┌───────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│ Numele: │ Prenumele: │
│ │ │
├───────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤
│ Funcţia: │
│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Adresa profesională: │
│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Locul de muncă: │
│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Adresa │
│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Strada nr. │
│ │
├─────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────┤
│ Codul poştal │ Localitatea │
│ │ │
├─────────────────────────┴───────────┬──────────────────────────────────────┤
│ Numărul de telefon (serviciu) │ Numărul de telefon (acasă) │
│ │ │
├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ Numărul de telefon (mobil) │ Numărul de fax │
│ │ │
├─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┤
│ Adresa de e-mail │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Comisia:
┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│ │ │
│ │ │
├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ │ │
│ │ │
├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ │ │
│ │ │
├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ │ │
│ │ │
└─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
A. Interese personale
Indicaţi mai jos toate legăturile cu societăţile producătoare,
distribuitoare sau importatoare de medicamente, precum şi cu reprezentanţele
din ţară ale societăţilor comerciale producătoare, distribuitoare sau
importatoare de medicamente:
1. Participare financiară la capitalul unei societăţi din categoriile
menţionate mai sus
[] niciuna
┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│ Denumirea societăţii │ Natura participării financiare │
│ │ (deţinere de acţiuni) │
├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ │ │
│ │ │
└─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
2. Activitate/Activităţi care conduce/conduc la o remunerare personală
2.1. Legătură/Legături durabilă/durabile sau permanentă/permanente (LD)
(contract de muncă cu remunerare regulată)
[] niciuna
┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│ Denumirea societăţii │ Natura legăturii durabile │
│ │ sau permanente │
├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ │ │
│ │ │
└─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
2.2. Intervenţie/Intervenţii punctuală/punctuale (IP): studii clinice şi
lucrări ştiinţifice
[] niciuna
┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│ Denumirea societăţii │ Natura studiilor sau │
│ │ lucrărilor ştiinţifice │
├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ │ │
│ │ │
└─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
2.3. Intervenţie/Intervenţii punctuală/punctuale (IP): rapoarte de expertiză
[] niciuna
┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│ Denumirea societăţii │ Denumirea produsului pentru care │
│ │ s-a întocmit raportul de expertiză │
├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ │ │
│ │ │
└─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
2.4. Intervenţie/Intervenţii punctuală/punctuale (IP): activităţi de
consiliere
[] niciuna
┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│ Denumirea societăţii │ Natura activităţii de consiliere │
├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ │ │
│ │ │
└─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
2.5. Intervenţie/Intervenţii punctuală/punctuale (IP): conferinţe, alte
acţiuni de formare
[] niciuna
┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│ Denumirea societăţii │ Subiectul conferinţelor sau │
│ │ acţiunilor de formare │
├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ │ │
│ │ │
└─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
2.6. Altele
[] niciuna
┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│ Denumirea societăţii │ Natura activităţii │
├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ │ │
│ │ │
└─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
3. Activităţi care conduc la obţinerea unui vărsământ în bugetul unei
instituţii
[] niciuna
┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│ Denumirea societăţii │ Instituţia beneficiară a │
│ │ vărsământului │
├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ │ │
│ │ │
└─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
4. Altă/Alte legătură/legături (fără remunerare) (FR)
[] niciuna
┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│ Denumirea societăţii │ Natura activităţii │
├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ │ │
│ │ │
└─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
B. Interese ale soţului/soţiei
┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│ Numele: │ Prenumele: │
├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ │ │
│ │ │
└─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
Indicaţi mai jos toate legăturile cu societăţile producătoare,
distribuitoare sau importatoare de medicamente, precum şi cu reprezentanţele
din ţară ale societăţilor comerciale producătoare, distribuitoare sau
importatoare de medicamente:
1. Participare financiară la capitalul unei societăţi din categoriile
menţionate mai sus
[] niciuna
┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│ Denumirea societăţii │ Natura participării financiare │
│ │ (deţinere de acţiuni) │
├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ │ │
│ │ │
└─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
2. Activitate/Activităţi care conduce/conduc la o remunerare personală
2.1. Legătură/Legături durabilă/durabile sau permanentă/permanente (LD) (contract de muncă cu remunerare regulată)
[] niciuna
┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│ Denumirea societăţii │ Natura legăturii durabile │
│ │ sau permanente │
├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ │ │
│ │ │
└─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
2.2. Intervenţie/Intervenţii punctuală/punctuale (IP): studii clinice şi
lucrări ştiinţifice
[] niciuna
┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│ Denumirea societăţii │ Natura studiilor sau │
│ │ lucrărilor ştiinţifice │
├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ │ │
│ │ │
└─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
2.3. Intervenţie/Intervenţii punctuală/punctuale (IP): rapoarte de expertiză
[] niciuna
┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│ Denumirea societăţii │ Denumirea produsului pentru care │
│ │ s-a întocmit raportul de expertiză │
├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ │ │
│ │ │
└─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
2.4. Intervenţie/Intervenţii punctuală/punctuale (IP): activităţi de
consiliere
[] niciuna
┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│ Denumirea societăţii │ Natura activităţii de consiliere │
├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ │ │
│ │ │
└─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
2.5. Intervenţie/Intervenţii punctuală/punctuale (IP): conferinţe, alte
acţiuni de formare
[] niciuna
┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│ Denumirea societăţii │ Subiectul conferinţelor sau │
│ │ acţiunilor de formare │
├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ │ │
│ │ │
└─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
2.6. Altele
[] niciuna
┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│ Denumirea societăţii │ Natura activităţii │
├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ │ │
│ │ │
└─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
3. Activităţi care conduc la obţinerea unui vărsământ în bugetul unei
instituţii
[] niciuna
┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│ Denumirea societăţii │ Instituţia beneficiară a │
│ │ vărsământului │
├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ │ │
│ │ │
└─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
4. Altă/Alte legătură/legături (fără remunerare) (FR)
[] niciuna
┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│ Denumirea societăţii │ Natura activităţii │
├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ │ │
│ │ │
└─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
C. Interese ale rudelor de gradul I (părinţi, copii, fraţi)
┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│ Numele şi prenumele │ Tipul de rudenie │
├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ │ │
│ │ │
└─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
Indicaţi mai jos toate legăturile cu societăţile producătoare,
distribuitoare sau importatoare de medicamente, precum şi cu reprezentanţele
din ţară ale societăţilor comerciale producătoare, distribuitoare sau
importatoare de medicamente:
1. Participare financiară la capitalul unei societăţi din categoriile
menţionate mai sus
[] niciuna
┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│ Denumirea societăţii │ Natura participării financiare │
│ │ (deţinere de acţiuni) │
├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ │ │
│ │ │
└─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
2. Activitate/Activităţi care conduce/conduc la o remunerare personală
2.1. Legătură/Legături durabilă/durabile sau permanentă/permanente (LD)
(contract de muncă cu remunerare regulată)
[] niciuna
┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│ Denumirea societăţii │ Natura legăturii durabile │
│ │ sau permanente │
├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ │ │
│ │ │
└─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
2.2. Intervenţie/Intervenţii punctuală/punctuale (IP): studii clinice şi
lucrări ştiinţifice
[] niciuna
┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│ Denumirea societăţii │ Natura studiilor sau │
│ │ lucrărilor ştiinţifice │
├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ │ │
│ │ │
└─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
2.3. Intervenţie/Intervenţii punctuală/punctuale (IP): rapoarte de expertiză
[] niciuna
┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│ Denumirea societăţii │ Denumirea produsului pentru care │
│ │ s-a întocmit raportul de expertiză │
├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ │ │
│ │ │
└─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
2.4. Intervenţie/Intervenţii punctuală/punctuale (IP): activităţi de consiliere
[] niciuna
┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│ Denumirea societăţii │ Natura activităţii de consiliere │
├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ │ │
│ │ │
└─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
2.5. Intervenţie/Intervenţii punctuală/punctuale (IP): conferinţe, alte
acţiuni de formare
[] niciuna
┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│ Denumirea societăţii │ Subiectul conferinţelor sau │
│ │ acţiunilor de formare │
├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ │ │
│ │ │
└─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
2.6. Altele
[] niciuna
┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│ Denumirea societăţii │ Natura activităţii │
├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ │ │
│ │ │
└─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
3. Activităţi care conduc la obţinerea unui vărsământ în bugetul unei
instituţii
[] niciuna
┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│ Denumirea societăţii │ Instituţia beneficiară a │
│ │ vărsământului │
├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ │ │
│ │ │
└─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
4. Altă/Alte legătură/legături (fără remunerare) (FR)
[] niciuna
┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│ Denumirea societăţii │ Natura activităţii │
├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ │ │
│ │ │
└─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
D. Interese ale persoanelor aflate în întreţinere
┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│ Numele şi prenumele │ Tipul de rudenie │
├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ │ │
│ │ │
└─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
Indicaţi mai jos toate legăturile cu societăţile producătoare,
distribuitoare sau importatoare de medicamente, precum şi cu reprezentanţele
din ţară ale societăţilor comerciale producătoare, distribuitoare sau
importatoare de medicamente:
Participare financiară la capitalul unei societăţi din categoriile
menţionate mai sus
[] niciuna
┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│ Denumirea societăţii │ Natura participării financiare │
│ │ (deţinere de acţiuni) │
├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ │ │
│ │ │
└─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘