┌──────────────────┐
│Agenţia Naţionalã │
│de Administrare │ DECLARAŢIE
│ Fiscalã │ PRIVIND TAXELE DE ORGANIZARE ŞI 105
└──────────────────┘ EXPLOATARE A JOCURILOR DE NOROC Perioada de raportare
┌──────────────────────────┐
│ │
│Luna|_|_| Anul|_|_|_|_| │
│ │
└──────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Cod de identificare fiscalã:┌───┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐Cod ┌─┬─┬─┬─┐ │
│ └───┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘CAEN └─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│Denumire ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ └───────────────────────────────────────────────────────────────────┘│
│ │
│Judeţ ┌─────┐Localitate ┌──────┐Strada ┌───────┐Numãr┌───┐Bloc┌───┐ Scara┌──┐ │
│ └─────┘ └──────┘ └───────┘ └───┘ └───┘ └──┘ │
│ │
│Ap. ┌────┐ Cod poştal ┌───────┐ Sector ┌───┐Telefon┌────────┐Fax┌──────────┐ │
│ └────┘ └───────┘ └───┘ └────────┘ └──────────┘ │
│ │
│E-mail ┌────────────┐ │
│ └────────────┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────┬─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐
│Nr. crt.│ Denumire creanţã fiscalã│ Suma -lei- │
├────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┬──────────────┤
│ │Cod bugetar: 𗈕. Datoratã │ │
│ │ ├────────────────────────────┼──────────────┤
│ │ 𗈖. Datoratã anterior │ │
│ │ ├────────────────────────────┼──────────────┤
│ │ 𗈗. De platã │ │
└────────┴─────────────────────────┴────────────────────────────┴──────────────┘
Semnãtura şi ştampila
Nume, Prenume: ┌───────────────────────────┐ ┌──────────────────────┐
└───────────────────────────┘ │ │
Funcţia/Calitatea ┌───────────────────────────┐ │ │
└───────────────────────────┘ └──────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌────────────┐ ┌───────┐│
│ Loc rezervat organului fiscal Nr. înregistrare:└────────────┘ Data:└───────┘│
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────┬───────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│Nr. │ │ │
│crt.│ Denumirea creanţei fiscale │ Temeiul legal │
├────┼───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│ 1 │Taxa aferentã licenţei de organizare a │art. 14 alin. (2) lit. c) din │
│ │jocurilor de noroc pentru jocurile loto│Ordonanţa de urgenţã a Guvernului│
├────┼───────────────────────────────────────┤<>nr. 77/2009 privind organizarea │
│ 2 │Taxa aferentã licenţei de organizare a │şi exploatarea jocurilor de noroc│
│ │jocurilor de noroc pentru pariuri │şi pct. 1.I lit. A şi B din anexa│
│ │mutuale │la aceeaşi ordonanţã │
├────┼───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│ 3 │Taxa aferentã licenţei de organizare a │ │
│ │jocurilor de noroc pentru pariuri în │ │
│ │cotã fixã │ │
├────┼───────────────────────────────────────┤ │
│ 4 │Taxa aferentã licenţei de organizare a │ │
│ │jocurilor de noroc pentru jocuri de │art. 14 alin. (2) lit. a) din │
│ │noroc caracteristice activitãţii │Ordonanţa de urgenţã a Guvernului│
│ │cazinourilor │<>nr. 77/2009 şi pct. 1.I lit. C-G │
├────┼───────────────────────────────────────┤din anexa la aceeaşi ordonanţã │
│ 5 │Taxa aferentã licenţei de organizare a │ │
│ │jocurilor de noroc pentru jocuri tip │ │
│ │slot-machine │ │
├────┼───────────────────────────────────────┤ │
│ 6 │Taxa aferentã licenţei de organizare a │ │
│ │jocurilor de noroc pentru jocurile │ │
│ │bingo desfãşurate în sãli de joc │ │
├────┼───────────────────────────────────────┤ │
│ 7 │Taxa aferentã licenţei de organizare a │ │
│ │jocurilor de noroc pentru jocurile │ │
│ │bingo organizate prin intermediul │ │
│ │sistemelor reţelelor de televiziune │ │
├────┼───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│ 8 │Taxa aferentã autorizaţiei de │art. 14 alin. (2) lit. c) din │
│ │exploatare a jocurilor de noroc pentru │Ordonanţa de urgenţã a Guvernului│
│ │jocurile loto │<>nr. 77/2009 şi pct. 1.II lit. A │
├────┼───────────────────────────────────────┤şi B din anexa la aceeaşi │
│ 9 │Taxa aferentã autorizaţiei de │ordonanţã │
│ │exploatare a jocurilor de noroc pentru │ │
│ │pariuri mutuale │ │
├────┼───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│Taxa aferentã autorizaţiei de │art. 14 alin. (2) lit. b) pct. │
│ │exploatare a jocurilor de noroc pentru │(iii) din Ordonanţa de urgenţã a │
│ │pariuri în cotã fixã │Guvernului <>nr. 77/2009 şi pct. │
│ │ 𗈕.II lit. C din anexa la aceeaşi │
│ │ │ordonanţã │
├────┼───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│Taxa aferentã autorizaţiei de │art. 14 alin.(2) lit. b) pct.(i) │
│ │exploatare a jocurilor de noroc pentru │din Ordonanţa de urgenţã a │
│ │jocuri de noroc caracteristice │Guvernului <>nr. 77/2009 şi pct. │
│ │activitãţii cazinourilor 𗈕.II lit. D pct. (i) şi (ii) │
│ │ │din anexa la aceeaşi ordonanţã │
├────┼───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│Taxa aferentã autorizaţiei de │art. 14 alin.(2) lit. b) pct.(i) │
│ │exploatare a jocurilor de noroc pentru │din Ordonanţa de urgenţã a │
│ │jocuri tip slot-machine │Guvernului <>nr. 77/2009 şi pct. │
│ │ 𗈕.II lit. E din anexa la aceeaşi │
│ │ │ordonanţã │
├────┼───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│Taxa aferentã autorizaţiei de │art. 14 alin.(2) lit. b) pct.(ii)│
│ │exploatare a jocurilor de noroc pentru │din Ordonanţa de urgenţã a │
│ │jocurile bingo desfãşurate în sãli de │Guvernului <>nr. 77/2009 şi pct. │
│ │joc 𗈕.II lit. F din anexa la aceeaşi │
│ │ │ordonanţã │
├────┼───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│Taxa aferentã autorizaţiei de │art. 14 alin.(2) lit.b) pct.(iii)│
│ │exploatare a jocurilor de noroc pentru │din Ordonanţa de urgenţã a │
│ │jocurile bingo organizate prin │Guvernului <>nr. 77/2009 şi │
│ │intermediul sistemelor reţelelor de │pct. 1.II lit. G din anexa la │
│ │televiziune │aceeaşi ordonanţã │
└────┴───────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘