Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro

Trimite prin Yahoo Messenger pagina: ORDIN nr. 1.392 din 8 noiembrie 2010 privind aprobarea ghidurilor de practica medicala pentru specialitatea nefrologie

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!

ORDIN nr. 1.392 din 8 noiembrie 2010 privind aprobarea ghidurilor de practica medicala pentru specialitatea nefrologie

EMITENT: MINISTERUL SANATATII
PUBLICAT: MONITORUL OFICIAL nr. 290 din 26 aprilie 2011

Comenteaza legea

    Vãzând Referatul de aprobare al Direcţiei asistenţã medicalã nr. Cs.A. 9.120 din 27 august 2010,
    având în vedere prevederile art. 16 alin. (1) lit. g) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sãnãtãţii, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, şi ale art. 7 lit. c) din anexa nr. 1A "Regulament de organizare şi funcţionare al Comisiilor de specialitate ale Ministerului Sãnãtãţii" la Ordinul ministrului sãnãtãţii nr. 326/2009 privind înfiinţarea comisiilor de specialitate ale Ministerului Sãnãtãţii şi a Comisiei naţionale de transparenţã, cu modificãrile şi completãrile ulterioare,
    în temeiul prevederilor Hotãrârii Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sãnãtãţii, cu modificãrile şi completãrile ulterioare,

    ministrul sãnãtãţii emite urmãtorul ordin:

    ART. 1
    Se aprobã ghidurile de practicã medicalã pentru specialitatea nefrologie, prevãzute în anexele nr. 1-8, dupã cum urmeazã:
    a) Ghid de practicã medicalã pentru anemia secundarã bolii cronice de rinichi - anexa nr. 1;
    b) Ghid de practicã medicalã pentru indicaţii de tratament al anemiei secundare bolii cronice de rinichi - anexa nr. 2;
    c) Ghid de bunã practicã medicalã pentru evaluare şi intervenţie nutriţionalã în boala cronicã de rinichi - anexa nr. 3;
    d) Recomandãri de abordare a bolnavilor cu anomalii ale metabolismului mineral şi osos asociate bolii cronice de rinichi anexa nr. 4;
    e) Ghid de practicã medicalã în hiperparatiroidismul secundar bolii cronice de rinichi - anexa nr. 5;
    f) Ghid de practicã medicalã pentru boala cronicã de rinichi - anexa nr. 6;
    g) Ghid de practicã medicalã pentru tratament în boala cronicã de rinichi - anexa nr. 7;
    h) Ghid de practicã medicalã pentru reabilitare şi intervenţie psihologicã la pacientul cu boalã cronicã renalã - anexa nr. 8.
    ART. 2
    Anexele vor putea fi accesate pe site-ul Ministerului Sãnãtãţii, la adresa www.ms.ro, rubrica "Ghiduri clinice".
    ART. 3
    Anexele nr. 1-8*) fac parte integrantã din prezentul ordin.
_________
    *) Anexele nr. 1-8 se publicã în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 290 bis, care se poate achiziţiona de la Centrul pentru relaţii cu publicul al Regiei Autonome "Monitorul Oficial", Bucureşti, şos. Panduri nr. 1.

    ART. 4
    Direcţiile de specialitate ale Ministerului Sãnãtãţii, direcţiile de sãnãtate publicã judeţene şi a municipiului Bucureşti, membrii comisiilor de specialitate ale Ministerului Sãnãtãţii, unitãţile sanitare publice şi private, precum şi personalul medical implicat în furnizarea de servicii medicale din specialitãţile implicate vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.
    ART. 5
    Prezentul ordin se publicã în Monitorul Oficial al României, Partea I.

                              Ministrul sãnãtãţii,
                                  Cseke Attila

    Bucureşti, 8 noiembrie 2010.
    Nr. 1.392.

    ANEXA 1

    GHIDURI TERAPEUTICE:
    INDICAŢII DE TRATAMENT ÎN ANEMIA SECUNDARĂ BOLII CRONICE DE RINICHI -

    I. EVALUAREA ANEMIEI RENALE
    1. Iniţierea evaluãrii anemiei [1,2]
    1.1. Bolnavii cu Boalã cronicã de rinichi trebuie evaluaţi pentru iniţierea tratamentului anemiei (Anexa 1) atunci când:
    a. Hb<11g/dL; Ht<33% [Grad B]
    sau
    b. Feritinemie <200 micrograme/L şi indice de saturare a transferinei sub 20% (hematii hipocrome peste 10%).
    2. Evaluarea pentru iniţierea tratamentului [1-3] include:
    2.1. Examen clinic pentru a determina existenţa:
    a. unor posibile cauze ale anemiei: deficit de fier (de exemplu, prin sângerãri pe cale digestivã sau genitalã, aport scãzut de fier etc.), inflamaţie, malnutriţie, hiperparatiroidism, carenţã de vitaminã B12 sau/şi acid folic, dializã inadecvatã, hipotiroidism, hemoglobinopatii;
    b. rãsunetului clinic al anemiei [Grad B].
    2.2. Determinãri de laborator obligatorii, înainte de a lua în considerare iniţierea tratamentului cu agenţi stimulatori ai eritropoiezei (ASE):
    a. Concentraţia hemoglobinei;
    b. Indici eritrocitari (volum eritrocitar mediu, hemoglobinã eritrocitarã medie);
    c. Frotiu de sânge periferic;
    d. Numãrarea reticulocitelor (autoanalizor standardizat);
    e. Concentraţia sericã a feritinei, pentru evaluarea depozitelor de fier;
    f. Procentul hematiilor hipocrome (determinare automatã) sau indicele de saturare a transferinei (determinãri repetate, când nu poate fi evaluat procentul hematiilor hipocrome), pentru evaluarea aprovizionãrii cu fier a eritropoiezei;
    g. Proteina C reactivã (determinare cantitativã) [Grad B].
    2.3. La nevoie, pentru diagnosticul anemiei, mai pot fi necesare:
    a. Formulã leucocitarã;
    b. Puncţie medularã;
    c. Dozãri ale vitaminei B12 (ser) şi acidului folic (eritrocite);
    d. Teste pentru hemolizã (haptoglobinã, LDH, bilirubinã, test Coombs etc);
    e. Electroforeza hemoglobinei;
    f. Electroforeza proteinelor serice şi/sau urinare;
    g. Dozarea aluminiului seric;
    h. Evaluarea pierderilor de sânge pe cale gastro-intestinalã [Grad B].
    2. Stabilirea cauzei anemiei [1-3]
    2.1. Cauza cea mai probabilã a anemiei este deficitul de eritropoietinã, dacã investigaţiile nu au evidenţiat alte cauze ale anemiei (vezi 2) [Grad B].
    2.2. Determinarea nivelului seric al eritropoietinei endogene nu este necesarã [1] [Grad B].
    II. OBIECTIVELE TRATAMENTULUI
    3. Ţinta tratamentului anemiei renale [1-5]
    4.1. Peste 85% dintre bolnavii trataţi într-un centru trebuie sã aibã niveluri ale Hb mai mari de 10,5g/dL (Ht > 30%) [Grad B];
    4.2. De aceea, concentraţiile ţintã individuale ale hemoglobinei trebuie sã fie de 11g/dL [Grad B].
    4.3. Nu este indicat ca bolnavii trataţi cu ASE sã aibã valori ale Hb peste 12 g/dL, iar la aceşti bolnavi niveluri de peste 13 g/dL sunt contraindicate [4][Grad B].
    4.4. La unele categorii de bolnavi, în funcţie de factorii de co-morbiditate, pot fi necesare alte valori ţintã ale hemoglobinei:
    a. bolnavilor cu boli cardio-vasculare trataţi cu ASE nu le sunt recomandate valori normale ale hemoglobinei. Valorile ţintã acceptate sunt de 11-12 g/dL, dacã simptomatologia severã (angina pectoralã) nu impune altele [Grad B];
    b. bolnavilor homozigoţi cu siclemie le sunt indicate valori ţintã de 7-9g/dL ale hemoglobinei totale (HbF+HbS) [Grad B];
    c. în cazul bolnavilor cu diabet zaharat, al celor care asociazã boalã vascularã perifericã sau al celor cu boli pulmonare cu hipoxemie, nu existã date care sã susţinã cã valorile ţintã de-finite mai sus sunt cele optime. Pânã la realizarea de studii controlate, este prundent de a recomanda pentru tratamentul cu ASE valori ţintã individuale de 11-12g/dL [Grad B].
    4.5. Valorile ţintã ale hemoglobinei enunţate pentru tratamentul cu agenţi stimulatori ai eritropoiezei nu trebuie folosite pentru indicarea perfuziilor cu masã eritrocitarã [1-3] [Grad A].
    III. EVALUAREA ŞI CORECTAREA DEFICITULUI DE FIER
    4. Evaluarea şi optimizarea depozitelor de fier [1-6]
    5.1. Bolnavii cu Boalã cronicã de rinichi trebuie sã aibã un echilibru optim al fierului, astfel încât sã dispunã de suficient fier pentru a obţine şi menţine o concentraţie de cel puţin 11g/dL a hemoglobinei (Ht mai mare de 32%) [Grad B].
    5.2. Pentru a menţine aceastã ţintã a concentraţiei hemoglobinei, trebuie administrat suficient fier pentru ca cel puţin 80% dintre bolnavii din unitate sã atingã, simultan, urmãtoarele obiective:
    a. feritina sericã peste 100 micrograme/L;
    b. indicele de saturare a transferinei peste 20% (procentul hematiilor hipocrome sub 2,5% (sau) [Grad B].
    5.3. În practicã, atingerea acestor niveluri medii în întreaga populaţie tratatã impune obţinerea urmãtoarelor concentraţii optime individuale:
    a. feritinã sericã mai mare de 200 micrograme/L [3-6];
    b. indice de saturare a transferinei 30-40% (procent al hematiilor hipocrome mai mic de 2,5%) [Grad B].
    5.4. La bolnavii la care:
    a. Hb <11g/dL, deşi indicele de saturare a transferinei este peste 20% (procentul hematiilor hipocrome sub 2,5%) şi feritina sericã este mai mare de 100 micrograme/L
    sau
    b. menţinerea Hb ţintã necesitã doze mai mari de ASE decât cele uzuale
    c. trebuie investigate:
      i. hemoragiile oculte;
      ii. concentraţia proteinei C reactive.
    d. Dacã ambele sunt negative sau în limite normale, doza de agent stimulator al eritropoiezei trebuie crescutã cu 25%;
    5.5. Dacã indicele de saturare a transferinei este sub 20% (procentul hematiilor hipocrome peste 2,5%), trebuie administrat fier intravenos, 1000mg în 6-10 sãptãmâni [Grad B].
    5.6. Când nu pot fi determinate nici indicele de saturare a transferinei, nici procentul hematiilor hipocrome, trebuie evaluatã dinamica Hb dupã administrarea intravenoasã a 1000 mg fier [Grad B].
    5.7. Dacã indicele de saturare a transferinei creşte peste 50% (procentul hematiilor hipocrome scade sub 2,5%) şi/sau feritina sericã creşte peste 700 micrograme/L sub tratament cu fier, este puţin probabil ca terapia marţialã sã determine creşterea suplimentarã a hemoglobinei sau reducerea dozei de ASE [Grad B].
    5. Frecvenţa evaluãrii metabolismului fierului [1-3,5,7]
    6.1. În cursul tratamentului cu ASE, echilibrul fierului (depozitele de fier şi fierul disponibil pentru eritropoiezã) trebuie strict monitorizat [Grad B].
    6.2. În cursul tratamentului cu ASE trebuie investigate periodic:
    a. depozitele de fier, prin determinarea feritinei serice
    şi
    b. cantitatea de fier disponibilã eritropoiezei, prin determinarea procentului hematiilor hipocrome sau a indicelui de saturare a transferinei [Grad B] (vezi 2 pct. 1; 5).
    6.3. La bolnavii care au Hb stabilã fãrã tratament cu ASE, cu indice de saturare a transferinei mai mare de 20% (procent al eritrocitelor hipocrome mai mic de 10%) şi feritina sericã peste 100 micrograme/L, depozitele de fier trebuie determinate la fiecare 6 luni. Reducerea Hb sau/şi scãderea volumului corpuscular mediu impun evaluarea mai frecventã [Grad B].
    6.4. La iniţierea tratamentului cu ASE şi dupã creşteri ale dozei de ASE, indicele de saturare a transferinei (procentul hematiilor hipocrome) şi nivelurile serice ale feritinei trebuie determinate la 6 sãptãmâni la bolnavii care nu sunt trataţi cu fier intravenos şi la 3 luni la bolnavii trataţi cu fier intravenos, pânã ce nivelul ţintã al Hb a fost atins [Grad B].
    6.5. Dupã atingerea nivelului ţintã pentru Hb, indicele de saturare a transferinei (procentul hematiilor hipocrome) şi feritina sericã trebuie determinate la fiecare 6 luni [Grad B].
    6.6. Administrarea intravenoasã de fier (dacã doza individualã de fier este de peste 100 mg) trebuie întreruptã cu cel puţin o sãptãmânã înaintea evaluãrii metabolismului fierului [Grad B].
    6.7. Pentru prevenirea efectelor adverse ale terapiei marţiale, trebuie evitate creşterile persistente ale:
    a. indicelui de saturare a transferinei peste 50%
    şi
    b. feritinemiei peste 700 micrograme/L [3,5,7-9] [Grad B].
    6. Administrarea suplimentelor de fier (Anexa 2) [1-3,5,7-17]
    7.1. Suplimentele de fier trebuie administrate pentru a preveni carenţa de fier şi pentru a menţine depozite adecvate de fier, astfel încât bolnavii cu Boalã cronicã de rinichi sã poatã atinge şi menţine concentraţii individuale ale Hb mai mari de 11g/dL, cu sau fãrã tratament cu ASE [Grad B].
    7.2. La bolnavii hemodializaţi, refacerea depozitelor de fier va fi realizatã de preferinţã prin administrarea fierului pe cale intravenoasã, deoarece administrarea oralã este eficientã la foarte puţini dintre aceştia [Grad A].
    7.3. La bolnavii dializaţi peritoneal, fierul poate fi administrat pe cale oralã, deoarece pierderea de sânge şi gradul anemiei sunt mai puţin severe decât la bolnavii hemodializaţi [Grad B]. De altfel, la aceşti bolnavi administrarea intravenoasã a fierului este dificil de realizat practic.
    7.4. La bolnavii cu BCR încã nedializaţi, suplimentarea cu fier poate fi iniţiatã pe cale oralã [Grad B]. Trebuie însã menţionat cã administrarea oralã a fierului este greu toleratã digestiv; mai mult, în majoritatea cazurilor, terapia marţialã oralã nu determinã atingerea echilibrului optim al fierului pentru eritropoiezã, mai ales dacã bolnavii primesc şi ASE [5,6,17] [Grad C]. De aceea, cei mai mulţi dintre bolnavii cu BCR în stadii predialitice, în special cei trataţi cu ASE, necesitã suplimentare cu fier pe cale intravenoasã [10-15] [Grad B].
    7.5. Cei mai mulţi dintre bolnavii hemodializaţi necesitã cel puţin o dozã de fier intravenos la douã sãptãmâni pentru a atinge sau menţine niveluri ale Hb mai mari de 11g/dL (Ht mai mare de 33%) [Grad B]. Fierul trebuie administrat intravenos, lent, în ultimele 2 ore ale şedinţei HD.
    7.6. Dacã nivelurile serice ale feritinei sunt mai mari de 100 micrograme/L şi indicele de saturare a transferinei este mai mare de 20% (procentul hematiior hipocrome mai mic de 10%), cei mai mulţi dintre bolnavi pot atinge valori ale Hb mai mari de 11g/dL (Ht peste 33%) [Grad B].
    7.7. Un numãr mic dintre bolnavi pot avea valori serice crescute ale feritinei din cauza inflamaţiei sau a bolilor hepatice, dar fãrã a avea depozite de fier corespunzãtoare. În absenţa infecţiei, aceşti bolnavi pot necesita doze mici de fier, chiar dacã feritina sericã este crescutã, dar cu monitorizare frecventã a metabolismului fierului, orientat şi de dinamica valorilor Hb şi a dozelor de ASE [Grad C].
    7.8. În cazul bolnavilor cu valori ale feritinei serice mai mari de 700 micrograme/L şi indice de saturare a transferinei de peste 50%, tratamentul intravenos cu fier trebuie întrerupt pentru un interval de pânã la 3 luni, atât timp cât nu existã semne ale deficitului funcţional de fier (procentul hematiilor hipocrome mai mare de 10% sau indice de saturare a transferinei mai mic 20%). La sfârşitul acestui interval, trebuie reevaluaţi parametrii metabolismului fierului, înainte de a relua terapia marţialã parenteralã [Grad C].
    7.9. Tratamentul intravenos cu fier poate fi reluat când feritinemia a scãzut sub 700 micrograme/L şi indicele de saturare a transferinei sub 50% (procentul hematiilor hipocrome a crescut peste 10%), dar cu doze reduse la 1/4 - 1/2 din doza iniţialã [Grad B].
    7.10. Odatã ce au fost obţinute valorile optime ale Hb şi ale depozitelor de fier, doza de întreţinere necesarã bolnavilor hemodializaţi este, cel mai frecvent, 25-100 mg/sãptãmânã [Grad B]. Aceastã dozã sãptãmânalã de fier trebuie sã asigure menţinerea nivelurilor optime ale parametrilor metabolismului fierului şi încadrarea hemoglobinei în valorile ţintã.
    7.11. Administrarea oralã a fierului este inutilã la bolnavii dializaţi cronic trataţi parenteral cu fier, deoarece absorbţia fierului devine neglijabilã atunci când feritina sericã depãşeşte valoarea normalã [Grad B].
    7.12. Bolnavilor trataţi prin DPCA li se poate administra fier pe cale oralã (sãruri feroase) în doze de 200 mg fier elemental/zi la adult (3 prize sau 1 singurã prizã nocturnã, pe stomacul gol) sau de 2-3mg/kg/zi la copil (2-3 prize, la distanţã de alimente sau alte medicamente) [Grad B].
    7.13. La unii bolnavi trataţi prin DPCA, mai ales dacã primesc ASE, nu va fi posibilã menţinerea fierului din depozite la un nivel adecvat prin tratament pe cale oralã cu fier. În aceste cazuri, este necesar fier administrat pe cale intravenoasã, lent (30-120 min.), folosind vene care nu vor fi utilizate pentru abordul vascular pentru hemodializã [Grad B].
    7.14. La bolnavii cu BCR încã nedializaţi, suplimentarea cu fier poate fi iniţiatã pe cale oralã (sãruri feroase), în dozã de 200 mg fier elemental/zi la adult (3 prize sau 1 singurã prizã nocturnã, pe stomacul gol) sau de 2-3 mg/kg/zi la copil (2-3 prize, la distanţã de alimente sau alte medicamente) [Grad B].
    7.15. Bolnavii cu BCR care nu tolereazã digestiv fierul şi cei la care administrarea orarã a fierului nu determinã atingerea nivelului optim al echilibrului fierului pentru eritropoiezã vor primi fier pe cale intravenoasã [5,6,17] [Grad C].
    7.16. La bolnavii cu BCR încã nedializaţi, mai ales dacã primesc ASE, nu va fi posibilã menţinerea echilibrului fierului prin tratament pe cale oralã cu fier [5,7,17]. În aceste cazuri este necesar fier administrat pe cale intravenoasã, lent (30 min - 2 ore), folosind vene care nu vor fi utilizate pentru abordul vascular pentru hemodializã, 1000 mg în 6-10 sãptãmâni [10-15] [Grad B].
    7.17. Regimul optim de administrare a fierului intravenos nu este încã definit [Grad C]. Alegerea schemei trebuie sã ia în considerare metoda de tratament substitutiv:
    a. Hemodializa permite administrarea comodã intravenoasã a fierului, în doze mari la intervale mai lungi sau în doze mici la fiecare şedinţã de hemodializã [Grad A]. Deşi administrarea dozelor mici determinã aparent un rãspuns superior şi este mai ieftinã, ea pare asociatã unui risc mai mare de infecţii [Grad B]. Doza optimã de fier intravenos este de 25-150 mg/sãptãmânã în primele 6 luni de tratament cu ASE [Grad B].
    b. La bolnavii dializaţi peritoneal şi la cei încã nedializaţi, fierul poate fi administrat intravenos numai în doze mari la intervale mai lungi [Grad B].
    7. Monitorizarea rãspunsului la administrarea de fier [1-3,5,7-17]
    8.1. În faza iniţialã a tratamentului, creşterea numãrului de reticulocite la 7-10 zile de la administrare indicã imediat stimularea activitãţii eritropoietice. Scãderea procentului hematiilor hipocrome (şi mai ales a procentului reticulocitelor hipocrome) reflectã creşterea cantitãţii de fier disponibil pentru eritropoiezã [Grad B].
    8.2. Dupã iniţierea tratamentului, creşterea constantã a feritinemiei indicã fixarea unei cantitãţi semnificative de fier în depozite. Niveluri ale feritinei serice de 100-200 micrograme/L permit, cu mare probabilitate, o eritropoiezã normalã [Grad B].
    8. Efecte adverse ale administrãrii fierului parenteral. Toxicitatea fierului [8,15-17]
    9.1. Administrarea parenteralã a fierului poate determina o serie de reacţii adverse [Grad B]:
    a. Reacţii vasoactive - pot apãrea dupã administrarea oricãruia dintre preparate. Sunt determinate de fierul liber şi favorizate de administrarea rapidã a dozelor mari.
    b. Dureri abdominale şi lombare înalte - au fost raportate mai ales dupã injectarea gluconatului de fier.
    c. Reacţii anafilactice - au fost înregistrate dupã injectarea fierului dextran, declanşate de anticorpii anti-dextran preformaţi. De aceea, administrarea intravenoasã a fierului dextran cu masã molecularã mare nu este recomandatã. În cazul utilizãrii acestui preparat, este necesarã efectuarea unei doze test (singurul preparat pentru care este indicatã testare prealabilã).
    9.2. Toxicitatea potenţialã a fierului în administrarea parenteralã este nedemonstratã încã [8,15-17] [Grad B]:
    a. Depunerea tisularã a fierului cu leziuni consecutive este posibilã. Nu existã studii care sã demonstreze existenţa vreunei relaţii între nivelurile serice ale feritinei şi leziunile tisulare.
    b. Valorile de siguranţã par a fi între 500-800 micrograme/L.
    c. Excesul de ioni de fier creştere formarea radicalilor hidroxil liberi, cu accentuarea stresului oxidativ la bolnavi cu aterosclerozã, boli inflamatorii, diabet zaharat, hepatite cronice, dar consecinţe clinice nu au fost demonstrate.
    d. Stimularea inflamaţiei şi a stresului oxidativ dupã administrarea intravenoasã a fierului poate determina leziuni renale (nefrotoxicitate raportatã numai în studii experimentale), cu posibila accelerare a degradãrii funcţionale renale. De aceea, folosirea fierului intravenos nu este indicatã bolnavilor cu afecţiuni renale cu inflamaţie activã.
    e. Unele studii sugereazã creşterea incidenţei şi severitãţii infecţiilor dupã tratament intravenos cu fier, dar acest aspect este controversat încã. Pânã la clarificare, nu este indicatã administrarea parenteralã a fierului bolnavilor cu infecţii [Grad C].

    IV. TRATAMENTUL CU AGENŢI STIMULATORI AI ERITROPOIEZEI
    9. Iniţierea tratamentului cu agenţi stimulatori ai eritropoiezei (Anexa 3) [1-5,7,18-20]
    10.1. Tratamentul cu agenţi stimulatori ai eritropoiezei (ASE) nu este necesar la toţi bolnavii cu Boalã cronicã de rinichi, mai ales dacã sunt bine dializaţi, au depozite de fier şi stare de nutriţie corespunzãtoare. Astfel, aproximativ 20% dintre bolnavii hemodializaţi, 40% dintre cei dializaţi peritoneal şi 70% dintre cei nedializaţi menţin hemoglobinã mai mare de 10,5 g/dL şi Ht peste 30% fãrã tratament cu ASE [1,2,20] [Grad B].
    10.2. La bolnavii care au Hb mai micã de 11g/dL la determinãri repetate şi nu au alte cauze ale anemiei este luatã în discuţie iniţierea tratamentului cu ASE. Decizia de iniţiere trebuie individualizatã în funcţie de impactul clinic al anemiei [Grad A].
    10. Calea de administrare a agenţilor stimulatori ai eritropoiezei (Anexa 3) [1-5,7,18-19]
    11.1. Agenţii stimulatori ai eritropoiezei pot fi administraţi atât pe cale subcutanatã cât şi pe cale intravenoasã [Grad B].
    11.2. Atunci când administrarea este subcutanatã, locul injecţiei trebuie schimbat dupã fiecare injectare [Grad A].
    11.3. Bolnavii care folosesc calea subcutanatã trebuie încurajaţi sã-şi autoadministreze ASE [Grad B].
    11.4. În unele situaţii, epoetinum poate fi administrat intraperitoneal (copii dializaţi peritoneal, la care nu este posibilã folosirea celorlalte cãi) [1][Grad B]. Folosirea de rutinã a acestei cãi nu este recomandatã, având în vedere biodisponibilitatea micã a ASE dupã administrare intraperitonealã [18] [Grad B].
    11.5. La bolnavii hemodializaţi, deşi calea intravenoasã de administrare este mai comodã, calea subcutanatã permite reducerea cu 10-20% a necesarului de epoetinum [18] [Grad A].
    11.6. La bolnavii cu BCR încã nedializaţi şi la cei trataţi prin dializã peritonealã, se recomandã administrarea ASE pe cale subcutanatã, deoarece este mai comodã, mai ales în autoadministrare [Grad B].
    11.7. În aceste cazuri, administrarea intravenoasã este recomandatã la indicaţia medicului, în prezenţa leziunilor dermatologice, a obezitãţii etc.
    11. Frecvenţa administrãrii agenţilor stimulatori ai eritropoiezei (Anexa 3) [1,5,7,18-20,24-26]
    12.1. Frecvenţa optimã a administrãrii ASE depinde de preparatul folosit, doza şi calea de administrare, de faza terapeuticã, precum şi de metoda de tratament substitutiv [Grad A].
    12.2. La bolnavii hemodializaţi care primesc epoetinum intravenos, este recomandatã administrarea de trei ori pe sãptãmânã, atât în faza de atac, cât şi în cea de întreţinere. Administrarea intravenoasã o datã pe sãptãmânã a epoetinum nu s-a dovedit eficientã [2,7] [Grad A].
    12.3. La bolnavii hemodializaţi care primesc epoetinum subcutanat, administrarea se poate face de douã sau de trei ori pe sãptãmânã [Grad A].
    12.4. La bolnavii dializaţi stabili, aflaţi în tratament de întreţinere al anemiei şi care au un echilibru optim al fierului, administrarea epoetinum se poate face o datã pe sãptãmânã [Grad B] sau o datã la 2 sãptãmâni [21-23] [Grad C].
    12.5. La bolnavii cu BCR nedializaţi, cei trataţi prin DPCA şi cei transplantaţi, este recomandatã administrarea ASE subcutanat, de trei ori pe sãptãmânã în faza de atac şi o datã pe sãptãmânã în faza de întreţinere a tratamenului [Grad B].
    12.6. Darbepoetinum poate fi administrat o datã pe sãptãmânã intravenos sau subcutanat la bolnavii hemodializaţi şi o datã pe sãptãmânã subcutanat la bolnavii predializaţi, la dializaţii peritoneal şi la transplantaţi, în faza de atac a tratamentului [Grad A].
    12.7. Darbepoetinum poate fi administrat o datã la 2-4 sãptãmâni, atât subcutanat cât şi intravenos, în faza de întreţinere [18,19] [Grad B].
    12.8. Darbepoetinum poate fi administrat o datã la douã sãptãmâni, subcutanat sau intravenos, la bolnavii care primeau anterior epoetinum subcutanat o datã pe sãptãmânã [18,19][Grad B].
    12.9. Preparatul metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta (Activatorul Continuu al Receptorilor pentru Eritropoietinã) poate fi administrat intravenos sau subcutanat atât la bolnavii dializaţi cât şi la cei cu Boalã cronicã de rinichi încã nedializaţi. În faza de atac, este recomandatã administrarea o datã la douã sãptãmâni, iar în cea de întreţinere o datã pe lunã [24,25] [Grad B].
    12.10. Metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta poate fi administrat o datã pe lunã bolnavilor trataţi cu epoetinum sau darbepoetinum, indiferent de frecvenţa anterioarã a administrãrii [Grad B].
    12. Doza iniţialã de agenţi stimulatori ai eritropoiezei [1-3,5,7,18,19,24-26]
    13.1. Doza iniţialã de epoetinum trebuie sã fie de 50-150 UI/kg pe sãptãmânã (4000-10000 UI/sãptãmânã), în funcţie de masa corporalã fãrã edeme, doza totalã necesarã şi de necesitatea de a folosi întreaga fiolã [Grad B].
    13.2. Pentru darbepoetinum, se recomandã iniţierea tratamentului cu doza de 0,45 micrograme/kg pe sãptãmânã [3,5,18-19] [Grad B].
    13.3. Doza iniţialã de metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta este de 0.6 microg/kg o datã la douã sãptãmâni, în funcţie de masa corporalã fãrã edeme [24-26] [Grad B].
    13.4. Doze mai mari sunt necesare bolnavilor cu anemie severã (Hb sub 8g/dL) şi la cei cu afecţiuni care agraveazã anemia (de exemplu, diabet zaharat, afecţiuni acute impunând spitalizarea) [Grad A].
    13.5. În perioada de stabilire a dozei individuale a fiecãrui bolnav, titrarea se realizeazã prin creşterea sau scãderea progresivã a fiecãreia dintre prizele sãptãmânale cu 25% [Grad B].
    13.6. Copiii sub 5 ani pot necesita doze mai mari de ASE (epoetinum 300 UI/kg) decât copiii mai mari sau decât adulţii [Grad B].
    13.7. Informaţiile privind agenţii stimulatori ai eritropoiezei, calea şi frecvenţa administrãrii acestora sunt sintetizate în Anexa 3 [Grad B].
    13. Monitorizarea hemoglobinei în timpul tratamentului cu agenţi stimulatori ai eritropoiezei [1-3,5,7]
    14.1. Concentraţia Hb trebuie mãsuratã la fiecare 2-3 sãptãmâni, atât la iniţierea tratamenului cât şi dupã creşterea/scãderea dozei, pânã se stabilizeazã valorile Hb şi doza [Grad B].
    14.2. Dupã stabilizarea Hb şi a dozei, monitorizarea Hb se face la 4-6 sãptãmâni, dacã nu apar afecţiuni intercurente care pot influenţa nivelul Hb [Grad B].
    14. Titrarea dozei de agenţi stimulatori ai eritropoiezei [1-3,5,7,18,19]
    15.1. Dacã dupã 2-4 sãptãmâni de la iniţierea tratamentului cu agenţi stimulatori ai eritropoiezei sau dupã modificarea dozei, creşterea Hb este mai micã de 0,7g/dL (creşterea Ht mai micã de 2%), doza de ASE trebuie crescutã cu 25% [Grad B].
    15.2. Dacã dupã iniţierea terapiei sau dupã creşterea dozei, rata de creştere a Hb depãşeşte 2,5 g/dL pe lunã (cea a Ht depãşeşte 8% pe lunã) sau dacã nivelul Hb depãşeşte ţinta, doza sãptãmânalã de ASE trebuie redusã cu 25% [Grad B].
    15.3. Doza obişnuitã folositã în tratamentul de întreţinere este, în medie, sub 125UI/kg/sãptãmânã pentru epoetinum, sub 0,4 microg/kg/sãptãmânã pentru darbepoetinum şi sub 200 microg/ lunã pentru metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta [Grad B].
    15.4. Cele mai mici doze eficiente pentru epoetinum sunt, probabil, de aproximativ 50 UI/kg pe sãptãmânã; 90% din bolnavi primesc mai puţin de 300 UI/kg pe sãptãmânã [Grad B].
    15.5. La trecerea de la administrarea epoetinum la darbepoetinum, doza de darbepoetinum trebuie stabilitã având în vedere cã 200 UI epoetinum echivaleazã cu 1 microgram darbepoetinum [Grad B].
    15.6. Calculul dozei de darbepoetinum se realizeazã astfel:
    a. se calculeazã doza sãptãmânalã de epoetinum în UI;
    b. se împarte doza sãptãmânalã de epoetinum la 200 şi se obţine doza sãptãmânalã de darbepoetinum, în micrograme;
    c. în cazul administrãrii în sãptãmânã alternativã, doza per administrare se obţine înmulţind cu 2 doza sãptãmânalã de darbepoetinum, în micrograme, obţinutã din calculul de mai sus.
    15.7. Prima dozã de darbepoetinum trebuie administratã în ziua urmãtoarei doze planificate pentru epoetinum [Grad B].
    15.8. La bolnavii trataţi cu epoetinum sau darbepoetinum se poate trece la administrarea metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta o datã pe lunã, intravenos sau subcutanat [Grad B].
    15.9. Doza de metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta este stabilitã în funcţie de doza anterioarã de epoetinum sau darbepoetinum, astfel:
    a. bolnavii care primeau anterior sub 8000 UI/sãptãmânã epoetinum sau sub 40 micrograme/sãptãmânã darbepoetinum, necesitã metoxi-polietilen-glicolepoetinum beta în dozã de 120 microgame/lunã, într-o singurã administrare lunarã;
    b. bolnavii care primeau anterior 8000-16000 UI/sãptãmânã epoetinum sau 40-80 micrograme/sãptãmânã darbepoetinum, necesitã metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta în dozã de 200 microgame/lunã, într-o singurã administrare lunarã;
    c. bolnavii care primeau anterior peste 16000 UI/sãptãmânã epoetinum sau peste 80 micrograme/sãptãmânã darbepoetinum, necesitã metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta în dozã de 360 microgame/lunã, într-o singurã administrare lunarã;
    15.10. Prima dozã de metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta trebuie administratã în ziua urmãtoarei doze planificate pentru epoetinum sau darbepoetinum [Grad B].
    15.11. În cazul în care a fost omisã o administrare a metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta, urmãtoarea dozã va fi injectatã cât mai curând posibil, iar schema de tratament va fi reluatã cu frecvenţa anteriorã, ţinând cont de noua datã a administrãrii [Grad C].
    15.12. Preparatul metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta nu este recomandat copiilor şi nici adolescenţilor sub 18 ani.
    15.13. Eficienţa şi siguranţa în adminstrare nu sunt documentate în cazul bolnavilor cu hepatopatii cronice severe, al celor cu hemoglobinopatii, convulsii, sângerãri sau antecedente recente de sângerare care a impus perfuzii cu masã eritrocitarã, nici al celor cu numãr al trombocitelor peste 500000/microL şi nici pentru femei în perioada de sarcinã sau alãptare. Administrarea metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta este contraindicatã la bolnavii la care existã suspiciune de anemia aplazicã asociatã epoetinum [Grad B].
    15.14. Metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta nu este încã recomandat pentru tratamentul bolnavilor cu neoplazii [Grad C].
    15. Administrarea ASE perioperator, în cursul bolilor intercurente şi dupã transplantare [1-3]
    16.1. Administrarea ASE nu trebuie întreruptã la bolnavii care necesitã intervenţii chirurgicale, în cursul afecţiunilor acute intercurente sau la cei care necesitã perfuzii de masã eritrocitarã pentru hemoragii acute. La unii dintre aceşti bolnavi, poate fi necesarã creşterea dozei de ASE [Grad B].
    16.2. La bolnavii transplantaţi cu insuficienţã renalã, regulile de tratament sunt aceleaşi ca în cazul celorlalţi bolnavi cu insuficienţã renalã, cu menţiunea cã dozele necesare sunt mai mari pentru aceleaşi niveluri ale anemiei şi ale ratei de filtrare glomerularã [Grad B].

    V. ABORDAREA BOLNAVILOR CU RĂSPUNS INADECVAT LA TRATAMENTUL CU AGENŢI STIMULATORI AI ERITROPOIEZEI
    16. Cauze de rãspuns inadecvat la agenţii stimulatori ai eritropoiezei [1-3,23,24,27]
    17.1. "Rezistenţa" la tratamentul cu ASE este arbitrar definitã ca im-posibilitatea de a atinge valoarea ţintã a Hb cu doze de epoetinum mai mari de 300UI/kg/sãptãmânã, respectiv mai mari de 1,5 micrograme/kg/sãptãmânã (aproximativ 100 micrograme/sãptãmânã) pentru darbepoetinum sau ca necesitatea de a pãstra o astfel de dozã pentru menţinerea hemoglobinemiei [Grad B]. Rezistenţa la ASE este, de obicei, relativã, iar rãspunsul adecvat depinde de variabile ale bolnavului şi de doza iniţialã.
    17.2. Cea mai frecventã cauzã a rãspunsului incomplet la ASE este carenţa de fier, absolutã sau funcţionalã [Grad B]. În absenţa carenţei de fier, trebuie luate în discuţie: dacã doza de ASE a fost adecvatã, dacã medicamentul a fost administrat şi dacã modul de administrare al ASE a fost corect [Grad B].
    17.3. Apoi, trebuie evaluate urmãtoarele condiţii şi, dacã sunt reversibile, corectate [Grad B]:
    a. Hiperhidratare;
    b. Sângerare cronicã (tract digestiv, cale genitalã);
    c. Infecţie/inflamaţie (infecţii ale cãii de abord, boli chirurgicale, tuberculozã, LES, SIDA, rejet cronic al allogrefei);
    d. Dializã inadecvatã;
    e. Malnutriţie;
    f. Hiperparatiroidism;
    g. Deficit de acid folic sau de vitaminã B12;
    h. Intoxicaţie cu aluminiu;
    i. Hemoglobinopatii (talasemii, siclemie);
    j. Mielom multiplu, mielofibrozã;
    k. Alte neoplazii;
    l. Hemolizã;
    m. Medicamente (IECA/antagonişti ai receptorilor AT1).
    n. În absenţa oricãreia din situaţiile de mai sus, trebuie luatã în discuţie anemie aplazicã asociatã epoetinum şi este indicatã puncţia medularã [Grad B].
    17. Abordarea bolnavilor cu rezistenţã la agenţii stimulatori ai eritropoiezei [1-3,5,7]
    18.1. Bolnavii cu rezistenţã la ASE trebuie investigaţi complet (vezi 2, 15) şi examinaţi de un medic specialist hematolog [Grad B].
    18.2. Bolnavii care nu rãspund la doze de epoetinum de 40.000UI/ sãptãmânã, respectiv la doze de darbepoetinum de 200 micrograme pe sãptãmânã, vor fi evaluaţi conform Recomandãrii 17 şi va fi exclusã anemia aplazicã [Grad B].
    18. Transfuziile cu sânge [1-3,5,7]
    19.1. Perfuziile cu masã eritrocitarã trebuie evitate la bolnavii cu Boalã cronicã de rinichi, mai ales la cei care au în perspectivã transplantarea renalã [Grad A].
    19.2. Sunt indicate exclusiv bolnavilor cu una sau mai multe din urmãtoarele [Grad B]:
    a. anemie simptomaticã (astenie, angor pectoris, dispnee) şi/sau factori de risc asociaţi (diabet zaharat, insuficienţã cardiacã, boalã cardiacã ischemicã, arteriopatii, vârstã înaintatã);
    b. agravare bruscã a anemiei prin pierderi de sânge (hemoragii, intervenţii chirurgicale) sau hemolizã;
    c. rezistenţã sau hiporesponsivitate la tratamentul cu ASE, cauzate, de exemplu, de asocierea unei afecţiuni hematologice sau a unei boli inflamatorii sistemice severe.

    VI. EFECTE ADVERSE ALE TRATAMENTULUI CU AGENŢI STIMULATORI AI ERITROPOIEZEI
    19. Efecte adverse ale tratamentului cu agenţi stimulatori ai eritropoiezei: Hipertensiunea arterialã [1-3,5,7]
    20.1. Presiunea arterialã trebuie monitorizatã atent la toţi bolnavii dializaţi, mai ales la iniţierea tratamentului cu ASE, pânã la atingerea Hb ţintã. La bolnavii nedializaţi, presiunea arterialã ţintã trebuie sã fie în domeniul inferior al normalului [Grad B].
    20.2. Controlul presiunii arteriale poate necesita: corectarea aportului de sare şi apã, creşterea ultrafiltrãrii în dializã, iniţierea medicaţiei sau creşterea dozelor de antihipertensive şi reducerea dozelor de ASE (în cazul creşterii prea rapide a Hb).
    20.3. Ultrafiltrarea trebuie folositã cu precauţie la bolnavii având deja Hb aproape de normal [Grad B].
    20. Efecte adverse ale tratamentului cu agenţi stimulatori ai eritropoiezei: Trombozarea cãii de abord [1-3,5,7]
    21.1. Strategia optimã de supraveghere a fistulei/grefei pentru posibila trombozã nu este încã determinatã [Grad B].
    21.2. Orice metodã ar fi folositã, nu este necesarã o supraveghere specialã pentru prevenirea trombozei la bolnavii cu fistule cu vene native sau cu grefe aflaţi sub tratament cu ASE [Grad B].
    21.3. Bolnavii cu grefe de PTFE nu par a avea un risc mai mare de trombozã decât cei cu fistule cu vene native, pentru concentraţii ale Hb de 10-12g/dL. Totuşi, la valori ale Hb aproape de normal, riscul de trombozã este mai mare în cazul acestor bolnavi.
    21.4. La aceeaşi concentraţie a Hb, profilul riscului de trombozã este asemãnãtor la bolnavii cu fistule cu vase native, dar este mai mic decât la cei cu grefe [Grad B].
    21.5. La bolnavii cu fistule sintetice, trebuie luat în discuţie tratamentul anti-plachetar, cu alte medicamente decât aspirina [Grad B].
    21. Efecte adverse ale tratamentului cu agenţi stimulatori ai eritropoiezei: Anemia aplazicã asociatã epoetinum [27,28]
    22.1. Este determinatã de reacţia autoimunã la eritropoietinã [Grad B].
    22.2. Incidenţa a crescut semnificativ (de la 3 cazuri la câteva milioane bolnavi trataţi în 10 ani) începând cu 1998, cu un vârf în 2001-2002 (250 cazuri în perioada 1998-2004). Marea majoritate a cazurilor au fost înregistrate la pacienţi la care se folosea calea subcutanatã de administrare şi preparate de epoetinum alfa (78%) [25] [Grad B].
    22.3. Suspiciunea de anemie aplazicã indusã de ASE se bazeazã pe [3,5,7,24] [Grad B]:
    a. tratament cu un agent stimulator al eritropoiezei de cel puţin 4 sãptãmâni;
    şi
    b. reducere bruscã şi severã a concentraţiei hemoglobinei cu aproximativ 0,51g/dL pe sãptãmânã, neexplicatã, în pofida continuãrii tratamentului cu ASE sau necesitatea administrãrii a 1-2 unitãţi de masã eritrocitarã pentru menţinerea nivelului Hb;
    şi
    c. hemogramã cu numãr normal de leucocite şi trombocite;
    şi
    d. scãderea numãrului de reticulocite sub 10 x 10^9/L (scãderea numãrului de reticulocite sub 30 x 10^9/L atrage numai atenţia asupra acestei reacţii adverse).
    în condiţii de:
    a. excludere a altor cauze (valori anterior stabile ale hemoglobinei, depozite adecvate de fier, absenţa anticorpilor (IgM) anti-parvovirus B19 şi a inflamaţiei, absenţa criteriilor de diagnostic pentru timom, absenţa oricãrui criteriu de diagnostic pentru limfom sau tumorã solidã, rezultate negative la testele serologice pentru hepatitã B, C şi infecţie HIV).
    22.4. Confirmarea diagnosticului de anemie aplazicã indusã de ASE necesitã urmãtoarele criterii [Grad B] [7,27]:
    a. anemie severã neregenerativã (vezi pct. 3);
       şi
    b. hipoplazie sau aplazie exclusivã a seriei roşii, fãrã infiltrare la examenul mãduvei osoase, cu:
       i. celularitate normalã
       şi
       ii. sub 5% eritroblaşti
       şi
       iii. dovada blocãrii maturãrii precursorilor seriei roşii
       şi
    c. evidenţierea anticorpilor blocanţi anti-eritropoietinã în ser.
    22.5. Confirmarea diagnosticului de anemie aplazicã indusã de ASE impune oprirea tratamentului cu oricare dintre ASE şi introducerea terapiei imunosupresoare.
    Bolnavii cu anemie severã şi/sau cu eventuale complicaţii datorate anemiei necesitã transfuzii de sânge [7] [Grad B].
    22.6. Urmare a modificãrilor în procesul de fabricaţie (înlocuirea albuminei umane cu polisorbat 80 şi folosirea Teflonului pentru seringile pre-umplute), incidenţa anemiei aplazice la administrarea ASE a revenit la nivelurile de dinainte de 1998 [27,28]. Astfel, preparatele de epoetinum alfa actualmente aprobate în Europa şi în România nu mai prezintã risc de anemie aplazicã în administrare subcutanatã.
    22. Efecte adverse ale tratamentului cu agenţi stimulatori ai eritropoiezei: Stimularea creşterii tumorale [24-26]
    23.1. Agenţii stimulatori ai eritropoiezei sunt factori de creştere care stimuleazã în principal producţia de eritrocite. Totuşi, diferite celule tumorale pot exprima la suprafaţã receptori pentru eritropoietinã. Prin urmare, este posibil ca agenţii stimulatori ai eritropoiezei sã determine proliferarea celulelor tumorale [Grad B].
    23. Efecte adverse ale tratamentului cu agenţi stimulatori ai eritropoiezei Scãderea numãrului trombocitelor din sânge [24-26]
    24.1. Administrarea metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta a fost însoţitã, în unele studii clinice, de scãderea numãrului trombocitelor, însã cu menţinerea în limite normale [Grad C].

    VII. OPTIMIZAREA TRATAMEMTULUI ANEMIEI RENALE FOLOSIND TERAPIA ADJUVANTĂ
    24. Mijloace terapeutice adjuvante: Vitaminele E, C, B12 şi acidul folic [7]
    25.1. Terapia adjuvantã a anemiei renale include mijloacele terapeutice care pot optimiza rãspunsul hematologic la tratamentul cu ASE.
    25.2. Cu excepţia fierului şi a anumitor vitamine administrate în doze farmacologice, beneficiile mijloacelor terapeutice adjuvante nu sunt clar stabilite, folosirea acestora nefiind recomandatã de rutinã. Totuşi, existã dovezi cã unele mijloace terapeutice adjuvante sunt utile anumitor categorii de bolnavi [Grad B].
    25.3. La bolnavii cu Boalã cronicã de rinichi, suplimentarea de rutinã cu doze mici de vitamine nu determinã creşteri ale hemoglobinei. Totuşi, asociate tratamentului cu ASE şi fier, anumite vitamine administrate în doze farmacologice pot ameliora anemia [7] [Grad B].
    25.4. Vitamina E poate reduce stresul oxidativ implicat în rezistenţa la tratamentul cu ASE. Administrarea oralã a vitaminei E, în dozã unicã de 1200 UI cu 6 ore înaintea şedinţei de hemodializã, asociatã suplimentãrii cu fier intravenos, poate preveni afecţiunile imputabile, pe termen lung, stresului oxidativ [Grad B].
    25.5. Corectarea echilibrului vitaminei C folosind doze mari (300 mg acid ascorbic de 3 ori pe sãptãmânã, în administrare intravenoasã, postdializã, în 3 minute) poate acţiona complementar vitaminei E şi reduce rezistenţa la tratamentul cu ASE. Administrarea intravenoasã a unor astfel de doze necesitã monitorizare [Grad B]. Având în vedere riscul precipitarii oxalaţilor, aceastã metodã adjuvantã nu este indicatã de rutinã.
    25.6. Administrarea suplimentarã de vitaminã B12 (150 mcg/zi) şi de acid folic (5-15 mg/zi) nu este necesarã de rutinã la bolnavii hemodializaţi cu aport dietetic echilibrat şi adecvat [Grad B].
    25. Mijloace terapeutice adjuvante: Carnitina [7,29]
    26.1. Bolnavii hemodializaţi pot beneficia de administrarea suplimentarã de carnitinã [7] [Grad B].
    26.2. Administrarea suplimentarã de L-carnitinã bolnavilor hemodializaţi, în dozã de 20mg/kg, intravenos, la sfârşitul şedinţei de hemodializã, poate ameliora anemia bolnavilor cu hiporesponsivitate la ASE [7,29].
    26.3. Calea optimã de administrare şi doza eficientã de L-carnitinã sunt în continuare obiectul unor studii clinice controlate [7].
    26. Mijloace terapeutice adjuvante: Androgenii [2,7]
    28.1. Terapia cu androgeni poate fi utilizatã pentru stimularea eritropoiezei la anumite categorii de bolnavi [Grad B].
    28.1. La bãrbaţi de peste 50 ani care sunt trataţi prin DPCA, administrarea intramuscularã a 200mg nandrolon decanoat o datã pe sãptãmânã are efecte benefice asupra simptomelor anemiei şi asupra stãrii de nutriţie.
    28.1. Riscul efectelor adverse serioase nu permite utilizarea androgenilor la alte categorii de bolnavi.
    27. Mijloace terapeutice adjuvante: Glutationul redus şi alţi agenţi anti-oxidanţi [2,7]
    28.1. Glutationul redus şi alţi agenţi antioxidanţi pot ameliora rezistenţa la tratamentul cu ASE prin reducerea stresului oxidativ [Grad B].
    28. Mijloace terapeutice adjuvante: Ameliorarea stãrii de nutriţie [2,3,5,7]
    29.1. Din cauza riscului de malnutriţie, care poate contribui la agravarea anemiei, starea de nutriţie trebuie, de asemenea, monitorizatã [Grad B].
    29.2. Aportul dietetic corespunzãtor şi dializa adecvatã sunt elementele cheie în prevenirea şi tratarea malnutriţiei bolnavilor cu Boalã cronicã de rinichi.
    29.3. Administrarea de vitamine B, C, E şi L-carnitinã, cu efecte benefice asupra stãrii de nutriţie, au fost prezentate în 21 şi 22.

    Anexa 1. Algoritm de abordare a anemiei renale



                                        .
                                     .     .
                                   .         .
  Creatininã sericã > 2 mg/dL    .   Existã    .
        RFG < 60 mL/min        .     BCR st      .
                                 .    ≥3?      .
                                   .         .
                                     .     .
                                        .
                                        │ Da
                                        v
                                        .
                                     .     .
                                   .         .
                                 .   Existã    .    Nu   ┌──────────────┐
                 Hb < 11 g/dL  .    anemie ?     . .....>│Reevaluare (1)│
                                 .    (1)      .         └──────────────┘
                                   .         .
                                     .     .
                                        .
                                        │ Da
                                        v
                                        .
                                     .     .
                                   .         .
                                 .  Anemie     .    Nu   ┌───────────────┐
                               .   exclusiv      . .....>│Tratarea cauzei│
                                 .  renalã ?   .         └────────┬──────┘
                                   .  (2)    .                    │
                                     .     .                      v
                                        .                ┌───────────────┐
                                        │ Da             │Reevaluare (1) │
                                        v                └───────────────┘
                                        .
                                     .     .
                                   .         .
         Feritinã < 100 mcg/L    .   Deficit   .   Nu
                        sau    .     de fier ?   ........
                  SAT < 20%      .    (5)      .        .
                                   .         .          .
                                     .     .            .
                                        .               v
                                        │ Da        ┌──────────────┐
                                        v           │Administrare  │
                                 ┌──────────────┐   │   ASE        │
                                 │Administrare  │   │(4, 10-13)    │
                                 │  fier (6,7)  │   └──────────┬───┘
                                 └──┬───────────┘    ^         │
                                    │                .         │
                                    v                .         V
                                    .                .         .
                                 .     .             .      .     .
        ┌────────────┐         .         .           .    .         .        ┌────────────┐
        │Reevaluare  │  Da   .  Rãspuns    .     Nu  .  .  Rãspuns    .  Da  │Reevaluare  │
        │periodicã   │<────.    adecvat ?    . ...... .    adecvat ?    .───>│periodicã   │
        │(1,4-6,17-20│       . (1,5,6,8)   .            .  (4,12,14)  .      │(1,4-6,8,14,│
        └────────────┘         .         .                .         .        │  15-20)    │
                                 .     .                    .     .          └────────────┘
                                    .                          .
                                                               │ Nu
                                                               v
                                                               .
                                                            .     .
                                 ┌─────────────┐          .         .
                                 │Ajustare dozã│   Nu   .   Cauze     .
                                 │  (15,16)    │<..... .  rãspuns      .
                                 │ Adjuvante   │        . inadecvat ? .
                                 │  (25-29)    │          . (17,18) .
                                 └─────────────┘            .     .
                                                               .
                                                               │ Da
                                                               v
                                                        ┌───────────┐
                                                        │ Tratarea  │
                                                        │ cauzei    │
                                                        └───────────┘

    Anexa 2. Preparate de fier

    Preparate de fier
    1. Preparate pentru administrare oralã
    Fier bivalent:
    a. fumarat feros*
     suspensie aromatizatã, 50 mg fier elemental per linguriţã
     fiole cu soluţie buvabilã a 100 mg fier elemental
    b. gluconat feros*
     fiole cu soluţie buvabilã cu 12 sau 24 mg fier elemental
    c. glutamat feros*
     drajeuri a 21-22 mg fier elemental
     fiole cu soluţie a 21-22 mg, respectiv 43 mg fier elemental
    d. sulfat feros*
     comprimate filmate a 105 mg fier elemental
    Fier trivalent:
    e. colinat feric*
     soluţie buvabilã, cu citrat de fier colinã 200 mg per 1mL
    f. complex de hidroxid de fier(III)-polimaltozã*
     sirop,10 mg fier elemental/mL
     soluţie oralã în picãturi, 50 mg fier elemental/mL
     comprimate masticabile, 100 mg fier elemental/cp
    g. complex de hidroxid de fier(III)-polimaltoza+acid folic*
     comprimate masticabile, 100 mg fier elemental + 0,35 mg acid folic/cp
    2. Preparate pentru administrare parenteralã
    Fier dextran*:
     fiole a 100 mg fier elemental
     nerecomandat, din cauza reacţiilor adverse serioase/ameninţãtoare de viaţã
     [Grad B] [7]
     înaintea administrãrii, este obligatorie efectuarea unei doze test [Grad B]
    Fier dextran cu greutate molecularã micã:
     fiole a 100 mg fier elemental
     siguranţa în administrare pare superioarã celei a fierului dextran
     înaintea administrãrii, este totuşi obligatorie efectuarea unei doze test
    Fier sucrozã*:
     fiole a 100mg fier elemental
     considerat cea mai sigurã formã de administrare parenteralã a fierului, urmat de fierul gluconat [Grad B] [10]
    Fier gluconat
     fiole a 62,5 mg fier elemental
     considerat sigur în administrare parenteralã [7] [Grad B]
    Fier III carboxi-maltozã
     fiole a 500 mg fier elemental

    Anexa 3. Agenţi stimulatori ai eritropoiezei

    Preparate
       1) Epoetinum alfa*
       2) Epoetinum beta*
       3) Darbepoetinum*
       4) Metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta (Activatorul Continuu al Receptorilor pentru Eritropoietinã)*

    Recomandãri privind administrarea agenţilor stimulatori ai eritropoiezei în insuficienţa renalã cronicã [10]


───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 Pre-dializã                            HD         DP          TR
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 Cale                                   sc      sc sau iv      sc      sc
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 Frecvenţã (pe sãptãmânã)
 Faza de atac
   Epoetinum alfa                       1-3         3           3      1-3
   Epoetinum beta                       1-3         3           3      1-3
   Darbepoetinum alfa                    1          1           1       1
   Metoxi-polietilen-glicol
   epoetinum beta                       0,5        0,5         0,5     0,5
 Faza de întreţinere
   Epoetinum alfa                       1-3        1-3         1-3     1-3
   Epoetinum beta                       1-3        1-3         1-3     1-3
   Darbepoetinum alfa                 1 la 1-2   1 la 1-2  1 la 1-2  1 la 1-2
                                     sãptãmâni  sãptãmâni  sãptãmâni sãptãmâni
   Metoxi-polietilen-glicol-
   epoetinum beta                   1 pe lunã  1 pe lunã  1 pe lunã  1 pe lunã
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

-------
    * preparate înregistrate în România

    BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
    1. *** - European Best Practice Guidelines for the management of anemia in patients with chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant, 14(suppl 5), 1999
    2. Societatea Românã de Nefrologie. Ghiduri de bunã practicã medicalã - Anemia Renalã. Editura Infomedica; Bucureşti, 2005
    3. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis, 47(Suppl 3), 2006
    4. Singh AK, Szczech L, Tang KL et al. CHOIR Investigators: Correction of anemia with epoetin alfa in chronic kidney disease. N Engl J Med; 355:2085-2098; 2006
    5. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Anaemia management in chronic kidney disease: national clinical guideline for management in adults and children. London: Royal College of Physicians, 2006
    6. Valderrâbano F: Anaemia management in chronic kidney disease patients: an overview of current clinical practice. Nephrol Dial Transplant, 17(suppl 1):13-18, 2002
    7. *** - Revised European best practice guidelines for the management of anaemia in patients with chronic renal failure, Nephrol Dial Transplant, 19(suppl 2):ii1-ii41, 2004
    8. Aronoff GR, Bennett WM, Blumenthal S, Charytan C et al, for the United States Iron Sucrose (Venofer(R)) Clinical Trials Group: Iron sucrose in hemodialysis patients: Safety of replacement and maintenance regimens, Kidney Int, 66:1193-1198, 2004
    9. Horl WH: Adjunctive therapy in anaemia management. Nephrol Dial Transplant, 17(suppl 5):56-59, 2002
    10. Schustack A: Intramuscular iron replenishment and replacement combined with testosterone enanthate in maintenance hemodialysis anemia: a follow-up of up to 8 years on 16 patients. Clin Nephrol, 23(6):303-306, 1985
    11. Silverberg DS, Wexler D, Blum M et al: The interaction between heart failure, renal failure and anaemia - The Cardio Renal Anaemia Syndrome, Blood Purification, 22:277-284, 2004
    12. Silverberg DS, Blum M, Agbaria Z et al.: The effect of i.v. iron alone or in combination with low-dose erythropoietin in the rapid correction of anemia of chronic renal failure in the predialysis period, Clin Nephrol, 55:212-219, 2001
    13. Besarab A, Amin N, Ahsan M et al: Optimization of epoetin therapy with intravenous iron therapy in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol. 11(3):530-8, 2000
    14. Mircescu G, Gârneaţã L, Cãpuşã C, Ursea N: Intravenous iron supplementation for the treatment of anaemia in pre-dialyzed chronic renal failure patients. Nephrol Dial Transplant, 21:120-1244, 2006
    15. Sunder-Plassmann G, Horl WH: Safety of intravenous injection of iron saccharate in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant, 11:1797-1802, 1996
    16. Horl WH: Clinical Aspects of Iron Use in the Anemia of Kidney Disease. J Am Soc Nephrol 18: 382-393, 2007
    17. Fishbane S: Iron Management in Nondialysis-Dependent CKD. Am J Kidney Dis, 49(6):736-743, 2007
    18. Macdougall I: Optimizing the use of erythropoietic agents - pharmacokinetic and pharmacodynamic considerations. Nephrol Dial Transplant, 17(suppl 5):66-70, 2002
    19. Locatelli F, Olivares J, Walker R et al. for the European/ Australian NESP 980202 Study Group.: Novel erythropoiesis stimulating protein for treatment of anemia in chronic renal insufficiency, Kidney Int, 60:741-747, 2001
    20. Valderrabano F, Horl WH, Macdougall IC, Rossert J, Rutkowski B, Wauters J-P: PRE-dialysis survey on anaemia management. Nephrol Dial Transplant, 18:89-100, 2003
    21. Mircescu G, Gârneaţã L, Ciocâlteu A, Golea O, Gherman-Cãprioarã M, Caşsa D, Moţa E, Gusbeth-Tatomir P, Ghenu A, Bãluţã S, Constantinovici N, Covic AC: Once-every-2-weeks and once-weekly epoetin beta regimens: equivalency in hemodialyzed patients. Am J Kidney Dis.; 48(3): 445-55; 2006
    22. Provenzano R, Bhaduri S, Singh AK; PROMPT Study Group: Extended epoetin alfa dosing as maintenance treatment for the anemia of chronic kidney disease: the PROMPT Study. Clin Nephrol, 64(2):113-123, 2005
    23. Grzeszczak W, Sulowicz W, Rutkowski B et al: The efficacy and safety of once-weekly and once-fortnightly subcutaneous epoetin in peritoneal dialysis patients with chronic renal anaemia. Nephrol Dial Transplant, 20:936-944, 2005
    24. Sulowicz W, Locatelli F, Ryckelynck J-P et al. Once-monthly subcutaneous C.E.R.A. maintains stable hemoglobin control in patients with chronic kidney disease on dialysis and converted directly from epoetin one to three times weekly. Clin J Am Soc Nephrol. 2007;2:637-646
    25. Levin NW, Imbasciati E, Combe C, et al. Adequate Hb levels are maintained with IV C.E.R.A. (Continuous Erythropoietin Receptor Activator) administered up to once monthly in dialysis patients irrespective of age, gender or diabetic status (ASN Abstract SA-P0206). Presented at ASN Annual Meeting, November 14-19, 2006, San Diego, California
    26. MIRCERA(R) Summary of Product Characteristics. F. Hoffmann-La Roche Ltd, 2007
    27. Locatelli F, Alijama P, Barany P et al.: Erythropoiesis stimulating agents and antibody-mediated pure red cell aplasia: where are we now and where do we go from here? Nephrol Dial Transplant, 19:288-293, 2004
    28. Casadevall N, Eckardt KU, Rossert J: Epoetin-induced autoimmune pure red cell aplasia. J Am Soc Nephrol, 16(suppl 1): S67-S69, 2005
    29. Eknoyan G, Latos DL, Lindberg J: Practice recommendations for the use of L-carnitine in dialysis-related carnitine disorder. National Kidney Foundation Carnitine Consensus Group, Am J Kidney Dis, 41:868-876, 2003

    ADDENDUM
    Urmare a publicãrii rezultatelor studiului Trial to Reduce Cardiovascular Events with Aranesp(R) Therapy (TREAT) [1] şi a comentariilor ulterioare, inclusiv cele ale Anaemia Working Group al European Renal Best Practice (ERBP) [2], grupul de lucru pentru anemie al Societãţii Române de Nefrologie aduce urmãtoarele precizãri în ce priveşte Ghidurile şi Indicaţiile de tratament al anemiei secundare Bolii Cronice de Rinichi.
    I. Ţinta tratamentului anemiei renale
    1. Peste 85% dintre bolnavii trataţi într-un centru trebuie sã aibã niveluri ale Hb mai mari de 10,5g/dL (Ht > 30%) [Grad B];
    2. De aceea, concentraţiile ţintã individuale ale hemoglobinei trebuie sã fie de 11g/dL [Grad B].
    3. Nu este indicat ca bolnavii trataţi cu ASE sã aibã valori ale hemoglobinei peste 12 g/dL; niveluri ale Hb de peste 13 g/dL sunt contraindicate la aceşti bolnavi [Grad B].
    4. La unele categorii de bolnavi, în funcţie de factorii de co-morbiditate, pot fi necesare alte valori ţintã ale hemoglobinei [3]:
    a. bolnavilor cu boli cardio-vasculare nu le sunt recomandate valori normale ale hemoglobinei. Valorile ţintã acceptate sunt de 11-12g/dL, dacã simptomatologia severã (angina pectoralã) nu impune altele [Grad B];
    b. bolnavilor homozigoţi cu siclemie le sunt indicate valori ţintã de 7-9g/dL ale hemoglobinei totale (HbF + HbS) [Grad B];
    c. în cazul bolnavilor cu diabet zaharat, al celor care asociazã boalã vascularã perifericã sau al celor cu boli pulmonare cu hipoxemie, nu existã date care sã susţinã cã valorile ţintã definite mai sus sunt cele optime. Este prundent de a recomanda valori ţintã individuale de 11-12g/dL [Grad B].
    d. valoarea ţintã a Hb va fi stabilitã pentru fiecare caz în parte, în funcţie de rãsunetul clinic al anemiei, ţinând cont de riscuri şi beneficii [Grad B] [2,3].
    5. Valorile ţintã ale hemoglobinei enunţate se referã exclusiv la tratamentul cu agenţi stimulatori ai eritropoiezei şi nu trebuie folosite pentru hemoglobina bolnavilor care nu primesc tratament cu ASE, nici pentru indicarea perfuziilor cu masã eritrocitarã [Grad B] [2,3].

    II. Administrarea suplimentelor de fier. Preparatele de fier pentru administrare parenteralã
    1. Preparatul Fier-sucrozã (fiole a 5 mL, conţinând 100 mg fier elemental) trebuie administrat intravenos, în perfuzie lentã, maximum 200 mg fier elemental per administrare, în 250 mL soluţie fiziologicã; dozele mai mici de 100 mg fier elemental pot fi administrate şi în bolus intravenos (2 minute).
    2. Preparatul Fier III carboxi-maltozã (flacoane a 2 mL, conţinând 100 mg fier elemental şi flacoane a 10 mL, conţinând 500 mg fier elemental) poate fi administrat intravenos pânã la doza unicã maximã 1000 mg fier elemental (20 mL) [4]:
    a. dozele de 2-4 mL fier carboximaltozã conţinând 100-200 mg fier elemental, se recomandã a fi diluate în 50 mL soluţie fiziologicã şi administrate în bolus iv;
    b. dozele de 4-10 mL fier carboximaltozã conţinând 200-500 mg fier elemental, se recomandã a fi diluate în 100 mL soluţie fiziologicã şi administrate în perfuzie intravenoasã, în minimum 6 minute;
    c. dozele de 10-20 mL fier carboximaltozã conţinând 500-1000 mg fier elemental, se recomandã a fi diluate în 250 mL soluţie fiziologicã şi administrate în perfuzie intravenoasã, în minimum 15 minute.

    III. Iniţierea tratamentului cu agenţi stimulatori ai eritropoiezei
    1. La bolnavii care au Hb mai micã de 10 g/dL la determinãri repetate şi nu au alte cauze ale anemiei este luatã în discuţie iniţierea tratamentului cu ASE. Decizia de iniţiere trebuie individualizatã în funcţie de impactul clinic al anemiei [Grad B].
    2. Înaintea iniţierii tratamentului cu ASE, este recomandatã informarea bolnavilor asupra beneficiilor tratamentului, precum şi asupra posibilelor reacţii adverse [2,5].

    IV. Doza iniţialã de agenţi stimulatori ai eritropoiezei
    1. Doza iniţialã de epoetinum trebuie sã fie de 50-150 UI/kg pe sãptãmânã (4000-10000 UI/ sãptãmânã), în funcţie de masa corporalã fãrã edeme, doza totalã necesarã şi de necesitatea de a folosi întreaga fiolã [Grad B].
    2. Pentru darbepoetinum, este recomandatã iniţierea tratamentului cu doza de 0.45 micrograme/kg pe sãptãmânã [Grad B] [1,6,7].
    3. Doza iniţialã de metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta este de 0.6 micrograme/kg o datã la douã sãptãmâni, în funcţie de masa corporalã fãrã edeme [Grad B].
    4. Doze mai mari pot fi necesare bolnavilor cu anemie severã (Hb sub 8g/dL) şi la cei cu afecţiuni care agraveazã anemia (de exemplu, diabet zaharat, afecţiuni acute impunând spitalizarea). Decizia de a folosi doze mai mari decât cele recomandate va lua în considerare raportul beneficiu/risc [Grad B] [2].
    5. În perioada de stabilire a dozei individuale a fiecãrui bolnav, titrarea se realizeazã prin creşterea sau scãderea progresivã a fiecãreia dintre prizele sãptãmânale cu 25% [Grad B] [3].

    V. Titrarea dozei de agenţi stimulatori ai eritropoiezei
    1. Dacã dupã iniţierea tratamentului cu agenţi stimulatori ai eritropoiezei sau dupã modificarea dozei, creşterea Hb este mai micã de 0,7 g/dL pe lunã (creşterea Ht mai micã de 2% pe lunã), doza de ASE trebuie crescutã cu 25% [Grad B] [3,6].
    2. Dacã dupã iniţierea terapiei sau dupã creşterea dozei, rata de creştere a Hb depãşeşte 1 g/dL într-o perioadã de 2 sãptãmâni (cea a Ht depãşeşte 3,2% pe lunã) sau dacã nivelul Hb depãşeşte ţinta, doza sãptãmânalã de ASE trebuie redusã cu 25% [Grad B] [3,6].
    3. Doza obişnuitã folositã în tratamentul de întreţinere este, în medie, sub 125 UI/kg pe sãptãmânã pentru epoetinum, sub 0,4 micrograme/kg pe sãptãmânã pentru darbepoetinum [Grad B] şi sub 200 micrograme pe lunã pentru metoxi-polietilen-glicolepoetinum beta. Cele mai mici doze eficiente sunt, probabil, de aproximativ 50 UI/kg epoetinum pe sãptãmânã; 90% din bolnavi primesc mai puţin de 300 UI/kg pe sãptãmânã [Grad B] [3,6].
    4. Pentru toţi agenţii stimulatori ai eritropoizei, este indicatã utilizarea dozei minime necesare menţinerii Hb în intervalul ţintã pentru tratament [2].
    5. La trecerea de la administrarea epoetinum la darbepoetinum, calculul dozei sãptãmânale iniţiale de darbepoetinum va fi efectuat conform urmãtoarelor recomandãri:
    a. pentru dozã de epoetinum < 1500 UI - darbepoetinum alfa 6,25 micrograme
    b. pentru dozã de epoetinum 1500 - 2499 UI - darbepoetinum alfa 6,25 micrograme
    c. pentru dozã de epoetinum 2500 - 4999 - darbepoetinum alfa 12,5 micrograme
    d. pentru dozã de epoetinum 5000 - 10999 - darbepoetinum alfa 25 micrograme
    e. pentru dozã de epoetinum 11000 - 17999 - darbepoetinum alfa 40 micrograme
    f. pentru dozã de epoetinum 18000 - 33999 - darbepoetinum alfa 60 micrograme
    g. pentru dozã de epoetinum 34000 - 89999 - darbepoetinum alfa 100 micrograme
    h. pentru dozã de epoetinum > 90000 - darbepoetinum alfa 200 micrograme [7].
    6. La bolnavii care primeau epoetinum de 2 sau 3 ori pe sãptãmânã, administrarea darbepoetinum se va face sãptãmânal, pentru cei cu administrare de epoetinum o datã pe sãptãmânã, darbepoetinum se va administra la 2 sãptãmâni, iar cei la care epoetinum era administrat la 2 sãptãmâni, vor primi darbepoetinum o datã pe lunã [Grad B] [6,7].
    7. În faza de întreţinere, frecvenţa recomandatã a administrãrii ASE este de 1-3 ori pe sãptãmânã pentru epoetinum [3], 1 la 1-4 sãptãmâni pentru darbepoetinum [6,7,8] şi 1 pe lunã pentru metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta. La bolnavii care primesc tratament cu darbepoetinum, ajustarea dozelor nu este recomandatã la intervale mai mici de o lunã [6,7].
    8. Dozele necesare atingerii şi, respectiv, menţinerii Hb ţintã la bolnavii cu BCR încã nedializaţi sunt, în general, mai mici decât la cei dializaţi [6-8].
    9. Administrarea ASE în tratamentul bolnavilor cu neoplazii trebuie sã ia în considerare raportul beneficiu/risc. Agenţii stimulatori ai eritropoiezei sunt factori de creştere care stimuleazã în principal producţia de eritrocite. Totuşi, diferite celule tumorale pot exprima la suprafaţã receptori pentru eritropoietinã. Prin urmare, este posibil ca ASE sã determine proliferarea celulelor tumorale [Grad B] [2,3].

    VI. Cauze de rãspuns inadecvat la agenţii stimulatori ai eritropoiezei
    1. Înaintea stabilirii "rezistenţei la ASE", trebuie verificate din nou cauzele de hiporesponsivitate indepedente de tratamentul adresat anemiei. Astfel, sunt necesare [2,3]:
    a. Examen clinic pentru a determina existenţa:
      i. unor alte cauze ale anemiei: deficit de fier (sângerãri pe cale digestivã sau genitalã, aport scãzut de fier), inflamaţie, malnutriţie, hiperparatiroidism, carenţã de vitaminã B12 sau/şi acid folic, dializã inadecvatã, hipotiroidism, hemoglobinopatii;
      ii. rãsunetului clinic al anemiei [Grad B].
    b. Determinãri de laborator obligatorii, înainte de a stabili lipsa de responsivitate la tratamentul cu ASE:
      i. concentraţia hemoglobinei;
      ii. indici eritrocitari (volum eritrocitar mediu, hemoglobinã eritrocitarã medie);
      iii. frotiu de sânge periferic;
      iv. numãrarea reticulocitelor (autoanalizor standardizat);
      v. concentraţia sericã a feritinei, pentru evaluarea depozitelor de fier;
      vi. procentul hematiilor hipocrome (determinare automatã) sau indicele de saturare a transferinei (determinãri repetate, când nu poate fi evaluat procentul hematiilor hipocrome), pentru evaluarea aprovizionãrii cu fier a eritropoiezei;
      vii. proteina C reactivã (determinare cantitativã) [Grad B].
    2. La nevoie, pentru diagnosticul cauzei anemiei, mai pot fi necesare [2,3,8]:
    a. formulã leucocitarã;
    b. puncţie medularã;
    c. dozãri ale vitaminei B12 (ser) şi acidului folic (eritrocite);
    d. teste pentru hemolizã (haptoglobinã, LDH, bilirubinã, test Coombs etc);
    e. electroforeza hemoglobinei;
    f. electroforeza proteinelor serice şi/sau urinare;
    g. dozarea aluminiului seric;
    h. evaluarea pierderilor oculte de sânge pe cale gastro-intestinalã sau pe alte cãi [Grad B].

    Bibliografie Addendum:
    1. Pfeffer MA, Burdmann EA, Chen CYet al. A trial of darbepoetin alfa in type 2 diabetes and chronic kidney disease. N Engl J Med, 2009;361: 2019-2032
    2. Locatelli F, Aljama P, Canaud B, Covic A et al. Target haemoglobin to aim for with erythropoiesis-stimulating agents: a position statement by ERBP following publication of the Trial to Reduce Cardiovascular Events with Aranesp(R) Therapy (TREAT) Study. Nephrol Dial Transplant, 2010;25:2846-2850
    3. Mircescu G, Covic A et al. Ghiduri de practicã medicalã - Anemia secundarã bolii cronice de rinichi (ed a II-a). şi col, Edit Curtea Veche, Bucureşti, 2008
    4. MHRA- UK Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Ferinject(R) 50mg Iron/ml Solution for Injection/Infusion PL 15240/0002; UK/H/0894/001/DC, Public Assessment Record, http://www.mhra.gov.uk/home/groups/l-unit1/ documents/websiteresources/con014025.pdf, accessed 29/11/2010
    5. Prisant A. TREAT versus treatment: a patient's view of a scientific interpretation. Am J Kidney Dis, 2010; 55: A31-A32
    6. European Medicines Agency. Aranesp : EPAR - Product Information, 25/08/2010 Aranesp -EMEA/H/C/000332 -IA/0085/G, last updated 09/09/2010, http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR Product_Information/human/000332/WC500026149.pdf, accessed 29/11/2010
    7. US Food and Drug Administration. Aranesp(R) (darbepoetin alfa) Label. FDA Approved: 11-8-07, http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2007/103951s5164lbl.pdf accessed 29/11/2010
    8. Solomon SD, Uno H, Lewis EF, Eckardt K-U et al for the Trial to Reduce Cardiovascular Events with Aranesp Therapy (TREAT) Investigators. Erythropoietic Response and Outcomes
    9. in Kidney Disease and Type 2 Diabetes. N Engl J Med, 2010;363:1146-1155

    ANEXA 2

    INDICAŢII DE TRATAMENT AL ANEMIEI SECUNDARE BOLII CRONICE DE RINICHI

    I. EVALUAREA ANEMIEI
    1. Este indicatã la toţi bolnavii cu insuficienţã renalã cronicã (RFG < 60mL/min), dializaţi sau nedializaţi, şi include evaluarea:
    1.1. concentraţiei hemoglobinei;
    1.2. hemogramei complete;
    1.3. depozitelor de fier - dozarea feritinei;
    1.4. fierului disponibil pentru eritropoiezã - determinarea indicelui de saturare a transferinei (SAT) sau a procentului hematiilor hipocrome;
    1.5. prezenţei inflamaţiei - determinarea cantitativã a proteinei C reactive;
    1.6. prezenţei malnutriţiei - dozarea albuminei serice.
    1.7. prezenţei hiperparatiroidismului - dozarea fosfatemiei, calcemiei, PTH;
    1.8. prezenţei altor factori care pot influenţa specific tabloul hematologic:
       i. hemoragii oculte, sângerãri pe cale digestivã, genitalã etc.;
       ii. hemodializã inadecvatã;
       iii. hemoglobinopatii;
       iv. intoxicaţie cu aluminiu;
       v. deficit de acid folic, vitamina B12;
       vi. neoplazii;
       vii. hemolizã;
       viii. medicamente (doze mari de IECA).



                                        .
                                     .     .
                                   .         .
  Creatininemie > 2 mg/dL        .   Existã    .
        RFG < 60 mL/min        .     BCR         .
                                 .    ≥3?      .
                                   .         .
                                     .     .
                                        .
                                        │ Da
                                        v
                                        .
                                     .     .
                                   .         .
                                 .   Existã    .    Nu   ┌──────────────┐
                 Hb < 11 g/dL  .    anemie ?     . .....>│Reevaluare    │
                                 .             .         └──────────────┘
                                   .         .
                                     .     .
                                        .
                                        │ Da
                                        v
                                        .
                                     .     .
                                   .         .
                                 .  Anemie     .    Nu   ┌───────────────┐
                               .   exclusiv      . .....>│Tratarea cauzei│
                                 .  renalã ?   .         └────────┬──────┘
                                   .         .                    │
                                     .     .                      v
                                        .                ┌───────────────┐
                                        │ Da             │Reevaluare     │
                                        v                └───────────────┘
                                        .
                                     .     .
                                   .         .
         Feritinã < 100 mcg/L    .   Deficit   .   Nu
                        sau    .     de fier ?   ........
                  SAT < 20%      .             .        .
                                   .         .          .
                                     .     .            .
                                        .               v
                                        │ Da        ┌──────────────┐
                                        v           │Administrare  │
                                 ┌──────────────┐   │   ASE        │
                                 │Administrare  │   │              │
                                 │  fier        │   └──────────┬───┘
                                 └──┬───────────┘    ^         │
                                    │                .         │
                                    v                .         V
                                    .                .         .
                                 .     .             .      .     .
        ┌────────────┐         .         .           .    .         .        ┌────────────┐
        │Reevaluare  │  Da   .  Rãspuns    .     Nu  .  .  Rãspuns    .  Da  │Reevaluare  │
        │periodicã   │<────.    adecvat ?    . ...... .    adecvat ?    .───>│periodicã   │
        └────────────┘       .             .            .             .      └────────────┘
                               .         .                .         .
                                 .     .                    .     .
                                    .                          .
                                                               │ Nu
                                                               v
                                                               .
                                                            .     .
                                 ┌─────────────┐          .         .
                                 │Ajustare dozã│   Nu   .   Cauze     .
                                 │ Adjuvante   │<..... .  rãspuns      .
                                 └─────────────┘        . inadecvat ? .
                                                          .         .
                                                            .     .
                                                               .
                                                               │ Da
                                                               v
                                                        ┌───────────┐
                                                        │ Tratarea  │
                                                        │ cauzei    │
                                                        └───────────┘

2. La bolnavii dializaţi, toate aceste determinãri trebuie efectuate înaintea iniţierii tratamentului anemiei.



                                        .
                                     .     .
                                   .         .
  Creatininemie > 2 mg/dL        .   Existã    .
        RFG < 60 mL/min        .     BCR         .
                                 .    ≥3?      .
                                   .         .
                                     .     .
                                        .
                                        │ Da
                                        v
                                        .
                                     .     .
                                   .         .
                                 .   Existã    .    Nu   ┌──────────────┐
                 Hb < 11 g/dL  .    anemie ?     . .....>│Reevaluare    │
                                 .             .         └──────────────┘
                                   .         .
                                     .     .
                                        .
                                        │ Da
                                        v
                                        .
                                     .     .
                                   .         .
                                 .  Anemie     .    Nu   ┌───────────────┐
                               .   exclusiv      . .....>│Tratarea cauzei│
                                 .  renalã ?   .         └────────┬──────┘
                                   .         .                    │
                                     .     .                      v
                                        .                ┌───────────────┐
                                        │ Da             │Reevaluare     │
                                        v                └───────────────┘
                                        .
                                     .     .
                                   .         .
         Feritinã < 100 mcg/L    .   Deficit   .   Nu
                        sau    .     de fier ?   ........
                  SAT < 20%      .             .        .
                                   .         .          .
                                     .     .            .
                                        .               v
                                        │ Da        ┌──────────────┐
                                        v           │Administrare  │
                                 ┌──────────────┐   │   ASE        │
                                 │Administrare  │   │              │
                                 │  fier        │   └──────────┬───┘
                                 └──┬───────────┘    ^         │
                                    │                .         │
                                    v                .         V
                                    .                .         .
                                 .     .             .      .     .
        ┌────────────┐         .         .           .    .         .        ┌────────────┐
        │Reevaluare  │  Da   .  Rãspuns    .     Nu  .  .  Rãspuns    .  Da  │Reevaluare  │
        │periodicã   │<────.    adecvat ?    . ...... .    adecvat ?    .───>│periodicã   │
        └────────────┘       .             .            .             .      └────────────┘
                               .         .                .         .
                                 .     .                    .     .
                                    .                          .
                                                               │ Nu
                                                               v
                                                               .
                                                            .     .
                                 ┌─────────────┐          .         .
                                 │Ajustare dozã│   Nu   .   Cauze     .
                                 │ Adjuvante   │<..... .  rãspuns      .
                                 └─────────────┘        . inadecvat ? .
                                                          .         .
                                                            .     .
                                                               .
                                                               │ Da
                                                               v
                                                        ┌───────────┐
                                                        │ Tratarea  │
                                                        │ cauzei    │
                                                        └───────────┘

    II. OBIECTIVUL TRATAMENTULUI
    1. Hb ţintã (recoltatã predialitic, şedinţa HD de la mijlocul sãptãmânii) este 11g/dL.
    2. Nu este indicat ca, sub tratament, valorile Hb sã depãşeascã 12g/dL.
    3. Niveluri peste 13g/dL sunt contraindicate.
    4. Hb ţintã variazã în funcţie de factorii de co-morbiditate:
    4.1. pentru bolnavii cu afecţiuni cardio-vasculare: 11-12g/dL, dacã simptomatologia severã nu impune valori mai mari;
    4.2. pentru bolnavii homozigoţi cu siclemie: 7-9 g/dL Hb totalã (HbF + HbS);
    4.3. pentru bolnavii cu diabet zaharat sau cu boli pulmonare cu hipoxemie: 11-12g/dL.
    5. Nivelurile optime ale feritinei serice (recoltatã dupã oprirea tratamentului cu fier timp de 7 zile) sunt 200-700 mcg/L.
    6. Valorile optime ale indicelui de saturare a transferinei sunt între 20 şi 50%.

    III. TACTICA TRATAMENTULUI ANEMIEI

    A. Iniţierea tratamentului anemiei
    1. Este indicatã la toţi bolnavii cu:
     1.1. Hb <11g/dL
     sau
     1.2. Feritinemie <200 micrograme/L şi indice de saturare a transferinei sub 20% (hematii hipocrome peste 10%).
    2. La bolnavii cu Hb peste 11g/dL, feritinemie peste 200 mcg/L şi indice de saturare a transferinei sub 20% (hematii hipocrome peste 10%), în absenţa oricãrui tratament adresat anemiei, este indicatã monitorizarea:
    2.1. hemoglobinei - lunar;
    2.2. feritinei serice - anual.



                                        .
                                     .     .
                                   .         .
  Creatininemie > 2 mg/dL        .   Existã    .
        RFG < 60 mL/min        .     BCR         .
                                 .    ≥3?      .
                                   .         .
                                     .     .
                                        .
                                        │ Da
                                        v
                                        .
                                     .     .
                                   .         .
                                 .   Existã    .    Nu   ┌──────────────┐
                 Hb < 11 g/dL  .    anemie ?     . .....>│Reevaluare    │
                                 .             .         └──────────────┘
                                   .         .
                                     .     .
                                        .
                                        │ Da
                                        v
                                        .
                                     .     .
                                   .         .
                                 .  Anemie     .    Nu   ┌───────────────┐
                               .   exclusiv      . .....>│Tratarea cauzei│
                                 .  renalã ?   .         └────────┬──────┘
                                   .         .                    │
                                     .     .                      v
                                        .                ┌───────────────┐
                                        │ Da             │Reevaluare     │
                                        v                └───────────────┘
                                        .
                                     .     .
                                   .         .
         Feritinã < 100 mcg/L    .   Deficit   .   Nu
                        sau    .     de fier ?   ........
                  SAT < 20%      .             .        .
                                   .         .          .
                                     .     .            .
                                        .               v
                                        │ Da        ┌──────────────┐
                                        v           │Administrare  │
                                 ┌──────────────┐   │   ASE        │
                                 │Administrare  │   │              │
                                 │  fier        │   └──────────┬───┘
                                 └──┬───────────┘    ^         │
                                    │                .         │
                                    v                .         V
                                    .                .         .
                                 .     .             .      .     .
        ┌────────────┐         .         .           .    .         .        ┌────────────┐
        │Reevaluare  │  Da   .  Rãspuns    .     Nu  .  .  Rãspuns    .  Da  │Reevaluare  │
        │periodicã   │<────.    adecvat ?    . ...... .    adecvat ?    .───>│periodicã   │
        └────────────┘       .             .            .             .      └────────────┘
                               .         .                .         .
                                 .     .                    .     .
                                    .                          .
                                                               │ Nu
                                                               v
                                                               .
                                                            .     .
                                 ┌─────────────┐          .         .
                                 │Ajustare dozã│   Nu   .   Cauze     .
                                 │ Adjuvante   │<..... .  rãspuns      .
                                 └─────────────┘        . inadecvat   .
                                                          .         .
                                                            .     .
                                                               .
                                                               │ Da
                                                               v
                                                        ┌───────────┐
                                                        │ Tratarea  │
                                                        │ cauzei    │
                                                        └───────────┘

B. Evaluarea metabolismului fierului
1. Implicã evaluarea depozitelor de fier (feritinã sericã) şi a fierului disponibil pentru eritropoiezã (indice de saturare a transferinei sau procent al hematiilor hipocrome).


     ( Sistem reticulo-) ( Fier seric ) ( Fier disponibil ( Eritrocit )
        enditelial                        eritropoiezei )
                   <───>             <───>            <───>
     ┌───────────────┐┌───────────────┐┌───────────────┐┌───────────────┐
     │Feritinã sericã││ Sideremie     ││ SAT           ││ Hb; Ht        │
     │Hemosiderinã   ││ CTLF          ││ Hematii       ││ VEM; CHEM     │
     │medularã       ││               ││ hipocrome (%) ││               │
     └───────────────┘└───────────────┘└───────────────┘└───────────────┘

    2. Rezultatele determinãrilor se interpreteazã astfel:
    2.1. feritinã sericã <100 micrograme/L = deficit absolut de fier;
    2.2. feritinã sericã >100 micrograme/L şi saturarea transferinei < 20% (hematii hipocrome > 10%) = deficit funcţional de fier;
    2.3. feritinã sericã între 200 şi 700 micrograme/L şi saturarea transferinei între 20%-50% (hematii hipocrome <10%) = echilibru metabolic optim pentru eritropoiezã;
    2.4. feritinã sericã peste 700 micrograme/L = posibilã supraîncãrcare cu fier.



                                        .
                                     .     .
                                   .         .
  Creatininemie > 2 mg/dL        .   Existã    .
        RFG < 60 mL/min        .     BCR         .
                                 .    ≥3?      .
                                   .         .
                                     .     .
                                        .
                                        │ Da
                                        v
                                        .
                                     .     .
                                   .         .
                                 .   Existã    .    Nu   ┌──────────────┐
                 Hb < 11 g/dL  .    anemie ?     . .....>│Reevaluare    │
                                 .             .         └──────────────┘
                                   .         .
                                     .     .
                                        .
                                        │ Da
                                        v
                                        .
                                     .     .
                                   .         .
                                 .  Anemie     .    Nu   ┌───────────────┐
                               .   exclusiv      . .....>│Tratarea cauzei│
                                 .  renalã ?   .         └────────┬──────┘
                                   .         .                    │
                                     .     .                      v
                                        .                ┌───────────────┐
                                        │ Da             │Reevaluare     │
                                        v                └───────────────┘
                                        .
                                     .     .
                                   .         .
         Feritinã < 100 mcg/L    .   Deficit   .   Nu
                        sau    .     de fier ?   ........
                  SAT < 20%      .             .        .
                                   .         .          .
                                     .     .            .
                                        .               v
                                        │ Da        ┌──────────────┐
                                        v           │Administrare  │
                                 ┌──────────────┐   │   ASE        │
                                 │Administrare  │   │              │
                                 │  fier        │   └──────────┬───┘
                                 └──┬───────────┘    ^         │
                                    │                .         │
                                    v                .         V
                                    .                .         .
                                 .     .             .      .     .
        ┌────────────┐         .         .           .    .         .        ┌────────────┐
        │Reevaluare  │  Da   .  Rãspuns    .     Nu  .  .  Rãspuns    .  Da  │Reevaluare  │
        │periodicã   │<────.    adecvat ?    . ...... .    adecvat ?    ────>│periodicã   │
        └────────────┘       .             .            .             .      └────────────┘
                               .         .                .         .
                                 .     .                    .     .
                                    .                          .
                                                               │ Nu
                                                               v
                                                               .
                                                            .     .
                                 ┌─────────────┐          .         .
                                 │Ajustare dozã│   Nu   .   Cauze     .
                                 │ Adjuvante   │<..... .  rãspuns      .
                                 └─────────────┘        . inadecvat   .
                                                          .         .
                                                            .     .
                                                               .
                                                               │ Da
                                                               v
                                                        ┌───────────┐
                                                        │ Tratarea  │
                                                        │ cauzei    │
                                                        └───────────┘

    3. Deficitul absolut sau funcţional de fier indicã iniţierea tratamentului cu fier, fãrã administrare concomitentã a vreunui agent stimulator al eritropoiezei.
    4. Dacã parametrii metabolismului fierului sunt la nivelurile optime pentru eritropoiezã, dar hemoglobina nu atinge valorile ţintã, este indicatã iniţierea tratamentului cu agenţi stimulatori ai eritropoiezei.
    C. Administrarea fierului
    1. Bolnavi dializaţi
    1.1. Se administreazã parenteral fier-sucrozã.
    1.2. Administrarea se face în perfuzie intravenoasã lentã, în 250 mL soluţie fiziologicã, în ultima orã de hemodializã în cazul bolnavilor hemodializaţi.
    Dozele mai mici de 100mg fier elemental pot fi administrate şi în bolus intravenos (2 minute).
    1.3. Înaintea deciziei de iniţiere a tratamentului cu fier intravenos, trebuie evaluatã prezenţa inflamaţiei.
    1.4. Nu este recomandatã administrarea intravenoasã a fierului bolnavilor cu infecţii sau inflamaţie semnificativã.
    1.5. Doza iniţialã de fier sucrozã este stabilitã în funcţie de nivelul feritinei serice:
      i. 200 mg/sãptãmânã, dacã feritinemia este mai micã de 100 micrograme/L, timp de 1 lunã, apoi 100 mg/sãptãmânã timp de 8 sãptãmâni;
      ii. 100 mg/sãptãmânã, dacã feritinemia este mai micã de 200 micrograme/L, timp de 12 sãptãmâni;
      iii. 100 mg/2 sãptãmâni, dacã feritinemia este între 200-400 micrograme/L, timp de 12 sãptãmâni;
      iv. 100 mg/lunã dacã feritinemia este înte 400-699 micrograme/L, timp de 12 sãptãmâni.
    1.6. Dupã iniţierea tratamentului cu fier, feritinemia trebuie monitorizatã la 3 luni, iar hemoglobina lunar.



                                        .
                                     .     .
                                   .         .
  Creatininemie > 2 mg/dL        .   Existã    .
        RFG < 60 mL/min        .     BCR         .
                                 .    ≥3?      .
                                   .         .
                                     .     .
                                        .
                                        │ Da
                                        v
                                        .
                                     .     .
                                   .         .
                                 .   Existã    .    Nu   ┌──────────────┐
                 Hb < 11 g/dL  .    anemie ?     . .....>│Reevaluare    │
                                 .             .         └──────────────┘
                                   .         .
                                     .     .
                                        .
                                        │ Da
                                        v
                                        .
                                     .     .
                                   .         .
                                 .  Anemie     .    Nu   ┌───────────────┐
                               .   exclusiv      . .....>│Tratarea cauzei│
                                 .  renalã ?   .         └────────┬──────┘
                                   .         .                    │
                                     .     .                      v
                                        .                ┌───────────────┐
                                        │ Da             │Reevaluare     │
                                        v                └───────────────┘
                                        .
                                     .     .
                                   .         .
         Feritinã < 100 mcg/L    .   Deficit   .   Nu
                        sau    .     de fier ?   ........
                  SAT < 20%      .             .        .
                                   .         .          .
                                     .     .            .
                                        .               v
                                        │ Da        ┌──────────────┐
                                        v           │Administrare  │
                                 ┌──────────────┐   │   ASE        │
                                 │Administrare  │   │              │
                                 │  fier        │   └──────────┬───┘
                                 └──┬───────────┘    ^         │
                                    │                .         │
                                    v                .         V
                                    .                .         .
                                 .     .             .      .     .
        ┌────────────┐         .         .           .    .         .        ┌────────────┐
        │Reevaluare  │  Da   .  Rãspuns    .     Nu  .  .  Rãspuns    .  Da  │Reevaluare  │
        │periodicã   │<────.    adecvat ?    . ...... .    adecvat ?    ────>│periodicã   │
        └────────────┘       .             .            .             .      └────────────┘
                               .         .                .         .
                                 .     .                    .     .
                                    .                          .
                                                               │ Nu
                                                               v
                                                               .
                                                            .     .
                                 ┌─────────────┐          .         .
                                 │Ajustare dozã│   Nu   .   Cauze     .
                                 │ Adjuvante   │<..... .  rãspuns      .
                                 └─────────────┘        . inadecvat   .
                                                          .         .
                                                            .     .
                                                               .
                                                               │ Da
                                                               v
                                                        ┌───────────┐
                                                        │ Tratarea  │
                                                        │ cauzei    │
                                                        └───────────┘

    1.7. În funcţie de rezultatul determinãrii:
      i. feritinemie mai mare de 500 micrograme/L - se suspendã tratamentul cu fier sucrozã;
      ii. feritinemie de 400-500 micrograme/L - se administreazã fier sucrozã 100mg/lunã;
      iii. feritinemie mai micã de 400 micrograme/L - se administreazã fier sucrozã 100mg la 2 sãptãmâni;
      iv. feritinemie mai micã de 200 micrograme/L - se administreazã fier sucrozã 100 mg pe sãptãmânã.
    2. Bolnavi predializaţi şi dializaţi peritoneal
    1.1. Se poate începe cu administrarea oralã:
      i. 200 mg fier elemental/zi la adult (3 prize sau 1 singurã prizã nocturnã, pestomacul gol)
      ii. 2-3 mg/kg/zi la copil (2-3 prize, la distanţã de alimente sau alte medicamente).
    1.2. Bolnavii cu BCR care nu tolereazã digestiv fierul şi cei la care administrarea oralã a fierului nu determinã atingerea nivelului optim al echilibrului fierului pentru eritropoiezã vor primi fier pe cale intravenoasã.
    1.3. Dupã iniţierea tratamentului cu fier, feritinemia trebuie monitorizatã la 3 luni, iar hemoglobina lunar.
    1.4. În funcţie de rezultatul determinãrii:
      i. feritinemie mai mare de 700 micrograme/L - se suspendã tratamentul cu fier;
      ii. feritinemie de 400-699 micrograme/L - se continuã tratamentul, cu doza redusã la jumãtate;
      iii. feritinemie de 200-399 micrograme/L - se continuã schema de administrare anterioarã;
      iv. feritinemie mai micã de 200 micrograme/L - se iniţiazã administrarea intravenoasã, cu fier sucrozã, 100mg/2 sãptãmâni, timp de 12 sãptãmâni.
    D. Monitorizarea tratamentului cu fier
    1. În cursul tratamentului cu fier, hemoglobina trebuie determinatã lunar.
    2. Dacã tratamentul cu fier este urmat de atingerea hemoglobinei ţintã, se continuã administrarea parenteralã de fier, conform indicaţiilor, pentru atingerea şi menţinerea nivelurilor optime ale parametrilor metabolismului fierului.
    Hemoglobina trebuie monitorizatã în continuare lunar.
    3. Dacã tratamentul cu fier este urmat de atingerea şi menţinerea nivelurilor optime ale parametrilor metabolismului fierului, dar fãrã atingerea hemoglobinei ţintã, este recomandatã iniţierea tratamentului cu ASE.
    E. Administrarea agenţilor stimulatori ai eritropoiezei
    1. Iniţierea tratamentului cu agenţi stimulatori ai eritropoiezei este recomandatã numai dupã atingerea nivelurilor optime ale parametrilor metabolismului fierului.
    a) Bolnavi dializaţi
    a.1. preparatele de epoetinum pot fi administrate intravenos sau subcutanat, de trei ori pe sãptãmânã în faza de atac şi de 1-3 ori pe sãptãmânã în faza de întreţinere a tratamentului. Este recomandatã de elecţie calea subcutanatã, care permite reducerea necesarului de epoetinum.
    a.2. preparatele de darbepoetinum pot fi administrate subcutanat sau intravenos, o datã pe sãptãmânã în faza de atac şi o datã la 1-2 sãptãmâni în faza de întreţinere.
    a.3. preparatul metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta poate fi administrat intravenos sau subcutanat, o datã la douã sãptãmâni în faza de atac şi o datã pe lunã în cea de întreţinere.
    b) Bolnavi predializaţi şi dializaţi peritoneal
    b.1. preparatele de epoetinum trebuie administrate subcutanat, de trei ori pe sãptãmânã în faza de atac şi de 1-3 ori pe sãptãmânã în faza de întreţinere a tratamentului;
    b.2. preparatele de darbepoetinum trebuie administrate subcutanat, o datã pe sãptãmânã în faza de atac şi o datã la 1-2 sãptãmâni în faza de întreţinere;
    b.3. preparatul metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta poate fi administrat intravenos sau subcutanat, o datã la douã sãptãmâni în faza de atac şi o datã pe lunã în cea de întreţinere;
    b.4. administrarea intravenoasã este indicatã în prezenţa leziunilor dermatologice, a obezitãţii etc, dupã decizia medicului.



                                        .
                                     .     .
                                   .         .
  Creatininemie > 2 mg/dL        .   Existã    .
        RFG < 60 mL/min        .     BCR         .
                                 .    ≥3?      .
                                   .         .
                                     .     .
                                        .
                                        │ Da
                                        v
                                        .
                                     .     .
                                   .         .
                                 .   Existã    .    Nu   ┌──────────────┐
                 Hb < 11 g/dL  .    anemie ?     . .....>│Reevaluare    │
                                 .             .         └──────────────┘
                                   .         .
                                     .     .
                                        .
                                        │ Da
                                        v
                                        .
                                     .     .
                                   .         .
                                 .  Anemie     .    Nu   ┌───────────────┐
                               .   exclusiv      . .....>│Tratarea cauzei│
                                 .  renalã ?   .         └────────┬──────┘
                                   .         .                    │
                                     .     .                      v
                                        .                ┌───────────────┐
                                        │ Da             │Reevaluare     │
                                        v                └───────────────┘
                                        .
                                     .     .
                                   .         .
         Feritinã < 100 mcg/L    .   Deficit   .   Nu
                        sau    .     de fier ?   ........
                  SAT < 20%      .             .        .
                                   .         .          .
                                     .     .            .
                                        .               v
                                        │ Da        ┌──────────────┐
                                        v           │Administrare  │
                                 ┌──────────────┐   │   ASE        │
                                 │Administrare  │   │              │
                                 │  fier        │   └──────────┬───┘
                                 └──┬───────────┘    ^         │
                                    │                .         │
                                    v                .         V
                                    .                .         .
                                 .     .             .      .     .
        ┌────────────┐         .         .           .    .         .        ┌────────────┐
        │Reevaluare  │  Da   .  Rãspuns    .     Nu  .  .  Rãspuns    .  Da  │Reevaluare  │
        │periodicã   │<────.    adecvat ?    . ...... .    adecvat ?    ────>│periodicã   │
        └────────────┘       .             .            .             .      └────────────┘
                               .         .                .         .
                                 .     .                    .     .
                                    .                          .
                                                               │ Nu
                                                               v
                                                               .
                                                            .     .
                                 ┌─────────────┐          .         .
                                 │Ajustare dozã│   Nu   .   Cauze     .
                                 │ Adjuvante   │<..... .  rãspuns      .
                                 └─────────────┘        . inadecvat   .
                                                          .         .
                                                            .     .
                                                               .
                                                               │ Da
                                                               v
                                                        ┌───────────┐
                                                        │ Tratarea  │
                                                        │ cauzei    │
                                                        └───────────┘

    2. Doza iniţialã de ASE este:
    a) Epoetinum:
    a.1. 100 UI/kg/sãptãmânã, dacã Hb este mai mare de 7 g/dL;
    a.2. 150 UI/kg/sãptãmânã, dacã Hb este mai micã de 7 g/dL.
    b) Darbepoetinum:
    b.1. 0,45 micrograme/kg/sãptãmânã, dacã Hb >7 g/dL;
    b.2. 0,6 micrograme/kg/sãptãmânã, dacã Hb <7 g/dL.
    c) Metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta:
    c.1. 0.6, microg/kg o datã la douã sãptãmâni, dacã Hb >7 g/dL;
    c.2. 0,9 microg/kg o datã la douã sãptãmâni, dacã Hb <7 g/dL.
    3. Dupã iniţierea tratamentului cu ASE, monitorizarea hemoglobinei trebuie efectuatã la interval de douã sãptãmâni:
    a) dacã Hb creşte cu mai mult de 1g/dL la 2 sãptãmâni sau peste 12 g/dL, se reduce doza de ASE cu 25%;
    b) dacã Hb creşte cu mai puţin de 0,5 g/dL la 2 sãptãmâni sau este sub 9 g/dL, se creşte doza de ASE cu 25%;
    c) dacã Hb creşte cu 0,5-1 g/dL la 2 sãptãmâni, doza de ASE nu se modificã.



                                        .
                                     .     .
                                   .         .
  Creatininemie > 2 mg/dL        .   Existã    .
        RFG < 60 mL/min        .     BCR         .
                                 .    ≥3?      .
                                   .         .
                                     .     .
                                        .
                                        │ Da
                                        v
                                        .
                                     .     .
                                   .         .
                                 .   Existã    .    Nu   ┌──────────────┐
                 Hb < 11 g/dL  .    anemie ?     . .....>│Reevaluare    │
                                 .             .         └──────────────┘
                                   .         .
                                     .     .
                                        .
                                        │ Da
                                        v
                                        .
                                     .     .
                                   .         .
                                 .  Anemie     .    Nu   ┌───────────────┐
                               .   exclusiv      . .....>│Tratarea cauzei│
                                 .  renalã ?   .         └────────┬──────┘
                                   .         .                    │
                                     .     .                      v
                                        .                ┌───────────────┐
                                        │ Da             │Reevaluare     │
                                        v                └───────────────┘
                                        .
                                     .     .
                                   .         .
         Feritinã < 100 mcg/L    .   Deficit   .   Nu
                        sau    .     de fier ?   ........
                  SAT < 20%      .             .        .
                                   .         .          .
                                     .     .            .
                                        .               v
                                        │ Da        ┌──────────────┐
                                        v           │Administrare  │
                                 ┌──────────────┐   │   ASE        │
                                 │Administrare  │   │              │
                                 │  fier        │   └──────────┬───┘
                                 └──┬───────────┘    ^         │
                                    │                .         │
                                    v                .         V
                                    .                .         .
                                 .     .             .      .     .
        ┌────────────┐         .         .           .    .         .        ┌────────────┐
        │Reevaluare  │  Da   .  Rãspuns    .     Nu  .  .  Rãspuns    .  Da  │Reevaluare  │
        │periodicã   │<────.    adecvat ?    . ...... .    adecvat ?    ────>│periodicã   │
        └────────────┘       .             .            .             .      └────────────┘
                               .         .                .         .
                                 .     .                    .     .
                                    .                          .
                                                               │ Nu
                                                               v
                                                               .
                                                            .     .
                                 ┌─────────────┐          .         .
                                 │Ajustare dozã│   Nu   .   Cauze     .
                                 │ Adjuvante   │<..... .  rãspuns      .
                                 └─────────────┘        . inadecvat   .
                                                          .         .
                                                            .     .
                                                               .
                                                               │ Da
                                                               v
                                                        ┌───────────┐
                                                        │ Tratarea  │
                                                        │ cauzei    │
                                                        └───────────┘

    4. Dupã obţinerea Hb ţintã, doza de ASE trebuie redusã cu 25% pânã la doza de întreţinere, respectiv doza minimã care asigurã menţinerea nivelului ţintã al Hb (de regulã 30-50% din doza de iniţiere).
    5. Dupã stabilirea dozei de întreţinere, monitorizarea hemoglobinei trebuie efectuatã lunar.
    6. La bolnavii dializaţi stabili, aflaţi în tratament de întreţinere şi care au echilibru optim al fierului, administrarea epoetinum se poate face o datã pe sãptãmânã sau o datã la 2 sãptãmâni, a darbepoetinum o datã la 2 sãptãmâni sau o datã pe lunã, iar a metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta o datã pe lunã.
    F. Monitorizarea tratamentului cu fier şi agenţi stimulatori ai eritropoiezei
    1. În cazul atingerii Hb ţintã:
    a) Bolnavi dializaţi:
    a.1. Pentru feritinemie mai mare de 700micrograme/L:
      i. se suspendã tratamentul cu fier sucrozã;
      ii. se reduce doza de ASE cu 25% lunar;
      iii. se determinã feritinemia la 6 luni interval;
      iv. se determinã Hb lunar.
    a.2. Pentru feritinemie 400-699 micrograme/L:
      i. se administreazã fier sucrozã, 100mg/lunã;
      ii. se reduce doza de ASE cu 25% lunar, pânã la doza de întreţinere;
      iii. se determinã feritinemia la 6 luni interval;
      iv. se determinã Hb lunar.



                                        .
                                     .     .
                                   .         .
  Creatininemie > 2 mg/dL        .   Existã    .
        RFG < 60 mL/min        .     BCR         .
                                 .    ≥3?      .
                                   .         .
                                     .     .
                                        .
                                        │ Da
                                        v
                                        .
                                     .     .
                                   .         .
                                 .   Existã    .    Nu   ┌──────────────┐
                 Hb < 11 g/dL  .    anemie ?     . .....>│Reevaluare    │
                                 .             .         └──────────────┘
                                   .         .
                                     .     .
                                        .
                                        │ Da
                                        v
                                        .
                                     .     .
                                   .         .
                                 .  Anemie     .    Nu   ┌───────────────┐
                               .   exclusiv      . .....>│Tratarea cauzei│
                                 .  renalã ?   .         └────────┬──────┘
                                   .         .                    │
                                     .     .                      v
                                        .                ┌───────────────┐
                                        │ Da             │Reevaluare     │
                                        v                └───────────────┘
                                        .
                                     .     .
                                   .         .
         Feritinã < 100 mcg/L    .   Deficit   .   Nu
                        sau    .     de fier ?   ........
                  SAT < 20%      .             .        .
                                   .         .          .
                                     .     .            .
                                        .               v
                                        │ Da        ┌──────────────┐
                                        v           │Administrare  │
                                 ┌──────────────┐   │   ASE        │
                                 │Administrare  │   │              │
                                 │  fier        │   └──────────┬───┘
                                 └──┬───────────┘    ^         │
                                    │                .         │
                                    v                .         V
                                    .                .         .
                                 .     .             .      .     .
        ┌────────────┐         .         .           .    .         .        ┌────────────┐
        │Reevaluare  │  Da   .  Rãspuns    .     Nu  .  .  Rãspuns    .  Da  │Reevaluare  │
        │periodicã   │<────.    adecvat ?    . ...... .    adecvat ?    ────>│periodicã   │
        └────────────┘       .             .            .             .      └────────────┘
                               .         .                .         .
                                 .     .                    .     .
                                    .                          .
                                                               │ Nu
                                                               v
                                                               .
                                                            .     .
                                 ┌─────────────┐          .         .
                                 │Ajustare dozã│   Nu   .   Cauze     .
                                 │ Adjuvante   │<..... .  rãspuns      .
                                 └─────────────┘        . inadecvat   .
                                                          .         .
                                                            .     .
                                                               .
                                                               │ Da
                                                               v
                                                        ┌───────────┐
                                                        │ Tratarea  │
                                                        │ cauzei    │
                                                        └───────────┘

    a.3. Pentru feritinemie de 200-399micrograme/L:
      i. se administreazã fier sucrozã 100mg la 2 sãptãmâni;
      ii. se reduce doza de ASE cu 25% lunar, pânã la doza de întreţinere;
      iii. se determinã feritinemia la 6 luni interval;
      iv. se determinã Hb lunar.
    b) Bolnavi predializaţi şi dializaţi peritoneal:
    b.1. Pentru feritinemie mai mare de 700 micrograme/L:
      i. se suspendã tratamentul cu fier;
      ii. se reduce doza ASE cu 25% lunar;
      iii. se determinã feritinemia la 6 luni interval;
      iv. se determinã Hb lunar.



                                        .
                                     .     .
                                   .         .
  Creatininemie > 2 mg/dL        .   Existã    .
        RFG < 60 mL/min        .     BCR         .
                                 .    ≥3?      .
                                   .         .
                                     .     .
                                        .
                                        │ Da
                                        v
                                        .
                                     .     .
                                   .         .
                                 .   Existã    .    Nu   ┌──────────────┐
                 Hb < 11 g/dL  .    anemie ?     . .....>│Reevaluare    │
                                 .             .         └──────────────┘
                                   .         .
                                     .     .
                                        .
                                        │ Da
                                        v
                                        .
                                     .     .
                                   .         .
                                 .  Anemie     .    Nu   ┌───────────────┐
                               .   exclusiv      . .....>│Tratarea cauzei│
                                 .  renalã ?   .         └────────┬──────┘
                                   .         .                    │
                                     .     .                      v
                                        .                ┌───────────────┐
                                        │ Da             │Reevaluare     │
                                        v                └───────────────┘
                                        .
                                     .     .
                                   .         .
         Feritinã < 100 mcg/L    .   Deficit   .   Nu
                        sau    .     de fier ?   ........
                  SAT < 20%      .             .        .
                                   .         .          .
                                     .     .            .
                                        .               v
                                        │ Da        ┌──────────────┐
                                        v           │Administrare  │
                                 ┌──────────────┐   │   ASE        │
                                 │Administrare  │   │              │
                                 │  fier        │   └──────────┬───┘
                                 └──┬───────────┘    ^         │
                                    │                .         │
                                    v                .         V
                                    .                .         .
                                 .     .             .      .     .
        ┌────────────┐         .         .           .    .         .        ┌────────────┐
        │Reevaluare  │  Da   .  Rãspuns    .     Nu  .  .  Rãspuns    .  Da  │Reevaluare  │
        │periodicã   │<────.    adecvat ?    . ...... .    adecvat ?    ────>│periodicã   │
        └────────────┘       .             .            .             .      └────────────┘
                               .         .                .         .
                                 .     .                    .     .
                                    .                          .
                                                               │ Nu
                                                               v
                                                               .
                                                            .     .
                                 ┌─────────────┐          .         .
                                 │Ajustare dozã│   Nu   .   Cauze     .
                                 │ Adjuvante   │<..... .  rãspuns      .
                                 └─────────────┘        . inadecvat   .
                                                          .         .
                                                            .     .
                                                               .
                                                               │ Da
                                                               v
                                                        ┌───────────┐
                                                        │ Tratarea  │
                                                        │ cauzei    │
                                                        └───────────┘

    b.2. Pentru feritinemie 400-699 micrograme/L:
      i. se administreazã fier pe cale oralã, în dozã redusã la jumãtate;
      ii. se reduce doza de ASE cu 25% lunar, pânã la doza de întreţinere;
      iii. se determinã feritinemia la 6 luni interval;
      iv. se determinã Hb lunar.
    b.3. Pentru feritinemie de 200-399 micrograme/L:
      i. se administreazã fier pe cale oralã, în aceeaşi dozã;
      ii. se reduce doza de ASE cu 25% lunar, pânã la doza de întreţinere;
      iii. se determinã feritinemia la 6 luni interval;
      iv. se determinã Hb lunar.
    2. În cazul neatingerii Hb ţintã:
    2.1. Este indicatã administrarea intravenoasã a fierului, în funcţie de feritinemie, conform recomandãrilor de mai sus, pânã la nivelurile optime ale parametrilor metabolismului fierului.
    2.2. Dacã metabolismul fierului este optim pentru eritropoiezã, bolnavul trebuie evaluat pentru depistarea unuia dintre ceilalţi factori de hiporesponsivitate la ASE (sângerare cronicã, infecţie/inflamaţie, dializã inadecvatã, hiperparatiroidism, intoxicaţie cu aluminiu, hemoglobinopatii, deficit de acid folic sau de vitaminã B12, mielom multiplu, mielofibrozã, alte cancere, malnutriţie, hemolizã, medicamente, respectiv doze mari de IECA/antagonişti ai receptorilor AT1). Dacã este posibil, este recomandatã îndepãrtarea acestor factori.
    2.3. Dacã investigarea completã nu identificã nici unul dintre factorii de hiporesponsivitate (cel mai frecvent subdializã, malnutriţie, inflamaţie, hiperparatiroidism), este recomandatã creşterea dozei de ASE, pânã la 300 UI/kg/sãptãmânã pentru epoetinum, respectiv 1,5 micrograme/kg/sãptãmânã pentru darbepoetinum. Dacã nici dupã creşterea dozei nu este obţinut rãspunsul hematologic, trebuie luatã în considerare anemia aplazicã asociatã epoetinum.
    2.4. Pot fi încercate mijloace terapeutice adjuvante:
      i. administrarea oralã a vitaminei E, în dozã unicã de 1200 UI cu 6 ore înaintea şedinţei de hemodializã;
      ii. administrarea intravenoasã a 300mg acid ascorbic, în 3 minute, dupã fiecare şedinţã de hemodializã;
      iii. administrarea intravenoasã a L-carnitinei, 20mg/kg, la sfârşitul şedinţei de hemodializã;
      iv. administrarea intramuscularã a 200mg nandrolon decanoat o datã pe sãptãmânã numai la bãrbaţi de peste 50 ani dializaţi peritoneal.

    IV. MIJLOACE TERAPEUTICE
    A. Preparate de fier
    1. Preparate pentru administrare oralã
    1.1 Fier bivalent:
      i. fumarat feros*
         suspensie aromatizatã, 50mg fier elemental per linguriţã
         fiole cu soluţie buvabilã a 100mg fier elemental
      ii. gluconat feros*
         fiole cu soluţie buvabilã cu 12 sau 24mg fier elemental
      iii. glutamat feros*
          drajeuri a 21-22mg fier elemental
          fiole cu soluţie buvabilã a 21-22mg, respectiv 43mg fier elemental
          iv. sulfat feros*
          comprimate filmate a 105mg fier elemental
    1.2 Fier trivalent:
      i. colinat feric*
        soluţie buvabilã, cu citrat de fier colinã 200mg per 1mL
      ii. complex de hidroxid de fier(III)-polimaltozã*
        sirop, 10 mg fier elemental/mL
        soluţie oralã în picãturi, 50mg fier elemental/mL
        comprimate masticabile, 100mg fier elemental/cp
      iii. complex de hidroxid de fier(III)-polimaltoza+acid folic*
         comprimate masticabile, 100mg fier elemental + 0,35mg acid folic/cp
    2. Preparate pentru administrare parenteralã
      i. Fier dextran*:
       fiole a 100mg fier elemental
       nerecomandat, din cauza reacţiilor adverse serioase/ameninţãtoare de viaţã
       înaintea administrãrii, este obligatorie efectuarea unei doze test
      ii. Fier dextran cu greutate molecularã micã:
        fiole a 100 mg fier elemental
        siguranţa în administrare pare superioarã celei a fierului dextran
        înaintea administrãrii, este totuşi obligatorie efectuarea unei
        doze test
       a. Fier sucrozã*:
         fiole a 100 mg fier elemental
        considerat cea mai sigurã formã de administrare parenteralã a fierului
        [10]
       b. Fier gluconat
         fiole a 62,5 mg fier elemental
       c. Fier III carboxi-maltozã
         flacoane a 100 mg fier elemental şi flacoane conţinând 500 mg fier
         elemental
    B. Agenţi stimulatori ai eritropoiezei
    1. Preparate
    a. Epoetinum alfa*
    b. Epoetinum beta*
    c. Darbepoetinum*
    d. Metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta (Activatorul Continuu al Receptorilor pentru Eritropoietinã)*
-------
    * preparate înregistrate în România

    2. Recomandãri privind administrarea agenţilor stimulatori ai eritropoiezei în insuficienţa renalã cronicã[10]


────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                                   Pre-dializã        HD        DP      TR
  Cale                                sc          sc sau iv     sc      sc
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 Frecvenţã (pe sãptãmânã)
 Faza de atac
    Epoetinum alfa                       1-3         3         1-3      1-3
    Epoetinum beta                       1-3         3          3       1-3
    Darbepoetinum alfa                    1          1          1        1
    Metoxi-polietilen-glicol-
    epoetinum beta                       0,5        0,5        0,5      0,5
 Faza de întreţinere
    Epoetinum alfa                       1-3         3         1-3      1-3
    Epoetinum beta                       1-3        1-3        1-3      1-3
    Darbepoetinum alfa                1 la 1-2   1 la 1-2   1 la 1-2  1 la 1-2
                                        sãpt.      sãpt.      sãpt.     sãpt.
    Metoxi-polietilen-glicol-
    epoetinum beta                     1/lunã     1/lunã     1/lunã    1/lunã
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

    GLOSAR
    Hemoglobina (Hb)
    1. Concentraţia Hb în sângele venos periferic este cel mai util parametru hematologic, care poate fi mãsurat direct şi pentru care existã un standard internaţional, valoarea nefiind influenţatã semnificativ de tehnica determinãrii.
    2. Rezultatele determinãrilor variazã cu 1-2g/dL, în funcţie de volemie, respectiv de starea de hidratare, precum şi de condiţiile de recoltare:
    a. la bolnavii predializaţi şi la cei dializaţi peritoneal, momentul recoltãrii nu influenţeazã semnificativ rezultatele, volemia fiind relativ constantã;
    b. la bolnavii hemodializaţi, momentul recoltãrii este crucial:
      i. proba recoltatã imediat înaintea şedinţei HD subestimeazã concentraţia realã a Hb. Probabilitatea ca rezultatul obţinut sã subestimeze Hb creşte direct proproţional cu intervalul de timp de la ultima şedinţã;
      ii. proba recoltatã imediat post-dializã oferã o valoare supraestimatã, în timpul şedinţei HD nivelul hemoglobinei crescând, în medie, cu 1,5g/dL;
      iii. având în vedere aceste variaţii, este recomandatã recoltarea probelor înaintea şedinţei de hemodializã de la mijlocul sãptãmânii, la bolnavii care fac trei şedinţe HD pe sãptãmânã.
    Interpretarea valorilor
    1. Valorile normale variazã în funcţie de:
    a. vârstã şi sex: la bãrbaţi, Hb este mai mare decât la femei şi scade, în medie cu 1,5g/dL între 50 şi 75 ani, în timp ce la femei nu se modificã;
    b. rasã: subiecţii de rasã neagrã au Hb cu 0,5-0,9 g/dL mai micã decât caucazienii şi orientalii, diferenţe care se menţin şi la bolnavii cu insuficienţã renalã;
    c. altitudine: Hb creşte cu aproximativ 0,6g/dL la femei şi 0,9g/dL la bãrbaţi pentru fiecare 1000 m altitudine;
    d. fumat: Hb este, în medie, cu 1,5g/dL mai mare la fumãtori.
    2. Valori normale
    a. bãrbaţi: 13.5-18g/dL;
    b. femei: 11.5-16g/dL.
    Hematocrit
    1. Reprezintã volumul ocupat de eritrocite, exprimat procentual faţã de volumul probei.
    2. Valorile nu sunt determinate direct de analizoarele automate care numãrã celulele sanguine.
    3. Metoda de determinare nu este standardizatã internaţional, iar valorile pot fi diferite în funcţie de tehnica folositã. De aceea, concentraţia Hb în sângele venos periferic este cel mai util parametru hematologic, care poate fi mãsurat direct şi pentru care existã un standard internaţional, valoarea fiind mai puţin influenţatã de tehnica determinãrii.
    4. Valori normale:
    a. bãrbaţi: 40-54%;
    b. femei: 37-47%.
    Volumul eritrocitar mediu
    1. Reprezintã volumul mediu al unui eritrocit.
    2. Poate fi determinat automat sau calculat înmulţind cu 10 hematocritul şi împãrţind rezultatul la numãrul eritrocitelor, exprimat în milioane pe milimetru cub.
    3. Interpretarea rezultatelor
    a. < 100fL - microcitozã;
    b. 81-100fL - valori normale;
    c. > 100fL - macrocitozã.

    Numãrul de reticulocite
    1. Este un indicator al ratei de producţiei a eritrocitelor de cãtre mãduva hematogenã.
    2. Se determinã cantitativ automat, coeficientul de variaţie fiind sub 10%.
    3. Estimãrile vizuale sunt exclusiv calitative, coeficientul de variaţie fiind peste 50%; rezultatele astfel obţinute nu pot fi comparate cu cele ale determinãrii automate şi nu pot fi utilizate.
    4. Valori normale: 25-100 x109/L.
    Procentul hematiilor hipocrome
    1. Reprezintã proporţia hematiilor cu o concentraţie de hemoglobinã suboptimã (<28micrograme/dL).
    2. Reflectã cantitatea de fier disponibil pentru eritropoiezã, şi nu depozitele de fier.
    3. Este indicatorul cu cea mai mare capacitate de discriminare în aprecierea potenţialului de rãspuns al bolnavilor la administrarea de fier intravenos.
    4. Determinarea necesitã analizoare speciale, disponibile în puţine centre europene.
    În lipsa acestor analizoare, fierul disponibil pentru eritropoiezã poate fi apreciat prin indicele de saturare a transferinei.
    5. Interpretarea valorilor:
    a. <2.5% - valori normale;
    b. 2,5-10% - valori intermediare, interpretabile în contextul celorlalţi parametri ai metabolismului fierului;
    c. peste 10% - carenţã funcţionalã de fier.

    Sideremie
    1. Reprezintã concentraţia fierului în sânge.
    2. Mãsoarã fierul feric efectiv legat de transferinã.
    3. Valori normale:
    a. bãrbaţi: 90-160 micrograme/dL;
    b. femei: 80-130 micrograme/dL.
    Capacitatea totalã de legare a fierului (CTLF)
    1. Mãsoarã capacitatea totalã a sângelui de a lega fierul. Reflectã indirect cantitatea de fier disponibil pentru eritropoiezã.
    2. Are variaţii zilnice mari.
    3. Este influenţatã de prezenţa inflamaţiei şi de starea de nutriţie;
    4. Interpretarea rezultatelor:
    a. sub 240 micrograme/dL - supraîncãrcare cu fier;
    b. 240-450 micrograme/dL - valori normale;
    c. peste 450 micrograme/dL - carenţã funcţionalã de fier.
    Indicele de saturare a transferinei
    1. Reflectã cantitatea de fier disponibil pentru eritropoiezã.
    2. Poate fi utilizat, cu o precizie inferioarã, ca alternativã a procentului hematiilor hipocrome.
    3. Are variaţii zilnice mari.
    4. Este influenţatã de prezenţa inflamaţiei şi de starea de nutriţie.
    5. Este exprimat ca procent din CTLF:


                 Sideremie(micrograme/dL)
     SAT = 100 x ────────────────────────
                   CTLF(micrograme/dL)

     sau

                   Sideremie(micrograme/dL)
     SAT = 70,9 x ──────────────────────────
                  Transferinã sericã (mg/dL)

    6. Interpretarea rezultatelor:
    a. sub 20% - carenţã funcţionalã de fier;
    b. 20-50% - nivel optim pentru eritropoiezã;
    c. peste 50% - supraîncãrcare cu fier.
    Feritina sericã
    1. Este determinarea standard pentru aprecierea depozitelor de fier.
    2. Recoltarea trebuie efectuatã la cel puţin o sãptãmânã dupã ultima administrare intravenoasã de fier, mai ales dacã se folosesc intermitent doze mari de fier.
    3. Se comportã ca reactant de fazã acutã. Nivelurile serice pot creşte de 2-4 ori în inflamaţie, precum şi în neoplazii sau boli hepatice, prin creşterea eliberãrii din celulele reticulo- endoteliale, fãrã sã reflecte neapãrat o modificare a depozitelor de fier.
    4. Interpretarea valorilor:
    a. sub 20 micrograme/L - carenţã absolutã de fier la subiect fãrã afectare renalã;
    b. sub 100 micrograme/L - carenţã absolutã de fier la bolnavi cu insuficienţã renalã cronicã;
    c. 100-699 micrograme/L - depozite adecvate de fier;
    d. peste 700 micrograme/L - supraîncãrcare cu fier.
    Aprecierea echilibrului fierului
    1. Echilibrul normal al fierului:
    a. feritinemie 100-699 ng/mL
      şi
    b. ST 20-50%;
    2. Deficitul absolut de fier:
    a. feritinemie sub 100 ng/mL
      şi
    b. ST sub 20%.
    3. Deficitul funcţional de fier:
    a. feritinemie 100-699 ng/mL
      şi
    b. ST sub 20%
    4. Blocada reticulo-endotelialã:
    a. feritinemie 100-699 ng/mL
      şi
    b. ST sub 20%
      şi
    c. administrarea fierului este urmatã de creşterea eritropoiezei şi, implicit a Hb
    5. Supraîncãrcare cu fier:
    a. feritinemie peste 700ng/mL
      şi
    b. ST peste 50%;
    Rata filtrãrii glomerulare (RFG)
    Se calculeazã dupã una din formulele:




                U(vol)    U(uree)   U(creat)                1.73
     (1)  RFG = ────── x (─────── + ────────) x ──────────────────────────────
                 2xt      S(uree)   S(creat)    0.0235 x G^0.51456 x H^0.42246


                                    (140 - V)xG
     (2) Cockroft - Gault: RFG = ──────────────────── x (0,85 la femei)
                                 72 x S(creat)(mg/dL)


    (3) MDRD4*: RFG = 186*1) x [S(creat)/88.4)^-1.154 x V^-0.203 x 0.742 (la femei) x1.210 (la afro - americani)

    în care:
    RFG - rata filtrãrii glomerulare (mL/min/mý)
    Uvol - volumul de urinã (mL)
    T - durata de colectare (în minute, de obicei 1440)
    U(uree), U(creat) - concentraţiile urinare ale ureei şi, respectiv, creatininei (în mg/dL)
    S(uree), S(creat) - concentraţiile serice ale ureei şi, respectiv, creatininei (în mg/dL)
    G - masa corporalã (kg)
    H - înãlţimea (cm)
    V - vârsta (ani)
-----------
    * - http://nephron.org/cgi-bin/MDRD_GFR/cgi
    http://www.hdcn.com/calcf/gfr.htm
    *1) 175 atunci când sunt folosite metode de determinare care permit extrapolarea la determinãrile creatininei prin spectroscopie de masã cu diluţie izotopicã

    ADDENDUM
    Urmare a publicãrii rezultatelor studiului Trial to Reduce Cardiovascular Events with Aranesp(R) Therapy (TREAT) [1] şi a comentariilor ulterioare, inclusiv cele ale Anaemia Working Group al European Renal Best Practice (ERBP) [2], grupul de lucru pentru anemie al Societãţii Române de Nefrologie aduce urmãtoarele precizãri în ce priveşte Ghidurile şi Indicaţiile de tratament al anemiei secundare Bolii Cronice de Rinichi.

    I. Ţinta tratamentului anemiei renale
    1. Peste 85% dintre bolnavii trataţi într-un centru trebuie sã aibã niveluri ale Hb mai mari de 10,5g/dL (Ht > 30%) [Grad B];
    2. De aceea, concentraţiile ţintã individuale ale hemoglobinei trebuie sã fie de 11g/dL [Grad B].
    3. Nu este indicat ca bolnavii trataţi cu ASE sã aibã valori ale hemoglobinei peste 12 g/dL; niveluri ale Hb de peste 13 g/dL sunt contraindicate la aceşti bolnavi [Grad B].
    4. La unele categorii de bolnavi, în funcţie de factorii de co-morbiditate, pot fi necesare alte valori ţintã ale hemoglobinei [3]:
    a. bolnavilor cu boli cardio-vasculare nu le sunt recomandate valori normale ale hemoglobinei. Valorile ţintã acceptate sunt de 11-12g/dL, dacã simptomatologia severã (angina pectoralã) nu impune altele [Grad B];
    b. bolnavilor homozigoţi cu siclemie le sunt indicate valori ţintã de 7-9g/dL ale hemoglobinei totale (HbF + HbS) [Grad B];
    c. în cazul bolnavilor cu diabet zaharat, al celor care asociazã boalã vascularã perifericã sau al celor cu boli pulmonare cu hipoxemie, nu existã date care sã susţinã cã valorile ţintã definite mai sus sunt cele optime. Este prundent de a recomanda valori ţintã individuale de 11-12g/dL [Grad B].
    d. valoarea ţintã a Hb va fi stabilitã pentru fiecare caz în parte, în funcţie de rãsunetul clinic al anemiei, ţinând cont de riscuri şi beneficii [Grad B] [2,3].
    5. Valorile ţintã ale hemoglobinei enunţate se referã exclusiv la tratamentul cu agenţi stimulatori ai eritropoiezei şi nu trebuie folosite pentru hemoglobina bolnavilor care nu primesc tratament cu ASE, nici pentru indicarea perfuziilor cu masã eritrocitarã [Grad B] [2,3].

    II. Administrarea suplimentelor de fier. Preparatele de fier pentru administrare parenteralã
    1. Preparatul Fier-sucrozã (fiole a 5 mL, conţinând 100 mg fier elemental) trebuie administrat intravenos, în perfuzie lentã, maximum 200 mg fier elemental per administrare, în 250 mL soluţie fiziologicã; dozele mai mici de 100 mg fier elemental pot fi administrate şi în bolus intravenos (2 minute).
    2. Preparatul Fier III carboxi-maltozã (flacoane a 2 mL, conţinând 100 mg fier elemental şi flacoane a 10 mL, conţinând 500 mg fier elemental) poate fi administrat intravenos pânã la doza unicã maximã 1000 mg fier elemental (20 mL) [4]:
    a. dozele de 2-4 mL fier carboximaltozã conţinând 100-200 mg fier elemental, se recomandã a fi diluate în 50 mL soluţie fiziologicã şi administrate în bolus iv;
    b. dozele de 4-10 mL fier carboximaltozã conţinând 200-500 mg fier elemental, se recomandã a fi diluate în 100 mL soluţie fiziologicã şi administrate în perfuzie intravenoasã, în minimum 6 minute;
    c. dozele de 10-20 mL fier carboximaltozã conţinând 500-1000 mg fier elemental, se recomandã a fi diluate în 250 mL soluţie fiziologicã şi administrate în perfuzie intravenoasã, în minimum 15 minute.

    III. Iniţierea tratamentului cu agenţi stimulatori ai eritropoiezei
    1. La bolnavii care au Hb mai micã de 10 g/dL la determinãri repetate şi nu au alte cauze ale anemiei este luatã în discuţie iniţierea tratamentului cu ASE. Decizia de iniţiere trebuie individualizatã în funcţie de impactul clinic al anemiei [Grad B].
    2. Înaintea iniţierii tratamentului cu ASE, este recomandatã informarea bolnavilor asupra beneficiilor tratamentului, precum şi asupra posibilelor reacţii adverse [2,5].

    IV. Doza iniţialã de agenţi stimulatori ai eritropoiezei
    1. Doza iniţialã de epoetinum trebuie sã fie de 50-150 UI/kg pe sãptãmânã (4000-10000 UI/ sãptãmânã), în funcţie de masa corporalã fãrã edeme, doza totalã necesarã şi de necesitatea de a folosi întreaga fiolã [Grad B].
    2. Pentru darbepoetinum, este recomandatã iniţierea tratamentului cu doza de 0.45 micrograme/kg pe sãptãmânã [Grad B] [1,6,7].
    3. Doza iniţialã de metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta este de 0.6 micrograme/kg o datã la douã sãptãmâni, în funcţie de masa corporalã fãrã edeme [Grad B].
    4. Doze mai mari pot fi necesare bolnavilor cu anemie severã (Hb sub 8g/dL) şi la cei cu afecţiuni care agraveazã anemia (de exemplu, diabet zaharat, afecţiuni acute impunând spitalizarea). Decizia de a folosi doze mai mari decât cele recomandate va lua în considerare raportul beneficiu/risc [Grad B] [2].
    5. În perioada de stabilire a dozei individuale a fiecãrui bolnav, titrarea se realizeazã prin creşterea sau scãderea progresivã a fiecãreia dintre prizele sãptãmânale cu 25% [Grad B] [3].

    V. Titrarea dozei de agenţi stimulatori ai eritropoiezei
    1. Dacã dupã iniţierea tratamentului cu agenţi stimulatori ai eritropoiezei sau dupã modificarea dozei, creşterea Hb este mai micã de 0,7 g/dL pe lunã (creşterea Ht mai micã de 2% pe lunã), doza de ASE trebuie crescutã cu 25% [Grad B] [3,6].
    2. Dacã dupã iniţierea terapiei sau dupã creşterea dozei, rata de creştere a Hb depãşeşte 1 g/dL într-o perioadã de 2 sãptãmâni (cea a Ht depãşeşte 3,2% pe lunã) sau dacã nivelul Hb depãşeşte ţinta, doza sãptãmânalã de ASE trebuie redusã cu 25% [Grad B] [3,6].
    3. Doza obişnuitã folositã în tratamentul de întreţinere este, în medie, sub 125 UI/kg pe sãptãmânã pentru epoetinum, sub 0,4 micrograme/kg pe sãptãmânã pentru darbepoetinum [Grad B] şi sub 200 micrograme pe lunã pentru metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta. Cele mai mici doze eficiente sunt, probabil, de aproximativ 50 UI/kg epoetinum pe sãptãmânã; 90% din bolnavi primesc mai puţin de 300 UI/kg pe sãptãmânã [Grad B] [3,6].
    4. Pentru toţi agenţii stimulatori ai eritropoizei, este indicatã utilizarea dozei minime necesare menţinerii Hb în intervalul ţintã pentru tratament [2].
    5. La trecerea de la administrarea epoetinum la darbepoetinum, calculul dozei sãptãmânale iniţiale de darbepoetinum va fi efectuat conform urmãtoarelor recomandãri:
    a) pentru dozã de epoetinum < 1500 UI - darbepoetinum alfa 6,25 micrograme
    b) pentru dozã de epoetinum 1500 - 2499 UI - darbepoetinum alfa 6,25 micrograme
    c) pentru dozã de epoetinum 2500 - 4999 - darbepoetinum alfa 12,5 micrograme
    d) pentru dozã de epoetinum 5000 - 10999 - darbepoetinum alfa 25 micrograme
    e) pentru dozã de epoetinum 11000 - 17999 - darbepoetinum alfa 40 micrograme
    f) pentru dozã de epoetinum 18000 - 33999 - darbepoetinum alfa 60 micrograme
    g) pentru dozã de epoetinum 34000 - 89999 - darbepoetinum alfa 100 micrograme
    h) pentru dozã de epoetinum > 90000 - darbepoetinum alfa 200 micrograme [7].
    6. La bolnavii care primeau epoetinum de 2 sau 3 ori pe sãptãmânã, administrarea darbepoetinum se va face sãptãmânal, pentru cei cu administrare de epoetinum o datã pe sãptãmânã, darbepoetinum se va administra la 2 sãptãmâni, iar cei la care epoetinum era administrat la 2 sãptãmâni, vor primi darbepoetinum o datã pe lunã [Grad B] [6,7].
    7. În faza de întreţinere, frecvenţa recomandatã a administrãrii ASE este de 1-3 ori pe sãptãmânã pentru epoetinum [3], 1 la 1-4 sãptãmâni pentru darbepoetinum [6,7,8] şi 1 pe lunã pentru metoxi-polietilen-glicol-epoetinum beta. La bolnavii care primesc tratament cu darbepoetinum, ajustarea dozelor nu este recomandatã la intervale mai mici de o lunã [6,7].
    8. Dozele necesare atingerii şi, respectiv, menţinerii Hb ţintã la bolnavii cu BCR încã nedializaţi sunt, în general, mai mici decât la cei dializaţi [6-8].
    9. Administrarea ASE în tratamentul bolnavilor cu neoplazii trebuie sã ia în considerare raportul beneficiu/risc. Agenţii stimulatori ai eritropoiezei sunt factori de creştere care stimuleazã în principal producţia de eritrocite. Totuşi, diferite celule tumorale pot exprima la suprafaţã receptori pentru eritropoietinã. Prin urmare, este posibil ca ASE sã determine proliferarea celulelor tumorale [Grad B] [2,3].

    VI. Cauze de rãspuns inadecvat la agenţii stimulatori ai eritropoiezei
    1. Înaintea stabilirii "rezistenţei la ASE", trebuie verificate din nou cauzele de hiporesponsivitate indepedente de tratamentul adresat anemiei. Astfel, sunt necesare [2,3]:
    a. Examen clinic pentru a determina existenţa:
      i. unor alte cauze ale anemiei: deficit de fier (sângerãri pe cale digestivã sau genitalã, aport scãzut de fier), inflamaţie, malnutriţie, hiperparatiroidism, carenţã de vitaminã B12 sau/şi acid folic, dializã inadecvatã, hipotiroidism, hemoglobinopatii;
      ii. rãsunetului clinic al anemiei [Grad B].
    b. Determinãri de laborator obligatorii, înainte de a stabili lipsa de responsivitate la tratamentul cu ASE:
      i. concentraţia hemoglobinei;
      ii. indici eritrocitari (volum eritrocitar mediu, hemoglobinã eritrocitarã medie);
      iii. frotiu de sânge periferic;
      iv. numãrarea reticulocitelor (autoanalizor standardizat);
      v. concentraţia sericã a feritinei, pentru evaluarea depozitelor de fier;
      vi. procentul hematiilor hipocrome (determinare automatã) sau indicele de saturare a transferinei (determinãri repetate, când nu poate fi evaluat procentul hematiilor hipocrome), pentru evaluarea aprovizionãrii cu fier a eritropoiezei;
      vii. proteina C reactivã (determinare cantitativã) [Grad B].
    2. La nevoie, pentru diagnosticul cauzei anemiei, mai pot fi necesare [2,3,8]:
    a) formulã leucocitarã;
    b) puncţie medularã;
    c) dozãri ale vitaminei B12 (ser) şi acidului folic (eritrocite);
    d) teste pentru hemolizã (haptoglobinã, LDH, bilirubinã, test Coombs etc);
    e) electroforeza hemoglobinei;
    f) electroforeza proteinelor serice şi/sau urinare;
    g) dozarea aluminiului seric;
    h) evaluarea pierderilor oculte de sânge pe cale gastro-intestinalã sau pe alte cãi [Grad B].

    Bibliografie Addendum:
    1. Pfeffer MA, Burdmann EA, Chen CYet al. A trial of darbepoetin alfa in type 2 diabetes and chronic kidney disease. N Engl J Med, 2009;361: 2019-2032
    2. Locatelli F, Aljama P, Canaud B, Covic A et al. Target haemoglobin to aim for with erythropoiesis-stimulating agents: a position statement by ERBP following publication of the Trial to Reduce Cardiovascular Events with Aranesp(R) Therapy (TREAT) Study. Nephrol Dial Transplant, 2010;25:2846-2850
    3. Mircescu G, Covic A et al. Ghiduri de practicã medicalã - Anemia secundarã bolii cronice de rinichi (ed a II-a). şi col, Edit Curtea Veche, Bucureşti, 2008
    4. MHRA- UK Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Ferinject(R) 50mg Iron/ml Solution for Injection/Infusion PL 15240/0002; UK/H/0894/001/DC, Public Assessment Record, http://www.mhra.gov.uk/home/groups/lunit1/ documents/websiteresources/con014025.pdf, accessed 29/11/2010
    5. Prisant A. TREAT versus treatment: a patient's view of a scientific interpretation. Am J Kidney Dis, 2010; 55: A31-A32
    6. European Medicines Agency. Aranesp : EPAR - Product Information, 25/08/2010 Aranesp -EMEA/H/C/000332 -IA/0085/G, last updated 09/09/2010, http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR Product_Information/human/000332/WC500026149.pdf, accessed 29/11/2010
    7. US Food and Drug Administration. Aranesp(R) (darbepoetin alfa) Label. FDA Approved: 11-8-07, http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2007/103951s5164lbl.pdf, accessed 29/11/2010
    8. Solomon SD, Uno H, Lewis EF, Eckardt K-U et al for the Trial to Reduce Cardiovascular Events with Aranesp Therapy (TREAT) Investigators. Erythropoietic Response and Outcomes
    9. in Kidney Disease and Type 2 Diabetes. N Engl J Med, 2010;363:1146-1155

    ANEXA 3

    Ghiduri de bunã practicã medicalã

    Evaluare şi intervenţie nutriţionalã în Boala Cronicã de Rinichi

    Definirea gradelor utilizate în ghidurile de practicã medicalã

    [Grad A]
    Situaţii în care existã dovezi ştiinţifice (analiza primarã a cel puţin unui studiu prospectiv, randomizat, controlat, cu numãr de subiecţi suficient de mare şi un end-point clinic relevant) cã indicaţia diagnosticã sau terapeuticã este utilã, respectiv eficientã.

    [Grad B]
    Situaţii în care existã dovezi ştiinţifice (analiza secundarã a unor studii prospective, randomizate, controlate, cu numãr de subiecţi suficient de mare, sau analiza primarã a unor studii caz-control de înaltã calitate sau studii randomizate cu un numãr mai mic de pacienţi) cã indicaţia diagnosticã sau terapeuticã este utilã, respectiv eficientã.

    [Grad C]
    Situaţii în care existã dovezi ştiinţifice (studii observaţionale sau modele experimentale de boli renale) cã indicaţia diagnosticã sau terapeuticã este utilã, respectiv eficientã.

    [Grad D]
    Situaţii în care existã dovezi ştiinţifice (studii observaţionale sau modele experimentale de boli renale) cu date discordante, dar opinia este cã indicaţia diagnosticã sau terapeuticã este utilã, respectiv eficientã.

    INTRODUCERE

    Motto:
    Când dieta greşeşte, medicina nu are folosinţã
    Când dieta reuşeşte, medicina nu îşi are rostul
    Proverb
    ayurvedic

    La început, dieta a constituit baza terapiei insuficienţei renale. Atunci când tratamentul prin dializã a devenit cu adevãrat eficient şi a permis supravieţuirea îndelungatã, chiar şi pentru bolnavii cu numeroase co-morbiditãţi, malnutriţia protein-energeticã a început sã fie recunoscutã ca un factor important de prognostic negativ. Probabil cã niciuna dintre aceste douã extreme nu are soluţie exclusiv nutriţionalã. Dar, din aceaste motive specialiştii nefrologi sunt mai aproape de abordarea nutriţionalã decât majoritatea specialitãţilor medicale, cu excepţia notabilã a diabetologilor şi a nutriţioniştilor.
    Rolul dietei în prevenirea şi tratamentul malnutriţiei protein-energetice la pacienţii dializaţi, precum şi în controlul unora dintre complicaţii asociate hemodializei, dau aceiaşi pondere terapiei nutriţionale în îngrijirea pacientului hemodializat cu cea a dializei însãşi. Valoarea dietei în terapia Bolii cronice de rinichi ar trebui sã aibã aceeaşi valoare cu cea a dietei în terapia pacientului diabetic. Nefrologul împreunã cu nutriţionistul, prin metode aparent simple şi puţin costistoare, pot concura la creşterea duratei şi calitãtii vieţii acestor pacienţi.
    În acest sens, publicarea ghidurilor de bunã practicã medicalã adresate evaluãrii şi intervenţiei nutriţionale urmãreşte sensibilizarea medicilor nefrologi la problemele nutriţiei în Boala cronicã de rinichi, ceea ce considerãm cã este o primã mãsurã de profilaxie !

    Ghiduri de practicã medicalã

    Evaluare şi intervenţie nutriţionalã în Boala Cronicã de Rinichi

    Sintezã

    I. EVALUAREA STĂRII DE NUTRIŢIE

    Recomandarea I-1. Scopurile evaluãrii stãrii de nutriţie
    Scopurile evaluãrii stãrii de nutriţie în Boala cronicã de rinichi sunt:
    1. Descrierea status-ului nutriţional al bolnavului la un anumit moment.
    2. Identificarea bolnavilor la risc de malnutriţie protein-energeticã (screening nutriţional).
    3. Determinarea cauzelor malnutriţiei protein-energetice, dacã aceasta este prezentã.
    4. Monitorizarea eficienţei intervenţiei etiologice şi nutriţionale. [Grad C]

    Recomandarea I-2. Setul minim de determinãri pentru evaluarea stãrii de nutriţie
    Evaluarea stãrii de nutriţie în Boala cronicã de rinichi trebuie efectuatã printr-un set minim de determinãri complementare:
    1. Evaluarea globalã subiectivã generatã de bolnav (ESG GB);
    2. Indicele de masã corporalã;
    3. Suprafaţa mase musculare a braţului;
    4. Forţa de strângere a mâinii;
    5. Albumina sericã;
    6. nPNA;
    7. Chestionar de consum alimentar obişniut în 24 ore. (Tabelul IV). [Grad C]

    Recomandarea I-3. Momentul iniţierii evaluãrii stãrii de nutriţie
    1. Starea de nutriţie trebuie evaluatã la momentul luãrii în evidenţã de cãtre nefrolog a pacientului cu Boalã cronicã de rinichi în stadiile 4-5 (FG<30mL/min sau dializã).[Grad C]
    2. Evaluarea iniţialã include setul minim de determinãri. [Grad B]

    Recomandarea I-4. Monitorizarea stãrii de nutriţie
    1. Monitorizarea stãrii de nutriţie se realizeazã cel puţin anual prin setul minim de determinãri şi lunar prin componenta generatã de pacient a ESG PG. [Grad C]
    2. Dacã la vreuna dintre determinãrile lunare componenta generatã de pacient a ESG PG devine ≥2 sau apar modificãri ale determinãrilor uzuale (albuminã sericã, uree, creatininã, colesterol) este indicatã extinderea evaluãrii la întreg setul minim şi cercetarea cauzei (vezi Recomandãrile II-1 - II-6). [Grad C]
    3. Bolnavii cu alterãri ale stãrii de nutriţie demonstrate prin anomalii ale determinãrilor din setul minim şi/sau supuşi intervenţiei nutriţionale trebuie investigaţi cu o frecvenţã mai mare (vezi Tabelul I), iar cauza malnutriţiei protein-energetice trebuie cercetatã (vezi Recomandãrile II-1 - II-6). [Grad C]

    Recomandarea I-5. Metodele de evaluare a stãrii de nutriţie
    Trebuie sã fie standardizate, atât pentru a le creşte cât mai mult obiectivitatea, cât şi pentru a limita variabilitatea inter-examinatori. Detaliile de tehnicã a evaluãrii, valorile normale şi interpretarea rezultatelor sunt prezentate în Anexele I-IV. [Grad C]

    EVALUAREA SUBIECTIVĂ GLOBALĂ A STĂRII DE NUTRIŢIE

    Recomandarea I-6. Evaluarea subiectivã globalã a stãrii de nutriţie
    Evaluarea subiectivã globalã a stãrii de nutriţie este o metodã validã şi utilã clinic pentru aprecierea stãriide nutriţie în Boala cronicã de rinichi. [Grad C]

    METODELE ANTROPOMETRICE DE EVALUARE A STĂRII DE NUTRIŢIE

    Recomandarea I-7. Metodele antropometrice de evaluare a stãrii de nutriţie
    Metodele antropometrice - masa corporalã actualã şi parametrii derivaţi, grosimea pliurilor cutanate, procentul estimat de masã adipoasã, suprafaţa, suprafaţa sau circumferinţa masei musculare a braţului şi forţa de strângere a mâinii - sunt indicatori valizi, utili clinic ai stãrii de nutriţie în Boala cronicã de rinichi. [Grad C]

    Recomandarea I-8. Masa corporalã şi parametrii derivaţi
    Masa corporalã actualã şi parametrii derivaţi sunt indicatori valizi, clinic utili ai stãrii de nutriţie în Boala cronicã de rinichi. [Grad C]

    Recomandarea I-9. Estimarea masei corporale adipoase şi a masei corporale nonadipoase
    Masa corporalã adipoasã şi masa corporalã non-adipoasã, estimate prin mãsurarea pliurilor cutanate, sunt indicatori valizi, utili clinic ai stãrii de nutriţie în Boala cronicã de rinichi.[Grad C]

    Recomandarea I-10. Estimarea masei musculare a braţului
    Masa muscularã evaluatã prin circumferinţa, diametrul sau aria muscularã a braţului în porţiunea medie este un indicator util clinic al situaţiei proteinelor somatice în Boala cronicã de rinichi. [Grad C]

    Recomandarea I-11. Forţa de strângere a mâinii evaluatã dinamometric este un indicator valid, clinic util al stãrii funcţionale a masei musculare în Boala cronicã de rinichi. [Grad C]

    METODELE BIOCHIMICE DE EVALUARE A STĂRII DE NUTRIŢIE

    Recomandarea I-12. Serinemia este un parametru de apreciere a stãrii de nutriţie, valid şi util în Boala cronicã de rinichi. [Grad B]
    1. Valoarea ţintã individualã este ≥ 4.0g serinã/dL (metoda colorimetricã cu verde de bromcrezol) şi trebuie atinsã la cel puţin 60% dintre bolnavi. [Grad B]
    2. Reducerea serinemiei sub 4.0g/dL sugereazã malnutriţie protein-energeticã şi impune cercetarea cauzelor. [Grad B]

    Recomandarea I-13. Prealbumina este un indicator al stãrii de nutriţie, util în Boala cronicã de rinichi. [Grad C]
    Reducerea sub 30mg/dL a prealbuminei sugereazã malnutriţie protein-energeticã şi impune cercetarea cauzelor. [Grad C]

    Recomandarea I-14. Colesterolul seric este un indicator util pentru aprecierea statusului nutriţional în Boala cronicã de rinichi. [Grad C]
    Tendinţa la scãdere sau valorile colesterolului cuprinse între 150-180mg/dL - în lipsa tratamentului hipocolesterolemiant - sugereazã malnutriţie protein-energeticã şi impune cercetarea cauzelor. [Grad C]

    Recomandarea I-15. Creatinina sericã este un indicator util clinic al stãrii de nutriţie. [Grad C]
    Scãderea creatininei serice sub 10mg/dL la bolnavi dializaţi stabili sugereazã malnutriţie protein-energeticã şi impune cercetarea cauzelor. [Grad C]

    Recomandarea I-16. Echivalentul proteic al azotului total apãrut normalizat (Normalized protein equivalent-nitrogen appearence - nPNA) este un indicator util al aportului de proteine în Boala cronicã de rinichi, la bolnavi în stadiul 5 dializaţi sau nu, aflaţi în echilibru metabolic. [Grad C]
    nPNA realizat trebuie sã fie 0.6-0.8g/kgc/zi la cei nedializaţi şi cel puţin 1g/kgc/zi la cei dializaţi. [Grad C]

    INTERVIURILE DIETETICE

    Recomandarea I-17. Estimarea aportului de energie şi nutrienţi prin chestionarul de consum alimenatar în ultimele 24 ore este utilã în Boala cronicã de rinichi. Deoarece reducerea aportului precede de obicei celelalte semne ale malnutriţiei protein-energetice, este indicatã cercetarea cauzelor, atunci când este înregistratã. [Grad C]

    METODE TEHNICE DE EVALUARE A STĂRII DE NUTRIŢIE

    Recomandarea I-18. Metodele tehnice de evaluare a stãrii de nutriţie
    Absorbţiometria razelor X cu energie dualã a întregului organism (DEXA), analiza bioimpedanţei electrice (BIA), analiza activãrii neutronilor in vivo pot mãsura cu mai multã precizie unele aspecte ale compoziţiei corpului, dar nu sunt recomandate ca determinãri de rutinã. [Grad C]

    II. EVALUAREA ETIOLOGIEI MALNUTRIŢIEI PROTEIN-ENERGETICE

    Recomandarea II-1. Evaluarea factorilor etiologici ai malnutriţiei protein-energetice trebuie efectuatã începând din stadiul 4 al BCR, la toţi pacienţii, inclusiv la cei dializaţi, mai ales la cei care au şi modificãri ale stãrii de nutriţie (Tabelul VI). [Grad C]

    Recomandarea II-2. Aportul inadecvat de nutrienţi este o cauzã importantã a malnutriţiei protein-energetice şi trebuie investigat la pacienţii în stadiile 4-5 ale BCR cu risc nutriţional crescut, cu malnutriţie şi la cei supuşi intervenţiei nutriţionale. [Grad C]

    Recomandarea II-3. Sindromul inflamator, asociat sau nu co-morbiditãţilor, este o cauzã importantã a malnutriţiei protein-energetice în stadiile 4-5 ale BCR, mai ales la bolnavii dializaţi şi reprezintã un factor prognostic negativ pentru mortalitatea generalã şi cardiovascularã. [Grad C]
    De aceeea, proteina C reactivã sericã trebuie monitorizatã lunar şi menţinutã sub 5mg/L. [Grad C]

    Recomandarea II-4. Acidoza metabolicã este o cauzã frecventã a malnutriţiei protein-energetice în stadiile 4-5 ale BCR, mai ales la pacienţii dializaţi, şi este un factor de prognostic negativ pentru mortalitate în populaţia dializatã [Grad C]
    De aceea, valorile ţintã recomandate pentru bicarbonatul seric sunt ≥ 22mEq/L. [Grad C]

    Recomandarea II-5. Tulburãrile endocrine ale uremiei - rezistenţa la acţiunea hormonilor anabolizanţi (insulina, GH/IGF1) şi hiperparatiroidismul - pot contribui la apariţia malnutriţiei în stadiul 4-5 al BCR, mai ales la bolnavii dializaţi şi trebuie evaluate la pacienţii cu malnutriţie protein-energeticã care nu au alţi factori etiologici identificabili. [Grad C]

    Recomandarea II-6. Reducerea activitãţii fizice, urmare a scãderii capacitãţii de efort, este o cauzã importantã a malnutriţiei protein energetice din BCR, mai la pacienţii dializaţi, care trebuie avutã în vedere şi tratatã. [Grad C]

    Recomandarea II-7. Vârsta şi vechimea în dializã sunt factori etiologici nemodificabili demonstraţi ai malnutriţiei protein-energetice, care impun evaluare mai frecventã a stãrii de nutriţie. [Grad C]

    III. PROFILAXIA ŞI TRATAMENTUL MALNUTRIŢIEI PROTEIN-ENERGETICE

    Recomandarea III-1. Profilaxia şi tratamentul malnutriţiei trebuie efectuate la toţi pacienţii în stadiile 4-5 ale BCR
    1. Mãsurile de profilaxie se adreseazã factorilor etiologici discutaţi în Recomandãrile II.1 -II.7, iar tratamentul impune, pe lângã corectarea acestora, suplimentare nutriţionalã. [Grad C]
    2. Principalele mãsuri de profilaxie a malnutriţiei sunt: [Grad C]
    - Consilierea dieteticã
    - Corectarea aportului de proteine şi de energie
    - Iniţierea la timp a dializei
    - Optimizarea tratamentului prin dializã
    - Depistarea şi tratarea surselor de inflamaţie.
    3. Abordarea malnutriţiei protein-energetice poate fi orientatã de scorul ESG-PG: [Grad D]
    - Tratarea factorilor de risc pentru malnutriţie şi consilierea nutriţionalã sunt deobicei suficiente în cazul pacienţilor la risc de malnutriţie (ESG-PG=2-3)
    - Pacienţii malnutriţi (ESG-PG>4) au nevoie, pe lângã consiliere nutriţionalã şi de intervenţii specifice;
    - Pacienţii spitalizaţi, mai ales dacã sunt malnutriţi au nevoie de consiliere nutriţionalã instituitã rapid şi repetatã cu frecvenţã mai mare în funcţie de gradul malnutriţiei

    Recomandarea III-2. Pacienţii în stadiile 4-5 ale Bolii cronice de rinichi necesitã consiliere nutriţionalã.
    a) Planul nutriţional trebuie realizat în primele 1-2 sãptãmâni de la iniţierea dializei, evaluat şi revizuit periodic la fiecare 3-4 luni.
    b) La pacienţii spitalizaţi, planul nutriţional trebuie sã fie stabilit în primele 3 zile de la internare şi trebuie revizuit zilnic, în cazul pacienţilor cu risc mare de malnutriţie sau la o sãptãmînã în cazul celor cu risc mic.
    c) Consilierea şi urmãrirea nutriţionalã trebuie fãcutã de preferinţã de un dietetician, iar in lipsa acestuia de un specialist nefrolog avizat. [Grad C]

    Recomandarea III-3. Aportul de proteine, energie şi de vitamine trebuie adecvat stadiului Bolii cronice de rinichi, în funcţie de masa corporalã fãrã edeme sau masa corporalã fãrã edeme ajustatã (vezi Recomandarea I-8). Tabelul XI [Grad C]
    a) Aportul de proteine indicat este de 0.6-0.8g/kg zi în stadiul 4-5 al BCR, de minim 1.2g/kg zi la bolnavi hemodializaţi şi de 1.3 g/kg zi la pacienţi dializaţi peritoneal. [Grad B]
    b) Aportul de energie indicat este de 35kcal/kg zi la pacienţi sub 60 ani şi de 30-35kcal/kg zi la cei peste 60 ani [Grad B]

    Recomandarea III-4. Dieta sever hipoproteicã suplimentatã cu cetoanalogi ai aminoacizilor esenţiali poate fi indicatã pentru a încetini progresia Bolii cronice de rinichi şi amâna iniţierea tratametului substitutiv renal în condiţii de siguranţã nutriţionalã, la pacienţi selecţionaţi. [Grad C]

    Recomandarea III-5. Dializa trebuie iniţiatã mai precoce a dializei la pacienţii cu malnutriţie protein-energeticã. [Grad C]
    Deobicei tratametnul prin dializã este indicat la eRFG0 ≤ 10mL/min/1.73mý. Atunci când existã malnutriţie protein-energeticã necorectabilã, dializa trebuie iniţiatã la valori mai mari ale eRFG. [Grad C]

    Recomandarea III-6. Optimizarea tratamentului prin dializã
    Tratamentul corect prin dializã previne şi, respectiv, combate malnutriţia instalatã. De aceea, la bolnavii dializaţi trebuie urmãrite şi corectate urmãtoarele elemente:
    a) Doza de dializã. eKt/V trebuie sã fie de cel puţin 1.2 la pacienţii HD anurici, trataţi cu câte 3 şedinte (de cel puţin 4 ore fiecare) pe sãptãmânã. Doze mai mari, pânã la 1.4, trebuie prescrise la femei şi la cei cu co-morbiditãţi multiple sau severe. La bolnavii DP, KT/V total al ureei > 1.7 şi un debit al ultrafiltrãrii > 1L/zi.
    b) Administrarea unui supliment alimentar şi, eventual, exerciţiul fizic în cursul şedintei de HD;
    c) Cale de abord. FAV nativã la >40% dintre pacienţii HD;
    d) Membrane biocompatibile pentru hemodializã;
    e) Nivelul de contaminare a apei pentru hemodializã nu trebuie sã depãşeascã criteriile Farmacopeei Europene (<100 cfu/mL şi concentraţie în endotoxine <0.25 IU/mL);
    f) Menţinerea diurezei reziduale, mai ales la bolnavii DP;
    g) Corectarea acidozei;
    h) Corectarea tulburãrilor endocrine (hiperparatiroidism) şi a anemiei. [Grad C]

    Recomandarea III-7. Depistarea şi tratarea cauzelor inflamaţiei
    Deoarece existã o relaţie strânsã biunivocã între malnutriţie şi inflamaţie, cauzele inflamaţiei - legate de pacient sau de procedura de dializã - trebuie depistate şi, în mãsura posibilului, eliminate. [Grad C]

    IV. TRATAMENTUL MALNUTRIŢIEI PROTEIN-ENERGETICE

    Recomandarea IV-1. Tratamentul malnutriţiei protein-energetice presupune corectarea factorilor etio-patogenici curabili, adecvarea la necesitãţi a tratamentului prin dializã, intervenţii nutriţionale (consiliere şi suplimentare nutriţionalã), administrarea de anabolizante şi terapie anti-inflamatoare. [Grad C]

    Recomandarea IV-2. Adecvarea la necesitãţi a tratamentului prin dializã la bolnavii cu malnutriţie protein-energeticã prin hemodializã zilnicã poate fi recomandatã pentru o perioadã de 6-12 luni bolnavilor cu malnutriţie şi instabilitate presionalã şi celor cu apetit scãzut dupã eliminarea cauzelor curabile. [Grad D]

    Recomandarea IV-3. Tratamentul malnutriţiei protein-energetice cu suplimente nutriţionale pe cale oralã
    a) Dacã în urma consilierii nutriţionale aportul dietetic nu atinge nivelurile minime recomandate, este necesarã introducerea de suplimente nutriţionale orale.
    b) Dacã prin consiliere nutriţionalã şi suplimentare oralã aportul dietetic nu atinge nivelurile minime recomandate, este indicatã administrarea alimentaţiei pe tub nazo-gastric.
    c) Este de preferat utililzarea suplimentelor formulate specific pentru pacienţii renali. [Grad D]

    Recomandarea IV-4. Tratamentul malnutriţiei protein-energetice prin nutriţie parenteralã intradialiticã
    a) Nutriţia parenteralã intradialiticã poate fi recomandatã atunci când consilierea nutriţionalã şi terapia suplimentarea oralã sau enteralã nu au dat rezultate.
    b) Terapia parenteralã intradialiticã poate fi recomandatã la pacienţii malnutriţi, numai dacã aportul energetic spontan este >20kcal/kg corp şi aportul de proteine este de cel puţin 0.8g/kg corp. În lipsa acestui aport este indicatã terapia parenteralã totalã. [Grad D]

    Recomandarea IV-5. Tratamentul malnutriţiei protein-energetice cu hormoni steroizi androgeni anabolizanţi
    a) În cazuri de malnutriţie severã, rezistentã la alte intervenţii, poate fi administratã o curã de androgeni, timp de 3-6 luni;
    b) Androgenii trebuie administraţi sãptãmânal sau de 2 ori pe lunã;
    c) Pacienţii trebuie monitorizaţi la intervale regulate pentru efecte adverse ale androgenilor (hirsutism, priapism, hepatotoxicitate, neoplazii hepatice sau prostatice). [Grad D]

    Recomandarea IV-6. Tratamentul malnutriţiei protein-energetice cu alţi hormoni anabolizanţi
    Nu sunt suficiente date pentru a recomanda tratamentul malnutriţiei severe uremice cu hormoni de creştere. [Grad D]

    Recomandarea IV-7. Tratamentul malnutriţiei protein-energetice cu stimulatori ai apetitului
    Nu sunt suficiente date pentru a recomanda tratamentul malnutriţiei protein-energetice cu stimulatori ai apetitului. [Grad D]

    Recomandarea IV-8. Terapia antiinflamatorie în malnutriţia protein-energeticã
    Nu sunt suficiente date pentru a recomanda strategii antiinflamatorii în tratamentul malnutriţiei protein-energetice. [Grad D]

    Ghiduri de practicã medicalã

    Evaluare şi intervenţie nutriţionalã în Boala Cronicã de Rinichi

    Recomandãri

    CADRUL NOSOLOGIC
    În funcţie de indicele de masã corporalã (IMC), pot fi definite subunutriţia (IMC<18 kg/mý), subponderaliatea (18≤IMC<20kmý), optimum nutriţional (20≤IMC<25 kg/mý), supraponderalitatea (25≤IMC<30kg/mý) şi obezitatea (30≤IMCkg/mý).
    Malnutriţia desemneazã condiţia medicalã produsã de o dietã improprie, insuficientã sau excesivã în raport cu necesitãţile, caracterizatã clinic prin scãdere/creştere în greutate. Deci, subnutriţia - care rezultã din aport alimentar scãzut, digestie/absorbţie deficitarã sau pierderi de nutrienţi - denutriţia - care reprezintã subnutriţia cu manifestãri clinice - şi obezitatea, care rezultã dintr-un aport crescut faţã de necesitãţi, sunt de fapt expresiile malnutriţiei, termenul de malnutriţie este folosit în limbajul medical curent şi în literaturã, termenul de malnutriţie este asimilat denutriţiei.
    Existã douã forme de malnutriţie (denutriţie):
    1. Malnutriţia protein-energeticã se referã la aport sau digestie/absorbţie deficitare de proteine şi/sau de energie cu manifestãri clinice evidente;
    2. Malnutriţia micronutrienţilor - denumiţi astfel deoarece sunt necesari organismului în cantitãţi mici - se referã la aportul inadecvat de vitamine şi de elemente minerale cu manifestãri clinice evidente.
    Mecanismele de adaptare ale organismului la scãderea aportului alimentar sunt reprezentate de (i) foame (ii) folosirea iniţialã a rezervelor energetice - cu reducerea masei adipoase şi conservarea pânã în stadii finale a celei proteice, ceea ce prezervã masa muscularã - şi (iii) scãderea metabolismului energetic bazal. Aceste modificãri sunt reversibile, în anumite limite, la reluarea alimentaţiei normale.
    Mecanismele de adaptare ale organismului la o boalã activã inflamatorie sunt reprezentate de (i) scãderea apetitului, (ii) folosirea iniţialã a rezervelor de proteine - cu pierderea masei musculare - şi conservarea timp mai îndelungat a celor energetice şi (iii) creşterea metabolismului energetic bazal. Dacã nu este tratatã boala activã inflamatorie, aceste anomalii nu sunt, de regulã, reversibile la suplimentarea alimentaţiei.
    Caşexia este termenul folosit pentru condiţia medicalã caracterizatã prin scãdere ponderalã neintenţionatã, în contextul unei boli inflamatorii active, este însoţitã de scãderea apetitului, astenie şi reducerea importantã a maselor musculare. O definiţie mai scurtã a caşexiei, folositã uneori în literatura nefrologicã, este de "pacient cu topire (wasting*1) - în limba englezã) a maselor musculare".

--------
    *1) Waste, wasting este un termen folosit frecvent în literatura anglo-saxonã pentru a desemna scãderea importantã, rapidã sau lentã, a masei musculare şi sau grãsoase, în cursul unei boli acute sau cronice.

    Criteriile de diagnostic ale caşexiei acceptate în literaturã sunt prezentate în Tabelul I.

    Tabelul I. Criteriile de diagnostic ale caşexiei

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
1. Pierdere neintenţionatã în greutate >5% din masa corporalã uzualã
2. IMC <20 la pacienţi <65 ani
3. IMC <22 la pacienţi peste 65 ani
4. Albuminã sericã <3.5g/dL
5. Masã muscularã redusã cu <10%
6. Exces de citokine (creşterea PCR)
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
IMC - indice de masã corporalã = [masã corporalã (kg)]/[înãlţime (m)]ý
PCR - proteina C reactivã

La pacienţii cu Boalã cronicã de rinichi, mai ales la cei dializaţi, se înregistreazã o prevalenţã înaltã a denutriţiei (malnutriţiei) protein-energetice. În acelaşi timp, la aceastã categorie de bolnavi, inflamaţia este înalt prevalentã. De aceea, termenul de malnutriţie în sens strict etimologic nu este corect la toţi pacienţii renali, în cele mai multe situaţii fiind vorba despre o combinaţie de modificãri ale stãrii de nutriţie determinate de reducerea aportului de proteine şi energie, cu cele determinate de inflamaţie.
Denutriţia are o prevalenţã înaltã (18-75%) la bolnavii uremici, deşi aportul proteic şi de energie al acestor bolnavi este relativ adecvat. De aceea, complicaţiie uremiei au un rol patogenic, iar aceastã formã specialã de denutriţie, este definitã ca malnutriţie uremicã.
Observarea unei asocieri frecvente între subnutriţie, inflamaţie şi aterosclerozã, la pacienţii cu Boalã cronicã de rinichi în stadii avansate, a determinat introducerea conceptului MIA (malnutriţie - inflamaţie - aterosclerozã) şi, ca urmare, malnutriţia pacienţilor uremici a fost clasificatã în:
- MIA 1, care se referã la componenta subnutriţiei indusã de scãderea aportului, fãrã inflamaţie asociatã, implicit fãrã reduceri majore ale proteinelor viscerale, reversibilã prin aport;
- MIA 2, care se referã la componenta subnutriţiei indusã de inflamaţie, cu scãderea secundarã a aportului şi reduceri ale proteinelor viscerale, puţin reversibilã prin aport (Tabelul II).

Tabelul II. Tipuri de malnutriţie protein-energeticã la pacientul dializat
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Tipul 1 (malnutriţie protein-energeticã purã)
● Asociatã cu sindromul uremic per se
● Aport dietetic scãzut
● Valori normale/scãzute ale albuminei serice
● Reducerea metabolismului energetic bazal
● Reversibilã cu dietã şi dializã adecvatã.
Tipul 2 (malnutriţie - inflamaţie - aterosclerozã sau sindromul
complexului malnutriţie inflamaţie)
● Asociatã cu inflamaţie şi co-morbiditãţi
● Aport proteic scãzut/normal
● Valori scãzute ale albuminei serice
● Creşterea metabolismului energetic bazal
● Puţin reversibilã prin dietã şi dializã
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Ulterior, din cauza interelaţiilor strânse malnutriţie - inflamaţie şi a influenţei lor asupra multor parametri nutriţionali şi a prognosticului pacienţilor renali, a fost propus termenul de SCMI (sindromul complexului inflamaţie - malnutriţie). Pentru a sublinia asocierea clinic relevantã dintre inflamaţie şi pierderea maselor musculare, întâlnitã constant în malnutriţia bonavilor renali cu componentã inflamatorie, SCMI este descris, uneori, ca SMIC (sindrom de malnutriţie - inflamaţie - caşexie). Cu acelaşi scop, a fost propusã recent înlocuirea SCMI şi SMIC cu KDW (kidney disease wasting), pentru a descrie pacienţii cu BCR la care este observatã reducerea masei adipoase şi a celei musculare.
Spre deosebire de bolile inflamatorii acute (de exemplu, SIDA), în care caşexia se instaleazã rapid şi conduce la moarte, prin mecanism direct, în populaţia renalã inflamaţia este cronicã, caşexia se instaleazã lent, nu conduce la moarte prin mecanism direct, ci indirect, prin favorizarea, de exemplu, a bolilor cardio-vasculare (calcificãri valvulare, atero-, arteriosclerozã). Din acest motiv, un alt termen utilizat este cel de caşexie cu instalare lentã. (Tabelul III).

Tabelul III. Terminologii propuse pentru denutriţia pacientului renal
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Malnutriţie uremicã
MIA (malnutriţie - inflamaţie - aterosclerozã)
CSMI (sindromului complexului malnutriţie - inflamaţie)
KDW (kidney disease wasting)
Caşexie cu instalare lentã
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
În recomandãri, va fi folosit termenul generic de malnutriţie protein-energeticã, indiferent de mecanismele patogenice ale acesteia, detaliind, dupã caz, forma patogenicã.

Referinţe
1. Kalantar-Zadeh K, Ikizler AT, Block G, Avram MM, Kopple JD. Malnutrition Inflammation complex syndrome in dialysis patients: causes and consequences. 2003 42(5):864-881.
2. Stenvinkel P, Heimburger O, Lindholm B, Kaysen GA, Bergstrţm J. Are there two types of malnutrition in chronic renal failure? Evidence for relationships between malnutrition, inflammation and atherosclerosis (MIA syndrome). Nephrol. Dial. Transplant., 2000;15:953 - 960.
3. Pupim LB, Ikizler AT. Uremic Malnutrition: New Insights Into an Old Problem. Seminars In Dialysis. 16 (3):224-232;2003.
4. Tejinder S. Ahuja TA, Mitch WE. The Evidence Against Malnutrition as a Prominent Problem for Chronic Dialysis Patients. Seminars In Dialysis 17(6):427-431, 2004.
5. Kalantar-Zadeh K. Recent Advances in Understanding the Malnutrition-Inflammation-Cachexia Syndrome in Chronic Kidney Disease Patients: What is Next? Seminars In Dialysis, 18(5):365-369, 2005.
6. Avesani CM, Carrero J J, Axelsson J, Qureshi A R, Lindholm B, Stenvinkel P: Inflammation and wasting in chronic kidney disease: Partners in crime. Kidney International 70, S8 - S13, 2006.
7. Mak, RH; Cheung, Wai. Cachexia in chronic kidney disease: role of inflammation and neuropeptide signaling. Current Opinion in Nephrology&Hypertension.16(1):27-31, 2007.
8. Mitch WE. Insights into the Abnormalities of Chronic Renal Disease Attributed to Malnutrition. J. Am. Soc. Nephrol., 2002;13:22-27.
9. Kaysen GA. The Microinflammatory State in Uremia: Causes and Potential Consequences. J. Am. Soc. Nephrol., 2001;12:1549-1557.

I. EVALUAREA STĂRII DE NUTRIŢIE

Recomandarea I-1. Scopurile evaluãrii stãrii de nutriţie
Scopurile evaluãrii stãrii de nutriţie în Boala cronicã de rinichi sunt:
1. Descrierea status-ului nutriţional al bolnavului la un anumit moment.
2. Identificarea bolnavilor la risc de malnutriţie protein-energeticã (screening nutriţional).
3. Determinarea cauzelor malnutriţiei protein-energetice, dacã aceasta este prezentã.
4. Monitorizarea eficienţei intervenţiei etiologice şi nutriţionale. [Grad C]

Comentarii
Degradarea stãrii de nutriţie este documentatã la reducerea FG sub 35mL/min. La 18-75% dintre bolnavii dializaţi poate fi evidenţiatã malnutriţie protein-energeticã, iar alterarea stãrii de nutriţie este un factor de prognostic negativ important în Boala cronicã de rinichi. Alterarea stãrii de nutriţie se instaleazã progresiv, numai la o parte a bolnavilor.
În prezent, este demonstratã influenţa prognosticã negativã a malnutriţiei protein-energetic (i) la iniţierea tratamentului substitutiv renal şi (ii) la bolnavii dializaţi, dar nu existã o descriere stadialã a alterãrii stãrii de nutriţie, factorii de risc sunt relativ puţin individualizaţi, iar cauzele incomplet descrise.
Pentru a surprinde precoce modificarea stãrii de nutriţie, status-ul nutriţional trebuie evaluat de la momentul luãrii bolnavului în evidenţã nefrologicã. Dacã starea de nutriţie este bunã, monitorizarea se face prin screening, urmãrind apariţia riscului nutriţional, iar dacã la evaluarea iniţialã existã semne de malnutriţie protein-energeticã, paşii urmãtori sunt identificarea eventualelor cauze, tratarea lor, ca şi monitorizarea intervenţiei nutriţionale propriu-zise (Figura 1).



                            ┌──────────────┐
 ┌─────────────────────────►│   Evaluare   │
 │                          └──────┬───────┘
 │                                 │
 │                                 ▼
 │                                 .
 │                               .    .
 │                  ┌──────────.        .──────────┐
 │                  │            .    .            │
 │                  ▼              .               ▼
 │         ┌─────────────────┐            ┌─────────────────┐
 │         │Stare de nutriţie│            │Stare de nutriţie│◄─────┐
 │         │      bunã       │◄───────┐   │   modificatã    │      │
 │         └────────┬────────┘        │   └────────┬────────┘      │
 │                  │                 │            │               │
 │                  ▼                 │            ▼               │
 │         ┌─────────────────┐        │   ┌─────────────────┐      │
 │         │    Screening    │        │   │  Investigarea   │      │
 │         │   nutriţional   │◄──┐    │   │    cauzelor     │      │
 │         └────────┬────────┘   │    │   └────────┬────────┘      │
 │                  │            │    │            │               │
 │                  ▼            │    │            ▼               │
 │                  .            │    │ ┌──────────────────────┐   │
 │               .    .          │    │ │Intervenţie etiologicã│   │
 │         ┌───.         . ───┐  │    │ │   şi nutriţionalã    │   │
 │         │    .      .      │  │    │ └──────────┬───────────┘   │
 │         │       .          │  │    │            │               │
 │         ▼                  ▼  │    │            ▼               │
 │   ┌───────────┐     ┌─────────┴─┐  │      ┌────────────┐        │
 └───┤  Cu risc  │     │ Fãrã risc │  │      │Monitorizare│        │
     │nutriţional│     │nutriţional│  │      └─────┬──────┘        │
     └───────────┘     └───────────┘  │            ▼               │
                                      │            .               │
                                      │          .   .             │
                                      └────────.       .───────────┘
                                                 .   .
                                                   .

   Figura 1. Etapele evaluãrii stãrii de nutriţie

    Referinţe
    1. Ikizler TA, Greene JH, Wingard RL, Parker RA, Hakim RM. Spontaneous dietary protein intake during progression of chronic renal failure. J Am Soc Nephrol 1995;6:1386-1391.
    2. Leavey SF, Strawderman RL, Jones CA, Port FK, Held PJ. Simple nutritional indicators as independent predictors of mortality in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1998;31:997-1006.
    3. Iseki K, Kawazoe N, Fukiyama K. Serum albumin is a strong predictor of death in chronic dialysis patients. Kidney Int 1993;44:115-119.
    4. Herselman M, Moosa MR, Kotze TJ, Kritzinger M, Wuister S, Mostert D. Proteinenergy malnutrition as a risk factor for increased morbidity in long-term hemodialysis patients. J Renal Nutr 2000;10:7-15.

    Recomandarea I-2. Setul minim de determinãri pentru evaluarea stãrii de nutriţie
    Evaluarea stãrii de nutriţie în Boala cronicã de rinichi trebuie efectuatã printr-un set minim de determinãri complementare:
    1. Evaluarea globalã subiectivã generatã de bolnav (ESG GB);
    2. Indicele de masã corporalã;
    3. Suprafaţa masei musculare a braţului;
    4. Forţa de strângere a mâinii;
    5. Albumina sericã;
    6. nPNA;
    7. Chestionar de consum alimentar obişniut în 24 ore. (Tabelul IV). [Grad C]

    Comentarii
    Existã numeroase studii - în general retrospective, mai ales la bolnavii dializaţi - care demonstreazã asocieri puternice între unii parametri ai stãrii de nutriţie (ESG, indicele de masã corporalã, serinemie, creatininã sericã etc.) şi riscul de morbiditate sau de mortalitate.
    Niciuna dintre metodele actuale de evaluare nu poate descrie cu suficientã acurateţe, global, starea de nutriţie din Boala cronicã de rinichi. În acelaşi timp, fiecare dintre metodele utilizate curent poate investiga relativ precis doar unele dintre aspectele statusului nutriţional, cum ar fi aportul de nutrienţi, pool-ul de proteine viscerale sau somatice şi masa adipoasã sau compoziţia corporalã (Tabelul IV).
    Pentru a creşte acurateţea evaluãrii este indicatã utilizarea acestor metode în asociere, dar nici setul optim de determinãri şi nici intervalul dintre determinãri sau creşterea preciziei prognostice prin utilizarea lor cumulatã nu au fost încã demonstrate.
    Evaluarea subiectivã globalã generatã de bolnav (ESG GB) este un indicator de ansamblu, a cãrui validitate a fost demonstratã în numeroase studii. Segmentul generat de pacient (GB) este un instrument de screening bun, deoarece evalueazã parametri care au valoare predictivã precoce mare pentru apariţia malnutriţiei protein-energetice - cum este reducerea apetitului - exclude subiectivismul unui evaluator extern şi este uşor de aplicat.
    Indicele de masã corporalã se coreleazã bine cu masa adipoasã, este un indicator acceptabil al aportului de energie, iar procentul din masa corporalã uzualã se coreleazã mai bine cu masa proteinelor somatice şi indicã sintetic tendinţa evoluţiei stãrii de nutriţie.
    Suprafaţa masei musculare a braţului (circumferinţa masei musculare a braţului) este un indicator morfologic al situaţiei proteinelor somatice, iar forţa de strângere a mâinii, aduce informaţii complementare în termeni funcţionali.
    Albumina sericã, deşi este influenţatã puternic de inflamaţie (reactant negativ de fazã acutã) şi are o dinamicã relativ lentã (21 zile), a fost aleasã ca determinare de rutinã pentru evaluarea proteinelor viscerale, deoarece numeroase studii îi probeazã valoarea predictivã şi este larg accesibilã.
    nPNA (Normalized Protein Equivalent-Nitrogen Appearance - nPNA, echivalentul proteic al azotului total apãrut normalizat) este modalitatea sinteticã, relativ precisã şi recunoscutã de evaluare a aportului de proteine la bolnavii stabili metabolic, deşi şi ureea sericã prea redusã faţã de gradul disfuncţiei renale sau eficienţa dializei, poate atrage atenţia asupra reducerii aportului de proteine.
    Chestionarul de consum alimentar din ultimele 24 de ore estimeazã aportul de nutrienţi, nu numai pe cel de proteine sau de energie, şi permite evaluarea complianţei la dieta prescrisã, mai ales dacã este aplicat seriat. Însã, este dificil de implementat dacã nu existã personal specializat.

    Tabelul IV. Determinãri utilizate pentru evaluarea stãrii de nutriţie în Boala cronicã de rinichi



┌────────────────────┬────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┬─────────────────────┐
│Categoria           │    Determinarea            │       Intervalul de monitorizare             │ Compartiment evaluat│
│                    │                            ├───────────┬───────────┬──────────────────────┤                     │
│                    │                            │    BCR    │    BCR    │         BCR          │                     │
│                    │                            │ stadiul 5 │stadiul 4-5│cu malnutriţie protein│                     │
│                    │                            │  (HD/DP)  │           │energeticã sau bolnavi│                     │
│                    │                            │           │           │    sub intervenţie   │                     │
│                    │                            │           │           │      nutriţionalã    │                     │
├────────────────────┼────────────────────────────┼───────────┼───────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤
│1. Determinãri      │ESG - GP                    │ La 12 luni│ La 12 luni│       La 3 luni      │Evaluare de ansamblu │
│obligatorii         ├────────────────────────────┼───────────┼───────────┼──────────────────────┤a stãrii de nutriţie │
│                    │Componenta GP (screening)   │   Lunar   │La 1-3 luni│         Lunar        │                     │
│                    ├────────────────────────────┼───────────┼───────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤
│                    │Masa corporalã (fãrã edeme, │   Lunar   │La 1-3 luni│         Lunar        │Masa adipoasã        │
│                    │postdializã) raportatã la   │           │           │                      │                     │
│                    │masa corporalã uzualã       │           │           │                      │                     │
│                    │Indicele de masã corporalã  │           │           │                      │                     │
│                    ├────────────────────────────┼───────────┼───────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤
│                    │Aria masei musculare a      │ La 12 luni│ La 12 luni│       La 3 luni      │Pool proteine        │
│                    │braţului                    │           │           │                      │somatice             │
│                    │Forţa de strângere a mâinii │           │           │                      │                     │
│                    ├────────────────────────────┼───────────┼───────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤
│                    │Albumina sericã             │   Lunar   │La 1-3 luni│         Lunar        │Pool proteine        │
│                    │                            │           │           │                      │viscerale            │
│                    ├────────────────────────────┼───────────┼───────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤
│                    │Chestionarul alimentar în   │ La 12 luni│ La 12 luni│    Cel puţin lunar   │Aportul de nutrienţi │
│                    │24 ore                      │           │           │                      │                     │
│                    ├────────────────────────────┼───────────┼───────────┼──────────────────────┤                     │
│                    │nPNA                        │ La 12 luni│ La 12 luni│         Lunar        │                     │
├────────────────────┼────────────────────────────┼───────────┼───────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤
│2. Determinãri utile│Grosimea pliurilor cutanate │ La nevoie │ La nevoie │       La 3 luni      │Masa adipoasã        │
│pentru extinderea   ├────────────────────────────┼───────────┼───────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤
│sau confirmarea     │Prealbumina sericã          │ La nevoie │ La nevoie │       La nevoie      │Pool proteine        │
│datelor obţinute    │                            │           │           │                      │viscerale            │
│prin determinãrile  ├────────────────────────────┼───────────┼───────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤
│Categoriei 1        │Bioimpedanţã                │La nevoie*)│     -     │       La nevoie      │Spaţii lichidiene*), │
│                    │                            │           │           │                      │masã adipoasã/non-   │
│                    │                            │           │           │                      │adipoasã             │
│                    ├────────────────────────────┼───────────┼───────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤
│                    │Absorbţiometrie dualã a     │ La nevoie │ La nevoie │       La nevoie      │Pool proteine somati-│
│                    │razelor X (DEXA)            │           │           │                      │ce şi masa adipoasã  │
├────────────────────┼────────────────────────────┼───────────┼───────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤
│3. Determinãri utile│Nivelurile (predialitice)   │     -     │     -     │           -          │                     │
│clinic, care impun  │ale: ureei, creatininei,    │           │           │                      │                     │
│examinarea mai      │colesterolului seric        │           │           │                      │                     │
│riguroasã a stãrii  ├────────────────────────────┼───────────┼───────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤
│de nutriţie, dacã   │Indexul creatininei         │     -     │     -     │           -          │                     │
│sunt modificate     │                            │           │           │                      │                     │
└────────────────────┴────────────────────────────┴───────────┴───────────┴──────────────────────┴─────────────────────┘

---------
    *)Bioimpedanţa poate constitui o determinare obligatorie pentru evaluarea spaţiilor lichidiene, în timp ce pentru evaluarea masei corporale grãsoase şi non-grãsoase este o determinare utilã complementarã
    ESG - GP: Evaluare subiectivã globalã (Patient Generated Subjective Global Assessement)
    Componenta GP: Componenta generatã de pacient a ESG GP, Rubricile 1-4
    nPNA - Echivalentul proteic al azotului total apãrut normalizat (Normalized Protein Equivalent-Nitrogen Appearance - nPNA)

    Referinţe
    1. Clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. K/DOQI, National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2000; 35: S1-S140
    2. Schoenfeld PY, Henry RR, Laird NM, Roxe DM. Assessment of nutritional status of the National Cooperative Dialysis Study population. Kidney Int Suppl 1983;23:S80-S88.
    3. Thomas B. Manual of Dietetic Practice, Brit Diet Assoc, 3rd edn 2001:30-37.
    4. Kloppenburg WD, Stegeman CA, Hooyschuur M, Van der Ven J, de Jong PE, Huisman RM. Assessing dialysis adequacy and dietary intake in the individual hemodialysis patient. Kidney Int 1999; 55:1961-1969.
    5. Burrowes JD, Larive B, Cockram DB et al. Effects of dietary intake, appetite, and eating habits on dialysis and non-dialysis treatment days in hemodialysis patients: Cross-sectional results From the HEMO study. J Renal Nutr 2003;13:191-198.
    6. Lou LM, Gimeno JA, Paul J et al. Evaluation of food intake in hemodialysis using a food consumption and appetite questionnaire. Nefrologia 2002;22: 438-447.
    7. Kopple JD, Zhu X, Lew NL, Lowrie EG. Body weight-for-height relationships predict mortality in maintenance hemodialysis patients. Kidney Int 1999; 56: 1136-1148
    8. Aparicio M, Cano N, Chauveau P et al. Nutritional status of haemodialysis patients: a French national cooperative study. French Study Group for Nutrition in Dialysis. Nephrol Dial Transplant 1999;14:1679-1686.
    9. Leavey SF, Strawderman RL, Jones CA, Port FK, Held PJ. Simple nutritional indicators as independent predictors of mortality in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1998;31: 997-1006.
    10. Leavey SF, McCullough K, Hecking E, Goodkin D, Port FK, Young EW. Body mass index and mortality in 'healthier' as compared with 'sicker' haemodialysis patients: results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Nephrol Dial Transplant 2001;16:2386-2394.
    11. Abbott KC, Glanton CW, Trespalacios FC et al. Body mass index, dialysis modality, and survival: analysis of the United States Renal Data System Dialysis Morbidity and Mortality Wave II Study. Kidney Int 2004; 65:597-605.
    12. Chauveau P, Combe C, Laville M et al. Factors influencing survival in hemodialysis patients aged older than 75 years: 2.5-year outcome study. Am J Kidney Dis 2001; 37:997-1003.
    13. Chumlea WC, Dwyer J, Bergen C et al. Nutritional status assessed from anthropometric measures in the HEMO study. J Renal Nutr 2003;13:31-38.
    14. Pifer TB, McCullough KP, Port FK et al. Mortality risk in hemodialysis patients and changes in nutritional indicators: DOPPS. Kidney Int 2002; 62: 2238-2245.
    15. Kalantar-Zadeh K, Kopple JD, Block G, Humphreys MH. Association among SF36 quality of life measures and nutrition, hospitalization, and mortality in hemodialysis. J Am Soc Nephrol 2001;12:2797-2806.
    16. Cooper BA, Bartlett LH, Aslani A, Allen BJ, Ibels LS, Pollock CA. Validity of subjective global assessment as a nutritional marker in end-stage renal disease. Am J Kidney Dis 2002;40:126-132.
    17. Oe B, de Fijter CW, Oe PL, Stevens P, de Vries PM. Four-site skinfold anthropometry (FSA) versus body impedance analysis (BIA) in assessing nutritional status of patients on maintenance hemodialysis: which method is to be preferred in routine patient care? Clin Nephrol 1998;49:180-185.
    18. Kaysen GA, Chertow GM, Adhikarla R, Young B, Ronco C, Levin NW. Inflammation and dietary protein intake exert competing effects on serum albumin and creatinine in hemodialysis patients. Kidney Int 2001;60:333-340.
    19. Dwyer JT, Larive B, Leung J et al. Are nutritional status indicators associated with mortality in the Hemodialysis (HEMO) Study? Kidney Int 2005;68: 1766-1776.
    20. Lowrie EG, Lew NL. Death risk in hemodialysis patients: the predictive value of commonly measured variables and an evaluation of death rate differences between facilities. Am J Kidney Dis 1990;15:458-482.
    21. Iseki K, Yamazato M, Tozawa M, Takishita S. Hypocholesterolemia is a significant predictor of death in a cohort of chronic hemodialysis patients. Kidney Int 2002; 61:1887-1893.
    22. Foley RN, Parfrey PS, Harnett JD, Kent GM, Murray DC, Barre PE. Hypoalbuminemia, cardiac morbidity, and mortality in end-stage renal disease. J Am Soc Nephrol 1996; 7:728-736.
    23. Owen WF, Jr., Lew NL, Liu Y, Lowrie EG, Lazarus JM. The urea reduction ratio and serum albumin concentration as predictors of mortality in patients undergoing hemodialysis. N Engl J Med 1993;329:1001-1006.
    24. Owen WF, Lowrie EG. C-reactive protein as an outcome predictor for maintenance hemodialysis patients. Kidney Int 1998;54:627-636.
    25. 29. Beddhu S, Kaysen GA, Yan G et al. Association of serum albumin and atherosclerosis in chronic hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2002; 40: 721-727.
    26. 30. Lowrie EG, Huang WH, Lew NL. Death risk predictors among peritoneal dialysis and hemodialysis patients: a preliminary comparison. Am J Kidney Dis 1995; 26: 220-228.
    27. Stenvinkel P, Barany P, Chung SH, Lindholm B, Heimburger O. A comparative analysis of nutritional parameters as predictors of outcome in male and female ESRD patients. Nephrol Dial Transplant 2002;17:1266-1274.
    28. Kaysen GA. Biological basis of hypoalbuminemia in ESRD. J Am Soc Nephrol 1998;9:2368-2376.
    29. Avram MM, Mittman N, Bonomini L, Chattopadhyay J, Fein P. Markers for survival in dialysis: a seven-year prospective study. Am J Kidney Dis 1995;26:209-219.
    30. Goldwasser P, Michel MA, Collier J et al. Prealbumin and lipoprotein(a) in hemodialysis: relationships with patient and vascular access survival. Am J Kidney Dis 1993;22:215-225.
    31. Chertow GM, Ackert K, Lew NL, Lazarus JM, Lowrie EG. Prealbumin is as important as albumin in the nutritional assessment of hemodialysis patients. Kidney Int 2000;58:2512-2517.
    32. Mittman N, Avram MM, Oo KK, Chattopadhyay J. Serum prealbumin predicts survival in hemodialysis and peritoneal dialysis: 10 years of prospective observation. Am J Kidney Dis 2001;38:1358-1364.
    33. Degoulet P, Legrain M, Reach I et al. Mortality risk factors in patients treated by chronic hemodialysis. Report of the Diaphane collaborative study. Nephron 1982; 31:103-110.

    Recomandarea I-3. Momentul iniţierii evaluãrii stãrii de nutriţie
    1. Starea de nutriţie trebuie evaluatã la momentul luãrii în evidenţã de cãtre nefrolog a pacientului cu Boalã cronicã de rinichi în stadiile 2-5 (FG<30mL/min sau dializã). [Grad C]
    2. Evaluarea iniţialã include setul minim de determinãri. [Grad B]

    Comentarii
    Declinul funcţiei renale este însoţit de reducerea spontanã a aportului de proteine pânã la 0.7g/kg zi, ceea ce expune bolnavii cu BCR stadiile 2-5 la risc de malnutriţie protein-energetic ã. Starea nutriţionalã deficitarã la iniţierea dializei este asociatã cu risc crescut de morbiditate şi de mortalitate. În plus, modificarea dietei (aport de sare, calciu, fosfaţi, proteine şi energie) poate influenţa viteza de progresie a Bolii cronice de rinichi. De aceea, evaluarea şi asistenţa nutriţionalã trebuie iniţiate cât mai precoce, de preferat înainte de începerea tratamentului de substituţie a funcţiilor renale.
    Evaluarea iniţialã trebuie sã fie suficient de extinsã pentru a:
    ● Identifica riscul de malnutriţie;
    ● Diagnostica perturbarea stãrii de nutriţie;
    ● Furniza date de referinţã pentru evaluãrile ulterioare;
    ● Fundamenta intervenţia nutriţionalã.
    Setul minim de determinãri (vezi Recomandarea I-2) rãspunde acestor deziderate.

    Referinţe
    1. Ikizler TA, Greene JH, Wingard RL, Parker RA, Hakim RM. Spontaneous dietary protein intake during progression of chronic renal failure. J Am Soc Nephrol 1995;6:1386-1391.
    2. Leavey SF, Strawderman RL, Jones CA, Port FK, Held PJ. Simple nutritional indicators as independent predictors of mortality in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1998;31: 997-1006.
    3. Waugh NR, Robertson AM. Protein restriction for diabetic renal disease. Cochrane Database Syst Rev (2000) CD002181.
    4. Hansen HP, Tauber-Lassen E, Jensen BR, Parving HH. Effect of dietary protein restriction on prognosis in patients with diabetic nephropathy. Kidney Int (2002) 62:220-228.

    Recomandarea I-4. Monitorizarea stãrii de nutriţie
    1. Monitorizarea stãrii de nutriţie se realizeazã cel puţin anual prin setul minim de determinãri şi lunar prin componenta generatã de pacient a ESG PG. [Grad C]
    2. Dacã la vreuna dintre determinãrile lunare componenta generatã de pacient a ESG PG devine ≥2 sau apar modificãri ale determinãrilor uzuale (albuminã sericã, uree, creatininã, colesterol) este indicatã extinderea evaluãrii la întreg setul minim şi cercetarea cauzei (vezi Recomandãrile II-1 - II-6). [Grad C]
    3. Bolnavii cu alterãri ale stãrii de nutriţie demonstrate prin anomalii ale determinãrilor din setul minim şi/sau supuşi intervenţiei nutriţionale trebuie investigaţi cu o frecvenţã mai mare (vezi Tabelul I), iar cauza malnutriţiei protein-energetice trebuie cercetatã (vezi Recomandãrile II-1 - II-6). [Grad C]

    Comentarii
    Evaluarea nutriţionalã consumã timp şi resurse. Componenta generatã de bolnav a ESG PG are valoare predictivã suficient de mare pentru alterarea stãrii de nutriţie, este suficient de obiectivã şi de simplu de efectuat pentru a constitui un instrument de screening adecvat.
    Un scor mai mare de 2 al acestei componente impune extinderea explorãrii la întreg setul minim şi, dacã apar modificãri faţã de valorile individuale de referinţã, cercetarea cauzei. Aceeaşi atitudine este indicatã dacã apar modificãri ale investigaţiilor de rutinã (Categoria 3, Tabelul I).
    Creşterea frecvenţei evaluãrii şi cercetarea cauzelor sunt indicate, de asemenea, la bolnavii care au malnutriţie protein-energeticã, înainte de iniţierea intervenţiei nutriţionale.

    Referinţe
    1. Ben Desbrow, Judith Bauer, Claudia Blum, Amutha Kandasamy, Alison McDonald, Kate Montgomery: Assessment of nutritional status in hemodialysis patients using subjective global assessment - patient genarated: Journal of Renal Nutrition; 2005 15(2),211-216.
    2. Katrina L. Campbell, Susan Ash, Judith D.Bauer, Peter S.W. Davies :Evaluation of Nutrition Assessment Tools Compared With Body Cell Mass for the Assessment of Malnutrition in Chronic Kidney Disease: Journal of Renal Nutrition, 2007 17(3),189-195.

    Recomandarea I-5. Metodele de evaluare a stãrii de nutriţie
    Trebuie sã fie standardizate, atât pentru a le creşte cât mai mult obiectivitatea, cât şi pentru a limita variabilitatea inter-examinatori. Detaliile de tehnicã a evaluãrii, valorile normale şi interpretarea rezultatelor sunt prezentate în Anexele I-IV. [Grad C]

    Comentarii
    Aşa cum a fost discutat anterior, nu existã o metodã care sã permitã evaluarea precisã şi validã a stãrii de nutriţie. Descrierea status-ului nutriţional este realizatã prin metode complementare, care evalueazã diferitele componente ale organismului uman. Deşi existã, teoretic, posibilitatea de a evalua cu mai multã precizie compoziţia organismului uman, metodele utilizabile curent (DEXA) au adresabilitate redusã, iar parametrii de evaluare nu sunt validaţi pentru pacienţii cu Boalã conicã de rinichi, sau sunt disponibile numai în context de cercetare (studii de metabolism). De aceea, cea mai mare parte a datelor continuã sã fie obţinutã prin metode clinice.
    În acest context, pentru a obţine rezultate valide şi comparabile, însuşirea tehnicilor corecte de examinare şi standardizarea metodelor sunt fundamentale.

    EVALUAREA SUBIECTIVĂ GLOBALĂ A STĂRII DE NUTRIŢIE

    Recomandarea I-6. Evaluarea subiectivã globalã a stãrii de nutriţie
    Evaluarea subiectivã globalã a stãrii de nutriţie este o metodã validã şi utilã clinic pentru aprecierea stãrii de nutriţie în Boala cronicã de rinichi. [Grad C]

    Comentarii
    Evaluarea subiectivã globalã a stãrii de nutriţie (ESG) se bazeazã pe o combinaţie simplã de date subiective - obţinute din istoricul medical al pacientului - şi de date obiective - obţinute la examenul fizic sumar al pacientului. Dacã evaluatorii sunt antrenaţi corespunzãtor, reproductibilitatea nu constituie o problemã. Are utilitate predictivã pentru riscul de malnutriţie relativ redusã, iar pentru malnutriţia manifestã, puterea de discriminare între formele uşoare - moderate este scãzutã.
    Deşi în acest moment existã cinci variante ale ESG, nici una dinre ele nu este validatã pentru bolnavii hemodializaţi. Studii recente demonstreazã validitatea mare a ESG cu 7 puncte, folosit în studiul CANUSA pentru bolnavi dializaţi peritoneal.
    Avantajele şi dezavantajele estimãrii subiective globale a stãrii de nutriţie sunt prezentate în Tabelul V.

    Tabelul V. Avantaje şi dezavantaje ale Evaluãrii subiective globale


────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Avantaje                           Dezavantaje
Metodã simplã
Relativ completã, bazatã pe date   Nu evalueazã depozitele de proteine viscerale
anamnestice şi de examen obiectiv
Reproductibilã                     Pentru a obţine o reproductibilitate bunã,
Puţin consumatoare de timp         este necesarã formarea evaluatorilor
Utilitate prognosticã demonstratã  Nu diferenţiazã suficient de precis malnutri-
                                   ţia protein-energeticã medie-moderatã
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

    ESG personalizat şi-a demonstrat validitatea, reproductibilitatea şi practibilitatea la bolnavi oncologici. Teoretic, acest scor ar avea o serie de avantaje şi în populaţia dializatã.
    Deoarece are o componentã completatã direct de pacient, este redusã subiectivitatea de aprecierea a unui examinator extern. În plus, ia în discuţie simptome asemãnãtoare cu cele pe care le au curent şi bolnavii dializaţi, cu un numãr mai mare de criterii. De aceea, valoarea predictivã a riscului de malnutriţie este superioarã. În plus, permite identificarea unor cauze frecvente de malnutriţie. Pe de altã parte, evaluarea clinicã a stãrii de nutriţie este mai completã.
    Din aceste motive, utilitatea ca test de screening este mai mare, iar împãrţierea în grupe de ESG este mai rigurosã, permiţând un triaj nutriţional superior. Validitatea clinicã (faţã de albuminã), a criteriilor (faţã de ESG) şi reproductibilitatea au fost demonstrate întrun singur studiu efectuat pe 60 pacienţi HD (Desbrow şi colab.). În urma acestui studiu a primit un nivel de evidenţã de III-2 (echivalent cu gradul C) în diagnostic.
    Tehnica efectuãrii ESG-PG şi interpretarea rezultatelor sunt prezentate în Anexa I.

    Referinţe
    1. Wiggins KL. Guidelines for Nutrition Care of Renal Patients. Renal Dietetic Practice Group, Am Diet Assoc, 3rd edn 2001;1-101.
    2. Clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. K/DOQI, National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2000; 35: S1-S140.
    3. Schoenfeld PY, Henry RR, Laird NM, Roxe DM. Assessment of nutritional status of the National Cooperative Dialysis Study population. Kidney Int Suppl 1983;23: S80-S88.
    4. Cooper BA, Bartlett LH, Aslani A, Allen BJ, Ibels LS, Pollock CA. Validity of subjective global assessment as a nutritional marker in end-stage renal disease. Am J Kidney Dis 2002; 40:126-132.
    5. Campell, Katrina L.; ASH, Susan; Bauer, J; Daveis, P S.W Critical review of nutrition assessment tools to measure malnutrition in chronic kidney disease. Nutrition and Dietetic, 2007; 64 (1):23-30.
    6. Falak Gurreebun, George H. Hartley, Alison L. Brown, Michael C. Ward, Timothy H.J. Goodship Nutritional Screening in Patients on Hemodialysis: Is Subjective Global Assessment an Appropriate Tool? J. of Renal Nutrition; 2007, 17(2):114-117.
    7. Steiber AL, Leon JB, Secker D, McCarthy M, McCann L, Serra M, Sehgal AR, Kalantar-Zadeh K: Multicenter Study of the Validity and Reliability of Subjective Global Assessment in the Hemodialysis Population. J of Renal Nutrition. 2007,17(5):336-342.
    8. Steiber AL, Kamyar Kalantar-Zadeh, Secker D, McCarthy M, Sehgal A, McCann L. Subjective Global Assessment in chronic kidney disease: A review. J. of Renal Nutrition; 2004 14(4):191-200.
    9. Ben Desbrow, Judith Bauer, Claudia Blum, Amutha Kandasamy, Alison McDonald, Kate Montgomery Assessment of nutritional status in hemodialysis patients using patient-generated subjective global assessment J of Renal Nutrition; 2005,15(2):211-216.

    METODELE ANTROPOMETRICE DE EVALUARE A STĂRII DE NUTRIŢIE

    Recomandarea I-7. Metodele anrtopometrice de evaluare a stãrii de nutriţie
    Metodele antropometrice - masa corporalã actualã şi parametrii derivaţi, grosimea pliurilor cutanate, procentul estimat de masã grasoasã, suprafaţa, suprafaţa sau circumferinţa masei musculare a braţului şi forţa de strângere a mâinii - sunt indicatori valizi, utili clinic ai stãrii de nutriţie în Boala cronicã de rinichi. [Grad C]

    Comentarii
    Aceste metode sunt utile şi valide atunci când sunt practicate:
    ● toate mãsurãtorile menţionate, deoarece fiecare investigheazã un aspect specific al stãrii de nutriţie, iar împreunã permit evaluarea globalã;
    ● standardizat, de operatori antrenaţi, pentru a reduce riscul erorilor de mãsurare;
    ● sistematic, în dinamicã, astfel încât datele fiecãrui bolnav sã poatã fi comparate în evoluţie.
    Mãsurãtorile pot fi efectuate de asistenta nutriţionistã, dar interpretarea rezultatelor revine medicului.
    Deoarece în prezent nu existã date care sã demonstreze cã în Boala cronicã de rinichi valorile parametrilor antropometrici diferã de cei ai populaţiei generale, sunt folosite ca referinţã datele din populaţia generalã. Neexistând date despre populaţia generalã din România, sunt folosite datele de referinţã din SUA (NHANES I/II), deşi acestea pot fi diferite de cele din populaţia ţãrii noastre.

    Recomandarea I-8. Masa corporalã şi parametrii derivaţi
    Masa corporalã actualã şi parametrii derivaţi sunt indicatori valizi, clinic utili ai stãrii de nutriţie în Boala cronicã de rinichi. [Grad C]

    Comentarii
    Masa corporalã este un indicator global al stãrii de nutriţie. Deşi se coreleazã relativ mai bine cu masa non-adipoasã, în Boala cronicã de rinichi poate fi puternic influenţatã de starea de hidratare. De aceea, sunt folosiţi o serie de parametri derivaţi şi corectarea masei corporale utilizând parametrii obţinuţi prin bioimpedanţã este utilã.
    În principiu, masa corporalã fãrã edeme sau masa corporalã fãrã edeme ajustatã sunt folosite pentru prescripţia nutriţionalã (cantitatea de proteine şi de energie) sau de medicamente. Acestea pot diferi de masa corporalã "uscatã" utilizatã la bolnavii hemodializaţi pentru asigurarea controlului stãrii de hidratare.
    Procentul din masa corporalã uzualã dã informaţii despre tendinţa evoluţiei stãrii de nutriţie, iar procentul din masa corporalã standard, raporteazã situaţia greutãţii pacientului la datele unei populaţii de referinţã (NHANES).
    Indicele de masã corporalã este curent utilizat, deşi corelaţia sa mai bunã cu masa adipoasã l-ar recomanda pentru evaluarea obezitãţii în populaţia generalã, şi nu pentru evaluarea malnutriţiei în BCR.
    Tehnica determinãrii masei corporale şi a parametrilor derivaţi, ca şi interpretarea rezultatelor sunt prezentate în Anexa II.

    Recomandarea I-9. Estimarea masei corporale adipoase şi a masei corporale non-adipoase
    Masa corporalã adipoasã şi masa corporalã non-adipoasã, estimate prin mãsurarea pliurilor cutanate, sunt indicatori valizi, utili clinic ai stãrii de nutriţie în Boala cronicã de rinichi.[Grad C]

    Comentarii
    Prin mãsurarea pliurilor cutanate se estimeazã ţesutul celular subcutanat şi, implicit, adipozitatea din teritoriul investigat. Scãzând circumferinţa (suprafaţa) adipoasã din cea totalã a membrului investigat, se obţin informaţii despre circumferinţa (suprafaţa) muscularã.
    Deoarece 60% din proteinele organismului sunt cantonate în muşchii scheletici, mãsurãtorile antropometrice permit evaluarea indirectã a cantitãţii de proteine din muşchii scheletici, deci a masei de proteine somatice. În caz de malnutriţie asociatã unei boli inflamatorii, principala sursã endogenã de aminoacizi o formeazã proteinele endogene, cele din muşchi reprezentând 60% din total. De aceea, reducerea în dinamicã a masei musculare indicã malnutriţie protein-energeticã asociatã inflamaţiei.
    Folosind tabele de referinţã, se pot face comparaţii cu populaţia generalã şi se pot deriva alţi parametri antropometrici ai stãrii de nutriţie, cum este procentul de masã adipoasã din masa corporalã.
    Deşi comparativ cu alte metode de evaluare a compoziţiei corpului (de exemplu, DEXA), metodele antropometrice sunt mai puţin precise, evaluarea în dinamicã este utilã clinic pentru aprecierea tendinţei evolutive a stãrii de nutriţie.
    Tehnica determinãrii masei corporale adipoase prin mãsurarea pliurilor cutanate şi a dimensiunilor corpului, ca şi interpretarea rezultatelor sunt prezentate în Anexa III.

    Recomandarea I-10. Estimarea masei musculare a braţului
    Masa muscularã evaluatã prin circumferinţa, diametrul sau aria muscularã a braţului în porţiunea medie este un indicator util clinic al situaţiei proteinelor somatice în Boala cronicã de rinichi. [Grad C]

    Comentarii
    În muşchi se gãsesc aproape douã treimi din proteinele somatice. Reducerea masei musculare mai acceleratã decât prin vârstã, este un indicator al reducerii pool-ului proteinelor, implicit un indicator al malnutriţiei.
    Sunt o serie de date recente, experimentale şi clinice, care sugereazã cã uremia este asociatã cu un catabolism accentuat al proteinelor somatice. De aceea, mãsurarea masei musculare este importantã în evaluarea stãrii de nutriţie în Boala cronicã de rinichi.
    Cea mai accesibilã modalitate de estimare a masei musculare este cea clinicã. Deşi precizia evaluãrii clinice poate fi discutatã, existã studii care demonstreazã o corelaţie acceptabilã între rezultatele obţinute prin aceastã metodã şi cele ale unor determinãri mai precise (DEXA, etc).
    Tehnica estimãrii masei musculare a braţului, ca şi interpretarea rezultatelor sunt prezentate în Anexa IV.

    Recomandarea I-11. Forţa de strângere a mâinii evaluatã dinamometric este un indicator valid, clinic util al stãrii funcţionale a masei musculare în Boala cronicã de rinichi. [Grad C]

    Comentarii
    Forţa de strângere a mâinii (FSM) este influenţatã de starea aparatului osteo-articular, de masa muscularã şi de funcţionalitatea sistemului nervos. O serie de studii recente au arãtat cã masa muscularã evaluatã prin DEXA se corelazã mai bine cu forţa de strângere a mâinii evaluatã dinamometric decât cu aria muscularã a braţului determinatã antropometric, la bolnavi renali cu diferite grade de malnutriţie protein-energeticã. În plus, în obezitate, excesul de lipide din muşchi poate induce supraestimarea suprafeţei musculare determinatã prin mãsurarea pliurilor, situaţie care este evitatã atunci când se foloseşte FSM.
    Deoarece este o metodã simplã şi reproductibilã este inclusã în setul minim de determinãri ale stãrii de nutriţie. Astfel, FSM prezice mortalitatea şi complicaţiile într-o populaţie de pacienţi chirurgicali, mortalitatea la persoanele de vârstã medie şi la vârstnici, chiar la 20 ani de la evaluare. Într-o populaţie vârstnicã, a fost, de asemenea, demonstratã valoarea predictivã a limitãrii funcţionale la 25 ani de la evaluare şi chiar a declinului cognitiv dupã 7 ani de la evaluare.
    Au fost demonstrate asocieri strânse ale FSM cu alţi indicatori nutriţionali, mai ales cu aceia care evalueazã masa muscularã, la bolnavi vârstnici cu insuficienţã cardiacã. Forţa muscularã şi nu masa muscularã s-a asociat cu mortalitatea în populaţia generalã, într-un studiu recent.
    La bolnavi hemodializaţi, cantitatea şi calitãţile funcţionale ale masei musculare au fost urmãrite înainte şi dupã 12 sãptãmâni de efort fizic dirijat în cursul şedinţei de dializã, prin tomografie computerizatã (TC). Efectele bune ale efortului fizic asupra cantitãţii masei musculare observate la TC au fost strâns corelate cu ameliorarea demonstratã prin FSM. Mai mult, într-un studiu recent, acest indicator şi-a dovedit valoarea nu numai în monitorizarea status-ului nutriţional, dar şi ca screening nutriţional.
    Studiile efectuate în populaţia predializatã au demonstrat asocierea semnificativã a FSM cu parametri antropometrici, cu volumul masei musculare evaluat prin DEXA şi prin cinetica creatininei. Dintre parametrii investigaţi, FSM a avut cea mai puternicã asociere cu malnutriţia evaluatã prin ESG. Într-un alt studiu, efectuat pe 206 pacienţi în predializã, au fost observate nu numai asocierile puternice dintre FSM şi parametrii masei musculare, ci şi valoarea predictivã a FSM, dar numai la bãrbaţi. Analog, FSM a fost semnificativ asociat cu alţi parametri de evaluare a masei musculare (cintetica creatininei) şi a jucat rolul de factor prognostic independent de albuminã şi de PCR la ambele sexe, la bolnavi DP.
    În plus, FSM permite evaluarea în dinamicã a comportamentului funcţional al masei musculare, ceea ce este util clinic.
    Tehnica determinãrii forţei de strângere a mâinii şi interpretarea rezultatelor sunt prezentate în Anexa V.

    Referiţe
    1. Clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. K/DOQI, National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2000;35:S1-S140.
    2. Kopple JD, Zhu X, Lew NL, Lowrie EG. Body weight-for-height relationships predict mortality in maintenance hemodialysis patients. Kidney Int 1999;56:1136-1148.
    3. Leavey SF, McCullough K, Hecking E, Goodkin D, Port FK, Young EW. Body mass index and mortality in 'healthier' as compared with 'sicker' haemodialysis patients: results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Nephrol Dial Transplant 2001;16:2386-2394.
    4. Chumlea WC, Dwyer J, Bergen C et al. Nutritional status assessed from anthropometric measures in the HEMO study. J Renal Nutr 2003;13:31-38.
    5. Olof Heimburger, Abdul Rashid Qureshi, William S. Blaner, Lars Berglund, Peter Stenvinkel; Hand grip muscle strength, lean body mass, and plasma proteins as markers of nutritional status in patients with chronic renal failure close to start of dialysis therapy American Journal of Kidney 2000;36(6):1213-1225).
    6. Peter Stenvinkel, Peter Barany, Sung Hee Chung, Bengt Lindholm, and Olof Heimburger A comparative analysis of nutritional parameters as predictors of outcome in male and female ESRD patients. Nephrol. Dial. Transplant. 2002;17:1266 - 1274.

    METODELE BIOCHIMICE DE EVALUARE A STĂRII DE NUTRIŢIE

    Recomandarea I-12. Serinemia este un indicator al stãrii de nutriţie, valid şi util în Boala cronicã de rinichi. [Grad B]
    1. Valoarea ţintã individualã este ≥4.0g serinã/dL (metoda colorimetricã cu verde de bromcrezol) şi trebuie atinsã la cel puţin 60% dintre bolnavi. [Grad B]
    2. Reducerea serinemiei sub 4.0g/dL sugereazã malnutriţie protein-energeticã şi impune cercetarea cauzelor. [Grad B]

    Comentarii
    Serinemia este consideratã un indicator al depozitelor viscerale de proteine. Mai multe studii au demonstrat o relaţie inversã semnificativã între serinemie şi riscul de mortalitate, atât la bolnavi hemodializaţi, cât şi la bolnavi dializaţi peritoneal. Deoarece timpul biologic de semiviaţã al albuminei este relativ lung (20 zile), variaţia serinemiei nu poate identifica precoce malnutriţia protein-energeticã.
    Mai mult, valoarea de parametru nutriţional a serinemiei este limitatã în prezenţa inflamaţiei acute sau cronice. Serinemia se coreleazã negativ cu reactanţii de fazã acutã, iar creşterea proteinei C reactive anuleazã corelaţia pozitivã dintre serinemie şi nPNA
    În plus, albumina sericã poate suferi modificãri în caz de hiperhidratare, hepatopatii cronice sau neoplazii, acidozã (deficit de sintezã) sau pierderi pe diferite cãi (urinarã, digestivã, în lichidul de dializã peritonealã).

    Metode de determinare a serinemiei
    Metodele electroforetice şi cele nefelometrice sunt foarte specifice pentru serine, dar sunt costisitoare şi durata determinãrii este mare.
    Metoda colorimetricã cu verde de bromcrezol este rapidã, puţin costisitoare, reproductibilã şi a fost automatizatã. Foloseşte cantitãţi mici de plasmã, are o variabilitate redusã (5.9%) şi nu este influenţatã de lipemie, salicilaţi sau de bilirubinemie. Pentru valori în limite normale prin metoda electroforeticã (3.5-5.0g/dL), valorile obţinute prin colorimetrie sunt asemãnãtoare (3.8-5.1g/dL).
    Metoda colorimetricã cu purpuriu de bromcresol este mai specificã pentru serine, dar clinic s-a dovedit mai puţin precisã decât precedenta.

    Interpretarea rezultatelor
    Indiferent de metoda de determinare, interpretarea trebuie fãcutã în funcţie de valorile de referinţã ale fiecãrui laborator.
    Serinemia ≥ 4.0g/dL (determinatã prin metoda cu verde de bromcresol) este obiectivul ţintã pentru starea de nutriţie a bolnavilor renali. Bolnavii cu serinemie sub 4g/dL trebuie evaluaţi suplimentar pentru malnutriţie protein-energeticã.

    Recomandarea I-13. Prealbumina este un indicator al stãrii de nutriţie, util în Boala cronicã de rinichi. [Grad C]
    Reducerea sub 30mg/dL a prealbuminei sugereazã malnutriţie protein-energeticã şi impune cercetarea cauzelor. [Grad C]

    Comentarii
    Prealbumina (transtiretina) este un indicator al depozitelor viscerale de proteine, iar nivelul ei seric se coreleazã strâns cu cel al serinei. Deoarece are un timp biologic de semiviaţã de numai 2 zile, faţã de 20 zile pentru albuminã, prealbumina este un indicator mai bun al sintezei hepatice de proteine.
    Şi transtiretina este un reactant negativ de fazã acutã, dar reducerea nivelului ei seric se instaleazã mult mai rapid decât în cazul albuminei.
    Mai multe studii au demonstrat asocierea puternicã a nivelurilor prealbuminei mai mici de 30mg/dL cu creşterea riscului de mortalitate.
    Deoarece determinarea prealbuminei nu este curentã, are probleme de reproductibilitate şi un cost superior serinemiei, utilitatea ei ca indicator al stãrii de nutriţie este limitatã.
    Metode de determinare
    Prealbumina poate fi determinatã imunoturbidimetric sau prin ELISA. Metodele actuale de determinare au reproductibilate deficitarã.
    Interpretarea rezultatelor
    Valorile normale sunt de 20-40mg/dL.
    Valori mai mici de 30mg/dL în Boala cronicã de rinichi sugereazã risc de malnutriţie protein-energeticã, impunând cercetarea cauzelor.

    Recomandarea I-14. Colesterolul seric este un indicator util pentru aprecierea statusului nutriţional în Boala cronicã de rinichi. [Grad C]
    Tendinţa la scãdere sau valorile colesterolului cuprinse între 150-180mg/dL - în lipsa tratamentului hipocolesterolemiant - sugereazã malnutriţie protein-energeticã şi impune cercetarea cauzelor. [Grad C]

    Comentarii
    Colesterolemia este influenţatã mai mult de aportul energetic (hidraţi de carbon şi lipide) decât de cel de proteine.
    Deoarece colesterolul seric total este un predictor independent al mortalitãţii la bolnavii dializaţi, el trebuie inclus între parametrii de monitorizare. Relaţia dintre colesterolemie şi mortalitate este descrisã de o curbã în "J": riscul mortalitãţii este mai mare atât la valori crescute (200-300mg/dL), cât şi la valori din domeniul normal sau normal-scãzut (sub 200mg/dL). Însã, relaţia este modificatã la bolnavii trataţi prin DPCA (numai valori mai mari de 250mg/dL au fost asociate cu risc mare de deces), probabil din cauza aportului superior de energie (din dializant) sau a hipertrigliceridemiei coincidentale.
    Colesterolemia totalã redusã (sau în scãdere) este predictivã pentru un risc crescut de mortalitate.
    Hipocolesterolemia totalã este asociatã cu deficite cronice protein-energetice şi/sau cu prezenţa unor factori de co-morbiditate (inclusiv inflamaţie/infecţie). De aceea, bolnavii cu valori joase/normal joase ale colesterolului seric total (150-180mg/dL) trebuie investigaţi pentru posibile deficite nutriţionale.
    Colesterolemia predializã (stabilizatã) poate fi corelatã cu alţi parametri ai stãrii de nutriţie, dar, ca şi serinemia, este influenţatã de parametri non-nutriţionali (inflamaţie/infecţie).
    Interpretarea rezultatelor
    Colesterolemia totalã sericã în scãdere sau cu valori cuprinse între 150-180mg/dL, în absenţa tratamentului hipolipemiant, indicã evaluare atât pentru definirea cauzelor, cât şi pentru diagnosticul malnutriţiei protein-energetice.

    Recomandarea I-15. Creatinina sericã este un indicator util clinic al stãrii de nutriţie. [Grad C]
    Scãderea creatininei serice sub 10mg/dL la bolnavi dializaţi stabili sugereazã malnutriţie protein-energeticã şi impune cercetarea cauzelor. [Grad C]

    Comentarii
    Creatininemia predializã reflectã diferenţa dintre aportul exogen (alimente bogate în creatinã/creatininã, în general carne) însumat cu producţia endogenã (dependentã de masa muscularã) şi eliminare (excreţie urinarã, eliminare prin dializã şi degradare endogenã).
    La un bolnav dializat stabil fãrã funcţie renalã rezidualã semnificativã, scãderea creatininei serice sub 10mg/dL sugereazã fie aport alimentar redus, fie o reducere importantã a maselor musculare şi este asociatã cu creşterea mortalitãţii. De aceea, aceste circumstanţe sugereazã malnutriţie şi impun cercetarea cauzelor.

    Recomandarea I-16. Echivalentul proteic al azotului total apãrut normalizat (Normalized protein equivalent-nitrogen appearence - nPNA) este un indicator util al aportului de proteine în Boala cronicã de rinichi, la bolnavi în stadiul 5 dializaţi sau nu, aflaţi în echilibru metabolic. [Grad C]
    nPNA realizat trebuie sã fie 0.6-0.8g/kgc/zi la cei nedializaţi şi cel puţin 1g/kgc/zi la cei dializaţi. [Grad C]

    Comentarii
    Azotul total poate fi determinat numai prin tehnici speciale, inaccesibile clinic. În schimb determinarea ureei sau a azotului ureic sunt curente. Pornind de la relaţia strânsã dintre azotul ureic şi azotul total au fost dezvoltate ecuaţii care permit calcularea azotului total, implicit şi a variaţei acestuia. Dacã balanţa azotului este echilibratã, variaţiile de la o zi la alta ale azotului total sunt date, aproape în totalitate, de aportul de azot, adicã de aportul de proteine.
    Cu alte cuvinte, echivalentul proteic al azotului nou apãrut estimeazã aportul de proteine, indicator nutriţional fundamental în Boala cronicã de rinichi.
    Pentru a fi posibile comparaţii şi interpretãri clinice, PNA trebuie exprimatã în raport cu dimensiunea corporalã, operaţie numitã normalizare. Ţesutul adipos contribuie nesemnificativ la bilanţul azotului. De aceea, pentru normalizare ar trebui folositã masa corporalã non-adipoasã. Prin convenţie, în loc de masa corporalã non-adipoasã este folosit raportul dintre volumul de distribuţie al ureei şi fracţia medie a volumului de distribuţie al ureei din masa corporalã totalã.
    nPNA poate fi influenţat de aportul de proteine şi energie, de raportul anabolism/catabolism proteic şi de unele medicamente (corticoizi, steroizi anabolizanţi). De aceea, relaţia nPCR - aport de proteine este validã numai la bolnavii aflaţi în echilibru metabolic:
    1. aport de proteine şi energie constant (variaţie mai micã de 10%);
    2. absenţa factorilor de stres metabolic (externi sau interni);
    3. absenţa tratamentelor care modificã metabolismul proteic (iniţiere/oprire recentã a tratamentului cu steroizi anabolizanţi, corticozi);
    4. dozã constantã de hemodializã (Kt/V constant).
    Limita inferioarã a nPNA este acceptabil susţinutã de studiile care atestã negativarea balanţei azotului la pacienţii în stadiile 4-5 ale BCR când nPNA este mai mic de 0.8g/kg/zi, iar la bolnavi dializaţi atunci când nPNA este mai mic de 1g/kgc/ zi.
    Limita superioarã este încã imprecis definitã. Astfel, la valori ale nPNA cuprinse între 11.2 g/kg zi nivelul serinemiei s-a plafonat la 3.93g/dL şi nu a mai crescut atunci când aportul a depãşit 1.2g/kg zi. Dar, creşterea nPNA a fost asociatã cu ameliorarea supravieţuirii la bolnavi hemodializaţi, bolnavii hemodializaţi cu nPCR cuprins între 1.24-1.46 g/kg zi au avut şanse mai mari de supraveiţuire decât cei cu nPNA<1.24g/kg zi, iar o corelaţie inversã între nivelul nPNA şi supravieţuire a fost demonstratã recent.
    În condiţiile în care efectele aportului crescut de proteine (acidozã, boalã osoasã renalã) sunt încã insuficient de bine documentate, o limitã superioarã de 1.2g/kg zi pare acceptabilã pentru bolnavii dializaţi.
    Determinarea echivalentul proteic al azotului nou apãrut şi interpretarea rezultatelor sunt prezentate în Anexa VI.

    Referinţe
    1. Clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. K/DOQI, National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2000;35:S1-S140.
    2. Iseki K, Yamazato M, Tozawa M, Takishita S. Hypocholesterolemia is a significant predictor of death in a cohort of chronic hemodialysis patients. Kidney Int 2002;61:1887-1893.
    3. Foley RN, Parfrey PS, Harnett JD, Kent GM, Murray DC, Barre PE. Hypoalbuminemia, cardiac morbidity, and mortality in end-stage renal disease. J Am Soc Nephrol 1996; 7:728-736.
    4. Chertow GM, Ackert K, Lew NL, Lazarus JM, Lowrie EG. Prealbumin is as important as albumin in the nutritional assessment of hemodialysis patients. Kidney Int 2000;58:2512-2517.
    5. Mittman N, Avram MM, Oo KK, Chattopadhyay J. Serum prealbumin predicts survival in hemodialysis and peritoneal dialysis: 10 years of prospective observation. Am J Kidney Dis 2001;38:1358-1364.
    6. Liu Y, Coresh J, Eustace JA et al. Association between cholesterol level and mortality in dialysis patients: role of inflammation and malnutrition. JAMA 2004; 291:451-459.
    7. Cooper BA, Penne EL, Bartlett LH, Pollock CA. Protein malnutrition and hypoalbuminemia as predictors of vascular events and mortality in ESRD. Am J Kidney Dis 2004;43:61-66.

    INTERVIURILE DIETETICE

    Recomandarea I-17. Estimarea aportului de energie şi nutrienţi prin chestionarul de consum alimenatar în ultimele 24 ore este utilã în Boala cronicã de rinichi.
    Deoarece reducerea aportului precede de obicei celelalte semne ale malnutriţiei protein-energetice, este indicatã cercetarea cauzelor, atunci când este înregistratã. [Grad C]

    Comentarii
    Evaluarea directã, prin interviuri dietetice, poate identifica în timp util reducerea aportului de alimente, înainte de apariţia semnelor malnutriţiei.
    Interviurile dietetice urmãresc determinarea ingestiei medii de alimente dintr-o zi, a conţinutului caloric şi în principii nutritive, precum şi modul de preparare a alimentelor.
    Existã mai multe metode de obţinere a informaţiilor privind aportul alimentar, în cursul interviurilor dietetice:
    - Consumul alimentar obişnuit;
    - Chestionarul de frecvenţã a consumului unor grupe de alimente.
    - Chestionarul de consum alimetar în ultimele 24 ore.
    Consumul alimentar obişnuit solicitã pacientului informaţii despre cantitãţile şi frecvenţa alimentelor consumate uzual, incluzând mai multe zile diferite, precum şi zile de la sfârşitul sãptãmânii sau zile de dializã şi zile fãrã dializã. Se urmãreşte realizarea unui "tipar" al alimentaţiei care reflectã mai bine obiceiurile alimentare ale persoanei, dar se obţin mai puţine informaţii despre cantitãţile consumate zilnic. În ultimul timp, se discutã din ce în ce mai mult despre rolul automonitorizãrii aportului dietetic folosind jurnale electronice, cu rezultate bune în creşterea aderenţei la dieta prescrisã. În Boala cronicã de rinichi existã puţinã experienţã cu acest tip de evaluare.
    Chestionarul de frecvenţã este tot o abordare retrospectivã care apreciazã tendinţele pacientului de a consuma anume grupe de alimente într-un anumit interval de timp (zilnic, sãptãmânal, lunar etc). De obicei, se foloseşte o listã standardizatã, în care alimentele sunt organizate pe grupe. Pot fi identificate grupele de alimente pe care pacientul le consumã în exces sau, dimpotrivã, cele care sunt deficitare. Dezavantajul constã în faptul cã pacientul poate sub- sau supraestima consumul unor grupe de alimente. De asemenea, nu se obţin date cu privire la modul de preparare a acestor alimente.
    Chestionarul de consum alimenatar în ultimele 24 ore presupune înscrierea alimentelor şi lichidelor ingerate în 24 ore anterioare, cu estimare cantitativã (în porţii) şi precizarea modului de preparare a alimentelor.
    Metoda este uşor de aplicat, dar este subiectivã. Uneori pacientul nu îşi aminteşte cu exactitate toate alimentele şi bãuturile consumate în ultima zi. Dacã pacientul nu a mâncat acasã, nu poate aprecia corect cantitãţile consumate, astfel încât jurnalul dietetic în 24 ore nu reflectã exact obiceiurile alimentare ale persoanei. De asemenea, grãsimile ascunse în sosuri nu sunt întotdeauna incluse în rãspunsuri.
    De aceea, chestionarul de consum alimenatar în ultimele 24 ore poate sub- sau supraestima aportul alimentar. Pentru creşterea exactitãţii, se recomandã ca pacientul sã exprime în porţii cantitatea consumatã pentru calculul mai corect al pricinpiilor alimentare, ceea ce este util şi pentru instruirea bolnavului în realizarea dietei. Precizia poate fi crescutã prin înregistrarea în 3 zile consecutive a aportului alimentar.
    Necesitã însã personal specializat şi este laborioasã.
    Pe baza informaţiilor furnizate de ancheta alimentarã se calculeazã aportul caloric şi de nutrienţi folosind tabelele care descriu compoziţia alimentelor (Anexa VII). Datele sunt comparate cu obiectivele propuse în planul nutriţional, comparaţia fiind utilã pentru evaluarea complianţei, abaterilor alimentare etc.

    Referinţe
    1. Clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. K/DOQI, National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2000;35:S1-S140.
    2. Kloppenburg WD, Stegeman CA, Hooyschuur M, Van der Ven J, de Jong PE, Huisman RM. Assessing dialysis adequacy and dietary intake in the individual hemodialysis patient. Kidney Int 1999; 55:1961-1969.
    3. Burrowes JD, Larive B, Cockram DB et al. Effects of dietary intake, appetite, and eating habits on dialysis and non-dialysis treatment days in hemodialysis patients: Cross-sectional results From the HEMO study. J Renal Nutr 2003;13:191-198.
    4. Lou LM, Gimeno JA, Paul J et al. Evaluation of food intake in hemodialysis using a food consumption and appetite questionnaire. Nefrologia 2002;22:438-447.
    5. Shinaberger CS, Kilpatrick RD, Regidor DL, et al. Longitudinal associations between dietary protein intake and survival in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2006;48:37-44.
    6. Kaysen GA, Chertow GM, Adhikarla R, Young B, Ronco C, Levin NW. Inflammation and dietary protein intake exert competing effects on serum albumin and creatinine in hemodialysis patients. Kidney Int 2001;60:333-340.

    METODE TEHNICE DE EVALUARE A STĂRII DE NUTRIŢIE

    Recomandarea I-18. Metodele tehnice de evaluare a stãrii de nutriţie
    Absorbţiometria razelor X cu energie dualã a întregului organism (DEXA), analiza bioimpedanţei electrice (BIA), analiza activãrii neutronilor in vivo pot mãsura cu mai multã precizie unele aspecte ale compoziţiei corpului, dar nu sunt recomandate ca determinãri de rutinã. [Grad C]
    Absorbţiometria razelor X cu energie dualã a întregului organism (DEXA)
    Deoarece rezultatele sunt mai puţin influenţate de starea de hidratare a bolnavului, DEXA permite evaluarea precisã, non-invazivã, a masei adipoase, masei non-adipoase, masei minerale osoase şi a densitãţii acesteia.
    Presupune scanarea liniarã a întregului organism cu douã raze de fotoni având energie diferitã. Structurile organismului atenueazã diferit trecerea razelor, ceea ce permite calcularea compoziţiei organismului.
    Este metoda etalon, faţã de care se judecã precizia celorlalte metode de mãsurare a compoziţiei organismului, atât în stadiile 4-5 ale BCR, inclusiv la bolnavii dializaţi.
    Deoarece existã puţine studii în Boala cronicã de rinichi, interpretarea rezultatelor se face prin extrapolare, plecând de la datele obţinute în populaţia generalã, ceea ce poate fi sursã de eroare. În plus, aparatura necesarã nu este larg disponibilã şi investigaţia este costisitoare. Ca urmare, DEXA este indicatã ca metodã complementarã, de aprofundare/confirmare a rezultatelor celorlalte determinãri necesare pentru evaluarea stãrii de nutriţie.

    Analiza bioimpedanţei electrice (BIA)
    Este o metodã non-invazivã, accesibilã, dar mai puţin precisã de evaluare a compoziţiei organismului uman.
    Este mãsuratã impedanţa corpului - rezultând din rezistanţa lichidelor şi reactanţa membranelor celuare - la trecerea unui curent electric. Contribuţia relativã a rezistanţei şi reactanţei se mãsoarã prin unghiul de fazã. Diferitele ţesuturi au impedanţe neegale. Plecând de la aceste informaţii, pot fi determinate volumul total de apã, masa adipoasã, cea non-adipoasã şi cea a osului.
    Cea mai mare utilitate a fost demonstratã pentru determinarea apei totale. Astfel, bioimpedanţa întregului organism determinatã folosind curenţi electrici cu mai multe frecvenţe a fost validatã atât comparativ cu metode etalon de diluţie (bromurã de sodiu pentru apa extracelularã, deuteriu şi tritiu pentru apa totalã şi potasiu total pentru apa intracelularã) cât şi în studii clinice prospective utilizând parametri relevanţi (mortalitate, morbiditate cardio-vascularã) ca modalitate de evaluare a compartimentelor lichidiene ale organismului la bolnavi dializaţi. Deşi parametrii nutriţionali determinaţi prin bioimpedanţã (masa corporalã grãsoasã, masa corporalã non-grãsoasã) sunt în curs de validare în raport cu DEXA, folosirea BIA este importantã pentru determinarea masei corporale actuale şi "uscate" la bolnavi dializaţi. De aceea, BIA poate fi inclusã ca metodã de monitorizare de rutinã la bolnavi dializaţi pentru evaluarea stãrii de hidratare.

    Activarea neutronicã în spectru infraroşu apropiat (NIR) in vivo
    A fost utilizatã pentru mãsurarea cantitãţii totale de azot. Deoarece cea mai mare parte a azotului se gãseşte în proteine, iar acurateţea determinãrii este mare, NIR este consideratã metoda etalon de evaluare a malnutriţiei proteice.
    Deoarece radiaţia în infraroşu apropiat are o penetranţã tisularã mare, spectrofotometria care o utilizeazã poate scana organismului in vivo, detectând chiar modificãri biochimice dinamice.
    Sunt studii care demonstreazã relaţii semnificative între indicele de azot - mãsurat ca raportul dintre indicele mãsurat şi cel al populaţiei de referinţã cu aceleaşi caracteristici de vârstã, sex şi înãlţime - şi riscul de deces. De asemenea, conţinutul în azot al organismului a fost gãsit mai mic la bolnavii dializaţi comparativ cu populaţia non-renalã, ceea ce este sugestiv pentru depleţia de proteine.
    Metoda este costisitoare, aparatura este extrem de limitat disponibilã. De aceea, NIR este încã de domeniul cercetãrii şi nu al practicii clinice.

    Referinţe
    1. Allman MA, Allen BJ, Stewart PM et al. Body protein of patients undergoing haemodialysis. Eur J Clin Nutr 1990; 44:123-131.
    2. Pollock CA, Ibels LS, Allen BJ et al. Total body nitrogen as a prognostic marker in maintenance dialysis. J Am Soc Nephrol 1995;6:82-88.
    3. Arora P, Strauss BJ, Borovnicar D, Stroud D, Atkins RC, Kerr PG. Total body nitrogen predicts long-term mortality in haemodialysis patients - a single-centre experience. Nephrol Dial Transplant 1998; 13:1731-1736.
    4. Rayner HC, Stroud DB, Salamon KM et al. Anthropometry underestimates body protein depletion in haemodialysis patients. Nephron 1991;59: 33-40.
    5. Woodrow G, Oldroyd B, Turney JH, Tompkins L, Brownjohn AM, Smith MA. Whole body and regional body composition in patients with chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant 1996;11:1613-1618.
    6. Maggiore Q, Nigrelli S, Ciccarelli C, Grimaldi C, Rossi GA, Michelassi C. Nutritional and prognostic correlates of bioimpedance indexes in hemodialysis patients. Kidney Int 1996;50:2103-2108.
    7. Woodrow G, Oldroyd B, Smith MA, Turney JH. Measurement of body composition in chronic renal failure: comparison of skinfold anthropometry and bioelectrical impedance with dual energy X-ray absorptiometry. Eur J Clin Nutr 1996;50:295-301.

    II. EVALUAREA ETIOLOGIEI MALNUTRIŢIEI PROTEIN-ENERGETICE

    Recomandarea II-1. Evaluarea factorilor etiologici ai malnutriţiei protein -energetice trebuie efectuatã începând din stadiul 4 al BCR, la toţi pacienţii, inclusiv la cei dializaţi, mai ales la cei care au şi modificãri ale stãrii de nutriţie (Tabelul VI). [Grad C]

    Comentarii
    Evaluarea etiologicã a malnutriţiei protein-energetice este indicatã la toţi pacienţii renali din stadiul 4 al BCR, atât în vederea depistãrii factorilor de risc pentru malnutriţie şi pentru tratarea acestora, cât şi în caz de malnutriţie confirmatã.
    La apariţia malnutriţiei protein-energetice, în special a celei însoţite de topirea maselor musculare, contribuie dezechilibrul dintre sinteza şi degradarea proteicã, rezultând din reducerea sintezei şi accentuarea degradãrii proteice musculare.
    Scãderea sintezei proteice musculare este indusã de aportul proteic şi energetic insuficient, mai ales în caz de pierderi asociate, de lipsa exerciţiului fizic şi vârstã, factori care contribuie la apariţia malnutriţiei pure.

    Tabelul VI. Factori etiologici ai malnutriţiei protein-energetice

──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Aportul de nutrienţi inadecvat necesitãţilor
Pierderile de nutrienţi, necorectate prin creşterea aportului
Sindromul inflamator
Tulburãri ale uremiei
- Toxicitate uremicã
- Acidozã
- Tulburãri endocrine (rezistenţa la insulinã, hiperparatroidismul)
Reducerea activitãţii fizice
Vârsta înaintatã
Durata mare a tratamentului prin dializã
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Creşterea degradãrii proteice musculare însoţitã de scãderea sintezei musculare, este indusã de inflamaţia sistemicã, de acidoza metabolicã şi de dezordinile endocrine ale uremiei, în special rezistenţa la insulinã sau, în varianta extremã, de diabetul zaharat, factori care contribuie la apariţia caşexiei uremice.
Nu existã în prezent un tablou complet al factorilor etiologici ai malnutriţiei protein-energetice, care sã fie susţinut de date certe. Lista prezentatã în Tabelul VI rãspunde necesitãţilor clinice.

Referinţe
1. Jager KJ, Merkus MP, Huisman RM et al. Nutritional status over time in hemodialysis and peritoneal dialysis. J Am Soc Nephol 2001;12:1272-1279.
2. Kuhlmann M.K., Kribben A., Wittwer M. and Hţrl W.H. OPTA - malnutrition in chronic renal failure. Nephrology Dialysis Transplantation 2007 22(Suppl 3):iii13-iii19.
3. Bossola T et al. Malnutrition in Hemodialysis Patients: What Therapy ? Am J Kidney Disease 2005; 58:371-386.
4. Stenvinkel P., Lindholm B.et al. Novel Approaches in an Integrated Therapy of Inflammatory-Associated Wasting in End-Stage Renal Disease. Seminars in Dialysis. 17(6):505-515,2004.
5. Kalantar-Zadeh K., Balakrishanan V.S.: The kidney disease wasting: Inflammation, oxidative stress, and diet-gene interaction. Hemodialysis International 10 (4):315-325.
6. Kalantar-Zadeh K, Ikizler T.A., Block G., Avram M.M., Kopple J.D.: Malnutrition inflammation complex syndrome in dialysis patients: causes and consequences. Kidney Int. 2003, 42(5):864-881.

Recomandarea II-2. Aportul inadecvat de nutrienţi este o cauzã importantã a malnutriţiei protein-energetice şi trebuie investigat la pacienţii în stadiile 4-5 ale BCR cu risc nutriţional crescut, cu malnutriţie şi la cei supuşi intervenţiei nutriţionale. [Grad C]

Comentarii
Scãderea aportului de proteine este evidentã din stadiul 4 al BCR, devine semnificativã în cele 3 luni premergãtoare iniţierii dializei şi, în general, se amelioreazã dupã iniţierea dializei.
Aportul de proteine este un factor de prognostic pentru mortalitate, atât pentru populaţia cu BCR predializatã, cât şi pentru cea dializatã. nPNA la iniţierea dializei prezice supravieţuirea într-un studiu efectuat de Shahid pe 1282 pacienţi cu BCR. În populaţia HD, un studiu efectuat pe 53 933 pacienţi urmãriţi timp de 2 ani a demonstrat cã supravieţuirea cea mai bunã o au cei cu valori ale nPNA între 1-1.4g/kg corp, iar o scãdere a aportului proteic în primele 6 luni la pacienţi cu nPNA între 0.8-1.2g/kg corp s-a asociat cu creşterea riscului de deces în urmãtoarele 18 luni.
O cauzã importantã a reducerii aportului este scãderea apetitului. Judecând în funcţiei de starea apetitului, scãderea aportului alimentar poate apare în condiţii de apetit scãzut sau pãstrat, fiecare dintre situaţii având cauze diferite (Tabelul VII).

Tabelul VII. Cauzele scãderii aportului de nutrienţi



┌────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐
│Cu apetit pãstrat                               │Metode de evaluare                      │
├────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│Lipsa educaţiei nutriţionale                    │Evaluare nutriţionalã                   │
├────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│Restricţii fizice: incapacitatea de a cumpãra,  │Secţiunea generatã de pacient a ESG-PG  │
│prepara sau mânca (probleme legate de miros,    │                                        │
│gust, probleme dentare)                         │                                        │
├────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│Restricţii sociale: sãrãcie, suport social      │Secţiunea generatã de pacient a ESG-PG  │
│inadecvat                                       │                                        │
├────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│Restricţii dietetice prescrise: regimuri sãrace │Ancheta alimentarã                      │
│în proteine, potasiu şi fosfat                  │                                        │
├────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│Cu apetit scãzut                                │                                        │
├────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│Toxicitate uremicã în predializã sau dializã    │eRFG, KT/V (dializã + diurezã rezidualã)│
│inadecvatã                                      │                                        │
├────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│Tulburãri de motilitate gastricã                │Tranzit intestinal                      │
├────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│Inflamaţia asociatã sau stãrilor co-morbide     │Evaluarea co-morbiditãţilor, determi-   │
│                                                │narea PCR, albuminemiei                 │
├────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│Dezordini emoţionale şi/sau psihologice         │Examen psihologic                       │
└────────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┘

    Astfel, evaluarea apetitului devine parte integrantã a anchetei alimentare la pacientul renal.
    Mai mult, scãderea apetitului pare a fi un factor de prognostic negativ independent. Un studiu efectuat de Kalantar-Zadeh la pacienţi HD a demonstrat cã diminuarea apetitului se asociazã cu concentraţii crescute de citokine proinflamatorii, cu hiporesponsivitate la Epo şi cu o creştere de 4 ori a ratei de mortalitate, ca şi o ratã de spitalizare mãritã. Un alt studiu, efectuat de Chertow şi colab. pe un sublot al studiului HEMO a demonstrat aceeaşi relaţie între apetit, inflamaţie, morbiditate şi mortalitate, subliniind, în plus, importanţa comorbiditãţilor.
    Anorexia influenţeazã şi calitatea vieţii acestor pacienţi. Astfel, în studiul HEMO, prin aplicarea chestionarului MOSF-36 a fost demonstratã scãderea capacitãţii fizice şi mentale a pacienţilor anorexici, chiar şi dupã corectarea în funcţie de co-morbiditãţi şi de "doza" de dializã.
    Evaluarea aportului nutriţional se face prin ancheta alimentarã şi/sau determinarea nPNA cu frecvenţa impusã de Recomandarea I-4, iar în caz de aport scãzut, se cerceteazã cauzele, folosind metodele prezentate în Tabelul VII.

    Referinţe
    1. Chandna SM, Kulinskaya E, Farrington K. A dramatic reduction of normalized protein catabolic rate occurs late in the course of progressive renal insufficiency. Nephrol. Dial. Transplant., 2005; 20: 2130-2138.
    2. Kalantar-Zadeh K, Block G, McAllister CJ, Humphreys MH, Kopple JD. Appetite and inflammation, nutrition, anemia, and clinical outcome in hemodialysis patients. Am. J. Clinical Nutrition, 2004; 80:299-307.
    3. Burrowes JD, Larive B, Chertow GM, Cockram DB, Dwyer JT, Greene T, Kusek JW, Leung J, Rocco MV, and for the HEMO Study Group. Self-reported appetite, hospitalization and death in haemodialysis patients: findings from the Hemodialysis (HEMO) Study. Nephrol. Dial. Transplant., 2005;20:2765-2774.
    4. Shinaberger CS, Kilpatrick RD, Regidor DL, McAllister CJ, Greenland S, Kopple JD, Kalantar Zadeh K. Longitudinal Associations Between Dietary Protein Intake and Survival in Hemodialysis Patients. American Journal of Kidney Diseases. 2006, 48,(1):37-49.

    Recomandarea II-3. Sindromul inflamator, asociat sau nu co-morbiditãţilor, este o cauzã importantã a malnutriţiei protein-energetice în stadiile 4-5 ale BCR, mai ales la bolnavii dializaţi şi reprezintã un factor prognostic negativ pentru mortalitatea generalã şi cardiovascularã. [Grad C]
    De aceeea, proteina C reactivã sericã trebuie monitorizatã lunar şi menţinutã sub 5mg/L. [Grad C]

    Comentarii
    Sindromul inflamator apare din stadiul 3 al BCR şi devine cvasipermanent odatã cu iniţierea dializei, când este întâlnit la 50-70% dintre bolnavi. Contribuie major la apariţia caşexiei asociate uremiei, prin activarea proteolizei musculare, scãderea apetitului şi reducerea secundarã a sintezei de proteine, ca şi prin mãrirea rezistenţei periferice la acţiunea insulinei şi prin creşterea metabolismul energetic bazal.
    Inflamaţia este un puternic factor de prognostic negativ pentru morbiditatea şi mortalitatea cardio-vascularã la pacienţii cu BCR, dializaţi sau nu, fapt demonstrat în numeroase studii.
    Sindromul inflamator poate fi indus de condiţii asociate BCR sau procedurii de dializã (Tabelul VIII).

    Tabelul VIII. Cauze de inflamaţie în BCR


    ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
    Induse de BCR
    - Boli inflamatorii cu afectare renalã (LED, vasculite)
    - Condiţii co-morbide (boli cardio-vasculare, obezitate, diabet zaharat)
    - Scãderea clerance-ului citokinelor pro-inflamatorii
    - Infecţii, aparente sau inaparente clinic (paradontopatia, infecţia cu CMV,
      chlamydia)
    - Încãrcarea de volum
    - Stresul oxidativ (generarea speciilor reactive de oxigen şi scãderea
      nivelului antioxidanţilor: vitamina E, C, seleniu, glutation)
    - Stresul carbonil
    - Malnutriţie
    Induse de procedura de dializã
    Hemodializa
    - Expunerea la componentele circuitului extracorporal
    - Membrane de dializã bioincompatibile
    - Calitatea apei de dializã
    - Acces vascular non-nativ (cateter de HD; FAV GoreTex)
    - Formarea biofilmului
    - Infecţii latente sau clinic manifeste ale cãilor de abord
    - Alte infecţii aparente sau inaparente clinic
    Dializa peritonealã
    - Cateterul peritoneal
    - Expunere la soluţia de DP
    - Peritonite
    ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

    Evaluarea inflamaţiei şi a co-morbiditãţilor trebuie sã facã parte integrantã din evaluarea nutriţionalã a pacientului renal.
    Sunt discuţii referitoare la determinarea şi interpretarea valorilor PCR. Deşi metodele imunoturbidimetrice sunt acceptate ca standard, în domeniul valorilor mai mici de 5mg/L, imunoturbidimetria de înaltã sensibilitate este superiorã celeia clasice. Cu toate acestea, existã o corelaţie bunã între cele douã metode pentru întreg domeniul de valori mai mari de 5mg/L, iar între puterea de a prezice mortalitatea cardio-vascularã la bolnavi renali a fost demonstratã recent o concordanţã excelentã. De aceea, valori mai mari de 5mg/L pot fi considerate ca sugestive pentru microinflamaţie, iar valori mai mari de 10mg/L pentru macroinflamaţie.
    Monitorizarea inflamaţiei se realizeazã prin dozare lunarã a PCR (Tabelul IX), iar cuantificarea co-morbiditãţilor, prin scorul Davies (Tabelul X).

    Tabelul IX. Interpretarea nivelurilor PCR şi evaluarea cauzelor posibile ale creşterii


───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
PCR <5mg/L
   - PCR normalã, se monitorizeazã lunar
PCR 5-50mg/L, creştere cronicã, dar stabilã
   - Se considerã contextul clinic
   - Evaluarea co-morbiditãţilor
PCR >50mg/L sau care creşte rapid
   - Se cautã, în general, o cauzã infecţioasã, boalã sistemicã inflamatorie
     reactivatã sau neoplazie
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Tabelul X. Scorul Davies de cuantificare a co-morbiditãţilor


────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
- Neoplazie (boalã activã non-cutanatã)
- Boalã ischemicã coronarianã (istoric de IM, angor pectoris, angiografie pozi-
  tivã sau alte teste diagnostice pozitive - testul la dobutaminã - sau
  prezenţa de modificãri ischemice pe EKG de repaus)
- Boalã vascularã perifericã (include boala reno-vascularã, perifericã şi
  cerebro-vascularã. Include boala simptomaticã sau stenoze semnificative la
  evaluare angiograficã sau Doppler)
- Disfuncţia ventricularã stângã (definitã ca EPA neatribuit dezechilibrelor
  hidro-electrolitice sau disfuncţie moderatã-severã pe echocardiogramã)
- Diabetul zaharat (DZ de tip 1 sau 2)
- Boli de colagen (vasculite, PR, LED, sclerozã sistemicã)
- Alte patologii semnificative (boalã obstructivã cronicã pulmonarã, cirozã,
  boli psihice)
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Scorul de co-morbiditate pentru fiecare pacient se obţine prin adunarea puncte-
lor acordate pentru fiecare clasã de co-morbiditate. Gradul de co-morbiditate
derivã din acest scor. Gradul 0 (risc scãzut) reprezintã un scor de 0; Gradul 1
(risc mediu), un scor între 1-2, iar Gradul 2 (risc înalt), un scor cumulativ
mai mare de 3.
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

    Referinţe
    1. Kuhlmann MK, Kribben A, Wittwer M, Hţrl WH. OPTA - malnutrition in chronic renal failure. Nephrol. Dial. Transplant., 2007;22:iii13 - iii19.
    2. Utaka S, Carla M Avesani, Draibe SA, Kamimura MA, Andreoni S, Cuppari L. Inflammation is associated with increased energy expenditure in patients with chronic kidney disease. Am. J. Clinical Nutrition, 2005;82: 801-805.
    3. C M Avesani, J J Carrero, J Axelsson, A R Qureshi, B Lindholm, P Stenvinkel. Inflammation and wasting in chronic kidney disease: Partners in crime. Kidney International 70, S8-S13;2006.
    4. Iseki K, Tozawa M, Yoshi S, Fukiyama K. Serum C-reactive protein and risk of death in chronic dialyisis patients. Nephrol. Dial. Transplant., 1999;14:1956-1960.
    5. Karen A, Davis M, Wendy C, Allison M, Carmel M. Is C-Reactive Protein a Useful Predictor of Outcome in Peritoneal Dialysis Patients? J. Am. Soc. Nephrol., 2001;12:814.
    6. Grootendorst DC, de Jager DJ, Brandenburg VM, Boeschoten EW, Krediet RT, Dekker FW and The NECOSAD Study Group. Excellent agreement between C-reactive protein measurement methods in end-stage renal disease patients - no additional power for mortality prediction with high-sensitivity CRP. Nephrol Dial Transplant Advance Access published online on July 10, 2007.

    Recomandarea II-4. Acidoza metabolicã este o cauzã frecventã a malnutriţiei protein-energetice în stadiile 4-5 ale BCR, mai ales la pacienţii dializaţi, şi este un factor de prognostic negativ pentru mortalitate în populaţia dializatã [Grad C]
    De aceea, valorile ţintã recomandate pentru bicarbonatul seric sunt ≥22mEq/L. [Grad C]

    Comentarii
    Acidoza metabolicã apare din stadiul 4 al BCR şi este, de regulã, prezentã în populaţia hemodializatã. Joacã un rol important în patogenia caşexiei asociatã uremiei, prin creşterea catabolismului proteic, scãderea sintezei proteice, accentuarea rezistenţei la acţiunea hormonilor anabolizanţi şi inducerea inflamaţiei.
    Deşi nu sunt studii la bolnavi în predializã, la pacienţii dializaţi acidoza metabolicã se asociazã cu un prognostic prost. Astfel, Lowrie şi Lew au demonstrat o relaţie între nivelul bicarbonatului şi mortalitate, riscul de deces fiind mai mare la valori ale bicarbonatului mai mic de 17.5mEq/L sau mai mare de 25mEq/L.Un studiu efectuat recent de Kalantar Zadeh pe 56 385 pacienţi urmãriţi 2 ani a demonstrat cea mai micã mortalitate la pacienţi cu bicarbonat predialitic între 17-23mEq/L, pe când valori >23mEq/L se asociazã cu creşterea riscului de deces. Aceastã asociere dispare dupã corectarea pentru prezenţa inflamaţiei, astfel încât valori ale bicarbonatului >22mEq/L scad riscul de mortalitate.
    Evaluarea echilibrului acido-bazic trebuie sã facã parte integrantã din evaluarea nutriţionalã a pacienţilor cu BCR din stadiul 5 şi la cei dializaţi. Aceasta se realizeazã prin determinarea bicarbonatului seric, lunar şi menţinerea acestuia la valori ≥22mEq/L, inclusiv la bolnavii nedializaţi.

    Referinţe
    1. Kalantar-Zadeh K, Mehrotra R, Fouque D, Kopple JD. Metabolic Acidosis and Malnutrition-Inflammation Complex Syndrome in Chronic Renal Failure. Seminars In Dialysis, 17(6):455-465,2004.
    2. Szeto CC, Chow KM. Metabolic Acidosis and Malnutrition in Dialysis Patients. Seminars In Dialysis, 17(5):371-375;2004.
    3. Uribarri J. Mild Metabolic Acidosis and Protein Metabolism in Dialysis Patients: A Reasoned Approach to Alkali Therapy. Seminars In Dialysis, 12(5):278-281,1999.
    4. Wu DY, Shinaberger CS, Regidor DL, McAllister CJ, Kopple JD, and Kalantar-Zadeh K. Association between Serum Bicarbonate and Death in Hemodialysis Patients: Is It Better to Be Acidotic or Alkalotic? Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2006;1:70-78.

    Recomandarea II-5. Tulburãrile endocrine ale uremiei - rezistenţa la acţiunea hormonilor anabolizanţi (insulina, GH/IGF1) şi hiperparatiroidismul - pot contribui la apariţia malnutriţiei în stadiul 4-5 al BCR, mai ales la bolnavii dializaţi şi trebuie evaluate la pacienţii cu malnutriţie protein-energeticã care nu au alţi factori etiologici identificabili. [Grad C]

    Comentarii
    La pacienţii renali, rãspunsul ţesuturilor periferice la hormonul anabolic major, insulina, este deprimat chiar din stadiul 3 al BCR. Aceasta poate conduce la dezechilibre ale metabolismului proteic, prin scãderea sintezei şi creşterea catabolismului. Administrarea insulinei anuleazã aceste modificãri, aşa cum au demonstrat Lim şi colab., într-un studiu cu leucinã marcatã la pacienţi predializaţi şi dializaţi.
    Studii recente au demonstrat asocierea între rezistenţa la insulinã şi diabetul zaharat cu malnutriţia. Astfel, la 21 pacienţi non-diabetici cu BCR în stadiul 5 nedializaţi, masa muscularã evaluatã prin DEXA a fost mai micã la pacienţii cu rezistenţã crescutã la insulinã apreciatã prin testul HOMA*1). Un alt studiu, efectuat la pacienţi HD non-diabetici, fãrã semne de inflamaţie, a arãtat cã rezistenţa la insulinã apreciatã prin testul HOMA a fost mai mare la cei cu masa muscularã mai micã. La pacienţii cu DZ hemodializaţi, pierderea de masã muscularã în primul an de dializã a fost mai mare decât la cei non-diabetici.

--------
    *1) Rezistenţa la insulinã poate fi estimatã folosind indexul de evaluare a modelului homeostaziei glucozei (HOMA-IR), bazat pe concentraţiile a jeun ale glucozei (mg/dL) şi insulinei (mcrU/mL), conform formulei:


                       [glucoza(0)/18] x [insulina(0)]
           HOMA - IR = ───────────────────────────────
                                     22.5

    Hiperparatiroidismul poate negativa balanţa azotatã şi prin creşterea catabolismului proteic. Astfel, Cuppari şi colab. au demonstrat creşterea metabolismului energetic bazal în caz de hiperparatiroidism sever, cu ameliorare dupã paratiroidectomie.
    Evaluarea rezistenţei la insulinã nu face încã parte din explorarea nutriţionalã a pacientului renal, dar impactul asupra stãrii de nutriţie, chiar în lipsa inflamaţiei, şi rãspunsul anabolic demonstrat la administrarea insulinei, fac aceastã determinare necesarã.
    Hiperparatiroidismul apare din stadiul 4 al BCR. Dozarea PTH este, deci, indicatã şi din punct de vedere nutriţional, cu determinare la 12 luni în stadiul 4, la 6 luni în stadiul 5 în predializã şi la 3 luni la pacientul dializat.

    Referinţe
    1. Seoung Woo Lee, Geun Ho Park, Seung Won Lee, Joon Ho Song, Kee Chun Hong, and Moon-Jae Kim Insuline resistance and muscle wasting in non-diabetic end-stage renal disease patients. Nephrol. Dial. Transplant., 2007; 22:2554-2562.
    2. Fliser D, Pacini G, Engelleiter R, et al. Insuline resitance and hyperinsulinemia are already present in patients with incipient renal disease. Kidney Int 1998,53:1343-1347.
    3. Lim VS, Yarasheski KE, Crowley JR, et al.Insuline is protein-anabolic in chronic renal failure patients. J Am Soc Nephrol 2003 14:2297-2304.
    4. Siew ED, Pupim LB, Majchrzak KM, Shintani A, Flakoll PJ, Ikizler TA. Insuline resistance is associated with skeletal muscle protein breakdown in non-diabetic chronic hemodialysis patients. Kidney Int 2007 71:146-152.
    5. Shoji T, Emoto M, Nishizawa Y. HOMA index to assess insuline resistance in renal failure patients. Nephron 2001 89:348-349.

    Recomandarea II-6. Reducerea activitãţii fizice, urmare a scãderii capacitãţii de efort, este o cauzã importantã a malnutriţiei protein energetice din BCR, mai la pacienţii dializaţi, care trebuie avutã în vedere şi tratatã. [Grad C]

    Comentarii
    Reducerea activitãţii fizice apare destul de frecvent în stadiile avansate ale BCR înainte de dializã, dar este mai evidentã la bolnavii dializaţi. Contribuie la malnutriţie protein-energetice, prin scãderea sintezei proteice care întreţine, ulterior, limitarea capacitãţii de efort, închizând un cerc vicios. La bolnavii hemodializaţi, exerciţiul fizic de rezistenţã efectuat, de regulã, în cursul şedinţei de dializã, a ameliorat atât cantitatea şi calitatea masei musculare, cât şi inflamaţia.

    Referinţe
    1. Kirsten L. Johansen, KL. Exercise in the End-Stage Renal Disease Population. J. Am. Soc. Nephrol., 2007;18: 1845-1854.
    2. Johansen K.L., Painter P.L., Sakkas GK, Gordon P., Doyle J., and Shubert T. Effects of Resistance Exercise Training and Nandrolone Decanoate on Body Composition and Muscle Function among Patients Who Receive Hemodialysis: A Randomized, Controlled Trial. J. Am. Soc. Nephrol., 2006; 17:2307-2314.
    3. Cheema B., Abas H., Smith B., O'Sullivan A., Chan M., Patwardhan A., Kelly J., Gillin A., Pang G., Lloyd B., Fiatarone Singh M. Progressive Exercise for Anabolism in Kidney Disease (PEAK): A Randomized, Controlled Trial of Resistance Training during Hemodialysis. J. Am. Soc. Nephrol., 2007;18:1594-1601.

    Recomandarea II-7. Vârsta şi vechimea în dializã sunt factori etiologici nemodificabili demonstraţi ai malnutriţiei protein-energetice, care impun evaluare mai frecventã a stãrii de nutriţie. [Grad C]

    Comentarii
    Vârsta influenţeazã negativ prognosticul pacienţilor hemodializaţi, iar malnutriţia contribuie la creşterea riscului de deces. În studiul HEMO, pacienţii cu vârste >50 ani au avut un aport mai scãzut de proteine şi de energie, iar valorile albuminei serice au fost mai mici, faţã de cei <50 ani, deşi tratamentul prin dializã era adecvat la ambele grupe.
    Durata mare în dializã are un impact negativ asupra status-ului nutriţional. Astfel, întrun studiu efectuat pe 3 009 pacienţi HD, Chertow a demonstrat cã durata în dializã se asociazã cu declinul parametrilor nutriţionali şi cã fiecare an în HD este asociat cu o creştere cu 6% a riscului de deces. În studiul HEMO, pacienţii cu durata în HD mai mare de 5 ani au avut parametrii nutriţionali mai modificaţi faţã de cei cu durata mai scurtã în dializã.
    De aceea, monitorizarea unui pacient cu vârsta >50 ani şi cu durata în dializã >5 ani trebuie sã fie mai frecventã (preferabil la 3 luni).

    Referinţe
    1. Chertow GM, Johansen KL, Lew N, Lazarus JM, Lowrie EG. Vintage, nutritional status, and survival in hemodialysis patients. Kidney Int 2000; 57:1176-1181.
    2. Jager KJ, Merkus MP, Huisman RM et al. Nutritional status over time in hemodialysis and peritoneal dialysis. J Am Soc Nephol 2001;12:1272-1279.
    3. Johansen KL, Kaysen GA, Young BS, Hung AM, da SM, Chertow GM. Longitudinal study of nutritional status, body composition, and physical function in hemodialysis patients. Am J Clin Nutr 2003;77:842-846.

    III. PROFILAXIA ŞI TRATAMENTUL MALNUTRIŢIEI PROTEIN-ENERGETICE

    Recomandarea III-1. Profilaxia şi tratamentul malnutriţiei protein-enrgetice trebuie efectuate la toţi pacienţii în stadiile 4-5 ale BCR.
    1. Mãsurile de profilaxie se adreseazã factorilor etiologici discutaţi în Recomandãrile II.1 -II.7, iar tratamentul impune, pe lângã corectarea acestora, suplimentare nutriţionalã. [Grad C]
    2. Principalele mãsuri de profilaxie a malnutriţiei sunt: [Grad C]
    - Consilierea dieteticã
    - Corectarea aportului de proteine şi de energie
    - Iniţierea la timp a dializei
    - Optimizarea tratamentului prin dializã
    - Depistarea şi tratarea surselor de inflamaţie.
    3. Abordarea malnutriţiei protein-energetice poate fi orientatã de scorul ESG-PG:[Grad D]
    - Tratarea factorilor de risc pentru malnutriţie şi consilierea nutriţionalã sunt deobicei suficiente în cazul pacienţilor la risc de malnutriţie (ESG-PG=2-3)
    - Pacienţii malnutriţi (ESG-PG>4) au nevoie, pe lângã consiliere nutriţionalã şi de intervenţii specifice;
    - Pacienţii spitalizaţi, mai ales dacã sunt malnutriţi au nevoie de consiliere nutriţionalã instituitã rapid şi repetatã cu frecvenţã mai mare în funcţie de gradul malnutriţiei

    Comentarii
    A delimita prevenirea de tratamentul malnutriţiei la pacienţii renali este dificil şi dezavantajos clinic. Abordarea nutriţionalã a pacientului renal trebuie sã fie dinamicã şi continuu adaptatã modificãrilor metabolice şi cerinţelor nutritionale.
    Deşi consilierea şi urmãrirea nutriţionalã, ca şi dializa adecvatã, au un rol critic în prevenirea malnutriţiei, alte mãsuri - cum sunt intervenţia farmacologicã, corectarea acidozei şi terapia nutriţionalã - pot sã fie eficiente în prevenirea sau corectarea malnutriţiei, în funcţie de faza în care sunt folosite.
    Sensibilizarea specialistului nefrolog asupra riscului nutriţional al pacientului renal pare sã fie, în acest moment, cea mai importantã mãsurã de prevenire a deteriorãrii status-ului nutriţional.

    Referinţe
    1. Kuhlmann MK, Kribben A, Wittwer M and Hţrl WH. OPTA - malnutrition in chronic renal failure. Nephrology Dialysis Transplantation. 2007 22(Suppl 3):iii13-iii19.
    2. Bossola M, Tayya L, Tortorelli A. Malnutrition in Hemodialysis Patients: What Therapy? Am J Kidney Dis., 46:371-386, 2005.

    Recomandarea III-2. Pacienţii în stadiile 4-5 ale Bolii cronice de rinichi necesitã consiliere nutriţionalã.
    a) Planul nutriţional trebuie realizat în primele 1-2 sãptãmâni de la iniţierea dializei, evaluat şi revizuit periodic la fiecare 3-4 luni.
    b) La pacienţii spitalizaţi, planul nutriţional trebuie sã fie stabilit în primele 3 zile de la internare şi trebuie revizuit zilnic, în cazul pacienţilor cu risc mare de malnutriţie sau la o sãptãmînã în cazul celor cu risc mic.
    c) Consilierea şi urmãrirea nutriţionalã trebuie fãcutã de preferinţã de un dietetician, iar in lipsa acestuia de un specialist nefrolog avizat. [Grad C]

    Comentarii
    O evaluare extinsã nutriţionalã, dieteticã şi a apetitului, este indicatã în stadiile 4-5 ale BCR, pentru identificarea pacienţilor la risc de malnutriţie şi a celor malnutriţi. Evaluarea nutriţionalã este realizatã de preferinţã de un nutriţionist sau, în lipsa acestuia, de un medic specialist nefrolog avizat.
    Depistarea şi îndepãrtarea barierelor nutriţionale - medicale (apetit scãzut, dificultãţi la mestecarea alimentelor, co-morbiditãţi asociate), legate de cunoştiinţele nutriţionale ale pacientului sau socio-economice (suport social, suport economic) - a permis ameliorarea stãrii de nutriţie a pacienţilor dializaţi, aşa cum este demonstrat de câteva studii.
    Un studiu condus de Sehgal a identificat la 298 pacienţi HD trei bariere medicale (apetitul scãzut, dializa inadecvatã şi co-morbiditãţile), douã de cunoştiinte nutriţionale (lipsa de cunoştiinţe nutriţionale, câştig ponderal interdialitic crescut) şi un factor socio-economic (fãrã ajutor la cumpãrat şi gãtit), care sunt rãspunzãtoare de aportul nutriţional redus. Pe de altã parte, creşterea albuminei serice a fost mai mare dupã şase luni la bolnavii HD care au primit educaţie nutriţionalã intensivã, decât la bolnavii HD trataţi cu suplimente nutriţionale. La fel, Leon a demonstrat la 52 pacienţi HD o creştere a albuminei serice dupã 6 luni, chiar în prezenţa inflamaţiei, dupã corectarea unor bariere nutriţionale medicale (dificultate la înghiţit) şi socio-economice (cumpãrare şi preparare alimente).
    Planul nutriţional trebuie realizat la toţi pacienţii în stadiile 4-5 ale BCR şi în interval de maxim 1-2 sãptãmâni de la iniţierea dializei, deoarece odatã cu iniţierea dializei necesarul nutriţional se modificã.
    Spitalizarea este un alt un factor de risc pentru malnutriţie. Astfel, Steiber a gãsit cã mai puţin de 25% din pacienţii cu BCR (în predializã sau dializaţi) internaţi într-un spital ating 75% din aportul nutriţional recomandat. De aceea, planul nutriţional este necesar şi pentru fiecare pacient internat, iar urmãrirea celor cu risc mare de malnutriţie sau malnutriţi trebuie sã fie mai atentã.

    Referinţe
    Sehgal AR, Leon J, Soinski JA. Barriers to adequate protein nutrition among haemodialysis patients. J Renal Nutr 1998;8:179-187.
    Leon JB, Majerle AD, Soinski JA, et al. Can a nutrition intervention improve albumin levels among hemodialysis patients? A pilot study. J Renal Nutr 2001;11:9-15.
    Akpele L, Bailey JL. Nutrition counseling impacts serum albumin levels. J Renal Nutr 2004;14:143-148.
    Sharma M, Rao M, Jacob S et al. A dietary survey in Indian hemodialysis patients. J Renal Nutr 1999;9:21-25.
    Steiber AL. Clinical indicators associated with poor oral intake of patients with chronic renal failure. J Renal Nutr 1999; 9:84-88.

    Recomandarea III-3. Aportul de proteine, energie şi de vitamine trebuie adecvat stadiului Bolii cronice de rinichi, în funcţie de masã corporalã fãrã edeme sau masa corporalã fãrã edeme ajustatã (vezi Recomandarea I-8). Tabelul XI [Grad C]
    Aportul de proteine indicat este de 0.6-0.8g/kg zi în stadiul 4-5 al BCR, de minim 1.2g/kg zi la bolnavi hemodializaţi şi de 1.3 g/kg zi la pacienţi dializaţi peritoneal. [Grad B]
    Aportul de energie indicat este de 35kcal/kg zi la pacienţi sub 60 ani şi de 30-35kcal/kg zi la cei peste 60 ani [Grad B]

    Comentarii
    Studii la bolnavi în predializã au demonstrat capacitatea acestora de a-şi menţine neutrã balanţa azotului, în absenţa unui stimul catabolic (acidozã, inflamaţie), cu un aport minim de proteine (0.6g/kg corp), în condiţiile unui aport adecvat energetic, prin reducerea degradãrii şi creşterea sintezelor proteice. Pe de altã parte, un aport proteic crescut poate contribui la progresia BCR şi la apariţia complicaţiilor metabolice (hiperkaliemie, hiperfosfatemie, acidozã, anemie, HTA, toxicitate uremicã). De aceeea, în stadiul 3 şi 4 al BCR este recomandatã reducerea aportului proteic la 0.6-0.8g/kg corp asigurând, însã, cel puţin 35 kcal/kg corp aport energetic.
    Aportul proteic creşte odatã cu iniţierea dializei. Aceasta se datoreazã atât corectãrii parţiale a toxicitãţii uremice, cât şi pierderii de nutrienţi în cursul şedinţelor de HD (10-13 grame aminoacizi şi 20-30 grame glucozã/sedinţã) şi dializei peritoneale (10 grame proteine/24 ore). Cel puţin în cazul HD, se adaugã efectul catabolic muscular şi scãderea sintezei proteice în întregul organism, exprimând tentativa de a compensa pierderile şi a reduce concentraţia plasmaticã a aminoacizilor. Deşi încã sunt controverse privind aportul minim şi maxim proteic, cel puţin la pacienţii HD este nevoie de cel puţin 1g proteine/kg corp/zi, iar douã studii recente nu au demonstrat un beneficiu al unui aport mai mare de 1.4g/kg corp/zi.
    Aportul proteic este în relaţie directã cu fosfatemia, factor de risc cardio-vascular demonstrat atât pentru bolnavii în predializã, cât şi pentru cei dializaţi. Deşi la pacienţii în predializã se discutã valoarea unei diete hipoproteice în scãderea riscului hiperfosfatemiei, la pacienţii dializaţi calitatea dializei şi absorbţia intestinalã par mai importante pentru a controla fosfatemia. Însã, hipofosfatemia întâlnitã în absenţa tratamentului cu chelatori ai fosfaţilor şi a unei durate prelungite a şedinţelor de dializã, poate fi privitã ca un indicator de malnutriţie.
    Metabolismul energetic bazal la pacienţii renali este egal sau chiar mai mic dupã unele studii, faţã de cel din populaţia generalã şi creşte în condiţii de acidozã, inflamaţie, deficit de carnitinã şi hiperparatiroidism. Majoritatea studiilor observaţionale au demonstrat un aport scãzut energetic la pacienţii dializaţi (20-22kcal/kg corp), chiar în lipsa malnutriţiei, explicat prin diminuarea importantã a exerciţiului fizic şi prin modul de raportare în jurnalele dietetice. Pînã la noi studii, aportul energetic indicat pacienţilor cu BCR stabili este egal cu cel recomandat populaţiei generale.

    Tabelul XI. Aportul nutriţional indicat în Boala cronicã de rinichi în stadiile 4 şi 5



┌───────────────────┬─────────────────────────────┬───────────────────────────┬──────────────────────────┐
│                   │ Bolnavi în stadiile 4-5 ale │   Bolnavi hemodializaţi   │   Bolnavi dializaţi      │
│                   │ BCR                         │                           │       peritoneal         │
├───────────────────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┤
│Aport proteic      │0.60 pânã la 0.75g/kg corp   │1.2 g/kg corp la pacienţi  │1.2 g/kg corp la pacienţi │
│                   │>50% valoare biologicã înaltã│stabili                    │stabili                   │
│                   │                             │>50% cu valoare biologicã  │>50% cu valoare biologicã │
│                   │                             │înaltã                     │înaltã                    │
├───────────────────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┤
│Aport energetic    │35kcal/kg corp <60 ani       │35kcal/kg corp <60 ani     │35kcal/kg corp <60 ani    │
│                   │30-35kcal/kg >60 ani         │30-35kcal/kg corp >60 ani  │30-35kcal/kg corp >60 ani │
├───────────────────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┤
│- Aport grãsimi    │25-35% din totalul de calorii│30% din totalul de calorii │30% din totalul aportului │
│                   │                             │                           │energetic                 │
├───────────────────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┤
│- Grãsimi saturate │<7% din totalul de calorii   │10% din totalul de calorii │            ~             │
├───────────────────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┤
│- Acizi graşi      │10% din totalul de calorii   │10% din totalul de calorii │            ~             │
│polinesaturaţi     │                             │                           │                          │
├───────────────────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┤
│- Acizi graşi      │20% din totalul de calorii   │20% din totalul de calorii │            ~             │
│mononesaturati     │                             │                           │                          │
├───────────────────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┤
│- Carbohidraţi     │Restul caloriilor            │Restul calorilor           │            ~             │
│                   │non-proteice                 │non-proteice               │                          │
├───────────────────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┤
│Minerale şi        │                             │                           │                          │
│oligoelemente      │                             │                           │                          │
├───────────────────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┤
│- Sare de bucãtãrie│1000-3000mg/zi               │750-2000mg/zi              │Variabil                  │
│                   │(mai mare în caz de pierderi │(individualizat)           │                          │
│                   │de sare)                     │                           │                          │
├───────────────────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┤
│- Potasiu          │40-70mEq/zi                  │70-80mEq/zi                │40-80mEq/zi               │
├───────────────────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┤
│- Fosfor           │<10mg/kg corp/zi             │10-17mg/kg corp/zi         │8-17mg/kg corp            │
│                   │                             │(sunt necesari chelatori de│                          │
│                   │                             │fosfaţi)                   │                          │
├───────────────────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┤
│- Calciu           │1400-1600mg/zi               │≤1000mg/zi                 │1000mg/zi                 │
│                   │                             │(restul din chelatori de   │                          │
│                   │                             │fosfaţi)                   │                          │
├───────────────────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┤
│- Magneziu         │200-300mg/zi                 │200-300mg/zi               │200-300mg/zi              │
├───────────────────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┤
│- Fier             │≥10-18mg/zi                  │Variabil, în funcţie de    │10-15mg/zi                │
│                   │                             │pierderi, Epo              │                          │
├───────────────────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┤
│- Zinc             │15mg/zi                      │15mg/zi                    │15mg/zi                   │
├───────────────────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┤
│Apã                │1500-3000mL/zi               │750-1500mL/zi              │Variabil, în funcţie de   │
│                   │(individualizat)             │                           │bilanţul hidric           │
├───────────────────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┤
│Vitamine*)         │                             │                           │                          │
├───────────────────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┤
│- Tiaminã          │1.1-1.2mg/zi                 │1.1-1.2mg/zi               │1-5mg                     │
├───────────────────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┤
│- Riboflavinã      │1.1-1.3mg/zi                 │1.1-1.3mg/zi               │1.1-1.3mg/zi              │
├───────────────────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┤
│- Biotinã          │30 mcg/zi                    │30mcg/zi                   │30mcg/zi                  │
├───────────────────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┤
│- Acid pantotenic  │5mg/zi                       │5mg/zi                     │5mg/zi                    │
├───────────────────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┤
│- Niacinã          │14-16mg/zi                   │14-16mg/zi                 │14-16mg/zi                │
├───────────────────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┤
│- Piridoxinã       │5-10mg/zi                    │10mg/zi                    │10mg/zi                   │
├───────────────────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┤
│- Vitaminã B12     │2.4mcg/zi                    │2.4mcg/zi                  │2.4mcg/zi                 │
├───────────────────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┤
│- Vitaminã C       │75-90mg/zi                   │75-90mg/zi                 │75-90mg/zi                │
├───────────────────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┤
│- Acid folic       │1-10mg/zi                    │1-10mg/zi                  │1-10mg/zi                 │
├───────────────────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┤
│- Vitaminã E       │400-800UI/zi                 │400-800mg/zi               │Deobicei nu               │
├───────────────────┼─────────────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────┤
│- Vitaminã D       │             ~               │în funcţie de valorile PTH │în funcţie de valorile PTH│
└───────────────────┴─────────────────────────────┴───────────────────────────┴──────────────────────────┘

------
    *) Dieta trebuie suplimentatã cu aceste cantitãţi

    Referinţe
    1. *** Energy and protein requirements. Report of a joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation. World Health Organ Tech Rep Ser 1985;724: 1-206.
    2. Rand WM, Pellett PL, Young VR. Meta-analysis of nitrogen balance studies for estimating protein requirements in healthy adults. Am J Clin Nutr 2003; 77:109-127.
    3. Ikizler TA, Flakoll PJ, Parker RA et al. Amino acid and albumin losses during hemodialysis. Kidney Int 1994; 46: 830-837.
    4. Combarnous F, Tetta C, Cellier CC et al. Albumin loss in on-line hemodiafiltration. Int J Artif Organs 2002; 25: 203-209.
    5. Raj DS, Zager P, Shah VO et al. Protein turnover and amino acid transport kinetics in end-stage renal disease. Am J Physiol Endocrinol Metab 2004; 286: E136-E143.
    6. Veeneman JM, Kingma HA, Boer TS et al. Protein intake during hemodialysis maintains a positive whole body protein balance in chronic hemodialysis patients. Am J Physiol Endocrinol Metab 2003; 284:E954-E965.
    7. Gutierrez A, Alvestrand A, Wahren J et al. Effect of in vivo contact between blood and dialysis membranes on protein catabolism in humans. Kidney Int 1990;38:487-494.
    8. Ikizler TA, Pupim LB, Brouillette JR et al. Hemodialysis stimulates muscle and whole body protein loss and alters substrate oxidation. Am J Physiol Endocrinol Metab 2002;282:E107-E116.
    9. Lofberg E, Essen P, McNurlan M et al. Effect of hemodialysis on protein synthesis. Clin Nephrol 2000;54: 284-294.
    10. Veeneman JM, Kingma HA, Boer TS et al. The metabolic response to ingested protein is normal in long-term hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2004;43:330-341.
    11. Raj DS, Welbourne T, Dominic EA et al. Glutamine kinetics and protein turnover in end-stage renal disease. Am J Physiol Endocrinol Metab 2005; 288:E37-E46.
    12. Lim VS, Ikizler TA, Raj DS et al. Does hemodialysis increase protein breakdown? Dissociation between whole-body amino acid turnover and regional muscle kinetics. J Am Soc Nephrol 2005;16:862-868.
    13. Kloppenburg WD, Stegeman CA, Hooyschuur M et al. Assessing dialysis adequacy and dietary intake in the individual hemodialysis patient. Kidney Int 1999; 55:1961-1969.
    14. Bellizzi V, Di Iorio BR, Terracciano V et al. Daily nutrient intake represents a modifiable determinant of nutritional status in chronic haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2003; 18:1874-1881.
    15. Sherman RA, Cody RP, Rogers ME et al. Interdialytic weight gain and nutritional parameters in chronic hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1995; 25:579-583.
    16. Kopple JD, Shinaberger JH, Coburn JW et al. Optimal dietary protein treatment during chronic hemodialysis. Transactions - Am Soc Art Int Org 1969; 15:302-308.
    17. Ikizler TA, Greene JH, Yenicesu M et al. Nitrogen balance in hospitalized chronic hemodialysis patients. Kidney Int 1996; 57:S53-S56.
    18. Borah MF, Schoenfeld PY, Gotch FA et al. Nitrogen balance during intermittent dialysis therapy of uremia. Kidney Int 1978; 14:491-500.
    19. Ohkawa S, Kaizu Y, Odamaki M et al. Optimum dietary protein requirement in nondiabetic maintenance hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2004;43:454-463.
    20. Kloppenburg WD, Stegman CA, Kremer Hovinga TK et al. Effect of prescribing a high protein diet and increasing the dose of dialysis on nutrition in stable chronic haemodialysis patients: a randomized, controlled trial. Nephrol Dial Transplant 2004; 9:1212-23.
    21. Cuppari L, Avesani CM. Energy requirements in patients with chronic kidney disease. J Ren Nutr 2004;14: 121-126.
    22. Monteon FJ, Laidlaw SA, Shaib JK et al. Energy expenditure in patients with chronic renal failure. Kidney Int 1986; 30: 741-747.
    23. Ikizler TA, Wingard RL, Sun M et al. Increased energy expenditure in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 1996;7:2646-2653.
    24. Cuppari L, de Carvalho AB, Avesani CM et al. Increased resting energy expenditure in hemodialysis patients with severe hyperparathyroidism. J Am Soc Nephrol 2004;15:2933-2939.
    25. Kloppenburg WD, de Jong PE, Huisman RM. The contradiction of stable body mass despite low reported dietary energy intake in chronic haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2002;17:1628-1633.
    26. Laville M, Fouque D: Nutritional aspects in hemodialysis. Kidney Int Suppl 2000;76:S133-S139.
    27. Waugh NR, Robertson AM. Protein restriction for diabetic renal disease. Cochrane Database Syst Rev (2000) CD002181.
    28. Hansen HP, Tauber-Lassen E, Jensen BR, Parving HH. Effect of dietary protein restriction on prognosis in patients with diabetic nephropathy. Kidney Int (2002)62:220-228.
    29. Chauveau P, Combe C, Rigalleau V, Vendrely B, Aparicio M. Restricted Protein Diet Is Associated With Decrease in Proteinuria. J.Ren. Nutr. 250-257,2007.
    30. Mircescu G, Gârneaţã L, Cãpuşã C, Stancu SH. Consequences on the Progression of Renal Failure Effects of a Supplemented Hypoproteic Diet in Chronic Kidney Disease. J.Ren.Nutr 179-188,2007.

    Recomandarea III-4. Dieta sever hipoproteicã suplimentatã cu cetoanalogi ai aminoacizilor esenţiali poate fi indicatã pentru a încetini progresia Bolii cronice de rinichi şi amâna iniţierea tratametului substitutiv renal în condiţii de siguranţã nutriţionalã, la pacienţi selecţionaţi. [Grad C]

    Comentarii
    De aproximativ un secol se ştie cã reducerea aportului proteic îmbunãtãţeşte multe din simptomele uremiei. În urmã cu o jumãtate de secol, au fost gãsite indicii cã dietele hipoproteice severe suplimentate cu aminoacizi pot atenua simptomatologia uremicã şi întârzia iniţierea dializei, fãrã rãsunet major asupra stãrii de nutriţie. Cu un deceniu în urmã, rezultatele studiului MDRD nu au fost în mãsurã sã susţinã un efect major al dietelor hipoproteice asupra declinului eRFG. Dacã acest efect a existat, el a fost inferior celui obţinut prin controlul presiunii arteriale. Mai recent, au fost definite stadiile BCR şi strategiile anti-progresie. Deşi dieta sãracã în proteine suplimentatã cu cetoanalogi ai aminoacizilor esenţiali este menţionatã, nu sunt încã suficiente dovezi pentru a o susţine.
    Studiile controlate asupra dietei sãrace în proteine suplimentate au avut rezultate contradictorii, în general, cele cu numãr mic de participanţi au raportat efecte bune, în timp ce acelea cu numãr mare de participanţi, rezultate incerte. Metaanalize recente susţin utilitatea acestei diete în scãderea progresiei Bolii cronice de rinichi, atât prin mecanism direct (anularea hiperfiltrãrii glomerulare şi reducerea proteinuriei), cât şi prin mecanisme indirecte (control mai bun al HTA, ameliorarea complicaţiilor metabolice cum sunt hiperfosfatemia şi acidoza). Astfel, Pedrini şi colab. au analizat studii controlate însumând 1413 pacienţi non-diabetici trataţi cu dietã foarte sãracã în proteine suplimentatã cu cetoanalogi. Riscul atingerii unui end-point compus din iniţierea dializei şi deces a fost redus cu 33% la cei aflaţi la o dietã sever hipoproteicã.
    În toate studiile publicate, starea de nutriţie a pacienţilor a fost menţinutã, ceea ce explicã prognosticul la fel de bun în HD al pacienţilor trataţi în predializã cu dietã hipoproteicã suplimentatã cu cetoanalogi ai aminoacizilor esenţiali, faţã de cei trataţi convenţional (Aparicio şi colab.).
    Problema centralã a dietelor hipoproteice suplimentate cu cetoanalogi este cea a complianţei pacienţilor. Dacã sunt selecţionaţi bolnavi complianţi, rezultatele sunt bune. Tehnica dietei foarte sãrace în proteine suplimentatã cu cetoanalogi ai amino acizilor esenţiali este prezentatã în Anexa VIII.
    Dietele sever hipoproteice au mai fost încercate în sindroamele nefrotice, ca mãsurã complementarã pentru reducerea proteinuriei şi în tratamentul bolnavilor care aveau Boalã cronicã de rinichi şi proteinurie, cu rezultate promiţãtoare. Studiile au numãr mic de participanţi şi cele mai multe nu sunt controlate. De aceea, aceastã indicaţie necesitã investigare suplimentarã.
    Cetoanalogii au fost administraţi şi bolnavilor dializaţi, cu scopul reducerii numãrului de ore de dializã sau ca supliment nutriţional. Experienţa publicatã cu acest tip de intervenţie este extrem de limitatã.

    Referinţe
    1. Mitch WE: Dietary protein restriction in chronic renal failure: nutritional efficacy, compliance, and progression of renal insufficiency. J Am Soc Nephrol 2:823 - 831,1991.
    2. Pedrini MT, Levey AS, Lau J, et al: The Effect of Dietary Protein Restriction on the Progression of Diabetic and Nondiabetic Renal Diseases - A Meta-Analysis. Ann Int Med 124:627-632,1996.
    3. Fouque D, Wang P, Laville M et al: Low protein diets delay end-stage renal disease in non-diabetic adults with chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant 15:1986-1992,2000.
    4. Kasiske BL, Lakatua JD, Ma JZ, et al: A meta-analysis of the effects of dietary protein restriction on the rate of decline in renal function. Am J Kidney Dis 31:954-61,1998.
    5. Klahr S, Levey AS, Beck GJ, et al for The Modification of Diet in Renal Disease Study Group: The Effects of Dietary Protein Restriction and Blood-Pressure Control on the Progression of Chronic Renal Disease. N Engl J Med 330:877-884,1994.
    6. Walser M, Hill S: Can Renal Replacement Be Deferred by a Supplemented Very Low Protein Diet?. J Am Soc Nephrol 10:110-116,1999.
    7. Mitch WE: Dietary therapy in uremia: the impact on nutrition and progressive renal failure. Kidney Int 57:S38-S43,2000.
    8. Aparicio M, Chauveau P, De Prιcigout V, et al: Nutrition and Outcome on Renal Replacement Therapy of Patients with Chronic Renal Failure Treated by a Supplemented Very Low Protein Diet. J Am Soc Nephrol 11:708-716,2000.
    9. Prakash S, Pande DP, Sharma S et al: Randomized, double-blind, placebo-controlled trial to evaluate efficacy of ketodiet in predialytic chronic renal failure. J Ren Nutr 14:89-96,2004.
    10. Locatelli F, Alberti D, Graziani G et al: A. Prospective, randomised, multicentre trial of effect of protein restriction on progression of chronic renal insufficiency. Northern Italian Cooperative Study Group [see comments]. Lancet 337:1299-1304,1991.
    11. Hansen HP, Tauber-Lassen E, Jensen BR et al: Effect of dietary protein restriction on prognosis in patients with diabetic nephropathy. Kidney Int 62:220-228,2002.
    12. Levey AS, Adler S, Caggiula AW et al and Modification of Diet in Renal Disease Study Group: Effects of dietary protein restriction on the progression of advanced renal disease in the modification of diet in renal disease study. Am J Kidney Dis 27: 652-663,1996
    13. Johnson DW: Dietary protein restriction as a treatment for slowing chronic kidney disease progression: The case against. Nephrology 11;58-62,2006.
    14. Chauveau P, Combe C, Rigalleau V, Vendrely B, Aparicio M. Restricted Protein Diet Is Associated With Decrease in Proteinuria. J.Ren. Nutr. 250-257,2007.
    15. Mircescu G, Gârneaţã L, Stancu SH, Cãpuşã C. Consequences on the Progression of Renal Failure Effects of a Supplemented Hypoproteic Diet in Chronic Kidney Disease. J.Ren.Nutr 179-188,2007.
    16. V Bellizzi, B R Di Iorio, L De Nicola, R Minutolo, P Zamboli, P Trucillo, F Catapano, C Cristofano, L Scalfi and G Conte on behalf of the ERIKA Study-group Very low protein diet supplemented with ketoanalogs improves blood pressure control in chronic kidney disease Kidney International (2007) 71, 245-251.

    Recomandarea III-5. Dializa trebuie iniţiatã mai precoce a dializei la pacienţii cu malnutriţie protein-energeticã. [Grad C]
    Deobicei tratametnul prin dializã este indicat la eRFG≤10mL/min/1.73mý. Atunci când existã malnutriţie protein-energeticã necorectabilã, dializa trebuie iniţiatã la valori mai mari ale eRFG. [Grad C]

    Comentarii
    Prezenţa malnutriţiei la iniţierea dializei se asociazã cu creşterea riscului de morbiditate şi de mortalitate. Deşi normele K DOQI şi cele Europene de dializã iau în considerare criteriul RFG pentru iniţierea dializei, nu s-a observat în studiile efectuate un avantaj de supravieţuire la cei cu eRFG mai mare faţã de cei cu eRFG mai micã la iniţiere. Comorbidit ãţile (mai ales diabetul zaharat) şi vârsta înaintatã sunt cele care prezic supravieţuirea ulterioarã.
    Iniţierea dializei este indicatã, în general, la valori ale eRFG <10mL/min. Însã, existenţa malnutriţiei - necorectabile prin aport şi anularea celorlalte mecanisme etio-patogenice iniţierea dializei la valori ale eRFG >10mL/min. Cu alte cuvinte, iniţierea dializei trebuie sã fie un compromis între menţinerea calitatea vieţii pacienţilor fãrã dializã şi evitarea complicaţiilor care scad calitatea vieţii şi supravieţuirea sub dializã.

    Referinţe
    1. *** Clinical Practice Guidelines for Hemodialysis Adequacy. Guidelines 1. Initiation of Dialysis, 2006.
    2. Ellis PA, Reddy V, Bari N, Cairns HS: Late referral of end-stage renal failure. QJM 91:727-732,1998.
    3. Ifudu O, Dawood M, Homel P, Friedman EA: Timing of initiation of uremia therapy and survival in patients with progressive renal disease. Am J Nephrol 18:193-198;1998.
    4. Roubicek C, Brunet P, Huiart L, et al: Timing of nephrology referral: Influence on mortality and morbidity. Am J Kidney Dis. 36:35-41,2000.

    Recomandarea III-6. Optimizarea tratamentului prin dializã
    Tratamentul corect prin dializã previne şi, respectiv, combate malnutriţia instalatã. De aceea, la bolnavii dializaţi trebuie urmãrite şi corectate urmãtoarele elemente:
    i) Doza de dializã. eKt/V trebuie sã fie de cel puţin 1.2 la pacienţii HD anurici, trataţi cu câte 3 şedinte (de cel puţin 4 ore fiecare) pe sãptãmânã. Doze mai mari, pânã la 1.4, trebuie prescrise la femei şi la cei cu co-morbiditãţi multiple sau severe. La bolnavii DP, KT/V total al ureei >1.7 şi un debit al ultrafiltrãrii >1L/zi.
    j) Administrarea unui supliment alimentar şi, eventual, exerciţiul fizic în cursul şedintei de HD;
    k) Cale de abord. FAV nativã la >40% dintre pacienţii HD;
    l) Membrane biocompatibile pentru hemodializã;
    m) Nivelul de contaminare a apei pentru hemodializã nu trebuie sã depãşeascã criteriile Farmacopeei Europene (<100 cfu/mL şi concentraţie în endotoxine <0.25 IU/mL);
    n) Menţinerea diurezei reziduale, mai ales la bolnavii DP;
    o) Corectarea acidozei;
    p) Corectarea tulburãrilor endocrine (hiperparatiroidism) şi a anemiei. [Grad C]

    Comentarii
    Conform ghidului European de adecvare a HD din 2007, doza minimã de dializã la pacienţii HD anurici cu un minimum 3 şedinţe a 4 ore fiecare pe sãptãmânã este de 1.2, cu doze mai mari în cazul sexului feminin şi în caz de co-morbiditãţi multimple sau severe. O dozã mai mare de dializã nu pare a influenţa status-ul nutriţional în HD intermitentã. Astfel, studiul HEMO nu a demonstrat un beneficiu asupra parametrilor nutriţionali prin creşterea eKT/V peste 1.3. În timpul celor trei ani de urmãrire, nici nivelurile albuminei serice (care au scãzut cu 0.21g/dL), nici greutatea postdializã (care a scãzut cu 2.7 kg), nu par a fi fost influenţate de doza de dializã, deşi unii parametri nutriţionali - cum sunt aportul proteic, apetitul şi circumferinţa braţului - au avut un declin mai puţin pronunţat în lotul bolnavilor cu dozã de dializã mai mare. Însã, HD zilnicã (nocturnã şi scurtã zilnicã) s-a asociat în aproape toate studiile (cu un numãr mic de subiecţi efectuate pânã în prezent) cu creşterea aportului proteic, a albuminei serice şi ameliorãri ale parametrilor antropometrici.
    Catabolismul procedurii de HD poate fi anulat prin administrarea de suplimente nutriţionale orale sau parenterale. Astfel, Veeneman şi colab. au demonstrat cã un prânz în timpul unei şedinţe de hemodializã - constând în 0.6▒0.09g proteine/kg corp şi 15▒2kcal/kg corp - are un efect pozitiv asupra balanţei proteice. Catabolismul proteinelor la nivelul întregului organism este redusã cu 2/3, iar sinteza de proteine creşte cu 125%. În acord cu aceste rezultate, strategia nutriţionalã care urmãreşte anularea efectului negativ al dializei asupra balanţei azotului prin administrarea unui prânz în cursul şedinţei de hemodializã creazã posibilitatea prevenirii malnutriţiei şi ar trebui instituitã la toţi pacienţii HD.
    Studiile privind valoarea nutriţionalã a exerciţiului fizic în HD au demonstrat beneficii mai mult în ceea ce priveşte calitatea masei musculare decât în ceea ce priveşte volumul muscular. O explicaţie ar fi dezechilibrul dintre aportul alimentar şi consumul mare, ceea ce sugereazã cã o combinaţie de dietã şi de exerciţiu fizic ar fi cea mai potrivitã.
    Cãile de abord non-native (GoreTex, catetere) sunt surse potenţiale de inflamaţie, având şi impact nutriţional, astfel încât toate eforturile trebuie îndreptate pentru iniţierea dializei utilizând cãi de abord native, create din timp.
    Utilizarea membranelor biocompatibile a fost urmatã de creşterea albuminei şi a IGF1, comparativ cu membranele bioincompatibile, într-un studiu efectuat de Parker şi colab. În contrast, studiul HEMO nu a demonstrat un beneficiu net al membranelor cu flux înalt asupra status-ului nutriţional, deşi declinul indicatorilor antropometrici observatã la 3 ani este mai puţin pronunţatã în cazul folosirii acestor membrane.
    Implicarea doveditã a calitãţii apei în complicaţiile pe termen lung ale pacienţilor HD (amiloidoza asociatã dializei, ateroscleroza, malnutriţia), face din calitatea apei un parametru important de biocompatibilitate a dializei. Folosirea apei ultrapure s-a asociat în aproape toate studiile cu ameliorarea inflamaţiei, cu impact nutriţional pozitiv în unele dintre acestea.
    Studiile CANUSA şi ADEMEX (la pacienţii DP) şi studiul NECOSAD (la pacienţii HD) au demonstrat importanţa diurezei reziduale pentru supravieţuire, ca şi neechivalenţa dintre epurarea prin dializã şi cea pe calea rinichiului nativ. Funcţia renalã rezidualã este importantã şi în menţinerea status-ului nutriţional la pacienţii dializaţi. Studiile efectuate în DP au precizat pe de o parte rolul funcţiei renale reziduale pentru menţinerea aportului proteic şi de energie, utilizând chestionarul de frecvenţã al alimentelor şi pe de altã parte, lipsa relaţiei dintre aport şi clearance-ul peritoneal. Evaluarea directã a parametrilor nutriţionali (ESG, masã muscularã) a evidenţiat o relaţie directã cu funcţia renalã rezidualã, atât la pacienţii DP, cât şi la cei HD. Un studiu recent efectuat de Wang şi colab. la pacienţii DP a demonstrat relaţia între pierderea funcţiei renale reziduale şi creşterea metabolismului energetic bazal, parametru de supravieţuire, independent de parametrii inflamatori. Utilizarea ca primã metodã de dializã a DP - cunoscutã a menţine mai mult timp diureza rezidualã - poate fi o metodã valoroasã şi în prevenţia malnutriţiei. Însã, rezultatele bune obţinute în conservarea funcţiei renale reziduale prin folosirea membranelor high-flux şi a apei ultrapure, sugereazã cã şi hemodializa poate reprezenta o opţiune terapeuticã pentru pacienţii care nu au indicaţii sau refuzã DP. Nu sunt date care sã demonstreze valoarea diureticelor în conservarea funcţiei renale reziduale, dar utilizarea IECA sau a BRA, deşi în studii mici, a permis menţinerea diurezei reziduale. Ultrafiltrãrile excesive favorizeazã anularea diurezei reziduale, atât în HD cât şi în DP. Însã, probabil cã menţinerea unui grad de hiperhidratare în vederea conservãrii diurezei reziduale nu este adecvatã, având în vedere consecinţele cardio-vasculare ale excesului volemic.

    Referinţe
    1. Tattersall J, Martin-Malo A, Pedrini L, Basci A, Canaud B, Fouque D, Haage P, Konner K, Kooman J, Pizzarelli F, Tordoir J, Vennegoor M, Wanner C, ter Wee P, Vanholder R. EBPG guideline on dialysis strategies. Nephrol. Dial. Transplant.22:ii5-ii21;2007.
    2. Krediet RT, on behalf of the European Best Practice Guideline working group on Peritoneal DialysisAdequacy of peritoneal dialysis Nephrol. Dial. Transplant.20:ix24-ix27 2005.
    3. Fouque D, Vennegoor M, Ter Wee P, Wanner C, Basci A, Canaud B, Haage P, Konner K, Kooman J, Martin-Malo A, Pedrini L, Pizzarelli F, Tattersall J, Tordoir J, Vanholder R. EBPG Guideline on Nutrition. Nephrol. Dial. Transplant.,2007;22:ii45 - ii87.
    4. Johanna T, Brett L, June L et al. Are nutritional status indicators associated with mortality in the Hemodialysis (HEMO) Study? Kidney International 68,1766 1776;2005.
    5. Bernard C, Leila C,, Helen W and Ciro T Residual renal function and dialysis modality: Is it really beneficial to preserve residual renal function in dialysis patients? Nephrology, 11:(4): 292-296;2006.

    Recomandarea III-7. Depistarea şi tratarea cauzelor inflamaţiei
    Deoarece existã o relaţie strânsã biunivocã între malnutriţie şi inflamaţie, cauzele inflamaţiei - legate de pacient sau de procedura de dializã - trebuie depistate şi, în mãsura posibilului, eliminate. [Grad C]

    Comentarii

    Sursele de inflamaţie ale pacientului renal sunt reprezentate de: (i) co-morbiditãţi (obezitate, DZ, boli cardio-vasculare, inclusiv supraîncãrcarea de volum), (ii) infecţii, câteodatã inaparente clinic, cum sunt paradontopatia - care are prevalenţe de pânã la 80% în stadiul 5 al BCR şi a fost demonstratã a fi implicatã în apariţia malnutriţiei - hepatitele cronice virale, infecţiile cu Helicobacter pylori sau aparente clinic (tuberculoza) şi (iii) procedura de dializã.
    În acelaşi timp, malnutriţia poate fi ea însãşi o sursã de inflamaţie, de exemplu, prin aport scãzut de antioxidanţi. Astfel, un studiu efectuat la bonavi HD, folosind chestionarul de frecvenţã al alimentelor, a pus în evidenţã un aport alimentar scãzut de vitamina C, iar Hţrl şi colab. au demonstrat creşterea riscului de mortalitate la pacienţi cu niveluri serice scãzute de vitamina C. Studii recente demonstreazã un rol antiinflamator al L-carnitinei, cu impact pozitiv asupra status-ului nutriţional al pacienţilor HD.
    Principala sursã de inflamaţie derivatã din procedura de dializã este calea de abord vascular non-nativã. Astfel, nivelurile PCR sunt mai înalte, iar cele ale albuminemiei mai mici în funcţie de tipul cãii de abord, în ordinea: cateter, fistulã cu GoreTex, şi fistulã nativã (Lorenzo şi colab.), chiar în absenţa unei complicaţii infecţioase demonstrabile.
    Majoritatea studiilor au probat diminuarea inflamaţiei şi ameliorare a stãrii de nutriţie, în cazul folosirii apei ultrapure, apa contaminatã fiind o altã sursã importantã de stimuli inflamatori la bolnavii HD.
    În cazul bolnavilor DP, peritonitele, infecţiile (chiar inaparente ale cateterului) şi soluţiile de dializã peritonealã bioincompatibile sunt sursele demonstrate ale inflamaţiei.

    Referinţe

    1. Pupim LB, Ikizler A. Uremic Malnutrition: New Insights Into an Old Problem. Seminars In Dialysis, 16(3):224-232,2003.
    2. Kalantar-Zadeh K.Recent Advances in Understanding the Malnutrition-Inflammation-Cachexia Syndrome in Chronic Kidney Disease Patients: What is Next? Seminars In Dialysis, 18(5):365-369, 2005.
    3. Kaysen GA, Eiserich JP. Characteristics and Effects of Inflammation in End-Stage Renal Disease Seminars In Dialysis, 16(6):438-446,2003.
    4. Stenvinkel P, Alvestrand A. Inflammation in End-stage Renal Disease: Sources, Consequences, and Therapy. Seminars In Dialysis, 15(5):329-337,2002.
    5. Wanner C, Richardson D, Fouque D, Stenvinkel P. OPTA - Influence of inflammation/infection on anaemia therapy in haemodialysis patients. Nephrol. Dial. Transplant. 22: iii7-iii12;2007
    6. Deicher R, Ziai F, Bieglmayer C, Schillinger M, Hţrl WH. Low Total Vitamin C Plasma Level Is a Risk Factor for Cardiovascular Morbidity and Mortality in Hemodialysis Patients. J. Am. Soc. Nephrol., 2005;16:1811 - 1818.
    7. Duranay M, Akay H, Yilmaz FM, Senes M, Tekeli N, Yucel D. Effects of L carnitine infusions on inflammatory and nutritional markers in haemodialysis patients. Nephrol. Dial. Transplant.,2006; 21:3211 - 3214.
    8. Lamas JM, Alonso M, Sastre F, GarcØ\'4fa-TrØ\'4fo G, Saavedra J, Palomares L. Ultrapure dialysate and inflammatory response in haemodialysis evaluated by darbepoetin requirements-a randomized study. Nephrol. Dial. Transplant.,2006;21:2851 - 2858.
    9. Li-Ping Chen, Chih-Kang Chiang, Chiu-Po Chan, Kuan-Yu Hung, Chiung-Shing Huang Does Periodontitis Reflect Inflammation and Malnutrition Status in Hemodialysis Patients? American Journal of Kidney Disease 2006,47(5):815-822.

    IV. TRATAMENTUL MALNUTRIŢIEI PROTEIN-ENERGETICE

    Recomandarea IV-1. Tratamentul malnutriţiei protein-energetice presupune corectarea factorilor etio-patogenici curabili, adecvarea la necesitãţi a tratamentului prin dializã, intervenţii nutriţionale (consiliere şi suplimentare nutriţionalã), administrarea de anabolizante şi terapie anti-inflamatoare. [Grad C]

    Comentarii

    Unele dintre mãsurile terapeutice adresate malnutriţiei protein-energetice se suprapun celor profilactice. De aceea, pentru evitarea suprapunerilor, vor fi detaliate numai recomandãrile distincte de cele discutate în Secţiunea a III-a - Profilaxia malnutriţiei protein-energetice.

    Recomandarea IV-2. Adecvarea la necesitãţi a tratamentului prin dializã la bolnavii cu malnutriţie protein-energeticã prin hemodializa zilnicã poate fi recomandatã pentru o perioadã de 6-12 luni bolnavilor cu malnutriţie şi instabilitate presionalã şi celor cu apetit scãzut dupã eliminarea cauzelor curabile. [Grad D]

    Comentarii
    Un program nutriţional poate avea succes numai atunci când a fost stabilitã o dozã de dializã optimã, au eliminaţi factorii care cresc catabolismul şi întrerupte medicamentele care interferã cu apetitul.
    Deşi creşterea dozei de dializã sau folosirea membranelor cu flux înalt nu au condus în studiul HEMO la îmbunãtãţirea parametrilor nutriţionali, mãrirea numãrului de şedinte de dializã, prin dializa scurtã zilnicã sau nocturnã, s-a asociat cu ameliorarea apetitului şi a aportului alimentar, ca şi cu îmbunãtãţirea parametrilor nutriţionali la pacienţi cu malnutriţie. Aceste efecte bune pot fi explicate prin creşterea activitãţii fizice, reducerea restricţiilor dietetice, scãderea necesarului de medicamente (chelatori ai fosfaţilor, antihipertensive), dar şi prin ameliorarea epurãrii substanţelor anorexigene sau prin reducerea inflamaţiei.
    Mai multe studii cu un numãr mic de bolnavi susţin aceste observaţii. Astfel HD zilnicã (2 ore de şase ori pe sãptãmânã) a determinat creşterea aportului de proteine şi de energie, ameliorând parametri antropometrici (masa muscularã şi masa adipoasã) sau biochimici (albuminemie, colesterol) la 12 bolnavi cu malnutriţie moderatã (Trager şi colab.). Rezultate asemãnãtoare a raportat şi Galland pe 8 pacienţi HD transferaţi din HD intermitentã în cea zilnicã.
    HD nocturnã a condus la creşterea apetitului şi a aportului alimentar. Astfel, O'Sullivan a remarcat creşterea aportului de proteine de la 1.07 la 1.27g/kg corp dupã 8 sãptãmîni de HD nocturnã la 5 pacienţi, iar McPhatter a raportat creşterea aportului proteic de la 76 la 80g/zi, dupã 6 luni de hemodializã nocturnã. Pierratos şi colab. au mãsurat azotul total al organismului (indicator de masã muscularã) la 6 luni de la iniţierea HD nocturne la 24 pacienţi. La 75% din aceştia s-a observat creşterea masei musculare. Alte studii comparative HD zilnicã/nocturnã au arãtat cã nivelul seric al albuminei şi circumferinţa masei musculare a braţului cresc la pacienţii care fac HD zilnicã scurtã, dar nu şi la cei care fac HD nocturnã.
    Rezultatele bune ale creşterii frecvenţei dializelor, inclusiv asupra status-ului nutriţional, au determinat pe mulţi nefrologi sã considere aceastã metodã mai logicã şi mai eficientã decât terapia nutriţionalã enteralã sau parenteralã în tratamentul malnutriţiei.
    Spre deosebire de hemodializã, hemodiafiltrarea cu regenerarea on-line a ultrafiltratului nu a ameliorat inflamaţia şi nu a permis nici creşterea albuminemiei, nici creşterea colesterolului seric.
    Corectarea acidozei a permis ameliorarea unor parametrii nutriţionali la pacienţii HD şi DP. Majoritatea studiilor efectuate în HD care au urmãrit ameliorarea stãrii de nutriţie prin creşterea concentraţiei bicarbonatului în dializat nu avut rezultate pozitive. În schimb, suplimentarea oralã cu bicarbonat (2.7\'f70.5g/24 ore) timp de trei luni a determinat creşterea semnificativã a albuminemiei (Movili şi colab.). Deci, administrarea continuã a bicarbonatului este mai eficientã decât terapia intradialiticã în prevenirea şi corectarea malnutriţiei. Corectarea bicarbonatului pare beneficã şi la pacienţii DP. Astfel, Stein şi colab. au randomizat 200 pacienţi DP în grupuri tratate cu soluţie de dializã alcalinã şi acidã. Au fost observate creşteri mai mari în greutate şi ale circumferinţei masei musculare a braţului, ca şi o reducere a necesarului de spitalizare, la pacienţii din grupul tratat cu soluţie alcalinã. Recent, Szeto şi colab. au studiat efectul bicarbonatului oral la 60 pacienţi DP. Pacienţii au fost randomizaţi pentru tratament cu bicarbonat oral (0.9g de trei ori pe zi) şi placebo, pentru 12 luni.Tratamentul cu bicarbonat a condus la îmbunãtãţirea scorului SGA, creşterea nPNA şi reducerea spitalizãrilor.

    Referinţe
    1. Blagg C, Lindsay RM. The London Daily/Nocturnal Hemodialysis Study. Am J Kidney Disease. 2003;42(Suppl 1):1-73.
    2. Tattersall J, Martin-Malo A, Pedrini L, Basci A, Canaud B, Fouque D, Haage P, Konner K, Kooman J, Pizzarelli F, Tordoir J, Vennegoor M, Wanner C, ter Wee P, and Vanholder R. EBPG guideline on dialysis strategies. Nephrol. Dial. Transplant. 22:ii5-ii21;2007
    3. Fouque D, Vennegoor M, ter Wee P, Wanner C, Basci A, Canaud B, Haage P, Konner K, Kooman J, Martin-Malo A, Pedrini L, Pizzarelli F, Tattersall J, Tordoir J, Vanholder R. EBPG Guideline on Nutrition. Nephrol. Dial. Transplant., 2007; 22:ii45 - ii87.
    4. Kalantar-Zadeh K, Mehrotra R, Fouque D, Kopple JD. Metabolic Acidosis and Malnutrition-Inflammation Complex Syndrome in Chronic Renal Failure. Seminars In Dialysis. 17(6):455-465, 2004.
    5. Cheuk-Chun Szeto and Kai-Ming Chow. Metabolic Acidosis and Malnutrition in Dialysis Patients. Seminars In Dialysis, 17(5):371-375, 2004.

    Recomandarea IV-3. Tratamentul malnutriţiei protein-energetice cu suplimente nutriţionale pe cale oralã
    a) Dacã în urma consilierii nutriţionale aportul dietetic nu atinge nivelurile minime recomandate, este necesarã introducerea de suplimente nutriţionale orale.
    b) Dacã prin consiliere nutriţionalã şi suplimentare oralã aportul dietetic nu atinge nivelurile minime recomandate, este indicatã administrarea alimentaţiei pe tub nazo-gastric.
    c) Este de preferat utililzarea suplimentelor formulate specific pentru pacienţii renali. [Grad D]

    Comentarii
    Pacienţii cu malnutriţie care nu reuşesc sã atingã nivelul aportului de proteine şi energetie propus necesitã suport nutriţional. Suportul nutriţional trebuie instituit în câteva zile, pânã la 2 sãptãmîni, în funcţie de condiţia clinicã a pacientului, gradul de malnutriţie şi gradul de scãdere a aportului nutriţional.
    Suplimentele orale nutriţionale au formulãri desemnate special pentru pacienţii HD şi se gãsesc ca sursã de energie, de proteine sau combinatã. Suplimentele sunt în formã de mâncare solidã, pulbere sau formule lichide. Studiile iniţiale, non-randomizate şi necontrolate au condus la rezultate contradictorii. Recent au fost raportate un numãr de studii randomizate. Astfel, Eustace şi colab. au raportat cã la pacienţii HD hipoalbuminemici, suplimentarea cu aminoacizi creşte nivelului seric al albuminei, mãreşte forţa de strîngere a pumnului şi amelioreazã calitatea vieţii, dar nu şi alţi indicatori antropometrici. Un alt studiu a descris creşterea albuminemiei şi ameliorarea unor indicatori antropometrici, dupã 6 luni de suplimentare cu 12g de aminoacizi ramificaţi pe zi. Wilson şi colab. au demonstrat cã repleţia nutriţionalã apare mai repede şi este menţinutã o perioadã mai lungã de timp la pacienţii HD cu hiposerinemie medie care au primit educaţie nutriţionalã şi supliment oral decât la cei care au primit numai educaţie nutriţionalã. Într-un alt studiu, 82 adulţi HD cu malnutriţie moderatã (BMI <20kg/mý şi albuminã <4g/dL) au fost randomizaţi într-un grup de control (care a primit educaţie dieteticã) şi un grup supus intervenţiei (care a primit un supliment nutriţional cu 500kcal şi 15g proteine la sfârşitul şedinţei de dializã, timp de o lunã). IMC a crescut în ambele grupe, dar creşterea serinemiei a fost semnificativã numai în cel supus intervenţiei. De remarcat cã şi suplimentarea oralã în timpul şedinţei de dializã (475 kcal şi 16.6 g proteine) poate ameliora serinemia, nivelurile prealbuminei şi ESG, dupã 6 luni de tratament. Trebuie, însã, subliniat cã în majoritatea acestor studii a fost raportat un procent mare de non-complianţã la suplimentele orale.
    Au fost investigate şi efectele adiţiei zilnice a unui polimer de glucozã la dieta uzualã a pacienţilor HD. Allman a administrat 100-150 grame polimer de glucozã (echivalent cu 400-600kcal/zi) pentru 6 luni, alãturi de dieta uzualã, la 9 pacienţi. Comparativ cu lotul de control care nu a primit supliment, a fost remarcatã mãrirea greutãţii cu 3.1\'f72.3 kg (1.8kg masa adipoasã şi 1.3kg masa muscularã), iar IMC a crescut de la 21.3 la 23 kg/mý. Într-un alt studiu, suplimentarea dietei uzuale cu 100 grame glucozã timp de 6 luni a produs creştere în greutate cu 2.4kg, predominant pe seama masei adipoase. În ambele studii, beneficiul a fost menţinut 6 luni dupã întreruperea suplimentãrii.
    Dacã suplimentul oral nu dã rezultate, este indicatã administrarea pe tub nazo-gastric. Deşi sunt numai douã studii (Sayce şi colab.; Holley şi colab.), efectuate pe 18 pacienţi, rezultatele par promiţãtoare.
    O metaanalizã recentã, referitoare la beneficiul suplimentãrii enterale (orale sau prin tub) ca şi a formulelor soluţiilor standard comparativ cu cele specifice renale, a demonstrat cã suportul enteral nutriţional creşte aportul proteic şi energetic, cu mãrirea cu 0.23g/dL a nivelelor albuminei serice, dar nu a conluzionat asupra impactului metodei asupra prognosticului şi nici asupra avantajele formulelor nutriţionale specifice faţã de cele standard.

    Referinţe

    1. Stratton RJ, Bircher G, Fouque D et al. Multinutrient oral supplements and tube feeding in maintenance dialysis: a systematic review and meta-analysis. Am J Kidney Dis 2005;46:387-405.
    2. Eustace JA, Coresh J, Kutchey C et al. Randomized double-blind trial of oral essential amino acids for dialysis-associated hypoalbuminemia. Kidney Int 2000;57:2527-2538.
    3. Caglar K, Fedje L, Dimmitt R, et al. Therapeutic effects of oral nutritional supplementation during hemodialysis. Kidney Int 2002;62:1054-1059.
    4. Cockram DB, Hensley MK, Rodriguez M, et al. Safety and tolerance of medical nutritional products as sole sources of nutrition in people on hemodialysis. J Renal Nutr 1998; 8:25-33.
    5. Milano MC, Cusumano AM, Navarro ET et al. Energy supplementation in chronic hemodialysis patients with moderate and severe malnutrition. J Renal Nutr 1998;8:212-217.
    6. Sayce H, Rowe P, McGonogle R: Percutaneous endoscopic gastrostomy feeding in hemaodialysis out-patients. J Human Nutr Diet 2000; 13:333-341.
    7. Kopple JD. Therapeutic approaches to malnutrition in chronic dialysis patients: the different modalities of nutritional support. Am J Kidney Dis 1999;33:180-185.

    Recomandarea IV-4. Tratamentul malnutriţiei protein-energetice prin nutriţie parenteralã intradialiticã
    a) Nutriţia parenteralã intradialiticã poate fi recomandatã atunci când consilierea nutriţionalã şi terapia suplimentarea oralã sau enteralã nu au dat rezultate.
    b) Terapia parenteralã intradialiticã poate fi recomandatã la pacienţii malnutriţi, numai dacã aportul energetic spontan este >20kcal/kg corp şi aportul de proteine este de cel puţin 0.8g/kg corp. În lipsa acestui aport este indicatã terapia parenteralã totalã. [Grad D]

    Comentarii
    Nutriţia parenteralã intradialiticã are avantajul administrãrii în timpul şedinţei HD, nefiind necesar un cateter venos central.
    Pupim şi colab. au demonstrat cã terapia parenteralã intradialiticã produce creşterea sintezei proteice la nivelul întregului organism, scãderea semnificativã a proteolizei şi mãrirea semnificativã a sintezei de proteine la nivel muscular. Aceiaşi autori au gãsit o creştere a sintezei albuminei în timpul HD dupã terapie parenteralã intradialticã, efecte care sunt amplificate de exerciţiul fizic. Studiile care au evaluat impactul terapiei parenterale asupra stãrii de nutriţie au o serie de defecte (absenţa unui lot de control, mãsurarea parametrilor nutriţionali în evoluţie fãrã evaluarea impactului asupra morbiditãţii şi mortalitãţii, aport proteic şi energetic inadecvat) ceea ce face ca beneficiile sã nu poatã fi evaluate.
    Într-o analizã retrospectivã efectuatã pe mai mult de 1500 pacienţi HD trataţi cu nutriţie parenteralã, Chertow a demonstrat scãderea riscului de deces, mai ales la pacienţii cu albumina sericã <3.5g/dL şi creatininã sericã <8mg/dL.
    Terapia intradialiticã parenteralã este costisitoare, are efecte numai în timpul administrãrii şi este grevatã de o serie de reacţii adverse (greaţã, hipoglicemie şi hiperlipemie). Recent, Pupim şi colab. au comparat efectele asupra homeostaziei proteice în timpul HD ale terapiei orale intradialitice cu cele ale terapiei parenterale, la un grup de pacienţi cu malnutriţie.Terapia parenteralã a fost superioarã celei orale în creşterea sintezei proteice, atât la nivelul întregului organism, cât şi la nivelul ţesutului muscular. Mai mult, terapia oralã a avut un efect anabolic muscular extins şi dupã şedinţa de dializã, ceea ce nu s-a întâmplat cu terapia parenteralã. Aceste avantaje ale suplimentãrii pe cale oralã pot fi explicate prin creşterea concentraţiei sanguine a aminoacizilor, în ciuda pierderii în baia de dializã, ca şi prin nivelurile sanguine mai persistent înalte ale insulinei.
    Efectul terapiei intradialitice parenterale asupra mortalitãţii a fost investigat recent într-un studiu efectuat de Cano şi colab. la 186 pacienţi HD malnutriţi, toţi primind un supliment nutriţional oral iar jumãtate dintre ei şi supliment parenteral. Pacienţii care au primit şi terapie intradialiticã parenteralã nu au avut o mortalitate mai micã la 2 ani, faţã de cei care au primit numai supliment oral. Ambele grupuri au avut creşteri ale IMC, albuminei şi prealbuminei. Analiza multivariantã a arãtat cã o creştere a prealbuminei >30mg/L la 3 luni este asociatã cu o scãdere cu 54% a mortalitãţii la 2 ani, ca şi cu reducerea spitalizãrilor. De aceea, în ameliorarea malnutriţiei, calea oralã de administrare a suplimentelor nutriţionale pare mai avantajoasã decât cea parenteralã, iar ameliorarea nutriţionalã sub tratament îmbunãtãţeşte prognosticul pacienţilor cu malnutriţie.
    Utilizarea dializatului cu aminoacizi ca intervenţie nutriţionalã la pacienţii dializaţi peritoneal malnutriţi a avut rezultate contradictorii. Astfel Jones şi colab. au raportat beneficii, în sensul creşterii transferinei şi a albuminei, mai ales la pacienţii cu valori iniţial scãzute ale albuminei. Sunt însã studii care au înregistrat creşteri ale concentraţiilor ureei, cu exacerbarea simptomelor uremice, ca şi cu accentuarea acidozei metabolice, ca o complicaţie a soluţiilor peritoneale cu aminoacizi. De aceea, utilizarea în scop nutriţional a soluţiilor cu aminoacizi pentru dializã peritonealã trebuie rezervatã pacienţilor cu malnutriţie severã.

    Referinţe
    1. Cano N. Intradialytic parenteral nutrition: where do we go from here? J Renal Nutr 2004; 14:3-5.
    2. Foulks CJ. An evidence-based evaluation of intradialytic parenteral nutrition. Am J Kidney Dis 1999; 33:186-192.
    3. Chertow GM, Ling J, Lew NL et al. The association of intradialytic parenteral nutrition administration with survival in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1994; 24:912-920.
    4. Cano N, Labastie-Coeyrehourq J, Lacombe P et al. Perdialytic parenteral nutrition with lipids and amino acids in malnourished hemodialysis patients. Am J Clin Nutr 1990; 52:726-730.
    5. Pupim LB, Flakoll PJ, Brouillette JR et al. Intradialytic parenteral nutrition improves protein and energy homeostasis in chronic hemodialysis patients. J Clin Invest 2002; 110:483-492.
    6. Pupim BL, Majchrzak KM, Flakoll PJ, Ikizler AT. Intradialytic Oral Nutrition Improves Protein Homeostasis in Chronic Hemodialysis Patients with Deranged Nutritional Status. J. Am. Soc. Nephrol., 2006;17:3149-3157.
    7. Pupim LB, Flakoll JP, Ikizler AT. Nutritional Supplementation Acutely Increases Albumin Fractional Synthetic Rate in Chronic Hemodialysis Patients. J. Am. Soc. Nephrol., 2004;15:1920-1926.
    8. Cano NJM, Fouque D, Roth H, Aparicio M, Azar R, Canaud B, Chauveau B, Combe C, Laville M, Leverve MX, the French Study Group for Nutrition in Dialysis. Intradialytic Parenteral Nutrition Does Not Improve Survival in Malnourished Hemodialysis Patients: A 2-Year Multicenter, Prospective, Randomized Study J. Am. Soc. Nephrol., 2007; 18:2583-2591.

    Recomandarea IV-5. Tratamentul malnutriţiei protein-energetice cu hormoni steroizi androgeni anabolizanţi
    a) În cazuri de malnutriţie severã, rezistentã la alte intervenţii, poate fi administratã o curã de androgeni, timp de 3-6 luni;
    b) Androgenii trebuie administraţi sãptãmânal sau de 2 ori pe lunã;
    c) Pacienţii trebuie monitorizaţi la intervale regulate pentru efecte adverse (hirsutism, priapism, hepatotoxicitate, neoplazii hepatice sau prostatice). [Grad D]

    Comentarii
    Stimularea anabolismului proteic muscular se poate face cu steroizii androgenici anabolizanţi (nandrolon decanoat, oxandrolon). Aceştia induc creşterea expresiei mRNA a receptorului androgenic în muşchii scleletici, rezultând creşterea utilizãrii intracelulare de aminoacizi derivaţi din degradarea proteicã şi stimularea sintezei de proteine.
    Datele referitoare la utilitatea lor în tratamentul malnutriţiei la pacienţii dializaţi sunt limitate. Astfel Gascon şi colab. a administrat nandrolon (200mg/sãptãmânã timp de 6 luni) la 14 pacienţi HD vârstnici netrataţi cu epoietin şi au comparat rezultatele cu cele înregistrate la 19 pacienţi trataţi cu epoietin. Creşterea greutãţii, a masei musculare şi a nivelului hemoglobinei a fost observatã numai în grupul tratat cu nandrolon. Johansen şi colab. a investigat 14 pacienţi care au primit 100mg/sãptãmânã decanofort timp de 6 luni comparativ cu 15 pacienţi, cãrora li s-a administrat placebo. Pacienţilor cãrora li s-a administrat decanofort au avut o creştere în greutate de 2.5kg, o creştere a creatininei şi o reducere a oboselii. Johansen a evaluat recent rolul anabolic al nandrolonului, al exerciţiului fizic sau al ambelor metode timp de 3 luni, la 79 pacienţi HD. Creşterea masei musculare totale a fost înregistratã numai la pacienţii care au primit nandrolon. Cu toate cã nu a realizat creşterea masei musculare, exerciţiul fizic a ameliorat forţa muscularã. Asocierea a avut efecte anabolice superioare.
    Deşi rezultatele par bune, riscul reacţiilor adverse - virilizare şi hirsutism la femei, atrofie testicularã şi infertilitate la bãrbaţi, carcinom hepatocelular şi moarte subitã - este mare.

    Referinţe
    1. Barton Pai A, Chretien C, Lau AH. The effects of nandrolone decanoate on nutritional parameters in hemodialysis patients. Clin Nephrol 2002; 58:38-46.
    2. Navarro JF, Mora C, Macia M et al. Randomized prospective comparison between erythropoietin and androgens in CAPD patients. Kidney Int 2002; 61:1537-1544.
    3. Johansen KL, Mulligan K, Schambelan M. Anabolic effects of nandrolone decanoate in patients receiving dialysis: a randomized controlled trial. JAMA 1999; 281:1275-1281.
    4. Johnson CA. Use of androgens in patients with renal failure. Semin Dial 2000;3:36-39.
    5. Johansen LK, Painter LP, Sakkas GK, Gordon P, Doyle J, Shubert T. Effects of Resistance Exercise Training and Nandrolone Decanoate on Body Composition and Muscle Function among Patients Who Receive Hemodialysis: A Randomized, Controlled Trial. J. Am. Soc. Nephrol.,2006;17:2307 - 2314.

    Recomandarea IV-6. Tratamentul malnutriţiei protein-energetice cu alţi hormoni anabolizanţi
    Nu sunt suficiente date pentru a recomanda tratamentul malnutriţiei severe uremice cu hormoni de creştere. [Grad D]

    Comentarii
    Rezistenţa la acţiunea hormonului de creştere (HC), insulinei şi insulin growth factor 1 (IGFI) este frecventã la pacienţii HD. Poate fi secundarã acidozei metabolice, inflamaţiei şi creşterii concentraţiei proteinelor care leagã IGF.
    Dupã studiile care au raportat efecte pozitive ale hormonului de creştere asupra compoziţiei organismului la pacienţii cu deficienţã, mai recent, a fost evaluat şi rolul HC în tratamentul malnutriţiei şi, în special, efectele asupra masei musculare. Deşi HC a echilibrat balanţa azotului şi a crescut nivelurile serice ale IGF1, nu a fost demonstratã o îmbunãtãţire semnificativã dupã la 12 luni nici a parametrilor antropometrici, nici a masei musculare.
    Rasmussen şi colab. au raportat rezultatele administrãrii HC timp de 6 luni la 70 adulţi HD cu albumina sericã <4g/dL, faţã de un lot placebo. Administrarea HC a crescut cu 2.5kg masa muscularã şi a ameliorat nivelurile serice ale albuminei, transferinei şi HDL. A fost notatã scãderea homocisteinei şi a TNF alfa.
    Nu sunt date referitoare la eficienţa administrãrii IGF1 la pacienţii HD. Timpul de înjumãtãţire este scurt, iar hipoglicemia şi aritmiile cardiace frecvente dupã administrarea IGF1, ceea ce îi limiteazã utilitatea.

    Referinţe

    1. Iglesias P, Diez JJ, Fernandez-Reyes MJ et al. Recombinant human growth hormone therapy in malnourished dialysis patients: a randomized controlled study. Am J Kidney Dis1998;32:454-463.
    2. Garibotto G, Barreca A, Russo R et al. Effects of recombinant human growth hormone on muscle protein turnover in malnourished hemodialysis patients. J Clin Invest 1997; 99:97-105.
    3. Blake PG: Growth hormone and malnutrition in dialysis patients. Perit Dial Int 1995; 15:210-216.
    4. Ikizler TA, Wingard RL, Breyer JA et al. Short-term effects of recombinant human growth hormone in CAPD patients. Kidney Int 1994; 46:1178-1183.
    5. Schulman G, Wingard RL, Hutchison RL et al. The effects of recombinant human growth hormone and intradialytic parenteral nutrition in malnourished hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1993; 21:527-534.
    6. Ziegler TR, Lazarus JM, Young LS et al. Effects of recombinant human growth hormone in adults receiving maintenance hemodialysis. J Am Soc Nephrol 1991;2:1130-1135.
    7. Hansen TB, Gram J, Jensen PB et al. Influence of growth hormone on whole body and regional soft tissue composition in adult patients on hemodialysis. A double-blind, randomized, placebo-controlled study. Clin Nephrol 2000; 53:99-107.
    8. Ericsson F, Filho JC, Lindgren BF. Growth hormone treatment in hemodialysis patients - a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Scand J Urol Nephrol 2004;38:340-347.
    9. Kotzmann H, Riedl M, Pietschmann P et al. Effects of 12 months of recombinant growth hormone therapy on parameters of bone metabolism and bone mineral density in patients on chronic hemodialysis. J Nephrol 2004;17: 87-94
    10. Bo Feldt-Rasmussen, Martin Lange, Wladyslaw Sulowicz, Uzi Gafter, Kar Neng Lai, Jonas Wiedemann, Jens Sandal Christiansen, Meguid El Nahas and the Adult Patients in Chronic Dialysis (APCD) Study Group Growth Hormone Treatment during Hemodialysis in a Randomized Trial Improves Nutrition, Quality of Life, and Cardiovascular Risk. J. Am. Soc. Nephrol., 2007;18:2161 - 2171.

    Recomandarea IV-7. Tratamentul malnutriţiei protein-energetice cu stimulatorii ai apetitului
    Nu sunt suficiente date pentru a recomanda tratamentul malnutriţiei protein-energetice cu stimulatori ai apetitului. [Grad D]

    Comentarii
    Scãderea apetitului este frecventã la pacienţii renali. În patogenia scãderii apetitului sunt implicate moleculele medii retenţionate în uremie, inflamaţia, scãderea aminoacizilor ramificaţi, acumularea de substanţe anorexigene (leptina) şi interferenţa cu substanţele orexigene, respectiv creşterea rezistenţei (grelina) sau scãderea concentraţiei (neuropeptidul Y).
    Megestrol acetatul este un derivat sintetic al progesteronului. Induce apetitul prin stimularea neuropeptidului Y hipotalamic şi inhibã activitatea citokinelor proinflamatorii. Studiile efectuate la pacienţii cu cancer au fost pozitive. Deşi au fost raportate efecte pozitive în câteva studii la pacienţii HD (Burrowes şi colab., Kalantar-Zadeh şi colab.), riscul reacţiilor adverse (complicaţii trombo-embolice, HTA, supresie adrenalã), îl face în prezent nerecomandat. Despre alţi stimulatori ai apetitului - cum sunt canabinoizii, corticoterapia, ciproheptadina şi talidomida - se discutã numai la nivel teoretic, riscul reacţiilor adverse depãşind, de regulã, beneficiul.
    Într-un studiu raportat de Hiroshige şi colab. pe 28 pacienţi malnutriţi cu anorexie, administrarea unui supliment de aminoacizi ramificaţi (12g/zi) a determinat creşterea nivelurilor plasmatice ale albuminei la 1 lunã şi la îmbunãtãţirea indicatorilor antropometrici la 6 luni de la iniţierea terapiei. La întreruperea terapiei, a fost constatatã revenirea la situaţia anterioarã a aportului de proteine şi energie. Aceste date trebuie însã confirmate.
    Deşi nivelurile plasmatice ale grelinei sunt crescute la pacienţii dializaţi, administrarea subcutanatã a acesteia la un grup de pacienţi DP cu malnutriţie moderatã a permis dublarea aportului energetic timp de 24 ore dupã administrare, fãrã reducerea compensatorie în urmãtoarele 72 ore. Nu se ştie încã dacã efectul este valabil şi la pacienţii HD.
    Rolul sistemului melanocortinic (MC) central în reglarea balanţei energetice a fost demonstrat recent la pacienţii renali. Antagoniştii MC4 par o variantã terapeuticã utilã în viitor a anorexiei pacientului renal. În studii experimentale, blocarea receptorului MC4 prin administrarea centralã a antagonistului agouti peptid a crescut aportul proteic, cu scãderea consumului energetic bazal şi creştere în greutate. Recent Cheung şi colab.au raportat ameliorarea caşexiei la şoarecii uremici, în urma administrãrii periferice de NBI-12i, un antagonist al receptorului MC4, cu afinitate şi selectivitate mare, care penetreazã SNC, chiar dupã administrarea perifericã.

    Referinţe
    1. M Bossola, L Tazza, S Giungi Anorexia in hemodialysis patients: An update. Kidney International 70:417 - 422, 2006.
    2. Wynne K, Giannitsopoulou K, Small CJ, Patterson M, Frost G, Ghatei MA, Brown EA, Bloom SR, Choi P. Subcutaneous Ghrelin Enhances Acute Food Intake in Malnourished Patients Who Receive Maintenance Peritoneal Dialysis: A Randomized, Placebo-Controlled Trial. J. Am. Soc. Nephrol., 2005;16:2111 - 2118.
    3. Wai W. Cheung, Huey-Ju Kuo, Stacy Markison, Chen Chen, Alan C. Foster, Daniel L. Marks, and Robert H. Mak. Peripheral Administration of the Melanocortin-4 Receptor Antagonist NBI-12i Ameliorates Uremia-Associated Cachexia in Mice. J Am Soc Nephrol 18:2517-2524,2007.
    4. Rammohan M, Kalantar-Zadeh K, Liang A, Ghossein C. Megestrol Acetate in a Moderate Dose for the Treatment of Malnutrition-Inflammation Complex in Maintenance Dialysis Patients. Journal of Renal Nutrition. 2005, 15(3):345-355.

    Recomandarea IV-8. Terapia antiinflamatorie în malnutriţia protein-energeticã
    Nu sunt suficiente date pentru a recomanda strategii antiinflamatorii în tratamentul malnutriţiei protein-energetice. [Grad D]

    Comentarii
    Deşi inflamaţia este consideratã cauza principalã a malnutriţiei/caşexiei la pacientul dializat, studiile privind utilitatea terapiei antiinflamatorii asupra status-ului nutriţional sunt puţine şi neconcludente, cu toate cã au fost sugerate mai multe strategii (Tabelul XII).
    Terapia non-farmacologicã
    Din cauza diferenţelor între prevalenţa malnutriţiei şi inflamaţiei la bolnavi dializaţi în diferite pãrţi ale lumii, a devenit de interes recent rolul dietei, ca terapie antiinflamatorie.
    Boabele de soia sunt o sursã unicã de fitoestrogeni, genisteina şi daidzeinã. Aceste substanţe nu sunt utile numai în protecţia împotriva cancerelor hormon dependente, dar au şi o serie de funcţii biologice, cum ar fi modularea creşterii şi proliferãrii celulare, a inflamaţiei şi a stresului oxidativ. Suplimentarea cu soia a dietei bolnavilor dializaţi duce şi la scãderea inflamaţiei, cu tendinţa la creştere a albuminei serice, în paralel cu mãrirea nivelului seric al izoflavonelor (Fanti şi colab.).
    Consumul de peşte, prin aportul de acizi graşi omega 3, poate avea efecte antiinflamatoare şi, deci, protectoare nutriţional. Deşi Kutner şi colab. au observat ca pacienţii dializaţi care consumã peşte au un risc de deces cu 50% mai mic, studiile cu omega 3 la pacienţii HD au inclus un numãr mic de subiecţi şi nu sunt sistematizate. Au fost sugerate posibila reducere a nivelului trigliceridelor serice şi ameliorarea patenţei accesului vascular, dar în prezent nu se pot da indicaţii certe de tratament cu acizi graşi omega 3.
    Creşterea stresului oxidativ este o caracteristicã a pacienţilor renali, strâns legatã de inflamaţie. De aceea, mâncarea "vie" (fructe, vegetale, rãdãcini, nuci) este de un interes major. Astfel, nucile sunt o sursã esenţialã de gama tocoferol, cu proprietãţi antioxidante superioare alfa tocoferolului, iar un studiu recent a demonstrat proprietãţile antiinflamatoare ale administrãrii acestuia la un lot de pacienţi HD.

    Tabelul XII. Strategii terapeutice antiinflamatoare în BCR

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
A. Intervenţii dietetice
- Soia
- Acizi graşi omega 3
- Antioxidanţi (vegetale, fructe, rãdãcini, nuci)
- Dieta sãracã în AGE
B. Exerciţiu fizic
C. Intervenţii farmacologice
- Statine
- IECA/BRA
- N acetilcisteina
- Vitamina E
- Sevelamer
- Vitamina D
- Terapie anticitokinicã (talidomidã, pentoxifilin)
- Gama tocoferol
- Inhibitori PPAR gama (glitazone)
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

AGE (produşii de glicozilare avansatã) au niveluri crescute la pacienţii renali. Deşi scãderea epurãrii pe cale renalã şi stresul oxidativ sunt cele mai importante cauze ale acestei creşteri, dieta este o sursã la fel de importantã. Uribarri a demonstrat cã dieta contribuie la creşterea AGE la pacienţii renali. Nu sunt încã studii care sã demonstreze eficienţa administrãrii de diete cu un conţinut scãzut în AGE asupra inflamaţiei pacienţilor renali.
Terapia farmacologicã
Statinele nu inhibã numai sinteza de colesterol, dar au şi acţiuni antiinflamatoare, demonstrate şi în BCR. Deşi studiile observaţionale au sugerat reducerea riscului de deces la pacienţii HD care iau statine, aceastã reducere nu a fost confirmatã într-un studiu prospectiv la bolnavi HD diabetici (4D), cel puţin din punct de vedere al beneficiilor cardio-vasculare.
Administrarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) poate avea şi efect antiinflamator în BCR. Astfel, cel puţin douã studii susţin reducerea activitãţii inflamatorii la pacienţii renali dupã tratament cu IECA.
Creşterea stresului oxidativ este asociatã cu un prognostic prost la pacienţii HD. Douã studii au demonstrat reducerea morbiditãţii cardio-vasculare prin administrarea a 800 U vitamina E şi a N acetilcisteinei.
Au fost evaluaţi, în studii cu numãr mic de participanţi, şi alţi agenţi antiinflamatori, cum sunt inhibitorii PPAR gama (glitazonele), pentoxifilina, talidomida, cu rezultate promiţãtoare.

Referinţe
1. Wong JS, Port FK, Hulbert-Shearon TE, Carroll CE, Wolfe RA, Agodoa LY, Daugirdas JT: Survival advantage in Asian American end-stage renal disease patients. Kidney Int 55:2515-2523,1999.
2. Velasquez MT, Bhathena SJ: Dietary phytoestrogens: a possible role in renal disease protection. Am J Kidney Dis 37:1056-1068, 2001.
3. Kutner NG, Clow PW, Zhang R, Aviles X: Association of fish intake and survival in a cohort of incident dialysis patients. Am J Kidney Dis 39:1018-1024,2002.
4. Gielen S, Adams V, Mobius-Winkler S, Linde A, Erbs S, Yu J, Kempf W, Schubert A, Schuler G, Hambrecht R: Anti-inflammatory effects of exercise training in the skeletal muscle of patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 42:869-872,2003.
5. Himmelfarb J, Stenvinkel P, Ikizler TA, Hakim RM: The elephant of uremia: oxidative stress as a unifying concept of cardiovascular disease in uremia. Kidney Int 62:1524-1538,2002.
6. Suliman M, Heimburger O, Barany P, Anderstam B, Pecoits-Filho R, Ayala ER, Fehrman I, Lindholm B, Stenvinkel P: Plasma pentosidine is associated with inflammation and malnutrition in end-stage renal disease patients starting on dialysis therapy. J Am Soc Nephrol 14:1614-1622,2003.
7. Uribarri J, Peppa M, Cai W, Goldberg T, Lu M, He C, Vlassara H: Restriction of dietary glycotoxins reduces excessive advanced glycation end products in renal failure patients. J Am Soc Nephrol 14: 728-731,2003.
8. Jiang Q, Elson-Schwab I, Courtemanche C, Ames BN: Gamma-tocopherol and its major metabolite, in contrast to alpha tocopherol, inhibit cyclooxygenase activity in macrophages and epithelial cells. Proc Natl Acad Sci USA 97:11494-11499,2000.
9. Chang JW, Yang WS, Min WK, Lee SK, Park JS, Kim SB: Effects of simvastatin on high-sensitivity C-reactive protein and serum albumin in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 39:1213-1217, 2002.
10. Stenvinkel P, Andersson A, Wang T, Lindholm B, Bergstrţm J, Palmblad J, Heimburger O, Cederholm T: Do ACE-inhibitors suppress tumor necrosis factor-α production in advanced chronic renal failure? J Intern Med 246:503-507,1999.
11. Boaz M, Smetana S, Weinstein T, Matas Z, Gafter U, Iaina A, Knecht A, Weissgarten Y, Brunner D, Fainaru M, Green MS: Secondary prevention with antioxidants of cardiovascular disease in end stage renal disease (SPACE): randomised placebo-controlled trial. Lancet 356:1213-1218,2000.
12. Tepel M, van der Giet M, Statz M, Jankowski J, Zidek W: The antioxidant acetylcysteine reduces cardiovascular events in patients with end-stage renal failure. Circulation 107:992-995,2003.

Anexa I Evaluarea subiectivã globalã a stãrii de nutriţie generatã de pacient



                                                                     ┌──────────────────────────────────┐
                                                                     │Date de identitate ale pacientului│
               Evaluare subiectivã globalã                           │Prenume ........................  │
               generatã de pacient (ESG-GP)                          │Nume ...........................  │
                                                                     │CNP [][][][][][][][][][][][][]    │
                                                                     │Numãrul fişei ..................  │
  Istoric. Rubricile 1-4 vor fi completate de pacient.               └──────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────┐┌─────────────────────────────────────────────────┐
│1. Greutate (vezi Fişa 1)                           ││2. Cantitatea de alimente: În comparaţie cu situ-│
│                                                    ││   aţia mea normalã, aş spune cã în ultimele 3   │
│  Pe scurt, despre greutatea mea actualã şi recentã:││   luni am mâncat:                               │
│                                                    ││[] la fel de mult;(0)                            │
│  Cântãresc aproximativ ........ kg                 ││[] mai mult decât de obicei;(0)                  │
│  Am o înãlţime de aproximativ ....... cm           ││[] mai puţin decât de obicei.(1)                 │
│                                                    ││                                                 │
│  Cu lunã în urmã, cântãream aproximativ ..... kg   ││   Acum mãnânc:                                  │
│  Cu şase luni în urmã, cântãream aproximativ ....kg││[] mâncare normalã, dar mai puţinã decât de      │
│                                                    ││   obicei;(1)                                    │
│  În ultimele douã sãptãmâni, greutatea mea a:      ││[] puţinã mâncare solidã;(2)                     │
│  []Scãzut(1) []nu s-a schimbat(0) []a crescut(o)   ││[] numai lichide;(3)                             │
│                                                    ││[] numai suplimente nutriţionale;(3)             │
│                                       Rubrica 1 [ ]││[] foarte puţin din toate;(4)       Rubrica 2 [ ]│
└────────────────────────────────────────────────────┘└─────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────┐┌─────────────────────────────────────────────────┐
│3. Simptome. Am avut urmãtoarele probleme care m-au ││3. Activitãţi. Cred cã în ultima lunã, activita- │
│   împiedicat sã mãnânc destul în ultimele douã     ││   tea mea a fost: comparaţie cu situaţia mea    │
│   sãptãmâni:                                       ││[] normalã, farã limitãri;(o)                    │
│   Citiţi mai întâi toate simptomele şi apoi bifaţi ││[] nu m-am simţit chiar bine, dar am fãcut faţã  │
│[] nici un fel de probleme;(0)                      ││   activitãţii mele obişnuite;(1)                │
│[] nu am poftã de mâncare, nu simt nevoia sã        ││[] nu am fãcut faţã la toate activitãţile        │
│   mãnânc;(3)                                       ││   obişnuite, dar am stat mai puţin de o jumãtate│
│[] greaţã;(1)             [] vãrsãturi;(3)          ││   de zi în pat sau în fotoliu;(2)               │
│[] constipaţie;(2)        [] diaree;(3)             ││[] am putut sã mã mişc, dar am stat cea mai mare │
│[] arsuri în gurã;(1)     [] gurã uscatã;(1)        ││   parte a zilei în pat sau în fotoliu;(3)       │
│[] alimentele nu au gust  [] miros neplãcut;(1)     ││[] m-am dat jos din pat numai de câteva ori(3)   │
│   sau gust ciudat;(1)    [] mã simt plin imediat(1)││                                                 │
│[] probleme la înghiţit(3)[] obosealã(1)            ││                                                 │
│[] durere, unde ......(3) [] altele**......(1)      ││                                                 │
│** De exemplu: deprimare, lipsã de bani, probleme   ││                                                 │
│   cu dinţii                                        ││                                                 │
│                                      Rubrica 3 [ ] ││                                   Rubrica 4 [ ] │
└────────────────────────────────────────────────────┘└─────────────────────────────────────────────────┘
                                                                ┌───────────────────────────────────────┐
                                                                │Suma scorurilor din rubricile 1-4 [ ] A│
                                                                └───────────────────────────────────────┘


    Restul rubricilor vor fi completate de personalul medical. Vã mulţumim !
            Evaluare subiectivã globalã generatã de pacient (ESG-GP)

┌────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┐
│  Fişa 1. Scorul scãderii în greutate(G)│                          Suma scorurilor rubricilor 1-4 [ ] A│
│  Pentru a determina scorul folosiţi    ├──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│greutatea din urmã cu 1 lunã. Dacã      │5. Fişa 2 - Boala şi relaţia ei cu necesarul nutriţional      │
│aceasta nu este disponibilã, utilizaţi-o│   Toate diagnosticele relevante (specificaţi) ............   │
│pe cea din urmã cu 6 luni. Dacã bolnavul│   Câte un punct fiecare:                                     │
│a scãzut în greutate în ultimele 2 luni │[] Cancer [] SIDA   [] Caşexie           [] Escare, plãgi des-│
│adãugaţi 1 punct în plus, faţã de cele  │                      cardiacã/pulmonarã    chise sau fistule │
│din tabelul de mai jos.                 │[] Traume [] Vârstã []BCR stadiu >3                           │
│   Scãdere în greutate                  │             >65 ani                                          │
│   La 1 lunã   La 6 luni   Puncte       │                                                              │
│     ≥ 10%      ≥ 20%        4          │                                                              │
│     5-9.9%    10-19.9%      3          │                                                              │
│     3-4.9%     6-9.9%       2          │                                                              │
│     2-2.9%     2-5.9%       1          │                                                              │
│     0-1.9%     0-1.9%       0          │                                                              │
│           Scorul numeric al Fişei 1 [ ]│                               Scorul numeric al Fişei 2 [ ] B│
├────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│6. Fişa 3. Necesitãţi metabolice                                                                       │
│Scorul necesitãţilor metabolice este determinat din analiza unor variabile cunoscute a creşte necesarul│
│de calorii şi de proteine. Scorul se obţine prin însumare, astfel cã un pacient care are febrã peste 38│
│grade C (3 puncte) şi ia 10 mg prednison cronic (2 puncte), va obţine la aceastã secţiune 5 puncte.    │
│Puncte              0         1          2         3                                                   │
│Stres            niciunul   scãzut    moderat     mare                                                 │
│Febrã              fãrã   37-38.5°C  38.5-39°C   >39°C                  Scorul numeric al Fişei 3 [ ] C│
│Durata febrei      fãrã      <72h      72 h      >72 h                                                 │
│Corticosteroizi    fãrã    10mg/zi   10-30mg/zi 30mg/zi       Medic .................. Data ...........│
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│7. Fişa 4. Examenul fizic                                                                              │
│Examenul fizic include evaluarea subiectivã a 3 aspecte ale compoziţiei corpului: grãsime, muşchi şi   │
│echilibru hidric. Deoarece evaluarea este subiectivã, fiecare aspect al examenului este cuantificat    │
│pentru gradul defictului. Deficitul de masã muscularã are o pondere mai mare în scorul total decât     │
│deficitul de masã adipoasã. Categoriile sunt definite astfel: 0 = nici un deficit; 1+ = deficit redus; │
│2+ = deficit moderat şi 3+ = deficit sever.                                                            │
│Starea masei musculare                                    Echilibru hidric                             │
│Tâmple (muşchi temporal)                0  1+  2+  3+     Edeme gambiere           0  1+  2+  3+       │
│Clavicule (pectorali şi deltoizi)       0  1+  2+  3+     Edeme sacrate            0  1+  2+  3+       │
│Umeri (deltoizi)                        0  1+  2+  3+     Ascitã                   0  1+  2+  3+       │
│Muşchi interosoşi                       0  1+  2+  3+     Evaluare globalã a                           │
│Scapula (latissimus dors etc.)          0  1+  2+  3+     echilibrului hidric      0  1+  2+  3+       │
│Coapsã (cvadriceps)                     0  1+  2+  3+                                                  │
│Gambã (gastrocnemian)                   0  1+  2+  3+                   Scorul numeric al Fişei 4 [ ] D│
│Evaluare globalã muşchi                 0  1+  2+  3+          Scorul total ESG-GP              [ ]    │
│Depozite de grãsimi                     0  1+  2+  3+          (Suma scorurilor A+B+C+D                │
│Orbitale                                0  1+  2+  3+          Vezi recomandãrile pentru               │
│Pliu tricipital                         0  1+  2+  3+          triaj de mai jos                        │
│Grãsimea acoperind ultimele coapse      0  1+  2+  3+                                                  │
│Evaluare globalã a deficitului adipos   0  1+  2+  3+          Evaluarea subiectivã globalã     [ ]    │
│                                                               A stãrii de nutriţie (A,B sau C         │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Fişa 5. Categoriile de ESG-PG                          Recomandãri de triaj nutriţional. Scorul obţinut│
│Categoria      Stadiul A     Stadiul B     Stadiul C   prin însumare este folosit pentru a defini      │
│             Stare bunã de  Malnutriţie   Malnutriţie  intervenţiile nutriţionale specifice.           │
│               nutriţie      moderatã       severã     Prima linie de intervenţie nutriţionalã o repre-│
│Greutate       Stabilã     <5% (1 lunã)  >5% (1 lunã)  zintã îngrijirea optimã a simptomelor           │
│pierdere, %)               <10%(6 luni)  >10%(6 luni)                                                  │
│                           SAU pierdere  SAU pierdere  Triaj bazat pe scorul numeric                   │
│                            progresivã    progresivã   0-1 Nu este necesarã intervenţia. Reevaluare la │
│Aport          Normal       Scãzut net   Sever scãzut      intervale regulate, de rutinã.              │
│alimente                                               2-3 Educarea bolnavului şi a familiei de cãtre  │
│          SAU normalizare                                  un dietician/asistentã, cu intervenţie far- │
│              recentã                                      macologicã orientatã dupã simptome (vezi    │
│Simptome     Fãrã SAU       Prezente      Prezente         Rubrica 3) şi/sau dupã valorile de laborator│
│cu impact    ameliorare    (Rubrica 3)   (Rubrica 3)   4-8 Este nevoie de intervenţia unui dietician,  │
│nutriţional   recentã      Moderat sau    Sever SAU        impreunã cu a unei asistente sau a unui me- │
│Deficit      Fãrã SAU      deteriorare   deteriorare       dic, orientat în funcţie de simptome (Vezi  │
│funcţional   ameliorare      recentã    semnificativã      Rubrica 3).                                 │
│              recentã                     recentã      9   Indicã necesitatea criticã a îngrijirii     │
│Examen     Fãrã deficit   Pierdere de      Semne           simptomelor şi/sau intervenţie nutriţionalã.│
│fizic           sau     masã muscularã/  evidente de                                                   │
│            Ameliorare     adipoasã     malnutriţie                                                    │
│             recentã                                                                                   │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    Tehnica determinãrii
    Evaluarea subiectivã globalã generatã de pacient are douã componente, componenta completatã de bolnav şi cea completatã de personalul medical calificat.
    Componenta completatã de pacient se adreseazã autoevaluãrii factorilor de risc nutriţional: aportul alimentar şi unele dintre barierele nutriţionale care îl limiteazã. De asemenea, conţine întrebãri adresate impactului pe care boala de fond şi modificãrile stãrii de nutriţie îl au asupra activitãţii fizice şi a greutãţii pacientului.
    Fiecare dintre cele patru rubrici va primi un scor numeric global egal cu suma componentelor individuale, iar scorul total al componentei completate de pacient va rezulta din însumarea acestora. Scorul total maxim este 17 puncte, iar cel minim 0.
    Componentã completatã de personalul medical (medic, asistent medical calificat) evalueazã co-morbiditãţile şi condiţiile care cresc necesitãţile metabolice.
    Examenul fizic se adreseazã specific zonelor de interes pentru evaluarea sumarã a stãrii de nutriţie: masa muscularã, depozitele adipoase şi edeme, iar pierderea în greutate este cuantificatã.
    Fiecare din cele patru rubrici va primi un scor numeric, egal cu suma componentelor individuale şi ulterior se va face un scor aditiv rezultat din suma celor patru. Scorul total maxim al acestei componente este 29 puncte, iar cel minim 0.
    Interpretarea rezultatelor
    1) Scorul ESG. Aceastã variantã foloseşte şase categorii (modificãrile greutãţii în ultimele 1-6 luni, aportul alimentar, simptomele cu impact asupra stãrii de nutriţie, gradul deficitului funcţional şi datele culese la examenul fizic sumar) pentru încadrarea pacientului într-una dintre categoriile nutriţionale uzuale:
    - ESG A - pacient cu stare de nutriţie bunã;
    - ESG B - pacient cu malnutriţie moderatã;
    - ESG C - pacient cu malnutriţie severã.
    2) Scorul de triaj permite recomandãri de triaj nutriţional:
    - Scor 0-1 Nu este necesarã intervenţia. Reevaluare la intervale regulate, de rutinã.
    - Scor 2-3 Educarea bolnavului şi a familiei de cãtre un dietetician, asistentã cu intervenţie farmacologicã orientatã dupã simptome (vezi Rubrica 3) şi/sau dupã valorile de laborator.
    - Scor 4-8 Este nevoie de intervenţia unui dietetician, împreunã cu a unei asistente sau a unui medic, orientat în funcţie de simptome (vezi Rubrica 3).
    - Scor ≥ 9 Indicã necesitatea criticã a îngrijirii simptomelor şi/sau intervenţie nutriţionalã.

   Anexa II. Masa corporalã şi parametrii derivaţi

    Prinicipiu
    Masa corporalã este un indicator global al stãrii de nutriţie. Deşi se corelazã relativ mai bine cu masa non-grãsoasã, în Boala cronicã de rinichi poate fi puternic influenţatã de starea de hidratare. De aceea, sunt folosiţi o serie de parametri derivaţi.
    Masa corporalã fãrã edeme (MCFE) reprezintã masa corporalã folositã pentru prescrierea cantitãţii de proteine şi energie la pacientul renal. La pacientul HD, este masa corporalã postdializã, iar la pacientul DP este masa corporalã obţinutã dupã drenajul lichidului peritoneal. Dacã masa corporalã fãrã edeme actualã a bolnavului este între 95-115% din mediana masei corporale standard (MCS) din datele NHANES, este folositã în calcul.
    Masa corporalã fãrã edeme ajustatã (MCFEa) trebuie folositã pentru pacienţii a cãror masã corporalã fãrã edeme este mai micã de 95% sau mai mare de 115% faţã de mediana greutãţii corporale standard din datele NHANES II. Se calculeazã prin formula:

        MC(FEa) = MC(FE) +([MC(S) - MC(FE)]*0.25)

    Masa corporalã "uscatã" a bolnavilor dializaţi este greutatea corporalã minimã la care nu apar semne de hipovolemie, folositã ca indicator în locul masei corporale, pentru conducerea tratamentului antihipertensiv. Precizia determinãrii poate fi crescutã prin evaluarea volemiei folosind diametrul venei cave inferioare sau prin mãsurarea indicelui cardio-toracic.
    Procentul din masa corporalã uzualã (%MCU). Deoarece adulţii sãnãtoşi îşi menţin greutatea corporalã de-a lungul vieţii, scãderea rapidã în greutate atrage atenţia asupra riscului de malnutriţie, chiar la persoanele obeze. Menţinerea constantã a greutãţii corporale este un indicator al unei stãri bune de nutriţie în Boala cronicã de rinichi. Dacã masa corporalã este stabilã în timp (ani), poate fi aplicatã formula:

    %MCU = 100*Masa corporalã actualã (postdializã)/Masa corporalã uzualã

    La bolnavii hemodializaţi anurici, sunt acceptate variaţii de pânã 2% ale masei corporale legate de ultrafiltrarea apei la şedinţa de dializã.
    Pierderea neintenţionatã în greutate în ultimele 3-6 luni este clasificatã ca:
    - 10% - clinic semnificativã;
    - 5-10% - mai mult decât variaţia intraindividualã normalã;
    - <5% - în limitele de variaţie intraindividualã normalã.
    O pierdere neintenţionatã în greutate >10% în ultimele 6 luni este consideratã indicator de malnutriţie.
    Procentul din masa corporalã standard (%MCS) se obţine prin raportarea masei corporale actuale la standardele NHANES II. Valorile acceptate sunt între 95-115%. Bolnavii cu %MCS sub 95% sunt consideraţi a avea malnutriţie moderatã, iar cei sub 70%, malnutriţie severã. Supraponderali sunt cei cu procent MCS 115-130. Obezitatea este moderatã pentru valori de 130-150% şi extremã peste 150% (Tabelele I-VI). Din cauza posibilelor diferenţe între populaţii, utilitatea acestui indicator este discutabilã, mai ales în Boala cronicã de rinichi.
    Indicele de masã corporalã (IMC) pondereazã masa prin pãtratul înãlţimii corporale:

    IMC=MC(kg)/Îý(m)

    Se coreleazã mai bine cu masa grãsoasã, de aceea este un indicator mai bun al obezitãţii decât al malnutriţiei protein-energetice. În funcţie de valorea IMC, OMS defineşte trei grade de subnutriţie:
    - Gradul 1 (medie) IMC=17-18.49kg/mý
    - Gradul 2 (moderatã) IMC =16-16.99 kg/mý
    - Gardul 3 (severã) IMC<16kg/mý
    O clasificare mai completã este cea a lui Wiggins, care descrie nu numai gradul modificãrii stãrii de nutriţie în funcţie de variaţia IMC, dar şi semnificaţia clinicã (Tabelul XXX).

    Tabelul I. Clasificarea în funcţie de IMC a modificãrii stãrii de nutriţie şi semnficaţia ei clinicã




   IMC       Modificarea stãrii de nutriţie          Semnificaţie clinicã
 (kg/mý)
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
   <16     Subnutriţie severã        Asociatã cu boalã
  <18.5    Subnutriţie               Asociatã cu boalã numai la anumiţi pacienţi
18.5-24.9  Nutriţie normalã          Idealã, asociatã cu riscul cel mai mic de boalã
25-29.9    Supraponderalitate        Poate fi asociatã cu boalã la anumiţi pacienţi
30-34.9    Obezitate clasa I         Asociatã cu creşterea riscului de HTA, DZ
35-39.9    Obezitate clasa II        Asociatã cu creşterea riscului de HTA, DZ
   >40     Obezitate clasa III       Obezitate extremã
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

    Tehnica determinãrii
    De regulã, masa corporalã trebuie determinatã dimineaţa, dupã toaletã, pe nemâncate. La bolnavii dializaţi, se mãsoarã la mijlocul sãptãmânii, dupã şedinţa de hemodializã, respectiv dupã evacuarea cât mai completã a soluţiei de dializã din cavitatea peritonealã.

   Anexa III. Estimarea masei corporale grãsoase (fat body mass) şi a masei non-grãsoase (lean body mass) prin mãsurarea pliurilor cutanate

    Principiu
    Estimarea masei corporale grãsoase este realizatã prin mãsurarea pliurilor cutanate. Precizia determinãrii este acceptabilã atunci când sunt culese informaţii din patru teritorii (triceps, biceps, subscapular şi suprailiac), iar datele sunt interpretate în funcţie de dimensiunea corporalã. Utilizând rezultatele celor patru determinãri ale pliurilor, vârsta şi sexul, poate fi aflatã densitatea organismului, cu ajutorul cãreia, din tabelele de referinţã, este estimatã masa corporalã grãsoasã, în funcţie de dimensiunea corporalã.
    Cu toate cã pot interveni numeroşi factori de eroare, utilitatea clinicã este mare atunci când determinãrile sunt fãcute seriat la acelaşi bolnav. Acurateţea tehnicii de mãsurare este capitalã pentru a obţine rezultate valide.
    A) Mãsurarea pliurilor cutanate
    Tehnica determinãrii
    Pliurile cutatate se mãsoarã cu ajutotul unui caliper. Pentru a obţine rezultate reproductibile, zonele alese pentru mãsurare au fost definite cu precizie, iar tehnica mãsurãrii este standardizatã.
    a) Pliul tricipital
    1. Bolnavul în ortostatism cu spatele la examinator, cu braţele şi umerii relaxaţi;
    2. Examinatorul se aşeazã lateral de bolnav;
    3. Localizarea şi marcarea jumãtãţii braţului bolnavului, pe faţa sa posterioarã;
    4. Examinatorul prinde şi pliazã, paralel cu axul lung al braţului, între index şi police, pielea şi ţesutul subcutanat la 1cm deasupra semnului care marcheazã jumãtatea braţului;
    5. Plaseazã caliperul perpendicular pe lungimea pliului, la nivelul semnului, şi mãsoarã pliul cu o precizie de 1mm, ţinând în continuare pliul între degete;
    6. Examinatorul repetã mãsurãtoarea la membrul contralateral;
    7. Dacã între cele douã mãsurãtori este o diferenţã mai micã de 4mm, se face media celor douã determinãri. Dacã diferenţa este mai mare de 4mm, se fac încã douã mãsurãtori şi se înregistreazã media celor patru determinãri.
    b) Pliul bicipital
    1. Bolnavul în ortostatism cu spatele la examinator, cu braţele şi umerii relaxaţi;
    2. Examinatorul se aşeazã în faţa bolnavului, roteazã braţul bolnavului astfel încât palma sã fie orientatã spre înainte;
    3. Localizarea şi marcarea jumãtãţii braţului bolnavului, pe faţa sa anterioarã;
    4. Examinatorul prinde şi pliazã, paralel cu axul lung al braţului, între index şi police, pielea şi ţesutul subcutanat la 1 cm deasupra semnului care marcheazã jumãtatea braţului;
    5. Plaseazã caliperul perpendicular pe lungimea pliului, la nivelul semnului, şi mãsoarã pliul cu o precizie de 1mm, ţinând în continuare pliul între degete;
    6. Examinatorul repetã mãsurãtoarea la membrul controlateral;
    7. Dacã între cele douã mãsurãtori este o diferenţã mai micã de 4mm, se face media celor douã determinãri. Dacã diferenţa este mai mare de 4mm, se fac încã douã mãsurãtori şi se înregistreazã media celor patru determinãri.
    c) Pliul subscapular
    1. Bolnavul în ortostatism cu spatele la examinator, cu braţele şi umerii relaxaţi;
    2. Examinatorul se aşeazã în spatele bolnavului;
    3. Localizarea unghiului inferior al scapulei drepte;
    4. Examinatorul prinde şi pliazã, între index şi police, pielea şi ţesutul subcutanat la 1 cm sub unghiul inferior al scapulei şi medial de acesta, astfel încât sã se obţinã un pliu oblic (la 45°) spre cotul drept;
    5. Plaseazã caliperul perpendicular pe lungimea pliului la 1 cm de degete şi îl mãsoarã, cu o precizie de 1mm, ţinând în continuare pliul între degete;
    6. Examinatorul repetã mãsurãtoarea la membrul controlateral;
    7. Dacã între cele douã mãsurãtori este o diferenţã mai micã de 4mm, se face media celor douã determinãri. Dacã diferenţa este mai mare de 4mm, se fac încã douã mãsurãtori şi se înregistreazã media celor patru determinãri.
    d) Pliul suprailiac
    1. Bolnavul în ortostatism cu faţa la examinator, cu braţele şi umerii relaxaţi (acest pliu poate fi mãsurat şi cu bolnavul în decubitus dorsal);
    2. Examinatorul se aşeazã în faţa bolnavului;
    3. Localizarea marginii superioare a crestei iliace şi a locului de intersecţie cu linia medio-axilarã;
    4. Examinatorul prinde şi pliazã, între index şi police, pielea şi ţesutul subcutanat, astfel încât sã se obţinã un pliu oblic (la 45°) în jos şi medial;
    5. Plaseazã caliperul perpendicular pe lungimea pliului la 1 cm de degete şi îl mãsoarã, cu o precizie de 1mm, ţinând în continuare pliul între degete;
    6. Examinatorul repetã mãsurãtoarea la membrul controlateral;
    7. Dacã între cele douã mãsurãtori este o diferenţã mai micã de 4mm, se face media celor douã determinãri. Dacã diferenţa este mai mare de 4mm, se fac încã douã mãsurãtori şi se înregistreazã media celor patru determinãri.
    B) Evaluarea dimensiunii corporale
    Principiu
    Evaluarea dimensiunii corporale permite mãrirea preciziei interpretãrii determinãrilor antropometrice, deoarece majoritatea parametrilor sunt influenţaţi de dimensiunea corpului. Se bazeazã pe mãsurarea cu un caliper a lãţimii cotului la braţul dominant.
    Tehnica determinãrii
    Este realizatã prin mãsurarea lãţimii cotului (distanţa interepicondilianã), cu ajutorul unui caliper.
    1. Bolnavul în ortostatism, cu faţa spre examinator;
    2. Membrele superioare întinse spre examniator, perpendicular pe corp;
    3. Antebraţul flectat pe braţ la 90°, cu vârful degetelor în sus;
    4. Faţa dorsalã a pumnului spre examinator;
    5. Se aplicã caliper-ul pe porţiunea cea mai îndepãrtatã a epicondililor humerusului, la 45° faţã de axul lung a membrului superior;
    6. Se fac douã mãsurãtori, cu o precizie de 0,1cm;
    7. Se înregistreazã media celor douã valori.
    Interpretarea rezultatelor
    Media valorilor obţinute este comparatã cu datele de referinţã (Tabelul VI) şi în funcţie de vârstã şi sex, dimensiunea corporalã este definitã ca micã, medie sau mare.

    Tabelul II. Dimensiunea corporalã în funcţie de lãţimea cotului (cm) la bãrbaţi şi femei adulte (NHANES I şi II)


────────────────────────────────────
Vârsta     Dimensiunea corporalã
(ani)      ─────────────────────────
           Micã     Medie     Mare
────────────────────────────────────
Bãrbaţi
18-24      6.6   >6.6şi<7.7   7.7
25-34      6.7   >6.7şi<7.9   7.9
35-44      6.7   >6.7şi<8.0   8.0
45-54      6.7   >6.7şi<8.1   8.1
55-64      6.7   >6.7şi<8.1   8.1
65-74      6.7   >6.7şi<8.1   8.1
Femei
18-24      5.6   >5.6şi<6.5   6.5
25-34      5.7   >5.7şi<6.8   6.8
35-44      5.7   >5.7şi<7.1   7.1
45-54      5.7   >5.7şi<7.2   7.2
55-64      5.8   >5.8şi<7.2   7.2
65-74      5.8   >5.8şi<7.2   7.2
────────────────────────────────────

    C) Estimarea masei grãsoase şi masei non-grãsoase (Durnin şi Womersley)
    Principiu
    Durnin şi Womersley au stabilit relaţia matematicã dintre densitatea corpului uman, masa corporalã totalã şi masa grãsoasã, iar relaţia dintre pliurile cutanate şi densitate poate fi gãsitã în tabelele de referinţã, în funcţie de dimensiunea corpului. Masa non-grãsoasã este calculatã prin diferenţa din masa grãsoasã şi cea totalã.
    Tehnica determinãrii
    1. Se aflã vârsta (ani) şi masa corporalã a bolnavului (kg);
    2. Se mãsoarã (mm) pliurile: bicipital, tricipital, subscapular şi suprailiac;
    3. Se face suma celor patru pliuri şi se logaritmeazã;
    4. Se aplicã formulele din Tabelul VIII pentru a afla densitatea organismului (D; g/mL);
    5. Se calculeazã masa corporalã grãsoasã utilizând formula:

          Masa grãsoasã (kg) = Masa corporalã (kg) x [(4,95/D) - 4,5]

    6. Se calculeazã masa corporalã non-grãsoasã:

          Masa corporalã non-grãsoasã (kg) = Masa corporalã (kg) - Masa corporalã grãsoasã (kg)

   Anexa IV. Estimarea ariei, diametrului şi circumferinţei porţiunii musculare a braţului

    Principiu
    Dimensiunile masei musculare reflectã starea proteinelor somatice. Prin convenţie, ca zonã de referinţã a fost ales bicepsul, iar ca indicatori pot fi folosiţi circumferinţa, diametrul sau aria porţiunii musculare a braţului.
    Practic, sunt mãsurate circumferinţa braţului şi pliul cutanat tricipital, din care se aflã prin scãdere circumferinţa porţiunii musculare a braţului. Rezultatele sunt interpretate prin comparare cu cele ale populaţiei standard (NHANES), obţinute din tabelele de referinţã.
    Tehnica determinãrii
    Valorile care permit compararea cu datele de referinţã (NHANES) sunt mãsurãtorile efectuate în porţiunea medie a braţului (la jumãtatea distanţei dintre olecran şi acromion). Este folosit braţul dominant, nu la cel cu fistula arterio-venoasã sau tributar teritoriului venos în care este inserat cateterul venos central. Mãsurãtorile se fac cu un centimetru gradat flexibil, dar inextensibil.
    1. Bolnavul în ortostatism cu faţa la examinator, cu braţele şi umerii relaxaţi;
    2. Examinatorul se aşeazã în spatele bolnavului;
    3. Bolnavul flecteazã la 90° antebraţul drept pe braţ, cu palma în sus;
    4. Examinatorul localizeazã extremitatea superioarã a acromionului şi marginea de jos a olecranului;
    5. Mãsoarã distanţa dintre cele douã repere osoase, determinã mijlocul intervalului şi îl marcheazã pe tegumentul bolnavului, atât pe faţa posterioarã, cât şi pe cea anterioarã;
    6. Aplicã apoi centimetrul peste semne, încojurând circumferinţa braţului, suficient de strâns pentru a realiza un contact strâns, dar nu atât de strâns ca tegumentul sã rãzbuzeze peste marginea centimetrului;
    7. Mãsoarã cu o precizie de 1mm;
    8. Examinatorul repetã mãsurãtoarea la membrul controlateral;
    9. Dacã între cele douã mãsurãtori este o diferenţã mai micã de 4mm, se face media celor douã determinãri. Dacã diferenţa este mai mare de 0.4cm, se fac încã douã mãsurãtori şi se înregistreazã media celor patru determinãri.
    10. Este obţinutã astfel circumferinţa porţiunii medii a braţului (mid-arm circumference - MAC, în cm);
    11. Circumferinţa poţiunii musculare medii a braţului (inclusiv osul - mid-arm muscle circumference - MAMC) este obţinutã cu ajutorul formulei:

    MAMC (cm) = MAC (cm) - (TT x TSF) [unde TSF este pliul cutanat tricipital (cm)]

    Rezultatul obţinut este comparat cu datele din Tabelul IX (datele standard sunt cele pentru a 50-a percentilã, corespunzând grupului de masã corporalã, vârstã şi sex al bolnavului).
    Prin corectare pentru eliminarea suprafaţei osoase, poate fi calculatã suprafaţa muscularã fãrã os a braţului (AMA - arm muscle area):

        AMA = [MAC(cm) - TT x TSF (cm)2/4(TT)] - 10 (bãrbaţi)

        AMA = [MAC(cm) - TT x TSF (cm)2/4(TT)] - 6,5 (femei)

    Interpretarea rezultatelor

    Datele sunt comparate cu cele din Tabelele I-VI.

    Tabelul III. Percentile selectate ale: masei corporale, pliurilor cutanate tricipital, subscapular şi ale ariei musculare a braţului (AMA) la bãrbaţi şi femei cu dimensiuni corporale mici şi vârste de 25-54 ani (NHANES I, II)0




Înãlţimea        Masa corporalã         Triceps              Subscapular         Bone-Free AMA
──────────      ────────────────    ─────────────────   ─────────────────────  ──────────────
  (cm)               (kg)              (mm)                     (mm)               (cmý)
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
       n 5+ 10 15 50 85 90 95 5+ 10 15 50 85 90 95 5+ 10 15 50 85 90 95 5+ 10 15 50 85 90 95
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Bãrbaţi
 157  23 46*50*52*6471* 74*  77*          11                   16                   52
 160  43 48*51*5361 7075*79*         6 10 17              8 12 20             32 48 54
 163  73 49*53 55 66 76 7680*     5  5 10 16 18        7  7 15 25 29       37 38 49 58 63
 165 112 52 53 58 66 77 81 84 4   5  6 11 17 19 21 7   8  9 14 25 28 35 31 35 37 47 60 63 71
 168 129 56 57 59 67 78 83 84 5   6  6 11 18 18 20 7   8  8 14 26 26 32 31 36 38 49 60 62 71
 170 132 56 60 62 71 82 83 88 5   6  6 11 18 20 22 6   7  9 15 23 25 30 35 39 41 49 58 60 62
 173 107 56 59 62 71 79 82 85 5   6  6 10 15 16 20 7   8  9 13 24 30 40 33 37 40 49 59 62 69
 175  97 57*62 65 74 84 8788*     6  6 11 17 20        7  7 13 24 26       36 40 58 61 63
 178  46 59*62*6775 8786*90*      7 10 17                 9 14 23             35 48 57
 180  49 60*64*7076 7988*91*      7 10 16                 8 13 22             39 47 52
 183  21 62*65*67*7487*89* 93*         10                      14                   45
 185   9 63*67*69*79* 89*91*94*
 188   6 65*68*71*80* 90*92*96*
 Femei
 147  53 37*43 43 52 58 6266*    12 13 24 30 33       10 12 23 34 38       22 24 29 36 44
 150 108 42 43 44 53 63 69 72  8 11 14 21 29 36 37  6  9 10 17 29 32 34 17 20 22 28 38 39 43
 152 142 42 44 45 53 63 65 70  8 11 12 21 28 29 33  6  7  8 18 27 32 39 19 21 22 28 36 40 44
 155 218 44 46 47 54 64 66 72 11 12 14 21 28 31 34  7  8  9 16 28 32 36 20 21 23 28 38 39 42
 157 255 44 47 48 55 63 64 70 10 12 14 20 28 31 34  6  7  8 14 22 27 32 20 21 21 27 33 35 37
 160 239 46 48 49 55 65 68 79 10 11 13 20 27 30 36  6  7  7 14 27 29 31 20 21 22 27 33 35 38
 163 146 49 50 51 57 67 68 74 10 13 13 20 28 30 34  6  7  8 13 24 27 34 22 23 23 28 34 38 42
 165 113 50 52 53 60 70 72 80 12 13 14 22 29 31 34  7  8  8 15 26 30 33 21 22 23 28 37 39 47
 168  47 46*49*5458 6571*74*        12 19 30              9 12 25             23 27 35
 170  18 47*50*52*5970*72* 76*            18                   13                   26
 173  18 48*51*53*6271*73* 77*            20                   15                   25
 175   5 49*52*54*63* 72*74*78*
 178   1 50*53*55*64* 73*75*79*

-----------
    * Valori obţinute prin ecuaţii de regresie
    + Cifrelee se referã la percentile ale populaţiei normale din studiul NHANES.

    Tabelul IV. Percentile selectate ale: masei corporale, pliurilor cutanate tricipital, subscapular şi ale ariei musculare a braţului (AMA) la bãrbaţi şi femei cu dimensiuni corporale medii şi vârste de 25-54 ani (NHANES I, II)




Înãlţimea        Masa corporalã         Triceps              Subscapular         Bone-Free     AMA
──────────      ────────────────    ─────────────────   ─────────────────────  ──────────────
  (cm)               (kg)              (mm)                     (mm)               (cmý)
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 cm    n 5+ 10 15 50 85 90 95 5+ 10 15 50 85 90 95 5+ 10 15 50 85 90 95 5+ 10 15 50 85 90 95
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Bãrbaţi
 157  10 51*55*58*6881*83* 87*            15                   13                   58
 160  30 52*56*59*7182*85* 89*            11                   18                   55
 163  71 54*60 61 71 83 8490*     6  6 12 18 20        7  9 17 30 32       43 47 56 67 71
 165 154 59 62 65 74 87 90 94 5   7  8 12 20 22 25 8   9 10 16 26 29 32 40 43 45 56 67 69 70
 168 212 58 61 65 75 85 87 93 5   6  7 11 16 18 22 7   7  9 16 25 27 33 38 42 44 55 69 72 78
 170 409 62 66 68 77 89 93100 5   7  7 13 21 23 28 8   9 10 18 26 30 33 39 42 44 53 66 69 73
 173 478 60 64 66 78 89 92 97 4   5  7 11 18 20 24 7   8  9 16 25 28 31 41 44 45 55 67 71 76
 175 464 63 66 68 78 90 93 97 5   6  7 12 18 20 24 7   8  9 16 25 27 31 38 41 44 54 66 69 73
 178 419 64 66 70 81 90 93 97 5   6  7 12 18 20 23 7   8  9 15 24 27 30 39 42 43 55 65 68 72
 180 282 62 68 70 81 92 96100 4   5  7 12 19 21 25 7   8  9 14 24 27 30 37 41 44 54 67 68 73
 183 231 68 71 74 84 97100104     5  7  7 12 20 22 26  7  8  9 15 26 30 32 40 42 44 56 65 67   74
 185 106 70 72 75 85100101 104    6  7  8 12 20 24 27  8  9  9 15 25 29 32 39 42 43 55 67 69   73
 188  50 68*76 77 88100100 104*      6  9 13 21 23        7  9 14 25 30       43 43 55 62 63
Femei
 147  40 41*46*5063 7775*79*        20 25 40             15 23 38             24 35 42
 150 104 47 50 52 66 76 79 85 15 19 21 30 37 40 40 10 12 13 29 38 39 43 23 24 26 33 43 45 49
 152 208 47 50 52 6qq1077  79 85 14 15 17 26 35 37 41  8 10 11 22 35 37 41 22 25 25 32 42 45    49
 155 465 47 49 51 61 73 78 86 11 14 15 25 34 36 42  7  9 10 19 32 36 42 21 24 25 31 42 45 51
 157 644 49 50 52 61 73 77 83 12 14 16 24 34 36 40  7  9 10 18 33 37 40 21 23 25 31 40 43 48
 160 685 49 51 53 62 77 80 88 12 13 15 24 33 35 38  7  8 10 18 31 34 38 22 23 25 32 41 43 50
 163 722 50 52 54 62 76 82 87 11 14 15 23 33 36 40  7  7  8 16 31 35 38 21 23 24 31 40 43 48
 165 628 52 54 55 63 75 80 89 12 14 15 22 31 34 38  7  8  8 15 29 33 38 21 23 24 31 40 43 49
 168 428 52 54 55 63 75 78 83 11 13 14 22 31 33 37  7  8  9 14 28 30 35 21 23 24 30 39 41 44
 170 257 54 56 57 65 79 82 88 12 13 15 21 29 30 35  7  8  8 15 28 32 37 22 24 25 30 40 43 48
 173 119 58 59 60 67 77 85 87 10 14 15 22 31 32 36  8  8  9 15 29 33 35 22 24 25 30 37 38 39
 175  59 49*58 60 68 79 8287*    11 12 19 29 31        8  8 12 25 29       23 24 30 36 39
 178  15 50*54*57*7080*83* 87*            19                   20                   32

-----------
    * Valori obţinute prin ecuaţii de regresie
    + Cifrele se referã la percentile ale populaţiei normale din studiul NHANES.

    Tabelul V. Percentile selectate ale: masei corporale, pliurilor cutanate tricipital, subscapular şi ale ariei musculare a braţului (AMA) la bãrbaţi şi femei cu dimensiuni corporale mari şi vârste de 25-54 ani (NHANES I, II)




Înãlţimea        Masa corporalã         Triceps              Subscapular         Bone-Free     AMA
──────────      ────────────────    ─────────────────   ─────────────────────  ──────────────
  (cm)               (kg)              (mm)                     (mm)               (cmý)
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 cm    n 5+ 10 15 50 85 90 95 5+ 10 15 50 85 90 95 5+ 10 15 50 85 90 95 5+ 10 15 50 85 90 95
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Bãrbaţi
 157 1 57* 62*66*82*99* 103*108*
 160 1 58* 63*67*83*100*104* 109*
 163 5 59* 64*68*84*101*105* 110*
 165 1560* 65*69*79102*106*111*           14                   21                   62
 168 3760* 65*75 84103106*112*       9 14 30             13 22 36             48 58 76
 170 5462* 70 71 84102111 113*    7  7 11 23 27        8 11 20 36 40       50 52 61 73 78
 173 8463* 74 76 86101104 114*    9 10 14 22 23       12 14 20 31 35       51 53 65 78 86
 175 12668 71 74 89103105 114 6   7  8 15 25 29 31  9 10 11 18 31 32 38 46 48 49 61 73 78 83
 178 15068 72 74 87106112 114 7   7  7 14 23 25 30  7 10 11 17 31 35 38 43 47 50 61 75 77 86
 180 12373 78 82 91113116 123 6   8 10 15 25 27 31  9 11 11 20 35 40 46 47 48 50 62 75 81 83
 183 11473 76 78 91109112 121 5   6  7 12 20 22 25  8  9  9 19 28 30 36 45 48 50 61 77 80 86
 185 10972 77 79 93106107 116 5   6  7 13 19 22 31  7  9  9 18 27 28 30 47 49 51 66 79 83 86
 188 3769* 74*82 92105115*120*       8 12 19              9 18 32             53 66 78
Femei
 147 6 56* 63*67*86*105*110* 117*
 150 1956* 62*67*78105*109*116*           36                   35                   45
 152 3255* 62*66*87104*109*116*           38                   42                   44
 155 9254* 64 66 81105117 115*   25 26 36 48 50       17 17 35 48 53       29 33 41 62 74
 157 13559 61 65 81103107 11316  19 22 34 48 48 50 13 16 18 32 48 51 55 26 28 31 44 56 63 72
 160 16258 63 67 83105109 11918  20 22 34 46 48 51 11 14 16 32 44 48 50 27 30 32 43 60 65 77
 163 19659 62 63 79102104 11216  20 21 32 43 45 49 10 12 15 28 42 46 50 26 28 29 39 50 55 63
 165 24259 61 63 81103109 11417  20 21 31 43 46 48 10 12 14 29 42 48 52 27 28 29 39 56 59 67
 168 16655 58 62 75 95100107 13  17 18 27 40 43 45  8  9 11 25 36 40 45 23 24 27 35 49 53 69
 170 14458 60 65 80100108 11413  16 17 30 41 43 49  7 10 11 25 41 46 55 25 28 30 37 50 53 55
 173 8151* 66 66 76104105 111*      16 20 29 37 40    10 12 21 45 48       28 30 38 51 54
 175 3950* 57*68 79105104*111*         21 30 42          11 20 43             27 35 49
 178 1750* 56*61*7699*104*110*            20                16                   37

---------
    * Valori obţinute prin ecuaţii de regresie
    + Cifrele se referã la percentile ale populaţiei normale din studiul NHANES.

    Tabelul VI. Percentile selectate ale greutãţii corporale, pliurilor cutanate tricipital, subscapular şi ale ariei musculare a braţului (AMA) la bãrbaţi şi femei cu dimensiuni corporale mici şi vârste de 55-74 ani (NHANES I, II)




Înãlţimea        Masa corporalã         Triceps              Subscapular         Bone-Free     AMA
──────────      ────────────────    ─────────────────   ─────────────────────  ──────────────
  (cm)               (kg)              (mm)                     (mm)               (cmý)
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 cm    n       5+ 10 15 50 85 90 95 5+ 10 15 50 85 90 95 5+ 10 15 50 85 90 95 5+ 10 15 50 85 90 95
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 Bãrbaţi
 157  47 45*   49*56 61 68 73*77*       6  9 12             11 16 23             38 46 52
 160  78 47*   49 51 62 71 71 79*    5  5 10 16 17        6  6 12 21 22       34 35 43 54 55
 163 107 47    50 54 63 72 74 80 4   4  4  9 20 21 22  6  7  7 14 24 25 29 26 30 31 44 53 54 56
 165 132 48    54 59 70 80 90 90 5   6  7 11 18 19 24  6  8  8 16 28 28 29 26 30 34 48 57 60 62
 168 112 51    55 59 68 77 80 84 5   6  7 11 16 20 20  7  7  8 15 25 26 30 25 31 35 45 54 58 64
 170 128 55    60 61 69 79 81 88 5   6  6 10 15 17 25  7  8  9 13 22 25 31 30 36 37 45 53 55 59
 173  95 54*   54 58 70 79 81 86*    5  5 10 15 17        7  7 13 21 22       35 35 43 55 60
 175  47 56*   59*63 75 81 84*88*       8 10 15             10 16 27             38 47 62
 178  29 57*   61*63*76 83*86*89*         11                   13                   48
 180  14 59*   62*65*69 85*87*91*          9                   10                   43
 183   6 60*   64*66*76*86*89*92*
 185   1 62*   65*68*78*88*90*94*
 188   1 63*   67*69*77*89*92*95*
 Femei
 147  85 39*   46 48 54 63 65 71*   14 16 21 31 34        8  9 18 32 33       22 23 29 40 42
 150 122 41    45 48 55 66 68 74 11 13 15 21 30 31 33  6  7  9 19 29 30 33 22 23 24 30 39 40 44
 152 157 43    45 47 54 67 70 73 10 11 13 20 29 31 35  5  7  8 15 27 32 36 20 22 23 30 37 41 44
 155 145 43    43 45 56 65 70 71 10 12 14 22 29 29 32  6  7  8 17 29 31 34 18 21 23 28 36 40 42
 157 158 47    49 52 58 67 69 73 11 11 12 21 29 30 32  7  8  9 17 25 26 30 20 23 24 30 37 40 43
 160  89 42*   45 49 58 67 68 74*   12 13 20 29 30        6  7 14 25 27       19 20 27 35 36
 163  50 43*   47 49 60 68 70 75*   12 13 21 27 29        6  7 18 24 25       21 21 28 37 42
 165  26 43*   47*49*60 69*72*75*         18                   13                   28
 168  12 44*   48*50*68 70*72*76*         23                   13                   33
 170   1 45*   48*51*61*71*73*77*
 173   1 45*   49*51*61*71*74*77*
 175   0 46*   49*52*62*72*74*78*
 178   0 47*   50*52*63*73*75*79*

------------
    * Valori obţinute prin ecuaţii de regresie
    + Cifrele se referã la percentile ale populaţiei normale din studiul NHANES.

    Tabelul VII. Percentile selectate ale masei corporale, pliurilor cutanate tricipital, subscapular şi ale ariei musculare a braţului (AMA) la bãrbaţi şi femei cu dimensiuni corporale medii şi vârste de 55-74 ani (NHANES I, II)




Înãlţimea        Masa corporalã         Triceps              Subscapular         Bone-Free     AMA
──────────      ────────────────    ─────────────────   ─────────────────────  ──────────────
  (cm)               (kg)              (mm)                     (mm)               (cmý)
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 cm    n       5+ 10 15 50 85 90 95 5+ 10 15 50 85 90 95 5+ 10 15 50 85 90 95 5+ 10 15 50 85 90 95
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 Bãrbaţi
 157  49 50*   54*59 68 77 81*85*       5 12 25             11 19 27             39 48 61
 160  89 51*   57 60 70 80 82 87*    7  7 11 20 23        8 10 15 26 28       36 38 50 60 63
 163 210 55    59 62 71 82 83 91  5  6  6 10 17 20 26  6  7  9 15 25 27 35 35 39 40 51 64 66 71
 165 335 56    60 64 72 83 86 89  5  6  7 11 17 19 24  7  8  9 17 25 29 31 35 38 41 52 63 65 72
 168 405 57    62 66 74 83 84 89  6  6  7 12 18 19 22  7  9 10 16 25 28 31 34 39 42 51 60 62 67
 170 509 59    64 66 78 87 89 94  5  6  7 12 18 20 23  7  9 10 17 26 29 34 35 39 42 52 65 67 70
 173 413 62    66 68 78 89 95 101 6  7  8 12 18 21 23  7  9 10 17 26 29 32 37 40 42 52 65 67 70
 175 366 62    66 68 77 90 93 99  5  6  7 12 19 22 25  6  8  9 16 25 28 30 31 36 40 51 62 65 72
 178 248 62    68 71 80 90 95 101 6  7  7 11 18 19 21  7  9 10 16 25 27 30 36 41 44 53 63 65 68
 180 146 68    70 72 84 94 97 101 5  6  6 11 16 17 20  7  9 10 15 25 26 31 36 42 44 56 65 67 71
 183  81 66*   65 69 81 96 97101*    6  8 11 19 20        8 10 16 28 30       27 39 50 58 59
 185  35 68*   72*79 88 93 99*103*      8 13 16             10 15 26             43 56 67
 188  11 69*   73*76*95 98*101*104*          11                   18                   56
 Femei
 147 105 40    44 49 57 72 82 85  5 13 17 28 40 40 41  3  7 10 25 37 43 48 21 23 25 32 46 47 51
 150 198 47    49 52 62 74 78 86 12 15 18 26 34 38 41  8  9 11 23 32 36 43 24 26 27 35 44 48 48
 152 358 47    50 52 65 76 79 86 13 17 18 25 33 34 38  8 10 12 22 34 36 40 21 24 26 35 45 49 57
 155 543 49    51 54 64 78 81 86 13 16 18 25 35 37 42  8 10 10 20 33 36 42 22 24 26 34 44 49 52
 157 576 49    53 54 64 78 82 88 13 15 17 24 33 36 39  7  8 10 20 33 36 38 24 25 26 35 45 47 54
 160 551 52    54 55 65 79 83 89 12 14 16 24 32 35 38  8  8 10 18 32 37 41 24 26 27 35 44 45 51
 163 406 51    54 57 66 78 81 87 12 14 16 25 33 34 37  7  9 10 17 30 33 38 21 24 26 33 44 46 49
 165 307 54    56 59 67 78 84 88 14 16 17 24 33 35 39  7  8  9 17 30 35 37 24 25 27 34 44 45 50
 168 119 54    57 57 66 79 85 88 12 13 16 24 33 33 36  6  7  8 16 30 31 34 24 26 27 33 41 43 49
 170  63 51*   59 61 72 82 85 89*   17 17 27 35 35        9 10 19 35 35       27 28 32 41 43
 173  28 52*   56*59*70 83*86*90*         25                   16                   36
 175   5 53*   57*60*72*84*87*91*
 178   1 54*   58*61*73*85*88*92*

-----------
    * Valori obţinute prin ecuaţii de regresie
    + Cifrele se referã la percentile ale populaţiei normale din studiul NHANES.

    Tabelul VIII. Percentile selectate ale greutãţii corporale, pliurilor cutanate tricipital, subscapular şi ale ariei musculare a braţului (AMA) la bãrbaţi şi femei cu dimensiuni corporale mari şi vârste de 55-74 ani (NHANES I, II)




Înãlţimea        Masa corporalã         Triceps              Subscapular         Bone-Free     AMA
──────────      ────────────────    ─────────────────   ─────────────────────  ──────────────
  (cm)               (kg)              (mm)                     (mm)               (cmý)
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 cm    n       5+ 10 15 50 85 90 95 5+ 10 15 50 85 90 95 5+ 10 15 50 85 90 95 5+ 10 15 50 85 90 95
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 Bãrbaţi
 157   7       54*59*63*77*91*95*100*
 160  12       55*60*64*80 92*96*101*        15                   20                   57
 163  20       57*62*65*77 94*97*102*        21                   31                   44
 165  36       58*63*73 79 89 98*103*     11 14 22             14 19 27             44 59 66
 168  58       59*67 73 80 101102105*   7  8 13 21 25        9 11 20 31 35       43 47 56 67 72
 170 114       65 71 73 85 103108112 6  8  9 16 21 25 27  8 11 12 20 35 35 38 41 43 44 56 71 73 79
 173 128       67 71 73 83 95 98 111 6  7  8 13 20 21 23  8 10 11 18 27 30 32 41 43 46 57 69 70 74
 175 131       65 70 74 84 96 98 105 6  7  8 12 18 20 23  7 11 11 19 27 30 33 40 45 45 58 70 72 79
 178 144       68 73 77 87 102104117 5  6  8 14 22 25 31  9 11 13 20 30 33 37 43 48 50 59 70 71 87
 180  95       65*70 70 84 102109111*   6  6 13 18 22        8  9 15 30 30       46 47 54 70 75
 183  72       67*76 81 90 108112112*   8  8 13 23 26        8  9 20 28 31       47 48 59 73 78
 185  23       68*73*76*88105*108*113*          11                   19                   59
 188  15       69*74*78*89106*109*114*          12                   15                   54
 Femei
 147  14       53*59*63*9295*99*104*          45                   44                   50
 150  26       54*59*63*7895*99*105*          36                   31                   49
 152  72       54*65 69 78 87 88105*    25 26 35 44 45       19 21 31 42 45       28 33 41 58 60
 155 117       64 68 69 79 94 95 106 18 22 24 33 40 44 46 13 16 19 29 40 43 48 31 32 34 44 59 61 71
 157 126       59 61 63 82 93 101111 19 24 24 32 40 43 50 13 19 22 30 39 48 53 28 29 34 43 59 63 76
 160 154       61 65 67 80 100102118 20 24 25 33 41 43 45 13 15 16 29 40 45 51 27 32 33 41 56 62 67
 163 147       60 65 67 77 97 102119 18 22 23 29 42 46 50 10 12 16 24 41 46 55 28 29 32 41 54 60 78
 165 117       60 66 69 80 98 102111 15 17 20 30 43 44 46  8  9 12 26 42 46 48 29 32 32 42 53 57 65
 168  64       57*60 63 82 98 105109*   18 18 27 35 40        9 12 26 34 36       31 31 40 57 58
 170  40       58*64*68 80 105104*109*        22 32 44             14 25 46             30 40 58
 173  17       58*64*68*79100*104*110*           26                   21                   48
 175   7       59*65*69*85*101*105*110*
 178   2       60*65*69*85*101*105*111*

-----------
    * Valori obţinute prin ecuaţii de regresie
    + Cifrele se referã la percentile ale populaţiei normale din studiul NHANES.

    Tabelul IX. Echivalentul masei grãsoase, exprimat ca procent din masa corporalã, pentru o serie de valori ale sumei celor patru pliuri cutanate (Durnin, Womersley)


             Bãrbaţi (ani)                     Femei (ani)
          ──────────────────────────       ──────────────────────────
   Pliu    17-29  30-39  40-49   50+       16-29  30-39  40-49    50+
  cutanat
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────
  (mm)
   15      4.8    10.5
   20      8.1    12.2   12.2    12.6      14.1   17.0   19.8     21.4
   25     10.5    14.2   15.0    15.6      16.8   19.4   22.2     24.0
   30     12.9    16.2   17.7    18.6      19.5   21.8   24.5     26.6
   35     14.7    17.7   19.6    20.8      21.5   23.7   26.4     28.5
   40     16.4    19.2   21.4    22.9      23.4   25.5   28.2     30.3
   45     17.7    20.2   23.0    24.7      25.0   26.9   29.6     31.9
   50     19.0    21.5   24.6    26.5      26.5   28.2   31.0     33.4
   55     20.1    22.5   25.9    27.9      27.8   29.4   32.1     34.6
   60     21.2    23.5   27.1    29.2      29.1   30.6   33.2     35.7
   65     22.2    24.3   28.2    30.4      30.2   31.6   34.1     36.7
   70     23.1    25.1   29.3    31.6      31.2   32.5   35.0     37.7
   75     24.0    25.9   30.3    32.7      32.2   33.4   35.9     38.7
   80     24.8    26.6   31.2    33.8      33.1   34.3   36.7     39.6
   85     25.5    27.2   32.1    34.8      34.0   35.1   37.5     40.4
   90     26.2    27.8   33.0    35.8      34.8   35.8   38.3     41.2
   95     26.9    28.4   33.7    36.6      35.6   36.5   39.0     41.9
  100     27.6    29.0   34.4    37.4      36.4   37.2   39.7     42.6
  105     28.2    29.6   35.1    38.2      37.1   37.9   40.4     43.3
  110     28.8    30.1   35.8    39.0      37.8   38.6   41.0     43.9
  115     29.4    30.6   36.4    39.7      38.4   39.1   41.5     44.5
  120     30.0    31.1   37.0    40.4      39.0   39.6   42.0     45.1
  125     31.0    31.5   37.6    41.1      39.6   40.1   42.5     45.7
  130     31.5    31.9   38.2    41.8      40.2   40.6   43.0     46.2
  135     32.0    32.3   38.7    42.4      40.8   41.1   43.5     46.7
  140     32.5    32.7   39.2    43.0      41.3   41.6   44.0     47.2
  145     32.9    33.1   39.7    43.6      41.8   42.1   44.5     47.7
  150     33.3    33.5   40.2    44.1      42.3   42.6   45.0     48.2
  155     33.7    33.9   40.7    44.6      42.8   43.1   45.4     48.7
  160     34.1    34.3   41.2    45.1      43.3   43.6   45.8     49.2
  165     34.5    34.6   41.6    45.6      43.7   44.0   46.2     49.6
  170     34.9    34.8   42.0    46.1      44.1   44.4   46.6     50.0
  175     35.3                                    44.8   47.0     50.4
  180     35.6                                    45.2   47.4     50.8
  185     35.9                                    45.6   47.8     51.2
  190                                             45.8   48.2     51.6
  195                                             46.2   48.5     52.0
  200                                             46.5   48.9     52.4
  205                                                    49.1     52.7
  210                                                    49.4     53.0
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Tabelul X. Ecuaţii pentru estimarea densitãţii corpului din suma pliurilor cutanate


─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 Grupe vârstã    Bãrbaţi                Grupe vârstã    Femei
   (ani)                                  (ani)
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
       17-19   D=1.1620-0.0630x(logΣ)*   17-19       D=1.1549-0.0678x(logΣ)*
       20-29   D=1.1631-0.0632x(logΣ)    20-29       D=1.1599-0.0717x(logΣ)
       30-39   D=1.1422-0.0544x(logΣ)    30-39       D=1.1423-0.0632x(logΣ)
       40-49   D=1.1620-0.0700x(logΣ)    40-49       D=1.1333-0.0612x(logΣ)
       50+     D=1.1715-0.0779x(logΣ)    50+         D=1.1339-0.0645x(logΣ)
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

-----------
* Σ - suma mãsurãtorilor celor patru pliuri cutanate (biceps, triceps, subscapular, suprailiac)

Tabelul XI. Circumferinţa muscularã a braţului adulţilor (bãrbaţi şi femei), în funcţie de vârstã (NHANES I, II)


   Grupa   Eşantion  Populaţie  Medie                   Percentilã
 de vârstã           estimatã         ─────────────────────────────────────────
  (ani)               (mil)     (cm)   5th   10th  25th  50th  75th  90th  95th
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 Bãrbaţi
  18-74     5,261     61.18   28.0    23.8*  24.8  26.3  27.9  29.6  31.4  32.5
  18-24      773      11.78   27.4    23.5   24.4  25.8  27.2  28.9  30.8  32.3
  25-34      804      13.00   28.3    24.2   25.3  26.5  28.0  30.0  31.7  32.9
  35-44      664      10.68   28.8    25.0   25.6  27.1  28.7  30.3  32.1  33.0
  45-54      765      11.15   28.2    24.0   24.9  26.5  28.1  29.8  31.5  32.6
  55-64      598       9.07   27.8    22.8   24.4  26.2  27.9  29.6  31.0  31.8
  65-74    1,657       5.50   26.8    22.5   23.7  25.3  26.9  28.5  29.9  30.7
 Femei
  18-74    8,410      67.84   22.2    18.4*  19.0  20.2  21.8  23.6  25.8  27.4
  18-24    1,523      12.89   20.9    17.7   18.5  19.4  20.6  22.1  23.6  24.9
  25-34    1,896      13.93   21.7    18.3   18.9  20.0  21.4  22.9  24.9  26.6
  35-44    1,664      11.59   22.5    18.5   19.2  20.6  22.0  24.0  26.1  27.4
  45-54      836      12.16   22.7    18.8   19.5  20.7  22.2  24.3  26.6  27.8
  55-64      589       9.96   22.8    18.6   19.5  20.8  22.6  24.4  26.3  28.1
  65-74    1,822       7.28   22.8    18.6   19.5  20.8  22.5  24.4  26.5  28.1
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

-----------
    *Valorile sunt exprimate în cm

   Anexa V. Forţa de strângere a mâinii

    Principiu
    Forţa de strângere a mâinii (FSM) este în relaţie directã cu masa muscularã funcţionalã, deci şi cu starea depozitelor somatice de proteine.
    Evaluarea dinamometricã este simplã şi are mai puţini factori de eroare decât mãsurarea pliurilor. De aceea, FSM este un indicator bun al stãrii proteinelor somatice.
    Tehnica determinãrii
    Forţa de strângere a mâinii se determinã cu un dinamometru. Subiectul ţine dinamometrul cu o mânã, în linie cu antebraţul. Se fac douã determinãri la fiecare mânã, se face media şi este luatã în considerare cea mai bunã determinare. La pacienţii HD, evaluarea se face la mâna fãrã fistulã AV.
    Interpretarea rezultatelor
    Valorile obţinute se comparã cu rezultatele prezentate în Tabelul XII.
    Tabelul XII. Interpretarea rezultatelor obţinute la evaluarea forţei de strângere a mâinii


┌───────────────┬───────────────────────────┐
│   Evaluare    │  Forţa de strângere (kg)  │
│               ├─────────────┬─────────────┤
│               │  Bãrbaţi    │   Femei     │
├───────────────┼─────────────┼─────────────┤
│Excelent       │    >64      │   >38       │
├───────────────┼─────────────┼─────────────┤
│Foarte bun     │    56-64    │   34-38     │
├───────────────┼─────────────┼─────────────┤
│Bun            │    52-56    │   30-34     │
├───────────────┼─────────────┼─────────────┤
│Mediu          │    48-52    │   26-30     │
├───────────────┼─────────────┼─────────────┤
│Sub medie      │    44-48    │   22-26     │
├───────────────┼─────────────┼─────────────┤
│Slab           │    40-44    │   20-22     │
├───────────────┼─────────────┼─────────────┤
│Foarte slab    │    <40      │   <20       │
└───────────────┴─────────────┴─────────────┘

   Anexa VI. Echivalentul proteic al azotului total apãrut normalizat (Normalized protein equivalent-nitrogen appearence - nPNA)

    Principiu
    La bolnavii care sunt în echilibru metabolic, diferenţa dintre aportul şi eliminãrile de azot este nulã sau puţin pozitivã (0.5g azot pe zi, din cauza eliminãrilor de azot neluate în calcul). În aceste condiţii de echilibru metabolic, azotul total "nou apãrut" în urinã, fecale şi dializant (total nitrogen appearence - TNA) este egal cu azotul din proteinele ingerate. Deoarece conţinutul în azot al proteinelor este de 16%, cantitatea echivalentã de proteine ingerate (protein equivalent - PE) poate fi aflatã din produsul:


              16
        PE = ──── X TNA = 6.25 TNA
             100

    Echivalentul proteic al azotului nou apãrut (Protein equivalent of nitrogen appearance - PNA) estimeazã aportul de proteine, la bolnavii cu metabolism echilibrat. Teoretic, în condiţii de echilibru metabolic, rata catabolismul proteic (Protein catabolism rate - PCR) ar trebui sã fie matematic egalã echivalentul proteic al azotului nou apãrut. Însã, investigarea metabolismului azotat a arãtat cã rata absolutã a catabolismului proteic este mai mare decât degradarea proteinelor endo- şi exogene din care rezultã azotul nou apãrut excretat. Mai mult, pot exista pierderi de azot sub formã de compuşi azotaţi necatabolizaţi (de exemplu, peptide, aminoacizi în urinã sau în soluţia de dializã). De aceea, terminologia acceptatã în prezent este de "echivalent proteic al azotului apãrut".
    PNA trebuie exprimatã în raport cu dimensiunea corporalã, operaţie numitã normalizare. Deoarece contribuţia la metabolismul proteic a ţesutului adipos este micã, masa corporalã non-grãsoasã se coreleazã mai bine cu metabolismul proteic decât masa corporalã totalã şi ar trebui folositã pentru normalizare. În locul masei corporale non-grãsoase, pot fi folosite apa totalã sau volumul de distribuţie a ureei (V), care au aceiaşi relaţie strânsã cu masa corporalã non-gãsoasã. Din considerente clinice, KDOQI recomandã ca echivalentul proteic al azotului nou apãrut normalizat (Normalized protein equivalent of nitrogen appearance - nPNA) sã se determine folosind un "surogat" al masei corporale, obţinut prin împãrţirea volumului de distribuţie a ureei la 0.58, constantã care reprezintã fracţia medie a V din masa corporalã totalã. De aceea, "masa corporalã" folositã pentru normalizare diferã de masa corporalã obţinutã prin cântãrirea bolnavului.
    Echivalentul proteic al azotului nou apãrut normalizat prin masa corporalã derivatã din volumul de distibuţie a ureei (Normalized protein equivalent of nitrogen appearance nPNA) rezultã din formula:


                   PNA
        nPNA = ─────────
               V / 0.58

    nPNA poate fi influenţat de aportul de proteine şi energie, de raportul anabolism/catabolism proteic şi de unele medicamente (corticoizi, steroizi anabolizanţi). De aceea, poate relaţia nPCR - aport de proteine este validã numai la bolnavii aflaţi în echilibru metabolic:
    1. aport de proteine şi energie constant (variaţie mai micã de 10%);
    2. absenţa factorilor de stres metabolic (externi sau interni);
    3. absenţa tratamentelor care modificã metabolismul proteic (iniţiere/oprire recentã a tratamentului cu steroizi anabolizanţi, corticozi);
    4. dozã constantã de hemodializã (Kt/V constant).

    Tehnica determinãrii echivalentului proteic al azotului apãrut (PNA), Kt/V, V
    I. Determinarea PNA se face:
    La bolnavi în stadiile 4-5 nedializaţi dupa formula

    nPNA (g/kg/zi)= 149.7*G/V+0.17

    unde, G/V = Uv*Uc/1440V (Uv = volumul urinii in 24 ore; Uc= concentraţia ureei în urina din în 24 ore)

    La bolnavi hemodializaţi, plecând de la Kt/V:
    1. Se determinã spKt/V:
    a) cu ajutorul formulei logaritmice:

          spKT/V =-Ln [R-(0.08 x t)] + [4-(3.5 x R)] x UF/W

    unde: R este raportul concentraţiilor ureei post-/predializã, t este durata şedinţei de hemodializã în ore, UF este volumul ultrafiltrat în litri, iar W este masa corporalã la sfârşitul şedinţei de dializã în kilograme. Metoda este dependentã de corectitudinea recoltãrii probelor pentru determinarea concentraţiilor ureei.
    b) modelare (asistat de calculator), douã determinãri ale ureei, model single-pool, volum variabil;
    c) modelarea pe calculator a cineticii ureei (single-pool, trei determinãri ale ureei).
    2. Se determinã PNA:
    a) PNA la începutul sãptãmânii:

          C(0)/[36.3 + (5.48/(spKt/V)) + 53.5/(spKt/V)] + 0.168

    b) PNA la mijlocul sãptãmânii:

          C(0)/[25.8 + (1.15/(spKt/V)) + 56.4/(spKt/V)] + 0.168

    c) PNA la sfârşitul sãptãmânii:

          C(0)/[16.3 + (4.3/(spKt/V)) + 56.6/(spKt/V)] + 0.168

    unde C(0) este concentraţia azotului ureic (BUN) la începutul şedinţei de dializã.
    Dacã existã funcţie renalã rezidualã semnificativã, C0 trebuie corectat:

          C(0)'= C(0)[1 + (0.79 +(3.08/(Kt/V))Kr/V]

    unde Kr este clearance-ul rezidual al ureei (mL/min), C(0)' şi C(0) sunt concentraţiile azotului ureic (BUN) în mg/dL, iar V este volumul de distribuţie al ureei, exprimat în litri.
    La bolnavii dializaţi peritoneal (formule validate numai pentru bolnavii DPCA, dar folosite pentru toţi bolnavii DP):

          PNA (g/zi) = 15.7 + (7.47 x UNA)
          PNA (g/zi) = 34.6 + (5.68 x UNA)
          PNA (g/zi) = 10.76 + (0.69 x UNA + 1,64)
          PNA (g/zi) = 20.1 + (7.50 x UNA)

    UNA (azotul ureic apãrut) este mãsurat prin însumarea eliminãrilor din 24 ore (urinare şi prin lichidul de dializã) cu variaţia capitalului total de uree al organismului în perioada de observaţie. Deoarece variaţia zilnicã a capitalului total de uree al organismului este neglijabilã la bolnavii DP:

          UNA = [(Vd x DUN) +(Vu x UUN)]/t

    unde: Vd şi Vu sunt volumele de urinã şi de dializant în 24 ore (litri), DUN (concentraţia azotului ureic în dializant, în g/L), UUN (concentraţia azotului ureic în urinã, în g/L) şi BUN (concentraţia azotului ureic în sânge, în g/L), iar t este intervalul de observaţie (ore).
    Relaţia de transformare a ureei în azot ureic (BUN) este

          Azot ureic (mg/dL) = 0.466 x Uree (mg/dL)

    II. Determinarea nPNA, prin normalizare
    KDOQI recomandã normalizarea la V/0.58 (masa corporalã derivatã din volumul de distribuţie a ureei V, masã corporalã care diferã de cea mãsuratã prin cântãrirea bolnavului):

          nPNA (g/kg/zi) = PNA/(V/0.58)

    Volumul de distribuţie a ureei (V - determinare antropometricã)

    Interpretare
    Folosirea echivalentului proteic al azotului total apãrut normalizat pentru aprecierea aportului dietetic de proteine are câteva limitãri notabile:
    1) Estimarea este validã numai la bolnavii aflaţi în echilibru al metabolismului proteic. La bolnavii hipercatabolici, nPNA va supraestima aportul real de proteine, iar la bolnavii anabolici îl va subestima.
    2) TNA şi nPNA au variaţii ample şi rapide în funcţie de aportul de proteine. De aceea, o singurã determinare poate fi lipsitã de acurateţe.
    3) TNA subestimeazã aportul dietetic de proteine mare, din cauza neluãrii în calcul a pierderilor de azot pe alte cãi (respiraţie, piele etc).
    4) TNA supraestimeazã aportul de proteine atunci când se ingerã mai puţin de 1g proteine/kg zi, între altele, din cauza hipercatabolismului endogen.
    5) Normalizarea la masa corporalã poate fi sursã de eroare, atunci când bolnavii au dimensiuni corporale extreme (mai mult de 110% sau mai puţin de 90% SBW).
    Limita inferioarã a nPNA este acceptabil susţinutã de studiile care atestã negativarea balanţei azotului la bolnavi dializaţi atunci când nPNA este mai mic de 1g/kg zi.
    Limita superioarã este încã imprecis definitã. Astfel, la valori ale nPNA cuprinse între 1-1.2 g/kg zi nivelul serinemiei s-a plafonat la 3.93g/dL şi nu a mai crescut atunci când aportul a depãşit 1.2g/kg zi. Dar, creşterea nPNA a fost asociatã cu ameliorarea supravieţuirii la bolnavi hemodializaţi, bolnavii hemodializaţi cu nPCR cuprins între 1.24-1.46 g/kg zi au avut şanse mai mari de supraveiţuire decât cei cu nPNA<1.24g/kg zi, iar o corelaţie inversã între nivelul nPNA şi supravieţuire a fost demonstratã recent.
    În condiţiile în care efectele aportului crescut de proteine (acidozã, boalã osoasã renalã) sunt încã insuficient de bine documentate, o limitã superioarã de 1.2g/kg zi pare acceptabilã.

   Anexa VII. Compoziţia chimicã şi valoarea caloricã a principalelor produse alimantare

    Tabelul XIII. Compoziţia chimicã şi valoarea caloricã a pricipalelor produse alimentare



┌─────────────────────────────┬────────┬──────┬──────────┬───────┬──────┬──────┬───────┐
│Aliment                      │Proteine│Lipide│Hidraţi de│Potasiu│Fosfor│Natriu│Energie│
│                             │        │      │  carbon  │       │      │      │       │
│                             ├────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│                             │    g*) │  g*) │    g*)   │  mg*) │  mg*)│  mg*)│ kcal*)│
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│LACTATE                      │        │      │          │       │      │      │       │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Lapte de vacã integral       │   3.5  │  3.5 │    4.5   │  160  │  114 │   40 │   65  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Lapte de vacã normalizat     │   3.5  │  1.7 │    4.9   │  160  │  114 │   40 │   50  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Lapte smântânit              │   3.5  │  0.1 │    5.0   │  160  │  114 │   40 │   36  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Lapte bãtut de vacã          │   3.2  │  2.9 │    5.5   │  181  │  120 │  120 │   63  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Chefir                       │   4.0  │  2.8 │    4.0   │  181  │  120 │  120 │   59  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Sana                         │   3.5  │  3.6 │    4.0   │  181  │  120 │  120 │   64  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Iaurt                        │   3.2  │  2.6 │    4.0   │  181  │  120 │  120 │   54  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Brânzã grasã de vacã         │  13.0  │  9.0 │    4.5   │   65  │   80 │   18 │  155  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Brânzã dieteticã de vacã     │  18.0  │   0  │    4.0   │   65  │   80 │   18 │   90  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Brânzã de burduf             │  27.4  │ 27.4 │    0.5   │  146  │  400 │  515 │  369  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Telemea de oaie              │  18.9  │ 24.0 │    1.0   │  146  │  400 │  515 │  305  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Telemea de vacã              │  19.4  │ 20.4 │    1.0   │  146  │  400 │  515 │  273  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Caşcaval Dobrogea            │  28.6  │ 32.4 │    1.0   │  145  │  400 │  515 │  423  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Caşcaval Penteleu            │  25.0  │ 19.0 │    1.0   │  146  │  400 │  515 │  283  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Parmezan                     │  31.4  │ 25.4 │    0.2   │  150  │  550 │  700 │  366  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Brânzeturi topite            │   7.0  │ 36.0 │    0.9   │   0   │  100 │   0  │  366  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Carne şi produse din carne   │        │      │          │       │      │      │       │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Carne de vacã slabã          │  20.4  │  2.2 │     0    │  110  │  200 │  408 │  104  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Carne de porc slabã          │  20.4  │  6.3 │     0    │  442  │  170 │  170 │  142  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Carne de gãinã               │  21.0  │  6.0 │     0    │  359  │  160 │  400 │  142  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Carne de pui de gãinã        │  20.1  │ 10.2 │     0    │  359  │  160 │  400 │  177  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Creier de bovine             │  10.5  │  9.0 │     0    │  327  │  380 │  195 │  127  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Ficat de bovine              │  19.7  │  3.0 │     0    │  310  │  380 │  333 │  109  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Rinichi de bovine            │  18.0  │  5.0 │     0    │  259  │  250 │  450 │  120  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Inimã de bovine              │  17.0  │  4.0 │     0    │  326  │  130 │  290 │  107  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Limbã bovine                 │  15.7  │ 17.6 │     0    │  230  │  200 │  133 │       │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Preparate de tip prospãturi: │  13.0  │ 26.0 │     0    │  160  │  150 │ 2000 │  295  │
│parizer, crenvurst, polonez. │        │      │          │       │      │      │       │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│De tip semiafumat:           │  17.0  │ 34.6 │     0    │  510  │  150 │ 1900 │  391  │
│Bucureşti, italian, Vânãtores│        │      │          │       │      │      │       │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Salam de varã                │  20.0  │ 47.0 │     0    │  252  │  150 │ 1260 │  519  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Cabanos                      │  19.4  │ 31.7 │     0    │  226  │  150 │ 1050 │  374  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Caltaboş alb                 │  18.2  │ 19.7 │     0    │  143  │  180 │  750 │  258  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Şuncã presatã                │  24.9  │ 20.7 │     0    │  314  │  220 │  855 │  294  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Muşchi ţigãnesc              │  21.6  │ 26.3 │     0    │  310  │  220 │  800 │  333  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Toba I                       │  23.0  │ 22.0 │     0    │  130  │  250 │ 1750 │  299  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Lebãrvurst                   │  16.8  │ 30.1 │     0    │  160  │  150 │ 2000 │  349  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Pateu de ficat               │  19.6  │ 19.5 │     0    │  195  │  250 │ 1100 │  261  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Haşeu din carne de porc      │  16.6  │ 25.5 │     0    │  190  │  250 │ 1000 │  305  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Peşte şi produse din peşte   │        │      │          │       │      │      │       │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Anghilã                      │   15   │  25  │     0    │  220  │  200 │   65 │  294  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Crap                         │  15.9  │  6.3 │     0    │  310  │  137 │   50 │  124  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Fitofag                      │   18   │  1.9 │     0    │  210  │  177 │   70 │   91  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Merluciu                     │  20.2  │  0.9 │     0    │  240  │  173 │  125 │   91  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Sardele în ulei              │  22.5  │ 21.4 │     0    │  397  │  430 │  240 │  291  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Ton                          │  21.5  │ 15.5 │     0    │   40  │  200 │   43 │  232  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Heringi                      │  18.0  │ 10.0 │     0    │  210  │  177 │   70 │  167  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Macrou                       │  22.0  │ 10.0 │     0    │  240  │  173 │  125 │  183  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Stavrid                      │  21.0  │  3.0 │     0    │  210  │  170 │   80 │  114  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Crap în sos tomat            │  10.6  │  6.9 │    4.3   │  310  │  137 │   50 │  125  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Caras în sos tomat           │  11.5  │  6.2 │    3.4   │  310  │  130 │   60 │  118  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Babuşcã în sos tomat         │  11.1  │  5.6 │    3.4   │  280  │  200 │   50 │  112  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Cod în sos tomat             │  14.9  │  1.3 │    2.9   │  180  │  200 │  120 │   85  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Hering în sos tomat          │  16.2  │ 10.4 │    1.8   │  397  │  430 │  240 │  170  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Macrou în sos tomat          │  14.5  │ 10.6 │    1.6   │  240  │  173 │  125 │  164  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Scrumbie de Dunãre           │  12.4  │ 39.1 │     0    │  260  │  204 │  130 │  414  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│File de sardine în ulei      │  19.3  │ 21.6 │     0    │  300  │  348 │  100 │  280  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Icre crap                    │  25.0  │  3.0 │     0    │  400  │  200 │  900 │  130  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Icre ştiucã                  │  27.0  │  1.5 │     0    │  400  │   0  │  900 │  125  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Icre negre (caviar)          │  26.0  │ 15.0 │     0    │  400  │  178 │  900 │  246  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Icre Manciuria               │  35.0  │ 12.0 │     0    │  420  │  490 │  900 │  255  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Ouã                          │        │      │          │       │      │      │       │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Ou de gãinã integral         │   14   │  12  │    0.6   │  140  │  220 │  130 │  171  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Galbenuş de ou de gãinã      │   16   │  32  │    0.3   │  120  │  500 │   50 │  364  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Albus de ou de gaina         │   13   │  0.2 │    0.5   │  150  │   35 │  180 │   57  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Ou de raţã (circa 60g)       │    7   │   8  │    0.2   │   80  │    0 │   70 │  104  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Legume proaspete, conserve   │        │      │          │       │      │      │       │
│din legume                   │        │      │          │       │      │      │       │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Ardei gras verde             │   1.1  │  0.2 │    2.5   │  186  │   25 │    0 │   17  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Ardei gras roşu              │   1.3  │  0.4 │    7.3   │  186  │    0 │    0 │   39  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Cartofi noi                  │   1.7  │  0.2 │   17.4   │  550  │    0 │   13 │   80  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Cartofi maturi               │   2.0  │  0.15│   19.0   │  510  │   45 │   20 │   88  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Castraveţi                   │   1.3  │  0.2 │    2.9   │  170  │   27 │   15 │   19  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Ceapã verde                  │   1.0  │  0.2 │    3.5   │  270  │   45 │   65 │   20  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Ceapã uscatã                 │   1.5  │  0.2 │    8.0   │  130  │   45 │   25 │   40  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Ciuperci                     │   5.0  │  0.5 │    2.3   │  470  │  135 │   12 │   35  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Conopidã                     │   2.8  │  0.3 │    3.9   │  420  │   60 │   10 │   30  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Dovlecei                     │   0.9  │  0.1 │    3.2   │  300  │   20 │   15 │   18  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Fasole verde                 │   2.0  │  0.2 │    5.7   │  275  │   60 │   10 │   33  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Mazãre verde boabe           │   8.4  │  0.5 │   14.0   │  311  │    0 │   30 │   96  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Morcovi                      │   1.5  │  0.3 │    8.8   │  220  │   40 │  100 │   45  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Pãstârnac                    │   1.4  │  0.5 │   15.0   │  380  │   70 │   20 │   72  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Patrunjel radãcinã           │   1.1  │  0.8 │   10.0   │  900  │  120 │   35 │   53  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Tomate                       │   1.1  │  0.3 │    3.1   │  310  │   30 │   25 │   20  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Vinete                       │   1.3  │  0.2 │    4.8   │  240  │   20 │   10 │   27  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Praz                         │   2.3  │  0.4 │    9.9   │  200  │   57 │    7 │   54  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Ridichi de lunã              │   0.6  │  0.1 │    3.8   │  120  │   25 │   60 │   19  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Ridichi de iarnã             │   1.3  │  0.1 │    4.9   │  280  │   35 │  152 │   36  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Salatã verde                 │   1.9  │  0.3 │    2.9   │  320  │   50 │  3.1 │   22  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Sfeclã rosie                 │   1.3  │  0.1 │    9.0   │  100  │   30 │   80 │   43  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Spanac                       │   3.5  │  0.3 │    2.0   │  700  │   55 │   70 │   25  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Ţelinã rãdãcini              │   1.4  │  0.3 │    5.9   │  340  │   35 │  130 │   33  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Urzici                       │   7.9  │  0.7 │    7.1   │   0   │    0 │    0 │   68  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Usturoi                      │   7.2  │  0.2 │   26.0   │  250  │    0 │   20 │  137  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Varzã albã                   │   1.8  │  0.2 │    5.8   │  400  │   60 │   30 │   33  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Varza Bruxelles              │   4.0  │  0.5 │    7.0   │  400  │   78 │   32 │   50  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Varza roşie                  │   1.9  │  0.2 │    5.6   │  250  │   32 │   32 │   33  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Conopidã în apã (conserve    │   0.9  │    0 │    1.5   │  300  │    0 │   35 │   10  │
│sterilizate)                 │        │      │          │       │      │      │       │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Dovleci în apã (conserve     │   1.8  │  0.5 │    2.5   │  120  │    0 │    0 │   22  │
│sterilizate)                 │        │      │          │       │      │      │       │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Fasole verde obişnuitã       │   1.1  │  0.4 │    2.5   │  340  │   28 │   50 │   18  │
│(conserve sterilizate)       │        │      │          │       │      │      │       │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Mazãre verde boabe           │   6.5  │  0.5 │   10.0   │  900  │   53 │   60 │   72  │
│(conserve sterilizate)       │        │      │          │       │      │      │       │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Bame în bulion (conserve     │   1.5  │  0.6 │    6.0   │    0  │    0 │    0 │   36  │
│sterilizate)                 │        │      │          │       │      │      │       │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Ghiveci în bulion            │   1.4  │  0.5 │    3.7   │  350  │    0 │   40 │   26  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Tomate în bulion             │   1.7  │  0.4 │    3.1   │  300  │    0 │   25 │   23  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Vinete în bulion             │   1.0  │  0.5 │    1.5   │  300  │    0 │   20 │   15  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Ghiveci în ulei              │   2.0  │  8.0 │    4.2   │  330  │    0 │   40 │  100  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Tocanã de legume             │   1.0  │  6.0 │    3.1   │  310  │    0 │   40 │   73  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Bame în ulei                 │   1.9  │  6.0 │    6.2   │    0  │    0 │    0 │   89  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Bulion de tomate             │   3.0  │   0  │   11.6   │    0  │   50 │    0 │   62  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Pastã de tomate              │   5.1  │   0  │   15.4   │    0  │   68 │    0 │   85  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Castraveţi în oţet           │   0.6  │   0  │    1.5   │    0  │   20 │    0 │    9  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Gogosari întregi în oţet     │   0.7  │   0  │    3.0   │    0  │   20 │    0 │   15  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Gogoşari tãiaţi în oţet      │   0.8  │   0  │    2.6   │    0  │   20 │    0 │   14  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Salatã de varzã roşie        │   1.0  │   0  │    3.0   │  250  │   32 │   32 │   16  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Salatã de sfeclã roşie       │   1.0  │   0  │    8.2   │  100  │   30 │   80 │   38  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Varzã acrã                   │   1.2  │   0  │    3.3   │  350  │   34 │ 1300 │   18  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Fructe proaspete             │        │      │          │       │      │      │       │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Bananã                       │   1.3  │  0.6 │   13.4   │  380  │   30 │    3 │   66  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Caise                        │   1.0  │   0  │     13   │  320  │   25 │    1 │   57  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Capşuni                      │   1.0  │  1.0 │    9.0   │  160  │   30 │    2 │   50  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Cireşe                       │   1.0  │  0.3 │   18.0   │  280  │   20 │    3 │   81  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Coacãze                      │   1.5  │  0.6 │   10.2   │  275  │   38 │    3 │   54  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Fragi de pãdure              │   1.3  │  1.0 │    9.8   │  160  │   38 │    2 │   54  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Grapefruit                   │   0.5  │  0.2 │    6.5   │  230  │   10 │    2 │   30  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Gutui                        │   0.5  │  0.5 │   14.2   │  200  │   28 │    4 │   65  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Lãmâi                        │   0.9  │  0.7 │    6.2   │  170  │   20 │    3 │   36  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Mandarine                    │   0.8  │  0.1 │    8.7   │  110  │   23 │  2.2 │   40  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Macesşe                      │   4.1  │  1.2 │   21.8   │  220  │   25 │    5 │  117  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Mere                         │   0.3  │  0.5 │   15.0   │  120  │   10 │    3 │   67  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Mure                         │   1.5  │  1.4 │   14.1   │  260  │   50 │    2 │   77  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Pepeni galbeni               │   0.5  │  0.1 │    5.0   │  320  │   30 │   14 │   23  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Pepeni verzi                 │   0.5  │  0.1 │    5.4   │  270  │   15 │    8 │   25  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Pere                         │   1.0  │  1.0 │   16.0   │  130  │   12 │    3 │   79  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Piersici                     │   1.0  │   0  │   10.0   │  260  │   20 │    3 │   45  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Portocale                    │   0.8  │  0.2 │   10.1   │  200  │   23 │    4 │   47  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Prune                        │   0.6  │  0.1 │   21.0   │  300  │   32 │    3 │   89  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Zmeurã                       │   1.0  │  1.0 │   14.0   │  220  │   29 │    3 │   71  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Struguri                     │   2.1  │  1.7 │   18.0   │  300  │   24 │    2 │   98  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Vişine                       │   1.0  │  0.5 │   14.0   │  290  │   30 │    3 │   66  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Fructe deshidratate          │        │      │          │       │      │      │       │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Caise fãrã sâmburi           │   5.2  │  0.4 │   68.0   │    0  │  139 │    0 │  304  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Curmale cu sâmburi           │   1.9  │  0.6 │   74.0   │    0  │   64 │    0 │  316  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Mere                         │   1.0  │  1.0 │   55.0   │    0  │   48 │    0 │  239  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Pere                         │   2.4  │  0.4 │   70.0   │    0  │   61 │    0 │  300  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Piersici                     │   3.0  │  0.6 │   69.4   │    0  │  125 │    0 │  302  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Prune cu sâmburi             │   2.5  │  0.5 │   71.0   │  800  │   85 │   12 │  306  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Smochine                     │   4.3  │  1.3 │   58.0   │  780  │  111 │   34 │  267  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Stafide                      │   2.5  │  0.5 │   71.0   │  708  │  129 │   31 │  306  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Sucuri naturale, compoturi   │        │      │          │       │      │      │       │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Suc natural de mere          │  0.09  │    0 │   17.4   │  120  │    9 │    1 │   72  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Suc de pere                  │  0.02  │    0 │   14.1   │  220  │   10 │    3 │   57  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Suc de prune                 │  0.09  │    0 │   13.7   │    0  │    0 │    0 │   56  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Suc de zmeurã                │  0.16  │    0 │   12.3   │    0  │   12 │    0 │   51  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Suc de struguri              │  0.13  │    0 │   20.0   │  300  │   30 │    2 │   83  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Suc de tomate                │  1.0   │    0 │    5.0   │    0  │   32 │    0 │   25  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Compot de caise              │  0.5   │    0 │   14.0   │    0  │   16 │    0 │   59  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Compot de cireşe             │  0.4   │    0 │   15.5   │    0  │    0 │    0 │   65  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Compot de gutui              │    0   │    0 │   17.0   │    0  │    0 │    0 │   70  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Compot de mere               │  0.3   │    0 │   17.5   │    0  │    6 │    0 │   73  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Compot de pere               │  0.2   │    0 │   20.5   │    0  │    7 │    0 │   85  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Compot de piersici           │  0.6   │    0 │   16.1   │  256  │   20 │   16 │   68  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Compot de prune              │  0.4   │    0 │   15.3   │    0  │   11 │    0 │   64  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Compot de vişine             │  0.4   │    0 │   15.5   │    0  │   17 │    0 │   65  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Leguminoase uscate           │        │      │          │       │      │      │       │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Fasole boabe                 │ 23.0   │  1.7 │   47.0   │ 1500  │  309 │   60 │  303  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Linte boabe                  │ 25.0   │  1.9 │   52.0   │  700  │  242 │   90 │  333  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Mazãre boabe                 │ 21.5   │  1.9 │   53.0   │ 1000  │  303 │   35 │  323  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Soia                         │   17   │    9 │     10   │  515  │  245 │  237 │  173  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Pâine, produse de panificaţie│        │      │          │       │      │      │       │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Pâine de grâu albã           │  7.5   │  0.4 │   52.0   │  120  │   87 │  360 │  247  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Pâine de grâu intermediarã   │  7.5   │  0.7 │   48.0   │    0  │   98 │    0 │  234  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Pâine de grâu neagrã         │  8.4   │  1.2 │   48.0   │  190  │  164 │  400 │  242  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Pâine secarã                 │ 12.4   │  1.7 │   67.7   │  200  │  256 │  400 │  344  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Pâine graham                 │  9.1   │  1.0 │   51.0   │    0  │  218 │    0 │  256  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Cornuri, chifle simple       │  8.2   │  0.4 │   57.1   │  120  │   61 │  260 │  271  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Fãinã de grâu extracţie 75%  │ 11.8   │  1.4 │     72   │  200  │  132 │   30 │  356  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Fãinã de secarã              │  8.9   │  1.2 │   74.6   │    0  │  146 │    0 │  353  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Fãinã de porumb              │  9.6   │  1.7 │   72.1   │  300  │  250 │   10 │  351  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Arpacaş de orz               │  9.5   │  1.5 │   72.0   │  160  │  236 │    3 │  348  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Orez decorticat              │  8.1   │  1.2 │   75.5   │  200  │  150 │   30 │  354  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Gris                         │  9.4   │  0.9 │   75.9   │  180  │  101 │   25 │  358  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Fulgi de ovãz                │ 13.6   │  6.3 │   63.3   │  370  │  353 │   35 │  374  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Paste fãinoase obişnuite     │ 10.9   │  0.6 │   75.6   │  140  │   97 │  200 │  360  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Paste fãinoase cu ou         │ 10.2   │  2.2 │   79.1   │  140  │  156 │  200 │  386  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Biscuiţi                     │  8.2   │  9.5 │   74.0   │   90  │  150 │  300 │  425  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Seminţe                      │        │      │          │       │      │      │       │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Arahide                      │ 25.8   │ 44.5 │   15.7   │   680 │  400 │    7 │  584  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Alune în coajã               │ 12.0   │ 63.0 │   17.0   │   690 │  460 │    4 │  705  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Mãsline negre                │ 20.0   │ 35.0 │    7.2   │   100 │   92 │ 2300 │  437  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Mãsline verzi                │ 12.5   │ 10.0 │    8.1   │     0 │   85 │    0 │  177  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Nuci                         │ 21.0   │ 59.0 │    3.7   │   450 │  360 │    4 │  659  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Zahãr, produse zaharoase     │        │      │          │       │      │      │       │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Zahãr                        │    0   │    0 │    100   │   0.5 │    0 │  0.3 │  410  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Glucozã                      │    0   │    0 │   78.0   │     0 │    0 │    0 │  320  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Miere de albine              │  0.5   │  0.2 │   81.0   │    10 │   33 │    5 │  336  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Amidon                       │    0   │    0 │   83.0   │     0 │    0 │    0 │  340  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Caramele cu lapte            │    0   │    0 │   96.0   │     0 │    0 │    0 │  394  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Caramele cu fructe           │  1.2   │  6.4 │   83.1   │     0 │    0 │    0 │  405  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Caramele cu miere            │  3.7   │  5.0 │   84.0   │     0 │    0 │    0 │  406  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Caramele cu rom              │  2.7   │  5.4 │   64.0   │     0 │    0 │    0 │  323  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Caramele cu lapte şi malţ    │  6.4   │  6.9 │   81.0   │     0 │    0 │    0 │  422  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Dropsuri                     │    0   │    0 │   98.5   │     0 │    0 │    0 │  403  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Dropsuri cu lapte (amaro)    │  2.3   │  2.0 │   95.0   │     0 │    0 │    0 │  417  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Drajeuri                     │    0   │    0 │   99.0   │     0 │    0 │    0 │  405  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Bomboane fondante            │  3.1   │  9.1 │   78.7   │     0 │    0 │    0 │  420  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Bomboane ciocolatã           │  7.0   │ 33.8 │   56.3   │     0 │    0 │    0 │  574  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Sirop de fructe (vişine,     │  0.4   │    0 │   64.0   │     0 │    0 │    0 │  264  │
│zmeurã)                      │        │      │          │       │      │      │       │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Gem de caise                 │ 0.65   │    0 │   58.0   │     0 │    0 │    0 │  240  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Gem de piersici              │ 0.64   │    0 │   58.0   │     0 │   15 │    0 │  240  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Gem de prune                 │ 0.62   │    0 │   59.0   │     0 │   14 │    0 │  244  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Gem de zmeurã                │    0   │    0 │   60.0   │     0 │    0 │    0 │  246  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Gem de vişine                │ 0.83   │    0 │   60.0   │     0 │    0 │    0 │  250  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Gem de capşuni               │ 0.34   │    0 │   58.0   │     0 │   10 │    0 │  239  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Gem de gutui                 │ 0.35   │    0 │   58.0   │     0 │   12 │    0 │  239  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Dulceaţã de trandafiri       │    0   │    0 │   68.0   │     0 │    0 │    0 │  278  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Jeleu de afine               │  0.6   │    0 │   76.0   │     0 │    0 │    0 │  314  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Jeleu de mure                │  0.5   │    0 │   65.0   │     0 │    0 │    0 │  269  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Marmeladã amestec            │  0.8   │    0 │   54.0   │     0 │   12 │    0 │  225  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Marmeladã extra              │ 0.42   │    0 │   71.0   │     0 │   10 │    0 │  292  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Magiun de prune              │  1.5   │    0 │   55.0   │     0 │   17 │    0 │  232  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Ciocolata menaj              │  6.5   │ 27.5 │   62.0   │   900 │  619 │   60 │  536  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Ciocolata cu lapte           │  6.9   │ 40.0 │   50.0   │   442 │  445 │   10 │  605  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Halva din floarea soarelui   │ 18.8   │ 31.5 │   43.0   │     0 │    0 │    0 │  546  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Grasimi alimentare           │        │      │          │       │      │      │       │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Smântânã 20%                 │  2.5   │ 30.0 │    3.1   │   126 │   35 │   70 │  302  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Smântânã 30%                 │  2.5   │ 29.5 │    3.0   │    95 │   60 │   30 │  297  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Unt                          │  6.0   │ 74.0 │    2.0   │    14 │   25 │   10 │  721  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Ulei de floarea soarelui     │    0   │  100 │      0   │     0 │    0 │    0 │  930  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Ulei de floarea soarelui şi  │    0   │  100 │      0   │     0 │    0 │    0 │  930  │
│soia                         │        │      │          │       │      │      │       │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Ulei soia                    │    0   │  100 │      0   │     0 │    0 │    0 │  930  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Margarinã                    │    0   │ 82.5 │      0   │     0 │   12 │    0 │  767  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Ulei germeni porumb          │    0   │  100 │      0   │     0 │    0 │    0 │  930  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Alte produse                 │        │      │          │       │      │      │       │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Bere blondã (100 ml)         │  0.5   │    0 │    2.9   │    33 │   28 │    5 │   43  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│1 Ceaşcã de cafea (50 ml)    │    0   │    0 │      0   │    33 │    1 │    0 │    1  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│1 Ceaşcã de ceai (100 ml)    │    0   │    0 │      0   │    20 │   60 │    1 │  0.5  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Ciocolatã menaj              │  1.9   │   32 │   64.3   │   471 │  240 │  250 │  569  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Coca Cola (100 ml)           │    0   │    0 │     11   │   150 │    1 │    8 │   46  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Gumã de mestecat cu fructe   │  0.1   │    0 │   78.5   │     8 │    5 │    0 │  310  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Îngheţatã de fructe          │    0   │    0 │   32.6   │    38 │   26 │    ? │  134  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Ketchup                      │    2   │  0.3 │     24   │   600 │   40 │ 1200 │  109  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Maionezã                     │  1.5   │   80 │      3   │    18 │   60 │  400 │  774  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Muştar                       │    6   │    6 │      6   │   200 │  190 │ 2500 │  105  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Parfait                      │  2.2   │  4.5 │   27.8   │    99 │  117 │    ? │  165  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Praf de cacao                │ 21.4   │   19 │   32.4   │  1600 │  700 │   40 │  386  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Vin alb demisec (100 ml)     │  0.1   │    0 │      2   │    88 │    8 │    3 │   70  │
├─────────────────────────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│Vin roşu sec (100 ml)        │  0.1   │    0 │    0.3   │   100 │   10 │    3 │   65  │
└─────────────────────────────┴────────┴──────┴──────────┴───────┴──────┴──────┴───────┘

----------
*) Conţinutul în nutrienţi este exprimat în grame la 100 g de aliment

Tabelul XIV. Corespondentul în grame al porţiilor folosite în alimentaţie


┌────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────┐
│Alimente - materii prime                                        │ Masã (g) │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Pâine albã (franzelã) 1 kg, o felie întreagã                    │    60    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Chiflã 1 buc                                                    │    54    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Corn (normal), 1 buc.                                           │    44    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Cozonac 0,5 kg, 1 felie                                         │    50    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Pesmet 1 lingurã                                                │    12    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Pesmet 1 linguriţã                                              │     4    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Orez 1 lingurã                                                  │    20    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Orez 1 linguriţã                                                │     7    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Gris 1 lingurã                                                  │    15    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Gris, 1 linguriţã                                               │     5    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Fãinã de grâu 1 lingurã                                         │    15    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Fãinã de grâu 1 linguriţã                                       │     5    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Amidon 1 lingurã                                                │    10    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Amidon 1 linguriţã                                              │     4    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Praf de pâine Nephropan 1 lingurã                               │    25 g  │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Praf de pâine Nephropan 1 linguriţã                             │     8    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Fulgi de ovãz 1 lingurã                                         │    15    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Orez expandat 1 lingurã                                         │     8    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Zahãr 1 lingurã                                                 │    20    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Zahãr 1 linguriţã                                               │     7    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Miere 1 lingurã                                                 │    30    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Gem 1 lingurã                                                   │    40    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│1 buc minigem                                                   │    30    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Ulei 1 lingurã                                                  │    10    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Ulei 1 linguriţã                                                │     5 g  │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Miniunt sau minimargarinã                                       │    20    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Lapte de vacã 1 lingurã                                         │    15    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Smântânã 1 lingurã                                              │    30    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Frişcã 1 lingurã                                                │    20    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Lapte condensat 1 buc                                           │     8    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Caşcaval, 1 felie (mãrime medie)                                │    30    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Brânzã topitã, 1 felie ambalatã                                 │    17    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Brânzã topitã, 1 bucatã (8 triunghiuri în cutie)                │    25    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Brânzã topitã, 1 bucatã (6 triunghiuri în cutie)                │    33    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Pateu de ficat mic 1 buc.                                       │    65    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Crenvurşti 1 buc.                                               │    60    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Parizer şi tipuri similare de mezeluri 1 felie subţire          │    15    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Diferite tipuri de salam, salam de iarnã, 1 felie subţire       │     5    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Şuncã presatã 1 felie subţire                                   │    20    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Mere mijlocii 1 buc.                                            │   150    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Portocalã mijlocie 1 buc.                                       │   150    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Bananã mijlocie 1 buc                                           │   100    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Struguri, ciorchinã mijlocie 1 buc.                             │   200    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Pere mijlocie 1 buc                                             │   150    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Kiwi 1 buc.                                                     │    50    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Grapefruit mijlociu 1 buc.                                      │   200    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Piersicã mijlocie 1 buc.                                        │   150    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Caisã mijlocie 1 buc.                                           │    50    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Prune mari 1 buc.                                               │    50    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Pepene 1 felie mijlocie                                         │   300    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Pepene galben 1 felie mijlocie                                  │   150    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Roşii mici 1 buc.                                               │    50    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Roşii mijlocii 1 buc.                                           │    75    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Ardei mic 1 buc.                                                │    30    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Ardei mijlociu 1 buc.                                           │    50    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Ridiche (de lunã) 1 buc.                                        │    20    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Salatã cãpãţânã 1 buc.                                          │   200    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Morcov mare 1 buc                                               │   100    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Morcov mic 1 buc.                                               │    50    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Castravete mijlociu sau bucatã de 10 cm de castravete de serã   │    80    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Castravete murat mijlociu 1 buc.                                │   100    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Cartof mic 1 buc.                                               │   100    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Cartof mediu 1 buc.                                             │   150    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Cartof mare 1 buc.                                              │   200    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Ceapã roşie mijlocie 1 buc.                                     │    50    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Muştar 1 lingurã                                                │    20    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Ketchup 1 lingurã                                               │    20    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Pastã de roşii 1 lingurã                                        │    20    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Maionezã 1 lingurã                                              │    30    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Ciocolatã mare, (Milka, Nestlι)                                 │   100    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Napolitane mãrime mijlocie 1 buc.                               │    15    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Sticksuri 1 pungã                                               │    45    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Bomboanã 1 buc.                                                 │     5    │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Praf de budincã 1 pungã                                         │    40    │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────┘

   Anexa VIII. Tehnica dietei sever hipoproteice suplimentate cu cetanalogi ai acizilor aminaţi

    Suplimentarea dietei sever hipoproteice (0,3g/kg/zi) cu ketoanalogi ai aminoacizilor esenţiali la pacienţii cu Boalã cronicã de rinichi presupune:
    1. selectarea pacienţilor;
    2. consilierea pacienţilor pentru modificarea dietei;
    3. administrarea suplimentului nutriţional;
    4. monitorizarea pacienţilor;
    5. analiza rezultatelor terapiei.
    1. Selectarea bolnavilor
    a) Administrarea suplimentarã de cetoanalogi ai aminoacizilor esenţiali se adreseazã pacienţilor cu BCR având:
    - vârstã peste 18 ani;
    - eRFG sub 25mL/min/1.73mý;
    - funcţie renalã stabilã în ultimele 30 zile dinaintea iniţierii administrãrii;
    - proteinurie sub 1g/zi;
    - stare de nutriţie bunã (SGA A/B);
    - serinemie >3g/dL;
    - complianţã anticipatã drept bunã la dieta propusã.
    b) Suplimentarea cu cetoanalogi nu este indicatã în condiţii de:
    - anorexie, greaţã, vãrsãturi;
    - aport caloric inadecvat;
    - funcţie renalã sever alteratã (eRFG <5mL/min);
    - control deficitar al presiunii arteriale (>145/85mmHg);
    - perturbãri ale metabolismului aminoacizilor, hipercalcemie;
    - afecţiuni co-morbide semnificative (diabet zaharat, insuficienţã cardiacã, hepatopatie activã, boli digestive cu malabsorbţie, inflamaţie/tratament antiinflamator);
    - obstrucţii/infecţii ale tractului urinar;
    - manifestãri ale uremiei (pericarditã, polineuropatie);
    - intervenţii chirurgicale majore recente sau anticipate;
    - toleranţã slabã la restricţii dietetice.
    2. Modificarea dietei este fundamentalã pentru eficienţa dietei sever hipoproteice, rolul dieteticianului fiind, din acest punct de vedere, deosebit de important.
    a) Planul de asistenţã nutriţionalã trebuie realizat înainte ca bolnavul sã primeascã suplimentul nutriţional, urmãrit şi modificat în funcţie de condiţiile medicale şi socioeconomice particulare ale fiecãrui caz.
    b) Planul (evaluare a stãrii de nutriţie, istoric nutriţional, preferinţe ale bolnavului, prescripţie nutriţionalã) trebuie revizuit la fiecare 3-4 luni şi implementat în context multidisciplinar.
    c) Instruirea nutriţionalã a bolnavului trebuie sã fie iniţial intensivã şi, ulterior, reactualizatã lunar.
    d) Dieta recomandatã bolnavilor cu IRC care primesc cetoanalogi ai aminoacizilor trebuie sã respecte urmãtoarele condiţii:
    - sã asigure un aport caloric de 30-35kcal/kg/zi;
    - sã realizeze un aport proteic de 0.3g/kg/zi;
    - sã nu includã proteine cu valoare biologicã mare;
    - sã fie adaptatã obiceiurilor culinare ale bolnavilor.
    3. Administrarea cetoanalogilor aminoacizilor esenţiali:
    - compoziţie: preparatul conţine toţi aminoacizii esenţiali dietei pacienţilor cu IRC, dintre care cinci sub forma sãrurilor de calciu ale ceto- sau hidroxi-analogilor acestora;
    - acţiune: dupã absorbţia intestinalã, cetoanalogii sunt transaminaţi, rezultând aminoacizii corespunzãtori;
    - avantaje faţã de administrarea de aminoacizi ca atare:
      ● reducerea suplimentarã a producţiei de azot;
      ● suplimentarea aportului de calciu;
    - mod de administrare: 1tb/5kg/zi;
    - interacţiune cu alte medicamente:
      ● în asociere cu medicamente care conţin calciu - risc de hipercalcemie;
      ● în asociere cu medicamente care formeazã compuşi solubili cu calciul - interferã cu absorbţia intestinalã
      ● asocierea cu hidroxid de aluminiu - impune reducerea dozelor.
    4. Monitorizarea bolnavilor include urmãrirea:
    - parametrilor metabolici şi ai funcţiei renale;
    - parametrilor stãrii de nutriţie;
    - complianţei la dietã (Tabelul XV).

    Tabelul XV. Monitorizarea bolnavilor care primesc dietã sever hipoproteicã suplimentatã cu cetoanalogi



──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Parametru                                     Ritm monitorizare
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Parametrii funcţiei renale
● Simptome şi semne ale sindromului uremic    lunar
  - Anorexie
  - Greaţã, vãrsãturi
  - Leziuni ale mucoaselor
  - Cefalee
  - Presiune arterialã
  - Stare de hidratare
  - Diurezã
● Parametri paraclinici:                      lunar
  - Uree sanguinã
  - Creatininemie (eRFG)
  - Ionogramã sericã: Na^+, K^+, Cl^-
  - Echilibru acido-bazic: HCO(3)^-
  - Proteinurie/creatininurie
  - Hemoglobinã
  - Calcemia
  - Fosfaţi serici
  - Fosfatazã alcalinã sericã
Parametrii stãrii de nutriţie
● Jurnal alimentar                            sãptãmânal, în prima lunã, apoi lunar
● Parametri antropometrici
  - Masa corporalã actualã                    lunar
  - Înãlţime                                  anual
  - Indice de masã corporalã (IMC)            lunar
  - Circumferinţa braţului                    trimestrial
  - Pliu cutanat tricipital (PCT)             trimestrial
  - Perimetrul masei musculare a braţului
    (CMMB)                                    trimestrial
  - Masa corporalã grãsoasã (%)               trimestrial
● Scor global de apreciere (SGA)              trimestrial
● Parametri paraclinici
   - Albuminemie                              lunar
   - Colesterol total                         trimestrial
   - Trigliceride serice                      trimestrial
   - Glicemie (mg/dL)                         trimestrial
   - Uree urinarã (nPNA)                      lunar
Aprecierea complianţei la dietã (nPNA,        sãptãmânal în prima lunã, apoi lunar
jurnal alimentar)
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

    5. Analiza rezultatelor
    Urmãreşte realizarea obiectivelor terapeutice: limitarea declinului funcţional renal, menţinerea echilibrului nutriţional şi complianţa la terapie. În funcţie de acestea, de decide lunar dacã tratamentul continuã sau este întrerupt.
    Întreruperea administrãrii cetoanalogilor este indicatã în condiţiile în care:
    - bolnavul se aflã într-una din situaţiile menţionate drept criteriu de excludere, inclusiv necesitatea de a iniţia tratamentul substituiv renal;
    - apar reacţii adverse la administrarea suplimentului nutriţional;
    - bolnavul refuzã continuarea programului dietetic.

    ANEXA 4

         DEFINIREA GRADELOR UTILIZATE ÎN GHIDURILE DE PRACTICĂ MEDICALĂ

    [Grad A]
    Situaţii în care existã dovezi ştiinţifice (analiza primarã a cel puţin unui studiu prospectiv, randomizat, controlat, cu numãr de subiecţi suficient de mare şi un end-point clinic relevant) cã indicaţia diagnosticã sau terapeuticã este:
    - utilã, respectiv eficientã
         sau, dimpotrivã,
    - inutilã, respectiv ineficientã şi chiar, în unele cazuri, dãunãtoare.

    [Grad B]
    Situaţii în care existã dovezi ştiinţifice (analiza secundarã a unor studii prospective, randomizate, controlate, cu numãr de subiecţi suficient de mare, sau analiza primarã a unor studii caz-control de înaltã calitate sau studii randomizate cu un numãr mai mic de pacienţi) cã indicaţia diagnosticã sau terapeuticã este:
    - utilã, respectiv eficientã
         sau, dimpotrivã,
    - inutilã, respectiv ineficientã şi chiar, în unele cazuri, dãunãtoare.

    [Grad C]
    Situaţii în care existã dovezi ştiinţifice (studii observaţionale sau modele experimentale de boli renale) cã indicaţia diagnosticã sau terapeuticã este:
    - utilã, respectiv eficientã
         sau, dimpotrivã,
    - inutilã, respectiv ineficientã şi chiar, în unele cazuri, dãunãtoare.

    I. RECOMANDĂRI DE ABORDARE A BOLNAVILOR CU ANOMALII ALE METABOLISMULUI MINERAL ŞI OSOS ASOCIATE BOLII CRONICE DE RINICHI

    Recomandarea 1:
    [Grad B]
    Termenul "Anomaliile metabolismului mineral şi osos asociate Bolii cronice de rinichi" (aMO-BCR) defineşte o afecţiune sistemicã a metabolismului mineral şi osos datoratã BCR, manifestatã prin una sau mai multe dintre urmãtoarele [10]:
    1. anomalii Biochimice ale calciului, fosfatului, parathormonului şi vitaminei D;
    2. anomalii ale turnover-ului, mineralizãrii, volumului, creşterii liniare şi rezistenţei scheletului Osos;
    3. Calcificãri ectopice, vasculare şi ale altor ţesuturi moi.

    Recomandarea 2:
    [Grad A]
    Evaluarea anomaliilor biochimice ale aMO-BCR trebuie realizatã periodic, în dinamicã, la toţi bolnavii cu disfuncţie renalã doveditã şi RFG <60mL/min/1,73mý [1,2].

    Recomandarea 3:
    Cei mai utili parametri biochimici:
    [Grad C]
     ● în Boala cronicã de rinichi stadiile 3-5*) ar trebui consideraţi nivelurile serice ale 25(OH)D şi 1,25(OH)2D, urmate de iPTH, fosfatemie şi calciul ionic (preferabil prin determinare directã);
---------
    *) În prezentul Ghid, termenul "stadiile 3-5 ale BCR" include pacienţii cu RFG <60mL/min/1,73mý care nu fac dializã, deoarece patologia semnificativ diferitã justificã abordarea diferenţiatã a aMO-BCR la bolnavii cu decompensare renalã (BCR stadiul 5 conform clasificãrii K/DOQI) dializaţi faţã de cei cu RFG <15mL/min/1,73mý care nu sunt încã incluşi în program de dializã.

    [Grad B]
    ● la bolnavii dializaţi sunt calciul ionic (preferabil prin determinare directã), fosfatemia şi iPTH [2].

    Recomandarea 4:
    [Grad C]
    Frecvenţa monitorizãrii anomaliilor biochimice ale metabolismului mineral şi osos depinde de stadiul Bolii cronice de rinichi şi de situaţia clinicã (Tabelul IV) [1,14,17,18,19].

    Recomandarea 5:
    Radiografiile osoase [1]:
    [Grad B]
    ● nu sunt indicate pentru evaluarea de rutinã a aMO-BCR;
    ● sunt utile pentru detectarea:
    [Grad C]
    ● calcificãrilor ţesuturilor moi (vasculare şi periarticulare);
    [Grad B]
    ● bolii osoase prin amiloidozã []2-microglobulinicã.

    Recomandarea 6:
    Investigaţiile imagistice complementare ale scheletului osos [1]:
    [Grad B]
    ● nu sunt indicate de rutinã;
    [Grad C]
    ● pot fi utile în unele cazuri particulare, ghidat de situaţia clinicã, pentru evaluarea complicaţiilor osoase din BCR (fracturi şi bolnavi cu factori de risc pentru osteoporozã) şi pentru evaluarea indicaţiei de paratiroidectomie.
    [Grad C]
    Este preferatã densitometria mineralã osoasã mãsuratã prin absorbţiometrie dualã a razelor X (DEXA) la nivelul radiusului sau colului femural [1,20].

    Recomandarea 7:
    [Grad A]
    Biopsia osoasã din creasta iliacã (analizã histomorfometricã, dublã coloraţie cu tetraciclinã, coloraţie pentru aluminiu) este modalitatea diagnosticã cea mai bunã a tipului de boalã osoasã renalã [1].
    [Grad B]
    Nu este indicatã de rutinã, dar este recomandatã la pacienţii cu RFG <15mL/min/1,73 mý, în urmãtoarele situaţii [1,2,14]:
    ● înaintea paratiroidectomiei, la bolnavii cu expunere semnificativã la aluminiu;
    ● înaintea paratiroidectomiei, la diabetici cu expunere redusã/moderatã la aluminiu;
    ● înaintea terapiei îndelungate cu desferioxaminã (mai ales în doze mari);
    ● la bolnavii simptomatici cu valori intermediare ale iPTH (100-300pg/mL);
    ● la bolnavii simptomatici cu hiperfosfatemie sau hipercalcemie persistente pentru a confirma boala osoasã cu turnover redus (intoxicaţie cu aluminiu sau alte forme).

    Recomandarea 8:
    Explorarea extinderii şi consecinţelor calcificãrilor vasculare prin:
    [Grad C]
    ● scorul de calcificare aorticã (radiografia lombarã de profil) şi
    [Grad C]
    ● mãsurarea vitezei undei pulsului este utilã pentru aprecierea riscului de morbiditate şi mortalitate la bolnavii dializaţi [35,36].

    Recomandarea 9:
    [Grad B]
    Ecografia glandelor paratiroide este indicatã la bolnavii cu BCR şi hiperparatiroidism secundar sever care nu rãspunde la tratamentul medical cu derivaţi activi ai vitaminei D timp de 3 luni [15], situaţie în care trebuie suspectatã hiperplazia nodularã a paratiroidelor, cu indicaţie de paratiroidectomie.

    Recomandarea 10:
    Tratamentul anomaliilor metabolismului mineral şi osos asociate BCR are urmãtoarele ţinte:
    ● fosfatemie [1,41,42,43]:
    [Grad C]
    - 2,7-4,6mg/dL (0,87-1,49mmol/L) când RFG este >15mL/min/1,73 mý;
    [Grad B]
    - 3,5-5,5mg/dL (1,13-1,78mmol/L) când RFG este <15mL/min/1,73 mý;
    ● calcemie corectatã [1]:
    [Grad C]
    - în limitele normale ale laboratorului când RFG este >15mL/min/1,73mý;
    [Grad C]
    - 8,4-9,5mg/dL (2,1-2,37mmol/L) când RFG este <15mL/min/1,73mý;
    [Grad C]
    ● calciul ionic: 4,6-5,4mg/dL (1,15-1,35mmol/L) [1,22];
    [Grad C]
    ● produs fosfo-calcic (Ca x P): <55mgý/dLý (4,44 mmolý/Lý) [1,41,42];
    ● iPTH:
    [Grad C]
     - 40-110pg/mL (4,4-12,1pmol/L)*) la RFG de 15-60mL/min/1,73mý [1];
--------
    *) Valorile ţintã ale iPTH sunt stabilite pentru determinarea prin tehnici imunoradiometrice sau imunochemiluminometrice de primã generaţie (Nichols Advantage Intact)

    [Grad C]
    - 150-300pg/mL (16,5-33pmol/L)*) la RFG mai mic de 15mL/min/1,73mý [1,17,44,45]

    Recomandarea 11:
    Controlul dietetic al hiperfosfatemiei:
    [Grad C]
    ● nu are utilitate doveditã în Boala cronicã de rinichi stadiile 3-5, situaţie în care poate favoriza instalarea malnutriţiei;
    [Grad B]
    ● este prima mãsurã terapeuticã indicatã la bolnavii dializaţi.
    [Grad B]
    Dacã fosfatemia şi/sau iPTH sunt crescute peste valorile ţintã la aceastã categorie de bolnavi, aportul de fosfaţi trebuie redus la 800-1000mg/zi (adaptat necesarului proteic) [1].

    Recomandarea 12:
    Chelatorii intestinali de fosfaţi sunt indicaţi [1]:
    [Grad B]
    1. în BCR stadiile 3-5 (RFG <60mL/min/1,73mý), dacã fosfatemia şi/sau iPTH sunt crescute peste valorile ţintã corespunzãtoare stadiului BCR, când
    [Grad B]
    ● prima opţiune terapeuticã sunt sãrurile de calciu;
    [Grad A]
    2. la bolnavii dializaţi, dacã fosfatemia şi iPTH nu pot fi controlate prin dietã, când:
    [Grad C]
    ● pot fi utilizaţi de primã intenţie atât chelatorii cu calciu cât şi cei fãrã aluminiu sau calciu.

    Recomandarea 13:
    Chelatorii intestinali ai fosfaţilor cu aluminiu:
    [Grad B]
    ● nu sunt indicaţi în tratamentul îndelungat al hiperfosfatemiei [48,55].
    [Grad C]
    ● pot fi indicaţi pe termen scurt (4 sãptãmâni) în caz de hiperfosfatemie >7mg/dL necontrolabilã prin alte metode [1], în dozã de 2-3g/zi [48], urmatã de alţi chelatori ai fosfaţilor [58].

    Recomandarea 14:
    Sãrurile de calciu:
    [Grad A]
    ● sunt eficiente pentru reducerea fosfatemiei;
    [Grad B]
    ● sunt medicamentul de elecţie dintre chelatorii intestinali de fosfaţi [43,48,58];
    [Grad B]
    ● nu trebuie administrate bolnavilor dializaţi cu hipercalcemie >10,2mg/dL (2,54mmol/L) sau cu iPTH <150pg/mL [1];
    [Grad C]
    ● doza totalã de calciu elemental din chelatorii fosfaţilor cu calciu nu trebuie sã fie >1,5g/zi [1].

    Recomandarea 15:
    Chelatorii intestinali de fosfaţi fãrã aluminiu sau calciu sunt recomandaţi:
    [Grad C]
    ● la bolnavii cu calcificãri metastatice, cu episoade frecvente de hipercalcemie sau cu boalã osoasã adinamicã demonstratã sau sugeratã de iPTH persistent mai mic de 150pg/mL [43,44];
    [Grad C]
    ● la bolnavii dializaţi cu hiperfosfatemie persistentã sub dietã corectã şi sãruri de calciu, în asociere cu acestea [1].

    Recomandarea 16:
    Suplimentarea cu calciu este indicatã dacã existã hipocalcemie (calcemie corectatã sub 8,4mg/dL [2,1mmol/L]) asociatã cu [1,58,79]:
    [Grad B]
    ● simptome (parestezii, semn Chvostek, bronhospasm, laringospasm, tetanie şi/sau convulsii);
    ● iPTH crescut peste valorile ţintã recomandate pentru stadiul Bolii cronice de rinichi.
    [Grad C]
    Aportul total de calciu (dietetic + sãruri de calciu) nu trebuie sã depãşeascã 2g calciu elemental/zi [1,58].

    Recomandarea 17:
    Indicaţiile administrãrii vitaminei D/derivaţilor sãi activi sunt:
    [Grad B]
    ● substituţie hormonalã (înlocuirea deficitului de vitaminã D activã), ca tratament profilactic al hiperparatiroidismului secundar. Este indicat când iPTH creşte peste valorile ţintã recomandate pentru stadiul Bolii cronice de rinichi şi când existã concentraţii scãzute ale 25(OH)D (<30ng/mL). Necesitã doze relativ mici de vitaminã D activã [1,79];
    [Grad A]
    ● supresia farmacologicã a hiperfuncţiei glandelor paratiroide, ca tratament al hiperparatiroidismului secundar. Necesitã doze mai mari de vitaminã D activã [79].

    Recomandarea 18:
    [Grad A]
    Calcemia (preferabil calciul ionic seric, iar dacã nu este posibil - calcemia corectatã), fosfatemia şi nivelul iPTH seric trebuie atent monitorizate pe parcursul tratamentului cu vitaminã D şi derivaţi [1].

    Recomandarea 19:
    Activatorii selectivi ai receptorilor vitaminei D:
    [Grad B]
    ● reduc eficient parathormonul seric cu risc mai mic de hipercalcemie şi hiperfosfatemie faţã de VDRA neselectivi [106,110];
    [Grad C]
    ● par a ameliora supravieţuirea bolnavilor dializaţi [8].
    Pot fi recomandaţi pentru tratamentul hiperparatiroidismului secundar necontrolat, mai ales dacã existã tendinţa la hipercalcemie şi/sau produs fosfo-calcic crescut sub mijloacele terapeutice uzuale:
    [Grad C]
    - la pacienţi cu BCR stadiile 3-5;
    [Grad B]
    - la bolnavi dializaţi.

    Recomandarea 20:
    Terapia cu activatori neselectivi ai receptorilor vitaminei D:
    [Grad C]
    ● nu este indicatã la bolnavi cu iPTH normal sau numai uşor crescut [19,115].
    [Grad B]
    ● nu trebuie administratã dacã existã hipercalcemie sau hiperfosfatemie [79].

    Recomandarea 21:
    Calcimimeticele:
    [Grad A]
    ● sunt eficiente pentru reducerea parathormonului seric [118,119];
    [Grad C]
    ● pot fi indicate la bolnavii dializaţi pentru tratamentul hiperparatiroidismului secundar Bolii cronice de rinichi necontrolat prin mijloacele terapeutice uzuale, mai ales dacã existã hipercalcemie [57];
    [Grad C]
    ● pot fi utilizate în monoterapie sau în asociere cu derivaţi ai vitaminei D şi/sau chelatori intestinali de fosfaţi [80];
    [Grad B]
    ● nu trebuie administrate la bolnavii cu calcemie sub 8,4mg/dL.

    Recomandarea 22:
    Evaluarea echilibrului acido-bazic prin mãsurarea bicarbonatului seric este indicatã la toţi bolnavii cu BCR şi RFG <60mL/min/1,73mý, cu urmãtoarea periodicitate [1]:
    [Grad C]
    ● cel puţin anual la bolnavii cu RFG 30-60 mL/min/1,73mý;
    [Grad C]
    ● cel puţin trimestrial la bolnavii nedializaţi cu RFG <30mL/min/1,73mý;
    [Grad C]
    ● cel puţin lunar la bolnavii dializaţi.

    Recomandarea 23:
    Bicarbonatul seric trebuie menţinut ≥ 22mEq/L
    [Grad B]
    (22mmol/L).
    [Grad C]
    Dacã este necesar, vor fi administrate şi sãruri alcaline [1].

    Recomandarea 24:
    Pentru evaluarea riscului intoxicaţiei cu aluminiu este recomandatã determinarea aluminemiei bazale [1]:
    [Grad C]
    ● cel puţin semestrial la bolnavii cu BCR stadiile 3-5 expuşi (trataţi cu sãruri de aluminiu);
    ● anual la toţi bolnavii dializaţi;
    ● semestrial la bolnavii dializaţi trataţi cu activatori ai receptorilor vitaminei D.
    [Grad B]
    Testul cu desferioxaminã trebuie efectuat dacã aluminemia bazalã este între 60-200æg/L. La bolnavii cu expunere cunoscutã la aluminiu, testul va fi efectuat şi înaintea practicãrii paratiroidectomiei [1,16].

    Recomandarea 25:
    [Grad B]
    Mãsurile de prevenire a intoxicaţiei cu aluminiu constau în evitarea tratamentului cu sãruri de aluminiu (antiacide gastrice cu aluminiu, sucralfat, chelatori de fosfaţi cu aluminiu) la bolnavii cu BCR şi utilizarea unui dializant cu <10æg/L aluminiu [1].

    Recomandarea 26:
    [Grad C]
    Tratamentul intoxicaţiei cu aluminiu trebuie aplicat tuturor bolnavilor cu aluminemie >60æg/L, cu test pozitiv la DFO şi semne clinice sugestive [1].
    [Grad C]
    Constã în oprirea expunerii la aluminiu, creşterea eliminãrii prin dializã cu membrane high-flux şi tratament cu doze mici de desferioxaminã [58].
    [Grad C]
    Desferioxamina este contraindicatã dacã aluminemia depãşeşte 200æg/L [1].

    Recomandarea 27:
    [Grad C]
    Rolul noilor agenţi terapeutici propuşi în tratamentul osteoporozei în populaţia generalã (bifosfonaţi, calcitoninã, substituţie hormonalã estrogenicã, modulatori selectivi ai receptorilor estrogenici) nu este bine cunoscut în boala osoasã renalã.
    Sunt necesare studii clinice aprofundate înainte de introducerea lor în recomandãrile de tratament al anomaliilor metabolismului mineral şi osos asociate BCR [1].

    Recomandarea 28:
    [Grad B]
    Durata HD nu trebuie redusã sub 4 ore/şedinţã de trei ori pe sãptãmânã [47].
    [Grad C]
    Pentru tratamentul hiperfosfatemiei poate fi indicatã creşterea frecvenţei şedinţelor de HD [1,48, 58].

    Recomandarea 29:
    [Grad C]
    Prescrierea concentraţiei calciului în dializant trebuie individualizatã [132]:
    [Grad C]
    ● dializantul cu 1,5mmol/L calciu este prima opţiune la bolnavii dializaţi, mai ales dacã urmeazã tratament cu sãruri de calciu sau activatori ai receptorilor vitaminei D [58,133];
    [Grad C]
    ● dializantul cu 1,75mmol/L calciu este recomandat în prezenţa hipocalcemiei (calcemie corectatã <8,4mg/dL), a tratamentului cu calcimimetice sau când nu sunt necesare terapia cu sãruri de calciu şi activatori ai receptorilor vitaminei D [80,131];
    [Grad C]
    ● dializantul cu 1,25mmol/L calciu poate fi recomandat bolnavilor trataţi cu activatori ai receptorilor vitaminei D care au tendinţã la hipercalcemie şi, pe termen limitat, pentru tratamentul episoadelor de hipercalcemie, a scãderii iPTH sub 150pg/mL sau al bolii osoase adinamice [16,79].
    [Grad C]
    Monitorizarea calcemiei şi a nivelului iPTH este necesarã pentru elaborarea indicaţiei de utilizare a uneia sau alteia dintre concentraţiile calciului în dializant [132].

    Recomandarea 30:
    Paratiroidectomia este indicatã în caz de:
    [Grad C]
    ● hipercalcemie şi/sau hiperfosfatemie rezistente la tratament, în prezenţa iPTH mult crescut (>800pg/mL) [1,58,134];
    [Grad C]
    ● complicaţii biomecanice: fracturi, ruptura tendonului muşchiului cvadriceps [58,134];
    [Grad C]
    ● calcifilaxie [58,134];
    [Grad C]
    ● hiperplazie nodularã a glandelor paratiroide [15].

    Recomandarea 31:
    [Grad C]
    Calcemia, fosfatemia, concentraţia plasmaticã a iPTH şi bicarbonatul seric trebuie monitorizate regulat dupã transplantul renal (Tabelul VIII) [1].

    Recomandarea 32:
    [Grad C]
    Fosfatemia trebuie menţinutã la bolnavii cu transplant renal între 2,5-4,5mg/dL (0,81-1,45 mmol/L).
    [Grad C]
    Bolnavii cu hipofosfatemie severã <1,5mg/dL (0,48mmol/L) trebuie trataţi cu suplimente orale de fosfaţi pânã la atingerea valorilor ţintã, iar doza trebuie redusã dacã fosfatemia creşte >4,5mg/dL.
    [Grad C]
    În timpul administrãrii fosfaţilor, calcemia şi fosfatemia trebuie mãsurate sãptãmânal [1].

    Recomandarea 33:
    [Grad C]
    La bolnavii cu grefã renalã, tratamentul anomaliilor metabolismului mineral şi osos trebuie sã respecte recomandãrile pentru Boala cronicã de rinichi (funcţie de RFG) prezentate anterior [1].

    Recomandarea 34:
    Pentru a reduce pierderea de masã osoasã şi riscul necrozei avasculare:
    [Grad B]
    ● terapia imunosupresivã post-transplant trebuie condusã cu doza minimã eficace de corticoizi [1];
    [Grad C]
    ● doze mici de vitaminã D3 (colecalciferol 600-800UI/zi) sunt utile în scop profilactic, la bolnavii fãrã hipercalcemie [136].
    [Grad C]
    Osteodensitometria osoasã (DEXA) ar trebui efectuatã în momentul transplantului şi, apoi, anual în primii 2 ani, iar la bolnavii cu scor T sub -2 poate fi luatã în considerare terapia cu bifosfonaţi [1].

    II. BAZA TEORETICĂ A RECOMANDĂRILOR DE ABORDARE A BOLNAVILOR CU ANOMALII ALE METABOLISMULUI MINERAL ŞI OSOS ASOCIATE BOLII CRONICE DE RINICHI

    PREMISE

    Anomaliile metabolismului mineral şi osos apar precoce în cursul Bolii cronice de rinichi, continuã pe parcursul pierderii progresive a funcţiilor renale şi pot fi influenţate de intervenţiile terapeutice [1].
    Debutul şi severitatea anomaliilor biochimice ale metabolismului mineral şi osos şi ale bolii osoase renale pot fi corelate cu stadiul Bolii cronice de rinichi (BCR; Tabelul I), respectiv cu nivelul ratei de filtrare glomerularã (RFG) [2,3]:
    - prevalenţa anomaliilor metabolismului mineral şi osos este ridicatã la RFG <60mL/min/1,73mý;
    - scãderea nivelului seric al vitaminei D3 active (calcitriol - 1,25-dihidroxi-vitamina D3) apare chiar mai precoce, la RFG <80mL/min/1,73mý, este corelatã cu valoarea estimatã a RFG, iar nivelul de deficienţã (<22pg/mL) este atins la RFG <30mL/min/1,73mý;
    - reducerea nivelului seric al calcidiolului (25-hidroxi-vitamina D3), care defineşte insuficienţa/deficienţa nutriţionalã de vitaminã D3, este deseori întâlnitã la pacienţii cu BCR, deşi prevalenţa raportatã a fost variabilã (71-84% în stadiile 3-4 ale BCR [4] şi, respectiv 12% [3])
    - creşterea nivelului seric al parathormonului (PTH) debuteazã la RFG <60mL/min/1,73mý, precede hiperfosfatemia şi hipocalcemia şi este corelatã mai degrabã cu scãderea 1,25(OH)2D3 decât a 25(OH)D3;
    - creşterea semnificativã a fosfatemiei apare începând de la RFG <60mL/min/1,73mý, dar hiperfosfatemia evidentã clinic este uzual înregistratã la RFG <30mL/min/1,73mý;
    - scãderea calcemiei poate sã nu fie evidentã decât la bolnavi cu RFG <30mL/min/1,73mý.

    Tabelul I. Stadializarea Bolii cronice de rinichi (dupã K/DOQI [2])


┌──────┬────────────────────────────────────────────┬───────────────────┐
│Stadiu│ Descriere                                  │RFG (mL/min/1,73mý)│
├──────┼────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│  1   │Afectarea rinichiului cu RFG normalã sau    │                   │
│      │crescutã                                    │ ≥ 90              │
├──────┼────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│  2   │Afectarea rinichiului cu RFG uşor scãzutã   │60-89              │
├──────┼────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│  3   │RFG moderat scãzutã                         │30-59              │
├──────┼────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│  4   │RFG sever scãzutã                           │15-29              │
├──────┼────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤
│  5   │Decompensarea rinichiului                   │<15 sau dializã    │
└──────┴────────────────────────────────────────────┴───────────────────┘

    Boala cronicã de rinichi este definitã drept afectarea rinichiului sau scãderea ratei de filtrare glomerularã sub 60mL/min/1,73mý, persistente peste 3 luni. Afectarea rinichiului este definitã prin anomalii structurale sau marker-i de afectare, inclusiv anomalii ale probelor de sânge, urinã şi investigaţiilor imagistice renale.
    Existã dovezi cã anomaliile metabolismului mineral şi osos asociate Bolii cronice de rinichi au influenţe decisive nu numai la nivel musculo-scheletic, dar şi asupra calcificãrilor ţesuturilor moi, mai ales la nivel vascular, astfel cã este mult discutat un nou concept privind interrelaţia dezechilibru mineral - boalã osoasã - calcificãri vasculare în BCR [5].
    Creşterea riscului de morbiditate şi mortalitate de cauzã cardio-vascularã sau generalã a fost asociatã cu anomaliile biochimice ale metabolismului mineral şi osos în numeroase studii observaţionale la pacienţi cu BCR dializaţi [6,7,8] şi non-dializaţi [9], ceea ce susţine rolul de factor de risc cardio-vascular non-tradiţional al acestora. De aceea, a fost recomandatã utilizarea unei terminologii mai cuprinzãtoare pentru a defini sindromul alcãtuit din multitudinea tulburãrilor clinice, biochimice şi imagistice corelate cu metabolismul mineral şi osos în cursul Bolii cronice de rinichi.

    Recomandarea 1.
    [Grad A]
    Termenul "Anomaliile metabolismului mineral şi osos asociate Bolii cronice de rinichi" (aMO-BCR) defineşte o afecţiune sistemicã a metabolismului mineral şi osos datoratã BCR, manifestatã prin una sau mai multe dintre urmãtoarele [10]:
    1. anomalii Biochimice ale calciului, fosfatului, parathormonului şi vitaminei D;
    2. anomalii ale turnover-ului, mineralizãrii, volumului, creşterii liniare şi rezistenţei scheletului Osos;
    3. Calcificãri ectopice, vasculare şi ale altor ţesuturi moi.
    Deoarece conceptul aMO-BCR este limitat la anomaliile cauzate de reducerea semnificativã a funcţiilor renale, trebuie rezervat numai adulţilor cu RFG ≤60mL/min/1,73mý şi copiilor cu RFG <89mL/min/1,73mý [10]. A fost propusã clasificarea descriptivã a aMO-BCR pe baza prezenţei sau absenţei celor trei componente majore ale definiţiei (Tabelul II).

    Tabelul II. Clasificarea Anomaliilor metabolismului mineral şi osos asociate Bolii cronice de rinichi (dupã Moe S [10])


──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Tip    Anomalii biochimice (B)  Boalã osoasã (O)  Calcificãri ectopice (C)
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
B               +                    -                       -
BO              +                    +                       -
BC              +                    -                       +
BOC             +                    +                       +
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

---------
    B - anomalii de laborator (ale metabolismelor calciului, fosfatului, parathormonului, fosfatazei alcaline sau vitaminei D); O - anomaliile turnover-ului osos, mineralizãrii, volumului, creşterii liniare şi rezistenţei osului; C - calcificãri vasculare sau ale altor ţesuturi moi.

    Termenul de osteodistrofie renalã (boalã osoasã renalã) trebuie utilizat exclusiv pentru patologia osoasã asociatã BCR, astfel încât este numai o componentã a sindromului aMO-BCR. Este definitã de alterarea morfologiei scheletului osos. Evaluarea şi diagnosticul cert al bolii osoase renale necesitã biopsie osoasã cu raportarea standardizatã a rezultatelor [10]. Clasificarea bolii osoase renale propusã de KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) este bazatã pe trei elemente histomorfometrice esenţiale (Turnover, Mineralizare, Volum), ceea ce permite o descriere utilã clinic (Tabelul III). Totuşi, biopsia osoasã nu este indispensabilã diagnosticului clinic de aMO-BCR, fiind indicatã la cazuri selecţionate.

    Tabelul III. Sistemul de clasificare TMV a osteodistrofiei renale (dupã Moe S [10])


────────────────────────────────────────────────────
Turnover         Mineralizare              Volum
────────────────────────────────────────────────────
Scãzut                                     Scãzut
                   Normalã
Normal                                     Normal
                   Anormalã
Crescut                                    Crescut
────────────────────────────────────────────────────

    Boala osoasã renalã prin anomalii ale metabolismului mineral este clasificatã în afecţiuni cu [2, 11]:
    - turnover osos crescut şi PTH crescut: osteita fibro-chisticã (fibroasã) este leziunea caracteristicã hiperparatiroidismului (HPTH) secundar;
    - turnover osos redus şi PTH normal/scãzut:
    ● osteomalacia, determinatã de deficitul vitaminei D, intoxicaţia cu aluminiu, acidoza metabolicã;
    ● boala osoasã adinamicã, determinatã de supresia excesivã a PTH (probabil prin tratament cu vitamina D şi calciu) sau de intoxicaţia cu aluminiu. Alţi factori precum diabetul zaharat, vârsta înaintatã sau malnutriţia sunt factori de risc pentru boala osoasã adinamicã.
    Osteita fibroasã este caracterizatã prin fibrozã medularã şi creşterea turnover-ului osos, care include atât creşterea resorbţiei ca urmare a numãrului şi activitãţii crescute a osteoclastelor cât şi creşterea formãrii osului cu numãr crescut de osteoblaste şi creşterea depunerii de osteoid. Depunerea de colagen este, însã, dezorganizatã, astfel încât osteoidul este anormal, non-lamelar [11].
    Osteomalacia apare din cauza inhibãrii procesului de mineralizare a osului. Este caracterizatã histologic de scãderea ratei de formare a osului, activitate celularã redusã cu numãr scãzut de osteoblaste şi osteoclaste. Rata de depunere a osteoidului este redusã, însã depãşeşte rata de formare a osului, astfel încât rezultã acumulare de osteoid, iar procentul suprafeţei trabeculare acoperitã de osteoid creşte [11].
    Boala osoasã adinamicã este caracterizatã printr-un numãr redus de osteoblaste şi numãr normal/redus de osteoclaste. Rata de formare a osului este redusã, iar numãrul locurilor de remodelare cu os nou format este mic. Mineralizarea este scãzutã, dar proporţionalã cu reducerea ratei de depunere a osteoidului, astfel încât grosimea osului este normalã. Boala osoasã adinamicã este din ce în ce mai frecvent observatã la bolnavii dializaţi (prevalenţã de circa 40%), în special la cei trataţi prin dializã peritonealã continuã ambulatorie [11]. Nivelul plasmatic al calciului este deseori mai mare în cazul bolii osoase adinamice decât al osteitei fibroase ca urmare a capacitãţii reduse a osului de a tampona încãrcarea exogenã cu calciu. De aceea, nu este surprinzãtor cã boala osoasã cu turnover scãzut a fost asociatã cu un risc crescut de calcificare vascularã [12].
    Boala osoasã renalã mixtã este caracterizatã de asocierea în grade variabile a unor manifestãri histologice de turnover crescut şi scãzut, astfel cã sunt prezente semne de osteitã fibroasã şi osteomalacie. Coexistã zone de activitate crescutã cu fibrozã peritrabecularã şi osteoid non-lamelar cu zone de activitate redusã. Raportul volum osos/volum tisular este variabil [11].
    În afara tulburãrilor metabolismului mineral, boala osoasã în cursul Bolii cronice de rinichi poate fi produsã şi prin alte mecanisme: amiloidoza â2-microglobulinicã determinã leziuni osteo-articulare specifice mai ales la bolnavii dializaţi. Beta2-microglobulina este o polipeptidã non-glicozilatã cu greutate molecularã de 11800Da metabolizatã în principal la nivelul rinichiului [1]. Acumularea în timp a â2-microglobulinei (concentraţia sericã raportatã la dializaţi fiind de pânã la 30 de ori mai mare decât normalul, adicã pânã la 60mg/L) favorizeazã depunerea de amiloid alcãtuit din fibrile de â2-microglobulinã în articulaţii şi structurile periarticulare. Sub acţiunea factorilor proinflamatori asociaţi hemodializei, â2-microglobulina nativã suferã modificãri structurale (de exemplu â2-microglobulina modificatã de produşii finali de glicozilare avansatã a fost identificatã în depozitele de amiloid). Teoretic, aceastã proteinã modificatã poate interveni în patogenia amiloidozei secundare dializei prin accentuarea acumulãrii fibrilelor datoritã reducerii degradãrii de cãtre proteaze, prin amplificarea formãrii fibrilelor de amiloid şi prin stimularea sintezei interleukinelor pro-inflamatorii sau a unor metalo-proteinaze matriceale. Totuşi, aceste acţiuni potenţiale sunt, încã, subiect de controverse [13]. Tardiv în evoluţie, este posibilã depunerea sistemicã în principal la nivelul tractului gastrointestinal şi cordului [1].

    EVALUAREA ANOMALIILOR METABOLISMULUI MINERAL ŞI OSOS ASOCIATE BOLII CRONICE DE RINICHI

    Evaluarea anomaliilor biochimice (B)

    Recomandarea 2:
    [Grad A]
    Evaluarea anomaliilor biochimice ale aMO-BCR trebuie realizatã periodic, în dinamicã, la toţi bolnavii cu disfuncţie renalã doveditã şi RFG <60mL/min/1,73mý [1,2].

    Parametri biochimici ai metabolismului mineral şi osos
    Pentru evaluarea metabolismului mineral şi osos este necesarã determinarea urmãtorilor parametri biochimici [14,15]:
    1. Calcemie:
    - calciu ionic, mãsurat direct cu electrod specific, reflectã cel mai fidel modificãrile biologic semnificative ale calcemiei;
    - calciu seric total poate fi utilizat pentru a calcula calciul ionic în funcţie de albuminemie şi de bicarbonatul seric, dar acest "surogat" al calciului ionic este imprecis [16];
    2. Fosfatemie;
    3. Fosfatazã alcalinã sericã:
    - totalã - dacã existã valori crescute ale fosfatazei alcaline totale trebuie mãsurate ã-glutamil-transpeptidaza (pentru excluderea bolilor hepatice) şi izoenzima osoasã a fosfatazei alcaline [16];
    - izoenzima osoasã (bAP) - determinare RIA;
    4. PTH intact (iPTH) seric, determinat prin metodã imunoradiometricã;
    5. 25(OH)D sericã;
    6. 1,25(OH)2D sericã;
    7. Aluminiul plasmatic:
    - bazal;
    - dupã 5mg/kg desferioxaminã (test pozitiv: creştere cu ≥50æg/L faţã de aluminemia bazalã);
    8. Feritinemie.

    Recomandarea 3:
    Cei mai utili parametri biochimici:
    [Grad C]
    ● în Boala cronicã de rinichi stadiile 3-5*) ar trebui consideraţi nivelurile serice ale 25(OH)D şi 1,25(OH)2D, urmate de iPTH, fosfatemie şi calciul ionic (preferabil prin determinare directã);
---------
    *) În prezentul Ghid, termenul "stadiile 3-5 ale BCR" include pacienţii cu RFG <60mL/min/1,73mý care nu fac dializã, deoarece patologia semnificativ diferitã justificã abordarea diferenţiatã a aMO-BCR la bolnavii cu decompensare renalã (BCR stadiul 5 conform clasificãrii K/DOQI) dializaţi faţã de cei cu RFG <15mL/min/1,73mý care nu sunt încã incluşi în program de dializã.
    [Grad B]
    ● la bolnavii dializaţi sunt calciul ionic (preferabil prin determinare directã), fosfatemia şi iPTH [2].

    Un studiu recent prospectiv, observaţional, pe 1814 subiecţi cu BCR stadiile 1-4 (SEEK - Study for the Evaluation of Early Kidney disease) a constatat reducerea nivelurilor serice ale 1,25(OH)2D3, 25(OH)D3 şi iPTH la aproximativ 30%, 12% şi, respectiv, 40% dintre aceştia [3]. Scãderea 1,25(OH)2D3 a fost observatã din stadiul 2 al BCR, mai precoce decât alte anomalii biochimice şi a fost strâns corelatã cu apariţia hiperparatiroidismului, în timp ce nivelul iPTH nu a fost corelat cu anomaliile calcemiei şi fosfatemiei. De asemenea, corelaţia 25(OH)D3 cu nivelul crescut al iPTH a fost mai puţin relevantã decât cea a 1,25(OH)2D3 cu iPTH [3].
    Datele citate sugereazã utilitatea redusã a calcemiei şi fosfatemiei şi susţin introducerea determinãrii 1,25(OH)2D3 în evaluarea anomaliilor metabolismului mineral şi osos în stadiile 3-5 ale BCR. Principalele limitãri ale utilizãrii curente a acesteia decurg din disponibilitatea restrânsã a tehnicii de laborator pentru determinarea vitaminei D serice şi din absenţa unor studii prospective, intervenţionale care sã demonstreze semnificaţia clinicã a nivelului 1,25(OH)2D3.

    Tabelul IV. Frecvenţa monitorizãrii anomaliilor biochimice ale metabolismului mineral şi osos în BCR


┌───────────┬────────────────┬─────────┬─────────────────────┬───────────┐
│Situaţia   │predializã de   │dializã  │                     │tratament  │
│clinicã    │rutinã          │de rutinã│tratament cu vit D   │cu DFO     │
│   \       ├───────┬────────┤         │                     │           │
│    \      │RFG=30-│RFG<30  │         │                     │           │
│     \     │60mL/  │ml/min  │         │                     │           │
│      \    │min    │        │         │                     │           │
│Parametru  │       │        │         │                     │           │
├───────────┼───────┼────────┼─────────┼─────────────────────┼───────────┤
│Calcemie   │anual  │trim.*a)│lunar*a) │sãpt./bilunar*c)d)   │lunar*a)   │
├───────────┼───────┼────────┼─────────┼─────────────────────┼───────────┤
│Fosfatemie │anual  │trim.   │lunar    │sãpt./bilunar*d)     │lunar      │
├───────────┼───────┼────────┼─────────┼─────────────────────┼───────────┤
│Fosfatazã  │       │        │         │                     │           │
│alcalinã   │       │        │         │                     │           │
│sericã     │anual  │trim.   │lunar    │lunar                │la 2 luni  │
├───────────┼───────┼────────┼─────────┼─────────────────────┼───────────┤
│iPTH       │anual  │sem.    │trim.    │la 3-4 sãpt./lunar*e)│la 2 luni  │
├───────────┼───────┼────────┼─────────┼─────────────────────┼───────────┤
│25(OH)D    │anual  │anual   │-        │la 6 luni*f)         │-          │
├───────────┼───────┼────────┼─────────┼─────────────────────┼───────────┤
│1,25(OH)2D │anual  │anual   │-        │la 6 luni*f)         │-          │
├───────────┼───────┼────────┼─────────┼─────────────────────┼───────────┤
│Aluminemie │sem.*b)│sem.*b) │anual    │sem.                 │trim.*g)   │
├───────────┼───────┼────────┼─────────┼─────────────────────┼───────────┤
│Feritinemie│sem.   │sem.    │trim.    │trim.                │la 2 luni  │
└───────────┴───────┴────────┴─────────┴─────────────────────┴───────────┘

------------
    DFO - desferioxaminã; trim. - trimestrial; sem. - semestrial; sãpt. - sãptãmâni.
    *a) preferabil, nivelul calciului ionic seric determinat direct, când este posibil;
    *b) aluminemia bazalã: numai la bolnavii cu risc crescut (terapie cu chelatori de fosfaţi cu aluminiu);
    *c) nivelul calciului ionic seric determinat direct (când nu este disponibil, va fi utilizatã calcemia totalã corectatã);
    *d) la bolnavi dializaţi: sãptãmânal în faza de iniţiere a terapiei cu derivaţi activi de vitaminã D şi de ajustare a dozelor, bilunar în primele 3 luni ale terapiei de întreţinere şi apoi lunar; la bolnavi cu BCR stadiile 3-5: bilunar în faza de iniţiere a terapiei cu derivaţi activi de vitaminã D şi de ajustare a dozelor, lunar în primele 3 luni ale terapiei de întreţinere şi apoi cel puţin trimestrial;
    *e) la 3-4 sãptãmâni în faza de iniţiere a terapiei şi de ajustare a dozelor pânã la obţinerea nivelului optim al iPTH cu fosfatemie şi calcemie normale; lunar, pe parcursul terapiei de întreţinere (dacã doza de vitaminã D3 şi concentraţia iPTH sunt stabile timp de 2 luni, monitorizarea iPTH poate fi efectuatã trimestrial); la bolnavii cu BCR stadiile 3-5, iPTH va fi mãsurat cel puţin trimestrial pe parcursul terapiei de întreţinere;
    *f) numai la bolnavii cu BCR stadiile 3-5 care urmeazã tratament pentru corectarea deficitului nutriţional al vitaminei D: dupã 6 luni de tratament şi, apoi, anual dacã a fost obţinutã normalizarea 25(OH)D şi 1,25(OH)2D serice;
    *g) testul la desferioxaminã trebuie practicat înaintea iniţierii terapiei şi trebuie repetat la o lunã dupã terminarea curei terapeutice de 3 luni pentru evaluarea eficienţei.

    Recomandarea 4:
    [Grad C]
    Frecvenţa monitorizãrii anomaliilor biochimice ale metabolismului mineral şi osos depinde de stadiul Bolii cronice de rinichi şi de situaţia clinicã (Tabelul IV) [1,14,17,18,19].

    Frecvenţa monitorizãrii
    a) Bolnavi în predializã, fãrã tratament cu derivaţi ai vitaminei D:
    ● parametri uzuali (calcemie, fosfatemie, fosfatazã alcalinã sericã) - anual pentru RFG =30-60mL/min/1,73mý, sau la 3 luni interval pentru RFG <30mL/min/1,73mý [1];
    ● parametri specifici:
    - PTH intact - anual pentru RFG =30-60mL/min/1,73mý, sau la 6 luni pentru RFG <30mL/min/1,73mý [1];
    - 25(OH)D, 1,25(OH)2D - anual;
    - feritinemie - semestrial;
    b) bolnavi dializaţi, fãrã tratament cu derivaţi ai vitaminei D:
    ● parametri uzuali (calcemie, fosfatemie, fosfatazã alcalinã sericã) - lunar [1,14];
    ● parametri specifici:
    - PTH intact, feritinemie - trimestrial [1,14];
    - aluminemie - anual;
    c) bolnavi în predializã sau dializaţi sub tratament cu derivaţi ai vitaminei D:
    ● în prima lunã dupã iniţierea terapiei/modificarea dozei la bolnavi dializaţi vor fi determinate sãptãmânal calcemia (calciul ionic) şi fosfatemia [17,18], iar dupã 3-4 sãptãmâni iPTH; pentru BCR stadiile 3-5, calcemia (calciul ionic) şi fosfatemia trebuie mãsurate bilunar;
    ● în faza de întreţinere a tratamentului vor fi determinate:
    - calcemia (calciul ionic) şi fosfatemia bilunar la dializaţi, respectiv lunar pentru BCR stadiile 3-5 în primele 3 luni, apoi lunar la dializaţi şi cel putin trimestrial în predializã [1];
    - iPTH şi fosfataza alcalinã - lunar [14,19]; dacã doza de vitaminã D şi concentraţia iPTH sunt stabile timp de 2 luni, monitorizarea iPTH poate fi efectuatã trimestrial; la bolnavii cu BCR stadiile 3-5, iPTH va fi mãsurat cel puţin trimestrial;
    - feritinemia - trimestrial;
    - 25(OH)D şi 1,25(OH)2D - numai la bolnavii cu BCR stadiile 3-5 trataţi cu ergocalciferol sau colecalciferol, dupã 6 luni de tratament, apoi anual dacã a fost obţinutã corectarea deficitului nutriţional [1];
    - aluminemia - semestrial [14];
    d) bolnavi dializaţi sub tratament cu desferioxaminã [14]:
    ● calcemie, fosfatemie - lunar;
    ● iPTH, fosfatazã alcalinã, feritinemie - la 2 luni;
    ● aluminemie - trimestrial.
    Factori care influenţeazã interpretarea modificãrilor parametrilor biochimici ai metabolismului mineral şi osos
    Calcemia. Calciul este prezent în sânge sub trei forme [20]:
    ● ionic (48%);
    ● legat de proteine (40%) - proteina predominantã de legare a calciului este albumina (90%);
    ● complexat cu diferiţi anioni (12%) - fosfat, citrat, bicarbonat.
    Determinarea calcemiei totale este influenţatã de o serie de factori precum: serinemie, ritmul circadian (trebuie recoltat dimineaţa, a jeun), staza venoasã prelungitã (corect, sub 60 secunde) şi poziţia pacientului (valori scãzute dacã se recolteazã dupã decubit dorsal prelungit). Pentru bolnavii cu nivel anormal al serinemiei, calcemia totalã nu reflectã fidel statusul calciului, astfel încât trebuie aplicatã o formulã de corecţie [21,22]:
    Calcemie corectatã (mg/dL) = Calcemie mãsuratã (mg/dL) + [0,8 x (4 - serinemie în g/dL)]
    Calcemia corectatã, deşi oferã o estimare mai bunã comparativ cu calciul seric total, poate da erori la circa 30% dintre cazuri faţã de evaluarea furnizatã de calciul ionic seric. În consecinţã, nivelul calciului ionic este cel mai bun indicator al metabolismului calciului la un individ [20]. Determinarea calciului ionic este influenţatã de modificãrile de pH sanguin [22]. Pentru a reduce posibilele erori date de modificãrile de pH, sângele trebuie:
    - recoltat în condiţii de repaus;
    - recoltat în seringi umplute complet sau în tuburi cu barierã de gel;
    - transportat şi procesat imediat (în caz de întârziere trebuie ţinut la gheaţã pânã la efectuarea determinãrii).
    Parathormonul. O importanţã deosebitã în interpretarea concentraţiei plasmatice a PTH intact revine tehnicii de laborator utilizate. Metoda RIA iniţialã (cu un singur anticorp) este nespecificã, deoarece recunoaşte regiunea medianã sau C-terminalã a moleculei PTH, astfel încât identificã şi fragmentele carboxi-terminale şi mediane ale PTH, lipsite de activitatea biologicã specificã hormonului intact, dar care se acumuleazã în insuficienţa renalã cronicã datoritã reducerii filtrãrii glomerulare. Sunt necesare tehnici mai specifice pentru PTH intact (1-84), precum cele imunoradiometricã (IRMA) sau imunochemiluminometricã (ICMA), cu doi anticorpi [23].
    Aceste tehnici utilizeazã [24]:
    - un anticorp ataşat unei faze solide (plastic), direcţionat împotriva unui epitop din regiunea carboxi-terminalã a moleculei - realizeazã captura hormonului din proba de plasmã;
    - un anticorp marcat (radioactiv sau cu agent chemiluminescent) îndreptat împotriva unui epitop din regiunea amino-terminalã, care permite detectarea peptidelor suficient de lungi pentru a lega ambii anticorpi.
    Anticorpul de detecţie în tehnicile IRMA/ICMA de primã generaţie (Nichols Advantage Intact) este direcţionat împotriva unui epitop localizat în secvenţa de aminoacizi 15-34, astfel încât identificã atât PTH-ul intact cât şi fragmentele mari carboxi-terminale (în majoritate 7-84 PTH). Valorile normale la aceste tehnici sunt între 10-65pg/mL (10-65ng/L), cu sensibilitate 1pg/mL, coeficient de variaţie intra-determinare 4,1-5,7% şi inter-determinare 7,5-9,2% [4]. Pentru a creşte specificitatea, au fost introduse tehnici noi, în care anticorpul de detecţie recunoaşte numai primii 6 aminoacizi ai porţiunii N-terminale (Scantibodies, BioIntact PTH-Nichols) ceea ce le conferã specificitate ridicatã pentru molecula intactã 1-84 a PTH [24,25]. Concentraţia iPTH mãsurat prin tehnicile IRMA de a doua generaţie este cu 40-50% mai micã decât valorile obţinute prin metodele din prima generaţie [24]. Deoarece tehnicile imunometrice de a doua generaţie au devenit numai recent disponibile, majoritatea studiilor care au stat la baza elaborãrii ghidurilor terapeutice pentru hiperparatiroidismul secundar au utilizat metodele din prima generaţie, iar valorile ţintã recomandate ale iPTH corespund acestor metode (Nichols Advantage Intact). Valorile parathormonului pot fi corelate cu tipul histomorfometric al bolii osoase renale:
    - PTH intact seric între 100-300pg/mL (2-3 x N) nu este predictiv pentru gradul turnover-ului osos la bolnavii dializaţi [26].
    - iPTH >300pg/mL sugereazã turnover osos crescut. Sensibilitatea diagnosticului de turnover osos crescut este sporitã dacã valorile izoenzimei osoase a fosfatazei alcaline sunt crescute (bAP>20ng/mL) [14].
    - iPTH <100pg/mL este asociat mai frecvent cu turnover osos scãzut [14,19], deşi are valoare predictivã pozitivã redusã (45%) [14]. Valoarea predictivã creşte dacã se asociazã nivel redus al bAP (<27U/L) [14]. De asemenea, asocierea iPTH <150pg/mL cu calcemie >10mg/dL creşte sensibilitatea diagnosticului de turnover osos scãzut [19].
    Deoarece fragmentele C-PTH tind sã se acumuleze la bolnavii cu Boalã cronicã de rinichi şi au capacitatea de a antagoniza efectele calcemic şi stimulator asupra turnover-ului osos ale iPTH, raportul 1-84 PTH/C-PTH a fost propus ca indicator diagnostic [25]:
    - un raport >1 indicã turnover osos normal/crescut cu o sensibilitate de 100%;
    - un raport <1 indicã turnover osos scãzut cu o sensibilitate de 87,5%.
    Totuşi, sunt necesare studii suplimentare pentru o concluzie definitivã privind utilitatea clinicã a acestui parametru.
    Vitamina D sericã. Metoda de referinţã pentru determinarea 25(OH)D şi 1,25(OH)2D în ser este cromatografia lichidã de înaltã performanţã (HPLC), dar dificultãţile de preparare a probelor, disponibilitatea redusã şi costurile mari o fac puţin accesibilã pe scarã largã. Metodele curente de determinare sunt tehnici imunoradiometrice (RIA) sau imunoenzimatice (ELISA), care au dovedit performanţe similare HPLC [27]. 25(OH)-vitamina D sericã este alcãtuitã din 25(OH)D2 şi 25(OH)D3, astfel încât capacitatea metodei de laborator de a detecta ambele molecule cu potenţã egalã a fost consideratã importantã pentru acurateţe, cu toate cã date recente au sugerat contribuţia biologicã redusã a vitaminei D2 la om. De asemenea, 1,25(OH)2D sericã include 1,25(OH)2D2 şi 1,25(OH)2D3, cu menţiunea cã receptorii tisulari ai vitaminei D au afinitate preferenţialã pentru 1,25(OH)2D3, ceea ce explicã parţial importanţa biologicã mai mare a acestui metabolit al vitaminei D [27]. Performanţele unora dintre kit-urile de laborator disponibile pentru determinarea vitaminelor D serice sunt prezentate în Tabelul V.

    Tabelul V. Performanţele diagnostice ale unor tehnici de laborator pentru determinarea vitaminei D serice (date din referinţele 4 şi 28)


┌────────────────────────┬──────────┬────────┬──────────┬──────────────────┐
│Tehnica de laborator    │Valori    │Sensibi-│Specifici-│Coeficient de     │
│                        │normale   │litate  │tate*)    │variaţie (%)      │
│                        │          │        │          ├────────┬─────────┤
│                        │          │        │          │intra-  │inter-   │
│                        │          │        │          │deter-  │deter-   │
│                        │          │        │          │minare  │minare   │
├────────────────────────┼──────────┼────────┼──────────┼────────┼─────────┤
│25(OH)D - RIA IDS       │9-45ng/mL │1,2ng/mL│100% / 75%│5-6,1   │7,3-8,2  │
├────────────────────────┼──────────┼────────┼──────────┼────────┼─────────┤
│25(OH)D - Ch. Nichols   │10-68ng/mL│7ng/mL  │ -        │3,5-8,3 │5,6-12,5 │
├────────────────────────┼──────────┼────────┼──────────┼────────┼─────────┤
│25(OH)D - EIA IDS       │19-58ng/mL│2ng/mL  │100% / 75%│5,3-6,7 │4,6-8,7  │
├────────────────────────┼──────────┼────────┼──────────┼────────┼─────────┤
│1,25(OH)2D - RIA IDS    │20-46pg/mL│3,4pg/mL│100% / 91%│9,3-10,8│9,6-13,6 │
├────────────────────────┼──────────┼────────┼──────────┼────────┼─────────┤
│1,25(OH)2D - RIA Nichols│15-62pg/mL│2,1pg/mL│ -        │9-14,6  │5-8      │
├────────────────────────┼──────────┼────────┼──────────┼────────┼─────────┤
│1,25(OH)2D - EIA IDS    │16-80pg/mL│2,5pg/mL│100% / 39%│9,3-10,7│17,6-19,7│
└────────────────────────┴──────────┴────────┴──────────┴────────┴─────────┘

----------
    RIA - tehnicã imunoradiometricã (Radioimmunoassay); EIA - tehnicã imunoenzimaticã (Enzymeimmunoassay); IDS - Immunodiagnostic Systems; Ch. - chemiluminescenţã;*) - specificitatea antiserului pentru vitamina D3/D2.

    Deoarece hidroxilarea hepaticã în poziţia 25 a lanţului lateral al vitaminei D3 (colecalciferol) sau D2 (ergocalciferol) este dependentã de substrat, nu este strict reglatã şi nu este alteratã de BCR, nivelul plasmatic al 25(OH)D este cel mai bun indicator al aportului dietetic de vitaminã D [29]. În plus, are un timp de înjumãtãţire de circa 3 sãptãmâni, ceea ce permite aprecierea depozitelor de vitaminã D realizate din expunere la soare şi ingestie într-o perioadã mai lungã de timp [27]. Pe baza studiilor clinice care au investigat asocierea 25(OH)D serice cu creşterea iPTH şi apariţia anomaliilor osoase, au fost definite [1]:
    ● deficitul sever de vitaminã D - <5ng/mL;
    ● insuficienţa vitaminei D - 5-30ng/mL.
    Reducerea 25(OH)D serice reflectã, în prinicpal, insuficienţa sau deficienţa nutriţionalã. Alte cauze potenţiale sunt: vârsta înaintatã, expunerea redusã la soare, malabsorbţia intestinalã, pierderea urinarã în proteinuriile severe (favorizatã de scãderea nivelului megalinei renale, ceea ce reduce endocitoza mediatã de megalinã a complexului calcidiol-proteinã transportoare) şi reducerea fotoconversiei cutanate a 7-dehidrosterolului consecutiv intoxicaţiei uremice [30].
    Calcitriolul, forma cea mai activã a vitaminei D3, este sintetizatã în celulele epiteliului tubular proximal, prin hidroxilare în poziţia 1α a calcidiolului. Reacţia este strict reglatã sub acţiunea calcemiei, fosfatemiei (valorile reduse stimuleazã sinteza şi cele crescute o reduc), parathormonului (creşterea iPTH stimuleazã sinteza, iar scãderea o deprimã) şi a FGF-23 (creşterea FGF-23 reduce sinteza) [29]. Timpul de înjumãtãţire este de 4-6 ore, ceea ce limiteazã utilitatea clinicã a determinãrii 1,25(OH)2D serice pentru caracterizarea status-ului general al vitaminei D în organism [27]. Valoarea limitã a concentraţiei 1,25(OH)2D serice care defineşte deficitul de calcitriol a fost recent stabilitã la <22pg/mL [3]. Reducerea nivelului seric al calcitriolului reflectã îndeosebi deficitul funcţional renal, deşi pot fi implicaţi şi alţi factori supresori ai activitãţii 1 α-hidroxilazei: hiperfosfatemia, hiperuricemia, acidoza metabolicã, deficitul substratului (nivelul scãzut al calcidiolului) şi unele toxine uremice precum xantina şi hipoxantina [30]. Contribuie direct la dezvoltarea hiperparatiroidismului secundar deoarece favorizeazã hiperplazia glandei paratiroide şi creşterea sintezei PTH ca urmare a pierderii capacitãţii de reglare a expresiei receptorilor vitaminei D în celulele paratiroidiene [3] şi indirect prin hipocalcemia consecutivã reducerii absorbţiei intestinale. Spre deosebire de populaţia generalã, la bolnavii cu BCR existã o corelaţie moderatã între nivelurile serice ale 25(OH)D3 şi 1,25(OH)2D3, datoritã reducerii controlului reglator asupra activitãţii 1α-hidroxilazei pe mãsura declinului funcţional renal.
    Aluminiul. Valorile acceptate ale aluminiului (Al) plasmatic la bolnavii dializaţi sunt <20æg/L (<0,7æmol/L) [1,14,16]. Bolnavii cu aluminemie repetat între 20-60æg/L (0,7-2,2æmol/L) trebuie evaluaţi prin test la desferioxaminã pentru excluderea intoxicaţiei cu Al [16]. Bolnavii cu valori repetat peste 60æg/L (2,2æmol/L) au, deseori, intoxicaţie cu Al (sensibilitate 82%, specificitate 86% şi valoare predictivã 76% [20]), iar testul la desferioxaminã este util pentru a estima severitatea acesteia [16]. În cazul valorilor crescute ale aluminemiei, determinarea bazalã trebuie repetatã la 2 sãptãmâni dupã întreruperea surselor potenţiale (dializant contaminat, chelatori de fosfaţi) [16]. Testul la desferioxaminã nu trebuie practicat dacã Al seric este mai mare de 200æg/L, datoritã riscului de neurotoxicitate [1]. Interpretarea rãspunsului la desferioxaminã depinde de statusul fierului [14,16]:
    - în caz de deficit de fier, apar creşteri importante ale aluminemiei în absenţa intoxicaţiei cu Al;
    - în caz de feritinemie >1000[]g/L, testul la desferioxaminã poate fi fals-negativ.
    Testul la desferioxaminã trebuie, de asemenea, corelat cu valorile iPTH [14]:
    - un test pozitiv asociat cu iPTH >650pg/mL semnificã încãrcare cu Al, dar susceptibilitate redusã la boala osoasã indusã de aluminiu;
    - un test pozitiv asociat cu iPTH <650pg/mL creşte probabilitatea bolii osoase induse de aluminiu, riscul fiind maxim dacã iPTH este <150pg/mL.
    Valorile aluminemiei sunt sugestive pentru boala osoasã indusã de Al, însã diagnosticul cert este posibil numai prin biopsie osoasã cu coloraţie specificã pentru aluminiu [20].

    Evaluarea anomaliilor scheletului osos (O)

    Evaluarea imagisticã a scheletului osos

    Investigaţii radiologice

    Recomandarea 5:
    Radiografiile osoase [1]:
    [Grad B]
    ● nu sunt indicate pentru evaluarea de rutinã a aMO-BCR;
    ● sunt utile pentru detectarea:
    [Grad C]
    - calcificãrilor ţesuturilor moi (vasculare şi periarticulare);
    [Grad B]
    - bolii osoase prin amiloidozã []2-microglobulinicã.

    Resorbţia osoasã poate fi evidenţiatã pe radiografiile unor segmente osoase (mai ales mâini, craniu, clavicule) în faza avansatã a osteitei fibroase. Principalele semne radiologice de boalã osoasã renalã datoratã hiperparatiroidismului includ: resorbţia subperiostalã, subţierea corticalei, striaţii corticale longitudinale, acro-osteoliza, neoostoza periostalã, creşterea masei osului spongios asociatã cu osteosclerozã care realizeazã aspectul dungat de "tricou de rugby" al corpurilor vertebrale, osteoscleroza diploei cu aspect de "sticlã matã" al craniului. Anomaliile radiologice de osteitã fibroasã sunt identificate cel mai precoce şi cel mai uşor pe radiografia de mâini [31].
    Alte manifestãri ale osteodistrofiei renale sunt asociate cu anomalii radiologice osoase sugestive [31]:
    - zonele Looser pe ramurile ischio-pubiene ale bazinului şi colul femural sau pseudofracturile coastelor sugereazã osteomalacie şi boalã osoasã indusã de aluminiu;
    - chisturile osoase (zone radiotransparente mari) în oasele carpului, humerus, oasele şoldului şi clavicule sugereazã amiloidoza []2-microglobulinicã.
    Cu toate acestea, numai investigaţiile radiologice osoase şi densitometria osoasã nu permit diferenţierea formelor patogenice de boalã osoasã asociatã Bolii cronice de rinichi [2].

    Tehnici imagistice complementare pentru scheletul osos

    Recomandarea 6:
    Investigaţiile imagistice complementare ale scheletului osos [1]:
    [Grad B]
    ● nu sunt indicate de rutinã;
    [Grad C]
    ● pot fi utile în unele cazuri particulare, ghidat de situaţia clinicã, pentru evaluarea complicaţiilor osoase din BCR (fracturi şi bolnavi cu factori de risc pentru osteoporozã) şi pentru evaluarea indicaţiei de paratiroidectomie.
    [Grad C]
    Este preferatã densitometria mineralã osoasã mãsuratã prin absorbţiometrie dualã a razelor X (DEXA) la nivelul radiusului sau colului femural [1,20].

    Scintigrama osoasã cu Tc99m-difosfonat evidenţiazã aspecte caracteristice pentru osteita fibroasã (captare difuz crescutã a radiotrasorului, predominant la nivelul craniului) şi pentru boala osoasã indusã de aluminiu (captare redusã a radiotrasorului în schelet asociatã cu creşterea captãrii în ţesuturile moi şi, posibil, hipercaptare focalã corespunzãtor zonelor Looser). Identificã precoce osteonecroza de cap femural la bolnavii cu transplant renal [31].
    Osteodensitometria osoasã (DEXA) la nivelul coloanei vertebrale, şoldului (col femural) şi al antebraţului (radius) permite evaluarea densitãţii minerale osoase [31]. Sunt analizate scorul T (numãrul de deviaţii standard faţã de masa osoasã medie a populaţiei tinere de referinţã - 30 de ani) şi scorul Z (numãrul de deviaţii standard faţã de masa osoasã medie a populaţiei de aceeaşi vârstã, sex şi rasã). Scorul T între -1 şi -2,5 indicã osteopenie, iar un scor T mai mic de -2,5 defineşte osteoporoza.
    Existã controverse în privinţa sediului unde mãsurarea densitãţii minerale osoase (DMO) oferã cele mai precise rezultate la bolnavii renali cronici. Din cauza artefactelor de determinare consecutive sclerozei osului trabecular, DMO mãsuratã la nivelul coloanei vertebrale lombare şi radiusului ultradistal, unde predominã osul trabecular, poate avea rezultate fals-negative. În plus, la nivel spinal intervin şi erori datorate calcificãrilor aortei abdominale, care sunt frecvente la aceşti bolnavi şi pot fi responsabile de corelaţia redusã între DMO vertebralã şi riscul de fracturi constatatã de unele studii la pacienţii cu BCR [20]. O mai bunã corelaţie cu riscul de fracturi a fost raportatã pentru DMO mãsuratã în treimea medie a radiusului, unde predominã osul cortical. De aceea, unii autori sugereazã drept sedii de elecţie a DEXA la pacienţii cu Boalã cronicã de rinichi antebraţul (treimea medie a radiusului) şi şoldul (capul femural) [20]. Totuşi, o meta-analizã recentã a şase studii observaţionale cu un numãr total de 683 subiecţi dializaţi, a gãsit valori semnificativ mai mici ale DMO la bolnavii cu fracturi comparativ cu cei fãrã fracturi pentru DEXA efectuatã la nivelul coloanei lombare, radiusului (treime medie, treime distalã şi ultradistal), dar nu la nivelul colului femural [32].
    Reiese cã nu existã încã suficiente dovezi pentru a putea recomanda un sediu preferenţial pentru mãsurarea DMO, deşi opinia bazatã pe potenţialii factori de eroare menţionaţi ar sugera radiusul (treime medie) şi colul femural.
    Echografia calcaneeanã pentru evaluarea densitãţii minerale osoase este uşor de efectuat, nu expune pacientul la radiaţii şi poate reprezenta o metodã de screening utilã pentru identificare reducerii densitãţii minerale osoase la bolnavii dializaţi. Are valoare predictivã negativã mare şi pozitivã micã, astfel cã subiecţii cu aspect de osteoporozã la ecografia calcaneeanã necesitã evaluare prin DEXA [33].
    Tomografia computerizatã (TC) poate fi utilã la bolnavii cu probleme vertebrale complexe în scopul diferenţierii spondilartropatiei amiloidice de spondilitele bacteriene şi de condrocalcinoza discurilor intervertebrale [31].
    Rezonanţa magneticã nuclearã oferã informaţii colaterale utile prin evidenţierea tumefacţiei ţesuturilor moi în spondilite şi a leziunilor active din spondilartropatia amiloidicã. Poate identifica precoce osteonecroza de cap femural la bolnavii cu transplant renal [31].

    Evaluarea morfologicã a scheletului osos (biopsia osoasã)

    Recomandarea 7:
    [Grad A]
    Biopsia osoasã din creasta iliacã (analizã histomorfometric ã, dublã coloraţie cu tetraciclinã, coloraţie pentru aluminiu) este modalitatea diagnosticã cea mai bunã a tipului de boalã osoasã renalã [1].
    [Grad B]
    Nu este indicatã de rutinã, dar este recomandatã la pacienţii cu RFG <15mL/min/1,73mý, în urmãtoarele situaţii [1,2,14]:
    ● înaintea paratiroidectomiei, la bolnavii cu expunere semnificativã la aluminiu;
    ● înaintea paratiroidectomiei, la diabetici cu expunere redusã/moderatã la aluminiu;
    ● înaintea terapiei îndelungate cu desferioxaminã (mai ales în doze mari);
    ● la bolnavii simptomatici cu valori intermediare ale iPTH (100-300pg/mL);
    ● la bolnavii simptomatici cu hiperfosfatemie sau hipercalcemie persistente pentru a confirma boala osoasã cu turnover redus (intoxicaţie cu aluminiu sau alte forme).

    Se recolteazã os trabecular din creasta iliacã. Sunt analizate: grosimea corticalei, activitatea celularã din corticalã şi învelişul endoosteal [34]. Presupune dublã marcare prealabilã cu tetraciclinã, pentru evaluarea ratelor de formare şi de mineralizare a osteoidului. Constatãrile trebuie cuantificate utilizând histomorfometria (vezi Tabelul VI). Standardizarea tehnicilor de procesare şi analizare a fragmentelor prelevate este un deziderat încã nerealizat [1,34].

    Tabelul VI. Parametri histomorfometrici frecvent utilizaţi în diagnosticul osteodistrofiei renale (dupã K/DOQI [1])


──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Parametri tridimensionali                               Valori normale
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
1. Volum osos/volum tisular                               16-23%
2. Grosimea osteoidului                                    4-20[]m
3. Suprafaţa osteoidului/suprafaţa osului                  1-39%
4. Suprafaţa osteoblaştilor/suprafaţa osului             0,2-10%
5. Suprafaţa osteoclaştilor/suprafaţa osului            0,15-1,2%
6. Frecvenţa activãrii                                  0,49-0,72/an
7. Volumul fibrozei/volumul tisular                          0
8. Timpul de mineralizare                                 < 50 zile
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

    - Valorile scãzute ale parametrului 1 indicã osteopenie;
    - Valorile crescute ale parametrilor 2-7 indicã osteitã fibroasã;
    - Valori crescute ale parametrilor 2 şi 8 şi scãzute ale parametrului 6 indicã osteomalacie;
    - Valori scãzute ale parametrilor 2-6 şi absenţa fibrozei indicã boalã osoasã adinamicã.

    Sunt necesare şi coloraţii speciale pentru evaluarea depozitelor osoase de aluminiu (suprafaţa aluminiu-pozitivã <5% este nesemnificativã, în timp ce >25% este intens pozitivã) sau a celor de amiloid (roşu de Congo, imunohistochimie). Numai pe aceastã bazã, poate fi realizatã clasificarea corectã a bolii osoase renale în [1]:
    ● osteitã fibroasã (consecutivã hiperparatiroidismului);
    ● boalã osoasã renalã cu leziuni mixte;
    ● osteomalacie (asociatã sau nu intoxicaţiei cu aluminiu);
    ● boalã osoasã adinamicã (asociatã sau nu intoxicaţiei cu aluminiu).

    Evaluarea calcificãrilor ectopice (C)

    Recomandarea 8:
    Explorarea extinderii şi consecinţelor calcificãrilor vasculare prin:
    [Grad C]
    ● scorul de calcificare aorticã (radiografia lombarã de profil) şi
    [Grad C]
    ● mãsurarea vitezei undei pulsului este utilã pentru aprecierea riscului de morbiditate şi mortalitate la bolnavii dializaţi [35,36].

    Calcificãrile ectopice, mai ales cele vasculare, sunt o componentã de bazã a triadei care defineşte sindromul Anomaliilor metabolismului mineral şi osos asociate BCR [10]. Prevalenţa raportatã a calcificãrilor vasculare la bolnavii dializaţi a fost de 60-80% [5].
    Tomografia computerizatã cu razã electronicã (EBCT) şi tomografia computerizatã helicoidalã (spiralatã - MSCT) sunt douã metode precise de cuantificare a calcificãrilor vasculare (cu ajutorul scorului Agatston care este calculat ca un produs între aria plãcii şi coeficientul de densitate). Dezavantajele lor constau în disponibilitatea redusã, costul ridicat şi imposibilitatea de a localiza calcificãrile în peretele arterial (în medie sau intimã) [5]. Sunt recomandate preferenţial pentru desfãşurarea studiilor clinice prospective longitudinale [37].
    Explorarea radiologicã uzualã este o metodã semicantitativã care permite evaluarea prevalenţei calcificãrilor vasculare şi, într-o oarecare mãsurã, diferenţierea celor mediale de calcificãrile intimei. Este recomandatã pentru evaluarea aMO-BCR în practica medicalã curentã la pacienţii cu BCR [37]. Pot fi utilizate radiografii plane de bazin, mâini sau coloanã lombarã de profil, pe baza cãrora sunt calculate scoruri de calcificare.
    De exemplu, Adragao şi col au propus un scor de calcificare al arterelor musculare (iliace, femurale, radiale şi digitale), unde este mai probabilã calcificarea liniarã a mediei, utilizând radiografia de bazin antero-posterioarã şi radiografia de mâini [35]. Ambele radiografii au fost împãrţite în câte patru cadrane printr-o linie verticalã medianã (trasatã prin apofizele spinoase, respectiv linia de delimitare a celor douã mâini) şi câte o linie orizontalã trasatã prin extremitatea superioarã a capului femural, respectiv prin extremitatea superioarã a metacarpienelor. Prezenţa calcificãrilor liniare în fiecare cadran a fost notatã cu 1, iar absenţa acestora cu 0. Suma tuturor cadranelor a furnizat scorul final, care putea varia de la 0 la 8. Într-un studiu observaţional prospectiv cu duratã de 37 luni, autorii au constatat cã scorul ≥3 este factor predictiv independent al mortalitãţii cardio-vasculare, al spitalizãrilor de cauzã cardio-vascularã şi al evenimentelor cardiovasculare non-fatale la bolnavii dializaţi [35].
    Scorul de calcificare aorticã obţinut printr-o radiografie lombarã de profil a fost, de asemenea, demonstrat a avea valoare diagnosticã şi prognosticã în populaţia dializatã. Scorul este calculat prin sumarea punctelor atribuite pentru calcificãrile pereţilor anterior şi posterior ai aortei abdominale situate în dreptul primelor 4 vertebre lombare: prezenţa şi extinderea calcificãrii este evaluatã separat pentru peretele anterior şi, respectiv posterior al aortei, în dreptul fiecãrui corp vertebral L1-L4 şi este cuantificatã între 0-3 [38]:
    ● 0 - absenţa calcificãrii;
    ● 1 - calcificare micã (pe o lungime mai micã de o treime din corpul vertebral);
    ● 2 - calcificare moderatã (pe o lungime între 1/3 şi 2/3 din corpul vertebral);
    ● 3 - calcificare extinsã (pe o lungime mai mare de douã treimi din corpul vertebral).
    Scorul de calcificare aorticã astfel calculat poate varia între 0 şi 24, scorul maxim pentru segmentul aortei corespunzãtor fiecãrui corp vertebral fiind 6 (3 pentru peretele anterior şi 3 pentru cel posterior). Recent, a fost demonstrat cã prezenţa calcificãrilor aortice este asociatã cu creşterea riscului de mortalitate cardio-vascularã şi de orice cauzã la bolnavii dializaţi [36].
    Explorarea ecograficã permite, de asemenea, o evaluare semicantitativã. Ecocardiografia poate evidenţia calcificãrile valvulare, iar ecografia Doppler a arterelor mari (carotide) poate evalua severitatea calcificãrilor vasculare.
    Atât explorarea radiologicã uzualã cât şi cea ecograficã au sensibilitate relativ redusã, dar sunt utile pentru identificarea calcificãrilor vasculare în practica medicalã curentã [5].
    Tonometria de aplanare permite o estimare indirectã a extinderii calcificãrilor arterelor mari prin evidenţierea consecinţelor acesteia: creşterea presiunii şi vitezei undei pulsului ca urmare a scãderii elasticitãţii şi complianţei arteriale. Creşterea vitezei undei pulsului (PWV) este un indicator al rigiditãţii vasculare consecutivã calcificãrilor vasculare dupã cum reiese şi din demonstrarea corelaţiei existente între aceste anomalii [39]. A fost raportatã drept factor predictiv independent al mortalitãţii la bolnavii dializaţi [5]. Reproductibilitatea metodei este foarte bunã [40], ceea ce permite utilizarea sa atât în evaluarea curentã a bolnavilor dializaţi cât şi în studii clinice prospective.

    Evaluarea imagisticã a glandelor paratiroide

    Recomandarea 9:
    [Grad B]
    Ecografia glandelor paratiroide este indicatã la bolnavii cu BCR şi hiperparatiroidism secundar sever care nu rãspunde la tratamentul medical cu derivaţi activi ai vitaminei D timp de 3 luni [15], situaţie în care trebuie suspectatã hiperplazia nodularã a paratiroidelor, cu indicaţie de paratiroidectomie.

    Ecografia este cea mai simplã şi mai utilã metodã de apreciere a dimensiunilor şi formei glandelor paratiroide, elemente care sunt corelate cu prezenţa hiperplaziei nodulare [15]. Deşi la dimensiuni mai mari de 1cm ale glandelor rãspunsul la terapia medicalã a hiperparatiroidismului este puţin probabil, nu existã în prezent dovezi certe care sã susţinã indicaţia de paratiroidectomie atunci când paratiroidele au diametrul >1cm.
    Ecografia Doppler color furnizeazã, în plus, informaţii despre vascularizaţia glandelor paratiroide ceea ce poate indica prezenţa hiperplaziei nodulare (sugeratã de vascularizaţia bogatã în interiorul glandei).
    Alte tehnici imagistice pentru evaluarea glandelor paratiroide nu sunt recomandate de rutinã înaintea paratiroidectomiei. Dacã postoperator persistã semne de hiperparatiroidism sau acestea reapar la distanţã în timp dupã intervenţie, trebuie suspectatã existenţa unor glande paratiroide ectopice, supranumerare, a cãror vizualizare necesitã tomografie computerizatã, rezonanţã magneticã nuclearã, scintigrafie sau arteriografie selectivã [15,31].

    OBIECTIVELE TRATAMENTULUI ANOMALIILOR METABOLISMULUI MINERAL ŞI OSOS ASOCIATE BOLII CRONICE DE RINICHI

    Recomandarea 10:
    Tratamentul anomaliilor metabolismului mineral şi osos asociate BCR are urmãtoarele ţinte:
    [Grad C]
    ● fosfatemie [1,41,42,43]:
    - 2,7-4,6mg/dL (0,87-1,49mmol/L) când RFG este >15mL/min/1,73mý;
    [Grad B]
    - 3,5-5,5mg/dL (1,13-1,78mmol/L) când RFG este <15mL/min/1,73mý;
    [Grad C]
    ● calcemie corectatã [1]:
    - în limitele normale ale laboratorului când RFG este >15mL/min/1,73mý;
    [Grad C]
    - 8,4-9,5mg/dL (2,1-2,37mmol/L) când RFG este <15mL/min/1,73mý;
    [Grad C]
    ● calciul ionic: 4,6-5,4mg/dL (1,15-1,35mmol/L) [1,22];
    [Grad C]
    ● produs fosfo-calcic (Ca x P): <55mgý/dLý (4,44mmolý/Lý) [1,41,42];
    ● iPTH:
    [Grad C]
     - 40-110pg/mL (4,4-12,1pmol/L)*) la RFG de 15-60mL/min/1,73mý [1];
---------
    *) Valorile ţintã ale iPTH sunt stabilite pentru determinarea prin tehnici imunoradiometrice sau imunochemiluminometrice de primã generaţie (Nichols Advantage Intact)

    [Grad C]
    - 150-300pg/mL (16,5-33pmol/L)*) la RFG mai mic de 15mL/min/1,73mý [1,17,44,45]
---------
    *) Valorile ţintã ale iPTH sunt stabilite pentru determinarea prin tehnici imunoradiometrice sau imunochemiluminometrice de primã generaţie (Nichols Advantage Intact)

    Impactul anomaliilor metabolismului mineral şi osos asupra supravieţuirii şi calitãţii vieţii pacienţilor cu Boalã cronicã de rinichi este considerabil. O analizã retrospectivã a unei populaţii de peste 40000 bolnavi hemodializaţi a arãtat o contribuţie semnificativ mai mare la riscul de deces a anomaliilor multiple ale metabolismului mineral şi osos definite prin hiperfosfatemie ≥5mg/dL, hipercalcemie ≥10mg/dL şi iPTH ≥600pg/mL (17,5%) faţã de alţi potenţiali factori de risc modificabili, precum anemia (<11g/dL) sau dializa ineficientã (URR<65%), care au contribuit cu 11,3% şi, respectiv, 5,1% [6].
    Ca urmare, corectarea anomaliilor metabolismului mineral şi osos urmãreşte reducerea morbiditãţii şi mortalitãţii asociate acestora. Susţinerea bazatã pe dovezi a valorilor recomandate pentru parametrii biochimici ai metabolismului mineral şi osos provine, în majoritate, din studii populaţionale cu caracter observaţional retrospectiv, care au raportat asocieri cu riscul de deces sau îmbolnãviri. Lipsesc studii clinice intervenţionale, controlate, care sã demonstreze ameliorarea supravieţuirii sau reducerea riscului de morbiditate consecutiv menţinerii unui parametru de laborator între anumite valori, astfel încât nu existã date certe privind o relaţie de cauzalitate. Mai mult, existã puţine studii observaţionale de cohortã în populaţia cu BCR înaintea iniţierii dializei. De aceea, gradul de importanţã a dovezilor ştiinţifice rãmâne, în majoritate, la nivelul C, mai ales pentru stadiile 3-5 ale BCR.
    Noi studii epidemiologice susţin, cel puţin parţial, limitele recomandate de cãtre grupurile de experţi. Nivelul seric al fosfatului a fost asociat cu creşterea incidenţei bolilor cardio-vasculare în populaţia generalã fãrã BCR sau afectare cardio-vascularã preexistentã, într-o manierã liniarã, la valori peste 3,5mg/dL riscul cardio-vascular fiind cu 55% mai mare [46]. O asociere similarã a fost raportatã pentru produsul fosfo-calcic, dar nu pentru calcemie [46]. Creşterea semnificativã a riscului de mortalitate în asociere cu fosfatemia >3,5mg/dL (valoare situatã în intervalul de normalitate) a fost gãsitã şi într-o populaţie de pacienţi cu BCR non-dializaţi [9]. La bolnavii dializaţi, riscul relativ de deces într-un studiu cuprinzând peste patruzeci de mii de subiecţi a fost semnificativ mai mare odatã cu creşterea fosfatemiei >6mg/dL sau scãderea acesteia <3mg/dL, cu creşterea nivelului iPTH >600pg/mL şi la valori ale calcemiei (corectate sau nu) peste 9,5mg/dL [6]. Într-un model dependent de timp, care a analizat relaţia dintre media trimestrialã a parametrilor metabolismului mineral şi riscul relativ de mortalitate dupã ajustare pentru administrarea vitaminei D, malnutriţie şi inflamaţie, creşterea riscului de deces a fost semnalatã pentru calcemie <8,5 şi >10,5mg/dL, parathormon seric <150pg/mL şi pentru fosfatemie <3 sau >6,99mg/dL [8].
    Deşi unele valori raportate în studiile observaţionale recente sunt diferite faţã de cele propuse în ghidurile publicate, în absenţa unor studii terapeutice randomizate şi controlate, care sã demonstreze cauzalitatea, este prematurã modificarea limitelor deja recomandate pentru parametrii biochimici ai metabolismului mineral şi osos în Boala cronicã de rinichi.
    Evoluţia recentã a metodelor de determinare a iPTH poate influenţa ţintele terapeutice recomandate. Metodele curente se bazeazã pe tehnica de prima generaţie, cu anticorp care recunoaşte aminoacizii 15-34 ai moleculei, astfel încât nu discrimineazã fragmentele 7-84 ale PTH de molecula intactã 1-84, responsabilã de activitatea biologicã. De aceea, este recomandat ca laboratoratoarele de analize medicale sã precizeze pe buletinul cu rezultate tehnica utilizatã şi limitele normale pentru dozarea iPTH, iar interpretarea încadrãrii unui bolnav în limitele recomandate de ghiduri sã ţinã cont de aceasta. Deoarece valorile normale ale metodelor Nichols de a doua generaţie (cu anticorp împotriva aminoacizilor 1-6) sunt în jur de 7-36pg/mL [1], dar existã o variabilitate notabilã între metode şi laboratoare, valorile recomandate ale iPTH ar putea fi exprimate în funcţie de limitele de referinţã ale tehnicii de laborator (Opinie):
    ● pentru BCR stadiile 3-5 ar fi indicat iPTH <1,5-2 x limita superioarã a normalului;
    ● pentru bolnavii dializaţi ar fi indicat iPTH între 2,5-4,5 x limita superioarã a normalului.

    MIJLOACELE TERAPEUTICE ÎN ANOMALIILE METABOLISMULUI MINERAL ŞI OSOS ASOCIATE BOLII CRONICE DE RINICHI

    Restricţia dieteticã de fosfaţi

    Recomandarea 11:
    Controlul dietetic al hiperfosfatemiei:
    [Grad C]
    ● nu are utilitate doveditã în Boala cronicã de rinichi stadiile 3-5, situaţie în care poate favoriza instalarea malnutriţiei;
    [Grad B]
    ● este prima mãsurã terapeuticã indicatã la bolnavii dializaţi.
    [Grad B]
    Dacã fosfatemia şi/sau iPTH sunt crescute peste valorile ţintã la aceastã categorie de bolnavi, aportul de fosfaţi trebuie redus la 800-1000mg/zi (adaptat necesarului proteic) [1].

    Are eficacitate moderatã datoritã complianţei inegale a bolnavilor şi datoritã faptului cã secţiile de nefrologie şi dializã nu sunt, de obicei, încadrate cu dieteticieni [47,48].
    În BCR stadiile 3-5 (în predializã), recomandarea dietei sãrace în fosfaţi pentru corectarea hiperfosfatemiei a fost propusã de ghidul K/DOQI ("aportul dietetic de fosfaţi trebuie restrâns la 800-1000mg/zi, adaptat nevoilor proteice în stadiile 3-5 ale BCR când fosfatemia este >4,6mg/dL" [1])şi de ghidul Australian CARI ("restricţia dieteticã de fosfaţi este utilã în asociere cu carbonatul de calciu, dar trebuie asigurat un aport proteic de 0,8-1mg/kg pe zi" [49]). Totuşi, dovezile ştiinţifice pentru aceastã recomandare par insuficiente. Din studiul MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) reiese cã dieta hipoproteicã (surogat al restricţiei aportului de fosfaţi) nu a încetinit semnificativ declinul ratei de filtrare glomerularã dupã 2 ani de urmãrire, iar un alt studiu a demonstrat cã dieta hipoproteicã intensivã la un grup de pacienţi cu BCR stadiul 4 a avut o influenţã minorã asupra fosfatemiei, care a scãzut dupã 3 luni de intervenţie cu numai 0,3mg/dL [50]. Alimentele bogate în proteine de origine animalã nu sunt unica sursã de fosfaţi ingeraţi. O cantitate apreciabilã provine din aditivii alimentari (pânã la 1000mg/zi) şi din suplimentele dietetice [51]. De aceea, poate fi recomandatã evitarea alimentelor conservate şi preparate industrial cu aditivi alimentari în scopul scãderii aportului dietetic de fosfaţi, fãrã a reduce concomitent aportul proteic. Din pãcate, conţinutul în fosfat ca aditiv alimentar nu este menţionat în mod obişnuit pe eticheta alimentelor comercializate, astfel cã alimentele bogate în fosfaţi sunt greu de identificat.
    La bolnavii dializaţi, la care diureza rezidualã este adesea absentã şi capacitatea de epurare prin dializã este limitatã, controlul fosfatemiei cu celelalte metode terapeutice nu poate fi obţinut în absenţa restricţiei dietetice de fosfaţi [21,52,53]. Alimentele cu conţinut crescut de fosfaţi cuprind [53,54]: carnea (mai ales viţel, vânat, viscere, pate), peşte (hering, sardinã, macrou, scrumbie, scoici, creveţi, pastã de peşte), produse lactate (lapte praf, lapte condensat, brânzã cedar, brânzã topitã, iaurt, îngheţatã), cereale (musli), pâine integralã, tãrâţe, produse de soia, nuci, alune, seminţe, ciocolatã, bãuturi rãcoritoare acidulate de tip Coca Cola, Pepsi Cola, bere (vezi Anexa 2, Tabelul XI).
    Dieta sãracã în fosfaţi implicã o dietã hipoproteicã, iar restricţiile foarte severe trebuie evitate pentru a nu favoriza malnutriţia [55]. Este indicatã o dietã cu 1-1,2g proteine/kg pe zi la bolnavii hemodializaţi [41,47]. Trebuie menţionat cã alimente proteice cu valoare nutriţionalã echivalentã au un conţinut diferit de fosfat. De aici rezultã necesitatea individualizãrii dietei hipoproteice pentru a asigura aportul proteic şi energetic adecvat, însã cu nivelul cel mai redus de fosfat [47]. În acest sens, sunt de preferat alimentele cu un raport între conţinutul în fosfat (mg)/conţinut în proteine (g) sub 12, sunt acceptabile cele cu raport fosfat/proteine 13-17 şi trebuie evitate alimentele cu acest raport peste 17 [53]. Câteva exemple de alimente cu raport fosfat/proteine sub 17 sunt [54]: piept de pui, curcan, ton, şuncã, ouã, cremvurşti, brânzã de vaci, orez, fulgi de porumb, citrice, afine, cãpşuni, pepene verde (Anexa 2, Tabelul XI).
    Recent, în Germania, Austria şi Elveţia a fost introdus la pacienţii dializaţi un program de autocontrol al tratamentului hiperfosfatemiei, care constã în educarea bolnavilor pentru a recunoaşte conţinutul în fosfaţi al alimentelor uzuale şi a-şi ajusta doza de chelatori intestinali ai fosfaţilor în concordanţã cu cantitatea de fosfaţi ingeratã la o masã (Phosphate Education Program - PEP) [51,56]. Pentru a facilita învãţarea conţinutului în fosfaţi, alimentele au fost grupate pe clase cu cantitate asemãnãtoare şi au fost descrise prin "unitatea de fosfat" (PU), care corespunde unei cantitãţi de 100mg fosfat/porţie (de exemplu, 150g din orice carne = 3PU, iar 150g din orice peşte = 4PU) (vezi Anexa 2, Tabelul XII). Dupã estimarea conţinutului în PU al prânzului, doza de chelator va fi ajustatã de cãtre pacient, pe baza raportului chelator/PU prescris de cãtre medic, în general 1 tabletã/1-2PU. Acest raport este titrat individual, prin mãsurãtori repetate ale fosfatemiei înaintea şedinţei de dializã şi ajustarea repetatã pânã la atingerea valorilor ţintã ale fosfatemiei [51,56].

    Chelatorii de fosfaţi

    Recomandarea 12:
    Chelatorii intestinali de fosfaţi sunt indicaţi [1]:
    [Grad B]
    1. în BCR stadiile 3-5 (RFG <60mL/min/1,73mý), dacã fosfatemia şi/sau iPTH sunt crescute peste valorile ţintã corespunzãtoare stadiului BCR, când
    [Grad B]
    ● prima opţiune terapeuticã sunt sãrurile de calciu;
    [Grad A]
    2. la bolnavii dializaţi, dacã fosfatemia şi iPTH nu pot fi controlate prin dietã, când:
    [Grad C]
    ● pot fi utilizaţi de primã intenţie atât chelatorii cu calciu cât şi cei fãrã aluminiu sau calciu.

    Numeroase studii clinice prospective, controlate, cu peste 1000 de subiecţi au evaluat eficacitatea chelatorilor intestinali de fosfaţi la bolnavii dializaţi, însã nu şi la cei în predializã. Toate au demonstrat reducerea fosfatemiei sub tratamentul investigat: carbonat de calciu, acetat de calciu, hidroxid de aluminiu, gluconat de calciu, ketoglutarat de calciu, carbonat de magneziu, sevelamer hidroclorid, lanthanum carbonat [1,57].
    Prescrierea chelatorilor intestinali de fosfaţi trebuie individualizatã.
    Trebuie administraţi în timpul meselor sau cu 10-15 minute înainte de masã (preferabil imediat dupã masã decât înainte, pentru a nu afecta apetitul) [58]. Doza trebuie adaptatã conţinutului în fosfat al alimentelor ingerate (nu este recomandabilã prescrierea a trei doze egale în cursul zilei, deoarece numai una sau douã dintre mese conţin suficient fosfat pentru a justifica administrarea chelatorilor de fosfaţi) [47,58] şi, uneori, gustãrile dintre mese pot furniza o cantitate semnificativã de fosfaţi [56]. În acest context, utilizarea conceptului de unitate de fosfat şi ajustarea dozelor de chelator intestinal al fosfaţilor de cãtre pacient (PEP) poate ameliora eficienţa tratamentului.
    Deoarece pot influenţa şi absorbţia altor medicamente, este indicat un interval de cel puţin 1,5 ore între administrarea chelatorilor de fosfaţi şi alte medicamente.

    Chelatori de fosfaţi cu aluminiu

    Au eficacitate ridicatã, independentã de pH [47,48,58,59].
    Aluminiul absorbit este eliminat din organism predominant pe cale renalã, ceea ce duce la riscul acumulãrii sistemice în prezenţa deficitului funcţional renal sever. Au fost raportate cazuri de anemie microcitarã, osteomalacie, encefalopatie şi demenţã consecutiv utilizãrii sãrurilor de aluminiu [59,60]. Datoritã riscului de intoxicaţie cu aluminiu, administrarea lor a fost drastic limitatã, fiind indicatã numai pe termen scurt, la bolnavii care nu au rãspuns la alte mijloace terapeutice de reducere a fosfaţilor [1,59].

    Recomandarea 13:
    Chelatorii intestinali ai fosfaţilor cu aluminiu:
    [Grad B]
    ● nu sunt indicaţi în tratamentul îndelungat al hiperfosfatemiei [48,55].
    [Grad C]
    ● pot fi indicaţi pe termen scurt (4 sãptãmâni) în caz de hiperfosfatemie >7mg/dL necontrolabilã prin alte metode [1], în dozã de 2-3g/zi [48], urmatã de alţi chelatori ai fosfaţilor [58].

    Sãruri de calciu

    Recomandarea 14:
    Sãrurile de calciu:
    [Grad A]
    ● sunt eficiente pentru reducerea fosfatemiei;
    [Grad B]
    ● sunt medicamentul de elecţie dintre chelatorii intestinali de fosfaţi [43,48,58];
    [Grad B]
    ● nu trebuie administrate bolnavilor dializaţi cu hipercalcemie >10,2mg/dL (2,54mmol/L) sau cu iPTH <150pg/mL [1];
    [Grad C]
    ● doza totalã de calciu elemental din chelatorii fosfaţilor cu calciu nu trebuie sã fie >1,5g/zi [1].

    Au eficacitate mai redusã comparativ cu sãrurile de aluminiu deoarece au afinitate mai micã pentru fosfat [47,59]. De aceea, necesitã administrarea unui numãr mare de tablete pentru a obţine un control satisfãcãtor al fosfatemiei, ceea ce scade complianţa bolnavilor şi creşte cantitatea de calciu absorbitã [3].
    Sunt frecvent utilizate carbonatul şi acetatul de calciu. Acetatul de calciu are o capacitate de legare a fosfatului de 1,04±0,11mg fosfat/mg de calciu absorbit, aproape dublã faţã de cea a carbonatului de calciu care leagã 0,57±0,15mg fosfat/mg de calciu absorbit [54]. Totuşi, deoarece carbonatul de calciu conţine 40% calciu elemental, iar acetatul de calciu 25% calciu elemental, doza totalã necesarã controlului hiperfosfatemiei este similarã pentru cele douã sãruri de calciu [54]. Doza indicatã este de 3-6g/zi pentru ambele preparate [47,48,54,58]. Deşi au fost prescrise pânã la 10-15g/zi [45,58], depãşirea dozei de 6g/zi este grevatã de riscul reacţiilor adverse (episoade de hipercalcemie, apariţia calcificãrilor vasculare), cel puţin când se asociazã cu vitamina D [48,58].
    Întrucât acetatul de calciu are o afinitate mai mare pentru fosfatul din dietã şi furnizeazã cu 50% mai puţin calciu absorbabil decât carbonatul de calciu, pare relativ mai eficient decât acesta [43,61]. Totuşi, nu au fost evidenţiate diferenţe semnificative din punct de vedere al prevalenţei hipercalcemiei între cele douã preparate [45]. Eficacitatea CaCO3 drept chelator intestinal de fosfaţi este dependentã de pH-ul gastric (scade pe mãsura creşterii de pH), astfel încât asocierea cu antisecretoriile gastrice îi reduce eficienţa. Din acelaşi motiv, administrarea imediat înaintea mesei îi creşte capacitatea de legare a fosfatului la un nivel asemãnãtor acetatului de calciu [54].
    Utilizarea citratului de calciu este contraindicatã deoarece favorizeazã absorbţia intestinalã de aluminiu [48,58] (Anexa 2, Tabelul XIII).
    Rezultatele unor meta-analize au sugerat cã acetatul de calciu are eficacitate superioarã altor chelatori intestinali de fosfaţi (inclusiv la comparaţia directã cu carbonatul de calciu - 4 studii), iar episoadele de hipercalcemie sunt mai des observate pe parcursul tratamentului cu carbonat de calciu faţã de alte preparate [1]. Cu toate acestea, datele disponibile pânã în prezent nu permit recomandarea fermã a unuia sau altuia dintre cele douã preparate de sãruri de calciu.
    Sãrurile de calciu şi magneziu (acetat de calciu + carbonat de magneziu, carbonat de calciu + carbonat de magneziu) au o capacitate mai mare de legare a fosfaţilor decât sãrurile calciului, din cauza ionilor de magneziu. Un studiu recent a demonstrat non-inferioritatea asocierii acetat de calciu+carbonat de magneziu faţã de sevelamer hidrocloric în a menţine în limite terapeutice a parametrilor metabolismului fosfo-calcic pe termen scurt la bolanvi hemodializaţi, cu menţinerea magnezemiei în limite de siguranţã.
    Deoarece preparatele combinate permit reducerea aportului de calciu, magneziul are şi alte efecte favorabile (ameliorarea disfuncţiei endoteliale) şi au un profil cost eficienţã superior chelatorilor non-calcici, sãrurile mixte de calciu şi magneziu reprezintã o alternativã terapeuticã viabilã la sãrurile de calciu. Condiţia este posibilitatea de a monitoriza magneziemia şi de a utiliza o soluţie de dializã cu o concentraţie de 0,5 mmol/L magneziu.

    Chelatori de fosfaţi fãrã aluminiu sau calciu

    Recomandarea 15:
    Chelatorii intestinali de fosfaţi fãrã aluminiu sau calciu sunt recomandaţi:
    [Grad C]
    ● la bolnavii cu calcificãri metastatice, cu episoade frecvente de hipercalcemie sau cu boalã osoasã adinamicã demonstratã sau sugeratã de iPTH persistent mai mic de 150pg/mL [43,44];
    [Grad C]
    ● la bolnavii dializaţi cu hiperfosfatemie persistentã sub dietã corectã şi sãruri de calciu, în asociere cu acestea [1].

    Chelatorii de fosfaţi cu calciu, administraţi ca primã opţiune terapeuticã pacienţilor cu BCR, sunt eficienţi în doze relativ mari, ceea ce amplificã riscul de hipercalcemie şi calcificãri vasculare [47,52]. Aceste reacţii adverse sunt mai frecvente când doza zilnicã depãşeşte 3g carbonat de calciu [47], precum şi la bolnavii care urmeazã tratament simultan cu derivaţi activi ai vitaminei D3 [52,58]. Studii experimentale au susţinut implicarea calciului în mecanismul molecular al calcificãrilor vasculare, independent sau în asociere cu fosfatul [59]. Mai mult, a fost raportatã o creştere a riscului relativ de deces cu 16% pe an pentru fiecare 1mg/dL creştere a concentraţiei calciului seric într-o cohortã de bolnavi hemodializaţi [6]. Alte studii au corelat progresia calcificãrilor vasculare de "încãrcarea" cu calciu estimatã indirect prin doza prescrisã de chelatori de fosfaţi cu calciu, mai ales în prezenţa bolii osoase cu turnover scãzut [12,62].
    Chelatorii de fosfaţi fãrã aluminiu sau calciu au fost introduşi în terapie pentru a evita riscurile intoxicaţiei cu aluminiu şi ale calcificãrilor tisulare. Nu sunt aprobaţi pentru administrare în populaţia pediatricã.
    Sevelamer hidroclorid (poli-alilamin-hidroclorid) este o rãşinã (polimer cationic) non-absorbabilã cu greutate molecularã mare, care are o capacitate de legare a fosfatului intestinal aproximativ echivalentã cu cea a carbonatului de calciu, însã incidenţa hipercalcemiei şi a calcificãrilor vasculare este semnificativ mai micã [63,64,65]. În studii experimentale pe animale a fost evidenţiatã capacitatea de a lega 80mg fosfat per 1g sevelamer [1]. Studii clinice randomizate au constatat cã la bolnavii dializaţi, incidenţi sau prevalenţi, existã tendinţa de progresie a calcificãrilor vasculare (coronariene), iar tratamentul cu sãruri de calciu a fost asociat cu creşterea semnificativã a acestora la 6, 12 şi 18 luni comparativ cu sevelamerul [66,67]. În plus, are avantajul suplimentar de a reduce colesterolul şi LDL plasmatice [48,52,58]. Principalele dezavantaje constau în costul ridicat, numãrul mare de tablete necesar şi riscul de agravare a acidozei metabolice [68].
    Cu toate acestea, studiul multicentric randomizat DCOR (Dialysis Clinical Outcomes Revisited), care a urmãrit circa 2000 de subiecţi dializaţi timp de doi ani şi a analizat mortalitatea de cauzã generalã şi cardio-vascularã comparativ între cei trataţi cu chelatori de fosfaţi pe bazã de calciu sau sevelamer, nu a gãsit o reducere semnificativã a riscului de deces la bolnavii care au primit sevelamer, deşi analiza stratificatã pe grupe de vârstã a sugerat un beneficiu la pacienţii de peste 65 ani [69]. În acelaşi sens, analiza datelor colectate prospectiv din DOPPS (Dialysis Outcomes and Practice Pattern Study) nu identificat nici un avantaj al utilizãrii sevelamer asupra mortalitãţii bolnavilor dializaţi, dupã ajustare pentru vârstã, co-morbiditãţi şi variabile de laborator [70].
    Mai mult, un studiu prospectiv, randomizat, dublu-orb, cu duratã de 8 sãptãmâni la bolnavi hemodializaţi (CARE - The Calcium Acetate Renagel Evaluation) a constatat reducerea semnificativ mai mare a fosfatemiei şi produsului fosfo-calcic la pacienţii trataţi cu acetat de calciu, care au avut o probabilitate de a atinge valorile recomandate de ghidul K/DOQI cu aproximativ 20% mai mare la fiecare sãptãmânã de tratament faţã de cei care au primit sevelamer [71]. Nivelul seric al calciului a fost mai mare şi episoadele tranzitorii de hipercalcemie mai frecvente pe parcursul tratamentului cu acetat de calciu [71].
    În consecinţã, administrarea sevelamer hidroclorid trebuie limitatã la cazuri bine selecţionate (Anexa 3).
    Doza uzualã este de 0,8-1,6g x 3/zi, administrat imediat înaintea meselor, fãrã a depãşi 8g/zi. Tabletele trebuie înghiţite întregi, fãrã a fi mestecate sau zdrobite. Doza de iniţiere [72]:
    ● 0,8g de 3 ori pe zi:
    - la bolnavi care nu primeau anterior sãruri de calciu, dacã fosfatemia este 5,6-7,5mg/dL;
    - la bolnavii anterior trataţi cu sãruri de calciu dacã doza acestora era <3g/zi;
    ● 1,6g de 3 ori pe zi:
    - la bolnavi care nu primeau anterior sãruri de calciu, dacã fosfatemia este >7,5mg/dL;
    - la bolnavii anterior trataţi cu sãruri de calciu dacã doza acestora era >3g/zi.
    Ajustarea dozei se realizeazã în funcţie de fosfatemie [72]:
    ● >5,6mg/dL - se creşte fiecare dozã cu 0,4-0,8g;
    ● între 3,5-5,5mg/dL - se menţine aceeaşi dozã;
    ● <3,5mg/dL - se scade fiecare dozã cu 0,4-0,8g.
    Preparatul comercial este disponibil sub formã de tablete de 800mg şi 1600mg.
    Lantanum carbonat (LC). Lantanum, un metal rar cu GM 139kDa, formeazã în soluţie un acid cationic trivalent cu afinitate ridicatã pentru fosfat (capacitate de legare a fosfatului in vitro de 97%).
    Absorbţia din tractul gastro-intestinal este minimã şi, spre deosebire de aluminiu, nu este eliminat pe cale renalã şi nu strãbate bariera hemato-encefalicã [59,73]. Fracţiunea de lantanum absorbitã este eliminatã în majoritate prin bilã [73]. În studii experimentale pe animale, capacitatea de legare a fosfatului este independentã de pH şi este echivalentã hidroxidului de aluminiu şi superioarã carbonatului de calciu şi sevelamerului [74]. Biodisponibilitatea lanthanumului este extrem de redusã, astfel încât studii clinice cu duratã de pânã la 4 ani nu au raportat efecte toxice sau efecte de tipul celor induse de aluminiu la nivelul osului [75]. Acumularea în ţesutul osos a fost redusã (maxim 9,4 æg/g) şi heterogen distribuitã, fãrã influenţe asupra activitãţii biologice a osteoblastelor. Dupã un an de tratament, a fost constatatã reducerea proporţiei bolnavilor dilaizaţi cu osteodistrofie renalã de orice tip, inclusiv osteomalacie şi boalã osoasã adinamicã [75].
    Studii clinice au arãtat reducerea semnificativã a fosfatemiei sub tratament cu LC, dependentã de dozã, cu maxim de acţiune dupã 3 sãptãmâni şi fãrã efecte adverse notabile faţã de placebo. Tulburãrile gastro-intestinale au fost principala reacţie secundarã [59]. În comparaţie cu sãrurile de calciu a dovedit eficacitate similarã în privinţa controlului hiperfosfatemiei la bolnavi dializaţi, atât în studii pe termen scurt (6 luni) cât şi pe termen lung (2-3 ani), cu o incidenţã semnificativ mai redusã a episoadelor de hipercalcemie sau de reducere excesivã a parathormonului şi un nivel mai mic al produsului fosfo-calcic [76,77]. Mai mult, un studiu experimental pe animale a sugerat capacitatea LC de a reduce calcificãrile vasculare constituite consecutiv normalizãrii fosfatemiei [78]. Într-un studiu clinic pe circa 1200 subiecţi randomizaţi pentru tratament cu lanthanum sau chelatori convenţionali, mortalitatea la 2 ani a fost semnificativ mai micã în grupul celor care au primit LC, dar acest rezultat trebuie privit cu precauţie deoarece studiul nu a fost conceput pentru analiza diferenţelor de supravieţuire [59].
    Doza de lanthanum carbonat la iniţierea tratamentului depinde de nivelul fosfatului seric:
    ● 5,6-7,5mg/dL (1,8-2,4mmol/L) - doza recomandatã este 750mg/zi;
    ● 7,5-9mg/dL (2,4-2,9mmol/L) - doza recomandatã este 1500mg/zi;
    ● >9mg/dL (>2,9mmol/L) - doza recomandatã este 2250mg/zi.
    Doza zilnicã trebuie divizatã în 3-4 prize, administrate în timpul meselor sau imediat dupã masã. Dupã 2-3 sãptãmâni, doza trebuie titratã pentru a obţine controlul optim al fosfatemiei. Studiile clinice efectuate cu lanthanum au arãtat cã, la majoritatea bolnavilor, controlul hiperfosfatemiei necesitã doze între 2250-3000mg/zi. Preparatul comercial este disponibil sub formã de tablete de 250mg, 500mg, 750mg şi 1000mg.
    Rezultatele raportate pânã în prezent sugereazã eficacitate similarã a sevelamer şi lanthanum în controlul hiperfosfatemiei, deşi nu existã studii clinice randomizate care sã compare direct cele douã preparate de fosfaţi fãrã aluminiu sau calciu. În consecinţã, ambele pot fi recomandate la bolnavii dializaţi, în cazuri selecţionate, ca alternativã la sãrurile de calciu (Anexa 3).
    Alţi chelatori de fosfaţi fãrã aluminiu sau calciu sunt în diferite faze ale studiilor clinice experimentale: compuşi ferici (citrat feric, clorid feric, ferihidritã, oxid-hidroxid de fier III legat de dextran modificat, hidroxid de fier polinuclear stabilizat, chitosan-fier III), compuşi micşti metal hidroxil-carbonat (MMH) care încorporeazã compuşi cu fier şi carbonat de magneziu sau calciu [59]. Nicotinamida şi colestilanul (MCI-196) sunt alte substanţe propuse pentru reducerea absorbţiei intestinale a fosfaţilor, care au fost testate în studii clinice pe termen scurt şi cu numãr mic de pacienţi [59]. Informaţiile privind eficacitatea şi siguranţa acestora sunt preliminare şi nu sunt suficiente pentru a elabora recomandãri privind utilitatea acestor chelatori fãrã aluminiu şi calciu în tratamentul anomaliilor metabolismului mineral şi osos asociate BCR.

    Suplimentarea cu calciu

    Recomandarea 16:
    [Grad B]
    Suplimentarea cu calciu este indicatã dacã existã hipocalcemie (calcemie corectatã sub 8,4mg/dL [2,1mmol/L]) asociatã cu [1,58,79]:
    ● simptome (parestezii, semn Chvostek, bronhospasm, laringospasm, tetanie şi/sau convulsii);
    ● iPTH crescut peste valorile ţintã recomandate pentru stadiul Bolii cronice de rinichi.
    [Grad C]
    Aportul total de calciu (dietetic + sãruri de calciu) nu trebuie sã depãşeascã 2g calciu elemental/zi [1,58].

    Hipocalcemia este principalul reglator post-transcripţional al secreţiei parathormonului şi al hiperplaziei glandei paratiroide la pacienţii cu Boalã cronicã de rinichi [57]. În studii epidemiologice, hipocalcemia (sub 8,8mg/dL sau sub 8,5mg/dL) a fost asociatã cu creşterea mortalitãţii şi a incidenţei evenimentelor cardio-vasculare precum boalã cardiacã ischemicã şi insuficienţã cardiacã [1,8].
    Pot fi utilizate carbonatul sau acetatul de calciu, dar trebuie administrate între mese. Absorbţia gastro-intestinalã presupusã a calciului este de 30-40% din doza de calciu administratã.
    Aportul zilnic total maxim de calciu (2g) a fost sugerat pornind de la limita superioarã recomandatã de Institutul de Medicinã din SUA pentru un adult normal (2,5g/zi) şi ţinând cont de reducerea excreţiei urinare a calciului în Boala cronicã de rinichi [80].

    Vitamina D şi derivaţii sãi

    Reducerea sintezei de calcitriol în rinichi ca urmare a reducerii masei funcţionale renale sau a unor factori inhibitori ai 1α-hidroxilazei (hiperfosfatemie, FGF-23), dar şi deficitul nutriţional de vitaminã D din cauze variate au un important rol patogenic în dezvoltarea anomaliilor metabolismului mineral şi osos asociate Bolii cronice de rinichi. Date din studii epidemiologice sugereazã cã deficienţa vitaminei D (observatã la 78% dintre bolnavii nou intraţi în dializã) este asociatã cu creşterea riscului de mortalitate precoce, în primele trei luni dupã iniţierea dializei [81].
    Ca urmare, administrarea vitaminei D, a derivaţilor activi (calcitriol) sau a analogilor sãi este o metodã esenţialã pentru corectarea hipocalcemiei şi reducerea nivelului plasmatic al PTH [55]. Efectele benefice asupra creşterii iPTH sunt recunoscute şi, în plus, au fost raportate ameliorarea metabolismului osos şi a densitãţii minerale osoase [80]. Mai mult, într-un studiu retrospectiv cu peste 50000 subiecţi, Teng M şi col au constatat ameliorarea supravieţuirii bolnavilor dializaţi sub tratament cu derivaţi activi ai vitaminei D3 [82].

    Recomandarea 17:
    Indicaţiile administrãrii vitaminei D/derivaţilor sãi activi sunt:
    [Grad B]
    ● substituţie hormonalã (înlocuirea deficitului de vitaminã D activã), ca tratament profilactic al hiperparatiroidismului secundar. Este indicat când iPTH creşte peste valorile ţintã recomandate pentru stadiul Bolii cronice de rinichi şi când existã concentraţii scãzute ale 25(OH)D (<30ng/mL). Necesitã doze relativ mici de vitaminã D activã [1,79];
    [Grad A]
    ● supresia farmacologicã a hiperfuncţiei glandelor paratiroide, ca tratament al hiperparatiroidismului secundar. Necesitã doze mai mari de vitaminã D activã [79].

    În stadiile 3-5 ale BCR, existã deseori un deficit nutriţional de vitaminã D reflectat prin reducerea nivelului seric al 25(OH)D, iar insuficienţa substratului poate fi un contributor mai important decât deficitul 1α-hidroxilazei renale pentru reducerea vitaminei D3 active [80]. În aceste stadii, tratamentul cu vitaminã D (ergocalciferol sau colecalciferol) este recomandat ca primã treaptã terapeuticã [1,83]. Un studiu retrospectiv recent a sugerat efectul favorabil al administrãrii de ergocalciferol timp de 6 luni asupra creşterii 25(OH)D serice şi reducerii iPTH la bolnavi cu BCR stadiile 3-4, efectul fiind mai pregnant în stadiul 3 [83]. Totuşi, administrarea de colecalciferol este preferabilã deoarece existã dovezi cã vitamina D3 are o capacitate de creştere şi menţinere a nivelului 25(OH)D în ser de 3-10 ori mai puternicã decât vitamina D2 [84]. Dacã nivelul iPTH rãmâne crescut dupã acest tratament, iar 25(OH)D este >30ng/mL, este recomandatã administrarea unui derivat activ al vitaminei D3, în dozã micã [80]. Eficacitatea derivaţilor activi şi analogilor vitaminei D (calcitriol, alfa-calcidol, doxercalciferol, paricalcitol) în privinţa reducerii iPTH a fost demonstratã în studii clinice randomizate [30].
    În stadiul 5 al BCR (mai ales la bolnavii dializaţi), activitatea 1α-hidroxilazei renale este mult redusã, astfel încât sunt necesari derivaţi activi ai vitaminei D3 sau derivaţi care nu necesitã decât hidroxilare hepaticã [80]. Administrarea oralã sau intravenoasã a acestora a redus semnificativ nivelul parathormonului la bolnavii dializaţi dupã cu reiese din numeroase studii clinice randomizate, controlate şi meta-analize raportate în literaturã [30]. În plus, studii observaţionale retrospective sau prospective la bolnavii dializaţi, au constatat reducerea mortalitãţii de cauzã generalã (cu 20% la 2 ani în cazul pacienţilor trataţi cu orice formã injectabilã de activatori ai receptorilor vitaminei D (VDRA), într-o cohortã de peste 50000 subiecţi [82]) sau cardio-vascularã (la 162 bolnavi trataţi cu alfacalcidol pe cale oralã faţã de 80 bolnavi în lotul martor [85] şi la bolnavi trataţi cu calcitriol, doxercalciferol sau paricalcitol comparativ cu cei care nu au primit nici un VDRA [86]). Tratamentul cu vitaminã D a fost asociat cu o probabilitate mai micã de deces la bolnavii nou intraţi în hemodializã indiferent de nivelul seric bazal al 25(OH)D [81].
    Administrarea vitaminei D şi derivaţilor sãi poate fi limitatã de efecte adverse datorate, în special, creşterii absorbţiei intestinale a calciului şi fosfaţilor, precum şi supresiei excesive a glandelor paratiroide. De aceea, monitorizarea concentraţiilor serice de calciu, fosfat şi iPTH trebuie sã fie riguroasã. Toate studiile clinice care au evaluat eficacitatea şi siguranţa terapiei cu derivaţi ai vitaminei D au remarcat creşterea notabilã a calcemiei şi fosfatemiei comparativ cu placebo, cu unele diferenţe de severitate între preparatele de VDRA investigate [30]. De asemenea, existã temeri referitoare la potenţialul de agravare a calcificãrilor vasculare (factor de risc asociat cu mortalitatea) sub tratamentul cu vitaminã D şi derivaţi la bolnavii dializaţi [87], deşi datele clinice care susţin aceste asocieri sunt puţin concludente [88].

    Recomandarea 18:
    [Grad A]
    Calcemia (preferabil calciul ionic seric, iar dacã nu este posibil - calcemia corectatã), fosfatemia şi nivelul iPTH seric trebuie atent monitorizate pe parcursul tratamentului cu vitaminã D şi derivaţi [1].

    Mod de administrare
    Derivaţii vitaminei D pot fi administraţi [79]:
    ● "continuu" (zilnic) - mimeazã modalitatea continuã de sintezã a calcitriolului în rinichi;
    ● intermitent (1-3 prize pe sãptãmânã, doze mai mari) - asigurã concentraţii plasmatice ridicate, cu saturarea mai pronunţatã a receptorilor vitaminei D din organele ţintã.
    Studiile clinice care au comparat eficacitatea celor douã modalitãţi de administrare nu au avut rezultate concludente [58,79,89].

    Cale de administrare
    ● oralã - este preferatã administrarea seara la culcare pentru a limita absorbţia calciului indusã de derivaţii vitaminei D [90];
    ● intravenoasã - ar induce scãderea acutã a iPTH, înaintea modificãrii calciului ionic.
    Studiile comparative nu au demonstrat cert eficacitatea superioarã a cãii intravenoase de administrare [89], deşi într-o meta-analizã a patru studii cu numãr relativ mic de pacienţi şi neuniformitatea protocoalelor a fost sugerat un efect mai bun al puls-terapiei intravenoase cu calcitriol comparativ cu puls-terapia oralã [1]. Alţi autori au raportat supresie similarã a iPTH între terapia intravenoasã cu doxercalciferol şi administrarea oralã intermitentã a acestuia la dializaţi, dar cu incidenţã semnificativ redusã a episoadelor de hipercalcemie şi hiperfosfatemie [91].
    Administrarea intravenoasã este, în mod cert, indicatã în caz de malabsorbţie intestinalã şi la bolnavii non-complianţi [79].

    Preparate
    Vitamina D (grup de compuşi sterolici - vezi Glosar) acţioneazã la nivel tisular prin legare de receptorii nucleari specifici (VDR) în urma cãreia are loc heterodimerizarea acestora cu receptorul X retinoid (RXR). Complexul astfel format se leagã de elementul de rãspuns la vitamina D (VDRE) din regiunea promotoare a genelor ţintã, dobândind capacitate de a acţiona ca transactivator sau transrepresor al acestora [92]. Receptorii vitaminei D sunt distribuiţi în numeroase ţesuturi (rinichi, tub digestiv, os, glande paratiroide, muşchi striat, cord, celule musculare netede arteriale, celule imune, ficat, neuroni etc), astfel încât terapia cu activatori ai VDR (VDRA) are multiple efecte pleiotrope, independente de cele asupra metabolismului mineral şi osos (Tabelul VII) [30,93].

    Tabelul VII. Efecte potenţiale ale activãrii receptorilor vitaminei D [30,87]


──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
    Supresia sintezei parathormonului
    Prevenirea hiperplaziei glandei paratiroide
    Stimularea exprimãrii VDR şi CaSR în celulele paratiroidiene
    Creşterea absorbţiei intestinale a calciului şi fosfatului
    Menţinerea formãrii normale a osului
    Reducerea nivelurilor reninei şi angiotensinei II
    Inhibarea proliferãrii şi hipertrofiei cardiomiocitelor
    Inhibarea proliferãrii celulelor musculare netede
    Stimularea producţiei citokinelor anti-inflamatorii şi deprimarea
    celor pro-inflamatorii
    Ameliorarea funcţiei celulelor imune
    Reducerea proteinuriei
    Creşterea masei şi forţei musculare
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
    VDR - receptori ai vitaminei D; CaSR - receptori sensibili la calciu.

    Diferenţele structurale şi conformaţionale între derivaţii disponibili ai vitaminei D stau la baza diferenţelor de afinitate şi selectivitate tisularã faţã de VDR şi explicã, cel puţin parţial, selectivitatea acţiunilor terapeutice ale diferiţilor VDRA. Derivaţii activi, cu afinitate ridicatã pentru VDR, sunt cei care au douã grupãri hidroxil în poziţiile 1 şi 25 (calcitriol, paricalcitol, maxacalcitol), în timp ce compuşii inactivi sunt cei care nu au afinitate pentru VDR şi necesitã hidroxilare prealabilã în ficat, rinichi sau la ambele niveluri (ergocalciferol, colecalciferol, calcifidiol, alfa-calcidiol, doxercalciferol) [30]. Selectivitatea tisularã a VDRA, datoratã diferenţelor conformaţionale responsabile de afinitate diferitã pentru proteinele transportoare şi VDR, precum şi de modificarea metabolismului moleculei, poate avea rol clinic esenţial deoarece ar permite obţinerea aceluiaşi efect supresor al glandelor paratiroide cu minimalizarea efectelor hipercalcemiant şi hiperfosfatemiant [94]. Activatorii selectivi ai VDR disponibili în prezent sunt paricalcitolul (comercializat în Europa şi SUA) şi maxacalcitolul (comercializat în Japonia).

    Activatori neselectivi ai receptorilor vitaminei D

    Ergocalciferol (calciferol). Vitamina D2 non-hidroxilatã are o absorbţie intestinalã bunã (85%) şi o distribuţie tisularã importantã, în special la nivelul ţesutului adipos, dar şi în ficat, rinichi, oase, intestin. Necesitã dublã hidroxilare la nivel hepatic şi, respectiv, renal. Timpul de înjumãtãţire este de 960 ore (40 zile) şi se eliminã pe cale fecalã dupã transformarea hepaticã în metaboliţi inactivi (95%) şi renalã. Doza variazã funcţie de severitatea deficitului de vitaminã D [1]:
    ● 25(OH)D sericã <5ng/mL - 50000UI/sãptãmânã per os timp de 12 sãptãmâni, apoi lunar pânã la 6 luni;
    ● 25(OH)D sericã 5-15ng/mL - 50000UI/sãptãmânã per os timp de 4 sãptãmâni, apoi lunar pânã la 6 luni;
    ● 25(OH)D sericã 16-30ng/mL - 50000UI/lunã per os pânã la 6 luni.
    Deşi a fost raportatã creşterea nivelului 25(OH)D dupã tratament cu ergocalciferol [83], alte studii au oferit rezultate contradictorii şi unii autori contestã eficacitatea administrãrii vitaminei D2 [27].
    Colecalciferol. Vitamina D3 non-hidroxilatã este stocatã în ţesutul adipos şi muscular. Pentru activare suferã o dublã hidroxilare la nivel hepatic şi, respectiv, renal. Timpul plasmatic de înjumãtãţire este de ordinul câtorva zile [95]. Are afinitate mai mare pentru proteina transportoare plasmaticã decât vitamina D2, ceea ce îi conferã o biodisponibilitate superioarã şi poate explica eficacitatea sa de 3-10 ori mai mare [27]. Riscul de hipercalcemie este similar altor preparate.
    Pentru menţinerea unui nivel plasmatic normal al 25(OH)D3 pot fi necesare doze de 25-100æg (1.000-4.000UI)/zi care, la subiecţii sãnãtoşi, nu au modificat semnificativ calcemia şi calciuria [95].
    Dihidrotahisterol este un analog oral al vitaminei D2, care necesitã activare in vivo prin hidroxilare hepaticã. Nu necesitã hidroxilare la nivel renal. Pare a avea o eficacitate similarã calcitriolului pentru tratamentul osteodistrofiei renale, deşi sunt disponibile puţine studii bine documentate privind eficienţa şi siguranţa sa terapeuticã. Datoritã duratei de acţiune prelungite (Anexa 2, Tabelul XIV), are risc crescut de episoade hipercalcemice mai frecvente şi de lungã duratã. Este disponibil numai pentru administrare oralã, sub formã de tablete sau soluţie [80]. O dozã de 400æg DHT este echivalentã cu doza de calcitriol de 1æg [96].
    Calcifediol (calcidiol) este un derivat de sintezã al vitaminei D3 (25-OH-colecalciferol) care necesitã hidroxilare renalã pentru transformarea în calcitriol. Are timp de înjumãtãţire de 18-21 zile, iar depozitarea în ţesutul gras este mai redusã decât pentru vitamina D3 datoritã liposolubilitãţii mai slabe. Utilizarea sa la bolnavii cu BCR, pentru prevenirea hiperparatiroidismului secundar are la bazã urmãtoarele considerente [97]:
    ● deşi are afinitate mai redusã decât calcitriolul, poate activa direct receptorii tisulari ai vitaminei D;
    ● 1α-hidroxilaza este prezentã şi în alte celule decât cele renale (osteoclaste, celule musculare netede);
    ● în insuficienţa renalã activitatea 1α-hidroxilazei renale este dependentã de substrat, astfel încât creşterea concentraţiei serice a 25(OH)D3 poate induce creşterea producţiei renale a calcitriolului [1,25(OH)2D3].
    Este disponibil pentru administrare pe cale oralã. Poate fi indicat în stadiile predialitice ale BCR, în caz de carenţã a vitaminei D [scãderea 25(OH)D din ser], în dozã de 10-25[]g (2-5 picãturi)/zi. Prezintã risc de hipercalcemie mai frecventã şi prelungitã faţã de calcitriol. Lipsesc studii clinice aprofundate privind administrarea sa la pacienţii cu BCR.
    Calcitriol este metabolitul natural cel mai activ al vitaminei D3, cu o concentraţie plasmaticã normalã la adult de 30-40pg/mL. Principalele proprietãţi farmacologice sunt redate în Tabelul XIV.
    Eficacitatea dozelor mici de calcitriol administrat pe cale oralã la pacienţii cu BCR stadiile 3-4 a fost demonstratã în studii clinice randomizate, care au raportat scãderea cu circa 25% a nivelului mediu al iPTH şi o toleranţã bunã a terapiei, deşi hipercalcemia a fost mai frecventã pe mãsura declinului funcţional renal, iar calciuria a crescut cu 130% [30]. La pacienţii dializaţi, administrarea zilnicã pe cale oralã a unor doze mici a fost prima metodã de tratament cu VDRA care şi-a dovedit utilitatea. În cazurile de hiperparatiroidism sever sau la care hipercalcemia apare frecvent, a fost propusã administrarea unor doze mai mari, intermitent, la şedinţele de HD, pe cale intravenoasã sau oralã. Toate aceste metode au eficienţã şi risc de hiperclcemie/hiperfosfatemie asemãnãtoare, deşi unii autori preferã administrarea intermitentã, care poate oferi avantaje privind complianţa şi efectele terapeutice [30].
    Doza de iniţiere:
    ● la bolnavi în stadii predialitice: 0,125-0,25æg/zi per os [17,79];
    ● la bolnavi dializaţi doza sãptãmânalã depinde de nivelul iPTH şi de calea de administrare. Variazã între 1,5-21æg, divizatã fie în 7 prize zilnice, fie în 3 prize la şedinţele de hemodializã (HD) [1,80]:
    - 1,5-4,5æg/sãptãmânã iv sau per os pentru iPTH 300-600pg/mL;
    - 3-12æg/sãptãmânã per os sau 3-9æg/sãptãmânã iv pentru iPTH 600-1000pg/mL;
    - 9-21æg/sãptãmânã per os sau 9-15æg/sãptãmânã iv pentru iPTH >1000pg/mL.
    Ajustarea dozei: creşteri cu 0,5-1æg/şedinţa de HD la 2-4 sãptãmâni, pânã la atingerea obiectivului terapeutic (iPTH = 300pg/mL), fãrã a produce hipercalcemie sau hiperfosfatemie [16,17]. De obicei, nu se depãşeşte doza de 4æg la o administrare [17]. Ajustarea dozelor trebuie sã se bazeze pe nivelul iPTH [16,17].
    Dozele de calcitriol şi alfa-calcidol sunt echivalente. O dozã de 0,5æg calcitriol este aproximativ echivalentã cu doza de 2,5æg doxercalciferol [98].
    1α-hidroxicalcidol (alfa-calcidol) este un pro-medicament transformat în 1,25(OH)2D3 dupã 25-hidroxilare în ficat. Biotransformarea poate fi afectatã în prezenţa bolilor hepatice sau dupã administrarea unor medicamente care interferã cu citocromul P450 [79]. La 10 ore dupã injectarea iv a unei doze de 4[]g, este atinsã o concentraţie maximã de calcitriol de 100pg/mL [18]. Timpul de înjumãtãţire plasmaticã este de 15-30 ore.
    Douã studii prospective, placebo-controlate au susţinut cã tratamentul pe termen lung cu alfa-calcidol permite controlul nivelului seric al iPTH şi ameliorarea densitãţii minerale osoase sau a histologiei osoase la pacienţii cu BCR stadiile 3-4 trataţi timp de 18-24 luni [99,100]. Într-un studiu, 63% dintre bolnavi au avut iPTH în limite normale şi densitate osoasã crescutã cu 2,3-4,5% în timp ce calcemia a crescut semnificativ faţã de lotul martor (cu 4%) şi fosfatemia nu a înregistrat diferenţe semnificative între loturi [100], iar în celãlalt a fost raportatã reducerea mediei iPTH cu 28% şi ameliorarea leziunilor osoase, concomitent cu creşterea calciuriei cu 41% [99].
    Doza de iniţiere:
    ● la bolnavi în stadii predialitice: 0,25-0,5æg/zi per os [1];
    ● la bolnavi dializaţi: 0,25æg/zi pe cale oralã sau 1æg/şedinţa de HD pe cale iv, de 3 ori/sãptãmânã [18,101].
    Ajustarea dozei la bolnavii dializaţi, în funcţie de calciul ionic:
    ● nivel normal - se menţine doza;
    ● nivel crescut (>1,35mmol/L) - se reduce doza cu 1æg/sãptãmânã;
    ● nivel scãzut (sub 1,15mmol/L) - se creşte doza cu 1æg/sãptãmânã;
    ● doza poate fi treptat crescutã cu câte 1[]g/sãptãmânã (sub controlul sãptãmânal al calciului ionic) pentru a atinge iPTH de 300pg/mL. Nu trebuie depãşitã doza de 4æg/şedinţa de HD [18,101].
    Doxercalciferol (1α-hidroxi-vitamina D2) este un pro-medicament similar alfacalcidolului, care necesitã hidroxilare hepaticã. Are caracteristicile farmacologice redate în Tabelul XIV. Vitamina D activã este menţinutã în limite fiziologice dupã administrarea doxercalciferol, spre deosebire de concentraţiile serice suprafiziologice observate dupã calcitriol şi paricalcitol. Doxercalciferolul este convertit în metabolitul activ 1α24(OH)2D2, ceea ce pare a-i conferi putere hipercalcemiantã mai redusã comparativ cu calcitriolul [80].
    Eficienţa clinicã a fost raportatã atât la bolnavi hemodializaţi pentru administrarea oralã şi intravenoasã, (un studiu clinic nerandomizat a constatat reducerea mediei iPTH seric cu 43-57% şi scãderea cu peste 30% din valoarea sa bazalã la 95-94% dintre subiecţi) [91], cât şi în stadiile 3-4 ale BCR [80]. Un studiu clinic randomizat cu 55 subiecţi cu BCR stadiile 3-4 a evidenţiat reducerea cu peste 30% a iPTH la 74% bolnavi şi scãderea mediei iPTH cu 46%, în condiţiile creşterii calcemiei cu 5% şi a calciuriei cu 42% (citat de [30]).
    Doza de iniţiere:
    ● la bolnavi în stadii predialitice: 2,5æg x 3/sãptãmânã per os [1];
    ● la bolnavi dializaţi:
    - 5-10æg/şedinţa de HD per os, sau 2-4æg/şedinţa HD iv x 3 pe sãptãmânã pentru iPTH >600pg/mL [1,44,102];
    - 5æg/şedinţa de HD per os sau 2æg/şedinţa HD iv x 3 pe sãptãmânã pentru iPTH 300-600pg/mL [1].
    Doza de întreţinere [17]:
    ● 5-8æg/şedinţa HD pentru iPTH >600pg/mL;
    ● 3-4æg/şedinţa HD pentru iPTH 300-600pg/mL.
    Doza trebuie ajustatã pentru a menţine iPTH între valorile ţintã terapeutice, fãrã hipercalcemie sau hiperfosfatemie [44]. Ajustarea dozei trebuie realizatã la intervale de cel puţin 4 sãptãmâni, astfel [102]:
    ● iPTH >300pg/mL - se creşte doza cu 0,5-2æg;
    ● iPTH = 150-300pg/mL - se menţine doza;
    ● iPTH <150pg/mL - se întrerupe administrarea o sãptãmânã, apoi se reia cu o dozã redusã cu 0,5-2æg.

    Activatori selectivi ai receptorilor vitaminei D

    Recomandãrile privind indicaţiile şi administrarea terapiei cu VDRA selectivi în Boala cronicã de rinichi sunt detaliate în Anexa 4.
    Oxacalcitriol (maxacalcitol, 22-oxa-1[],25-dihidroxi-vitamina D3) este un analog sintetic, activ al vitaminei D3, care ar induce modificarea structuralã a domeniului de legare de VDR astfel încât permite interacţiunea selectivã a VDR cu anumiţi co-activatori [103]. Selectivitatea maxacalcitolului a fost sugeratã în studii experimentale pe animale. Acestea au descris o "fereastra terapeuticã" (obţinerea efectelor benefice asupra PTH fãrã apariţia hipercalcemiei şi hiperfosfatemiei) de 6 ori mai largã şi dezvoltarea mai redusã a calcificãrilor vasculare pentru maxacalcitol faţã de calcitriol [94]. În studii clinice eficacitatea a fost comparabilã cu calcitriolul (reducerea cu peste 30% a iPTH fiind înregistratã la 50% dintre subiecţi), iar hipercalcemia şi hiperfosfatemia au fost mai rar întâlnite [104]. Maxacalcitolul are afinitate de 8 ori mai redusã pentru VDR şi de 400 de ori mai micã pentru proteina plasmaticã transportoare comparativ cu calcitriolul şi paricalcitolul, astfel cã timpul de înjumãtãţire seric este mai scurt faţã de alţi VDRA [30].
    Doza de iniţiere (la bolnavi dializaţi) [104]:
    ● 10æg/şedinţa de HD iv dacã iPTH >500pg/mL;
    ● 5æg/şedinţa de HD iv dacã iPTH este mai mic de 500pg/mL.
    Ajustarea dozei: creşteri treptate cu 2,5æg/şedinţa de HD pânã la atingerea obiectivului terapeutic, fãrã hipercalcemie sau hiperfosfatemie. În caz de hipercalcemie, doza va fi redusã cu 2,5æg/şedinţa de HD. Doza maximã utilizatã a fost 15-20æg/şedinţa de HD [104].
    Paricalcitol (19-nor-1α,25-dihidroxi-vitamina D2) este un analog activ al vitaminei D2, cu acţiune selectivã, predominantã asupra glandei paratiroide faţã de intestin şi os, ceea ce reduce semnificativ riscul de hipercalcemie şi hiperfosfatemie comparativ cu calcitriolul [80,105]. Are caracteristicile farmacologice din Tabelul XIV.
    Paricalcitolul administrat pe cale intravenoasã sau oralã şi-a dovedit eficienţa pentru controlul hiperparatiroidismului secundar la bolnavi dializaţi şi în stadiile 3-4 ale BCR prin studii clinice randomizate, placebo-controlate. La pacienţii dializaţi, administrarea intravenoasã de paricalcitol timp de 12 sãptãmâni a fost urmatã de reducerea mediei iPTH cu 50%, de atingerea unei scãderi mai mari de 30% din valoarea bazalã la 68% dintre subiecţi şi de creşterea calcemiei medii cu numai 3,5% [106]. Eficacitatea terapiei orale a fost, de asemenea, raportatã la bolnavii trataţi prin hemodializã sau dializã peritonealã [92]. Scãderea cu peste 30% a iPTH a fost observatã la 91% dintre subiecţii cu BCR stadiile 3-4 trataţi cu paricalcitol, fãrã a înregistra diferenţe notabile în privinţa episoadelor de hipercalcemie, hiperfosfatemie şi creşterea produsului fosfo-calcic faţã de lotul martor [107].
    Studii experimentale in vitro şi in vivo susţin selectivitatea acţiunii paricalcitolului deoarece, comparativ cu calcitriolul şi doxercalciferolul, absorbţia intestinalã a calciului, stimularea resorbţiei osoase şi mobilizarea calciului din os au fost semnificativ mai reduse [92]. Mai mult, creşterea calcificãrilor vasculare şi creşterea presiunii arteriale predominant sistolice, cu creşterea presiunii pulsului a fost observatã numai la animalele tratate cu calcitriol nu şi dupã paricalcitol [108]. Deşi datele clinice comparative între VDRA selectivi şi neselectivi sunt relativ puţine, profilul de siguranţã superior şi eficacitatea paricalcitolului transpar din unele studii clinice nerandomizate sau randomizate, care au evidenţiat:
    ● reducerea semnificativã a iPTH cu 50% la 6 luni şi 80% la 12 luni, într-un lot de 37 bolnavi cu hiperparatiroidism rezistent la terapia cu calcitriol (studiu prospectiv nerandomizat) [109];
    ● reducerea semnificativã a iPTH, calcemiei şi foafatemiei dupã conversia terapiei de la calcitriol la paricalcitol şi acţiune similarã asupra iPTH şi incidenţei hipercalcemiei, dar cu mai puţine episoade de hiperfosfatemie dupã conversia de la doxercalciferol (studii crossover cu numãr mic de pacienţi, citate de Brancaccio şi col) [92];
    ● reducerea iPTH la 50% din nivelul bazal cu 3 sãptãmâni mai devreme şi incidenţa semnificativ mai micã a hipercalcemiei şi creşterii produsului fosfo-calcic în comparaţie cu calcitriolul (studiu clinic randomizat dublu-orb) [110];
    Studii epidemiologice prospective sau retrospective au raportat asocierea administrãrii de paricalcitol la bolnavii dializaţi cu ameliorarea supravieţuirii indiferent de doza utilizatã [8], cu reducerea riscului de spitalizare comparativ cu bolnavii trataţi cu calcitriol [111] şi cu un avantaj semnificativ în privinţa supravieţuirii dupã conversia de la tratament cu calcitriol [112].
    Doza de iniţiere:
    ● la bolnavi în stadii predialitice [107]:
    - 2æg/zi sau 4æg x3/sãptãmânã pentru iPTH >500pg/mL;
    - 1æg/zi sau 2æg x3/sãptãmânã pentru iPTH ≤500pg/mL;
    ● la bolnavi dializaţi:
    - iPTH/120 la administrarea intravenoasã [113], ceea ce înseamnã aproximativ:
    ● 6-10æg/şedinţa HD iv x 3/sãptãmânã pentru iPTH >600pg/mL [1];
    ● 2,5-5æg/şedinţa HD iv x 3/sãptãmânã pentru iPTH 300-600pg/mL [1];
    - iPTH/105 la administrarea oralã [114].
    Ajustarea dozei: creştere cu 0,04æg/kg la fiecare 2 sãptãmâni pânã se obţine reducerea iPTH cu 30% [44], fãrã a induce hipercalcemie sau hiperfosfatemie. Doza maximã indicatã este 16æg x 3/sãptãmânã [21]. Este disponibil sub formã de soluţie 5æg/mL, în fiole de 1 şi 2mL sau capsule de 1æg, 2æg şi 4æg.

    Recomandarea 19:
    Activatorii selectivi ai receptorilor vitaminei D:
    [Grad B]
    ● reduc eficient parathormonul seric cu risc mai mic de hipercalcemie şi hiperfosfatemie faţã de VDRA neselectivi [106,110];
    [Grad C]
    ● par a ameliora supravieţuirea bolnavilor dializaţi [8].
    Pot fi recomandaţi pentru tratamentul hiperparatiroidismului secundar necontrolat, mai ales dacã existã tendinţa la hipercalcemie şi/sau produs fosfo-calcic crescut sub mijloacele terapeutice uzuale:
    [Grad C]
    - la pacienţi cu BCR stadiile 3-5;
    [Grad B]
    - la bolnavi dializaţi.

    Reacţii adverse şi monitorizarea tratamentului cu vitaminã D

    Principalele reacţii adverse ale derivaţilor vitaminei D sunt hipercalcemia, hiperfosfatemia şi boala osoasã adinamicã, prin supresia excesivã a PTH. Pentru a diminua riscul de inducere a bolii osoase adinamice, dozele de vitamina D3 trebuie reduse când nivelul iPTH se apropie de valorile ţintã terapeutice (150-300pg/mL), înainte însã de a le atinge [19]. Dacã sub tratament cu derivaţi de vitaminã D se dezvoltã boalã osoasã adinamicã, administrarea trebuie întreruptã [19]. Dozarea iPTH trebuie repetatã la 2-4 sãptãmâni dupã sistarea terapiei pentru cã, deseori, nivelul acestuia creşte brusc [19]. În aceastã situaţie terapia se reia cu dozã mai micã decât ultima utilizatã.
    Monitorizarea tratamentului la bolnavii dializaţi include dozarea calcemiei (de preferinţã, calciul ionic) şi fosfatemiei sãptãmânal, iar a iPTH dupã 3-4 sãptãmâni în prima lunã dupã iniţierea unei noi doze. Pe parcursul terapiei de întreţinere calcemia şi fosfatemia trebuie determinate bilunar, iar iPTH - lunar [19].
    Dacã monitorizarea sãptãmânalã nu este posibilã (stadii predialitice ale BCR, bolnavi trataţi prin dializã peritonealã continuã ambulatorie), trebuie preferate schemele de tratament conservatoare, cu doze mici pe cale oralã [17].

    Recomandarea 20:
    Terapia cu activatori neselectivi ai receptorilor vitaminei D:
    [Grad C]
    ● nu este indicatã la bolnavi cu iPTH normal sau numai uşor crescut [19,115].
    [Grad B]
    ● nu trebuie administratã dacã existã hipercalcemie sau hiperfosfatemie [79].

    Calcimimeticele

    Activeazã în mod specific receptorul pentru calciu de la nivelul glandei paratiroide şi al altor organe (rinichi, os), crescându-i sensibilitatea la calciul extracelular [89,116]. Inhibã sinteza şi secreţia PTH, precum şi proliferarea celularã, astfel încât scad nivelul iPTH şi pot preveni dezvoltarea hiperplaziei glandei paratiroide. Spre deosebire de tratamentul cu sãruri de calciu şi derivaţi ai vitaminei D, aceste efecte sunt obţinute fãrã creşterea fosfatemiei sau calcemiei [80]. Stimuleazã secreţia calcitoninei [105]. Prezintã risc de hipocalcemie [116].
    Efectele calcimimeticelor se instaleazã în câteva ore (acţiunea maximã este la 2-6 ore dupã administrare) şi sunt intermitente (supresia activitãţii dureazã circa 12 ore). Variaţiile concentraţiei PTH pe parcursul a 24 ore pot fi benefice asupra fiziologiei osoase, spre deosebire de supresia susţinutã indusã de derivaţii vitaminei D [117].

    Recomandarea 21:
    Calcimimeticele:
    [Grad A]
    ● sunt eficiente pentru reducerea parathormonului seric [118,119];
    [Grad C]
    ● pot fi indicate la bolnavii dializaţi pentru tratamentul hiperparatiroidismului secundar Bolii cronice de rinichi necontrolat prin mijloacele terapeutice uzuale, mai ales dacã existã hipercalcemie [57];
    [Grad C]
    ● pot fi utilizate în monoterapie sau în asociere cu derivaţi ai vitaminei D şi/sau chelatori intestinali de fosfaţi [80];
    [Grad B]
    ● nu trebuie administrate la bolnavii cu calcemie sub 8,4mg/dL.

    Cinacalcet hidroclorid, un calcimimetic de tip II (activator allosteric al receptorilor sensibili la calciu), şi-a dovedit eficacitatea de reducere a concentraţiei serice a parathormonului la bolnavi dializaţi în studii clinice randomizate comparativ cu placebo. Astfel, nivelul mediu al iPTH ≤250pg/mL a fost atins dupã 26 sãptãmâni de tratament la 43% [118] şi 39% [119] dintre dializaţii care au primit cinacalcet, concomitent cu reducerea calcemiei cu 6-7%, a fosfatemiei cu 7-8% şi a produsului fosfo-calcic cu 13-14% [118,119]. Indiferent de nivelul iniţial al iPTH, reducerea cu ≥30% a fost observatã la 64-65% dintre subiecţii trataţi faţã de numai 11-13% în lotul martor [118,119]. Într-un studiu nonrandomizat pe termen lung (extensie de 2 ani a altor 2 studii placebo-controlate) a fost raportatã o eficienţã similarã, cu atingerea iPTH ≤300pg/mL la 55% şi a reducerii iPTH cu ≥30% la circa 60% dintre subiecţi [120]. În plus, reducerea semnificativã cu pânã la 10% a fosfatemiei a fost constatatã pe parcursul tratamentului cu cinacalcet, deşi nu este o consecinţã directã a mecanismului de acţiune al calcimimeticelor. Este, cel mai probabil, consecinţa reducerii eliberãrii fosfatului din os indusã de parathormon, ca urmare a scãderii concentraţiei acestuia [59].
    Date preliminare din 2 studii referitoare la atingerea limitelor recomandate de K/DOQI pentru aMO-BCR sub tratament cu cinacalcet (TARGET: Treatment Strategies to Achieve Recommended K/DOQI Goals in ESRD Subjects on Cinacalcet şi CONTROL: Cinacalcet Open Label Study To Reach K/DOQI Levels), susţin capacitatea acestuia de a menţine sau ameliora atingerea valorilor recomandate cu doze reduse de derivaţi ai vitaminei D. În studiul TARGET, cinacalcet a permis atingerea ţintelor pentru iPTH concomitent cu reducerea produsului fosfo-calcic, iar în studiul CONTROL, pacienţii cu iPTH în valorile recomandate dar cu produs fosfo-calcic crescut au obţinut reducerea acestuia sub 55mgý/dLý, în condiţiile menţinerii iPTH [121].
    Tratamentul cu cinacalcet a fost, în general, bine tolerat. Reacţiile adverse mai frecvent notate au fost hipocalcemia sub 7,5mg/dL (5%) şi tulburãrile gastro-intestinale [118]. Episoadele simptomatice de hipocalcemie în timpul administrãrii cinacalcet pot fi prevenite prin monitorizarea riguroasã şi frecventã a calcemiei, sunt tranzitorii şi pot fi rapid corectate prin creşterea dozelor de sãruri de calciu sau derivaţi ai vitaminei D [57]. De asemenea, poate fi util dializantul cu concentraţie crescutã de calciu (3,5mEq/L).
    Cu toate cã ameliorarea anomaliilor biochimice ale metabolismului mineral şi osos este convingãtor susţinutã, efectele cinacalcet asupra bolii osoase renale, a calcificãrilor ectopice şi a morbiditãţii şi mortalitãţii nu sunt clarificate. Într-un studiu experimental in vivo, apariţia calcificãrilor aortice a fost constatatã dupã tratament cu calcitriol dar nu dupã cinacalcet, iar co-administrarea cinacalcetului nu a redus calcificãrile aortice induse de calcitriol [122]. Analiza secundarã a 4 studii clinice randomizate cu cinacalcet administrat între 6-12 luni a sugerat reducerea cu 39% a riscului de spitalizare din cauze cardiovasculare, cu 54% a riscului de fracturi şi cu 93% a riscului de paratiroidectomie, comparativ cu placebo, fãrã diferenţe semnificative în privinţa mortalitãţii generale a bolnavilor dializaţi [123]. Aceste rezultate trebuie, însã, interpretate cu prudenţã deoarece studiile clinice analizate nu au fost concepute pentru investigarea efectelor asupra morbiditãţii şi mortalitãţii, iar perioadele de urmãrire au fost relativ scurte. Riscul dezvoltãrii bolii osoase adinamice sub tratamentul cu cinacalcet a fost sugerat într-un studiu asupra histomorfometriei osoase dupã un an de administrare a cinacalcet, care a raportat apariţia acesteia la trei subiecţi cu valori uşor crescute ale iPTH la iniţierea terapiei.
    Doza recomandatã la iniţierea tratamentului este de 30mg/zi. Doza poate fi crescutã la intervale de 2-4 sãptãmâni, cu câte 30mg, pânã la obţinerea valorilor ţintã recomandate pentru iPTH (150-300mg/dL) (Anexa 5). Doza uzualã de întreţinere este 60-90mg/zi, iar doza maximã recomandatã este 180mg/zi. Medicamentul este disponibil sub formã de tablete a 30mg, 60mg şi 90mg.
    Eficacitatea şi siguranţa pe termen lung a tratamentului cu cinacalcet la pacienţii cu Boalã cronicã de rinichi stadiile 3-5 (în predializã) nu au fost încã stabilite.
    Principala limitã a terapiei cu cinacalcet derivã din costul ridicat al medicamentului, astfel încât o estimare recentã a relaţiei cost-beneficiu efectuatã în Marea Britanie a concluzionat cã este improbabil ca acest tratament sã fie considerat cost-eficient pentru bolnavii cu hiperparatiroidism secundar [124].

    Alte intervenţii terapeutice

    Combaterea acidozei metabolice

    Recomandarea 22:
    Evaluarea echilibrului acido-bazic prin mãsurarea bicarbonatului seric este indicatã la toţi bolnavii cu BCR şi RFG <60mL/min/1,73mý, cu urmãtoarea periodicitate [1]:
    [Grad C]
    ● cel puţin anual la bolnavii cu RFG 30-60 mL/min/1,73mý;
    [Grad C]
    ● cel puţin trimestrial la bolnavii nedializaţi cu RFG <30mL/min/1,73mý;
    [Grad C]
    ● cel puţin lunar la bolnavii dializaţi.

    Acidoza metabolicã apare de obicei când RFG <30mL/min/1,73mý şi progreseazã paralel cu declinul funcţional renal [1]. Efectul global al acidozei metabolice cronice asupra metabolismului osos este de creştere a resorbţiei osoase [16] prin mecanisme multiple [1]: stimularea osteoclastelor, inhibarea activitãţii osteoblastelor, modificarea compoziţiei osului (reducerea apatitei), alterarea interrelaţiilor homeostatice dintre calciul ionic sanguin, PTH şi vitamina D3 activã. În plus, reduce hidroxilarea vitaminei D în tubul proximal, contribuind indirect la reducerea absorbţiei intestinale a calciului [1].
    Dacã este prezentã, acidoza metabolicã trebuie tratatã iniţial prin creşterea dozelor de carbonat de calciu (care are şi efect alcalinizant) şi, dacã nu este suficient, prin administrarea de bicarbonat de sodiu per os [16]. Bicarbonatul de sodiu conţine 11,9mEq bicarbonat/gram, iar doza recomandatã este de 2-4g/zi (cca. 24-48mEq/zi). La bolnavii dializaţi este indicatã creşterea concentraţiei de bicarbonat în dializant [16].
    Administrarea alcalinizantelor care conţin citrat poate creşte absorbţia intestinalã de aluminiu, astfel încât sunt contraindicate la bolnavii expuşi la sãruri de aluminiu [1].

    Recomandarea 23:
    Bicarbonatul seric trebuie menţinut ≥22mEq/L
    [Grad B]
    (22mmol/L).
    [Grad C]
    Dacã este necesar, vor fi administrate şi sãruri alcaline [1].

    Prevenirea şi tratamentul intoxicaţiei cu aluminiu

    Acumularea de aluminiu poate apare la bolnavii dializaţi sau cu Boalã cronicã de rinichi cu RFG <30mL/min/1,73mý (BCR stadiile 4 şi 5) deoarece excreţia renalã a aluminiului absorbit din tractul intestinal sau administrat parenteral (prin dializant sau alte cãi) este redusã, iar eliminarea prin dializã este inadecvatã întrucât 90% din aluminiul plasmatic este legat de proteine [1].

    Recomandarea 24:
    [Grad C]
    Pentru evaluarea riscului intoxicaţiei cu aluminiu este recomandatã determinarea aluminemiei bazale [1]:
    ● cel puţin semestrial la bolnavii cu BCR stadiile 3-5 expuşi (trataţi cu sãruri de aluminiu);
    ● anual la toţi bolnavii dializaţi;
    ● semestrial la bolnavii dializaţi trataţi cu activatori ai receptorilor vitaminei D.
    [Grad B]
    Testul cu desferioxaminã trebuie efectuat dacã aluminemia bazalã este între 60-200æg/L. La bolnavii cu expunere cunoscutã la aluminiu, testul va fi efectuat şi înaintea practicãrii paratiroidectomiei [1,16].
    Testul cu desferioxaminã (DFO) constã în administrarea unei perfuzii iv cu 5mg/kg DFO în ultima orã a unei şedinţe de hemodializã la care a fost mãsuratã pre-dialitic aluminemia bazalã. Dupã 2 zile (înaintea urmãtoarei hemodialize) va fi repetatã determinarea aluminemiei, iar creşterea acesteia cu ≥50æg/L defineşte un test pozitiv [1,16]. Testul nu trebuie practicat la bolnavii cu aluminemie bazalã >200æg/L [1].

    Recomandarea 25:
    [Grad B]
    Mãsurile de prevenire a intoxicaţiei cu aluminiu constau în evitarea tratamentului cu sãruri de aluminiu (antiacide gastrice cu aluminiu, sucralfat, chelatori de fosfaţi cu aluminiu) la bolnavii cu BCR şi utilizarea unui dializant cu <10æg/L aluminiu [1].

    Acumularea tisularã a aluminiului este responsabilã de unele manifestãri clinice distincte: encefalopatie de dializã (dezorientare, tulburãri de vorbire, convulsii, tulburãri de conştienţã deseori intermitente şi agravate tranzitor dupã dializã), neurotoxicitate acutã (tulburãri de conştienţã pânã la comã şi convulsii brusc instalate, cu evoluţie spre deces), boalã osoasã adinamicã (dureri osoase, fracturi, slãbiciune muscularã proximalã apãrute insidios), anemie microcitarã fãrã deficit de fier [1].
    Diagnosticul bolii osoase induse de aluminiu este sugerat de asocierea testului pozitiv la DFO cu un nivel plasmatic al iPTH <150pg/mL (16,5pmol/L), dar diagnosticul cert este furnizat numai de biopsia osoasã care aratã creşterea coloraţiei pentru aluminiu la suprafaţa osului >15-25% [1,58].
    Odatã demonstratã acumularea aluminiului, este indicatã îndepãrtarea acestuia prin urmãtoarele metode:
    ● evitarea expunerii suplimentare la aluminiu (interzicerea oricãrui preparat cu aluminiu, utilizarea unui dializant cu <2æg/L aluminiu) [58];
    ● creşterea eliminãrii aluminiului prin membrane de dializã high-flux şi/sau dializã
intensivã (6 zile/sãptãmânã) [1,58];
    ● agent chelator care mobilizeazã aluminiul din ţesuturi, crescând concentraţia sa plasmaticã şi, consecutiv, eliminarea prin dializã datoritã gradientului mai mare sânge-dializant. Este indicatã desferioxaminã 2,5-5mg/kg/sãptãmânã timp de 6 luni, dacã aluminemia bazalã este <200æg/L [1,58].

    Recomandarea 26:
    [Grad C]
    Tratamentul intoxicaţiei cu aluminiu trebuie aplicat tuturor bolnavilor cu aluminemie >60æg/L, cu test pozitiv la DFO şi semne clinice sugestive [1].
    [Grad C]
    Constã în oprirea expunerii la aluminiu, creşterea eliminãrii prin dializã cu membrane high-flux şi tratament cu doze mici de desferioxaminã [58].
    [Grad C]
    Desferioxamina este contraindicatã dacã aluminemia depãşeşte 200æg/L [1].

    Medicamente care inhibã osteoresorbţia

    Inhibitorii osteoclastelor (bifosfonaţii şi calcitonina) utilizaţi cu succes în tratamentul osteoporozei post-menopauzã în populaţia generalã, pot, teoretic, ameliora boala osoasã cu turnover crescut din BCR [125].
    Bifosfonaţii sunt analogi stabili ai pirofosfatului care acţioneazã, în principal, prin promovarea apoptozei osteoclastelor, astfel încât reduc resorbţia osoasã şi remodelarea osoasã consecutivã [126]. Se acumuleazã în os datoritã afinitãţii pentru suprafaţa cristalelor de calciu-fosfor şi sunt re-eliberaţi treptat în circulaţie [127]. Bifosfonaţii (alendronat, pamidronat, risedronat, ibandronat) şi-au dovedit eficienţa în creşterea densitãţii minerale osoase, reducerea incidenţei fracturilor, prevenirea osteoporozei induse de corticoizi şi tratarea hipercalcemiei induse de metastaze osoase la pacienţii fãrã BCR. Totuşi, datoritã eliminãrii predominant pe cale renalã şi a retenţiei prelungite la nivelul osului, administrarea lor la bolnavii cu reducerea filtratului glomerular sub 30mL/min/1,73mý a fost evitatã, fiind rezervaţi pentru terapia episoadelor de hipercalcemie [126,127].
    Studii recente sugereazã beneficiul terapiei cu bifosfonaţi la bolnavii dializaţi cu HPTH sever, mai ales sub aspectul controlului hipercalcemiei, ceea ce ar permite administrarea unor doze mai mari de derivaţi ai vitaminei D [126]. Datoritã eliberãrii crescute de fosfat din os în contextul turnover-ului osos crescut indus de hiperparatiroidism, bifosfonaţii ar putea facilita controlul hiperfosfatemiei la aceastã categorie de bolnavi [57]. Reducerea riscului de fracturi vertebrale consecutiv osteoporozei post-menopauzã a fost constatatã şi la bolnavele cu deficit funcţional renal sever definit prin clearance-ul creatininei estimat prin formula Cockroft-Gault <15mL/min/1,73mý [127]. De aceea, pot fi luaţi în considerare pentru tratamentul bolnavilor:
    ● dializaţi cu antecedente de fracturi şi osteoporozã demonstratã la osteodensitometrie (scor T <-2,5) [127];
    ● candidaţi pentru terapia chirurgicalã a HPTH, în scopul controlului hipercalcemiei [105,127];
    ● dializaţi care asociazã scãderea marcatã şi progresivã a densitãţii minerale osoase
demonstratã la DEXA [105];
    ● cu grefã renalã funcţionalã şi osteoporozã doveditã la osteodensitometrie (scor T mai mic de -2,5).
    Datoritã efectului hipocalcemic ar putea induce creşterea iPTH [105], iar datoritã efectului asupra osteoclastelor ar putea favoriza scãderea turnover-ului osos [127]. Existã şi alte necunoscute în privinţa efectelor bifosfonaţilor la pacienţii cu BCR, care impun prudenţã în recomandarea administrãrii: remanenţa acţiunii dupã întreruperea tratamentului, gradul eliminãrii prin dializã, riscul de inducere a osteonecrozei de mandibulã şi capacitatea de a deteriora acut funcţia renalã dupã administrarea parenteralã (intravenos) [127].
    Deşi existã date preliminare care sugereazã potenţialul benefic al tratamentului cu bifosfonaţi la bolnavii cu BCR stadiul 5, nu pot fi încã elaborate recomandãri privind administrarea acestora. Utilizarea bifosfonaţilor la bolnavii dializaţi trebuie limitatã la cazuri atent selecţionate, cu osteoporozã cert identificatã osteodensitometric şi risc mare de fracturi, sau cu fracturi deja constituite, numai dupã excluderea prin biopsie osoasã a osteomalaciei şi bolii osoase adinamice. Dozele recomandate trebuie sã fie reduse la jumãtate faţã de cele utilizate în populaţia generalã, iar durata terapiei trebuie limitatã la maxim 2 ani [127]. Au absorbţie intestinalã redusã, astfel încât necesitã administrarea pe stomacul gol (cu 1 orã înainte de masã). Produc deseori iritaţie digestivã (mai ales esofagianã). Sunt disponibili pentru administrare oralã şi parenteralã (pamidronat, ibandronat, zolendronat).
    Calcitonina este un hormon natural produs de celulele C tiroidiene, cu acţiune hipocalcemiantã prin inhibiţia resorbţiei osoase mediate de osteoclaste. Date experimentale in vitro au sugerat stimularea concomitentã a funcţiei osteoblastelor [1]. Are eficacitate demonstratã în boala Paget a osului, osteoliza neoplazicã, osteoporoza cu turnover crescut. În studii animale, a dovedit o toxicitate redusã.
    Este disponibilã pentru administrare parenteralã (subcutanat, intramuscular, intravenos) şi, mai recent, nazalã. Biodisponibilitatea dupã administrare intranazalã este de 50-100% comparativ cu injectarea intravenoasã [1]. Poate fi recomandatã pentru tratamentul osteoporozei bolnavilor cu transplant renal.

    Terapie hormonalã

    Estrogenii şi androgenii. Pacienţii cu Boalã cronicã de rinichi au deseori deficit al hormonilor sexuali. Terapia de substituţie hormonalã este eficientã pentru creşterea masei osoase la bolnavii cu deficit estrogenic sau androgenic şi poate fi luatã în considerare mai ales la bolnavii cu transplant renal [1].
    Deoarece hipoestrogenismul este asociat cu accentuarea resorbţiei osoase (estrogenii antagonizeazã acţiunea PTH la nivelul osului), administrarea estrogenilor exogeni ar putea menţine densitatea mineralã osoasã la bolnavii uremici pre- şi post-transplant [105,128].
    Totuşi, reducerea catabolismului estradiolului în insuficienţa renalã ar putea afecta farmacocinetica estrogenilor exogeni, ceea ce, coroborat cu riscul crescut al complicaţiilor cardio-vasculare şi al neoplasmului mamar raportat la femei în post-menopauzã tratate cu estrogen + progestin [128], impune prudenţã în recomandarea de rutinã a substituţiei estrogenice.
    Modulatorii selectivi ai receptorilor estrogenici acţioneazã selectiv asupra receptorilor pentru estrogeni în funcţie de localizarea tisularã a acestora: au efect antagonist la nivelul glandei mamare şi uterului, însã acţioneazã ca agonişti la nivelul osului. Aceastã selectivitate le conferã, teoretic, un avantaj faţã de terapia hormonalã cu estrogeni în sensul cã permit menţinerea masei osoase cu un risc mai mic de apariţie a neoplasmelor genitale [128]. Au fost raportate rezultate promiţãtoare dupã tratament cu raloxifen pentru osteoporozã la bolnave uremice post-menopauzã, tratate prin hemodializã [128], însã efectele pe termen lung la bolnavii uremici nu au fost suficient studiate.

    Recomandarea 27:
    [Grad C]
    Rolul noilor agenţi terapeutici propuşi în tratamentul osteoporozei în populaţia generalã (bifosfonaţi, calcitoninã, substituţie hormonalã estrogenicã, modulatori selectivi ai receptorilor estrogenici) nu este bine cunoscut în boala osoasã renalã.
    Sunt necesare studii clinice aprofundate înainte de introducerea lor în recomandãrile de tratament al anomaliilor metabolismului mineral şi osos asociate BCR [1].

    Procedura de dializã

    Fosfatemia este influenţatã de modalitatea de epuraţie extrarenalã: dializa peritonealã continuã ambulatorie asigurã un control mai bun decât hemodializa (HD) [47].
    Dializa convenţionalã nu poate controla singurã hiperfosfatemia [129], deoarece eliminarea de fosfat prin dializã este inferioarã ingestiei: eliminarea prin hemodializã este de aproximativ 800mg pe şedinţã (2400mg/sãptãmânã), iar prin dializã peritonealã continuã ambulatorie este de 300-400mg/zi (2100-2800mg/sãptãmânã) în timp ce ingestia uzualã, la o dietã cu 1-1,2g proteine/kg pe zi, este de 800-1200mg/zi (5600-9600mg/sãptãmânã) [52,54].
    Eliminarea intradialiticã a fosfaţilor depinde direct proporţional de durata şi frecvenţa şedinţelor de hemodializã. Îndepãrtarea fosfatului este insuficientã în caz de <12 ore HD/sãptãmânã.

    Recomandarea 28:
    [Grad B]
    Durata HD nu trebuie redusã sub 4 ore/şedinţã de trei ori pe sãptãmânã [47].
    [Grad C]
    Pentru tratamentul hiperfosfatemiei poate fi indicatã creşterea frecvenţei şedinţelor de HD [1,48, 58].

    Deoarece eliminarea de fosfat prin hemodializã este preponderent conductivã, depinzând critic de gradientul de concentraţie sânge-dializant, cea mai mare parte a excreţiei fosfatului are loc în primele douã ore ale şedinţei HD [41,54]. Ca urmare, prelungirea şedinţei de hemodializã este o modalitate mai puţin eficientã de a mãri excreţia de fosfaţi, fiind de preferat creşterea numãrului şedinţelor [58].
    Într-un studiu clinic prospectiv non-randomizat, dializa zilnicã de scurtã duratã (şase şedinţe pe sãptãmânã a câte 3 ore) a fost asociatã cu ameliorarea parametrilor biochimici ai metabolismului mineral şi osos: reducerea cu 32,9% a fosfatemiei, cu 28,6% a produsului fosfo-calcic, cu 41,7% a nivelului mediu al iPTH şi creşterea cu 6,3% a calcemiei dupã o perioadã de urmãrire de un an [130].
    Deşi mai scãzutã, eliminarea dialiticã de fosfaţi continuã pe toatã durata şedinţei de dializã, ceea ce explicã rezultatele studiilor care au constatat menţinerea unei fosfatemii normale fãrã asociere de chelatori intestinali la bolnavii trataţi prin dializã nocturnã prelungitã, cu flux lent [80].
    Concentraţia calciului în dializant influenţeazã bilanţul calciului [58,61]:
    ● 1,25mmol/L (2,5mEq/L) - bilanţ negativ;
    ● 1,5mmol/L (3mEq/L) - bilanţ nul (echilibru);
    ● 1,75mmol/L (3,5mEq/L) - bilanţ pozitiv.
    Nu existã studii clinice prospective randomizate care sã ofere dovezi concludente pentru recomandarea concentraţiei optime a calciului în dializant, astfel încât persistã controverse în aceastã privinţã. În timp ce ghidurile K/DOQI recomandã (cu nivel de Opinie) utilizarea de rutinã a dializantului cu 1,25mmol/L calciu şi, în cazuri selecţionate, a celorlalte concentraţii [1], în Europa este preferat dializantul cu 1,5mmol/L [131].
    Utilizarea îndelungatã a dializantului cu calciu scãzut (1,25mmol/L) ar trebui evitatã pentru cã stimuleazã secreţia de PTH [58]. Poate fi recomandatã, pe timp limitat, pentru tratamentul hipercalcemiei [16,79]. Concentraţii chiar mai reduse de calciu în dializant (1mmol/L = 2mEq/L) ar putea fi utile pentru stimularea creşterii iPTH la bolnavii cu boalã osoasã adinamicã (iPTH <100pg/mL) [80]. Activarea remodelãrii şi normalizarea turnoverului osos au fost obţinute într-un studiu prospectiv pe un lot mic de bolnavi dializaţi peritoneal, care aveau boalã osoasã adinamicã demonstratã histologic, dupã 16 luni de utilizare a unui dializant cu 1mmo/L calciu [132].
    Dializantul cu 1,75mmol/L calciu a fost propus pentru bolnavii cu hipocalcemie şi pentru cei care nu necesitã terapie cu chelatori intestinali de fosfaţi sau derivaţi ai vitaminei D [80].

    Recomandarea 29:
    [Grad C]
    Prescrierea concentraţiei calciului în dializant trebuie individualizatã [132]:
    [Grad C]
    ● dializantul cu 1,5mmol/L calciu este prima opţiune la bolnavii dializaţi, mai ales dacã urmeazã tratament cu sãruri de calciu sau activatori ai receptorilor vitaminei D [58,133];
    [Grad C]
    ● dializantul cu 1,75mmol/L calciu este recomandat în prezenţa hipocalcemiei (calcemie corectatã <8,4mg/dL), a tratamentului cu calcimimetice sau când nu sunt necesare terapia cu sãruri de calciu şi activatori ai receptorilor vitaminei D [80,131];
    [Grad C]
    ● dializantul cu 1,25mmol/L calciu poate fi recomandat bolnavilor trataţi cu activatori ai receptorilor vitaminei D care au tendinţã la hipercalcemie şi, pe termen limitat, pentru tratamentul episoadelor de hipercalcemie, a scãderii iPTH sub 150pg/mL sau al bolii osoase adinamice [16,79].
    [Grad C]
    ● Monitorizarea calcemiei şi a nivelului iPTH este necesarã pentru elaborarea indicaţiei de utilizare a uneia sau alteia dintre concentraţiile calciului în dializant [132].

    Paratiroidectomia

    Este ultima resursã terapeuticã pentru hiperparatiroidismul secundar sever sau terţiar [58].

    Recomandarea 30:
    Paratiroidectomia este indicatã în caz de:
    [Grad C]
    ● hipercalcemie şi/sau hiperfosfatemie rezistente la tratament, în prezenţa iPTH mult crescut (>800pg/mL) [1,58,134];
    [Grad C]
    ● complicaţii biomecanice: fracturi, ruptura tendonului muşchiului cvadriceps [58,134];
    [Grad C]
    ● calcifilaxie [58,134];
    [Grad C]
    ● hiperplazie nodularã a glandelor paratiroide [15].

    Evaluarea preoperatorie necesitã investigaţii imagistice (ecografie de paratiroide, ecografie Doppler color, scintigrafie, tomografie computerizatã, RMN) [15,16,134].
    Indicaţia de paratiroidectomie trebuie luatã în consideraţie dacã cel puţin una dintre glandele paratiroide depãşeşte 0,5cmc (sau 1cm în diametru), mai ales dacã nivelul iPTH nu scade dupã o curã scurtã (6-8 sãptãmâni) cu activatori ai receptorilor vitaminei D [15,16,134]. La bolnavii la care ≥3 dintre glandele paratiroide sunt mãrite sau prezintã hiperplazie nodularã (ecografic), indicaţia de paratiroidectomie este unanim acceptatã [15]. Înaintea intervenţiei trebuie exclusã intoxicaţia cu aluminiu (determinarea aluminemiei, biopsie osoasã) [16,58].
    Dacã numai 1 sau 2 glande paratiroide sunt mãrite poate fi indicatã [15]:
    ● distrucţia selectivã a glandei prin injectare percutanã selectivã de etanol [15,58,135];
    ● injectare directã de derivaţi activi ai vitaminei D (calcitriol sau oxacalcitriol) în glandã [15,57].
    Aceste tehnici pot restabili responsivitatea la terapia medicalã a hiperparatiroidismului [15].
    Metode:
    ● paratiroidectomie subtotalã [58,129,134];
    ● paratiroidectomie totalã cu autotransplant de ţesut recoltat din zonã non-nodularã a glandei (din glanda cea mai micã) [58,129,134];
    ● paratiroidectomie totalã fãrã autotransplant [58,134].
    Nu existã un consens în privinţa recomandãrii preferenţiale a uneia sau alteia dintre metode [134]. Paratiroidectomia totalã este indicatã la bolnavii cu calcinozã metastaticã fulminantã [58]. Nu trebuie practicatã la bolnavii care sunt candidaţi pentru transplant renal [58,134]. Dupã aceastã procedurã existã riscul dezvoltãrii bolii osoase adinamice [58].
    Recomandãrile privind tratamentul chirurgical al hiperparatiroidismului secundar sever asociat BCR şi monitorizarea pre-/post-paratiroidectomie sunt detaliate în Anexa 6.

    ANOMALIILE METABOLISMULUI MINERAL SI OSOS LA BOLNAVII CU TRANSPLANT RENAL

    Cu toate cã transplantul renal corecteazã majoritatea anomaliilor caracteristice uremiei, osteodistrofia renalã şi alte anomalii ale metabolismului mineral şi osos persistã la peste 90% dintre bolnavii transplantaţi. Pierderea de masã osoasã în perioada precoce post-transplant agraveazã osteopenia şi osteoporoza la aceşti pacienţi [1]. Morbiditatea asociatã cu hiperparatiroidismul persistent dupã transplant mai include: hipercalcemie, hipofosfatemie, apariţia litiazei renale şi calcificãri tisulare [1,105]. Patogenia bolii osoase şi a celorlalte componente ale sindromului aMO-BCR post-transplant renal este complexã, dependentã de [136]:
    ● terapia imunosupresoare (în principal corticoizi, dar posibil şi ciclosporinã A, tacrolimus);
    ● anomalii ale ionilor divalenţi: hipofosfatemie, hipercalcemie;
    ● acidoza metabolicã;
    ● declinul funcţional al grefei renale;
    ● persistenţa hiperparatiroidismului dezvoltat pre-transplant.

    Recomandarea 31:
    [Grad C]
    Calcemia, fosfatemia, concentraţia plasmaticã a iPTH şi bicarbonatul seric trebuie monitorizate regulat dupã transplantul renal (Tabelul VIII) [1].

    Hipercalcemia apare la 20% dintre bolnavii cu transplant în primul an şi are evoluţie spontan regresivã la 70% dintre aceştia [105]. Este determinatã de normalizarea producţiei vitaminei D3 active şi de refacerea sensibilitãţii organelor ţintã la PTH [1]. Tototdatã, mobilizarea calciului din calcificãrile ectopice poate juca un rol [137]. Factorii predispozanţi cuprind durata dializei premergãtor transplantului şi hiperplazia preexistentã a glandelor paratiroide [105]. Hipofosfatemia apare la 50-80% dintre bolnavi în primele 3 luni dupã transplant şi este datoratã hiperfosfaturiei de cauze multiple (HPTH persistent, imunosupresoare, diuretice, reducerea absorbţiei intestinale, reducerea transportului tubular proximal al fosfaţilor) [1].

    Recomandarea 32:
    [Grad C]
    Fosfatemia trebuie menţinutã la bolnavii cu transplant renal între 2,5-4,5mg/dL (0,81-1,45 mmol/L).
    [Grad C]
    Bolnavii cu hipofosfatemie severã <1,5mg/dL (0,48mmol/L) trebuie trataţi cu suplimente orale de fosfaţi pânã la atingerea valorilor ţintã, iar doza trebuie redusã dacã fosfatemia creşte >4,5mg/dL.
    [Grad C]
    În timpul administrãrii fosfaţilor, calcemia şi fosfatemia trebuie mãsurate sãptãmânal [1].

    Tabelul VIII. Frecvenţa monitorizãrii unor parametri biochimici ai metabolismului mineral şi osos dupã transplantul renal (dupã K/DOQI [1])


┌────────────────┬─────────────────────────────┐
│                │   Perioada de timp dupã     │
│                │   transplantul renal*a)     │
├────────────────┼─────────────────┬───────────┤
│Parametru       │primele 3 luni   │3-12 luni  │
├────────────────┼─────────────────┼───────────┤
│Calcemie        │la 2 sãptãmâni   │lunar      │
├────────────────┼─────────────────┼───────────┤
│Fosfatemie      │la 2 sãptãmâni*b)│lunar      │
├────────────────┼─────────────────┼───────────┤
│iPTH plasmatic  │lunar            │trimestrial│
├────────────────┼─────────────────┼───────────┤
│Bicarbonat seric│la 2 sãptãmâni   │lunar      │
└────────────────┴─────────────────┴───────────┘

---------
    *a) dupã un an de la transplant, monitorizarea metabolismului mineral şi osos va fi efectuatã corespunzãtor stadiului Bolii cronice de rinichi (vezi Tabelul IV);
    *b) în prima sãptãmânã post-transplant, fosfatemia trebuie mãsuratã zilnic.

    Dupã un transplant renal funcţional, nivelul seric al iPTH scade treptat în 3-12 luni [1]. Persistenţa hiperparatiroidismului secundar este însã posibilã, fiind raportatã la peste 20% dintre cazuri [137], favorizatã de durata dializei înainte de intervenţie, de nivelurile crescute ale iPTH şi calcemiei în momentul transplantului. Prevalenţa necesitãţii paratiroidectomiei la bolnavii transplantaţi este de cca. 3,2-5% [1,137]. A fost sugeratã temporizarea tratamentului chirurgical al HPTH pânã la 1 an post-transplant pentru a evalua tendinţa la regresie spontanã. Principalele indicaţii ale paratiroidectomiei sunt: hipercalcemie persistentã >11,5mg/dL (2,87mmol/L) la 1 an dupã transplant, calcifilaxie, agravarea rapidã a calcificãrilor vasculare, boalã osoasã simptomaticã indusã de hiperparatiroidism [1,105]. În studii retrospective, a fost constatatã reducerea semnificativã a funcţiei renale reflectatã prin creşterea creatininemiei cu >15% sau scãderea clearance-ului creatininei cu >20% dupã PTx, la 66% şi, respectiv, 47% dintre bolnavii cu grefã renalã funcţionalã investigaţi [137,138]. Aceastã deteriorare pare dependentã de amplitudinea scãderii concentraţiei serice a iPTH [137]. Totuşi, semnificaţia clinicã nu este clarã deoarece supravieţuirea grefei renale pe termen lung nu a fost diferitã la pacienţii cu paratiroidectomie faţã de un lot de control [139]. Pentru a evita riscul adus de PTx asupra funcţiei grefei renale este preferabilã evaluarea riguroasã a HPTH şi efectuarea paratiroidectomiei, dacã este necesarã, înainte de transplantul renal. Pentru cazurile de bolnavi deja transplantaţi care necesitã PTx, este indicatã paratiroidectomia subtotalã [137]. În acest context, coroborat cu rezultatele favorabile observate pe loturi mici de pacienţi dupã administrare de cinacalcet [140], ar trebui evaluat în studii clinice randomizate rolul potenţial al calcimimeticelor pentru controlul hipercalcemiei şi HPTH post-transplant renal.

    Recomandarea 33:
    [Grad C]
    La bolnavii cu grefã renalã, tratamentul anomaliilor metabolismului mineral şi osos trebuie sã respecte recomandãrile pentru Boala cronicã de rinichi (funcţie de RFG) prezentate anterior [1].

    Necroza avascularã a capului femural este o complicaţie osoasã relativ frecvent întâlnitã în primii doi ani dupã transplant, aparent independentã de HPTH [105], favorizatã de terapia cu doze mari de glucocorticoizi [1].

    Recomandarea 34:
    Pentru a reduce pierderea de masã osoasã şi riscul necrozei avasculare:
    [Grad B]
    ● terapia imunosupresivã post-transplant trebuie condusã cu doza minimã eficace de corticoizi [1];
    [Grad C]
    ● doze mici de vitaminã D3 (colecalciferol 600-800UI/zi) sunt utile în scop profilactic, la bolnavii fãrã hipercalcemie [136].
    [Grad C]
    Osteodensitometria osoasã (DEXA) ar trebui efectuatã în momentul transplantului şi, apoi, anual în primii 2 ani, iar la bolnavii cu scor T sub -2 poate fi luatã în considerare terapia cu bifosfonaţi [1].

    III. STRATEGIA DE ABORDARE A BOLNAVILOR CU ANOMALII ALE METABOLISMULUI MINERAL ŞI OSOS ASOCIATE BOLII CRONICE DE RINICHI

    STRATEGII TERAPEUTICE

    Mijloacele de prevenire şi tratare ale anomaliilor metabolismului mineral şi osos trebuie aplicate din stadiile predialitice ale BCR. Principalele metode sunt suplimentarea cu calciu, controlul hiperfosfatemiei şi suplimentarea cu vitaminã D sau derivaţi [58].

    LA BOLNAVI CU BCR STADIILE 3-5 (ÎN PREDIALIZĂ)

    PROFILAXIA ANOMALIILOR METABOLISMULUI MINERAL ŞI OSOS

    Obiective
    ● valori ale iPTH în funcţie de stadiul Bolii cronice de rinichi:
    - 40-70pg/mL (4,4-7,7pmol/L), la RFG 30-59mL/min/1,73mý [1];
    - 70-110pg/mL (7,7-12,1pmol/L), la RFG 15-29mL/min/1,73mý [1];
    - de 2-3 ori mai mari decât normalul, la bolnavii cu decompensare renalã [55,58,89];
    ● calcemie în limitele normale ale laboratorului (8,4-10,5mg/dL) [1,55];
    ● fosfatemie între 2,7-4,6mg/dL (0,87-1,49mmol/L) [1];
    ● produs fosfo-calcic sub 55mgý/dLý [55];
    ● concentraţie sericã a 25(OH)D >30ng/mL (75nmol/L) [97].

    Intervenţii (Anexa 7)
    1. Monitorizare calcemie, fosfatemie, produs fosfo-calcic, iPTH, 25(OH)D, 1,25(OH)2D şi aluminiu plasmatic [55] (vezi Evaluarea anomaliilor metabolismului mineral şi osos).
    2. Dacã 1,25(OH)2D este sub 22pg/mL (53pmol/L) [3] şi 25(OH)D sub 30ng/mL (75nmol/L) [1] se administreazã vitaminã D: preferabil, colecalciferol 1000-4000UI/zi [84]. A doua opţiune terapeuticã este ergocalciferolul în dozã dependentã de severitatea deficitului:
    ● 25(OH)D <5ng/mL: 50.000UI/sãptãmânã per os 12 sãptãmâni, apoi lunar pânã la 6 luni;
    ● 25(OH)D =5-15ng/mL: 50.000UI/sãptãmânã per os 4 sãptãmâni, apoi lunar pânã la 6 luni;
    ● 25(OH)D =16-30ng/mL: 50.000UI/lunã per os pânã la 6 luni.
    Este necesarã monitorizarea lunarã a calcemiei şi fosfatemiei. Administrarea trebuie întreruptã când calciul seric total corectat depãşeşte 10,5mg/dL (limita superioarã a valorilor normale ale laboratorului). Determinarea concentraţiei serice a 1,25(OH)2D şi 25(OH)D va fi repetatã dupã 6 luni [1,3].
    3. Dacã existã hipocalcemie (calcemie corectatã <8,4mg/dL) se administreazã 1-1,5g/zi calciu elemental per os (carbonat/acetat de calciu între mese) [58].
    4. Dacã existã hiperfosfatemie (>1,5mmol/L sau >4,6mg/dL) se indicã administrare de sãruri de calciu 3-6g/zi, în timpul meselor ± restricţie dieteticã de fosfaţi, cu scopul de a normaliza fosfatemia. Nu sunt recomandaţi chelatorii de fosfat cu aluminiu [55].
    5. Când iPTH începe sã creascã, este recomandatã administrare de sãruri de calciu [58,79]. Concentraţiile serice ale 1,25(OH)2D şi 25(OH)D trebuie mãsurate şi trebuie corectat eventualul deficit cu dozele menţionate de colecalciferol sau ergocalciferol [3,79,84].
    6. Dacã iPTH se menţine constant peste limita ţintã recomandatã pentru stadiul Bolii cronice de rinichi şi dacã fosfatemia şi calcemia sunt normale (spontan sau dupã intervenţie terapeuticã), iar 1,25(OH)2D <22pg/mL şi 25(OH)D >30ng/mL, este indicatã terapie cu activatori neselectivi ai receptorilor vitaminei D (calcitriol 0,125-0,25æg/zi sau doze echivalente de alfa-calcidol per os) [55,58]. Administrarea derivaţilor vitaminei D este absolut contraindicatã în prezenţa hipercalcemiei şi/sau hiperfosfatemiei [79]. În timpul tratamentului cu derivaţi ai vitaminei D, calcemia şi fosfatemia trebuie monitorizate la 2 sãptãmâni în prima lunã, lunar pânã la 3 luni şi, apoi, cel puţin trimestrial. Administrarea va fi întreruptã dacã apare hipercalcemie sau hiperfosfatemie şi vor fi instituite mãsurile de corectare. Terapia va fi reluatã dupã corectarea anomaliilor cu dozã redusã la jumãtate.
    7. Dacã iPTH rãmâne crescut şi reapar hipercalcemie, hiperfosfatemie şi produs fosfo-calcic >55mgý/dLý dupã reintroducerea terapiei cu activatori neselectivi ai vitaminei D, poate fi recomandatã administrarea activatorilor selectivi ai vitaminei D (paricalcitol 1æg/zi dacã iPTH ≤500pg/mL sau 2æg/zi dacã iPTH >500pg/mL [107]). Calcemia şi fosfatemia trebuie mãsurate cu aceeaşi frecvenţã ca în cazul terapiei cu VDRA neselectivi. Administrarea trebuie întreruptã dacã apar hipercalcemie/hiperfosfatemie şi trebuie instituite mãsurile de corectare. Dupã normalizarea calcemiei, fosfatemiei şi produsului fosfo-calcic, terapia va fi reluatã cu dozã redusã cu 30%.
    8. Nivelul bicarbonatul seric trebuie mãsurat la 3 luni pentru RFG <30mL/min/1,73mý şi anual pentru RFG 30-60mL/min/1,73mý. Trebuie menţinut peste 22mEq/L. Dacã este necesar, vor fi administrate sãruri alcaline (bicarbonat de sodiu 2-4g/zi) [1].

    LA BOLNAVI CU BCR DIALIZAŢI

    TRATAMENTUL ANOMALIILOR METABOLISMULUI MINERAL ŞI OSOS

    Obiective
    1. Valori iPTH: 150-300pg/mL (16,5-33pmol/L) [1,44,45];
    2. Fosfatemie: 3,5-5,5mg/dL (1,13-1,78mmol/L) [1,41,42,43];
    3. Calcemie totalã corectatã: 8,4-9,5mg/dL (2,1-2,37mmol/L) [1];
    4. Calciu ionic seric: 4,6-5,4mg/dL (1,15-1,35mmol/L) [1,22];
    5. Produs fosfo-calcic <55mgý/dLý [1,41,42].

    Intervenţii (Anexa 8)
    1. Monitorizare calcemie, fosfatemie, fosfatazã alcalinã, iPTH, feritinemie, aluminiu plasmatic şi echilibru acido-bazic (vezi Evaluarea anomaliilor metabolismului mineral şi osos). Recoltarea sângelui va fi efectuatã imediat înaintea începerii şedinţei de HD din mijlocul sãptãmânii [16,41].
    2. La bolnavii normocalcemici (calcemie corectatã 8,4-9,5mg/dL) este recomandat dializant cu conţinut în calciu de:
    ● 1,5mmol/L pentru hemodializã;
    ● 1,25mmol/L pentru dializa peritonealã [16].
    3. Dacã existã acidozã metabolicã (bicarbonat seric <22mEq/L) este recomandatã creşterea bicarbonatului în dializant. Dacã nu este suficient, se adaugã bicarbonat de sodiu per os [16].
    4. Dacã existã hiperfosfatemie (>5,5mg/dL sau >1,78mmol/L) sunt recomandate:
    ● controlul dietei şi reducerea ingestiei de fosfaţi [16,41,79];
    ● evaluarea eficienţei dializei (trebuie excluse reducerea duratei HD, recircularea, debitul sanguin inadecvat). Pot fi recomandate creşterea frecvenţei şedinţelor de HD, hemodiafiltrarea [16,41,79];
    ● administrarea sau creşterea dozelor de chelatori de fosfaţi: sãruri de calciu în timpul meselor [16,79]. Va fi monitorizatã calcemia şi, dacã existã tendinţã la hipercalcemie, este indicatã reducerea calciului în dializant (1,5mmol/L sau, pentru perioade scurte - 1,25mmol/L) [16];
    ● curã scurtã cu doze mici de hidroxid de aluminiu, în caz de hiperfosfatemie severã peste 7mg/dL [16];
    ● întreruperea administrãrii derivaţilor vitaminei D [16,58,79].
    5. Dacã existã hipercalcemie peste 9,6-10,2mg/dL*) (>2,4-2,54mmol/L) sunt indicate:
--------
    *) Toate valorile calcemiei se referã la calcemia totalã corectatã.

    ● reducerea calciului în dializant (1,5mmol/L sau, pentru perioade scurte - 1,25mmol/L) [16,79];
    ● întreruperea administrãrii derivaţilor vitaminei D [16,58,79];
    ● reducerea dozei sau întreruperea administrãrii chelatorilor de fosfaţi cu calciu [16,79];
    ● evaluarea indicaţiei de administrare a chelatorilor de fosfaţi fãrã aluminiu sau calciu [19];
    ● evaluarea unor cauze extrarenale (metastaze osoase, mielom multiplu, boli granulomatoase, imobilizare) şi tratarea acestora (bifosfonaţi, steroizi etc) [16];
    ● evaluarea diagnosticului de boalã osoasã adinamicã (biopsie osoasã, dozare iPTH şi aluminemie) [16] şi mãsuri în consecinţã;
    ● în caz de crizã hipercalcemicã (urgenţã medicalã) poate fi indicatã dializã cu dializant fãrã calciu, sub monitorizare continuã EKG [16];
    ● în caz de hipercalcemie persistentã şi calcifilaxie datorate hiperparatiroidismului neresponsiv la tratament este indicatã paratiroidectomie [16].
    6. Dacã iPTH este constant >300pg/mL ± fosfataza alcalinã crescutã:
    ● vor fi aplicate mãsurile adecvate pentru normalizarea calcemiei şi fosfatemiei [16];
    ● dupã normalizarea calcemiei şi fosfatemiei este indicatã administrarea activatorilor neselectivi ai receptorilor vitaminei D în dozã iniţialã dependentã de nivelul iPTH, divizatã în 7 prize zilnice sau în 3 prize la şedinţele de HD [1,80]:
    - 1,5-4,5æg/sãptãmânã iv sau per os pentru iPTH 300-600pg/mL;
    - 3-12æg/sãptãmânã per os sau 3-9æg/sãptãmânã iv pentru iPTH 600-1000pg/mL;
    - 9-21æg/sãptãmânã per os sau 9-15æg/sãptãmânã iv pentru iPTH >1000pg/mL.
    - doza va fi crescutã progresiv la 2-4 sãptãmâni interval, cu 0,5-1æg/şedinţa de HD, pânã la scãderea iPTH la valorile ţintã terapeutice sau pânã la apariţia hipercalcemiei, hiperfosfatemiei şi/sau creşterii Ca x P >55mgý/dLý;
    - anomaliile biochimice ale metabolismului mineral şi osos vor fi monitorizate dupã frecvenţa menţionatã (vezi Evaluarea anomaliilor metabolismului mineral şi osos);
    ● în prezenţa hipercalcemiei >10,2mg/dL, hiperfosfatemiei sau produsului fosfocalcic >55mgý/dLý persistente dupã optimizarea mãsurilor de corecţie şi reducerea dozelor activatorilor neselectivi ai VDR, este indicatã terapie cu activatori selectivi ai receptorilor vitaminei D (paricalcitol 0,04-0,1æg/kg x 3/sãptãmânã);
    ● în prezenţa hipercalcemiei >10,2mg/dL persistente sau a altor condiţii care contraindicã terapia cu derivaţi ai vitaminei D, poate fi luatã în discuţie administrarea de calcimimetice [57];
    ● ghidarea terapiei asociate cu activatori ai receptorilor vitaminei D şi sãruri de calciu este realizatã în funcţie de valorile calcemiei şi fosfatemiei [1,18]:
    a) fosfatemie între 3,5-5,5mg/dL cu calcemie:
    - 8,4-9,5mg/dL - se pãstreazã aceleaşi doze;
    - <8,4mg/dL - se creşte doza de vitaminã D sau sãruri de calciu;
    - >9,5mg/dL - se reduce doza de vitaminã D cu 50% şi se reduce calciul în dializant;
    - >10,2mg/dL - se întrerupe vitamina D, se întrerupe administrarea chelatorilor intestinali de fosfaţi cu calciu şi se reduce calciul în dializant;
    b) fosfatemie <3,5mg/dL cu calcemie:
    - ≤8,4-9,5mg/dL - se creşte doza de vitaminã D;
    - >9,5mg/dL - se reduce doza de sãruri de calciu şi/sau se reduce calciul în dializant;
    c) fosfatemie >5,5mg/dL cu calcemie:
    - ≤8,4-9,5mg/dL - se scade doza de vitaminã D cu 25-50% şi se creşte doza de sãruri de calciu sau se asociazã chelatori intestinali de fosfaţi fãrã aluminiu sau calciu;
    - >9,5mg/dL - se întrerupe vitamina D;
    ● dacã iPTH scade sub 300pg/mL [19]:
    - se întrerupe administrarea activatorilor receptorilor vitaminei D;
    - se repetã dozarea iPTH dupã 2-4 sãptãmâni;
    - în cazul creşterii iPTH este indicat tratament continuu cu activatori ai receptorilor vitaminei D în dozã redusã;
    ● dacã nu se obţine scãderea iPTH trebuie verificatã complianţa bolnavului. Eventual, va fi indicat tratament sub supravegherea personalului medical [16];
    ● dacã persistã iPTH crescut şi/sau apar hipercalcemie sau hiperfosfatemie rezistente la tratament sunt indicate [16]:
    - investigarea imagisticã a glandelor paratiroide;
    - evaluarea indicaţiei de administrare a calcimimeticelor;
    - evaluarea indicaţiei de paratiroidectomie;
    - excluderea intoxicaţiei cu aluminiu înaintea administrãrii calcimimeticelor sau practicãrii paratiroidectomiei.
    7. Dacã iPTH este între valorile ţintã terapeutice (150-300pg/mL) cu fosfataza alcalinã normalã/crescutã şi:
    ● calcemie normalã cu fosfatemie crescutã - se aplicã mãsurile recomandate
pentru hiperfosfatemie [16];
    ● calcemie, fosfatemie normale - este recomandat tratament cu sãruri de calciu şi doze mici de activatori ai receptorilor vitaminei D. La nevoie, va fi ajustatã concentraţia calciului în dializant (≤1,5mmol/L) [16]. Monitorizarea şi ghidarea terapiei vor respecta recomandãrile enunţate anterior.
    8. Dacã iPTH este <150pg/mL (<16,5pmol/L) cu fosfataza alcalinã scãzutã/normalã şi:
    ● calcemie, fosfatemie normale - este recomandatã asigurarea aportului nutriţional proteic adecvat şi continuarea terapiei cu chelatori de fosfaţi [16];
    ● calcemie crescutã cu fosfatemie normalã - sunt indicate mãsurile menţionate pentru hipercalcemie (în special reducerea tranzitorie a calciului în dializant, cu monitorizarea iPTH şi revenirea la dializant cu 1,5mmol/L când iPTH începe sã creascã) [16,115];
    ● calcemie normalã/crescutã cu fosfatemie crescutã - sunt indicate mãsurile menţionate pentru hiperfosfatemie şi hipercalcemie [16];
    Este indicatã evaluare pentru diagnosticul de boalã osoasã adinamicã (aluminemie, biopsie renalã) [16] şi mãsuri adecvate:
    a) trebuie evitate [19,115]:
    - dializant cu calciu crescut; este recomandat dializant cu 1,25mmol/L calciu pentru o scurtã perioadã de timp;
    - administrarea activatorilor receptorilor vitaminei D;
    - dozele mari de chelatori de fosfaţi pe bazã de calciu;
    b) terapia intoxicaţiei cu aluminiu (dacã existã) [16,115].
    9. În caz de intoxicaţie cu aluminiu sunt indicate:
    ● sistarea surselor de aluminiu - chelatori de fosfaţi, dializant (va fi folosit dializant cu Al <2æg/L) [19,58,115];
    ● membrane high-flux (pentru intoxicaţie moderatã, la bolnavi asimptomatici) [58,115];
    ● tratament cu desferioxaminã (rezervat pentru bolnavi simptomatici: slãbiciune şi dureri musculare, dureri osoase severe, fracturi) [15,19,115]:
    - 2,5-5mg/kg o datã pe sãptãmânã în perfuzie iv lentã, în 150mL soluţie fiziologicã sau glucozã 5%, în ultima orã a şedinţei de HD, timp de 3 luni;
    - dupã o lunã de pauzã se repetã testul la desferioxaminã;
    - dacã persistã supraîncãrcarea cu Al se repetã cura de tratament de 3 luni;
    10. Dupã paratiroidectomie bolnavii dezvoltã hipocalcemie şi, uneori, hipofosfatemie care necesitã [1,58,134,141]:
    ● monitorizarea calcemiei (calciu ionic) la 4-6 ore în primele 48-72 ore postoperator şi, apoi de 2 ori/zi pânã la stabilizare:
    - dacã nivelul calciului ionic scade sub 3,6mg/dL (corespunzãtor unei calcemii totale corectate de 7,2mg/dL) trebuie administratã perfuzie cu gluconat de calciu în ritm de 1-2mg calciu elemental/kg pe orã (o fiolã de 10mL calciu gluconic 10% conţine 90mg de calciu elemental). Perfuzia cu calciu trebuie treptat redusã dupã normalizarea şi stabilizarea calciului ionic;
    ● monitorizare EKG în faza imediat postoperatorie (primele 24-48 de ore);
    ● suplimentare pe cale oralã cu sãruri de calciu (când este posibil) în dozã individualizatã: începând cu 1-2g x 3/zi pânã la 12g/zi. Administrarea trebuie fãcutã între mese;
    ● administrarea derivaţilor activi ai vitaminei D3 în dozã dependentã de gradul hipocalcemiei (2-6æg/zi, calcitriol);
    ● dozele de calciu şi vitamina D3 sunt ajustate treptat în funcţie de parametrii biochimici ai metabolismului mineral şi osos. Suplimentarea cu aceste preparate trebuie menţinutã indefinit;
    ● suplimentare de fosfaţi pe cale oralã, când existã hipofosfatemie semnificativã;
    ● monitorizare frecventã pe parcursul tratamentului (la 3-7 zile) a calcemiei, fosfatemiei şi fosfatazei alcaline.

    IV. ANEXE

     ANEXA 4.1

           PARAMETRII BIOCHIMICI AI METABOLISMULUI MINERAL ŞI OSOS ŞI
       FRECVENŢA RECOMANDATĂ A MONITORIZĂRII ÎN BOALA CRONICĂ DE RINICHI

    Tabelul IX. Parametrii biochimici ai metabolismului mineral şi osos [1,142]


──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                Metodã             Valori        Sistem    Factor       SI
                                   normale       metric    conversie
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Calciu          colorimetricã   8,5-10,5mg/dL    mg/dL       0,25    mmol/L
(ser)
Calciu ionic    electrod        4,6-5,4mg/dL     mg/dL       0,25    mmol/L
(ser)           ion-selectiv
Fosfat          spectrofoto-    2,6-4,5mg/dL     mg/dL       0,32    mmol/L
(ser)           metricã
Ca x PO4        calcul              <55         mgý/dLý      0,08    mmolý/Lý
Fosfatazã alc.  kineticã         30-115UI/L      UI/L        0,02    ækat/L
(ser)
PTH intact      imunometricã     10-60pg/mL      pg/mL       0,11    pmol/L
(ser)
25(OH)D         imunometricã      8-42ng/mL      ng/mL       2,5     nmol/L
(ser/plasmã)
1,25(OH)2D      imunometricã     18-62pg/mL      pg/mL       2,4     pmol/L
(ser/plasmã)
Aluminiu        spectrometrie      <20æg/L*)     æg/L        0,035   æmol/L
(plasmã)        de absorbţie
                atomicã
Albuminã        colorimetricã   3,1-4,3g/dL      g/dL       10       g/L
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

---------
    *) la bolnavi dializaţi;
    PTH - parathormon; Ca x PO4 - produs fosfo-calcic;
    SI - sistem internaţional;
    Conversia între unitãţile de mãsurã se realizeazã conform formulei:
    unitate Sistem metric x Factor de conversie = unitate SI.

    Tabelul X. Frecvenţa monitorizãrii

    a) la bolnavi cu BCR stadiile 3-5 (predializã)


────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Situaţie        Calciu(a   Fosfaţi    iPTH     25(OH)D    1,25(OH)2D    Aluminiu
clinicã         seric      serici     seric     sericã      sericã     plasmatic
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
RFG = 30-59     anual      anual      anual    anual        anual         sem.(b
RFG < 29        trim.      trim.      sem.     anual        anual         sem.(b
Terapie vit. D  bilunar/   bilunar/   lunar/   la 6 luni(e  la 6 luni(e   sem.
                lunar(c    lunar(c    trim.(d
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

---------
    RFG: ratã de filtrare glomerularã (mL/min/1,73mý); trim.: trimestrial; sem.: semestrial.
    a) preferabil calciul ionic determinat direct; dacã nu este posibil, calcemia totalã corectatã;
    b) aluminemia bazalã va fi determinatã numai la bolnavii cu risc de expunere (ex. chelatori intestinali de fosfaţi cu aluminiu);
    c) bilunar în prima lunã, lunar pânã la 3 luni şi cel puţin trimestrial ulterior;
    d) la 3-4 sãptãmâni dupã iniţierea terapiei şi, apoi, trimestrial;
    e) numai la bolnavii care urmeazã tratament pentru corectarea deficitului nutriţional al vitaminei D: dupã 6 luni de tratament şi, apoi, anual dacã a fost obţinutã normalizarea 25(OH)D şi 1,25(OH)2D serice.

    b) la bolnavi dializaţi


────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Situaţie clinicã  Calciu(a    Fosfaţi      iPTH        Feritinã     Aluminiu
                  seric       serici       seric       sericã       plasmatic
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
De rutinã         lunar       lunar        trim.       trim.        anual
Terapie vit. D    b)sãpt./    b)sãpt./     c)lunar     trim.        sem.
                  bilunar     bilunar
Terapie DFO       lunar       lunar        la 2 luni   la 2 luni    d)trim.
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

---------
    DFO: desferioxaminã; trim.: trimestrial; sem.: semestrial; sãpt.: sãptãmâni.
    a) preferabil calciul ionic determinat direct; dacã nu este posibil, calcemia totalã corectatã;
    b) sãptãmânal în faza de iniţiere a terapiei şi de ajustare a dozelor; bilunar în primele 3 luni ale terapiei de întreţinere şi, apoi, lunar;
    c) la 3-4 sãptãmâni în faza de iniţiere a terapiei şi de ajustare a dozelor pânã la obţinerea nivelului optim al iPTH cu fosfatemie şi calcemie normale; lunar, pe parcursul terapiei de întreţinere; dacã doza de vitaminã D şi concentraţia iPTH sunt stabile timp de 2 luni, monitorizarea iPTH poate fi efectuatã trimestrial;
    d) testul la DFO trebuie practicat înaintea iniţierii terapiei şi trebuie repetat la 1 lunã dupã terminarea curei de 3 luni pentru evaluarea eficienţei.

    c) la bolnavi cu transplant renal


────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Luni de la       Calciu(a        Fosfaţi         iPTH          Bicarbonat
transplant       seric           serici          seric         seric
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
0-3 luni         bilunar         b)bilunar       lunar         bilunar
3-12 luni        lunar           lunar           trim.         lunar
>12 luni         corespunzãtor stadiului BCR reziduale
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

----------
    trim.: trimestrial.
    a) preferabil calciul ionic determinat direct; dacã nu este posibil, calcemia totalã corectatã;
    b) în prima sãptãmânã post-transplant, fosfatemia trebuie mãsuratã zilnic.

     ANEXA 4.2

             ELEMENTE TERAPEUTICE ÎN ANOMALIILE METABOLISMULUI
               MINERAL ŞI OSOS ASOCIATE BOLII CRONICE DE RINICHI

    a) Dieta

    Tabelul XI. Conţinutul în fosfaţi şi proteine al unor alimente [1,53]


────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Aliment                   Cantitate    Fosfor     Proteine         mg fosfor/
                                         mg          g             g proteine
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Lapte integral               100g        92          3.3              27.8
Lapte praf                   100g      1020         35                29.1
Smântânã                     100g        63          2.4              26.3
Iaurt                        125g       107          4                26.8
Brânzã de vaci               100g       266         30                 8.9
Brânzã topitã                100g       795         13.2              60.2
Brânzã parmezan              100g       840         35.6              23.6
Camembert 45%                100g       350         21                16.7
Mozzarella                   100g       239         19.9              12.1
Brie                         100g       188         22.6               8.31
Ou                            1 buc      86          6                14.3
Piept de pui                 100g       196         27                 7.3
Curcan                       100g       210         28                 7.5
Muşchi de vitã               100g       203         25                 8.1
Muşchi de miel               100g       190         22                 8.6
Pulpã de porc                100g       146         22                 6.4
Ficat de vitã                100g       392         23                17
Şuncã                        100g       239         19                12.6
Şalãu                        100g       198         18.2              10.9
Pãstrãv                      100g       242         19.5              12.4
Sardinã                      100g       258         19.4              13,3
Ton                          100g       200         21.5               9.3
Fasole boabe                 100g       429         21.3              20.1
Fasole verde                 100g        38          2.4              15.8
Ciuperci                     100g       123          2.7              45.5
Cartofi                      100g        50          2                25
Seminţe floarea soarelui      30g       322          6                53.7
Alune                        100g       333         14.1              23.6
Cola                         350mL       44          0                 ~
Bere                         350mL       43          1                43
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Tabelul XII. Clasificarea alimentelor în funcţie de conţinutul în fosfaţi



────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Alimente cu 0PU                        Alimente cu 1PU      Alimente cu 2PU      Alimente cu 3PU     Alimente cu 4PU
                  Alimente cu 5-6PU
(0-50mg PO4)        (50-100mg PO4)     (100-200mg PO4)     (200-300mg PO4)                           (300-400mg PO4)
                   (400-600mg PO4)
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
1 albuş de ou     50g salam/şuncã      150g salatã cu       150g fripturã porc   150g gulaş            1 cheesburger
15g maionezã      50g lebãr                 carne           150g şnitel pui      150g carne de vânat   125g sardine
30g smântânã      150g tobã            150g carne de porc                        150g pulpã pui
1 triunghi
brânzã topitã
unt/margarinã     100g fãinã de grâu   1 ou fiert/prãjit    150g piept gâscã     150g cordon bleu
ulei              100g pâine prãjitã   50g caşcaval         150g chiftele        185g ton în ulei      150g ficat
150g orez         100g (3 felii) pâine                      50g mozzarella       150g cârnaţi          350g salatã cu ton
25g cereale       cu grâu, secarã      50g brânzã Feta      150g file hering     şi ou
3 linguri sos     1 croissant          100g salatã crabi    1 felie brânzã       150g file somon
de fripturã       200g cartofi fierţi  200g cartofi prãjiţi   topitã             150g macrou
15g muştar        200g salatã cartofi  200g crochete de     50g ementaler        250g brânzã
15g ketchup       50g brânzã de vaci        cartofi         200g clãtite cu      250g spaghete
1 mãr/parã        50g brânzã Brie      300g supã de            marmeladã         150g mozzarella
150g conopidã     100g parmezan             legume                                cu 150g roşii
150g mazãre       150g brânzã tofu     150g fasole fiartã                        300g pizza cu roşii
150g morcovi      150g ciuperci        150g linte                                  brânzã şi salam
150g salatã       150g paste fierte    50g pâine cu grâu
150g varzã        30g lapte                şi cereale
150g roşii        condensat            100g pâine cu
50g ceapã         60g îngheţatã            cereale
50g usturoi       50g vafe             200ml lapte
50g stafide       4 bomboane de        150g iaurt
100g portocale    ciocolatã            200ml smântânã
25g miere         120g plãcintã mere                        150g tãieţei
10g zahãr         1 gogoaşã            40g musli fãrã nuci
50g jeleuri       70g salam biscuiţi
25g marmeladã     50g biscuiţi         100g îngheţatã
200mL limonadã,                        5 nuci/castane       150g plãcintã cu
suc portocale     50g alune de                              brânzã
1 cafea espresso  pãmânt               50g ciocolatã
1 ceaşcã ceai     300mL bere           70g (2 felii) chec
negru             200mL Coca Cola      70g rulouri cu mac
100mL şampanie                         1 canã capuccino
20mL coniac
200mL apã
vin roşu/alb
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

----------
    PU: unitate de fosfat; PO4: fosfat.

    b) Medicaţie
    Tabelul XIII. Caracteristicile principalilor chelatori intestinali de fosfaţi (modificat dupã [1])



────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Preparat               % Ca      % Ca mg        P legat/        Capacitate           Observaţii
                    elemental   absorbit      mg Ca absorbit    de legare P
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Carbonat de calciu       40      20-300,57mg      P/1mg Ca     39mg P/1g      Risc de hipercalcemie;
                                                                              Necesitã monitorizare Ca
                                                                              seric şi produs Ca x P
Acetat de calciu         25    a)21/401,04mg      P/1mg Ca     45mg P/1g      Idem
Citrat de calciu         21          22              ?            ?           Nerecomandat (creşte
                                                                              absorbţia Al)
Hidroxid de aluminiu     -           -               -         15-30mg P/tb   Utilizare drastic limitatã
Sevelamer hidroclorid    -           -               -         b)80mg P/1g    Indicat selectiv, la
                                                                              bolnavi cu hipercalcemie/
  ↓                                                                           calcificãri/iPTH
                                                                              Amelioreazã status-ul
                                                                              lipidic
Lanthanum carbonat       -           -               -        45-50mg P/1g    Indicat selectiv, la
                                                                              bolnavi cu hipercalcemie/
  ↓                                                                           calcificãri/iPTH
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

---------
Ca: calciu; P: fosfor; Ca x P: produs fosfo-calcic; Al: aluminiu; tb: tabletã; a): 40% la administrarea între mese; b): studii pe animale; ↓: scãzut.

Tabelul XIV. Preparate de vitamina D - proprietãţi farmacologice şi doze



────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Preparat       Activare                T1/2          Efect                    Dozã de iniţiere recomandatã în BCR
               in vivo              calcemic        std 3-5               dializaţi (iPTH <600)    dializaţi (iPTH >600)
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Ergocalciferol    H/R      40 zile      ?         a)50.000UI/sãpt, po               -                         -
Colecalciferol    H/R       7 zile    10-30zile      1.000UI/zi, po                 -                         -
Calcitriol        nu      16-22h       3-5zile       0,25æg/zi, po         0,5-1,5æg/HD, po/iv         1-3æg/HD, po/iv
alfa-calcidol     H       15-30h        ?            0,25æg/zi, po         0,25-1æg/HD, po/iv          1-3æg/HD, po/iv
Doxercalciferol             H         32-37h             ?                 2,5æg x 3/sãpt, po             5æg/HD po,
                                                                                                       5-10æg/HD po,
                                                                              2æg/HD iv                   2-4æg/HD iv
Paricalcitol      nu      15-16h        ?            1-2æg/zi, po            2,5-5æg/HD iv                6-10æg/HD iv
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

-----------
    BCR: Boalã cronicã de rinichi; H: hepaticã; R: renalã; h: ore; po: per os; iv: intravenos; ?: necunoscut/nedeterminat; HD: hemodializã; a): variabil funcţie de deficitul vitaminei D (vezi Strategia de abordare)

     ANEXA 4.3

           RECOMANDĂRI PRIVIND ADMINISTRAREA CHELATORILOR INTESTINALI
           DE FOSFAŢI FĂRĂ ALUMINIU SAU CALCIU LA BOLNAVII DIALIZAŢI

    Indicaţii
    Administrarea chelatorilor intestinali de fosfaţi fãrã aluminiu sau calciu este recomandatã pentru tratamentul hiperfosfatemiei la bolnavii dializaţi ca opţiune de rezervã, în asociere cu sau în locul sãrurilor de calciu [21,43]. Urmãreşte menţinerea fosfatemiei între valorile ţintã recomandate (3,5-5,5mg/dL), cu evitarea hipercalcemiei. Este indicat, în special, la bolnavii cu speranţã de viaţã crescutã şi cu şanse mici de efectuare a unui transplant renal precoce [65]. Înlocuirea sãrurilor de calciu cu chelatorilor intestinali de fosfaţi fãrã aluminiu sau calciu nu este indicatã de rutinã [43].

    Criterii de iniţiere a terapiei [1,58,65,141]
    1. Calcificãri metastatice extinse;
    2. Episoade repetate de hipercalcemie (>10,2mg/dL*));
--------
    *) Toate valorile calcemiei se referã la calcemia totalã corectatã.
    3. Hiperfosfatemie la bolnavi cu iPTH <150pg/mL la douã determinãri consecutive, situaţie în care sãrurile de calciu sunt contraindicate din cauza riscului de boalã osoasã adinamicã;
    4. Hiperfosfatemie >5,5mg/dL şi produs fosfo-calcic mai mare de 55mgý/dLý, persistente în pofida tratamentului adecvat;
    5. Hiperfosfatemie >7mg/dL necontrolatã dupã o curã scurtã (4 sãptãmâni) de hidroxid de aluminiu.

    Strategii
    Etapele selecţiei bolnavilor şi ale intervenţiilor terapeutice
    1. Monitorizarea parametrilor biochimici dupã frecvenţa menţionatã la Evaluarea anomaliilor metabolismului mineral şi osos.
    2. La bolnavii cu hipercalcemie >10,2mg/dL sunt indicate [16,58,79]:
    ● întreruperea administrãrii de activatori ai receptorilor vitaminei D şi/sau chelatorilor de fosfaţi cu calciu;
    ● evaluarea şi tratarea unor eventuale cauze extrarenale de hipercalcemie;
    ● repetarea determinãrilor calcemiei şi fosfatemiei sãptãmânal;
    ● dacã persistã hipercalcemia este indicatã reducerea calciului în dializant la 1,5mmol/L;
    ● administrarea chelatorilor de fosfaţi fãrã aluminiu sau calciu este indicatã dacã:
    - se asociazã hiperfosfatemie >5,5mg/dL şi calcemia se menţine >9,6mg/dL la 4 sãptãmâni dupã instituirea mãsurilor de mai sus;
    - hipercalcemia >10,2mg/dL reapare dupã reluarea terapiei cu activatori ai receptorilor vitaminei D în dozã redusã cu 25-30% faţã de doza precedentã episodului hipercalcemic care a impus întreruperea administrãrii;
    - hipercalcemia >10,2mg/dL reapare dupã reluarea administrãrii sãrurilor de calciu în dozã redusã cu 25-30% faţã de doza precedentã;
    3. La bolnavii cu hiperfosfatemie >5,5mg/dL şi produs fosfo-calcic >55mgý/dLý sunt indicate [16,41,79]:
    ● anamnezã dieteticã şi reducerea ingestiei de fosfaţi la 800 mg/zi;
    ● verificarea complianţei la terapia cu sãruri de calciu şi a corectitudinii administrãrii (în timpul meselor, adecvat conţinutului în fosfaţi al alimentelor, program de educaţie pentru fosfat);
    ● evaluarea eficienţei dializei (vor fi excluse debitul sanguin inadecvat, recircularea la nivelul fistulei arterio-venoase şi nerespectarea programului de dializã);
    ● întreruperea administrãrii de activatori ai receptorilor vitaminei D;
    ● hidroxid de aluminiu timp de 4 sãptãmâni (dacã fosfatemia >7mg/dL);
    ● repetarea determinãrilor calcemiei şi fosfatemiei sãptãmânal;
    ● administrarea chelatorilor de fosfaţi fãrã aluminiu sau calciu este indicatã dacã:
    - fosfatemia se menţine >5,5mg/dL şi produsul fosfo-calcic >55mgý/dLý la 4 sãptãmâni dupã instituirea mãsurilor de mai sus;
    - doza de carbonat/acetat de calciu necesarã pentru controlul fosfatemiei este mai mare de 4-6g/zi;
    - apare hipercalcemie sub doza eficace de carbonat/acetat de calciu;
    - hiperfosfatemia este asociatã cu iPTH <150pg/mL;
    - hiperfosfatemia reapare dupã reluarea terapiei cu activatori ai receptorilor vitaminei D în dozã redusã cu 25-30% faţã de doza precedentã;
    4. La bolnavii cu iPTH persistent crescut >300pg/mL în pofida tratamentului adecvat cu sãruri de calciu şi activatori ai receptorilor vitaminei D, sunt indicate:
    ● administrarea chelatorilor de fosfaţi fãrã aluminiu sau calciu timp de 3 luni;
    ● monitorizarea sãptãmânalã a calcemiei şi fosfatemiei, cu ajustarea dozelor pentru a le menţine în limitele valorilor ţintã terapeutice;
    ● repetarea iPTH dupã 3 luni:
    - dacã iPTH = 150-300pg/mL, se continuã terapia;
    - dacã iPTH >300pg/mL, este indicatã investigarea imagisticã a glandelor paratiroide şi evaluarea indicaţiei de paratiroidectomie; va fi opritã administrarea chelatorilor de fosfaţi fãrã aluminiu sau calciu;
    - dacã iPTH <150pg/mL, se întrerupe administrarea sãrurilor de calciu şi a activatorilor receptorilor vitaminei D.

    Mod de administrare şi posologie
    Sunt disponibile douã preparate:
    1. Sevelamer hidroclorid, administrat pe cale oralã, în timpul meselor sau imediat înainte de masã, în dozã de 0,8-1,6g/zi [72]:
    ● doza de iniţiere:
    - 0,8g de 3 ori pe zi, la bolnavi care nu primeau anterior sãruri de calciu, dacã fosfatemia este 5,6-7,5mg/dL şi la bolnavii anterior trataţi cu sãruri de calciu <3g/zi;
    - 1,6g de 3 ori pe zi, la bolnavi care nu primeau anterior sãruri de calciu, dacã fosfatemia este >7,5mg/dL şi la bolnavii anterior trataţi cu sãruri de calciu >3g/zi.
    ● ajustarea dozei se realizeazã în funcţie de fosfatemie:
    - >5,6mg/dL - se creşte fiecare dozã cu 0,4-0,8g;
    - între 3,5-5,5mg/dL - se menţine aceeaşi dozã;
    - <3,5mg/dL - se scade fiecare dozã cu 0,4-0,8g.
    2. Lanthanum carbonat, administrat pe cale oralã, în timpul meselor sau imediat dupã masã, în dozã de 750-3000g/zi:
    ● doza de iniţiere:
    - 250mg de 3 ori pe zi, la bolnavii cu fosfatemie între 5,6-7,5mg/dL;
    - 500mg de 3 ori pe zi, la bolnavii cu fosfatemie între 7,5-9mg/dL;
    - 750mg de 3 ori pe zi, la bolnavii cu fosfatemie peste 9mg/dL;
    ● ajustarea dozei, în funcţie de fosfatemie:
    - >5,6mg/dL - se creşte fiecare dozã cu 125-250mg;
    - între 3,5-5,5mg/dL - se menţine aceeaşi dozã;
    - <3,5mg/dL - se scade fiecare dozã cu 125-250mg.
    Deoarece sevelamerul are şi capacitate de legare a lipidelor [65] şi ar putea interfera cu absorbţia intestinalã a vitaminelor liposolubile, este indicat un interval de minim 1,5-2 ore între priza de sevelamer şi administrarea activatorilor receptorilor vitaminei D. Deoarece lanthanum carbonat poate creşte pH-ul gastric, medicamentele cunoscute a interacţiona cu antiacidele (precum ketoconazol, hidroxiclorochinã, doxiciclinã, chinolone) trebuie administrate la 1,5-2 ore interval de priza de lanthanum.
    Sevelamer hidroclorid şi lanthanum carbonat sunt contraindicate în prezenţa hipofosfatemiei.

    Monitorizarea tratamentului cu chelatorilor de fosfaţi fãrã aluminiu sau calciu
    1. Parametri clinici:
    ● tulburãri gastro-intestinale - chestionarea bolnavului şi examen clinic la fiecare şedinţã de hemodializã;
    ● evaluarea stãrii de nutriţie - lunar.
    2. Parametri paraclinici:
    ● fosfatemia - sãptãmânal pânã la atingerea valorilor ţintã şi la bolnavii în tratament concomitent cu activatori ai receptorilor vitaminei D, apoi lunar;
    ● calcemie corectatã - sãptãmânal pânã la atingerea valorilor ţintã şi la bolnavii în tratament concomitent cu activatori ai receptorilor vitaminei D, apoi lunar;
    ● fosfatazã alcalinã sericã - lunar;
    ● iPTH - trimestrial (dacã nu se asociazã tratament cu activatori ai receptorilor vitaminei D);
    ● colesterolemie - lunar (pentru sevelamer);
    ● trigliceridemie - lunar (pentru sevelamer);
    ● LDL-colesterol şi HDL-colesterol - trimestrial (pentru sevelamer);
    ● transaminaze serice - lunar;
    ● []-glutamil-transpeptidazã ([]GT) - trimestrial (pentru lanthanum carbonat);
    ● probe de coagulare (protrombinemie) - trimestrial.

     ANEXA 4.4

          RECOMANDĂRI PRIVIND ADMINISTRAREA ACTIVATORILOR SELECTIVI AI
                            RECEPTORILOR VITAMINEI D

    Indicaţii
    Administrarea activatorilor selectivi ai receptorilor vitaminei D este recomandatã în cazuri selecţionate la bolnavii dializaţi cu hiperparatiroidism secundar (iPTH >300pg/mL) necontrolat prin mijloacele terapeutice uzuale, mai ales dacã existã tendinţã la hipercalcemie şi hiperfosfatemie, situaţii în care VDRA neselectivi sunt contraindicaţi. În stadiile 3-5 ale BCR, activatorii selectivi ai VDR pot fi recomandaţi la bolnavii cu iPTH crescut peste limita corespunzãtoare stadiului bolii, dacã 25(OH)D sericã este >30ng/mL şi administrarea VDRA neselectivi induce hipercalcemie şi/sau hiperfosfatemie. Terapia urmãreşte reducerea secreţiei iPTH, prevenirea hiperplaziei glandelor paratiroide, normalizarea activitãţii osteoblastelor/osteoclastelor şi ameliorarea supravieţuirii [92].
    Deşi datele experimentale şi clinice actuale sugereazã beneficiile VDRA selectivi, nu existã dovezi suficiente (de grad A sau B) în favoarea reducerii morbiditãţii şi mortalitãţii pacienţilor cu BCR sub acest tratament, pentru a indica înlocuirea de rutinã a calcitriolului/alfa-calcidolului cu activatorii selectivi ai receptorilor vitaminei D [143].

    Criterii de iniţiere a terapiei
    A. La bolnavi dializaţi:
    1. iPTH peste 300pg/mL asociat cu episoade de hipercalcemie (calcemie corectatã >10,2mg/dL), hiperfosfatemie >5,5mg/dL şi/sau produs fosfo-calcic >55mgý/dLý sub tratament corect condus cu activatori neselectivi ai VDR, repetate chiar dupã reducerea calciului în dializant şi optimizarea terapiei de reducere a fosfatemiei (dietã, adecvarea dializei, chelatori intestinali);
    2. calcemie corectatã ≤10,2mg/dL;
    3. fosfatemie ≤5,5mg/dL;
    4. produs fosfo-calcic ≤55mgý/dLý;
    5. Kt/V al ureei ≥1,2;
    6. aluminemie <20æg/L sau între 20-60æg/L, dacã testul la desferioxaminã este negativ.
    B. În stadiile 3-5 ale BCR:
    1. iPTH peste 65pg/mL în stadiul 3 şi, respectiv, peste 100pg/mL în stadiul 4 [144] la bolnavi fãrã deficienţã nutriţionalã de vitaminã D, care dezvoltã hipercalcemie >10,5-11mg/dL*), hiperfosfatemie >4,6mg/dL sau creşterea produsului fosfo-calcic >55mgý/dLý, sub tratament cu activatori neselectivi ai VDR;
---------
    *) Toate valorile calcemiei se referã la calcemia totalã corectatã.
    2. 25(OH)D sericã >30ng/mL;
    3. calcemie corectatã ≤10,5mg/dL;
    4. fosfatemie ≤4,6mg/dL;
    5. produs fosfo-calcic ≤55mgý/dLý.

    Strategii
    Etapele selecţiei bolnavilor şi ale intervenţiilor terapeutice
    1. Monitorizarea parametrilor biochimici dupã frecvenţa menţionatã la Evaluarea anomaliilor metabolismului mineral şi osos.
    2. La bolnavii dializaţi cu iPTH >300pg/mL sunt indicate:
    ● aplicarea mãsurilor pentru normalizarea calcemiei şi fosfatemiei;
    ● administrarea activatorilor neselectivi ai VDR, în dozã dependentã de nivelul iniţial al iPTH, titratã la 2-4 sãptãmâni interval pentru atingerea ţintelor recomandate pentru iPTH (150-300pg/mL);
    ● repetarea determinãrilor calcemiei şi fosfatemiei sãptãmânal şi a iPTH lunar;
    ● dacã apare hipercalcemie (calcemie corectatã >10,2mg/dL) sunt indicate: reducerea calciului în dializant la 1,5mmol/L, reducerea/întreruperea dozelor de sãruri de calciu, evaluarea indicaţiei pentru chelatori de fosfaţi fãrã aluminiu sau calciu şi întreruperea tranzitorie a derivaţilor vitaminei D;
    ● dacã apare hiperfosfatemie >5,5mg/dL sunt indicate: evaluarea complianţei la restricţia dieteticã de fosfaţi, evaluarea eficienţei dializei, optimizarea terapiei cu chelatori intestinali de fosfaţi (ajustarea dozelor, administrarea în concordanţã cu conţinutul de fosfat al alimentelor, evaluarea indicaţiei pentru chelatori de fosfaţi fãrã aluminiu sau calciu) şi întreruperea tranzitorie a derivaţilor vitaminei D;
    ● dupã normalizarea calcemiei, fosfatemiei şi produsului fosfo-calcic, va fi reluatã terapia cu VDRA neselectiv, în dozã redusã cu 25-30%;
    ● administrarea activatorilor selectivi ai receptorilor vitaminei D este indicatã dacã iPTH se menţine peste >300pg/mL şi hipercalcemia, hiperfosfatemia sau produsul fosfo-calcic >55mgý/dLý reapar dupã aplicarea mãsurilor precedente;
    ● administrarea VDRA selectivi va fi iniţiatã numai dupã corectarea hipercalcemiei, hiperfosfatemiei şi produsului fosfo-calcic;
    ● înaintea administrãrii VDRA selectivi trebuie exclusã intoxicaţia cu aluminiu (aluminemie, test la desferioxaminã).
    3. La bolnavii cu BCR stadiile 3-5 cu iPTH >65pg/mL (pentru RFG 30-59mL/min/1,73mý) sau, respectiv, >100pg/mL (pentru RFG <29mL/min/1,73mý) şi 25(OH)D >30ng/mL sunt indicate:
    ● aplicarea mãsurilor pentru normalizarea fosfatemiei (dacã existã hiperfosfatemie);
    ● administrarea unor doze mici de activatori neselectivi ai receptorilor vitaminei D;
    ● dacã apare hipercalcemie (calcemie corectatã peste limita normalã a laboratorului: >10,5-11mg/dL) este indicatã reducerea dozei sãrurilor de calciu (dacã sunt administrate) şi va fi întreruptã administrarea VDRA;
    ● dacã apare hiperfosfatemie >4,6mg/dL sunt recomandate restricţie dieteticã de fosfaţi, introducerea/ajustarea terapiei cu chelatori intestinali de fosfaţi (sãruri de calciu) şi întreruperea VDRA;
    ● dupã normalizarea calcemiei şi fosfatemiei va fi reluatã administrarea VDRA neselectivi în dozã redusã cu 50%;
    ● administrarea activatorilor selectivi ai receptorilor vitaminei D este indicatã dacã iPTH se menţine peste valoarea corespunzãtoare stadiului BCR şi hipercalcemia şi/sau hiperfosfatemia reapar dupã aplicarea mãsurilor precedente;
    ● administrarea VDRA selectivi va fi iniţiatã numai dupã normalizarea calcemiei, fosfatemiei şi produsului fosfo-calcic.

    Contraindicaţii
    1. Calcemie corectatã >10,2mg/dL la dializaţi sau peste limita normalã a laboratorului (>10,5-11mg/dL) în stadiile 3-5 ale BCR;
    2. Fosfatemie >5,5mg/dL la dializaţi sau >4,6mg/dL în stadiile 3-5 ale BCR;
    3. Produs fosfo-calcic >55mgý/dLý;
    4. Boalã osoasã adinamicã demonstratã histomorfometric sau presupusã pe baza:
    - iPTH <150pg/mL (la dializaţi);
    - semnelor de intoxicaţie cu aluminiu;

    Mod de administrare şi posologie
    Sunt disponibile douã preparate de VDRA selectivi: paricalcitol (comercializat în Europa şi SUA) şi maxacalcitol (comercializat în Japonia).

    Administrarea paricalcitol

    Doza de iniţiere:
    ● la bolnavii dializaţi, pe cale intravenoasã (bolus, la şedinţa de hemodializã): 0,04-0,1æg/kg x 3/sãptãmânã sau iPTH/120 (doza în æg) x 3/sãptãmânã [113];
    ● la bolnavi dializaţi pe cale oralã: iPTH/105 (doza în æg) x 3/sãptãmânã [114];
    ● în stadiile 3-5 ale BCR: 1æg/zi dacã iPTH ≤500pg/mL sau 2æg/zi dacã iPTH >500pg/mL [107].
    Ajustarea dozei:
    Monitorizarea parametrilor biochimici este indicatã dupã frecvenţa menţionatã la Evaluarea anomaliilor metabolismului mineral şi osos.
    La bolnavii dializaţi este preferatã recoltarea probelor înaintea începerii şedinţei de HD din mijlocul sãptãmânii, iar ajustarea dozei este recomandatã la 2-4 sãptãmâni interval, în funcţie de calcemie (preferabil calciul ionic), iPTH şi fosfatemie:
    1. în funcţie de calcemie:
    ● calciul ionic seric 4,6-5,0mg/dL (sau calcemie corectatã 8,4-9,5mg/dL) - se menţine aceeaşi dozã;
    ● calciul ionic seric >5,0mg/dL (sau calcemie corectatã >9,5mg/dL) - se reduce doza cu 0,04æg/kg la fiecare administrare;
    ● calciul ionic seric <4,6mg/dL (sau calcemie corectatã <8,4mg/dL) - se creşte doza cu 0,04æg/kg la fiecare administrare;
    ● calciul ionic seric >5,4mg/dL (sau calcemie corectatã >10,2mg/dL) - se întrerupe temporar administrarea de paricalcitol şi se aplicã mãsurile pentru corectarea hipercalcemiei (reducerea calciului în dializant la 1,5mmol/L, întreruperea/reducerea dozelor de sãruri de calciu, evaluarea indicaţiei pentru chelatori de fosfaţi fãrã aluminiu sau calciu). Administrarea de paricalcitol poate fi reluatã dupã scãderea calcemiei sub 10,2mg/dL, cu dozã redusã cu 50%.
    2. în funcţie de nivelul iPTH seric:
    ● dacã scade cu 30-60% - se menţine aceeaşi dozã;
    ● dacã scade cu <30% din valoarea precedentã iniţierii terapiei - se creşte doza cu 0,04 æg/kg;
    ● dacã scade cu >60% - se reduce doza cu 0,04æg/kg;
    ● dacã scade sub 300pg/mL - se întrerupe administrarea paricalcitol. Dozarea iPTH trebuie repetatã dupã 4 sãptãmâni, iar în cazul creşterii peste 300pg/mL, terapia va fi reluatã cu dozã redusã cu 50%.
    3. în funcţie de fosfatemie:
    ● între 3,5-5,5mg/dL - se menţine aceeaşi dozã;
    ● peste 5,5mg/dL:
    - dacã nivelul calciului ionic este crescut, se întrerupe administrarea paricalcitol, este evaluatã restricţia dieteticã de fosfaţi şi se reduce calciul în dializant la 1,5mmol/L. Administrarea paricalcitolului poate fi reluatã dupã normalizaea fosfatemiei, cu dozã redusã cu 50%;
    - dacã nivelul calciului ionic este normal sau scãzut, este evaluatã restricţia dieteticã de fosfaţi şi adecvarea dializei, se iniţiazã sau se creşte doza de chelatori intestinali de fosfaţi şi se reduce doza de paricalcitol cu 0,04æg/kg;
    ● sub 3,5mg/dL:
    - dacã nivelul calciului ionic este normal sau scãzut - se creşte doza de paricalcitol cu 0,04æg/kg;
    - dacã nivelul calciului ionic este crescut - se reduce concentraţia calciului în dializant la 1,5mmol/L şi se reduce doza de carbonat/acetat de calciu (dacã era administrat).
    4. în funcţie de produsul fosfo-calcic:
    ● sub 55mgý/dLý - se menţine aceeaşi dozã;
    ● peste 55mgý/dLý - se întrerupe administrarea paricalcitol, este evaluatã restricţia dieteticã de fosfaţi, se reduce calciul în dializant la 1,5mmol/L şi este optimizatã terapia cu chelatori intestinali de fosfaţi. Administrarea paricalcitolului poate fi reluatã dupã normalizarea fosfatemiei, cu dozã redusã cu 50%.
    În stadille 3-5 ale BCR ajustarea dozei trebuie efectuatã la 2-4 sãptãmâni interval, în funcţie de:
    1. nivelul iPTH seric:
    ● dacã scade cu 30-60% - se menţine aceeaşi dozã;
    ● dacã scade cu <30% din valoarea precedentã iniţierii terapiei - se creşte doza cu 1æg;
    ● dacã scade cu >60% - se reduce doza cu 1æg;
    ● dacã scade sub 60pg/mL - se întrerupe temporar administrarea de paricalcitol şi se repetã dozarea iPTH peste 4 sãptãmâni. Paricalcitolul poate fi reluat cu dozã redusã cu 30% dacã iPTH creşte din nou. La bolnavii care erau pe doza minimã, este indicatã creşterea frecvenţei între administrãri (aceeaşi dozã la douã zile interval).
    2. dacã apare hipercalcemie peste limita normalã a laboratorului (sau >10,5-11mg/dL) sau produs fosfo-calcic >55mgý/dLý - se întrerupe administrarea paricalcitolului, se întrerupe/reduce doza sãrurilor de calciu (dacã erau administrate), se evalueazã aportul alimentar de calciu. Dupã normalizarea calcemiei, paricalcitolul poate fi reluat cu dozã redusã cu 30%. La bolnavii care erau pe doza minimã, este indicatã creşterea frecvenţei între administrãri (aceeaşi dozã la douã zile interval).
    3. dacã fosfatemia creşte >4,6mg/dL - se creşte doza/se introduce chelator intestinal de fosfaţi, este evaluat aportul dietetic de fosfaţi şi, în cazul persistenţei hiperfosfatemiei, se întrerupe paricalcitolul. Dupã normalizarea fosfatemiei, paricalcitolul poate fi reluat cu dozã redusã cu 30%. La bolnavii care erau pe doza minimã, este indicatã creşterea frecvenţei între administrãri (aceeaşi dozã la douã zile interval).
    Pe parcursul tratamentului cu paricalcitol trebuie evitatã administrarea medicamentelor cu aluminiu (chelatori de fosfaţi, antiacide gastrice, sucralfat). Nu va fi utilizat nici un alt derivat de vitaminã D.

    Monitorizarea tratamentului cu activatori selectivi ai receptorilor vitaminei D
    1. Parametri clinici:
    ● semne clinice de hipercalcemie (astenie, cefalee, greaţã, vãrsãturi, dureri musculare şi osoase, somnolenţã, anorexie, prurit, hipertensiune arterialã, artimii cardiace) - chestionarea bolnavului şi examen clinic la fiecare şedinţã de hemodializã.
    2. Parametri paraclinici:
    ● calciu ionic seric (dacã nu este posibil, calcemie corectatã), fosfatemia şi produsul fosfo-calcic:
    - la bolnavi dializaţi, sãptãmânal în faza de iniţiere/ajustare a dozelor, bilunar în primele 3 luni ale terapiei de întreţinere şi apoi lunar;
    - în stadiile 3-5 ale BCR, bilunar în faza de iniţiere/ajustare a dozelor, lunar în primele 3 luni ale terapiei de întreţinere şi apoi cel puţin trimestrial;
    ● iPTH:
    - la bolnavi dializaţi, lunar în faza de iniţiere/ajustare a dozelor pânã la obţinerea nivelului optim al iPTH cu fosfatemie şi calcemie normale, apoi lunar (dacã doza de paricalcitol şi concentraţia iPTH sunt stabile timp de 2 luni, monitorizarea iPTH poate fi efectuatã trimestrial);
    - în stadiile 3-5 ale BCR, trimestrial;
    ● fosfatazã alcalinã sericã - lunar la bolnavii dializaţi şi trimestrial în stadiile 3-5 ale BCR;
    ● calciurie (în stadiile 3-5 ale BCR) - lunar în faza de iniţiere/ajustare a dozelor, apoi trimestrial;
    ● electrocardiogramã - trimestrial;
    ● transaminaze serice - lunar.
    Precauţii speciale (monitorizarea mai frecventã a calcemiei/fosfatemiei, reducerea dozelor) sunt necesare în cazul asocierilor cu medicamente metabolizate pe calea citocromului P450: ketoconazol, itraconazol, claritromicinã, antivirale etc. La bolnavii trataţi cu digoxin, calcemia trebuie riguros şi frecvent monitorizatã deoarece toxicitatea la digitalice este favorizate de hipercalcemie.

     ANEXA 4.5

                       RECOMANDĂRI PRIVIND ADMINISTRAREA
                     CALCIMIMETICELOR LA BOLNAVII DIALIZAŢI

    Indicaţii
    Administrarea calcimimeticelor (cinacalcet hidroclorid) poate fi recomandatã ca terapie de rezervã la bolnavii adulţi dializaţi cu hiperparatiroidism secundar (iPTH >300pg/mL) necontrolat prin mijloacele terapeutice uzuale, în monoterapie sau în asociere cu derivaţi ai vitaminei D şi chelatori intestinali de fosfaţi, dacã nivelul calciului seric total corectat este ≥8,4mg/dL. [57,80]. Este indicatã în scopul menţinerii iPTH în limitele optime: 150-300pg/mL. Nu trebuie recomandatã de rutinã.

    Criterii de iniţiere a terapiei [80,145]
    1. iPTH persistent crescut peste 300pg/mL (douã determinãri consecutive în interval de 3 luni) sub tratament corect condus cu derivaţi ai vitaminei D şi chelatori intestinali de fosfaţi, când calcemia corectatã este ≥8,4mg/dL;
    2. Hiperparatiroidism (iPTH>300pg/mL) cu hipercalcemie (calcemie corectatã >10,2mg/dL), hiperfosfatemie >5,5mg/dL şi/sau produs fosfo-calcic >55mgý/dLý, când administrarea derivaţilor vitaminei D este contraindicatã;
    3. Episoade repetate şi persistente de hipercalcemie >10,2mg/dL sau produs fosfocalcic peste 55mgý/dLý sub tratamentul cu activatori ai receptorilor vitaminei D, care nu rãspund la reducerea calciului în dializant (3mEq/L = 1,5mmol/L), dacã iPTH este peste 150pg/mL;

    Strategii

    Etapele selecţiei bolnavilor şi ale intervenţiilor terapeutice
    1. Monitorizarea parametrilor biochimici dupã frecvenţa menţionatã la Evaluarea anomaliilor metabolismului mineral şi osos.
    2. La bolnavii cu iPTH >300pg/mL sunt indicate [1,16,58,80,145]:
    ● aplicarea mãsurilor pentru normalizarea calcemiei şi fosfatemiei;
    ● administrarea activatorilor receptorilor vitaminei D, în dozã dependentã de nivelul iniţial al iPTH, titratã la 2-4 sãptãmâni interval pentru atingerea ţintelor recomandate pentru iPTH (150-300pg/mL);
    ● repetarea determinãrilor calcemiei şi fosfatemiei sãptãmânal şi a iPTH lunar;
    ● dacã iPTH se menţine >300pg/mL, trebuie verificatã complianţa bolnavului şi evaluatã indicaţia administrãrii derivaţilor vitaminei D la şedinţa de hemodializã sub supravegherea personalului medical;
    ● dacã apare hipercalcemie (calcemie corectatã >10,2mg/dL) şi/sau produs fosfocalcic peste 55mgý/dLý vor fi aplicate mãsurile uzual recomandate (reducerea calciului în dializant la 1,5mmol/L, reducerea/întreruperea dozelor de sãruri de calciu, întreruperea tranzitorie a derivaţilor vitaminei D, evaluarea indicaţiei pentru chelatori de fosfaţi fãrã aluminiu sau calciu);
    ● administrarea calcimimeticelor este indicatã dacã:
    - iPTH se menţine >300pg/mL la 2 determinãri consecutive în interval de 3 luni dupã adecvarea terapiei cu derivaţi ai vitaminei D şi calcemia corectatã este >8,4mg/dL;
    - hipercalcemia >10,2mg/dL*) reapare dupã reluarea terapiei cu derivaţi ai vitaminei D în dozã redusã cu 25-30% faţã de doza precedentã episodului hipercalcemic care a impus întreruperea administrãrii şi controlul iPTH nu a fost obţinut;
----------
    *) Toate valorile calcemiei se referã la calcemia totalã corectatã.
    - produsul fosfo-calcic se menţine >55mgý/dLý dupã reluarea terapiei cu derivaţi ai vitaminei D în dozã redusã cu 25-30% faţã de doza precedentã şi controlul iPTH nu a fost obţinut;
    - iPTH se menţine >300pg/mL şi terapia cu derivaţi ai vitaminei D nu poate fi reluatã datoritã persistenţei hipercalcemiei şi/sau hiperfosfatemiei;
    ● înaintea administrãrii calcimimeticelor, la bolnavii cu hipercalcemie persistentã/recurentã, este indicatã evaluare pentru excluderea bolii osoase adinamice (aluminemie, test la desferioxaminã, eventual biopsie osoasã).

    Contraindicaţii
    1. Calcemie corectatã <8,4mg/dL;
    2. Boalã osoasã adinamicã demonstratã histomorfometric sau presupusã pe baza:
    - iPTH <150pg/mL;
    - semnelor de intoxicaţie cu aluminiu;
    3. Boli hepatice active (clasa Child-Pugh B şi C).

    Mod de administrare şi posologie [57,80,145]
    Cinacalcet hidroclorid este disponibil sub formã de tablete de 30mg, 60mg şi 90mg. Este administrat pe cale oralã, în timpul meselor sau imediat dupã masã. Tabletele trebuie înghiţite întregi şi nu trebuie divizate.
    Doza de iniţiere recomandatã este de 30mg, o datã pe zi.
    Doza optimã în tratamentul de întreţinere variazã între 30-180mg/zi şi trebuie individualizatã (uzual 60-90mg/zi).
    Ajustarea dozei trebuie efectuatã la 2-4 sãptãmâni interval prin creşterea secvenţialã a dozei cu 30mg pânã la atingerea valorilor recomandate ale iPTH (150-300pg/dL), fãrã apariţia hipocalcemiei: 30mg x 2/zi, 90mg o datã pe zi, 60mg x 2/zi, 90mg x 2/zi.
    Calcemia corectatã trebuie determinatã sãptãmânal în fazele de iniţiere şi ajustare a dozei şi lunar în timpul tratamentului de întreţinere cu cinacalcet, iar dozele trebuie ajustate în funcţie de aceasta şi de apariţia semnelor clinice de hipocalcemie (parestezii, mialgii, crampe musculare, tetanie, convulsii):
    ● calcemie corectatã >8,4mg/dL - doza de cinacalcet este menţinutã sau crescutã pentru a atinge obiectivul terapeutic;
    ● calcemie corectatã între 7,5-8,4mg/dL sau apariţia semnelor clinice de hipocalcemie:
    - se adaugã sau se cresc dozele sãrurilor de calciu;
    - se creşte concentraţia calciului în dializant la 3,5mEq/L (1,75mmol/L), dacã era utilizat un dializant cu calciu mai mic;
    - se adaugã sau se cresc dozele derivaţilor vitaminei D, dacã fosfatemia este sub 5,5mg/dL şi produsul fosfo-calcic sub 55mgý/dLý;
    ● calcemie corectatã sub 7,5mg/dL sau persistenţa semnelor clinice de hipocalcemie dupã mãsurile terapeutice anterioare:
    - întreruperea administrãrii cinacalcet pânã la creşterea calcemiei corectate >8,4mg/dL şi dispariţia manifestãrilor de hipocalcemie;
    ● reluarea administrãrii cinacalcet dupã o întrerupere determinatã de un episod de hipocalcemie trebuie efectuatã cu doza imediat inferioarã celei pe care o urma bolnavul în momentul incidentului.
    Nivelul parathormonului seric trebuie, de asemenea, monitorizat regulat în timpul terapiei cu cinacalcet: lunar în fazele de iniţiere şi ajustare a dozei şi trimestrial pe parcursul tratamentului de întreţinere. Administrarea cinacalcet trebuie întreruptã dacã iPTH scade sub 150pg/mL.

    Monitorizarea tratamentului cu calcimimetice
    1. Parametri clinici:
    ● tulburãri gastro-intestinale - chestionarea bolnavului şi examen clinic la fiecare şedinţã de hemodializã;
    ● semne clinice de hipocalcemie - chestionarea bolnavului şi examen clinic la fiecare şedinţã de hemodializã.
    2. Parametri paraclinici:
    ● calcemie corectatã - sãptãmânal în fazele de iniţiere şi ajustare a dozei, apoi lunar (dacã este asociat tratament cu derivaţi ai vitaminei D, se aplicã frecvenţa monitorizãrii recomandatã în aceastã situaţie clinicã);
    ● iPTH - lunar în fazele de iniţiere şi ajustare a dozei, apoi trimestrial (dacã este asociat tratament cu derivaţi ai vitaminei D, se aplicã frecvenţa monitorizãrii recomandatã în aceastã situaţie clinicã);
    ● fosfatemie şi produs fosfo-calcic - sãptãmânal în fazele de iniţiere şi ajustare a dozei, apoi lunar (dacã este asociat tratament cu derivaţi ai vitaminei D, se aplicã frecvenţa monitorizãrii recomandatã în aceastã situaţie clinicã);
    ● fosfatazã alcalinã sericã - lunar;
    ● transaminaze serice - lunar.
    Ajustarea dozei de cinacalcet şi monitorizarea mai frecventã a calcemiei şi iPTH pot fi necesare la pacienţii trataţi cu medicamente care inhibã citocromul P450: eritromicinã, ketoconazol, itraconazol.

     ANEXA 4.6

                 RECOMANDĂRI PRIVIND TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
             HIPERPARATIROIDISMULUI SECUNDAR LA BOLNAVII DIALIZAŢI

    Evaluarea indicaţiei de paratiroidectomie

    Criterii de selecţie a bolnavilor
    1. Hipercalcemie >10,2mg/dL*) şi/sau hiperfosfatemie >5,5mg/dL rezistente la tratament, în prezenţa iPTH mult crescut (valori peste 800pg/mL) [1];
---------
    *) Toate valorile calcemiei se referã la calcemia totalã corectatã.
    2. Calcifilaxie (ulceraţii cutanate profunde, dureroase, asociate cu calcificãri ale arteriolelor subcutanate) în prezenţa iPTH crescut >500pg/mL - indicaţie de urgenţã [1,16,146];
    3. iPTH persistent crescut >500pg/mL asociat cu [147,148]:
    ● fracturi în os patologic;
    ● miopatie proximalã neexplicatã;
    ● ruptura tendonului muşchiului cvadriceps;
    ● calcificãri metastatice;
    ● depresia mãduvei osoase hematoformatoare (anemie rezistentã la epoietinum, pancitopenie), în absenţa altor cauze;
    ● dureri osoase şi prurit severe;
    4. Hiperplazie nodularã a glandelor paratiroide (sugeratã dacã cel puţin una dintre glandele paratiroide depãşeşte 0,5cmc sau 1cm în diametru la ecografie) [15,146].
    Valorile izolat crescute ale iPTH nu sunt, prin ele însele, indicaţie de tratament chirurgical, dar sunt indicatori prognostici ai rãspunsului terapeutic [146]. Nu toţi bolnavii cu calcifilaxie au niveluri crescute ale iPTH şi paratiroidectomia nu trebuie practicatã în absenţa documentãrii hiperparatiroidismului [1].

    Etapele selecţiei bolnavilor şi ale intervenţiilor terapeutice
    1. Dacã iPTH este crescut peste 500-800pg/mL, asociat cu manifestãrile clinice şi biochimice menţionate:
    ● se aplicã mãsuri de normalizare a calcemiei: reducerea calciului în dializant la 1,5mmol/L (1,25mmol/L pentru o perioadã scurtã), reducerea/întreruperea dozei de chelatori de fosfaţi cu calciu sau înlocuirea lor cu chelatori fãrã aluminiu sau calciu, evaluarea şi tratarea unor cauze extrarenale de hipercalcemie [16];
    ● se aplicã mãsuri de normalizare a fosfatemiei: reducerea aportului dietetic, program de educaţie pentru fosfat, creşterea frecvenţei dializei, chelatori de fosfaţi (curã scurtã de hidroxid de aluminiu, sãruri de calciu, chelatori fãrã aluminiu sau calciu în caz de hipercalcemie asociatã) [16];
    ● dupã normalizarea calcemiei şi fosfatemiei, cu produs fosfo-calcic <55mgý/dLý, se administreazã activatori neselectivi ai receptorilor vitaminei D în puls-terapie oralã sau intravenoasã (calcitriol sau alfa-calcidol 2-5æg/şedinţa de hemodializã) timp de 8 sãptãmâni [1,16]:
    - calcemia şi fosfatemia trebuie determinate sãptãmânal în faza de iniţiere şi, apoi, la 2 sãptãmâni în primele 3 luni [1];
    - tratamentul trebuie întrerupt dacã fosfatemia >5,5mg/dL, calcemia corectatã >10,2mg/dL sau produsul fosfo-calcic >55mgý/dLý; vor fi ajustate mãsurile de combatere a hipercalcemiei şi hiperfosfatemiei [1,16];
    - dupã corectarea valorilor, va fi reluatã administrarea activatorilor neselectivi ai receptorilor vitaminei D în dozã redusã cu 25-50% [1,16];
    - dacã apar repetate episoade de hipercalcemie şi/sau hiperfosfatemie poate fi luatã în considerare administrarea unui activator selectiv al receptorilor vitaminei D (paricalcitol 0,04-0,1æg/kg intravenos la şedinţa de hemodializã);
    - dacã derivaţii vitaminei D nu mai pot fi administraţi datoritã persistenţei hipercalcemiei şi/sau hiperfosfatemiei, poate fi luatã în considerare administrarea calcimimeticelor [57];
    - iPTH va fi determinat lunar [1];
    - rezistenţa la tratament este definitã drept [16]:
    a) reducerea cu ≤50% a iPTH dupã 2 luni de tratament;
    b) hipercalcemie şi/sau hiperfosfatemie persistente;
    c) simptome clinice persistente;
    ● dacã hiperparatiroidismul este refractar la tratament, este indicatã paratiroidectomia [1,146,147].
    2. Explorarea imagisticã a anomaliilor scheletului osos şi calcificãrilor ectopice:
    ● radiologicã:
    - radiografie de mâini şi picioare (semne de osteitã fibroasã, calcificãri ale arterelor periferice);
    - radiografie de bazin;
    - radiografie de coloanã lombarã (profil);
    - radiografie toracicã antero-posterioarã;
    - radiografii ale segmentelor afectate (fracturi, calcificãri metastatice);
    ● densitometria mineralã osoasã prin absorbţiometrie dualã a razelor X (DEXA).
    3. Explorarea imagisticã a glandelor paratiroide:
    ● ecografia glandelor paratiroide (dacã este posibil, cu tehnica Doppler color) este utilã pentru aprecierea hiperplaziei nodulare şi este indicatã la bolnavii cu hiperparatiroidism sever refractar la tratamentul cu derivaţi ai vitaminei D [15];
    ● alte tehnici imagistice pentru evaluarea glandelor paratiroide (tomografie computerizatã, rezonanţã magneticã nuclearã, scintigrafie sau arteriografie selectivã) nu sunt recomandate de rutinã înaintea paratiroidectomiei [1].
    4. Excluderea intoxicaţiei cu aluminiu [16]:
    ● determinarea aluminemiei bazale;
    ● dacã aluminemia este între 60-200æg/L, va fi practicat testul la desferioxaminã;
    ● dacã testul la desferioxaminã este pozitiv şi la bolnavii cu risc crescut de intoxicaţie cu aluminiu, trebuie practicatã biopsia osoasã din creasta iliacã [16,149];
    ● în prezenţa intoxicaţiei cu aluminiu vor fi sistate sursele de aluminiu, va fi administrat tratament cu desferioxaminã şi nu va fi practicatã paratiroidectomia [16].

    Alegerea tehnicii chirurgicale şi îngrijirea preoperatorie

    Tehnici chirurgicale
    Existã trei tehnici principale de paratiroidectomie (PTx) [1,58,134,147]:
    ● paratiroidectomie subtotalã;
    ● paratiroidectomie totalã cu autotransplant heterotopic de ţesut recoltat dintr-o zonã non-nodularã a glandei (din glanda cea mai micã, fãrã noduli vizibili macroscopic; dacã este posibil, dupã examinare histologicã);
    ● paratiroidectomie totalã fãrã autotransplant.
    Toate aceste tehnici oferã rezultate satisfãcãtoare şi nici una nu pare a avea superioritate, astfel încât alegerea tehnicii depinde de experienţa echipei chirurgicale [1].
    Paratiroidectomia subtotalã sau totalã cu autotransplant sunt utilizate cu scopul de a evita hipoparatiroidismul sever postoperator asociat cu boalã osoasã adinamicã şi necesitatea suplimentãrii îndelungate de calciu şi vitaminã D3 activã [149,150]. Rezultatele obţinute sunt similare pentru cele douã tehnici şi ambele prezintã riscul recurenţei HPTH autonom, deoarece persistenţa insuficienţei renale stimuleazã proliferarea celulelor paratiroide restante [147,150]. Rata de recurenţã sau persistenţã a HPTH este similarã, între 5-15% din cazuri [147]. Ţesutul paratiroidian transplantat poate fi plasat în regiunea pectoralã sau la braţ (în muşchiul brahioradial, la membrul superior fãrã fistulã arteriovenoas ã [148]). Aceastã din urmã localizare are avantajul unei reintervenţii mai uşoare în cazul recurenţei, precum şi al determinãrii iPTH din cele douã vene cubitale, ceea ce permite:
    ● evaluarea funcţionãrii grefei precoce postoperator: un gradient >1,5 între cele douã braţe este atins la 2-3 sãptãmâni dupã intervenţie şi indicã reluarea funcţiei ţesutului transplantat [148];
    ● diferenţierea sursei secreţiei PTH în caz de recurenţã între ţesutul autotransplantat şi ţesut restant în regiunea cervicalã sau ectopic [146,147].
    Paratiroidectomia totalã fãrã autotransplant are risc redus de recurenţã, deşi au fost raportate niveluri detectabile de iPTH chiar dupã aceastã tehnicã [147]. Principalul dezavantaj constã în hipoparatiroidismul postoperator cu dificultate de menţinere a calcemiei şi dezvoltarea leziunilor osoase adinamice [147,150]. De asemenea, creşte riscul intoxicaţiei cu aluminiu care poate fi prevenitã prin evitarea sãrurilor de aluminiu (inclusiv sucralfat) şi utilizarea unui dializant fãrã aluminiu [147]. Au fost raportate rezultate bune cu aceastã tehnicã, iar anomaliile osoase histologice asociate hipoparatiroidismului nu au fost cert corelate cu simptomatologia osoasã la bolnavii dializaţi (cel puţin în absenţa intoxicaţiei cu aluminiu) [149,150].
    Cu toate cã nu existã consens în privinţa tehnicii chirurgicale optime, pot fi fãcute unele recomandãri pentru selecţia bolnavilor la care una dintre intervenţii este preferabilã:
    ● paratiroidectomia subtotalã sau totalã cu autotransplant este prima alegere la bolnavii candidaţi pentru transplant renal (deoarece recurenţa HPTH dupã transplant este rarã, iar menţinerea calcemiei în limite normale în absenţa paratiroidelor este dificilã) [1,147,150];
    ● paratiroidectomia totalã este indicatã la bolnavii cu calcinozã metastaticã fulminantã [58,149]. De asemenea, este eficace şi adecvatã la bolnavii cu HPTH sever care nu au indicaţie de transplant renal [147].

    Îngrijirea preoperatorie
    Pentru prevenirea hipocalcemiei marcate care apare imediat postoperator mai ales la bolnavii cu hiperparatiroidism sever, cu boalã osoasã clinic manifestã, este indicatã administrarea activatorilor neselectivi ai receptorilor vitaminei D (calcitriol, alfa-calcidol) timp de 3-5 zile preoperator în dozã de 1-4æg/zi. Aceasta este posibilã fãrã riscuri chiar în prezenţa hipercalcemiei [141].
    Pentru a evita riscul hipofosfatemiei severe postoperatorii este indicatã întreruperea chelatorilor intestinali de fosfaţi cu 2-3 zile înaintea paratiroidectomiei.

    Monitorizarea şi îngrijirea postoperatorie

    Evoluţia clinicã şi paraclinicã post-paratiroidectomie
    Paratiroidectomia influenţeazã semnificativ simptomele clinice şi anomaliile biochimice consecutive hiperparatiroidismului secundar. Pruritul şi iritabilitatea diminuã marcat în primele zile postoperator, iar durerile osteo-articulare şi slãbiciunea muscularã sunt ameliorate net dupã aproximativ o sãptãmânã [148,149].
    Majoritatea bolnavilor dezvoltã imediat postoperator hipocalcemie tranzitorie, în unele cazuri severã (posibil complicatã cu convulsii) care necesitã suplimentare intravenoasã/oralã de calciu şi calcitriol [149]. În mod obişnuit, calcemia se stabilizeazã la valori normale dupã aproximativ 3-4 sãptãmâni, iar necesarul de vitaminã D3 activã scade progresiv. Hipocalcemia persistentã sau recurentã este mai frecventã dupã PTx totalã fãrã autotransplant.
    În primele zile postoperator apare, deseori, hipofosfatemie care numai în unele cazuri necesitã suplimentare oralã de fosfaţi [134]. Hipofosfatemia moderatã poate persista 3-6 luni [148]. Hipocalcemia şi hipofosfatemia sunt consecinţa preluãrii rapide a calciului şi fosforului de cãtre oase şi sunt mai severe la bolnavii cu osteitã fibroasã avansatã [134]. Fosfataza alcalinã sericã creşte iniţial, apoi scade treptat [148].
    Nivelul iPTH seric scade brusc în prima zi postoperator, iar apoi creşte treptat din a doua - a treia sãptãmânã dupã PTx [148]. Recurenţa hiperparatiroidismului este posibilã dupã câţiva ani. Secreţia pulsatilã a PTH este parţial restabilitã la 2 ani dupã PTx totalã cu autotransplant, dar capacitatea de adaptare la variaţiile calciului ionic rãmâne profund alteratã [151].
    Modificãrile osoase şi calcificãrile ectopice sunt numai parţial influenţate. Deformãrile osoase şi calcificãrile vasculare nu sunt ameliorate post-PTx [146,148]. Calcificãrile ţesuturilor moi dispar în câteva luni post-operator [146]. Semnele radiologice de osteitã fibroasã dispar, de regulã, dupã operaţie. Conţinutul mineral şi osos evaluat prin absorbţiometrie dualã a razelor X creşte treptat, iniţial în osul trabecular şi apoi în corticalã, însã fãrã a se obţine normalizarea densitãţii minerale osoase [148].

    Faza precoce postoperatorie
    Postperator, tuturor bolnavilor paratiroidectomizaţi le sunt recomandate:
    1. Monitorizarea calcemiei (calciu ionic) la 4-6 ore în primele 48-72 ore şi, apoi, de douã ori pe zi, pânã la stabilizare [1,141]:
    ● dacã nivelul calciului ionic scade sub 3,6mg/dL (corespunzãtor unei calcemii totale corectate <7,2mg/dL) trebuie administratã perfuzie cu gluconat de calciu în ritm de 1-2mg calciu elemental/kg pe orã (o fiolã de 10mL calciu gluconic 10% conţine 90mg de calciu elemental). Ritmul perfuziei trebuie ajustat pentru menţinerea calciului ionic în limite normale (4,6-5,4mg/dL) [1];
    ● perfuzia cu calciu trebuie treptat redusã dupã normalizarea şi stabilizarea calciului ionic [1];
    ● dacã este posibilã medicaţia oralã, trebuie administrat carbonat de calciu 1-2gx3/zi între mese şi calcitriol 2æg/zi. Dozele trebuie ajustate pentru a menţine calciul ionic în limite normale [1,134].
    2. Monitorizare EKG în primele 24-48 de ore [134].
    3. Monitorizarea fosfatemiei, zilnic pânã la stabilizare:
    ● dacã bolnavul urma tratament cu chelatori de fosfaţi preoperator, administrarea acestora trebuie redusã sau întreruptã în funcţie de nivelul fosfatemiei [1];
    ● când existã hipofosfatemie semnificativã este necesarã suplimentare de fosfaţi pe cale oralã [1,134].
    4. Determinarea iPTH:
    ● în prima zi postoperator permite aprecierea eficienţei intervenţiei chirurgicale:
    - scãderea marcatã, pânã la valori nedetectabile, confirmã îndepãrtarea adecvatã a ţesutului paratiroidian [148];
    - iPTH >60pg/mL defineşte HPTH persistent care poate fi explicat de existenţa unor glande paratiroide supranumerare (eventual ectopice, mai frecvent în mediastin) sau de excizia insuficientã a ţesutului paratiroidian [148]. Necesitã explorare imagisticã suplimentarã (scintigramã paratiroidianã cu 99m^Tc-sestamibi sau cu 11^C-metioninã, rezonanţã magneticã nuclearã, tomografie computerizatã);
    ● la 2-3 sãptãmâni postoperator permite evaluarea funcţionalitãţii autotransplantului heterotopic paratiroidian [148].
    5. Monitorizarea parametrilor biochimici ai metabolismului mineral şi osos va continua dupã stabilizarea valorilor:
    ● calcemie şi fosfatemie: la 3-7 zile timp de o lunã, apoi la 2 sãptãmâni pânã la 3 luni;
    ● fosfatazã alcalinã sericã: în prima zi postoperator şi la 7 zile timp de o lunã, apoi lunar;
    ● iPTH: în prima zi, dupã 2-3 sãptãmâni postoperator şi la 3 luni.
    Frecvenţa monitorizãrii principalelor anomalii biochimice ale metabolismului mineral şi osos recomandatã în primele 3 luni dupã paratiroidectomie este prezentatã în Tabelul XV.

    Tabelul XV. Frecvenţa monitorizãrii anomaliilor biochimice ale metabolismului mineral şi osos în primele 3 luni post-PTx


──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Interval dupã PTx        primele 2-3 zile    pânã la o lunã       lunile 2-3
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Calcemie(a                  la 4-6 ore       la 3-7 zile(b        la 14 zile
Fosfatemie                    zilnic         la 3-7 zile(c        la 14 zile
Fosfatazã alcalinã sericã   în prima zi        la 7 zile            lunar
iPTH                        în prima zi      o determinare        la 3 luni
                                             în sãptãmâna 3
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

---------
    a) calciul ionic seric (dacã este posibil), sau calcemie totalã corectatã;
    b) pânã la stabilizarea valorilor, determinãrile vor fi efectuate de 2 ori pe zi;
    c) pânã la stabilizarea valorilor, determinãrile vor fi efectuate zilnic.

    Faza tardivã postoperatorie

    Monitorizare
    Dupã 3 luni post-paratiroidectomie bolnavul trebuie monitorizat din punct de vedere al metabolismului mineral şi osos conform frecvenţei indicate la Evaluarea anomaliilor metabolismului mineral şi osos [1]:
    ● lunar: calcemie, fosfatemie, produs fosfo-calcic, fosfatazã alcalinã;
    ● trimestrial: iPTH.
    Trebuie aplicat tratament cu suplimentare de calciu, chelatori de fosfaţi şi derivaţi ai vitaminei D pentru a menţine parametrii biochimici între limitele ţintã terapeutice [146,149].
    Explorarea radiologicã osoasã (radiografii de mâini, de bazin, de coloanã lombarã şi ale segmentelor afectate) şi DEXA trebuie repetate la 6 şi 12 luni postoperator. Ulterior, explorarea imagisticã scheleticã va fi efectuatã conform indicaţiilor generale pentru bolnavul dializat: radiografie de mâini anual, iar celelalte investigaţii imagistice ghidat de situaţia clinicã.

    Recurenţa hiperparatiroidismului secundar
    Incidenţa hiperparatiroidismului recurent creşte treptat dupã paratiroidectomie, dacã existã ţesut paratiroidian restant (intenţionat sau accidental): aproximativ 10% la 3 ani, 20% la 5 ani şi 30% la 7 ani postoperator. Incidenţa este semnificativ mai mare dacã a fost grefat ţesut paratiroidian din zonã cu hiperplazie nodularã [148].
    Sursa hipersecreţiei de parathormon poate fi [147]:
    ● ţesut paratiroidian autotransplantat;
    ● ţesut paratiroidian restant în regiunea cervicalã sau mediastin;
    ● implant de ţesut paratiroidian în ţesuturile vecine;
    ● metastaze ale unui carcinom paratiroidian.
    Corectarea riguroasã a calcemiei şi fosfatemiei, precum şi suplimentarea adecvatã cu 1,25(OH)2D3 pot preveni sau întârzia recurenţa HPTH, însã reintervenţia chirurgicalã este, uneori, necesarã [150]. Înaintea reintervenţiei este recomandatã explorare pentru localizarea ţesutului paratiroidian [1,150]:
    ● studiu funcţional prin scintigrafie cu 99m^Tc-sestamibi;
    ● explorare anatomicã prin RMN, TC sau ecografie;
    ● explorare invazivã cu determinare selectivã venoasã a iPTH recoltat din venele mari sub control radiologic sau ecografic, pentru cazurile în care explorãrile imagistice nu au permis localizarea.
    Dacã nivelul circulant al iPTH nu este foarte crescut (>1000pg/mL) şi dacã autotransplantul heterotopic a fost plasat în musculatura braţului, determinarea gradientului iPTH între cele douã braţe sau mãsurarea iPTH circulant dupã blocada ischemicã a membrului superior purtãtor al grefei paratiroidiene oferã informaţii privind sursa PTH [146,147].

    GLOSAR

    Parathormon (PTH) = hormon polipeptidic format din 84 aminoacizi, sintetizat de celulele principale ale glandelor paratiroide [152]:
    ● sinteza şi secreţia sunt reglate de:
    - calciul ionic plasmatic (scãderea sa stimuleazã sinteza, secreţia şi proliferarea celularã) prin intermediul receptorului membranar sensibil la calciu;
    - vitamina D3 activã (inhibã sinteza) prin intermediul receptorului nuclear specific;
    - fosfat (hiperfosfatemia stimuleazã secreţia).
    ● acţiuni: molecula intactã (1-84), prin capãtul amino-terminal, activeazã receptori tisulari specifici:
    a) la nivel renal:
    - stimuleazã resorbţia calciului;
    - inhibã resorbţia fosfatului;
    - creşte activitatea 1α-hidroxilazei [creşte sinteza 1,25-(OH)2D3];
    b) la nivel osos:
    - stimuleazã resorbţia calciului;
    - stimuleazã resorbţia fosfatului;
    - creşte turnover-ul osos;
    c) la nivel intestinal:
    - acţiune indirectã, prin intermediul vitaminei D3 active;
    ● degradare prin proteolizã intraglandularã şi perifericã (ficat, rinichi), rezultând:
    - fragmente amino-terminale - porţiunea 1-34 este biologic activã şi interacţioneazã cu receptorii PTH;
    - fragmente mijlocii;
    - fragmente carboxi-terminale - fragmentele 7-84 par a avea acţiune independentã (hipocalcemiantã), probabil printr-un receptor diferit.
    Hiperparatiroidism secundar (HPTH) = creşterea sintezei şi secreţiei PTH datoritã reducerii concentraţiei serice a calciului. Este un rãspuns al glandelor paratiroide la un stimul fiziologic. Dacã persistã timp îndelungat, apar proliferare celularã cu hiperplazia glandei şi modificãri de set-point al calciului, responsabile de scãderea sensibilitãţii glandei la variaţiile calcemiei. Ca urmare, hipersecreţia poate continua independent de corectarea calcemiei = hiperparatiroidism terţiar (autonom) [152].
    Hiperplazia glandelor paratiroide = Sub acţiunea reducerii calciului ionic extracelular şi a hiperfosfatemiei, celulele paratiroidiene prolifereazã, iniţial policlonal ─→ hiperplazie difuzã. Persistenţa factorilor stimulatori induce proliferarea mai marcatã a celulelor cu densitate scãzutã a receptorilor pentru calciu şi vitamina D ─→ apariţia unor mici noduli în interiorul glandei hiperplaziate difuz. În continuare, celulele prolifereazã monoclonal ─→ hiperplazie nodularã, iar în unele situaţii glanda rãmâne ocupatã de un singur nodul care funcţioneazã autonom (posibil, favorizat de anomalii genetice). Existenţa hiperplaziei nodulare este sugeratã de:
    ● iPTH mult crescut asociat cu hipercalcemie şi rezistenţã la terapia medicalã;
    ● glandã paratiroidã cu diametru longitudinal >1cm sau volum peste 0,5cmc (ecografic);
    ● creşterea vascularizaţiei în interiorul glandei (ecografie Doppler).
    Receptor sensibil la calciu (CaR) = homodimer localizat în membrana celulelor paratiroidiene principale şi în variate alte ţesuturi, alcãtuit dintr-un domeniu extracelular care conţine locusul de legare a calciului ionic, 7 regiuni transmembranare şi un domeniu intracelular cuplat cu o proteinã G, prin intermediul cãreia activeazã fosfolipaza-C şi calea calmodulinei/calcineurinei. Este reglatorul principal al producţiei PTH: regleazã secreţia, sinteza (la nivel post-transcripţional), degradarea PTH şi proliferarea celulelor paratiroidiene. Activarea CaR (sub acţiunea hipercalcemiei) reduce secreţia şi sinteza PTH, deprimã proliferarea. Permite un rãspuns rapid la modificãrile calciului extracelular [116].
    Set-point-ul calciului = valoarea calciului ionic plasmatic care determinã reducerea cu 50% a nivelului PTH. La subiecţii cu funcţie normalã a glandelor paratiroide, acesta este 1,1-1,2mM [57]. Majoritatea datelor susţin cã set-point-ul calciului este crescut la bolnavii cu hiperparatiroidism secundar Bolii cronice de rinichi, în principal datoritã reducerii sensibilitãţii la calciul extracelular a receptorilor sensibili la calciu din celulele paratiroide [57].
    Calcimimetice = compuşi organici fenilalcalini cu afinitate pentru CaR de care se leagã la nivelul domeniului transmembranar. Acţioneazã ca efectori allosterici. Induc o modificare conformaţionalã a receptorului, crescându-i sensibilitatea la concentraţia calciului extracelular. Inhibã secreţia şi sinteza PTH rapid şi reversibil, prin modulare directã la nivelul celulei paratiroidiene, independent de calcemie şi fosfatemie [116].
    Vitamina D = termenul defineşte un grup de compuşi steroidici care îndeplinesc rol de hormon esenţial în reglarea metabolismului calciului şi fosforului:
    ● surse şi metabolism:
    - sintezã în piele sub acţiunea razelor UVB - vitamina D3;
    - dietã - vitamina D2 (din plante/fungi) şi D3 (ulei de peşte);
    - necesitã hidroxilare în ficat (poziţia 25) şi rinichi (poziţia 1α) pentru activare;
    ● acţiuni:
    a) la nivel intestinal:
    - stimuleazã absorbţia calciului şi fosfatului (în intestinul subţire);
    b) la nivelul glandelor paratiroide:
    - scade transcripţia genei PTH;
    - reduce proliferarea celulelor paratiroidiene;
    - normalizeazã set-point-ul ridicat al calciului;
    - creşte exprimarea receptorilor vitaminei D şi a CaR în celulele paratiroidiene;
    c) la nivel osos:
    - intervine în dezvoltarea diferitelor tipuri de celule ale osului;
    - asigurã disponibilul plasmatic de calciu şi fosfat necesar mineralizãrii osului;
    - în concentraţie mare, determinã mobilizarea calciului şi fosfatului din os;
    d) la nivel renal:
    - efect neclar asupra reabsorbţiei calciului şi fosfatului (pare a creşte eliminarea calciului, efect aditiv cu PTH);

    Receptorii vitaminei D (VDR):
    ● ai 1,25(OH)2D3:
    - receptorul nuclear clasic, localizat în peste 30 de ţesuturi şi celule, mediazã modificãri genomice prin legare de elementul de rãspuns la vitamina D din structura diferitelor gene (creşte sau scade exprimarea genei) - reglare la nivel transcripţional;
    - receptor membranar induce rãspuns rapid. Este posibil sã fie implicat în creşterea fluxului de calciu transmembranar la nivel intestinal şi renal;
    ● ai 24,25(OH)2D - receptor membranar identificat în experimente pe animale; rol necunoscut la om.
    Activatori selectivi ai receptorilor vitaminei D = molecule dezvoltate prin sintezã, care au afinitate ridicatã pentru VDR şi sunt caracterizate prin selectivitate de acţiune (au capacitate de a deprima sinteza PTH similar vitaminei D3 active, dar au potenţã redusã asupra absorbţiei intestinale şi a mobilizãrii calciului din oase).
    Osteoblaste = celule derivate din celulele stem mezenchimale locale, situate la suprafaţa osului, cu rol de secreţie a unor componente organice şi a sãrurilor minerale implicate în formarea osului. Sunt responsabile de formarea şi mineralizarea osteoidului (matricea osoasã necalcificatã). Au receptori pentru PTH şi estrogeni.
    Osteocite = celulele principale, mature şi relativ inactive ale osului. Sunt derivate din osteoblaste încorporate în structura osului. Pot avea rol în mobilizarea mineralelor din os.
    Osteoclaste = celule gigante, multinucleate, derivate din celulele liniei monocitofagocitare, localizate la suprafaţa osului, cu rol de degradare a osului vechi prin resorbţie. Au receptori pentru calcitoninã şi nu au receptori pentru PTH. Stimularea lor sub acţiunea PTH pare indirectã, probabil prin eliberarea unui factor paracrin de cãtre osteoblaste.
    Osteodistrofie renalã (ODR) = termen generic care desemneazã complicaţiile osoase induse de anomaliile metabolismului ionilor divalenţi (în principal, calciu şi fosfat) din cursul BCR. Nu include complicaţiile osteo-articulare datorate amiloidozei â2-microglobulinice [153]. Cuprinde 4 entitãţi histopatologic distincte:
    ● osteita fibroasã;
    ● boala osoasã cu leziuni mixte;
    ● osteomalacia;
    ● boala osoasã adinamicã.
    Osteita fibroasã (boalã osoasã indusã de hipersecreţia PTH) = caracterizatã prin creşterea numãrului şi activitãţii osteoclastelor, osteoblastelor, osteocitelor şi fibroblaştilor care determinã resorbţie osoasã anormalã, formare anormalã a osului şi fibrozã medularã. Examenul histopatologic al osului aratã: creşterea ratei de formare a osului, a suprafeţei osteoblastice şi osteoclastice, fibrozã medularã, creşterea volumului şi suprafeţei osteoidului care este de tip trabecular, neregulat şi creşterea ratei de apoziţie mineralã [1,153].
    Boala osoasã cu leziuni mixte (osteodistrofia renalã mixtã, boalã osoasã cu turnover crescut şi defect de mineralizare) = caracterizatã prin diverse grade de deficit de mineralizare în asociere cu modificãri osoase produse de hiperparatiroidism. Poate fi consideratã o variantã a bolii osoase induse de hipersecreţia PTH. Histologic, diferã de forma precedentã prin acumulare marcatã de osteoid şi creştere mai redusã a ratei de formare a osului, a suprafeţelor osteoblastice şi osteoclastice. Rata de apoziţie mineralã poate fi redusã [1,153].
    Osteomalacie = caracterizatã prin deficit de mineralizare. Este definitã de o ratã scãzutã de formare osoasã, creşterea marcatã a grosimii osteoidului şi reducerea ratei de apoziţie mineralã [1,153].
    Boalã osoasã adinamicã = caracterizatã prin supresia formãrii osului asociatã cu grade variate de resorbţie osoasã. Histopatologic, prezintã reducerea ratei de formare osoasã şi a ratei de apoziţie mineralã, însã grosimea osteoidului este normalã sau scãzutã [1,153].
    Boalã osoasã cu turnover crescut = caracterizatã prin stimularea osteoblastelor care determinã remodelare osoasã crescutã şi anarhicã. Cuprinde osteita fibroasã şi osteodistrofia renalã mixtã. Este consecinţa hipersecreţiei PTH [1,153].
    Boalã osoasã cu turnover scãzut = caracterizatã prin reducerea remodelãrii osoase exprimatã de scãderea numãrului şi activitãţii osteoblastelor, scãderea numãrului osteoclastelor, reducerea volumului osului şi mineralizãrii. Cuprinde osteomalacia şi boala osoasã adinamicã. Este produsã de supresia exageratã a secreţiei PTH, intoxicaţia cu aluminiu sau deficitul vitaminei D [1,153].
    Calcifilaxie (arteriopatie calcificatã uremicã) = sindrom caracterizat prin ulceraţii cutanate ischemice progresive la nivelul degetelor, picioarelor, gleznelor şi coapselor, însoţite de dureri intense şi precedate, uneori, de noduli subcutanaţi dureroşi, discret eritematoşi sau de pete roşietice. Afecteazã bolnavi cu Boalã cronicã de rinichi avansatã (dializaţi, transplantaţi şi, rar, în stadiul 5 al BCR nedializaţi) [1].
    Amiloidoza â2-microglobulinicã (amiloidozã asociatã dializei) = afecţiune întâlnitã mai frecvent la bolnavii hemodializaţi cronic îndelungat, dar prezentã şi la uremicii trataţi prin dializã peritonealã, sau înainte de iniţierea dializei, caracterizatã prin depuneri de amiloid alcãtuit din fibrile de â2-microglobulinã în structurile articulare şi periarticulare. Manifestãrile clinice includ sindrom de tunel carpian, spondilartropatii, hemartrozã, dureri articulare şi imobilitate. Tardiv, pot apare depuneri sistemice de amiloid în tractul gastrointestinal şi cord. Nu existã tratament specific disponibil. Transplantul renal permite stoparea evoluţiei şi ameliorarea simptomatologiei. La bolnavii cu risc de amiloidozã â2-microglobulinicã este recomandatã utilizarea membranelor de dializã non-cuprofan, high-flux [1].

    BIBLIOGRAFIE

    1. *** National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis, 42(4, suppl. 3):S1-S201, 2003.
    2. *** National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification - Part 6 Guideline 10 (Association of level of RFG with bone disease and disorders of calcium and phosphorus metabolism), Am J Kidney Dis, 39(suppl. 1), 2002.
    3. Levin A, Bakris GL, Molitch M şi col. Prevalence of abnormal serum vitamin D, PTH, calcium, and phosphorus in patients with chronic kidney disease: Results of the study to evaluate early kidney disease. Kidney Int, 71:31-38, 2007.
    4. LaClair RE, Hellman RN, Karp SL şi col. Prevalence of calcidiol deficiency in CKD: A Cross-sectional study across latitudes in the United States. Am J Kidney Dis, 45:1026-1033, 2005.
    5. London GM, Raggi P, Hruska KA. Vascular calcification in CKD. În: Clinical guide to bone and mineral metabolism in CKD, ed. Olgaard K. National Kidney Foundation Inc., 2006:93-110.
    6. Block GA, Klassen PS, Lazarus JM şi col. Mineral metabolism, mortality, and morbidity in maintenance hemodialysis. J Am Soc Nephrol, 15:2208-2218, 2004.
    7. Young EW, Akiba T, Albert J şi col. Magnitude and impact of abnormal mineral metabolism in hemodialysis patients in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Am J Kidney Dis, 44:S34-S38, 2004.
    8. Kalantar-Zadeh K, Kuwae N, Regidor DL şi col. Survival predictability of time-varying indicators of bone disease in maintenance hemodialysis patients. Kidney Int, 70:771-780, 2006.
    9. Kestenbaum B, Sampson JN, Rudser KD şi col. Serum phosphate levels and mortality risk among people with chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol, 16:520-528, 2005.
    10. Moe S, Drueke T, Cunningham J şi col. Definition, evaluation, and classification of renal osteodystrophy: A position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int, 69:1945-1953, 2006.
    11. Felsenfeld A, Silver J. Pathophysiology and clinical manifestation of renal osteodystrophy. În: Clinical guide to bone and mineral metabolism in CKD, ed. Olgaard K. National Kidney Foundation Inc., 2006:31-44.
    12. London GM, Marty C, Marchais SJ şi col. Arterial calcifications and bone histomorphometry in end-stage renal disease. J Am Soc Nephrol, 15:1943-1951, 2004.
    13. Argiles A. AGE-beta-2 microglobulin and amyloidosis: New aspects of an unsolved problem. http//www.ndteducational.org/argilesslide.asp
    14. Ferreira MA. Diagnosis of renal osteodystrophy: when and how to use biochemical markers and non-invasive methods; when bone biopsy is nedeed. În: Management of the Renal Patient: Expert's Recommendations and Clinical Algorithms on Renal Osteodystrophy, eds. Cannata-Andia J, Passlick-Deetjen J, Ritz E, Pabst Science Publishers, Lengerich, 2001:21-34.
    15. Fukagawa M, Kazama JJ, Shigematsu T. Management of patients with advanced secondary hyperparathyroidism: the Japanese approach. Nephrol Dial Transpl, 17(9):1553-1557, 2002.
    16. *** Medical Expert Group: Clinical Algorithms on renal osteodystrophy. În: Management of the Renal Patient: Expert's Recommendations and Clinical Algorithms on Renal Osteodystrophy, eds. Cannata-Andia J, Passlick-Deetjen J, Ritz E, Pabst Science Publishers, Lengerich, 2001:92-111.
    17. St Peter WL. Vitamin D hormone products - hypercalcemia and dosage. MEDfacts Drug Information for Dialysis Units, 2(3), 2000.
    18. Moriniere P, El Esper B, Viron B şi col. Improvement of severe secondary hyperparathyroidism in dialysis patients by intravenous 1a(OH) vitamin D3, oral CaCO3 and low dialysate calcium. Kidney Int, 43 (suppl 41):S121-S124, 1993.
    19. Salusky IB, Goodman WG. Adynamic Renal Osteodystrophy: Is There a Problem? JASN, 12(9):1978-1985, 2001.
    21. Martin KJ, Fukagawa M, Malluche HH. Diagnosis of bone and mineral disorders. În: Clinical guide to bone and mineral metabolism in CKD, ed. Olgaard K. National Kidney Foundation Inc., 2006:44-76.
    21. *** Protocol for the prevention and management of renal osteodystrophy in adult dialysis patients. Bone disease protocols, www.esrdnet 11.org, June 2000.
    22. Endres DB. Hypercalcemia. În: UPCMD Evaluating Abnormal Tests Results. www.upcmd.com, dec 2001.
    23. Bailie GR. Why do different PTH assays give different results? MEDfacts Drug Information for Dialysis Units, 2(3), 2000.
    24. Goodman WG, Juppner H, Salusky IB, Sherrard J. Parathyroid hormone (PTH), PTHderived peptides, and new PTH assays in renal osteodystrophy. Kidney Int, 63:1-11, 2003.
    25. St. Peter WL. Update on PTH assays in patients with chronic kidney disease. MEDfacts Information on Drugs in Kidney Disease, 5(1), 2003.
    26. Coen G, Ballanti P, Balducci A şi col. Serum osteoprotegerin and renal osteodystrophy. Nephrol Dial Transpl, 17(2):233-238, 2002.
    27. Hart GR. Overview of vitamin D measurement and methodologies. Immunodiagnostic Systems. Review series, vol 2, 2005, http://idsltd.com/downloads/wp2.pdf
    28. *** Immunodiagnostic systems product information. http//www. idsltd.com/
    29. Goodman WG, Darryl Quarles L. Mineral homeostasis and bone physiology. În: Clinical guide to bone and mineral metabolism in CKD, ed. Olgaard K. National Kidney Foundation Inc., 2006:3-32.
    30. Andress DL. Vitamin D treatment in chronic kidney disease. Semin Dial, 18(4):315-321, 2005.
    31. Reichel H, Drueke TB, Ritz E. Skeletal disorders. În: Oxford Textbook of Clinical Nephrology, 2nd edition, vol 3, eds. Davison AM, Cameron JS, Grunfeld J-P, Kerr DNS, Ritz E, Winearls CG, Oxford University Press, Oxford, 1998:1954-1981.
    32. Jamal SA, Hayden JA, Beyene J. Low Bone Mineral Density and Fractures in Long-Term Hemodialysis Patients: A Meta-Analysis. Am J Kidney Dis 49:674-681, 2007.
    33. Taal MW, Cassidy MJD, Pearson D, Green D, Masud T. Usefulness of quantitative heel ultrasound compared with dual-energy X-ray absorptiometry in determining bone mineral density in chronic haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant, 14:1917-1921, 1999.
    34. Martin KJ, Olgaard K. Diagnosis, assessment, and treatment of bone turnover abnormalities in renal osteodystrophy: Am J Kidney Dis, 43 (3):558-565, 2004.
    35. Adragao T, Pires A, Lucas C şi col. A simple vascular calcification score predicts cardiovascular risk in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 19(6):1480-1488, 2004.
    36. Okuno S, Ishimura E, Kitatani K şi col. Presence of abdominal aortic calcification is significantly associated with all-cause and cardiovascular mortality in maintenance hemodialysis patients. Am J Kidney Dis, 49(3):417-425, 2007.
    37. Wolisi GO, Moe SM. The Role of Vitamin D in Vascular Calcification in Chronic Kidney Disease. Semin Dial, 18(4):307-314, 2005.
    38. Kauppila LI, Polak JF, Cupples LA şi col. New indices to classify location, severity and progression of calcific lesions in the abdominal aorta: A 25-year follow-up study. Atherosclerosis, 132:245-250,1997.
    39. Raggi P, Bellasi A, Ferramosca E, Islam T, Muntner P, Block GA. Association of pulse wave velocity with vascular and valvular calcification in hemodialysis patients. Kidney Int, 71(8):802-807, 2007.
    40. Covic A, Goldsmith DJ, Panaghiu L, Covic M, Sedor J. Analysis of the effect of hemodialysis on peripheral and central arterial pressure waveforms. Kidney Int, 57(6):2634-2643, 2000.
    41. *** European Best Practice Guidelines for Haemodialysis (Part 1) - Section VII Guideline 3 - Hyperphosphataemia and calcium-phosphorus ion product. Nephrol Dial Transplant, 17(suppl 7):95-96, 2002.
    42. Block GA, Port FK. Re-evaluation of risks associated with hyperphosphataemia and hyperparathyroidism in dialysis patients. Am J Kidney Dis, 35:1226-1237, 2000.
    43. Fatica RA, Dennis VM. Cardiovascular mortality in chronic renal failure: Hyperphosphatemia, coronary calcification, and the role of phosphate binders. Cleveland Clinic Journal of Medicine, 69(suppl 3): S21-S27, 2002.
    44. Brown AJ, Dusso AS, Slatopolsky E. Vitamin D analogues for secondary hyperparathyroidism. Nephrol Dial Transpl, 17(suppl 10):10-19, 2002.
    45. Fournier A, Oprişiu R. Oral calcium, sevelamer and vascular calcification in uraemic patients. Nephrol Dial Transpl, 17(12):2276-2277, 2002.
    46. Dhingra R, Sullivan LM, Fox CS şi col. Relations of serum phosphorus and calcium levels to the incidence of cardiovascular disease in the community. Arch Intern Med, 167:879-885, 2007.
    47. Cannata-Andia JB, Rodriguez-Garcia M. Hyperphosphatemia as a cardiovascular risk factor - how to manage the problem. Nephrol Dial Transpl, 17(suppl 11):16-19, 2002.
    48. Drueke TB. Renal osteodystrophy: management of hyperphosphataemia. În: Management of the Renal Patient: Expert's Recommendations and Clinical Algorithms on Renal Osteodystrophy, eds. Cannata-Andia J, Passlick-Deetjen J, Ritz E, Pabst Science Publishers, Lengerich, 2001:75-79.
    49. *** The CARI Guidelines - Caring for Australians with Renal Impairment. 2005, http//www.cari.org
    50. Kestenbaum B. Phosphate Metabolism in the Setting of Chronic Kidney Disease: Significance and Recommendations for Treatment. Semin Dial, 20(4): 286-294, 2007.
    51. Kuhlmann MK. Management of hyperphosphatemia. Hemodialysis Int, 10:338-345, 2006.
    52. Salusky IB, Goodman WG. Managing phosphate retention: is a change necessary? Nephrol Dial Transplant, 15(11):1738-1742, 2000.
    53. Lachmann T-A. Richtig Essen + Trinken bei Niereninsuffizienz. Rena Care NephroMed GmbH, Huttenberg, 2002.
    54. Rocco MV, Easter L, Makoff R. Management of hyperphosphatemia with calciumbased binders. Seminars in Dialysis, 12(3):195-201, 1999.
    55. Rossert JA, Wauters JP. Recommendations of the screening and management of patients with chronic kidney disease. Nephrol Dial Transpl, 17(suppl 1):19-29, 2002.
    56. Kuhlmann MK. Practical Approaches to Management of Hyperphosphatemia: Can We Improve the Current Situation? Blood Purif, 25:120-124, 2007.
    57. Ure±a Torres P, Prie D, Beck L, Friedlander G. New therapies for uremic secondary hyperparathyroidism. J Renal Nutr, 16(2):87-99, 2006.
    58. Locatelli F, Cannata-Andia JB, Drueke TB, Horl WH, Fouque D, Heimburger O, Ritz E. Management of disturbances of calcium and phosphate metabolism in chronic renal insufficiency, with emphasis on the control of hyperphosphataemia. Nephrol Dial Transpl, 17(5):723-731, 2002.
    59. Bellasi A, Kooienga L, Block GA. Phosphate binders: New products and challenges. Hemodialysis Int, 10:225-234, 2006.
    60. Malluche HH. Aluminium and bone disease in chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant, 17(suppl 2):21-24, 2002.
    61. Coladonato JA, Szczech LA, Friedman EA, Owen WF Jr. Does calcium kill ESRD patients - the skeptic's perspective. Nephrol Dial Transpl, 17(2):229-232, 2002.
    62. Chertow GM, Raggi P, Chasan-Tabar S şi col. Determinants of progressive vascular calcification in hemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant, 19:1489-1496, 2004.
    63. Drueke TB. Hyperparathyroidism in chronic renal failure. În: Diseases of bone and calcium metabolism, ed Arnold A, online edition, www.endotext.org, 2002.
    64. Malluche HH, Mawad H. Management of hyperphosphataemia of chronic kidney disease: lessons from the past and future directions. Nephrol Dial Transplant, 17(7):1170-1175, 2002.
    65. Hergesell O, Ritz E. Phosphate binders in uremia: pharmacodynamics, pharmacoeconomics, pharmacoethics. Nephrol Dial Transplant, 17(1): 14-17, 2002.
    66. Chertow GM, Burke SK, Raggi P. Sevelamer attenuates the progression of coronary and aortic calcification in hemodialysis patients. Kidney Int, 62(1):245-252, 2002.
    67. Block GA, Spiegel DM, Ehrlich J şi col. Effects of sevelamer and calcium on coronary artery calcification in patients new to hemodialysis. Kidney Int, 68(4):1815-1824, 2005.
    68. Nolan CR. Phosphate binder therapy for attainment of K/DOQITM bone metabolism guidelines. Kidney Int, 68(suppl 96):S7-S14, 2005.
    69. Suki WN, Zabaneh R, Cangiano JL şi col. Effects of sevelamer and calcium-based phosphate binders on mortality in hemodialysis patients. Kidney Int, 72(9):1130-1137, 2007.
    70. Sprague SM. Treating patients with CKD who are at risk for vascular calcifications. ASN Renal Week, 2007, http://www.hdcn.com/symp/06asn/06/06spr/06spr.htm
    71. Qunibi WY, Hootkins RE, McDowell LL şi col. Treatment of hyperphosphatemia in hemodialysis patients: The Calcium Acetate Renagel Evaluation (CARE study). Kidney Int, 65:1914-1926, 2004.
    72. Ishihata F. Sevelamer Hydrocloride. www.chugai-pharm.co.jp/html/ meeting
    73. D'Haese PC, Spasovski GB, Sikole A şi col. A multicenter study on the effects of lanthanum carbonate (FosrenolTM) and calcium carbonate on renal bone disease in dialysis patients. Kidney Int, 63(suppl 85): S73-S78, 2003.
    74. Damment SJP, Webster I. The pharmacology of lanthanum carbonate (Fosrenol): a new non-aluminium, non-calcium phosphate binder. ASN Annual Meeting, San Diego, F-PO654, 2003.
    75. Persy VP, Behets GJ, Bervoets AR, De Broe ME, D'Haese PC. Lanthanum: A safe phosphate binder. Semin Dial, 19(3):195-199, 2006.
    76. Finn WF. Lanthanum carbonate versus standard therapy for the treatment of hyperphosphatemia: safety and efficacy in chronic maintenance hemodialysis patients. Clin Nephrol, 65(3):191-202, 2006.
    77. Hutchison AJ, Maes B, Vanwalleghem J şi col. Long-term efficacy and tolerability of lanthanum carbonate: Results from a 3-year study. Nephron Clin Pract, 102:c61-c71, 2006.
    78. Mathew S, Huskey M, Hruska KA. The role of hyperphosphatemia in vascular calcification: Actions of lanthanum carbonate. ASN Annual Meeting, San Diego F-PO097, 2006.
    79. Schoming M, Ritz E. Management of disturbed calcium metabolism in uremic patients: 1. Use of vitamin D metabolites. În: Management of the Renal Patient: Expert's Recommendations and Clinical Algorithms on Renal Osteodystrophy, eds. Cannata-Andia J, Passlick-Deetjen J, Ritz E, Pabst Science Publishers, Lengerich, 2001:43-57.
    80. Drueke TB, Moe S, Langman CB. Treatment approaches in CKD. În Clinical guide to bone and mineral metabolism in CKD, ed. Olgaard K. National Kidney Foundation Inc., 2006:111-137.
    81. Wolf M, Shah A, Gutierrez O şi col. Vitamin D levels and early mortality among incident hemodialysis patients. Kidney Int, 72(8):1004-1013, 2007.
    82. Teng M, Wolf M, Ofshun MN şi col. Activated injectable vitamin D and hemodialysis survival: A historical cohort study. J Am Soc Nephrol, 16:1115-1125, 2005.
    83. Al-Aly Z, Qazi RA, Gonzalez EA, Zeringue A, Martin KJ. Changes in serum 25-hydroxyvitamin D and plasma intact PTH levels following treatment with ergocalciferol in patients with CKD. Am J Kidney Dis, 50(1):59-68, 2007.
    84. Armas LAG, Hollis BW, Heany RP. Vitamin D2 is much less effective than vitamin D3 in humans. J Clin Endocrinol Metab, 89:5387-5391, 2004.
    85. Shoji T, Shinohara K, Kimoto E şi col. Lower risk for cardiovascular mortality in oral 1[]-hydroxy vitamin D3 users in a haemodialysis population. Nephrol Dial Trandplant, 19(1):179-184, 2004.
    86. Tentori F, Hunt WC, Stidley CA şi col. Mortality risk among hemodialysis patients receiving different vitamin D analogs. Kidney Int, 70(10):1858-1865, 2007.
    87. Levin A, Li YC. Vitamin D and its analogues: Do they protect against cardiovascular disease in patients with kidney disease? Kideny INt, 68:1973-1981, 2005.
    88. Wolisi GO, Moe SM. The Role of Vitamin D in Vascular Calcification in Chronic Kidney Disease. Semin Dial, 18(4):307-314, 2005.
    89. Drueke TB. Treatment of secondary hyperparathyroidism with vitamin D derivates and calcimimetics before and after start of dialysis. Nephrol Dial Transpl, 17(suppl 11):20-22, 2002.
    90. Mason NA. Pulse versus daily vitamin D dosing - Is there a right answer? MEDfacts Drug Information for Dialysis Units, 2(4), 2000.
    91. Maung HM, Elangovan L, Frazao JM şi col. Efficacy and side effects of intermittent intravenous and oral doxercalciferol (1[]-hydroxyvitamin D2) in dialysis patients with secondary hyperparathyroidism: A sequential comparison. Am J Kidney Dis, 37(3):532-543, 2001.
    92. Brancaccio D, Bommer J, Coyne D. Vitamin D receptor activator selectivity in the treatment of secondary hyperparathyroidism - Understanding the differences among therapies. Drugs, 67(14):1981-1998, 2007.
    93. Andress D. Vitamin D in chronic kidney disease: A systemic role for selective vitamin D receptor activation. Kidney Int, 69:33-43, 2006.
    94. Andress D. Nonclassical aspects of differential vitamin D receptor activation - Implications for survival in patients with chronic kidney disease. Drugs, 67(14):1999-2012, 2007.
    95. Vieth R, Chan P-C, MacFarlane GD. Efficacy and safety of vitamin D3 intake exceeding the lowest observed adverse effect level. Am J Clin Nutr, 73:288-294, 2001.
    96. Mason NA. Does dihydrotachysterol have a place in renal osteodystrophy therapy? MEDfacts Drug Information for Dialysis Units, 4(3), 2002.
    97. Cannata-Andia JB, Alonso CG. Vitamin D deficiency: a neglected aspect of disturbed calcium metabolism in renal failure. Nephrol Dial Transpl, 17(11):1875-1878, 2002.
    98. Bailie GR, Johnson CA, Mason NA, St Peter WL. Rocaltrol(r) shortage creates unexpected challenges for prescribers of oral vitamin D products. MEDfacts Drug Information for Dialysis Units, 3(6), 2001.
    99. Hamdy NA, Kanis JA, Beneton MNC şi col. Effect of alfacalcidol on natural course of renal bone disease in mild to moderate renal failure. BMJ, 310:358-363, 1995.
    100. Rix M, Eskildsen P, Olgaard K. Effect of 18 months of treatment with alfa-calcidol on bone in patients with mild to moderate chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant, 19:870-876, 2004.
    101. Brandi L, Daugaard H, Nielsen PK, Jensen LT, Egsmose C, Olgaard K. Long-term effects of intravenous 1_(OH)D3 combined with CaCO3 and biochemical bone markers in patients on chronic hemodialysis. Nephron, 74:89-103, 1996.
    102. Mason NA. Intravenous and oral Hectorol(r) (doxercalciferol) dosing. MEDfacts Drug Information for Dialysis Units, 3(2), 2001.
    103. Takeyama K-I, Masuhiro Y, Fuse H şi col. Selective interaction of vitamin D receptor with transcriptional coactivators by a vitamin D analog. Mol Cell Biol, 19(2):1049-1055, 1999.
    104. Akizawa T, Suzuki M, Akiba T şi col. Long-term effect of 1,25 dihydroxy-22-oxavitamin D3 on secondary hyperparathyroidism in haemodialysis patients. One-year administration study. Nephrol Dial Transpl, 17(suppl 10):28-36, 2002.
    105. Elder GJ: Pathogenesis and management of hyperparathyroidism in end-stage renal disease and after renal transplantation. Nephrology, 6:155-160, 2001.
    106. Martin KJ, Gonzalez EA, Gellens M şi col. 19-Nor-1a-25-dihydroxyvitamin D2 (Paricalcitol) safely and effectively reduces the levels of intact parathyroid hormone in patients on hemodialysis. J Am Soc Nephrol, 9(8):1427-1432, 1998.
    107. Coyne D, Acharya M, Qiu P şi col. Paricalcitol capsule for the treatment of secondary hyperparathyroidism in stages 3 and 4 CKD. Am J Kidney Dis, 47(2):263-276, 2006.
    108. Cardus A, Panizo S Parisi E, Fernandez E, Valdivielso JM. Differential effects of vitamin D analogs on vascular calcification. J Bone Miner Res, 22:860-866, 2007.
    109. Llach F, Yudd M. Paricalcitol in dialysis patients with calcitriol-resistant secondary hyperparathyroidism. Am J Kidnay Dis, 38(suppl 5):S45-S50, 2001.
    110. Sprague SM, Llach F, Amdahl M, Taccetta C, Batlle D. Paricalcitol versus calcitriol in the treatment of secondary hyperparathyroidism. Kidney Int, 63:1483-1490, 2003.
    111. Dobrez DG, Mathes A, Amdahl M şi col. Paricalcitol-treated patients experience improved hospitalization outcomes compared with calcitriol-treated patients in real-world clinical setting. Nephrol Dial Transplant, 19:1174-1181, 2004.
    112. Teng M, Wolf M, Lowrie E şi col. Survival of patients undergoing hemodialysis with paricalcitol or calcitriol therapy. New Engl J Med, 349:446-456, 2003.
    113. Mitsopoulos E, Zanos S, Ginikopoulou E şi col. Initial dosing of paricalcitol based on PTH levels in hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism. Am J Kidney Dis, 48(1):114-121, 2006.
    114. Ross EA, Tian J, Abboud H şi col. Paricalcitol capsules for the treatment of secondary hyperparathyroidism in patients on hemodialysis or peritoneal dialysis. ASN Annual Meeeting, San Diego SA-PO551, 2006.
    115. Cannata-Andia JB. Pathogenesis, prevention and management of low-bone turnover. Nephrol Dial Transpl, 15(suppl 5):15-17, 2000.
    116. Goodman WG. Calcimimetics agents and secondary hyperparathyroidism: treatment and prevention. Nephrol Dial Transpl, 17(2):204-207, 2002.
    117. Bailie GA. Calcimimetics may reduce hypercalcemia. MEDfacts Drug Information for Dialysis Units, 3(1), 2001.
    118. Block GA, Martin KJ, de Francisco ALM şi col. Cinacalcet for secondary hyperparathyroidism in patients receiving hemodialysis. N Engl J Med, 350:1516-1525, 2004.
    119. Lindberg JS, Culleton B, Wong G şi col. Cinacalcet HCl, an oral calcimimetic agent for the treatment of secondary hyperparathyroidism in hemodialysis and peritoneal dialysis: A randomized, double-blind, multicenter study. J Am Soc Nephrol, 16:800-807, 2005.
    120. Moe SM, Cunningham J, Bommer J şi col. Long-term treatment of secondary hyperparathyroidism with the calcimimetic cinacalcet HCl. Nephrol Dial Transplant, 20:2186-2193, 2005.
    121. de Francisco ALM, Pi±era C, Palomar R, Arias M. Impact of Treatment with Calcimimetics on Hyperparathyroidism and Vascular Mineralization. J Am Soc Nephrol 17: S281-S285, 2006.
    122. Henley C, Colloton M, Cattley RC şi col. 1,25-dihydroxyvitamin D3 but not cinacalcet HCL (Sensipar(r)/Mimpara(r)) treatment mediates aortic calcification in a rat model of secondary hyperparathyroidism. Nephrol Dial Transplant, 20:1370-1377, 2005.
    123. Cunningham J, Danese M, Olson K, Klassen P, Chertow GM. Effects of the calcimimetic cinacalcet HCl on cardiovascular, fracture, and health-related quality of life in secondary hyperparathyroidism. Kidney Int, 68:1793-1800, 2005.
    124. Garside R, Pitt M, Anderson R şi col. The cost-utility of cinacalcet in addition to standard care compared to standard care alone for secondary hyperparathyroidism in end-stage renal disease: a UK perspective. Nephrol Dial Transplant, 22(5):1428-1436, 2007.
    125. Lindberg JS, Moe SM. Osteoporosis in end-stage renal disease. Semin Nephrol, 19(2):115-122, 1999.
    126. Torregrosa J-V, Moreno A, Mas M, Ybarra J, Fuster D: Usefulness of pamidronate in severe secondary hyperparathyroidism in patients undergoing hemodialysis. Kidney Int, 63(suppl 85):S88-S90, 2003.
    127. Miller PD. Is There a Role for Bisphosphonates in Chronic Kidney Disease? Semin Dial, 20(3):186-190, 2007.
    128. Weisinger JR, Heilberg IP, Hernandez E, Carlini R, Bellorin-Font E. Selective estrogen receptor modulators in chronic renal failure. Kidney Int, 63(suppl 85):S62-S65, 2003.
    129. Horl WH. Secondary hyperparathyroidism: present and future therapeutic implications. Nephrol Dial Transpl, 17(5):732-733, 2002.
    130. Ayus JC, Mizani MR, Achinger SG şi col. Effects of short daily versus conventional hemodialysis on left ventricular hypertrophy and inflammatory markers: A prospective, controlled study. J Am Soc Nephrol, 16:2778-2788, 2005.
    131. Shahapuni I, Mansour J, Harbouche L şi col. How Do Calcimimetics Fit Into the Management of Parathyroid Hormone,Calcium,and Phosphate Disturbances in Dialysis Patients? Semin Dial, 18(3):226-238, 2005.
    132. Haris A, Sherrard DJ, Hercz G. Reversal of adynamic bone disease by lowering of dialysate calcium. Kidney Int, 70:931-937, 2006.
    133. Cunningham J. Calcium concentration in the dialysate and calcium supplements. În: Management of the Renal Patient: Expert's Recommendations and Clinical Algorithms on Renal Osteodystrophy, eds. Cannata-Andia J, Passlick-Deetjen J, Ritz E, Pabst Science Publishers, Lengerich, 2001:81-84.
    134. Schoming M, Ritz E. Management of disturbed calcium metabolism in uremic patients: 2. Indications for parathyroidectomy. În: Management of the Renal Patient: Expert's Recommendations and Clinical Algorithms on Renal Osteodystrophy, eds. Cannata-Andia J, Passlick-Deetjen J, Ritz E, Pabst Science Publishers, Lengerich, 2001:59-70.
    135. Nakamura M, Fuchinoue S, Teraoka S. Clinical experience with percutaneous ethanol injection therapy in hemodialysis patients with renal hyperparathyroidism. Am J Kidney Dis, 42(4):739-745, 2003.
    136. Olgaard K, Sprague SM. Post-transplant bone disease. În Clinical guide to bone and mineral metabolism in CKD, ed. Olgaard K. National Kidney Foundation Inc., 2006:141-154.
    137. Schwartz A, Rustien G, Merkel S, Radermacher J, Haller H. Decreased renal transplant function after parathyroidectomy. Nephrol Dial Transpl, 22:584-591, 2007.
    138. Evenepoel P, Claes K, Kuypers D, Maes B, Vanrenterghem Y. Impact of parathyroidectomy on renal graft function, blood pressure and serum lipids in kidnay transplant recipients: a single center study. Nephrol Dial Transplant, 20:1714-1720, 2005.
    139. Evenepoel P, Claes K, Kuypers D, Debruyne F, Vanrenterghem Y. Parathyroidectomy after successful kedney transplantation: a single center study. Nephrol Dial Transplant, 22:1730-1737, 2007.
    140. Serra AL, Schwartz AA, Wick FH şi col. Successful treatment of hypercalcemia with cinacalcet in renal transplant recipients with persistent hyperparathyroidism. Nephrol Dial Transpant, 20:1315-1319, 2005.
    141. Gibson P, Kyriakoudis P. Renal osteodystrophy. În: Ed Ren Handbook, online edition, www.edren.org, 2002.
    142. Kratz A, Lewandrowski KB. Normal reference laboratory values. New Engl J Med, 339(15):1063-1072, 1998.
    143. Martin KJ, Gonzalez EA. Metabolic bone disease in chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol, 18:875-885, 2007.
    144. Lindberg JS. Mineral and bone treatment options for the stage 3 and 4 CKD patient. ASN Renal Week, 2004, http://www.hdcn.com/symp/04asn/04/04lin/04lin.htm
    145. Shahapuni I, Monge M, Oprisiu R şi col. Drug Insight: renal indications of calcimimetics. Nature Clin Pract Nephrol, 2(6):316-325, 2006.
    146. Jofre R, Lopez Gomez JM, Menarguez J şi col. Parathyroidectomy: Whom and when? Kidney Int, 63(suppl 85): S97-S100, 2003.
    147. de Francisco ALM, Fresnedo GF, Rodrigo E şi col. Parathyroidectomy in dialysis patients. Kidney Int, 61(suppl 80):S161-S166, 2002.
    148. Tominaga Y, Uchida K, Haba T şi col. More than 1,000 cases of total parathyroidectomy with forearm autograft for renal hyperparathyroidism. Am J Kidney Dis, 38(4, suppl 1):S168-S171, 2001.
    149. Stracke S, Jehle PM, Sturm D şi col. Clinical course after total parathyroidectomy without autotransplantation in patients with end-stage renal failure. Am J Kidney Dis, 33(2):304-311, 1999.
    150. Maxwell PH, Winearls CG. Recurrence of autonomous hyperparathyroidism in dialysis patients. Nephrol Dial Transpl, 12:2195-2200, 1997.
    151. Schmitt CP, Locken S, Mehls O şi col. PTH pulsatility but not calcium sensitivity is restored after total parathyroidectomy with heterotopic autotransplantation. JASN, 14:407-414, 2003.
    152. Coculescu M: În: Endocrinologie clinicã. Edit Medicalã, Bucureşti, 1998:75-86.
    153. Fournier A, Oprişiu R, Hottelart C şi col. Renal osteodystrophy in dialysis patients: Diagnosis and treatment. Artif Organs, 22:530-557, 1998.

    ANEXA 5

               GHID DE PRACTICĂ MEDICALĂ ÎN HIPERPARATIROIDISMUL
                       SECUNDAR BOLII CRONICE DE RINICHI

    I. DIAGNOSTICUL TULBURĂRILOR METABOLISMULUI MINERAL ŞI OSOS ASOCIATE BOLII CRONICE DE RINICHI

    1. Anomaliile biochimice
    1.1. Se recomandã monitorizarea concentraţiilor serice ale calciului, fosfatului, iPTH şi ale fosfatazei alcaline începând cu BCR stadiul 3 (1C). La copii, se sugereazã începerea monitorizãrii din stadiul 2 al BCR (2D).
    1.2. La pacienţii cu BCR stadiul 3-5D, este rezonabil ca frecvenţa monitorizãrii calciului, fosfatului şi a iPTH sã se bazeze stadiul şi pe rata de progresie a BCR. Intervalele rezonabile de monitorizare sunt:
    a. BCR stadiul 3: pentru calciu seric şi fosfat, la fiecare 3-6 luni, iar pentru iPTH, la luarea în evidenţã a bolnavului şi, apoi, în funcţie de nivelurile de bazã şi progresia BCR;
    b. BCR stadiul 4: pentru calciu seric şi fosfor, la fiecare 1-3 luni, iar pentru iPTH la fiecare 6-12 luni;
    c. BCR stadiul 5, inclusiv 5D: pentru calciu seric şi fosfor, la fiecare 1-3 luni, iar pentru iPTH la fiecare 3-6 luni;
    d. BCR stadiul 4-5D: pentru fosfataza alcalinã, la fiecare 12 luni sau mai frecvent atunci când PTH are valori mari;
    e. La pacienţii care primesc tratament pentru Tulburãrile metabolismului mineral şi osos asociate Bolii Cronice de Rinichi (TMO-BCR) este rezonabil sã se creascã frecvenţa determinãrilor pentru a monitoriza tendinţele şi eficacitatea tratamentului precum şi efectele secundare.
    1.3. La pacienţii cu BCR stadiile 3-5D, se sugereazã dozarea concentraţiei serice a 25(OH) vitaminei D (calcidiol) la luarea în evidenţã a bolnavului. Deficitul acesteia este rezonabil a fi corectat urmând aceleaşi strategii de tratament recomandate pentru populaţia generalã (2C).
    1.4. La pacienţii cu BCR stadiul 3-5D, se recomandã ca deciziile terapeutice sã se bazeze mai degrabã pe tendinţele evolutive, decât pe o singurã determinare de laborator, luând în considerare toate evaluãrile documentate ale tulburãrilor metabolismului mineral şi osos disponibile (1C).
    1.5. La pacienţii cu BCR stadiul 3-5D, pentru a ghida decizia clinicã, se sugereazã folosirea tendinţelor valorilor individuale ale calciului seric şi fosfatemiei, evaluate împreunã, mai degrabã decât a produsului calciu-fosfor (CaxP) (2D).
    1.6. Se recomandã ca laboratoarele clinice sã informeze clinicienii asupra metodei de laborator utilizate pentru determinãri biochimice şi hormonale în cazul pacienţilor cu BCR stadiul 3-5D şi sã raporteze orice schimbare a tehnicii, a sursei probei (plasmã sau ser) şi a specificaţiilor de manipulare a probei pentru a facilita interpretarea corespunzãtoare a rezultatelor (1B).

    2. Anomaliile scheletului osos
    2.1. Se recomandã efectuarea biopsiei osoase numai în cazuri selecţionate la pacienţi cu BCR stadiile 3-5D care au fracturi inexplicabile, dureri osoase persistente, hipercalcemie sau hiperfosfatemie inexplicabile, suspiciune de intoxicaţie cu aluminiu sau înaintea tratamentului cu bifosfonaţi la pacienţii cu BCR.
    2.2. La pacienţii cu BCR stadiile 3-5D cu afectare osoasã secundarã BCR, se sugereazã neefectuarea de rutinã a osteodensitometriei, deoarece aceasta nu detecteazã tipul de boalã osoasã renalã şi nici nu prezice riscul de fracturã cum se întâmplã în populaţia generalã (2B).
    2.3. La pacienţii cu BCR stadiile 3-5D, se sugereazã dozarea sericã a iPTH şi a fosfatazei alcaline ca markeri ai turnover-ului osos, pentru evaluarea bolii osoase (2B).
    2.4. La pacienţii cu BCR stadiul 3-5D, nu sugerãm dozarea de rutinã a markeri-lor de sintezã (propeptidul procolagenului tip 1 C-terminal) sau a celor de degradare (piridinolina sau deoxipiridinolina) ai colagenului (2C).
    2.5. Se recomandã ca sugarilor cu BCR stadiul 2-5D sã li se mãsoare înãlţimea cel puţin o datã pe trimestru, în timp ce copiii cu BCR stadiile 2-5D ar trebui sã fie evaluaţi pentru creşterea liniarã, cel puţin o datã pe an (1B).

    3. Calcificãrile vasculare
    3.1. La pacienţii cu BCR stadiile 3-5D, se recomandã efectuarea la luarea în evidenţã a unei radiografii laterale abdominale sau a ecocardiografiei pentru a investiga existenţa calcificãrilor vasculare/valvulare, ca metode alternative faţã de tomografia computerizatã, metodã mai scumpã şi mai iradiantã (1C).
    3.2. Se recomandã ca pacienţii cu BCR stadiile 3-5D care au calcificãri vasculare/valvulare cunoscute sã fie consideraţi ca având risc cardio-vascular maxim (2A). Este indicatã utilizarea acestei informaţii pentru conducerea tratamentului general şi în special al tulburãrilor metabolismului mineral şi osos.

    II. TRATAMENTUL TMO-BCR

    4. Reducerea fosfatului seric şi menţinerea în limite normale a calcemiei
    4.1. La pacienţii cu BCR stadiile 3-5 se sugereazã menţinerea nivelurilor serice ale fosfatului în limitele normale ale testului de laborator utilizat (2C), iar celor dializaţi, reducerea nivelului fosfatului cât mai aproape de nivelul normal de referinţã al laboratorului (2C).
    4.2. La pacienţii cu BCR stadiile 3-5D, se sugereazã menţinerea calciului seric în intervalul de referinţã normal propriu fiecãrui laborator (2D).
    4.3. Se sugereazã corectarea acidozei metabolice (menţinerea bicarbonatului seric peste 22 mEq/L) (2B). Pentru aceasta, periodicitatea determinãrii bicarbonatului seric este:
    a. cel puţin anual în stadiul 3;
    b. cel puţin trimestrial în stadiile 4-5 non-dializaţi;
    c. cel puţin lunar la bolnavii dializaţi.
    4.4. La pacienţii cu BCR stadiul 5D, se sugereazã individualizarea prescrierii concentraţiei calciului în dializant, în concordanţã cu tendinţele concentraţiilor serice ale calciului şi iPTH înregistrate la monitorizare (2D). Dializantul cu 1,5 mmol/L calciu este prima opţiune la bolnavii dializaţi, în timp ce dializantul cu 1,25 mmol/L calciu poate fi recomandat bolnavilor trataţi cu activatori ai receptorilor vitaminei D care au tendinţã la hipercalcemie, pentru tratamentul episoadelor de hipercalcemie şi a scãderii persistente a iPTH sub de douã ori valoarea normalã a laboratorului sau al bolii osoase adinamice.
    4.5. La pacienţii cu BCR stadiile 3-5 (2D) şi 5D (2B) se sugereazã administrarea de chelatori de fosfat pentru controlul hiperfosfatemiei. Alegerea tipului de chelator trebuie fãcutã în funcţie de stadiul BCR, terapiile concomitente, posibilele efecte adverse şi, nu în ultimul rând, în funcţie de disponibilitatea şi preţul acestora.
    4.6. La pacienţii cu BCR stadiile 3-5D şi hiperfosfatemie, restricţionarea prescrierii chelatorilor pe bazã de calciu va fi luatã în considerare numai în caz de hipercalcemie recurentã (1B), calcificãri arteriale (2C) sau un nivel persistent scãzut al iPTH (2C).
    4.7. La pacienţii cu BCR stadiul 3-5D, se recomandã evitarea utilizãrii pe termen lung (peste o lunã) a chelatorilor de fosfat cu conţinut în aluminiu, iar la cei cu BCR stadiul 5D, evitarea contaminãrii cu aluminiu a dializantului pentru a preveni intoxicaţia cu aluminiu (1C).
    4.8. La pacienţii cu BCR stadiul 3-5D, în tratamentul hiperfosfatemiei se sugereazã limitarea consumului alimentelor bogate în fosfat, singurã sau în combinaţie cu alte tratamente (2D). Restricţia dieteticã de fosfaţi la 800-1000 mg/zi (adaptat necesarului proteic) este prima mãsurã terapeuticã indicatã la bolnavii dializaţi dacã fosfatemia şi/sau iPTH sunt crescute. Utilitatea sa la pacienţii cu BCR stadiile 3-5 non-dializaţi este controversatã şi trebuie sã se ţinã seama de riscul favorizãrii malnutriţiei.
    4.9. La pacienţii cu BCR stadiul 5D şi hiperfosfatemie persistentã, se recomandã creşterea eliminãrii fosfatului prin dializã (preferabil dialize mai frecvente de 3x/sãptãmânã sau, dacã nu este posibil, dializã prelungitã peste cinci ore) (1C).

    5. Nivelurile anormale ale iPTH
    5.1. La pacienţii cu BCR stadiile 3-5 non-dializaţi, nivelul optim al iPTH seric nu este cunoscut. Cu toate acestea, se sugereazã ca pacienţii care au niveluri ale PTH intact constant peste limita normalã a valorilor de referinţã ale laboratorului, sã fie evaluaţi pentru identificarea hiperfosfatemiei, hipocalcemiei şi a deficitului de vitaminã D (2C). Este recomandat sã se corecteze aceste anomalii printr-una sau mai multe dintre urmãtoarele: reducerea aportului alimentar de fosfat, administrarea chelatorilor de fosfat, suplimente de calciu şi vitaminã D nativã (1C).
    5.2. La pacienţii cu BCR stadiile 3-5 (cu excepţia stadiului 5D), cu niveluri ale iPTH seric progresiv crescânde sau care rãmân constant peste limita superioarã a valorii normale a laboratorului chiar dupã corectarea factorilor modificabili (vezi 4.2.1.), se recomandã tratament cu calcitriol, alfa calcitriol sau activatori selectivi ai receptorilor vitaminei D (VDRA) (1C).
    5.3. La pacienţii cu BCR stadiul 5D, se sugereazã menţinerea nivelurilor iPTH între de 2 şi 9 ori limita superioarã a valorii de referinţã a testului de laborator utilizat (2C). Sugerãm ca modificãrile marcate ale tendinţei nivelurilor iPTH în ambele sensuri în cadrul acestui interval sã determine modificarea schemei terapeutice pentru a evita astfel progresia cãtre valori în afara intervalului (2C).
    5.4. La pacienţii cu BCR stadiul 5D şi cu hiperparatiroidism persistent se sugereazã utilizarea analogilor de vitaminã D, a activatorilor selectivi ai receptorilor de vitamina D (paricalcitol), a calcimimeticelor, sau o combinaţie a acestora pentru a scãdea nivelurile de iPTH (2B). Selectarea iniţialã a medicaţiei pentru tratamentul hiperparatiroidismului secundar trebuie sã se bazeze pe nivelurile serice ale calciului şi fosfatului şi alte aspecte ale TMOBCR.
    a. Doza de chelatori de fosfat calcici sau non-calcici trebuie sã fie ajustatã astfel încât tratamentele vizând controlul iPTH sã nu compromitã nivelurile serice ale fosfatului şi calciului.
    b. Se recomandã sã se opreascã tratamentul cu calcitriol, alfacalcidol, la pacienţii cu hipercalcemie (1B) sau cu hiperfosfatemie (2D) pânã la corectarea acestora. Activatorii selectivi ai receptorilor vitaminei D au efect hipercalcemiant mai mic comparatic cu cei non-selectivi, dar şi utilizarea lor impune o monitorizare atentã şi frecventã a Ca şi P.
    c. Se sugereazã oprirea temporarã a tratamentului cu calcimimetice la pacienţii cu hipocalcemie, în funcţie de gravitatea acesteia, de medicaţia concomitentã, de semnele şi simptomele clinice (2D).
    d. În cazul în care nivelurile iPTH scad sub de douã ori limita superioarã a valorilor normale pentru testul utilizat, se sugereazã oprirea tratamentului cu activatori ai vitaminei D şi/sau cu calcimimetice şi monitorizare (2C).
    5.5. La pacienţii cu BCR stadiile 3-5D, cu hiperparatiroidism sever (PTH persistent peste de 9 ori limita superioarã a referinţei normale a laboratorului; o glandã >1 cm sau masã paratiroidianã totalã 500 mg) care nu au rãspuns la tratamentul medicamentos corect cu activatori selectivi ai vitaminei D şi/sau cu calcimimetice, se sugereazã efectuarea paratiroidectomiei (2B).

    6. Tratamentul cu bifosfonaţi, alte medicamente pentru osteoporozã şi hormon de creştere
    6.1. La pacienţii cu BCR stadiile 1-2 cu osteoporozã şi/sau cu risc ridicat de fracturi, diagnosticate pe baza criteriilor Organizaţiei Mondiale a Sãnãtãţii, se recomandã acelaşi tratament ca în populaţia generalã (1A).
    6.2. La pacienţii cu BCR stadiul 3, cu niveluri ale PTH în intervalul de referinţã, care asociazã osteoporozã şi/sau cu risc ridicat de fracturã, diagnosticate pe baza criteriilor Organizaţiei Mondiale a Sãnãtãţii se sugereazã acelaşi tratament ca în populaţia generalã (2B).
    6.3. La pacienţii cu BCR stadiul 3, cu anomalii biochimice specifice TMO-BCR şi densitate mineralã osoasã scãzutã (DMO), se sugereazã ca mãsurile de tratament sã ţinã seama de amploarea şi de reversibilitatea anomaliilor biochimice, de rata de progresie a BCR şi poate fi luatã în consideraţie o eventualã biopsie osoasã (2D).
    6.4. La pacienţii cu BCR stadiile 4-5D şi anomalii biochimice, cu DMO scãzutã şi/sau fracturi de fragilitate, se sugereazã efectuarea de investigaţii suplimentare, inclusiv biopsie osoasã, înainte de iniţierea terapiei antiresorbtive (2C).
    6.5. La copii şi adolescenţi cu BCR stadiile 2-5D şi deficite staturale, tratamentul cu hormon de creştere uman recombinant este recomandat atunci când se doreşte creştere suplimentarã, dupã corectarea malnutriţiei şi a anomaliilor biochimice ale metabolismului mineral şi osos (1A).

    III. EVALUAREA ŞI TRATAMENTUL TMO-BCR ASOCIATE TRANSPLANTULUI RENAL

    7. Particularitãţile evaluãrii şi tratamentului TMO-BCR la bolnavii cu transplant renal
    7.1. La pacienţii în perioada imediat posttransplant renal, se recomandã mãsurarea nivelurilor serice ale calciului şi fosfatului cel puţin o datã pe sãptãmânã, pânã când devin stabile (1B).
    7.2. La pacienţii cu transplant renal, este rezonabil ca frecvenţa monitorizãrii calciului, fosfatului şi iPTH sã se bazeze pe prezenţa şi rata de progresie a BCR. Intervale rezonabile de monitorizare sunt:
    a. În stadiile BCR 1-3T, pentru calciu seric şi fosfat, la fiecare 3-6 luni, iar pentru iPTH, o datã, cu eventuale redozãri ulterioare în funcţie de nivelul de bazã şi progresia BCR;
    b. În BCR stadiul 4T, pentru calciu seric şi fosfat, la fiecare 1-3 luni, iar pentru iPTH, la fiecare 6-12 luni;
    c. În BCR stadiul 5T, pentru calciu seric şi fosfat, la fiecare 1-3 luni, iar pentru iPTH, la fiecare 3-6 luni;
    d. În stadiile BCR 3-5T, determinarea fosfatazei alcaline se va realiza anual, sau mai frecvent în prezenţa nivelurilor iPTH ridicate;
    e. La pacienţii transplantaţi renal, aflaţi în tratament pentru TMO-BCR, sau la care sunt identificate anomalii biochimice specifice, este rezonabil sã se creascã frecvenţa determinãrilor pentru a monitoriza, pe de o parte eficienţa tratamentului, iar pe de altã parte posibilele efecte adverse. Aceste anomalii pot fi abordate la fel ca în cazul pacienţilor cu BCR stadiile 3-5.
    7.3. La pacienţii cu BCR stadiile 1-5T, se sugereazã determinarea nivelului seric al 25(OH) vitaminei D la luarea în evidenţã. Dozarea poate fi repetatã în funcţie de valorile iniţiale şi de eventualele intervenţii terapeutice (2C).
    7.4. La pacienţii cu BCR stadiile 1-5T, se sugereazã corectarea deficitului de vitaminã D urmând strategia de tratament recomandatã pentru populaţia generalã (2C).
    7.5. La pacienţii cu transplant renal şi ratã de filtrare glomerularã estimatã mai mare de 30 ml/min pe 1,73 mý, se sugereazã mãsurarea densitãţii minerale osoase în primele 3 luni dupã transplantul renal în cazul în care primesc corticosteroizi sau au factori de risc pentru osteoporozã similari populaţiei generale (2D).
    7.6. La pacienţii aflaţi în primele 12 luni posttransplant renal cu o ratã de filtrare glomerularã estimatã mai mare de aproximativ 30 ml/min pe 1,73 mý şi densitate mineralã osoasã scãzutã, se sugereazã tratament cu vitaminã D, calcitriol/ alfa-calcidol sau cu bifosfonaţi (2D).
    a. Se sugereazã alegerea tratamentului în funcţie de nivelurile calcemiei, fosfatemiei, iPTH, fosfatazei alcaline şi 25(OH)D (2C).
    b. Biopsia osoasã trebuie luatã în consideraţie pentru ghidarea tratamentului, în special înainte de utilizarea bifosfonaţilor datoritã incidenţei crescute a bolii osoase adinamice.
    c. Datele existente sunt insuficiente pentru a conduce tratamentul, dupã primele 12 luni posttransplant.
    7.7. Se sugereazã cã osteodensitometria sã nu fie efectuatã de rutinã la pacienţii cu BCR stadiile 4-5T, deoarece densitatea mineralã osoasã nu prezice riscul de fracturã la fel ca în populaţia generalã şi nu prezice tipul de boalã osoasã asociatã transplantului de rinichi (2B).
    7.8. La pacienţii cu BCR stadiile 4-5T cu valori reduse ale densitãţii minerale osoase, se sugereazã acelaşi tratament ca la pacienţii cu BCR stadiile 4-5 (exceptând stadiul 5D) (2C).

    ANEXA 6

    Ghiduri de practicã medicalã

    Boala Cronicã de Rinichi

    Definirea gradelor utilizate în ghidurile de practicã medicalã

    [Grad A]
    Situaţii în care existã dovezi ştiinţifice (analiza primarã a cel puţin unui studiu prospectiv, randomizat, controlat, cu numãr de subiecţi suficient de mare şi un end-point clinic relevant) cã indicaţia diagnosticã sau terapeuticã este utilã, respectiv eficientã.

    [Grad B]
    Situaţii în care existã dovezi ştiinţifice (analiza secundarã a unor studii prospective, randomizate, controlate, cu numãr de subiecţi suficient de mare, sau analiza primarã a unor studii caz-control de înaltã calitate sau studii randomizate cu un numãr mai mic de pacienţi) cã indicaţia diagnosticã sau terapeuticã este utilã, respectiv eficientã.

    [Grad C]
    Situaţii în care existã dovezi ştiinţifice (studii observaţionale sau modele experimentale de boli renale) cã indicaţia diagnosticã sau terapeuticã este utilã, respectiv eficientã.

    INTRODUCERE
    Elaborarea de ghiduri şi de mãsuri de evaluare pentru îngrijirea pacienţilor cu Boalã Cronicã de Rinichi (BCR) este impusã de recunoaşterea pe plan mondial a importanţei detectãrii BCR, în scopul intervenţiei terapeutice cât mai precoce. BCR a fost recunoscutã ca o problemã de sãnãtate publicã în numeroase ţãri dezvoltate, iar recunoaşterea ei timpurie faciliteazã implementarea unor mãsuri generale şi terapeutice cu scopul de a reduce ritmul de degradare a ratei filtrãrii glomerularã (RFG). Prin aceasta, se poate micşora atât numãrul bolnavilor care necesitã terapie de substituţie a funcţiei excretorii renale (TSFR), cât şi riscul - deja crescut - de Boalã cardio-vascularã (BCV) asociat BCR.
    În plus, pot fi prevenite sau tratate adecvat şi alte manifestãri patologice asociate frecvent cu BCR.
    Ghidurile prezente se referã la adulţi (>18 ani) de toate vârstele. Ele sunt concepute în special pentru orientarea medicilor de familie şi a medicilor nefrologi în privinţa aspectelor cheie de abordare a pacienţilor cu BCR. Totuşi, ghidurile sunt utile şi pentru medicii cu alte specialitãţi - cardiologie, medicinã internã, urologie, ginecologie etc. - implicaţi în îngrijirea bolnavilor aflaţi în unul sau altul dintre stadiile BCR. Din acest punct de vedere, este de anticipat cã diferite societãţi profesionale medicale vor elabora ghiduri care vor atinge probleme conexe BCR. De aceea, coordonarea între diferitele ghiduri este deosebit de importantã.
    Un obiectiv fundamental al ghidurilor este acela de a încuraja clinicianul de orice specialitate sã solicite consultul unui nefrolog pentru îngrijirea unui pacient cu BCR, indiferent de stadiu. Deci, recomandãrile nu trebuie interpretate ca o limitare a libertãţii medicilor sau a pacienţilor de a solicita consultaţii specializate, în orice moment, indiferent de starea clinicã.
    Recomandãrile ghidurilor sunt orientate în mod special cãtre abordarea şi îngrijirea pacienţilor cu BCR. Autorii recunosc cã existã numeroase alte situaţii în care trimiterea la nefrolog este obligatorie: insuficienţa renalã acutã (IRA), sindromul nefrotic, anomaliile hidroelectrolitice şi acido-bazice inexplicabile, hipertensiunea arterialã refractarã, chiar fãrã alte semne ale bolii de rinichi. În aceste situaţii, ghidurile prezente au o aplicabilitate mai redusã. De asemenea, problemele ridicate de bolnavii trataţi prin mijloace de substituţie a funcţiilor renale - dializã sau transplant - care vor face obiectul unor ghiduri distincte, sunt numai incidental atinse.
    Deşi recomandãrile se bazeazã pe date ştiinţifice, nu întotdeauna valorile de graniţã existã sau pot fi precis definite. De aceea, rãspunderea dificilã de încadrare revine întotdeauna medicului practician, care trebuie sã integreze toate informaţiile disponibile în interesul pacientului.
    Recomandãrile sunt însoţite de mãsuri de evaluare a aplicãrii, utile pentru aprecierea implementãrii ghidului.
    Referinţe
    ● Burden RP, Tomson C. Identification, management and referral of adults with chronic kidney disease: concise guidelines. Clin Med 2005. 5: 635-42.
    ● Lameire N, Jager K, Van Biesen W, et al. Chronic kidney disease: a European perspective. Kidney Int Suppl 2005 Dec; (99):S30-S38.

    Ghiduri de practicã medicalã
    Boala Cronicã de Rinichi

    SINTEZĂ

    I. DIAGNOSTICUL BOLII CRONICE DE RINICHI

    Recomandarea 1.1. Definiţia Bolii cronice de rinichi
    Boala cronicã de rinichi este definitã de:
    (1) reducerea ratei filtrãrii glomerularã (RFG) sub 60mL/min/ 1.73mý, cu duratã de minim 3 luni sau
    (2) afectarea renalã cu o duratã mai mare de 3 luni.
    Afectarea renalã poate fi diagnosticatã în absenţa cunoaşterii etiologiei şi constã în anomalii structurale sau funcţionale ale rinichiului reflectate prin:
    - anomalii ale examenelor de urinã: proteinurie, albuminurie, hematurie, leucociturie;
    - anomalii ale analizelor din sânge: retenţie azotatã, diselectrolitemie, acidozã metabolicã;
    - anomalii ale investigaţiilor imagistice renale;
    - leziuni morfopatologice ale rinichilor la biopsia renalã.
    [Grad B]

    Recomandarea 1.2. Rata filtrãrii glomerulare
    a) Funcţia renalã trebuie evaluatã folosind rata estimatã a filtrãrii glomerulare calculatã plecând de la creatinina sericã prin formula MDRD cu patru variabile (MDRD 4).
    [Grad B]
    b) Creatinina sericã trebuie determinatã printr-o metodã care sã permitã extrapolarea rezultatelor la cele obţinute prin metoda folositã în studiul Modification of Diet in Renal Disease sau la cea cromatograficã.
    [Grad B]
    c) La fiecare mãsurare a creatininei serice, laboratoarele trebuie sã determine şi sã înscrie în buletinul de analizã şi rata filtrãrii glomerulare estimatã (eRFG) prin formula MDRD 4, iar rezultatul trebuie înregistrat în documentele medicale ale bolnavului.
    [Grad B]
    d) Evaluarea ratei filtrãrii glomerulare trebuie fãcutã la examenul iniţial, cu ocazia fiecãrei internãri şi ulterior cel puţin anual la persoanele cu risc crescut de a dezvolta BCR (vezi Tabelul II) sau cu BCR confirmatã.
    [Grad C]
    e) O valoare a eRFG<60mL/min/1.73mý la un pacient fãrã BCR cunoscutã impune reevaluare şi excluderea insuficienţei renale acute (acute kidney injury - injurie acutã a rinichiului).
    [Grad B]

    Recomandarea 1.3. Examenul sumar de urinã
    a) Examenul sumar de urinã (cu bandeletã reactivã) trebuie efectuat la examenul iniţial, cu ocazia fiecãrei internãri şi ulterior cel puţin anual la persoanele cu risc crescut de a dezvolta BCR (vezi Tabelul II) sau cu BCR confirmatã.
    [Grad C]
    b) Atunci când examenul cu bandeletã reactivã este anormal, sunt necesare explorãri suplimentare.
    [Grad C]
    c) La pacienţii cu proteinurie ≥1+ persistentã la cel puţin douã determinãri în interval de douã sãptãmâni la examenul cu bandeletã reactivã, proteinuria trebuie evaluatã suplimentar prin determinarea raportului proteinurie (albuminurie)/ creatininurie în prima urinã de dimineaţã.
    [Grad C]
    d) La bolnavii de diabet zaharat, trebuie folosite bandelete albumin-specifice sau trebuie determinat raportul albuminurie/creatininurie chiar dacã testul cu bandeleta reactivã obişnuitã este negativ.
    [Grad B]
    e) Pacienţii cu hematurie la examenul iniţial cu bandeletã reactivã necesitã determinarea eRFG şi a proteinuriei.
    [Grad C]
    f) Pacienţii cu leucociturie la examenul iniţial cu bandeletã reactivã necesitã evaluare suplimentarã.
    [Grad C]
    g) Pacienţii cu anomalii confirmate ale examenul iniţial cu bandeletã reactivã necesitã examen al sedimentului urinar.
    [Grad C]

    Recomandarea 1.4. Leziuni ale rinichiului la investigaţii imagistice renale
    Pacienţii cu leziuni ale rinichiului demonstrate prin investigaţii imagistice renale au Boalã cronicã de rinichi, indiferent de nivelul eRFG.
    [Grad C]

    Recomandarea 1.5. Diagnosticul bolii renale primare
    Pacienţii cu Boalã cronicã de rinichi trebuie investigaţi pentru precizarea bolii renale primare.
    [Grad C]

    Recomandarea 1.6. Trimiterea pacienţilor cu Boalã cronicã de rinichi cãtre nefrolog
    Pacienţii cu Boalã cronicã de rinichi trebuie îndrumaţi cãtre serviciile de nefrologie pentru:
    a) Confirmarea diagnosticului de Boalã cronicã de rinichi;
    b) Precizarea bolii renale primare;
    c) Stabilirea planului de îngrijire;
    d) Evaluare periodicã.
    În acest scop, nefrologii ar trebui sã negocieze cu medicii de alte specialitãţi - medicinã de familie, cardiologie, diabetologie, urologie ş.a. - protocoale comune*1) de îngrijire a pacienţior cu Boalã cronicã de rinichi, incluzând criteriile de trimitere.
    [Grad C]
--------
    *1) Protocoalele sunt înţelegeri scrise, cu caracter normativ, între secţiile nefrologice şi secţiile de altã specialitate, recunoscute de Ministerul Sãnãtãţii Publice şi de Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate

    II. MONITORIZAREA ŞI TRATAMENTUL ÎN BOALA CRONICĂ DE RINICHI

    Recomandarea 2.1. Stadiile Bolii cronice de rinichi
    Stadiile Bolii cronice de rinichi sunt definite în funcţie de valorile eRFG şi trebuie menţionate în documentele medicale ale pacienţilor (Tabelul IX).
    [Grad B]

    Recomandarea 2.2. Planul de îngrijire în Boala cronicã de rinichi
    a) Toţi pacienţii adulţi cu Boalã cronicã de rinichi, indiferent de stadiu sau vârstã, trebuie sã fie incluşi într-un Program de monitorizare şi tratament, cu distribuţie raţionalã a sarcinilor între nivelurile de asistenţã medicalã primarã, secundarã şi terţiarã.
    [Grad C]
    b) Pentru fiecare pacient trebuie întocmit un Plan de îngrijire, care include obiectivele, parametrii şi frecvenţa monitorizãrii, ca şi mãsurile terapeutice.
    [Grad C]
    c) Planul de îngrijire include elemente generale şi elemente specifice: (i) stadiului Bolii cronice de rinichi, (ii) bolii renale primare, (iii) riscului de progresie a Bolii cronice de rinichi, (iv) riscului cardio-vascular şi este particularizat în funcţie de situaţia clinicã a fiecãrui pacient.
    [Grad C]

    Recomandarea 2.3. Mãsuri igienico-dietetice generale în Boala cronicã de rinichi
    Planul de îngrijire al tuturor pacienţilor adulţi cu Boalã cronicã de rinichi, indiferent de stadiu sau de vârstã, trebuie sã includã referiri la mãsurile igieno-dietetice generale:
    a) Întreruperea fumatului.
    [Grad B]
    b) Încurajarea exerciţiilor fizice aerobe.
    [Grad C]
    c) Reducerea masei corporale.
    [Grad B]
    d) Reducerea aportului de sodiu sub 100mmol/zi
    (<2.5 g sare de bucãtãrie/zi) în caz de HTA şi situaţii cu retenţie hidro-salinã.
    [Grad B]
    e) Reducerea aportului de etanol ≤3 unitãţi/zi (bãrbaţi), respectiv ≤2 unitãţi/zi (femei)*2).
--------
    *2) 1 unitate conţine 8 grame de alcool etilic
    [Grad C]

    Recomandarea 2.4. Dieta hipoproteicã
    a) Pentru adulţii cu Boalã cronicã de rinichi în stadiile 1-4, este recomandatã o dietã cu 0.75-1.0g proteine/kg/zi.
    [Grad B]
    b) Administrarea unei diete hipoproteice (<0.6g proteine/kg/zi) poate fi luatã în discuţie la pacienţi în stadiul 5, nedializaţi, în scopul controlului tulburãrilor metabolice şi, posibil, al încetinirii modeste a progresiei Bolii cronice de rinichi.
    [Grad B]
    c) Dietele sever hipoproteice suplimentate cu cetoanalogi pot fi utile în amânarea iniţierii tratamentului substitutiv renal, la bolnavi selecţionaţi în stadiul 5 al Bolii cronice de rinichi.
    [Grad B]

    Recomandarea 2.5. Controlul hipertensiunii arteriale
    Tratamentul hipertensiunii arteriale trebuie iniţiat la toţi bolnavii, indiferent de stadiul BCR, când PA >140/90mmHg.
    [Grad A]
    Valorile ţintã sunt ≤130/80mmHg.
    [Grad A]
    a) inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) sau blocanţii receptorilor angiotensinei (BRA) trebuie sã facã parte din schema antihipertensivã a pacienţilor cu BCR şi proteinurie >1000mg/g creatininã urinarã, cu excepţia cazurilor în care existã o contraindicaţie clarã a acestora;
    [Grad A]
    b) Iniţierea tratamentul cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei sau cu blocanţi ai receptorilor angiotensinei la pacienţii cu Boalã cronicã de rinichi trebuie efectuatã de medicul specialist nefrolog:
    ● când eRFG ≤59mL/min/1.73mý
    [Grad C]
    sau
    ● atunci când sunt necesare asocieri de inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei cu blocanţi ai receptorilor angiotensinei.
    [Grad C]
    c) Indicaţiile tratamentului hipertensiunii arteriale cu asocieri de inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei cu blocanţi ai receptorilor angiotensinei la pacienţi cu Boalã cronicã de rinichi nu sunt definite.
    [Grad C]
    d) Diureticele trebuie sã facã parte din schema de tratament a pacienţilor cu BCR, cu excepţia cazurilor în care existã o contraindicaţie clarã a acestora.
    [Grad A]
    Alegerea diureticului se face în funcţie de eRFG şi de starea volumului extracelular:
    1. Diureticele tiazidice sunt eficiente în monoterapie când eRFG≥ 30mL/min/1.73mý.
    2. Diureticele de ansã sunt recomandate:
    - Oridecâteori este nevoie de reducerea rapidã şi importantã a volumului extracelular;
    - Când eRFG<30mL/min/1.73mý, situaţie în care sunt necesare doze mai mari de diuretic de ansã.
    3. Combinaţia diuretice de ansã + diuretice tiazidice este recomandatã atunci când volumul extracelular este mare, evident la examenul clinic, indiferent de nivelul eRFG.
    4. Deşi diureticele antialdosteronice au efect antiproteinuric mai pronunţat, nu se administreazã:
    - când eRFG≤30mL/min/1.73mý;
    - în asociere cu IECA/BRA când eRFG ≤59mL/min/ 1.73mý, fãrã recomandarea medicului specialist nefrolog;
    - la pacienţi cu risc adiţional de hiperpotasemie (diabetici, nefropatii interstiţiale), fãrã recomandarea medicului specialist nefrolog.
    5. Pentru a creşte siguranţa în utilizare, monitorizarea tratamentului cu diuretice include:
    - mãsurarea presiunii arteriale;
    - determinarea eRFG;
    - mãsurarea potasiului seric.
    e) Pentru controlul bun al presiunii arteriale, în Boala cronicã de rinichi sunt necesare asocieri de antihipertensive din mai multe clase, adãugate progresiv (Figura 2).
    [Grad B]

    Recomandarea 2.6. Controlul proteinuriei
    Proteinuria trebuie redusã în Boala cronicã de rinichi pânã la valori <500mg/g creatininã urinarã, indiferent de stadiul BCR,[Grad A], în interval de 6 luni,[Grad B] prin:
    a) control adecvat al presiunii arteriale;
    [Grad A]
    b) administrare de inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei şi/sau blocanţi ai receptorilor angiotensinei;
    [Grad A]
    c) dietã hiposodatã şi hipoproteicã, renunţare la fumat şi reducerea masei corporale;
    [Grad B]
    d) administrare de antialdosteronice, cu excepţia cazurilor în care existã o contraindicaţie clarã a acestora (vezi Recomandarea 2.5.).
    [Grad B]

    Recomandarea 2.7. Controlul nefropatiei diabetice
    a) Pentru controlul proteinuriei, pacienţii cu diabet zaharat (DZ) trebuie trataţi cu IECA sau BRA, titrate pânã la doza maximã toleratã, cu excepţia situaţiilor în care aceste clase de medicamente sunt clar contraindicate:
    - pentru prevenirea microalbuminuriei (MA), dacã au HTA, dar nu şi microalbuminurie,
    [Grad B]
    - pentru prevenirea macroalbuminuriei, dacã au microalbuminurie, indiferent de valorile presiunii arteriale.
    [Grad A]
    b) Pentru controlul presiunii arteriale, tratamentul antihipertensiv trebuie condus conform Recomandãrii 2.5. Schema antihipertensivã va include obligatoriu IECA sau BRA şi diuretic.
    [Grad A]
    c) La pacienţii cu diabet zaharat şi BCR trebuie obţinut controlul bun al glicemiei, definit printr-o valoare a hemoglobinei glicozilate (HbA1c) <7.5%.
    [Grad B]
    d) La pacienţii cu diabet zaharat şi BCR, LDL-colesterolul trebuie menţinut sub 100mg/dL.
    [Grad B]

    Recomandarea 2.8. Controlul riscului cardio-vascular
    a) Riscul cardio-vascular trebuie evaluat anual la pacienţii cu Boalã cronicã de rinichi - incluzând mãsurarea LDL-colesterolului, a indicelui de masã corporalã şi PA, cu aprecierea sedentarismului, fumatului şi a consumului de bãuturi alcoolice,
    [Grad C]
    iar cei cu risc mare vor fi trataţi conform ghidurilor de bunã practicã ale Societãţilor de Cardiologie.
    [Grad C]
    b) Inhibitorii de HMG CoA-reductazã pot întârzia progresia Bolii cronice de rinichi şi reduc riscul cardio-vascular. Inhibitorii de HMG CoAreductaz ã vor fi utilizaţi la toţi pacienţii cu Boalã cronicã de rinichi în stadiile 1-5 fãrã dializã care au indicaţie pentru statine conform ghidurilor internaţionale, în absenţa unor contraindicaţii specifice.
    [Grad C]

    Recomandarea 2.9. Controlul anemiei renale
    a) Tratamentul anemiei poate ameliora rata de progresie, prognosticul cardio-vascular şi calitatea vieţii în Boala cronicã de rinichi.
    [Grad B]
    b) Pacienţii cu Boalã cronicã de rinichi trebuie investigaţi pentru a stabili cauza anemiei, atunci când Hb≤11g/dL.
    [Grad B]
    c) Dacã Hb≤11g/dL şi nu se gãseşte o cauzã a anemiei, iniţierea tratamentului cu agenţi stimulatori ai eritropoiezei este recomandatã numai dupã corectarea deficitului de fier (ferininã sericã ≥100ng/mL; TSAT>20%).
    [Grad B]
    d) Este de preferat administrarea agenţilor stimulatori ai eritropoiezei pe cale subcutanatã în stadiile 3-5, la bolnavi non-dializaţi.
    [Grad B]
    e) Valoarea individualã ţintã a hemoglobinei este de 11g/dL, astfel încât ≥85% dintre bolnavii aflaţi în observaţia unui serviciu sã atingã valori ≥10,5g/dL.
    [Grad B]
    f) Nu este indicat ca, sub tratament, valorile hemoglobinei sã depãşeascã 12g/dL, iar niveluri peste 13g/dL sunt contraindicate.
    [Grad B]
    g) Tratamentul anemiei renale trebuie condus de nefrologi.
    [Grad B]

    Recomandarea 2.10. Controlul tulburãrilor metabolismului mineral
    a) Tratamentul tulburãrilor metabolismului mineral poate ameliora afectarea scheletului osos, rata de progresie, prognosticul cardio-vascular şi calitatea vieţii în Boala cronicã de rinichi.
    [Grad C]
    b) La pacienţii cu BCR înainte de iniţierea dializei trebuie monitorizate şi menţinute în valorile ţintã:


PTH intact       40-70pg/mL (4.4-7.7pmol/L) BCR Stadiul 3
               70-110pg/mL (7.7-12.1pmol/L) BCR Stadiul 4-5
25(OH)D                 >30ng/mL (75nmol/L) BCR Stadiul 3-5
Fosfat seric 2.7-4.6mg/dL (0.87-1.49mmol/L) BCR Stadiul 3-5
Calcemie în limitele normale ale laboratorului BCR Stadiul 3-5
Produs fosfo-calcic              ≤55mgý/dLý BCR Stadiul 3-5
Bicarbonat seric                    ≥22mEq/LBCR Stadiul 3-5

    [Grad B]
    c) Intervenţiile terapeutice indicate sunt:
    ● Corectarea carenţei de vitaminã D, când 25(OH)D <30ng/mL, în funcţie de severitatea deficitului cu derivaţi naturali ai vitaminei D;
    [Grad B]
    ● Corectarea hiperfosfatemiei, dacã existã, prin restricţie dieteticã de fosfaţi şi administrare de carbonat sau acetat de calciu 3-6g/zi, în timpul meselor;
    ● Corectarea acidozei metabolice;
    ● Dacã iPTH continuã sã fie mare, poate fi administrat calcitriol 0.125-0.25æ/zi sau doze echivalente de alfa-calcidol per os, cu monitorizarea calcemiei, fosfatemiei şi a iPTH.
    [Grad B]
    d) Tratamentul trebuie condus de medicul specialist nefrolog.
    [Grad B]

    Recomandarea 2.11. Controlul acidozei metabolice
    Acidoza metabolicã apare de obicei în BCR stadiul 5, este un factor de progresie a degradãrii funcţiei renale, favorizeazã malnutriţia, osteodistrofia renalã şi are consecinţe negative cardio-vasculare.
    [Grad B,C]
    a) Acidoza metabolicã trebuie corectatã la toţi pacienţii cu BCR predializaţi, atunci când bicarbonatul seric scade sub 17mEq/L, cu excepţia situaţiilor în care existã contraindicaţii.
    [Grad C]
    b) Tratamentul trebuie sã aibã ca ţintã un bicarbonat seric ≥22mEq/L.
    [Grad C]
    c) Corectarea acidozei se realizeazã, de preferinţã, cu bicarbonat de sodiu, administrat pe cale oralã.
    [Grad C]
    d) Doza de bicarbonat de sodiu recomandatã este de 0.5-1mmol (40-80mg)/kg corp pe zi, administratã în una-douã prize.
    [Grad C]
    e) Din cauza conţinutului în sodiu, cantitatea de bicarbonat de sodiu necesarã pentru combaterea acidozei poate conduce câteodatã la supraîncãrcare cu sodiu, exacerbând HTA şi insuficienţa cardiacã.
    [Grad C]
    f) Bicarbonatul de sodiu este de preferat citratului de sodiu, atunci când pacientul se aflã sub tratament cu chelatori de fosfat pe bazã de aluminiu.
    [Grad C]

    Recomandarea 2.12. Administrarea medicamentelor în Boala cronicã de rinichi
    Administrarea medicamentelor trebuie fãcutã dupã evaluarea atentã a raportului risc/beneficiu:
    a) cu adaptarea dozei;
    b) considerând interacţiunile posibile;
    c) evitând medicamentele cu efect nefrotoxic potenţial.
    [Grad C]

    Recomandarea 2.13. Imunizarea în Boala cronicã de rinichi
    La pacienţii cu Boalã cronicã de rinichi în stadiile 4-5 trebuie:
    a) Monitorizate infecţiile cu virusuri transmisibile prin sânge (virusurile hepatitei B, C şi HIV);
    b) Realizatã imunizarea împotriva: virusului gripal, virusului hepatitei B şi pneumococului.
    [Grad C]

    III. PREGĂTIREA PENTRU TRATAMENTUL SUBSTITUTIV RENAL

    Recomandarea 3.1. Pregãtirea pentru tratamentul substitutiv renal
    Pacienţii cu Boalã cronicã de rinichi în stadiul 5 trebuie sã fie urmãriţi în serviciile de nefrologie care au facilitãţi de dializã şi relaţii funcţionale cu centrele de transplant cu cel puţin 6 luni înainte de data anticipatã a iniţierii tratamentului substitutiv renal, pentru: [Grad B]
    a) Evaluare şi tratament al manifestãrilor insuficienţei renale (anemie, dezechilibre fosfo-calcice, hidroelectrolitice sau acido-bazice, patologie cardiovascularã).
    b) Evaluare şi consiliere în vederea alegerii metodei de tratament substitutiv renal.
    c) Realizarea cãii de abord pentru dializã: fistula arterio-venoasã cu 3 luni şi inserţia cateterului peritoneal cu 14 zile înainte de data anticipatã a iniţierii dializei.
    d) Evaluarea în vederea transplantului renal şi înscrierea pe liste de aşteptare cu cel puţin 6 luni înainte de data anticipatã a necesitãţii de iniţiere a tratamentului substitutiv renal.
    e) Iniţierea tratamentului substitutiv renal.

                                   Ghiduri de
                            practicã medicalã pentru
                            Boala Cronicã de Rinichi

                                  RECOMANDĂRI

    I. DIAGNOSTICUL BOLII CRONICE DE RINICHI

    Recomandarea 1.1. Definiţia Bolii cronice de rinichi
    Boala cronicã de rinichi este definitã de:
    (1) reducerea ratei filtrãrii glomerularã (RFG) sub 60mL/min/ 1.73mý, cu duratã de minim 3 luni sau
    (2) afectarea renalã cu o duratã mai mare de 3 luni.
    Afectarea renalã poate fi diagnosticatã în absenţa cunoaşterii etiologiei şi constã în anomalii structurale sau funcţionale ale rinichiului reflectate prin:
    - anomalii ale examenelor de urinã: proteinurie, albuminurie, hematurie, leucociturie;
    - anomalii ale analizelor din sânge: retenţie azotatã, diselectrolitemie, acidozã metabolicã;
    - anomalii ale investigaţiilor imagistice renale;
    - leziuni morfopatologice ale rinichilor la biopsia renalã.
    [Grad B]

    Comentarii
    Boala cronicã de rinichi este mai degrabã un concept epidemiologic decât unul clinic. Acest concept a fost creat, între altele, pentru a unifica nomenclatura şi pentru a permite comunicarea între nefrologi şi medicii cu diferite specialitãţi. La baza lui stã riscul crescut de a necesita tratament substitutiv al funcţiilor renale (sau de deces) al bolnavilor cu afectare renalã persistentã (>3 luni) evidenţiabilã prin diverse investigaţii paraclinice sau prin reducerea filtrãrii glomerulare sub 60mL/min/1.73mý cu o duratã mai mare de 3 luni, indiferent de natura bolii renale primare.
    Prin definiţie, BCR reuneşte bolnavii cu diferite nefropatii, având sau nu insuficienţã renalã (Figura 1). În ambele situaţii, evaluarea nefrologicã este necesarã, fie pentru diagnosticul bolii renale primare, fie pentru evaluarea precisã a deficitului funcţional renal. Cu alte cuvinte, dupã diagnosticul Bolii cronice de rinichi este obligatoriu de precizat atât boala renalã primarã, cât şi gradul deficitului funcţional renal. Deci, în nici un caz diagnosticul de Boalã cronicã de rinichi nu exclude necesitatea diagnosticului de afectare renalã, care trebuie stabilit de nefrolog.

    Figura 1. Conceptul de Boalã cronicã de rinichi
---------
    NOTĂ(CTCE)
    Reprezentarea graficã a figurii 1 se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, Nr. 290 bis din 26 aprilie 2011, la pag. 244 (a se vedea imaginea asociatã)

    În acest sens, conceptul de Boalã cronicã de rinichi poate fi privit ca o modalitate de triaj, bazatã pe elemente de diagnostic simple şi reproductibile, general aplicabile într-un sistem de sãnãtate.

    Referinţe
    ● Burden RP, Tomson C. Identification, management and referral of adults with chronic kidney disease: concise guidelines. Clin Med 2005. 5: 635-42.
    ● Lameire N, Jager K, Van Biesen W, et al. Chronic kidney disease: a European perspective. Kidney Int 2005; [Suppl] (99):S30-S38.

    Recomandarea 1.2. Rata filtrãrii glomerulare
    a) Funcţia renalã trebuie evaluatã folosind rata estimatã a filtrãrii glomerulare calculatã plecând de la creatinina sericã prin formula MDRD cu patru variabile (MDRD 4).
    [Grad B]
    b) Creatinina sericã trebuie determinatã printr-o metodã care sã permitã extrapolarea rezultatelor la cele obţinute prin metoda folositã în studiul Modification of Diet in Renal Disease sau la cea cromatograficã.
    [Grad B]
    c) La fiecare mãsurare a creatininei serice, laboratoarele trebuie sã determine şi sã înscrie în buletinul de analizã şi rata filtrãrii glomerulare estimatã (eRFG) prin formula MDRD 4, iar rezultatul trebuie înregistrat în documentele medicale ale bolnavului.
    [Grad B]
    Mãsuri de evaluare a implementãrii
    ● Procentul persoanelor cu risc crescut de BCR care au consemnate în documentele medicale (foaie de observaţie, dosar de urmãrire ambulatorie) valoarea estimatã a RFG şi valorile creatininei serice (CreaS).
    ● Procentul pacienţilor cu BCR care au consemnate în documentele medicale (foaie de observaţie, dosar de urmãrire ambulatorie) valoarea estimatã a RFG şi valorile CreaS.
    Comentarii
    Rata filtrãrii glomerulare este cel mai bun parametru de evaluare a funcţiei renale.
    Metodele de determinare directã a ratei filtrãrii glomerulare - clearance-ul creatininei endogene (în 100 minute sau în 24 ore), clearance-ul inulinei sau clearance-urile izotopice - sunt fie imprecise, fie incomode pentru bolnav sau dificil de aplicat în practica medicalã uzualã.
    Deoarece relaţia dintre rata filtrãrii glomerulare şi creatinina sericã (CreaS) nu este liniarã, creatinina sericã nu este un indicator bun al funcţiei renale. Astfel, în stadii iniţiale, CreaS creşte semnificativ numai în cazul unei reduceri substanţiale a funcţiei renale: creşterea concentraţiei serice a creatininei de la 1 la 2mg/dL, poate corespunde unei scãderi a RFG de la 120 la 40mL/min. Mai mult, creatininemia este influenţatã nu numai de filtrarea glomerularã, ci şi de vârstã, sex, volumul masei musculare, tipul dietei şi de gradul excreţiei ei tubulare (care creşte proporţional cu progresia insuficienţei renale şi poate fi modificat de unele medicamente).
    De aceea, au fost introduse metode indirecte, de estimare a ratei filtrãrii glomerulare, plecând de la concentraţia creatininei în ser (Tabelul I).
    Formula Cockcroft-Gault a fost prima utilizatã şi este cel mai des folositã pentru estimarea clearance-ului creatininei (Clcreat). Este uşor de calculat la patul bolnavului. Are douã dezavantaje majore: este relativ puţin precisã (în general supraestimeazã RFG) şi necesitã cunoaşterea masei corporale a pacientului, informaţie frecvent inaccesibilã laboratorului.
    Tabelul I. Metode de estimare prin calcul a ratei filtrãrii glomerulare


───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Ecuaţia cu 4 variabile MDRD (MDRD4)
RFG (mL/min/1.73 mý) = 186*1) x [creatinina sericã æmol/L/88.4]^-1.154
                              x vârsta (ani)^-0.203
                              x 0.742 (pentru sexul feminin) şi
                              x 1.210 (pentru afro-americani)
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
    *1) 175 atunci când sunt folosite metode de determinare care
        permit extrapolarea la determinãrile creatininei prin
        spectroscopie de masã cu diluţie izotopicã
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

    În cazul în care laboratorul nu poate raporta în acest fel rezultatele, se poate folosi

    Formula Cockroft-Gault
    Cl(creat) (mL/min/1.73 mý) = [140 - vârsta (ani) x greutatea (kg)/72 x creatinina sericã (mg/dL)] x 0.85 (pentru sexul feminin) şi,
    Alternativ, se pot folosi calculatoare on-line pentru aceste ecuaţii:
    MDRD: http://nephron.org/cgi-bin/MDRD_GFR/cgi
          http://www.hdcn.com/calcf/gfr.htm
    Cockroft-Gault: http://nephron.com/cgi-bin/CGSI.cgi

    Ecuaţiile MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) au un grad mai mare de precizie, deoarece au fost obţinute utilizând datele unei cohorte mari de subiecţi investigaţi dupã un protocol strict. Dintre aceste ecuaţii, cea mai utilizatã este MDRD4, care ia în calcul patru variabile (creatinina sericã, vârsta, sexul şi apartenenţa etnicã). Este recomandatã de US Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI), European Best Practice Guidelines (EBPG) şi de Kidney Disease Improving Outcome (KDIGO). Are douã dezavantaje majore: nu poate fi calculatã la patul bolnavului şi necesitã corecţia creatininei determinate de fiecare laborator, pentru a corespunde valorilor obţinute prin metoda de determinare utilizatã în studiul MDRD (metoda Beckman CX3). Mai mult, nu existã un standard internaţional acceptat pentru determinarea creatininei, atât determinarea colorimetricã (Jaffe), cât şi cea enzimaticã având variabilitãţi importante, intra- sau interlaboratoare. De aceea, este recomandat ca laboratoarele sã utilizeze numai metode ale cãror rezultate pot fi extrapolate la cele obţinute prin metoda utilizatã în studiul MDRD sau prin cromatografie şi sã specifice metoda de determinare pe buletinul de analizã.
    d) Evaluarea ratei filtrãrii glomerulare trebuie fãcutã la examenul iniţial, cu ocazia fiecãrei internãri şi ulterior cel puţin anual la persoanele cu risc crescut de a dezvolta BCR (vezi Tabelul II) sau cu BCR confirmatã.
    [Grad C]
    Mãsuri de evaluare a implementãrii
    ● Procentul persoanelor aflate în evidenţã cu eRFG determinat.
    ● Procentul persoanelor cu risc crescut pentru BCR şi eRFG determinat anual.
    Comentarii
    Determinarea eRFG la bolnavi fãrã risc de Boalã cronicã de rinichi în populaţia generalã, cu scop de screening, are o utilitate discutabilã, numãrul persoanelor depistate fiind prea mic pentru a justifica costul investigãrii. Cu toate acestea, eRFG trebuie determinat atunci când pacienţii sunt luaţi în evidenţã, deoarece se obţine o valoare de referinţã, în funcţie de care pot fi interpretate valorile ulterioare.
    Epidemiologia Bolii cronice de rinichi este în curs de evaluare. Totuşi, o serie de factori de risc sunt conturaţi, fãrã ca lista din Tabelul II sã fie definitivã. La persoanele care se aflã într-una dintre aceste categorii, eRFG trebuie determinat cel puţin odatã pe an, pentru ca intervenţia terapeuticã sã fie cât mai precoce.

    Tabelul II. Factori de risc pentru Boala cronicã de rinichi


─────────────────────────────────────────────────────────────────────
    1) Pot creşte susceptibilitatea rinichiului
       ● Vârsta >65 ani
       ● Istoric:
         - familial (rude gradul I) de nefropatii,
           insuficienţã renalã, dializã sau transplant
           renal;
         - de greutate micã la naştere (<2.5kg);
         - de reducere a masei rinichilor (nefrectomie,
           rinichi unic)
         - de insuficienţã renalã acutã în antecedente
       ● Nivel socio-economic scãzut
       ● Expunere la solvenţi organici, benzinã şi derivaţi,
         siliciu, plumb
    2) Pot iniţia leziuni ale rinichiului
       ● Afecţiuni:
         - Diabet zaharat
         - Sindrom dismetabolic
         - Hipertensiune arterialã
         - Boalã ateroscleroticã (coronarianã,
           cerebralã sau perifericã)
         - Boli sistemice care pot afecta rinichiul (LED,
           vasculite, poliartritã reumatoidã, spondilitã
           ankilopoieticã, mielom multiplu)
         - Infecţii sistemice (VHB, VHC, HIV)
         - Infecţii urinare complicate
         - Litiazã reno-urinarã de infecţie, consecutivã
           obstrucţiei sau metabolic activã (>1 episod
           pe an)
         - Obstrucţii ale tractului urinar (obstrucţie
           cunoscutã sau suspectatã a colului vezical,
           inclusiv prin adenom al prostatei, vezicã
           neurologicã, derivaţii ale tractului urinar)
       ● Situaţii care necesitã tratamente de lungã
         duratã cu medicamente potenţial nefrotoxice:
         - inhibitori de enzimã de conversie ai
           angiotensinei (IECA), blocanţi ai receptorilor
           angiotensinei (BRA);
         - antiinflamatoare nesteroidiene (AINS);
         - carbonat de litiu;
         - mesalazinã şi alte derivaţi 5-aminosalicilici
         - inhibitori de calcineurinã (ciclosporinã,
           tacrolimus)
         - antineoplazice (cis-platin, metotrexat)
    3) Pot accelera declinul funcţional renal la pacienţi
       cu BCR confirmatã*)
       ● Hipertensiune arterialã
       ● Proteinurie >1000mg/g creatininã urinarã
       ● Control incorect al glicemiei**)
       ● Dislipidemie
       ● Obezitate
       ● Fumat
─────────────────────────────────────────────────────────────────────

---------
    *) Frecvenţa evaluãrii eRFG depinde de stadiul BCR şi poate fi mai mare decât o datã pe an
    **) La bolnavii diabetici.

    De asemenea, eRFG va fi determinatã cu frecvenţa impusã de stadiu, cel puţin anual (vezi Tabelul XI), la pacienţii cu BCR confirmatã.
    e) O valoare a eRFG<60mL/min/1.73mý la un pacient fãrã BCR cunoscutã impune reevaluare şi excluderea insuficienţei renale acute (acute kidney injury - injurie acutã a rinichiului).
    [Grad B]
    Comentarii
    Deoarece definiţia Bolii cronice de rinichi presupune valori ale eRFG mai mici de 60mL/min/1.75mý cu o duratã mai mare de 3 luni, atunci când existã valori mici ale eRFG în absenţa unui diagnostic anterior de BCR este necesarã reevaluarea pacientului.
    În condiţiile în care insuficienţa renalã acutã [injurie acutã a rinichiului (IAR) - acute kidney injury (AKI)] presupune intervenţie de urgenţã, pânã la proba contrarie, orice pacient cu depistare recentã a unei disfuncţii renale trebuie considerat a avea IAR. În general, IAR se caracterizeazã prin alterarea rapidã a funcţiei renale, în ore/zile, instalatã într-un context clinic sugestiv. Criteriile Acute Kidney Injury Network pentru diagnosticul IAR sunt: o reducere abruptã (48 ore) a funcţiei renale definitã printr-o creştere a nivelului creatininei serice cu mai mult de 0.3mg/dL SAU o creştere procentualã a creatininei serice cu mai mult de 50% (1.5 ori) faţã de valorile anterioare SAU o reducere a debitului urinar (oligurie documentatã de sub 0.5mL/min pentru mai mult de 6 ore). Aceste criterii trebuie aplicate în contextul clinic şi dupã reechilibrare hidricã, atunci când este cazul.
    Reevaluarea include:
    1) Revizuirea tuturor determinãrilor anterioare ale creatininei serice - dacã acestea existã - pentru estimarea RFG şi aprecierea ratei deteriorãrii. Reducerea acceptatã a eRFG este de 1mL/min pe an dupã vârsta de 50 de ani. Degradarea mai acceleratã impune trimitere la nefrolog pentru cercetarea cauzelor.
    2) Evaluare clinicã pentru:
    a. Excluderea unei afecţiuni care determinã insuficienţã renalã acutã (injurie acutã renalã), de exemplu: septicemie, insuficienţã cardiacã, hipovolemie, obstrucţie a cãii urinare (vezicã urinarã palpabilã) etc.;
    b. Revizuirea schemei terapeutice, în mod special a medicamentelor nou introduse cunoscute a determina scãderea eRFG prin:
    i. Modificãri hemodinamice glomerulare (antihipertensive - mai ales inhibitori ai sistemului reninã-angiotensinã-aldosteron - sau antiinflamatoare nesteroidiene);
    ii. Reducerea volemiei (de exemplu, diuretice de ansã);
    iii. Nefritã interstiţialã acutã alergicã (de exemplu, peniciline, cefalosporine, chinolone, mesalazinã, diuretice, antiinflamatoare nesteroidiene, inhibitori ai pompei de protoni).
    3) Efectuarea unui examen de urinã:
    a. hematuria şi proteinuria sugereazã glomerulonefrita, potenţial acutã sau rapid progresivã;
    b. leucocituria şi proteinuria sugereazã nefrita interstiţialã, de asemenea potenţial acutã.
    4) Se repetã mãsurarea creatininei serice cel puţin odatã şi cel mai târziu dupã 5 zile, pentru excluderea progresiei rapide.
    5) Se verificã criteriile pentru trimitere la serviciul de nefrologie (vezi Tabelul VII) şi, în cazul în care trimiterea nu este indicatã, se recomandã includerea pacientului într-un program de Boalã cronicã de rinichi.
    Referinţe
    ● Froissart M., Rossert J, Jacquot C, et al. Predictive performance of the modification of diet in renal disease and Cockcroft-Gault equations for estimating renal function. J Am Soc Nephrol 2005; 16 (3): 763-73.
    ● Manjunath G., Sarnak MJ, Levey AS. Prediction equations to estimate glomerular filtration rate: an update. Curr Opin Nephrol Hypertension 2001; 10(6): 785 - 92.
    ● Poggio ED, Nef PC, Wang X, et al. Performance of the Cockcroft-Gault and modification of diet in renal disease equations in estimating GFR in ill hospitalized patients. Am J Kidney Dis 2005;46(2): 242-52.
    ● Rule AD, Larson TS, Bergstralh EJ, et al. Using serum creatinine to estimate glomerular filtration rate: accuracy in good health and in chronic kidney disease. Ann Int Med 2004; 141(12): 929-37.
    ● Van Biesen W, Vanholder R, Veys N, et al. The importance of standardization of creatinine in the implementation of guidelines and recommendations for CKD: implications for CKD management programmes. Nephrol Dial Transplant; 2006, 21(1) :77-83.
    ● Levey AS, Bosch JP, Lewis JB et al. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med 1999; 130:461-470.
    ● Section I. Measurement of renal function, when to refer and when to start dialysis. Nephrol Dial Transplant 2002; 17[Suppl 7]:7-15.
    ● K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002;39: S1-266.
    ● Mehta RL et al: Acute Kidney Injury Network (AKIN): report on initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit. Care 11:R31 (2007).

    Recomandarea 1.3. Examenul sumar de urinã
    a) Examenul sumar de urinã (cu bandeletã reactivã) trebuie efectuat la examenul iniţial, cu ocazia fiecãrei internãri şi ulterior cel puţin anual la persoanele cu risc crescut de a dezvolta BCR (vezi Tabelul II) sau cu BCR confirmatã.
    b) Atunci când examenul cu bandeletã reactivã este anormal, sunt necesare explorãri suplimentare.
    [Grad C]
    Mãsuri de evaluare a implementãrii
    ● Procentul pacienţilor în evidenţã care au examen de urinã efectuat.
    ● Procentul pacienţilor cu risc crescut de BCR care au examen de urinã efectuat anual.
    Comentarii
    Examenul sumar de urinã are un rol central în diagnosticul Bolii cronice de rinichi, deoarece definiţia BCR presupune şi afectare renalã cu o duratã mai mare de 3 luni, care constã în anomalii structurale şi funcţionale ale rinichiului reflectate şi prin modificãri ale urinii. De aceea, examenul sumar de urinã trebuie inclus între investigaţiile obligatorii.
    Investigaţia trebuie efectuatã din prima urinã matinalã proaspãt emisã, folosind bandelete reactive. Atunci când existã anomalii (proteinurie, hematurie, leucociturie), este necesarã aprofundare prin examene complementare.
    c) La pacienţii cu proteinurie ≥1+ persistentã la cel puţin douã determinãri în interval de douã sãptãmâni la examenul cu bandeletã reactivã, proteinuria trebuie evaluatã suplimentar prin determinarea raportului proteinurie (albuminurie)/creatininurie în prima urinã de dimineaţã.
    [Grad C]
    d) La bolnavii de diabet zaharat, trebuie folosite bandelete albumin-specifice sau trebuie determinat raportul albuminurie/ creatininurie chiar dacã testul cu bandeleta reactivã obişnuitã este negativ.
    [Grad B]
    Mãsuri de evaluare a implementãrii
    ● Procentul pacienţilor cu proteinurie ≥1+ la examenul cu bandeletã reactivã, la care a fost determinat raportul proteinurie (albumininurie)/creatininurie.
    Comentarii
    Testul cu bandeletã reactivã este cea mai adecvatã metodã de screening al proteinuriei la pacientul cu risc de BCR sau cu BCR confirmatã (Tabelul II). La pacienţii cu proteinurie pozitivã (≥1+) la examenul sumar de urinã, trebuie cercetatã mai întâi persistenţa proteinuriei, prin repetarea de cel puţin douã ori a testului cu bandeletã reactivã în interval de douã sãptãmâni în prima urinã emisã dimineaţa (pentru excluderea proteinuriei ortostatice).
    La pacienţii cu proteinurie persistentã, excreţia proteinelor urinare este în mod tradiţional mãsuratã în colecţia de urinã din 24 de ore. Dacã este realizatã cu acurateţe, determinarea cantitativã a proteinuriei este cea mai precisã modalitate de a mãsura proteinuria. Totuşi, utilitatea clinicã a colectãrii de urinã în 24 ore este limitatã de inconvenientul adus pacientului, de acurateţea frecvent discutabilã a colectãrii integrale a probelor şi de dificultatea în procesarea probelor. Numeroase studii au arãtat o bunã corelaţie între proteinuria determinatã în urina colectatã în 24 ore şi raportul proteinurie/creatininurie determinat în urina de dimineaţã. Raportul proteinurie/creatininurie se exprimã în mg/g sau în g/g, situaţie în care valoarea obţinutã este aproximativ aceeaşi cu cea a proteinuriei din colecţia în 24 ore, exprimatã în grame/24 ore.
    La bolnavii de diabet zaharat, albuminuria este un indicator patognomonic precoce de Boalã cronicã de rinichi, precedând reducerea eRFG. Deoarece albuminuria, deşi crescutã, poate fi sub limita de sensibilitate a bandeletelor reactive uzuale, în monitorizarea bolnavilor cu diabet zaharat este indicatã fie utilizarea de bandelete albuminspecifice, fie determinarea directã a raportului albuminã/creatininã urinare printr-o metodã suficient de sensibilã pentru a detecta niveluri ale albuminuriei mai mici de 20mg/dL. În plus, identificarea microalbuminuriei persistente atât la bolnavi diabetici cât şi non-diabetici este un indicator prognostic de risc crescut al complicaţiilor cardio-vasculare. De aceea, chiar în absenţa confirmãrii diagnosticului de Boalã cronicã de rinichi, aceşti pacienţi trebuie atent monitorizaţi.
    Definiţiile albuminuriei şi proteinuriei în funcţie de metoda de determinare sunt prezentate în Tabelul III.
    Tabelul III. Criteriile de diagnostic ale albuminuriei şi proteinuriei


                             Microalbuminurie  Albuminurie  Proteinurie
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Urinã din 24 ore               30-300mg/zi       >300mg/zi  150-300mg/zi
Bandeletã reactivã              >3mg/dL          >20mg/dL     >30mg/dL
                    (bandeletã albumin-specificã)
Eşantion de urinã*)
- M                             >17 mg/g         >250mg/g     >250mg/g
                              (1.9g/mmol)       (28g/mmol)   (28g/mmol)
- F                             > 25 mg/g        > 355mg/g    >355 mg/g
                               (2.8g/mmol)      (40g/mmol)   (40g/mmol)
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Nivelurile specifice celor douã sexe provin din studiul Warram et al
(1996) şi au fost adoptate de ghidurile K/DOQI. American Diabetes
Association defineşte microalbuminuria ca raport albuminã/creatininã
>30mg/g şi albuminuria ca raport albuminã/creatininã >300mg/g fãrã
niveluri specifice sexelor (Bakker 1999).

------------
    *) Valorile sunt exprimate în mg albuminã(proteine)/g (nmol) creatininã urinarã

    La prima identificare a unei proteinurii persistente
    (≥1+ la examenul cu bandeletã indicatoare), atitudinea depinde de valoarea proteinuriei, de prezenţa hematuriei şi de valorile eRFG:
    a) dacã raportul proteinurie/creatininurie este mai mare de 200mg/g, se trimite la nefrolog de rutinã, indiferent de valoarea eRFG;
    b) dacã raportul proteinurie/creatininurie este mai mare de 1000mg/g şi este asociatã hematurie microscopicã (sindrom nefritic), se trimite la nefrolog de urgenţã, indiferent de eRFG;
    c) dacã raportul proteinurie/creatininurie este mai mare de 3000mg/g şi este asociatã hipoalbuminemie (sindrom nefrotic), se trimite la nefrolog de urgenţã, indiferent de eRFG;
    d) se verificã şi celelalte criterii pentru trimitere (vezi Tabelul VII) şi, în cazul în care trimiterea nu este indicatã, se recomandã includerea pacientului într-un Program de Boalã cronicã de rinichi.
    Au fost demonstrate corelaţii inverse strânse între proteinuria determinatã din urina recoltatã în 24 ore sau proteinuria determinatã din eşantion spontan emis şi viteza de progresie a BCR. De aceea, proteinuria trebuie monitorizatã în BCR, iar reducerea sub 500mg/g este una dintre ţintele terapiei.
    Concordanţa rezultatelor obţinute pentru proteinurie prin cele douã moduri nu este la fel de bunã în cazul în care proteinuria este de rang nefrotic sau în acela în care masa muscularã a pacientului se aflã la extreme, situaţii în care este preferatã determinarea proteinuriei din 24 ore. De asemenea, excreţia urinarã de albuminã şi proteine variazã larg în timpul zilei, dezavantaj care poate fi contracarat prin determinarea raportului proteinurie (albuminurie)/creatininurie exclusiv din prima urinã de dimineaţã.
    Referinţe
    ● Chitalia VC, Kothari J, Wells EJ, et al. Cost benefit analysis and prediction of 24-hour proteinuria from the spot urine protein-creatinine ration. Clin Nephrol 2001; 55(6): 436-47.
    ● Gaspari F, Perico N, Remuzzi G. Timed urine collections are not needed to measure urine protein excretion in clinical practice. Am J Kidney Dis 2006;47(1):1-7.
    ● Ginsberg JM, Chang BS, Matarese RA, et al. Use of single voided urine samples to estimate quantitative proteinuria. New Engl J Med 1983;309(25):1543-6.
    ● Jafar TH, Stark PC, Schmid CH, et al. Proteinuria as a modifiable risk factor for the progression of non-diabetic renal disease. Kidney Int 2001;60(3):1131-40.
    ● Morales JV, Weber R, Wagner MB, et al. Is morning urinary protein/creatinine ration a reliable estimator of 24 hour proteinuria in patients with glomerulonephritis and different levels of renal function? J Nephrol 2004; 17(5):666-72.
    ● Rodby RA, Rohde RD, Sharon Z, et al. The urine protein to creatinine ratio as a predictor of 24-hour urine protein excration in type 1 diabetic patients with nephropathy. The Collaborative Study Group. Am J Kidney Dis 1995;26(6):904-9.
    ● Ruggenenti P, Gaspari F, Perna A, et al. Cross sectional longitudinal study of spot morning urine protein: creatinine ratio, 24 hour urine protein excretion rate, glomerular filtration, and end stage renal failure in chronic renal disease in patients without diabetes. BMJ 1998;316(7130):504-9.
    ● Schwab SJ, Christensen RL, Dougherty K, et al. Quantitation of proteinuria by the use of protein-to-creatinine ratios in single urine samples. Arch Intern Med 1987;147(5):943-4.
    ● Shidham G, Herbert LA. Timed urine collections are not needed to measure urine protein excretion in clinical practice. Am J Kidney Dis 2006;47(1):8-14.
    e) Pacienţii cu hematurie la examenul iniţial cu bandeletã reactivã necesitã determinarea eRFG şi a proteinuriei.
    [Grad C]
    Comentarii
    Metoda curentã de diagnostic a hematuriei este bandeleta reactivã, procentul de rezultate fals negative fiind similar cu cel al metodei microscopice.
    Sensibilitatea bandeletei reactive pentru hemoglobinã corespunde prezenţei a 5-21 hematii/mcL sau 1-4 hematii/câmp*1). Valoarea de referinţã a normalului pentru hematurie la examenul microscopic al sedimentului urinar este de 0-3 hematii/câmp*1) la bãrbaţi şi 0-12 hematii/câmp*1) la femei, ceea ce corespunde la 320 hematii/mcL. Sensibilitatea bandeletei reactive pentru hemoglobinã se suprapune acestor valori de referinţã, astfel cã rezultatul cuprins între "urme" şi 1+ poate fi întâlnit la pânã la 3% dintre subiecţii normali. De aceea, hematuria este consideratã patologicã atunci când la bandeleta reactivã se obţin rezultate ≥1+.
--------
    *1) câmp microscopic cu mãrire înaltã

    Deoarece metoda bandeletei reactive are o sensibilitate de 91-100% şi o specificitate de 65-99% (nu poate distinge între eritrocite, hemoglobinã şi mioglobinã), la pacienţii cu suspiciune de BCR este recomandatã corelarea sa cu examenul sedimentului urinar.
    Metoda etalon de evaluare a hematuriei este examenul microscopic în contrast de fazã, care permite şi aprecierea integritãţii hematiilor, iar acesta este practicat în serviciile specializate.
    Utilitatea investigãrii hematuriei prin examen de urinã în populaţia neselecţionatã este redusã, deoarece şansele de a depista astfel bolnavii cu nefropatii sunt prea mici în raport cu costurile. Indicaţiile de investigare a hematuriei cu bandeleta reactivã sunt confirmarea unei hematurii macroscopice sau suspiciunea de hematurie microscopicã.
    Hematuria macroscopicã necesitã evaluare de urgenţã. Dupã excluderea rapidã a obstrucţiei prin explorãri imagistice este indicatã trimitere de urgenţã cãtre nefrolog, mai ales dacã eRFG este anormalã sau se deterioreazã.
    Hematuria microscopicã trebuie cãutatã activ în caz de reducere recentã a eRFG (respectiv a unei creşteri recente a concentraţiei serice a creatininei), de depistare recentã a unei proteinurii sau de suspiciune de boalã multisistemicã cu afectare renalã.
    Atunci când la un examen ocazional se depisteazã hematurie microscopicã la testul cu bandeletã reactivã, trebuie mai întâi excluse contaminarea (sângerare pe cale genitalã - menstruaţie), infecţiile (care pot fi responsabile de rezultate fals pozitive) şi traumatismele. În al doilea timp, este recomandatã determinarea eRFG şi a proteinuriei. Bolnavii cu hematurie microscopicã şi eRFG<60mL/min/1.73mý trebuie trimişi de rutinã serviciilor de nefrologie, iar în cazul celor cu valori normale ale eRFG:
    a) dacã nu existã proteinurie la testul bandeletei reactive, este indicatã excluderea unei cauze urologice (mai ales la vârste peste 50 de ani) şi, în absenţa acesteia, se abordeazã ca BCR stadiul 1 sau 2;
    b) dacã raportul urinar proteine/creatininã >200mg/g, se referã de rutinã la nefrolog şi se încadreazã în consecinţã, cel mai probabil ca BCR stadiile 1 sau 2.
    Un caz particular este cel al bolnavilor cu nefropatie diabeticã constituitã care dezvoltã microhematurie. Deoarece şansele lor de a avea afecţiuni nefrologice non-diabetice sunt mari, este indicatã trimiterea lor imediatã cãtre nefrolog.
    Referinţe
    ● Tomson C, Porter T.: Asymptomatic microscopic or dipstick haematuria in adults: which investigations for which patients? A review of the evidence. BJU Int 90:185-98,2002.
    ● Woolhandler S, Pels RJ, Bor DH, Himmelstein DU, Lawrence RS. Dipstick urinalysis screening of asymptomatic adults for urinary tract disorders.: I. Hematuria and proteinuria. JAMA 262:1214-9;1989.
    ● Laitner S. Renal Disease. Population screening for bladder cancer and glomerulonephritis. A review of the evidence with policy recommendations, October 2002. rms.nelh.nhs.uk/screening/viewResource.asp?categoryID=13 40&dg=107&uri=http%3A//libraries.nelh.nhs.uk/common/reso urces/%3Fid%3D60473.
    ● McDonald MM, Swagerty D, Wetzel L. Assessment of microscopic hematuria in adults. Am Fam Physician 73(10):1748-54,2006.
    ● http://www.clinlabnavigator.com/Tests/Urinalysis.html
    ● Froom P, Etzion R, Barak M. What Is an Abnormal Test Strip Urinary Erythrocyte Concentration? Clin Chem 50(3):673-675,2004.
    f) Pacienţii cu leucociturie la examenul iniţial cu bandeletã reactivã necesitã evaluare suplimentarã.
    [Grad C]
    Comentarii
    Leucocituria poate fi un indiciu de infecţie urinarã.
    Deoarece infecţia urinarã poate interfera semnificativ cu testele cu bandeletã reactivã, este recomandat ca examenul bacteriologic al urinii sã preceadã evaluarea cu bandeletã indicatoare a hematuriei sau proteinuriei.
    Rezultatele pozitive sunt raportate semicantitativ ca: "urme", 1+, 2+, sau 3+. Sensibilitatea pentru bandeletele Multistix este de 5-15 leucocite/câmp*1), iar a bandeletelor cu reactivi Chemstrip - de 20 leucocite/mcL urinã.
---------
    *1) câmp microscopic cu mãrire înaltã

    Atitudinea la depistarea leucocituriei depinde de existenţa proteinuriei. Leucocituria este semn de BCR, dacã este persistent însoţitã de proteinurie cu un raport proteine/creatininã urinare >200mg/g. Situaţia impune trimitere de rutinã la nefrolog pentru evaluare. Dimpotrivã, leucocituria chiar persistentã, în absenţa proteinuriei (raport proteine/creatininã urinare <200mg/g) sugereazã leziuni ale tractului urinar, sau originea în tractul genital, mai ales la femei.
    Referinţe
    ● *** K/DOQI Clinical Practice Guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 39[Suppl 1]:S1-S246;2002.
    g) Pacienţii cu anomalii confirmate ale examenul iniţial cu bandeletã reactivã necesitã examen al sedimentului urinar.
    [Grad C]
    Comentarii
    Examenul microscopic al sedimentului urinar este o metodã diagnosticã extrem de utilã în nefrologie. În afarã de aspectul hematiilor, poate identifica cilindri şi alte elemente patologice nedetectate cu metoda bandeletelor reactive: celule epiteliale tubulare, cristale, lipide sau microorganisme.
    Referinţe
    ● *** K/DOQI Clinical Practice Guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 39[Suppl 1]:S1-S246;2002.
    ● Fogazzi GB, Fenili D. Urinalysis and microscopy. În Oxford Textbook of Clinical Nephrology, sub red. Davison AM, Cameron JS, Grⁿ\'62nfeld JP, Kerr DNS, Ritz E, Winearls CG. vol 1, ed a II-a, Oxford University Press, Oxford, 1998:21-38.

    Recomandarea 1.4. Leziuni ale rinichiului la investigaţii imagistice renale
    Pacienţii cu leziuni ale rinichiului demonstrate prin investigaţii imagistice renale au Boalã cronicã de rinichi, indiferent de nivelul eRFG.
    [Grad C]
    Comentarii
    Leziunile rinichiului implicã riscul potenţial de degradare în timp a funcţiei renale, chiar dacã la depistare eRFG este mai mare sau egal cu 90mL/min/1.73mý. De aceea, orice pacient cu vreunele dintre anomaliile prezentate în Tabelul IV, trebuie trimis pentru evaluare nefrologicã sau urologicã, dupã caz, şi inclus în programul de Boalã cronicã de rinichi, indiferent de valoarea eRFG.
    Tabelul IV. Leziuni ale rinichiului la investigaţii imagistice renale


  Metoda imagisticã/                Patologie renalã asociatã
  Elementul
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Ultrasonografie
  Aspect general                Nefrocalcinozã, litiazã, hidronefrozã
                                sau tumori
  Ecogenitate crescutã          Boli (micro)chistice sau nefropatii
                                "medicale"
  Rinichi mici*1) hiperecogeni  În general, indicã nefropatii cronice
  Rinichi mari*1)               În general, indicã boli asociate cu
                                sindrom nefrotic, boli infiltrative
                                (amiloidozã) sau tumori
  Inegalitate*2) şi cicatrici   Sugereazã boli vasculare renale, boli
  ale rinichilor                urologice sau tubulo-interstiţiale
                                datorate calculilor sau infecţiei
  Examen Doppler                Poate fi util în investigarea
                                trombozei venoase şi în stenoza arterialã
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
  Urografia intravenoasã        Asimetria morfologicã sau funcţionalã
                                a rinichilor, prezenţa hidronefrozei,
                                a calculilor obstructivi, tumori, cicatrice
                                sau a tubilor colectori dilataţi în
                                rinichiul spongios medular
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
  Tomografia computerizatã      Obstrucţii, tumori, chisturi, calculi.
                                Cea helicoidalã cu substanţã de
                                contrast - stenozã de arterã renalã
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
  Rezonanţa magneticã nuclearã  Tumori, tromboze venoase, chisturi etc.
                                Utilizarea angiografiei cu gadolinium
                                poate fi utilã atunci când funcţia
                                renalã este redusã.
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
  Scintigrafia renalã           Asimetrii de formã sau de funcţie
                                ale rinichilor
                                Dovezi funcţionale ale stenozei
                                arterei renale, cicatrice sau
                                pielonefritã
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

    *1) Diametrul longitudinal normal al rinichiului, determinat echografic este de 11±1cm şi depinde de vârsta şi dimensiunea corporalã a pacientului
    *2) Diferenţã a diametrului longitudinal mai mare de 1.5cm

    Referinţe
    ● *** K/DOQI Clinical Practice Guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 39[Suppl 1]:S1-S246;2002.
    ● Kiw-Yong Kang, Young Joon Lee, Soon Chul Park, Chul Woo Yang, Yong-Soo Kim, In Sung Moon, Yong Bok Koh, Byung Kee Bang, and Bum Soon Choi: A comparative study of methods of estimating kidney length in kidney transplantation donors. Nephrol Dial Transplant 22: 2322-2327;2007.

    Recomandarea 1.5. Diagnosticul bolii renale primare
    Pacienţii cu Boalã cronicã de rinichi trebuie investigaţi pentru precizarea bolii renale primare.
    [Grad C]
    Mãsuri de evaluare a implementãrii
    ● Procentul pacienţilor cu Boalã cronicã de rinichi care au diagnosticul bolii renale primare precizat.
    Comentarii
    Conceptul de Boalã cronicã de rinichi creazã cadrul general pentru îngrijirea integratã, de cãtre medici cu diferite specialitãţi, a pacienţilor cu nefropatii, încã din stadii incipiente. Riscul unei astfel de abordãri este acela de a trece cu vederea, în practica de zi cu zi, boala renalã primarã. Adesea, boala renalã primarã poate beneficia de mãsuri terapeutice specifice, care pot reduce suplimentar progresia spre stadiile avansate, iar mãsurile terapeutice adresate Bolii cronice de rinichi necesitã, uneori, modulare în funcţie de boala renalã primar ã. Este de aşteptat ca frecvenţa recunoaşterii pacienţilor cu Boalã cronicã de rinichi aflaţi în stadii iniţiale, în care intervenţia specificã adresatã nefropatiei cauzale poate fi eficientã, sã creascã odatã cu introducerea conceptului de BCR. De aceea, este recomandat ca diagnosticul nefropatiei cauzale sã fie precizat la câţi mai mulţi dintre pacienţii cu BCR.
    Diagnosticul bolii renale primare trebuie stabilit, de regulã, în serviciile de nefrologie.
    Deşi existã numeroase boli renale, simptomatologia lor poate fi sistematizatã - plecând de la indicatorii de afectare renalã discutaţi în Recomandãrile 1.1-1.4 şi de la unele manifestãri clinice simple - în câteva tipuri de prezentare clinicã (Tabelul V).

    Tabelul V. Tipuri de prezentare clinicã a bolilor rinichiului




Tipul de prezentareeRFG              Proteinurie         Sediment     Explorãri          Alte
clinicã       (mL/min/1.73mý)(mg/g creatininã urinarã)    urinar     imagistice      manifestãri
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
HTA de           variabilã          de obicei            variabil   ± Asimetrie        Variabile
cauzã renalã                          <1000               (sãrac) morfo-funcţionalã
                                                                       renalã
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Insuficienţã       15-59            variabilã            variabil    variabile      Complicaţii ale
renalã                                                                              reducerii RFG
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Insuficienţã      <15 sau           variabilã            variabil    variabile          Uremie
renalã            dializã
decompensatã
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Sindrom          variabilã           de obicei          Hematurie,    variabile         Edeme
nefritic                              >1000         Cilindri hematici                    HTA
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Sindrom          variabilã            >3000            ± Hematurie    variabile       Edeme, ± HTA
nefrotic                                          ± Cilindri hematici                 Hipoalbuminemie
                                                     ± Corpi grãsoşi                   Hiperlipemie
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Sindroame        de obicei         de obicei           de obicei      de obicei       Dezechilibre
tubulare          normalã            <1000               normal        normale     hidro-electrolitice,
                                                                                     acido-bazice,
                                                                                      glicozurie,
                                                                                     aminoacidurie
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Simptome ale    variabilã          de obicei          Leucociturie    de obicei     De obicei, datorate
tractului                                                                           infecţiei
urinar                              <1000              ± Cilindri     anormale      sau obstrucţiei,
asociate                                                                            litiazice leucocitari
bolilor renale                                                                      sau nu, ale tractului
                                                                                    urinar
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Anomalii                            ≥90                   <3000       Hematurie     variabile
asimptomatice  Fãrã simptome
ale examenului                                                        ± Cilindri
de urinã                                                              hematici
                                                      Leucociturie
                                                      ± Cilindri
                                                       leucocitari
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Anomalii         ≥90             de obicei             de obicei     Hidronefrozã,  Fãrã simptome
radiologice                      normalã                normal       dilataţii
reno-urinare                                                         caliceale sau
                                                                     ale tubilor
                                                                     colectori,
                                                                     chisturi,
                                                                     asimetrie
                                                                     morfologicã
                                                                     sau funcţionalã
                                                                     renalã
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

    Hipertensiunea arterialã este frecvent asociatã bolilor rinichiului însoţind leziunile parenchimului renal sau insuficienţa renalã (reno-parenchimatoasã) sau precedând instalarea leziunilor parenchimului renal, respectiv IR, ca o consecinţã a leziunilor arterelor renale (reno-vascularã). eRFG este variabilã, ca şi proteinuria, dar sunt întâlnite modificãri ale examenului de urinã în primul caz sau modificãri imagistice renale într-al doilea.
    Insuficienţa renalã, acutã sau cronicã, poate însoţi oricare nefropatie. Adaugã tabloului clinic al bolii renale manifestãri dependente de gradul de reducere a filtratului glomerular.
    Sindromul nefritic asociazã de obicei oligurie, edeme, HTA şi hematurie cu cilindri hematici, proteinurie <3000mg/g creatininã urinarã şi reducerea variabilã a eRFG.
    Sindromul nefrotic are ca elemente caracteristice edemul, proteinuria mai mare de 3000mg/g creatininã urinarã şi hipoalbuminemia. Poate sau nu sã fie însoţit de HTA sau de insuficienţã renalã.
    Sindroamele tubulare rezultã din disfuncţia nefrocitarã, reflectatã prin dezechilibre hidrice (diabet insipid nefrogen), electrolitice (hiper/-hipopotasemie, hipercalciurie, hiperfosfaturie), acido-bazice (acidozã tubularã), ale glucozei (glicozurie renalã) sau ale aminoacizilor (aminoacidurie). Mai rar primitive, acestea însoţesc bolile renale tubulo-interstiţiale. De obicei, HTA lipseşte, iar eRFG nu este scãzutã.
    Simptomelele tractului urinar sugereazã afectare renalã tubulo-interstiţialã, rezultând din infecţie şi obstrucţie, litiazicã sau nu.
    Anomaliile asimptomatice ale examenului de urinã sunt definite ca proteinurie <3000mg/g creatininã urinarã, hematurie asociatã sau nu cu cilindrurie (sugerând boli glomerulare), leucociturie şi cilindrurie (sugerând boli tubulo-interstiţiale). Filtratul glomerular poate sau nu sã fie modificat. Prin definiţie bolnavii sunt asimptomatici.
    Anomaliile radiologice reno-urinare asimptomatice sunt definite ca modificãri morfologice ale rinichiului sau cãilor urinare, descoperite la explorarea imagisticã a unor bolnavi fãrã simptome şi fãrã modificãri ale eRFG sau ale examenului de urinã.
    Utilizarea tipului de prezentare clinicã în orientarea diagnosticului spre grupele de boli renale frecvent întâlnite în practicã este schiţatã în Tabelul VI.

    Tabelul VI. Relaţia dintre tipul de prezentare clinicã şi principalele grupe de boli renale


Grupa de boli renale               Tipul de prezentare clinicã
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Nefropatia diabeticã      Anomalii ale examenului de urinã (proteinurie)
                          asimptomatice
                          Sindrom nefrotic
                          HTA
                          IR
Glomerulonefrite
  Proliferative           Sindrom nefritic
                          Anomalii ale examenului de urinã (proteinurie,
                          hematurie, cilindrurie) asimptomatice
                          ±HTA
                          ±IRC
Non-inflamatorii          Sindrom nefrotic
                          Anomalii asimptomatice ale examenului de urinã
                          (proteinurie)
                          ±HTA
                          ±IRC
Nefropatii tubulo-
interstiţiale
  Inflamatorii            Simptome ale tractului urinar
                          Sindroame tubulare
                          Anomalii ale examenului de urinã (proteinurie,
                          leucociturie, cilindrurie) asimptomatice
                          Anomalii imagistice reno-urinare asimptomatice
                          ±HTA
                          ±IRC
Non-inflamatorii          Sindroame tubulare
                          Anomalii asimptomatice ale examenului de urinã
                          (proteinurie, leucociturie, cilindrurie)
                          Anomalii imagistice reno-urinare asimptomatice
                          ±HTA
                          ±IRC
Boli renale chistice
                          Simptome ale tractului urinar
                          Anomalii ale examenului de urinã (proteinurie,
                          hematurie, leucociturie, cilindrurie) asimptomatice
                          Anomalii imagistice reno-urinare
                          asimptomatice
                          ±HTA
                          ±IRC
Boli vasculare ale
rinichiului
  Vase mari               HTA
                          Anomalii imagistice reno-urinare asimptomatice
                          ±IR
  Vase medii              HTA
                          Anomalii ale examenului de urinã (proteinurie)
                          asimptomatice
                          ±IR
  Vase mici               Sindrom nefritic
                          ± Manifestãri multisistemice
                          ±HTA
                          Anomalii ale examenului de urinã (proteinurie,
                          hematurie, cilindrurie) asimptomatice
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

    Referinţe
    ● *** K/DOQI Clinical Practice Guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 39[Suppl 1]:S1-S246;2002.
    ● Levey AS, Perrone RD, Madaio MP: Laboratory assessment of renal disease: Clearance, urinalysis and renal biopsy, in Brenner BM, Rector FR (eds): The Kidney. Philadelphia, PA, W.B. Saunders, pp 919-968, 1991.

    Recomandarea 1.6. Trimiterea pacienţilor cu Boalã cronicã de rinichi cãtre nefrolog
    Pacienţii cu Boalã cronicã de rinichi trebuie îndrumaţi cãtre serviciile de nefrologie pentru:
    a) Confirmarea diagnosticului de Boalã cronicã de rinichi;
    b) Precizarea bolii renale primare;
    c) Stabilirea planului de îngrijire;
    d) Evaluare periodicã.
    În acest scop, nefrologii ar trebui sã negocieze cu medicii de alte specialitãţi - medicinã de familie, cardiologie, diabetologie, urologie ş.a. - protocoale comune*1) de îngrijire a pacienţior cu Boalã cronicã de rinichi, incluzând criteriile de trimitere.
    [Grad C]
--------
    *1) Protocoale sunt înţelegeri scrise, cu caracter normativ, între secţiile nefrologice şi secţiile de altã specialitate, recunoscute de Ministerul Sãnãtãţii Publice şi de Casa Naţionalã de Asigurãri de Sãnãtate

    Mãsuri de evaluare a implementãrii
    ● Procentul secţiilor/compartimentelor/cabinetelor de nefrologie care au semnat protocoale de îngrijire a pacienţilor cu Boalã cronicã de rinichi comune cu alte specialitãţi.
    Comentarii
    Este de aşteptat cã introducerea conceptului de Boalã cronicã de rinichi va determina creşterea numãrului bolnavilor depistaţi în stadii incipiente şi, în consecinţã, a adresabilitãţii cãtre serviciile de nefrologie.
    Se poate anticipa cã cele aproximativ 70 de servicii specializate în nefrologie din România vor avea mari dificultãţi în a face faţã numai afluxului celor aproape 65000 de pacienţi estimaţi a avea BCR în stadiul 3.
    Pe de altã parte, numeroase studii atestã ameliorarea netã a evoluţiei pacienţilor cu BCR indiferent de stadiu care au beneficiat de urmãrire specializatã în nefrologie, în ceea ce priveşte controlul unor co-morbiditãţi - hipertensiune arterialã, anemie, tulburãri ale metabolismului fosfo-calcic etc. - al ritmului de progresie a BCR sau al supravieţuirii (inclusiv dupã iniţierea tratamentului substitutiv renal).
    În consecinţã, este crucial ca fiecare serviciu nefrologic sã comunice cu alte servicii medicale în vederea stabilirii unor criterii de trimitere, în cadrul impus de Ghidurile de bunã practicã.
    În Tabelul VII sunt prezentate criterii cadru pentru trimiterea bolnavilor cãtre serviciile de nefrologie, ierarhizate în funcţie de nivelul de urgenţã a trimiterii. Aceastã ierarhizare este impusã de capacitatea actualã redusã a serviciilor de nefrologie din România şi urmãreşte evitarea situaţiilor în care bolnavii nu au acces, în condiţii de siguranţã, la servicii specializate. De aceea, criteriile amintite nu trebuie interpretate ca o limitare a libertãţii medicilor sau a pacienţilor de a solicita consultaţii specializate, în orice moment, indiferent de starea clinicã.
    Situaţiile care impun trimitere imediatã sunt acelea în care întârzierea iniţierii tratamentului (inclusiv prin dializã) poate determina evoluţie gravã sau deces.
    Trimiterea de urgenţã indicã posibilitatea agravãrii situaţiei clinice în lipsa unui tratament prompt.
    Trimiterea de rutinã se adreseazã situaţiilor în care consulturile pot fi planificate.
    Informaţiile necesare la trimiterea cãtre serviciile de nefrologie sunt prezentate în Tabelul VIII.

    Tabelul VII. Criterii cadru pentru trimitere la serviciul de Nefrologie


───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Probleme nefrologice, indiferent de eRFG
Trimitere imediatã pentru:
    ● Creştere a concentraţiei creatininei serice cu 0.3mg/dL sau
      creştere procentualã a creatininei serice cu mai mult de 50%
      (1.5 ori) faţã de valorile anterioare sau o reducere a debitului
      urinar (oligurie documentatã de sub 0.5mL/min pentru mai
      mult de 6 ore)
    ● HTA malignã
    ● Tulburãri ale echilibrului hidro-electrolitic (hiperkaliemie
      >7.0mEq/L, hipokaliemie <2.5 mEq/L, hipercalcemie
      >11mg/dL)
    ● Tulburãri ale echilibrului acido-bazic (acidozã metabolicã
      severã, bicarbonat standard <15mEq/L)
Trimitere de urgenţã pentru bolnavii cu eRFG stabil şi:
    ● Proteinurie >3000mg/g creatininã urinarã şi
      hipoalbuminemie, ±edeme (sindrom nefrotic)
    ● Proteinurie >1000mg/g creatininã urinarã asociatã cu
      hematurie microscopicã (sindrom nefritic)
Trimitere de rutinã pentru bolnavii cu eRFG stabil şi:
    ● Proteinurie ≥1+ la testul bandeletei reactive (>200mg/g
      creatininã urinarã) asociatã sau nu cu hematurie
      microscopicã
    ● Hematurie macroscopicã cu evaluare urologicã negativã
În raport de eRFG        eRFG (mL/min/1.73mý)
Trimitere imediatã       <15mL/min/1.73mý, indiferent dacã sunt
                         prezente manifestãri ale uremiei sau nu
Trimitere de urgenţã     15-29mL/min/1.73mý, dacã BCR nu este
                         cunoscutã sau eRFG nu este stabilã şi
                         trimitere de rutinã în restul cazurilor
Trimitere de rutinã      30-59mL/min/1.73mý
dacã se constatã:
    ● Scãdere progresivã a eRFG sau creştere progresivã a
      concentraţiei creatininei serice
    ● Prezenţa hematuriei microscopice
    ● Proteinurie >200mg/g creatininã urinarã
    ● Anemie inexplicabilã (Hb<11g/dL), acidozã, kaliemie,
      calcemie sau fosfatemie anormale
    ● Suspiciune de boalã sistemicã, de ex. LES
    ● PA "necontrolabilã" (≥150/90mmHg la 3 agenţi
      antihipertensivi)
Trimiterea nu este necesarã      60-89mL/min/1.73mý
dacã nu existã vreuna din situaţiile de mai sus (vezi Probleme
nefrologice)
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Orice trimitere trebuie însoţitã de informaţiile din Tabelul VIII.

Tabelul VIII. Informaţii minimale obligatorii pentru trimitere*


───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
    1. Anamnezã medicalã generalã
    2. Simptomatologie reno-urinarã
    3. Medicaţie
    4. Examen fizic (elemente relevante pozitive - PA,
       diurezã etc.)
    5. Testul bandeletei reactive pentru hematurie şi
       proteinurie
    6. Raportul proteinurie/creatininurie, în caz de
       existenţã a proteinuriei
    7. Hemograma
    8. Valorile serice: creatininã, sodiu, potasiu,
       albumine, calciu, fosfat, colesterol, glicemie
    9. Hb A1c (în diabetul zaharat)
   10. Toate rezultatele anterioare ale creatininemiei
   11. Ecografie abdominalã, dacã este disponibilã
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

-----------
    * în cazul pacienţilor incluşi în programe de monitorizare şi tratament ale Bolii Cronice de Rinichi se adaugã parametrii de monitorizare, corespunzãtor stadiului

    Referinţe
    ● van Biesen W, Vanholder R, Veys N et al. The importance of standardization of creatinine in the implementation of guidelines and recommendations for CKD: implications for CKD management programmes. Nephrol Dial Transplant 2006; 21(1):77-83.
    ● Burden RP and Tomson C. Identification, management and referral of adults with chronic kidney disease: concise guidelines. Clin. Med 2005;5:635-42.
    ● Joint Specialty Committee on Renal Medicine of the Royal College of Physicians and the Renal Association, and the Royal College of General Practitioners. Chronic kidney disease in adults: UK guidelines for identification, management and referral. London: Royal College of Physicians, 2006.

    II. MONITORIZAREA ŞI TRATAMENTUL ÎN BOALA CRONICĂ DE RINICHI

    Recomandarea 2.1. Stadiile Bolii cronice de rinichi
    Stadiile Bolii cronice de rinichi sunt definite în funcţie de valorile eRFG şi trebuie menţionate în documentele medicale ale pacienţilor (Tabelul IX).
    [Grad B]

    Recomandarea 2.2. Planul de îngrijire în Boala cronicã de rinichi
    a) Toţi pacienţii adulţi cu Boalã cronicã de rinichi, indiferent de stadiu sau vârstã, trebuie sã fie incluşi într-un Program de monitorizare şi tratament, cu distribuţie raţionalã a sarcinilor între nivelurile de asistenţã medicalã primarã, secundarã şi terţiarã.
    [Grad C]
    b) Pentru fiecare pacient trebuie întocmit un Plan de îngrijire, care include obiectivele, parametrii şi frecvenţa monitorizãrii, ca şi mãsurile terapeutice.
    [Grad C]
    c) Planul de îngrijire include elemente generale şi elemente specifice: (i) stadiului Bolii cronice de rinichi, (ii) bolii renale primare, (iii) riscului de progresie a Bolii cronice de rinichi, (iv) riscului cardio-vascular şi este particularizat în funcţie de situaţia clinicã a fiecãrui pacient.
    [Grad C]

    Mãsuri de evaluare a implementãrii:
    ● Procentul pacienţilor care au consemnat în documentele medicale (foaie de observaţie, dosar de urmãrire ambulatorie) stadiul Bolii cronice de rinichi.
    ● Procentul pacienţilor din stadiile 1-5 care au Plan de îngrijire corect întocmit.
    ● Procentul pacienţilor din stadiile 1-5 care au Plan de îngrijire corect efectuat.

    Comentarii
    Stadiile Bolii cronice de rinichi au fost definite de grupul de experţi ai United States National Kidney Foundation plecând de la studii populaţionale care au stratificat riscul complicaţiilor insuficienţei renale, al co-morbiditãţilor cardio-vasculare, al iniţierii tratamentului substitutiv renal sau al decesului, în funcţie de valoarea eRFG (Tabelul IX). Valorile de cut-off pentru eRFG au fost alese pentru a creşte specificitatea, cu riscul asumat al reducerii sensibilitãţii. Cu alte cuvinte, un numãr de cazuri de BCR pot scãpa încadrãrii corecte. De aceea, sarcina dificilã de a încadra pacienţii cu valori de graniţã ale eRFG, revine practicienilor responsabili de îngrijirea lor directã. În aceste situaţii, raţionamentul clinic trebuie sã integreze toate informaţiile disponibile, în folosul bolnavului.
    Toate mãsurile de îngrijire a pacienţilor cu Boalã cronicã de rinichi sunt dictate de stadiu. De aceea, evaluarea precisã a stadiului şi înscrierea sa în documentele medicale ale bolnavilor sunt deosebit de importante.
    În Tabelul IX sunt prezentate stadiile BCR şi cadrul general al planului de monitorizare şi tratament pentru fiecare stadiu, iar în Tabelul XI, parametrii de monitorizare.

    Tabelul IX. Stadiile Bolii cronice de rinichi. Cadrul de monitorizare şi tratament



──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Stadiul   Definiţie                eRFG            Frecvenţa minimã     Responsabilitate*1)             Obiective*2) ale
BCR                           (mL/min/1.73 mý)       a examinãrii                                    Planului de îngrijire
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 1     Afectarea rinichiului         ≥90               12 luni     Medic de Medicinã de familie    Depistare activã a BCR prin
       cu funcţie renalã      şi alte dovezi ale                                                   screening al bolnavilor la risc
       normalã                 afectãrii renale                    Medici de alte specialitãţi     Identificarea şi combaterea
                                  cronice*3)                                                       factorilor de risc (BCR,
                                                                                                   cardio-vascular)
                                                                   Medici nefrologi                Tratamentul bolii primare
                                                                                                   (renale+extrarenale)
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 2     Afectarea rinichiului        60-89              12 luni     Medic Medicinã de familie       Mãsuri generale
       cu alterare uşoarã     (CreaS <1.5mg/dL)                    Medici de alte specialitãţi     Încetinirea progresiei
       a funcţiei renale      şi alte dovezi ale                   Medici nefrologi                Reducerea riscului cardio-vascular
                               afectãrii renale
                               cronice*3)
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 3 Afectarea rinichiului            30-59            3*4)-6 luni   Medic Medicinã de familie       Tratamentul anemiei
   cu alterare moderatã     (CreaS 1.5-4mg/dL)      (12 luni când  Medici de alte specialitãţi     Tratamentul dezechilibrelor
   a funcţiei renale                                eRFG stabil*5)                                 fosfo-calcice
                                                                   Medici nefrologi
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 4 Afectarea rinichiului           15-29                2 luni     Medic Medicinã de familie       Pregãtire pentru tratament
   cu alterare severã         (CreaS 4-6mg/dL)       (6 luni când  Medici de alte specialitãţi     de substituţie a funcţiilor renale
   a funcţiei renale                                eRFG stabil*5) Medic nefrolog                  Tratamentul tulburãrilor
                                                                                                   HE*6) şi AB*7)
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 5 Decompensare renalã               <15                1 lunã     Medic Medicinã de familie       Tratament de substituţie
                            sau pacient dializat                   Medic nefrolog                  a funcţiilor renale
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

---------
    *1) Responsabilitatea revine specialitãţii subliniate
    *2) În fiecare stadiu, se aplicã şi mãsurile recomandate în stadiile anterioare
    *3) Dovezi ale afectãrii renale cronice pot fi: proteinurie (microalbuminurie) persistentã; hematurie persistentã (dupã excluderea altor cauze, de ex. bolile urologice); anomalii structurale ale rinichilor demonstrate imagistic (de ex. boalã renalã polichisticã, nefropatie de reflux etc.), alte boli ale rinchiului demonstrate prin biopsie renalã
    *4) 3 luni, atunci când sunt necesare monitorizare şi tratament pentru anemie sau dezechilibre fosfo-calcice
    *5) eRFG stabil = modificare de <2mL/min/1.73 mý la un interval de minim 6 luni
    *6) Hidroelectrolitice
    *7) Acido-bazice

    Stadiul 1 presupune valori normale ale eRFG (≥90mL/min/ 1.73mý), diagnosticul fiind susţinut de semnele afectãrii renale (vezi Secţiunea I). În primul rând, trebuie identificaţi bolnavii aflaţi în acest stadiu, prin cercetarea eRFG şi a examenului de urinã, la persoanele cu factorii de risc prezentaţi în Tabelul II (vezi Secţiunea I). Monitorizarea nefrologicã este cel puţin anualã, investigaţiile minime fiind eRFG şi examenul de urinã. Intervenţiile terapeutice se adreseazã factorilor de risc. Rolul principal în depistarea factorilor de risc, monitorizarea şi combaterea lor îl au medicii de familie, care integreazã informaţiile venite de la medicii cu alte specializãri implicaţi în îngrijirea bolnavului. În funcţie de contextul clinic şi de boala renalã primarã, intervenţia specialistului nefrolog, poate fi sau nu necesarã.
    Tabelul X. Manifestãri/consecinţe ale Bolii cronice de rinichi, în funcţie de stadiu


───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Stadiul         eRFG             Manifestãri/consecinţe ale BCR
BCR         (mL/min/1.73mý)
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 1            ≥90            Manifestãri specifice bolii renale primare
                             HTA (mai frecventã comparativ cu pacienţii
                             fãrã BCR)
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 2            60-89          Manifestãri specifice bolii renale primare
                             HTA (frecventã)
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 3            30-59          HTA (de regulã, 50-60%)
                             Scãderea absorbţiei calciului
                             Reducerea excreţiei fosfatului
                             Creşterea PTH, reducerea nivelului 25(OH)D
                             şi/sau 1,25[OH](2)D
                             Alterarea metabolismului lipoproteinelor
                             Reducerea spontanã a aportului proteic
                             Anemie renalã
                             Hipertrofie ventricularã stângã
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 4            15-29          Manifestãri din stadiul precedent, dar mai
                             pronunţate, plus:
                              - Acidozã metabolicã
                              - Hiperkaliemie
                              - Malnutriţie
                              - Scãderea libidoului
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 5            <15            Manifestãri din stadiul precedent, dar cu
          (sau dializã)      severitate sporitã, plus:
                              - Retenţie hidro-salinã determinând aparentã
                                insuficienţã cardiacã
                              - Anorexie
                              - Vãrsãturi
                              - Prurit
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

    Stadiul 2 este diagnosticat atunci când indicatorilor de afectare renalã li se asociazã reducerea uşoarã a eRFG (60-89mL/min/ 1.73mý). Monitorizarea nefrologicã este anualã, include cel puţin eRFG şi examenul de urinã şi este condusã, de regulã, de cãtre medicii de familie. Intervenţia se adreseazã în principal încetinirii progresiei Bolii cronice de rinichi şi reducerii riscului cardio-vascular. Deoarece mulţi dintre bolnavii cu nefropatii constituite (de exemplu, nefropatii glomerulare, nefropatii diabetice, nefropatii vasculare) care beneficiazã de monitorizare şi intervenţii terapeutice specifice se aflã în acest stadiu, rolul medicilor nefrologi sau cu alte specializãri (diabetologie, cardiologie ş.a) creşte.
    Stadiul 3 este caracterizat de reducerea moderatã a funcţiilor renale (eRFG 30-59mL/min/ 1.73mý). Din punct de vedere clinic, încep sã aparã manifestãri ale deficitului funcţiilor renale şi devine necesarã creşterea frecvenţei (la 3-6 luni) şi extinderea investigaţiilor de monitorizare şi a intervenţiei terapeutice în aceastã zonã (anemie, dezechilibre fosfo-calcice) (Tabelul IX, Tabelul X). Responsabilitatea monitorizãrii şi intervenţiei se împarte între medicului de familie şi specialistul nefrolog.
    În stadiul 4, funcţia renalã este sever alteratã (eRFG 15-29mL/ min/1.73mý), iar manifestãrile clinice determinate de aceasta sunt mai pronunţate. Frecvenţa monitorizãrii creşte (2 luni), include suplimentar investigarea electroliţilor şi a echilibrului acido-bazic. Intervenţiile terapeutice se adreseazã acestor tulburãri, dar locul principal revine pregãtirii pentru tratamentul substitutiv renal. De aceea, responsabilitatea revine medicului specialist nefrolog.
    Stadiul 5 corespunde decompensãrii renale (eRFG <15mL/ min/1.73mý). Deoarece alegerea momentului iniţierii tratamentului substitutiv este importantã, monitorizarea se face lunar şi este condusã de medicul nefrolog. Bolnavii aflaţi în tratament de substitu ţie a funcţiilor renale au acelaşi regim, cu menţiunea cã parametrii de monitorizare sunt mai extinşi, în funcţie de metoda de tratament substitutiv.

    Tabelul XI. Parametri de monitorizare în Boala cronicã de rinichi, în funcţie de stadiu


┌──────────────────────┬────────────────────────┐
│       Parametru      │          Stadiul       │
├──────────────────────┼────┬────┬────┬────┬────┤
│                      │ 1  │ 2  │ 3  │ 4  │ 5  │
├──────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│Presiunea arterialã   │ +  │ +  │ +  │ +  │ +  │
├──────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│Indicele de masã      │    │    │    │    │    │
│corporalã (IMC)       │ +  │ +  │ +  │ +  │ +  │
├──────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│SGA*                  │ ±*1│ ±*1│ ±*1│ +*1│ +*1│
├──────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│Hemograma             │ +  │ +  │ +  │ +  │ +  │
├──────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│Albumina sericã       │ +  │ +  │ +  │ +  │ +  │
├──────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│Glicemie              │ +  │ +  │ +  │ +  │ +  │
├──────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│Hb A1c (în diabetul   │    │    │    │    │    │
│zaharat)              │ +  │ +  │ +  │ +  │ +  │
├──────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│Colesterol seric total│ +  │ +  │ +  │ +  │ +  │
├──────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│LDL-colesterol seric  │ +  │ +  │ +  │ +  │ +  │
├──────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│Trigliceride serice   │ +  │ +  │ +  │ +  │ +  │
├──────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│Na (sânge ± urinã)    │ ±*1│ ±* │ ±*1│ +  │ +  │
├──────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│K (sânge ± urinã)     │ ±*1│ ±*1│ ±*1│ +  │ +  │
├──────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│Calcemie              │ ±*1│ ±*1│ +  │ +  │ +  │
├──────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│Fosfatemie            │ ±*1│ ±*1│ +  │ +  │ +  │
├──────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│Echilibrul acido-bazic│ ±*1│ ±*1│ ±*1│ +  │ +  │
├──────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│Creatinina sericã     │ +  │ +  │ +  │ +  │ +  │
├──────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│eRFG                  │ +  │ +  │ +  │ +  │ +*2│
├──────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│Uree sericã           │ +  │ +  │ +  │ +  │ +  │
├──────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│Acid uric seric       │ +  │ +  │ +  │ +  │ +  │
├──────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│Saturarea transferinei│ ±*3│ ±*3│ ±*3│ ±*3│ ±*3│
├──────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│Feritinã sericã       │ ±*3│ ±*3│ ±*3│ ±*3│ ±*3│
├──────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│Proteina C reactivã   │ +  │ +  │ +  │ +  │ +  │
├──────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│Fosfataza alcalinã    │ ±*1│ ±*1│ +  │ +  │ +  │
├──────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│TGP                   │ ±*1│ ±*1│ ±*1│ +  │ +  │
├──────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│TGO                   │ ±*1│ ±*1│ ±*1│ +  │ +  │
├──────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│Examen de urinã       │ +  │ +  │ +  │ +  │ +  │
├──────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│Proteine urinare      │ +  │ +  │ +  │ +  │ +  │
├──────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│Uree urinarã          │ +  │ +  │ +  │ +  │ +  │
├──────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│Creatininã urinarã    │ +  │ +  │ +  │ +  │ +  │
├──────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│Parathormon intact    │    │    │    │    │    │
│seric                 │ ±*1│ ±*1│ +  │ +  │ +  │
├──────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│25(OH)D, 1,25[OH](2)D │ ±*1│ ±*1│ +  │ +  │ +  │
└──────────────────────┴────┴────┴────┴────┴────┘
┌──────────────────────┬────────────────────────┐
│       Parametru      │          Stadiul       │
├──────────────────────┼────┬────┬────┬────┬────┤
│                      │ 1  │ 2  │ 3  │ 4  │ 5  │
├──────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│Ag HBs şi Ac anti-VHB │ ±*1│ ±*1│ ±*1│ ±*1│ +  │
├──────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│Ac anti-VHC           │ ±*1│ ±*1│ ±*1│ ±*1│ +  │
├──────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│Ac anti-HIV           │ ±*1│ ±*1│ ±*1│ ±*1│ +  │
├──────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│Ac anti-CMV           │ ±*1│ ±*1│ ±*1│ ±*1│ +  │
├──────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│Exsudat nazal         │ ±*1│ ±*1│ ±*1│ ±*1│ +  │
├──────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│Ag                    │    │    │    │    │    │
│histocompatibilitate  │ -  │ -  │ -  │ -  │ +  │
├──────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│EKG                   │ +  │ +  │ +  │ +  │ +  │
├──────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│Ecografie cardiacã    │ +  │ +  │ +  │ +  │ +  │
├──────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│Ecografie abdominalã  │ +  │ +  │ +  │ +  │ +  │
├──────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────┤
│Rx torace             │ +  │ +  │ +  │ +  │ +  │
└──────────────────────┴────┴────┴────┴────┴────┘

------------
    * Scor global de apreciere subiectivã a stãrii de nutriţie (vezi Ghiduri de practicã medicalã - Malnutriţia în Boala cronicã de rinichi)
    *1 În funcţie de natura bolii renale primare, de situaţia clinicã şi de tratament pot fi necesare şi în alte stadii ale BCR
    *2 La bolnavii dializaţi Kt/V total
    *3 Sunt necesare în caz de anemie (Hb<11g/dL), tratatã sau nu

    Referinţe
    ● Kidney Disease Quality Outcomes Initiative: Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002;39(Suppl 1):S1- S266.
    ● Levey AS, Eckardt KU, Tsukamoto Y, et al. Definition and classification of chronic kidney disease: a position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2005;67(6):2089-100.
    ● Li PK, Weening JJ, Dirks J, et al. A report with consensus statements of the International Society of Nephrology 2004 Consensus Workshop on Prevention of Progression of Renal Disease, Hong Kong, June 29,2004. Kidney Int (Suppl) 2005;94(7):S2 - S7.
    ● *** Societatea Românã de Nefrologie. Ghiduri de practicã medicalã. Malnutriţia în Boala cronicã de rinichi. Editura Curtea Veche. Bucureşti, 2007.

    Recomandarea 2.3. Mãsuri igienico-dietetice generale în Boala cronicã de rinichi
    Planul de îngrijire al tuturor pacienţilor adulţi cu Boalã cronicã de rinichi, indiferent de stadiu sau de vârstã, trebuie sã includã referiri la mãsurile igieno-dietetice generale:
    1. Întreruperea fumatului
    [Grad B]
    2. Încurajarea exerciţiilor fizice aerobe
    [Grad C]
    3. Reducerea masei corporale
    [Grad B]
    4. Reducerea aportului de sodiu sub 100mmol/zi
    5. (<2.5 g sare de bucãtãrie/zi) în caz de HTA şi situaţii cu retenţie hidro-salinã
    [Grad B]
    6. Reducerea aportului de etanol ≤3 unitãţi/zi (bãrbaţi), respectiv ≤2 unitãţi/zi (femei)*1)
    [Grad C]
------------
    *1) 1 unitate conţine 8 grame de alcool etilic

    Mãsuri de evaluare a implementãrii:
    ● Procentul pacienţilor din stadiile 1-5 care au incluse în Planul de îngrijire mãsurile igieno-dietetice generale.
    Comentarii
    Fumatul este un factor de risc, nu numai pentru bolile cardio-vasculare, dar şi pentru Boala cronicã de rinichi, iar un studiu recent a sugerat cã întreruperea fumatului poate reduce progresia BCR.
    Efortul fizic contribuie la controlul masei corporale, la menţinerea masei musculare (chiar la bolnavi dializaţi) şi poate reduce proteinuria.
    Reducerea masei corporale amelioreazã controlul presiunii arteriale, inclusiv la pacienţi cu BCR şi participã la reducerea riscului cardio-vascular.
    Reducerea aportului de sodiu este un element important în controlul presiunii arteriale, creşte eficienţa antihipertensivã a inhibitorilor enzimei de conversie şi scade proteinuria.
    Consumul de etanol în cantitate mare favorizeazã creşterea PA şi creşte riscul cardio-vascular, dar nu pare a fi un factor de risc pentru BCR la bãrbaţii aparent sãnãtoşi.
    Referinţe
    ● Pinto-Sietsma SJ, Mulder J, Janssen WM, Hillege HL et al. Smoking is related to albuminuria and abnormal renal function in nondiabetic persons. Ann Intern Med;133:585-91;2000.
    ● Schiffl H, Lang SM, Fischer R. Stopping smoking slows accelerated progression of renal failure in primary renal disease. J Nephrol;15:270-4;2002.
    ● Chagnac A, Weinstein T, Herman M, Hirsh J et al. The effects of weight loss on renal function in patientswith severe obesity. J Am Soc Nephrol;14:1480-6;2003.
    ● Morales E, Valero MA, Leon M, Hernandez E, Praga M. Beneficial effects of weight loss in overweight patients with chronic proteinuric nephropathies. Am J Kidney Dis;41:319-27;2003.
    ● Neter JE, Stam BE, Kok FJ, Grobbee DE, Geleijnse JM. Influence of weight reduction on blood pressure: a metaanalysis of randomized controlled trials. Hypertension;42:878-84;2003.
    ● Pechter U, Maaroos J, Mesikepp S, Veraksits A, Ots M. Regular low-intensity aquatic exercise improves cardio-respiratory functional capacity and reduces proteinuria in chronic renal failure patients. Nephrol Dial Transplant; 18:624-5;2003.
    ● Verhave JC, Hillege HL, Burgerhof JG, Janssen WM et al. Sodium intake affects urinary albumin excretion especially in overweight subjects. J Intern Med;256:324-30;2004.
    ● Weir MR, Fink JC. Salt intake and progression of chronic kidney disease: an overlooked modifiable exposure? A commentary. Am J Kidney Dis;45:176-88;2005.
    ● Perneger TV, Whelton PK, Puddey IB, Klag MJ. Risk of endstage renal disease associated with alcohol consumption. Am J Epidemiol;150:1275-81;1999.
    ● Schaeffner ES, Kurth T, de Jong PE, Glynn RJ et al. Alcohol consumption and the risk of renal dysfunction in apparently healthy men. Arch Intern Med;165:1048-53;2005.

    Recomandarea 2.4. Dieta hipoproteicã
    a) Pentru adulţii cu Boalã cronicã de rinichi în stadiile 1-4, este recomandatã o dietã cu 0.75-1.0g proteine/kg/zi.
    [Grad B]
    b) Administrarea unei diete hipoproteice (<0.6g proteine/kg/zi) poate fi luatã în discuţie la pacienţi în stadiul 5, nedializaţi, în scopul controlului tulburãrilor metabolice şi, posibil, al încetinirii modeste a progresiei Bolii cronice de rinichi.
    [Grad B]
    c) Dietele sever hipoproteice suplimentate cu cetoanalogi pot fi utile în amânarea iniţierii tratamentului substitutiv renal, la bolnavi selecţionaţi în stadiul 5 al Bolii cronice de rinichi.
    [Grad B]
    Mãsuri de evaluare a implementãrii
    ● Procentul pacienţilor cu Boalã cronicã de rinichi în stadiile 1-4 cu dietã cu 0.75-1.0g proteine/kg/zi.
    Comentarii
    A fost documentatã asocierea dintre consumul crescut de proteine de origine animalã şi declinul funcţional renal la bolnavi cu BCR constituitã, dar nu şi la indivizi sãnãtoşi, fapt care argumenteazã cã dieta hiperproteicã (≥1.5g/kg/zi) este un factor de accelerare a progresiei şi nu de iniţiere în BCR. Dovezi în acest sens au fost furnizate de date obţinute dintr-un studiu prospectiv nerandomizat cu duratã de 11 ani (Nurses' Health Study), care a arãtat o modificare de 0.25mL/min/ 1.73mý per 10g excedentare de proteine ingerate la persoanele cu RFG iniţial >80mL/min/1.73mý (n = 1135) şi o modificare de - 1.69mL/min /1.73mý per 10g proteine la persoanele cu RFG iniţialã între 55-79mL/ min/1.73mý (n = 489).
    O dietã hipoproteicã (0.6g/kg/zi) ar avea efecte potenţial favorabile prin:
    ● corectarea simptomelor sindromului uremic (retenţie azotatã, acidozã, anomalii ale metabolismului fosfo-calcic, rezistenţã perifericã la insulinã) şi a HTA;
    ● încetinirea ratei de declin a funcţiei renale.
    Susţinerea efectului asupra progresiei BCR provine din studii multicentrice, randomizate şi din meta-analize, deşi au fost raportate şi rezultate care neagã eficacitatea. Controversele pot fi explicate prin durate diferite de urmãrire, includerea unor pacienţi cu stadii diferite de afectare funcţionalã renalã, variabilitatea obiectivelor urmãrite şi a metodelor utilizate pentru evaluarea funcţiei renale, neglijarea rolului complianţei pacienţilor la dieta hipoproteicã, neglijarea intervenţiei unor factori concomitenţi.
    Datoritã complianţei incomplete la dietã, recomandarea ingestiei de 0.6g proteine/kg greutate corporalã idealã pe zi rezultã, de obicei, într-un aport efectiv de 0.7-0.8g/kg/zi. Mãsurarea excreţiei de uree şi de creatininã în urina din 24 ore este recomandatã pentru monitorizarea periodicã a complianţei. Acest nivel al restricţiei de proteine pare suficient pentru a determina încetinirea vitezei de progresie a bolii renale şi de scãdere a proteinuriei în nefropatiile diabetice şi non-diabetice.
    Deşi analiza iniţialã a datelor din studiul MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) referitoare la 585 subiecţi cu RFG 25-55mL/min/1.73mý (MDRD - studiul A), nu a constatat o reducere semnificativã a declinului filtrãrii glomerulare dupã dieta hipoproteicã (diferenţa între ratele de declin anual al RFG 0.8mL/ min), o analizã secundarã a rezultatelor studiului B al MDRD (255 pacienţi cu RFG 13-24mL/min/1.73mý) a arãtat cã reducerea aportului proteic cu 0.2g/kg/zi a fost urmatã de scãderea cu 29% a declinului filtratului glomerular (declinul anual al RFG a fost cu 1.15mL/ min mai redus) şi cu 51% a riscului relativ de includere în dializã sau deces.
    Rezultatele unor meta-analize au întãrit convingerea utilitãţii dietei hipoproteice. Astfel, Pedrini a constatat o reducere cu 33% a riscului de deces sau de pierdere a rinichiului la bolnavii non-diabetici şi cu 44% la cei cu diabet zaharat. Revizuirea a 13 studii clinice incluzând 1817 bolnavi cu BCR non-diabeticã şi 102 bolnavi cu nefropatie diabeticã a concluzionat cã dieta hipoproteicã întârzie declinul funcţional renal în ambele situaţii, deşi beneficiul a fost relativ redus (0.53mL/min/an). O estimare ulterioarã a rezultatelor raportate în studiul MDRD a înregistrat întârzierea iniţierii TSFR cu cel mult un an ca urmare a aderenţei la dieta hipoproteicã timp de 9 ani. Dieta hipoproteicã poate fi încercatã numai la pacienţii relativ tineri, cu speranţã mare de viaţã, fãrã riscuri majore de malnutriţie sau malnutri ţie evidentã clinic, deoarece scãderea spontanã a aportului de proteine este o caracteristicã a reducerii moderat-severe a eRFG, care echivaleazã cu dieta hipoproteicã.
    Reducerea mai drasticã a aportului de proteine, cu circa 50% faţã de necesarul minim estimat de 0.6g/kg/zi (dietã sever hipoproteicã), este posibilã numai dacã este asociatã cu suplimentare de analogi fãrã azot ai aminoacizilor esenţiali (cetoanalogi). Efectele favorabile ale acestei abordãri terapeutice au fost susţinute de studii necontrolate. De exemplu, Zakar a raportat la 107 bolnavi pre-dializaţi cu RFG medie la iniţierea studiului de 16.7mL/min/1.73mý, o scãdere medie a filtratului glomerular de numai 1.9mL/min/an, ceea ce reprezintã aproximativ o cincime din rata de declin observatã de alţi autori în absenţa dietei hipoproteice. Din pãcate, acest studiu nu a avut lot de control. Un alt studiu, la bolnavi diabetici trataţi cu IECA, a demonstrat reducerea cu numai 4% a filtratului glomerular în prezenţa dietei sever hipoproteice comparativ cu 16% în cazul celor cu dietã hipoproteicã uzualã. Mai recent, într-un studiu cu lot de control, dieta hipoproteicã severã suplimentatã cu cetoanalogi ai acizilor aminaţi a permis menţinerea stabilã a eRFG şi a parametrilor nutriţionali timp de 6 luni, cu ameliorarea acidozei şi a tulburãrilor metabolismului mineral.
    Recomandarea dietei hipoproteice timp îndelungat, în special a celei sever hipoproteice, a ridicat problema riscului de agravare a malnutriţiei proteincalorice, ceea ce ar contribui la creşterea morbiditãţii şi mortalitãţii bolnavilor cu BCR atât înainte, cât şi dupã iniţierea dializei. Cu toate acestea, rezultatele studiilor clinice nu par sã susţinã presupusele efecte nocive. Astfel, Aparicio şi col nu au observat apariţia malnutriţiei sau creşterea riscului de deces dupã iniţierea tratamentului substitutiv renal la bolnavi trataţi anterior cu diete hipoproteice.
    Dietele sever hipoproteice suplimentate cu cetoanalogi ai aminoacizilor esenţiali pot fi utile pentru întârzierea iniţierii tratamentului substitutiv renal, la bolnavi selecţionaţi.
    Referinţe
    ● Martin WF, Armstrong LE, Rodriguez NR.: Dietary protein intake and renal function. Nutrition & Metabolism;2:25;2005.
    ● Knight EL, Stampler MJ, Hankinson SE, Spiegelman D, Curhan GC.: The impact of protein intake on renal function decline in women with normal renal function or mild renal insufficiency. Ann Intern Med;138:460-467;2003.
    ● Hebert LA, Wilmer WA, Falkenhain ME, Ladson-Wofford SE, Nahman NS Jr, Rovin BH.: Renoprotection: One or many therapies? Kidney Int;59:1211-1226;2001.
    ● Levey AS, Greene T, Beck GJ, Caggiula AW, Kusek JW, Hunsicker LG, Klahr S.: Dietary protein restriction and the progression of chronic renal disease: what have all of the results of the MDRD study shown? Modification of Diet in Renal Disease Study group. Am J Kidney Dis;10:2426-2439;1999.
    ● Pedrini MT, Levey AS, Lau J et al.: The effect of dietary protein restriction on the progression of diabetic and nondiabetic renal diseases: a meta analysis. Ann Intern Med; 124: 627-32; 1996.
    ● Kasiske BL, Lakatua JD, Ma JZ et al. A meta-analysis of the effects of dietary protein restriction on the rate of decline in renal function. Am J Kidney Dis 1998; 31: 954-61.
    ● Klahr S, Levey AS, Beck GJ et al. The effects of dietary protein restriction and blood pressure control on the progression of chronic renal disease. N Engl J Med 1994; 330: 877-84.
    ● Locatelli F, Del Vecchio L, Pozzoni P.: Clinical benefits of slowing the progression of renal failure. Kidney Int;68(suppl 99):S152-S156;2005.
    ● Zakar G, for the Study group. The effect of a keto acid supplement on the course of chronic renal failure and nutritional parameters in predialysis patiens and patients on regular dialysis therapy: The Hungarian Ketosteril Cohort Study. Wien Klin Wochenschr;113(17-18):688-694; 2001.
    ● Aparicio M, Chauveau P, de Precigout V, Bouchet J-L, Lasseur C, Combe C.: Nutrition and outcome on renal replacement therapy of patients with chronic renal failure treated by a supplemented very low protein diet. J Am Soc Nephrol;11:708-716;2000.
    ● Mircescu G., Gârneaţã L., Stancu S.H., Cãpuşã C.: Effects of a supplemented hypoproteic diet in chronic kidney disease. J Ren Nutr. 17(3):179-88; 2007
    ● Levey AS, Beck GJ, Caggiula AW. Trends towards a beneficial effect of low protein diet during additional follow-up in the MDRD Study [abstract]. J Am Soc Nephrol;5: 336A;1994.
    ● Parving HH. Renoprotection in diabetes: genetic and nongenetic risk factors and treatment. Diabetologia;41: 745-59;1998.

    Recomandarea 2.5. Controlul hipertensiunii arteriale
    Tratamentul hipertensiunii arteriale trebuie iniţiat la toţi bolnavii, indiferent de stadiul BCR, când PA >140/90mmHg.
    [Grad A]
    Valorile ţintã sunt ≤130/80mmHg.
    [Grad A]
    Mãsuri de evaluare a implementãrii
    ● Proporţia pacienţilor cu BCR aflaţi în evidenţã pentru cel puţin 6 luni, a cãror ultimã PA consemnatã este în valorile ţintã.
    Comentarii
    Tratamentul adecvat al HTA la pacientul cu BCR are un beneficiu dublu: reducerea ratei de progresie a BCR şi reducerea riscului cardio-vascular. Deşi reducerea PA realizeazã în mod evident protecţie renalã şi cardiovascularã, nivelul optim al PA este controversat.
    Douã studii mari, prospective şi randomizate (MDRD şi AASK), care au investigat efectul scãderii PA asupra progresiei BCR, nu au dat rãspunsuri clare. Cu toate acestea, analizele post-hoc ale datelor MDRD au arãtat, totuşi, cã nivelul iniţial al proteinuriei (>1g/ 24 ore) este determinant pentru efectul PA asupra ratei de progresie a BCR. Astfel, atingerea unei ţinte a PA de 125/75mmHg (faţã de 140/90mmHg) are un avantaj nefroprotector net. În plus, analizele secundare au scos în evidenţã legãturi semnificative între scãderea RFG şi PA obţinutã, determinând autorii sã ridice ţinta PA la 130/80mmHg pentru pacienţii cu proteinurie <1g/zi şi sã o menţinã la <125/75mmHg pentru cei care au proteinurie >1g/zi. Studiul MDRD a demonstrat o reducere a riscului relativ de a atinge stadiul 5 al BCR cu 32%, iar a riscului de deces de orice cauzã combinat cu atingerea stadiului 5 BCR cu 23% la pacienţii randomizaţi pentru atingerea unor valori presionale joase.
    În mod similar, o meta-analizã a datelor a 1860 pacienţi non-diabetici raporteazã cel mai scãzut risc de progresie a BCR pentru valori ale PA sistolice de 110-129mmHg, însã riscul de progresie a BCR crescut la cei cu PA sistolicã<110 mmHg. Pentru valori presionale foarte mici, mãrirea riscului renal a fost confirmatã şi la pacienţii diabetici (analiza secundarã a datelor studiului IDNT). Reducerea valorilor presionale a fost asociatã, în BCR prin nefropatie diabeticã cu o creştere a supravieţuirii renale şi generale, însã mortalitatea general ã a crescut la subiecţii cu PA sistolicã <120mmHg.
    Existã consens în cadrul organizaţiilor profesionale de nefrologie, hipertensiune şi diabet, în a recomanda valori ţintã pentru presiunea arterialã <130/80mmHg la toţi pacienţii cu BCR, indiferent de stadiu.
    Deşi sunt date care sprijinã alegerea unui ţinte <125/75mmHg la pacienţii cu proteinurie >1g/zi, existã preocuparea cã, la anumiţi pacienţi, atingerea acestei ţinte ar avea un efect prognostic nefavorabil.
    Referinţe
    ● Jafar TH, Schmid CH, Stark PC, et al. The rate of progression of renal disease may not be slower in women compared with men: a patient-level meta-analysis. Nephrol Dial Transplantation 2003;18(10):2047-53.
    ● Klahr S, Levey AS, Beck GJ, et al. The effects of dietary protein restriction and blood-pressure control on the progression of chronic renal disease. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. N Eng J Med 1994;330(13):877- 84.
    ● Li PK, Weening JJ, Dirk J, et al. A report with consensus statements of the International Society of Nophrology 2004 Consensus Workshop on Prevention of Progression of Renal Disease, Hong Kong, June 29, 2004. Kidney Int 2005; (Suppl)94(7):S2-S7.
    ● Peterson JC, Adler S, Burkart JM, et al. Blood pressure control, proteinuria, and the progression of renal disease. The Modification of Diet in Renal Disease Study. Ann Intern Med 1995;123(10):754-62.
    ● Pohl MA, Blumenthal S, Cordonnier DJ, et al. Independent and additive impact of blood pressure control and angiotensin II receptor blockade on renal outcomes in the Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial: Clinical implications and limitations. J Am Soc Nephrol 2005;16:3027-3037.
    ● Sarnak MJ, Greene T, Wang X, et al. The effect of a lower target blood pressure on the progression of kidney disease: long-term follow-up of the modification of diet in renal disease study. Ann Intern Med 2005;142(5): 342-51.
    a) inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) sau blocanţii receptorilor angiotensinei (BRA) trebuie sã facã parte din schema antihipertensivã a pacienţilor cu BCR şi proteinurie >1000mg/g creatininã urinarã, cu excepţia cazurilor în care existã o contraindicaţie clarã a acestora;
    [Grad A]
    Mãsuri de evaluare a implementãrii
    ● Proporţia pacienţilor cu BCR şi proteinurie>1000mg/g creatininã urinarã, fãrã contraindicaţii pentru IECA sau BRA, care au cel puţin unul dintre aceste medicamente în ultima schemã terapeuticã stabilitã de nefrolog.
    Comentarii
    Numeroase studii clinice prospective, randomizate, la pacienţi cu BCR, au demonstrat cã tratamentul cu IECA sau BRA realizeazã nefroprotecţie, concomitent cu reducerea eficientã a PA.
    În mod particular, tratamentul cu IECA a redus rata de progresie a BCR la pacienţii cu DZ tip 1, dar şi la pacienţii cu nefropatii non-diabetice cu proteinurie >1g/zi. În plus, un studiu randomizat recent a arãtat cã tratamentul cu IECA poate asigura o protecţie renalã crescutã (scãderea cu 43% a riscului combinat de dublare a creatininei serice, necesitate de tratament substitutiv renal sau de deces) la pacienţii cu BCR non-diabeticã avansatã (CreaS 3-5mg/dL). O meta-analiza recentã a analizat 11 studii randomizate şi controlate care comparã inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei cu alte antihipertensive la pacienţi cu BCR (predominant nondiabeticã). Meta-analizã a evidenţiat reducerea cu 31% a riscului relativ de atingere a stadiului 5 al BCR la cei trataţi cu IECA, efect independent de reducerea PA. În acelaşi timp, efectul nefroprotector al IECA a fost proporţional cu nivelul iniţial al proteinuriei, beneficiul renal fiind absent la cei a cãror proteinurie iniţialã era sub 0.5g/24ore. Deci, conform datelor actuale, vor beneficia de tratament cu inhibitori ai sistemului reninã-angiotensinã-aldosteron (SRAA) pacienţii cu proteinurie >1g/zi. Însã, nu este exclus ca unii dintre pacienţii cu proteinurie <1g/24 ore sã profite de pe urma efectului nefroprotector al IECA.
    Tratamentul cu BRA are, de asemenea, efect nefroprotector - scãderea cu 16-23% a riscului combinat de dublare a creatininei serice, necesitate de tratament substitutiv renal şi deces - cel puţin la pacienţii cu DZ tip 2 şi nefropatie diabeticã clinic manifestã.
    Douã studii prospective randomizate şi controlate au raportat reduceri importante ale morbiditãţii şi mortalitãţii cardio-vasculare posibil consecutive tratamentului cu IECA la pacienţii cu risc ridicat de evenimente cardio-vasculare majore. În schimb, analiza datelor unui studiu efectuat la pacienţii cu cardiopatie ischemicã stabilã nu a evidenţiat un efect cardio-protector al IECA. Însã, o analizã secundarã a studiului PEACE a evidenţiat un risc crescut de deces la pacienţii cu RFG iniţialã <60mL/min/1.73mý şi o reducere importantã a mortalitãţii generale la subgrupul tratat cu IECA. Aceste studii nu au inclus pacienţi cu BCR avansatã, deoarece aceasta a constituit un criteriu de excludere, astfel încât nu existã dovezi certe ale reducerii riscului cardio-vascular cu IECA în stadiile avansate ale Bolii cronice de rinichi. Având în vedere cã bolile cardio-vasculare reprezintã cea mai importantã cauzã de deces în Boala cronicã de rinchi, pare însã rezonabilã recomandarea tratamentului cu IECA/BRA atât pentru reducerea riscului cardio-vascular, cât şi pentru reducerea progresiei BCR.
    Referinţe
    ● Braunwald E, Domanski MJ, Fowler SE, et al. Angiotensinconverting-enzyme inhibition in stable coronary artery disease. New Engl J Med 2004;351(20):2058-68.
    ● Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. New Engl J Med 2001;345(12):861-9.
    ● Fox KM. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet 2003;362(9386):782-8.
    ● Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nefrologia. Randomised placebo - controlled trial of effect of ramipril on decline in glomerular filtration rate and risk of terminal renal failure in proteinuric, non-diabetic nephropathy. Lancet 1997;349:1857-63.
    ● Hou FF, Zhang X, Zhang GH, et al. Efficacy and safety of benazepril for advanced chronic renal insufficiency. N Eng J Med 2006;354(2):131-140.
    ● Jafar TH, Schmid CH, Landa M, et al. Angiotensinconverting enzyme inhibitors and progression of nondiabetic renal disease. A meta-analysis of patient-level data. Ann Int Med 2001;135(2):73-87.
    ● Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, et al. The effecl of angiotensin-converting-enzyme inhibition on diabetic naphropathy. N Engl J Med 1993;329:1456-1462.
    ● Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, et al. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. New Engl J Med 2001;345(12):851-60.
    ● Ruggenenti P, Perna A, Gherardi G, et al. Renoprotective properties of ACE-inhibition in non-diabetic nophropathies with non-nephrotic proteinuria. Lancet 1999;354(9176):359-04.
    ● Solomon SD, Rice MM, Jablonski KA, et al. Renal function and effectiveness of angiotensin-converting enzyme inhibitor therapy in patients with chronic stable coronary disease in the prevention of events with ACE inhibition (PEACE) trial. Circulation 2006; 114;26-31.
    ● The HOPE Study Investigators. Effects of an angiotensinconverting-enzyme inhibitor, ramipril on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000,342:145-153.
    ● Wright JT, Jr., Bakris G, Groons T, et al. Effect of blood pressure lowering and antihypertensive drug class on progression of hypertensive kidney disease: results from the AASK trial. JAMA 2002;288(19):2421-31.

    b) Iniţierea tratamentul cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei sau cu blocanţi ai receptorilor angiotensinei la pacienţii cu Boalã cronicã de rinichi trebuie efectuatã de medicul specialist nefrolog:
    ● când eRFG ≤59mL/min/1.73mý
    [Grad C]
    sau
    ● atunci când sunt necesare asocieri de inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei cu blocanţi ai receptorilor angiotensinei.
    [Grad C]
    Mãsuri de evaluare a implementãrii

    ● Procentul pacienţilor cu BCR stadiul ≥3 trataţi cu IECA şi/sau BRA, cu schemã terapeuticã stabilitã de medicul nefrolog.
    Comentarii
    Inhibitorii sistemului reninã-angiotensinã-aldosteron au avantaje indiscutabile în tratamentul Bolii cronice de rinichi. Totuşi, utilizarea lor este limitatã în acest context de reţinerea practicienilor de a le prescrie din cauza potenţialelor efecte adverse, în principal scãderea acutã a RFG şi hiperpotasemia, ambele mai frecvente atunci când eRFG scade sub 60mL/min/1.73mý.
    Analiza secundarã a studiului RENAAL - care a inclus bolnavi cu nefropatie diabeticã, unii cu eRFG <30mL/min/1.73mý - deci cu risc major de efecte adverse, a relevat cã proporţiile hiperkaliemiei şi a creşterii acute a creatininei serice au fost similare în lotul bolnavilor trataţi cu sartani, cu cele înregistrate în lotul bolnavilor trataţi cu medicaţie antihipertensivã convenţionalã (1.7 şi 1.5% faţã de 1.1 şi 0.5%). De asemenea, în studiul IDNT, deşi riscul hiperkaliemiei a fost mai mare în cazul sartanilor faţã de alte antihipertensive (1.9% pentru irbesartan, faţã de 0.5% pentru amlodipinã), nu au existat accidente imputabile blocanţilor BRA. Rezultate similare au fost înregistrate şi pentru IECA, în studiul REIN.
    Mai mult, chiar supravieţuirea bolnavilor cu stenoze de arterã renalã este amelioratã de inhibitorii sistemului RAA şi, este posibil, ca printre bolnavii incluşi în studiile mari care au demonstrat reno- sau cardioprotec ţia sã existe mulţi cu stenoze asimptomatice de arterã renalã.
    Pe de altã parte, efectul de nefroprotecţie al IECA/BRA este demonstrabil şi atunci când eRFG <30mL/min/1.73mý, iar beneficiul terapeutic este cel puţin la fel de important în ciuda valorilor reduse ale filtrãrii glomerulare. În plus, au fost stabilite corelaţii între şansele de rãspuns la tratament şi reducerea iniţialã a eRFG.
    De aceea, pare rezonabil ca iniţierea tratamentului sã fie efectuatã de medicul nefrolog, atunci când, fie eRFG <60mL/min/ 1.73mý, fie când sunt prescrise asocieri de IECA cu BRA.
    Mãsurile indicate pentru minimalizarea riscurilor sunt:
    1) Prudenţã în administrarea IECA/BRA sau asocierii lor, la bolnavii cu nefropatii interrstiţiale, nefropatii diabetice şi BCR avansatã sau predispuşi depleţiei volemice.
    2) Iniţierea tratamentului cu doza minimã recomandatã.
    3) Determinarea creatininemiei serice şi a kaliemiei:
    ● Înainte de iniţierea tratamentului;
    ● La 3, 7 şi 14 zile de la iniţiere;
    ● Dupã fiecare creştere ulterioarã de dozã.
    4) Dacã eRFG scade cu mai mult de 30% sunt indicate:
    ● Întreruperea tratamentului;
    ● Investigare pentru stenozã de arterã renalã.
    5) Dacã potasemia creşte >6mEq/L:
    ● Se întrerup alte medicamente cunoscute a determina hiperkaliemie (antiinflamatoare non-steroidiene, betablocante, antialdosteronice - spironolactonã, eplerenonã);
    ● Se evalueazã dieta;
    ● În caz de persistenţã a hiperkaliemiei, se întrerup IECA/BRA.
    Referinţe
    ● The GISEN Group. Randomised placebo-controlled trial of effect of ramipril on decline in glomerular filtration rate and risk of terminal renal failure in proteinuric, non-diabetic nephropathy. Lancet, 1997;349:1857-1863
    ● Ruggenenti P, Perna A, Benini R, Bertani T, Zoccali C, Maggiore Q, Salvadori M, Remuzzi G. In chronic nephropathies prolonged ACE inhibition can induce remission: dynamics of time-dependent changes in GFR. J Am Soc Nephrol;10(5):997-1006;1999.
    ● Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, Keane WF, Mitch WE, Parving HH, Remuzzi G, Snapinn SM, Zhang Z, Shahinfar S; RENAAL Study Investigators. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med;345(12):861-869;2001.
    ● Remuzzi G., Ruggenenti P, Perna A et al: Continuum of Renoprotection with Losartan at All Stages of Type 2 Diabetic Nephropathy: A Post Hoc Analysis of the RENAAL Trial Results. J Am Soc Nephrol 15: 3117-3125, 2004.
    ● Hou FF, Zhang X, Zhang GH, et al. Efficacy and safety of benazepril for advanced chronic renal insufficiency. N Eng J Med 2006;354(2):131-140.
    ● Losito A, Gaburri M, Errico R, Parente B, Cao PG. Survival of patients with renovascular disease and ACE inhibition. Clin Nephrol;52:339-43;1999.
    ● Bakris GL, Weir MR. Angiotensin-converting enzyme inhibitor-associated elevations in serum creatinine: is this a cause for concern? Arch Intern Med;160:685-93;2000.
    ● Apperloo AJ, de Zeeuw D, de Jong PE. A short-term antihypertensive treatment-induced fall in glomerular filtration rate predicts long-term stability of renal function. Kidney In;51:793-7;1997.
    ● Palmer BF. Renal dysfunction complicating the treatment of hypertension. N Engl J Med;347:1256-61; 2002.
    ● Palmer BF. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers: what to do if the serum creatinine and/or serum potassium concentration rises. Nephrol Dial Transplant;18:1973-5; 2003.
    c) Indicaţiile tratamentului hipertensiunii arteriale cu asocieri de inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei cu blocanţi ai receptorilor angiotensinei la pacienţi cu Boalã cronicã de rinichi nu sunt definite.
    [Grad C]
    Comentarii
    O serie de date experimentale şi clinice au sugerat obţinerea unor beneficii suplimentare prin blocarea concomitentã a enzimei de conversie şi a receptorilor angiotensinei, fapt care are susţinere fiziologicã deoarece angiotensina II este generatã din angiotensina I şi pe alte cãi enzimatice (chimazã, proteaze serice), care pot fi responsabile de pânã la 40% din cantitatea de angiotensinã II, mai ales în situaţii patologice, iar BRA sunt mai eficiente datoritã inhibãrii directe a receptorilor tisulari. Acest avantaj este reflectat mai degrabã, de reducerea suplimentarã a proteinuriei decât de controlul mai bun al presiunii arteriale.
    Nu existã încã studii care sã permitã evaluarea precisã a beneficiilor asocierii de inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei cu blocanţi ai receptorilor angiotensinei la pacienţi cu Boalã cronicã de rinichi. Rezultatele studiului COOPERATE susţin cã o combinaţie IECA + ARB reduce semnficativ riscul de a atinge un endpoint combinat (dublare creatininemie sau iniţiere dializã) faţã de IECA în monoterapie, la pacienţi cu BCR nondiabetici, dar numai pe baza acestor date nu se pot face recomandãri ferme.
    La bolnavi diabetici, studiile demonstreazã cã blocada dublã determinã hipotensiune arterialã la 5% dintre pacienţi, hiperkaliemie la 3% şi creşterea creatininei serice la 8%.
    Referinţe
    ● Nakao N, Yoshimura A, Morita H, Takada M, Kayano T, Ideura T.: Combination treatment of angiotensin-II receptor blocker and angiotensin-converting-enzyme inhibitor in non-diabetic renal disease (COOPERATE): a randomised controlled trial. Lancet. 2003;361(9352): 117-24.
    ● Jacobsen P, Andersen S, Rossing K et al.: Dual blockade of the renin-angiotensin system versus maximal recommended dose of ACE inhibition in diabetic nephropathy. Kidney Int; 63:1874-80;2003.

    d) Diureticele trebuie sã facã parte din schema de tratament a pacienţilor cu BCR, cu excepţia cazurilor în care existã o contraindicaţie clarã a acestora.
    [Grad A]
    Alegerea diureticului se face în funcţie de eRFG şi de starea volumului extracelular:
    1. Diureticele tiazidice sunt eficiente în monoterapie când eRFG≥30mL/min/1.73mý.
    2. Diureticele de ansã sunt recomandate:
    - Oridecâteori este nevoie de reducerea rapidã şi importantã a volumului extracelular;
    - Când eRFG<30mL/min/1.73mý, situaţie în care sunt necesare doze mai mari de diuretic de ansã.
    3. Combinaţia diuretice de ansã + diuretice tiazidice este recomandatã atunci când volumul extracelular este mare, evident la examenul clinic, indiferent de nivelul eRFG.
    4. Deşi diureticele antialdosteronice au efect antiproteinuric mai pronunţat, nu se administreazã:
    - când eRFG≤30mL/min/1.73mý;
    - în asociere cu IECA/BRA când eRFG ≤59mL/min/1.73mý, fãrã recomandarea medicului specialist nefrolog;
    - la pacienţi cu risc adiţional de hiperpotasemie (diabetici, nefropatii interstiţiale), fãrã recomandarea medicului specialist nefrolog.
    5. Pentru a creşte siguranţa în utilizare, monitorizarea tratamentului cu diuretice include:
    - mãsurarea presiunii arteriale;
    - determinarea eRFG;
    - mãsurarea potasiului seric.
    Mãsuri de evaluare a implementãrii
    ● Procentul pacienţilor cu BCR şi hipertensiune arterialã trataţi cu diuretice din totalul celor hipertensivi.
    Comentarii
    Retenţia de sodiu este o caracteristicã a Bolii cronice de rinichi şi conduce la creşterea volumului extracelular. Deşi adesea inaparentã clinic, hipervolemia este frecventã, aşa cum demonstreazã studii recente efectuate cu ajutorul bioimpedanţei, chiar din stadiul 2 al BCR. Mai mult, deşi hipertensiunea arterialã poate lipsi, consecinţele cardiovasculare precoce - remodelarea cardiacã (cu hipertrofie ventricularã stângã) şi vasculare (reducerea complianţei arteriale) - sunt prezente.
    Administrarea de diuretice poate reduce volemia anulând aceste efecte. În plus, ele potenţeazã efectul antihipertensiv şi antiproteinuric al inhibitorilor SRAA.
    Antialdosteronicele au efecte anti-proteinurice şi antifibrozante, utile atât în limitarea progresiei Bolii cronice de rinichi, cât şi în reducerea riscului cardio-vascular. Beneficiile lor sunt limitate însã de riscul hiperpotasemiei, care devine periculoasã atunci când eRFG scade sub 30mL/min/1.73mý, situaţie în care sunt contraindicate. Riscul hiperpotasemiei este, de asemenea, crescut de asocierea cu alţi antagonişti ai sistemului reninã-angiotensinã-aldosteron. De aceea, tratamentul cu antialdosteronice trebuie iniţiat de medicii specialişti nefrologi.
    Principalele efecte adverse ale diureticelor în BCR decurg din efectul lor farmacodinamic: hipovolemia şi diselectrolitemia. Cel mai adesea, hipovolemia se manifestã prin scãderea PA şi reducerea eRFG, iar diselectrolitemia, prin variaţii ale potasiului seric. Pentru a minimaliza riscurile, este recomandatã schema de monitorizare prezentatã în Tabelul XII.

    Tabelul XII. Monitorizarea tratamentului diuretic în Boala cronicã de rinichi


┌─────────────┬───────────────────────────┬───────────┬─────────────┐
│             │PAS                        │>120mmHg   │  <120mmHg   │
├─────────────┼───────────────────────────┼───────────┼─────────────┤
│             │eRFG                       │  >60      │    <60      │
├─────────────┼───────────────────────────┼───────────┼─────────────┤
│             │% scãdere eRFG             │  <15      │    >15      │
│             ├───────────────────────────┼───────────┼─────────────┤
│Valori       │Nivelul bazal al potasiului│  >4.5     │   <4.5      │
│bazale       │seric                      │ mEq/L     │  mEq/L      │
│             │pentru tiazide/diuretice   │           │             │
│             │de ansã                    │           │             │
│             ├───────────────────────────┼───────────┼─────────────┤
│             │Nivelul bazal la potasiului│ <4 mEq/L  │   >4 mEq/L  │
│             │pentru antialdosteronice   │           │             │
├─────────────┼───────────────────────────┼───────────┼─────────────┤
│Interval     │Dupã iniţiere sau dupã     │   4-12    │     <4      │
│   de        │creşterea dozei            │ sãptãmâni │  sãptãmâni  │
│monitorizare ├───────────────────────────┼───────────┼─────────────┤
│             │Dupã stabilizarea PA       │ 6-12 luni │   1-6 luni  │
└─────────────┴───────────────────────────┴───────────┴─────────────┘

    Referinţe
    ● Sarafidis PA, Bakris G: Antihypertensive Theraphy in the Presence of Proteinuria. Am J Kidney Dis 49:12-26, 2006.
    ● Bakris G, Williams M et al: Preserving Renal Function in Adults With Hypertension and Diabetes: A Consensus Approach. Am J Kidney Dis 36:646-661,2000.
    ● Bellizzi V, Scalfi L, Terracciano V et al: Early Changes in Bioelecrical Estimates of Body Composition in Chronic Kidney Disease. J Am Soc Nephrol 17:1481-1487, 2006.
    ● Essig M, Escoubet B, de Zuttere D et al: Cardiovascular remodelling and exatracellular fluid excess in Early stages of Chronic Kidney Disease. Nephrol Dial Transplant Advance Access Publication doi: 10.1093/ndt/gfm542.
    ● Levy A, Andreoli A et al: K/DOQI Clinical Practice Guidelines on Hypertension and Antihypertensive Agents in Chronic Kidney Disease: Am J Kidney Dis 43:(Suppl 1), 206-222,2004.

    e) Pentru controlul bun al presiunii arteriale, în Boala cronicã de rinichi sunt necesare asocieri de antihipertensive din mai multe clase, adãugate progresiv (Figura 2).
    [Grad B]
    Din discuţia anterioarã, rezultã cã inhibitorii sistemului reninã-angiotensinã-aldosteron şi diureticele sunt antihipertensive de primã indicaţie în Boala cronicã de rinichi. Tratamentul este condus în funcţie de valorile eRFG şi de înscrierea în valorile ţintã. Asocierile de antihipertensive sugerate de datele existente în prezent sunt prezentate în Figura 2.


┌─────────────────────────────────────┐  ┌─────────────────────────────────────┐
│ Presiunea arterialã cu > 15/10 mmHg │  │ Presiunea arterialã cu > 15/10 mmHg │
│          peste ţintã                │  │          peste ţintã                │
│        CreaS<1.8mg/dL               │  │        CreaS<1.8mg/dL               │
└────────────────────────────┬────────┘  └─────┬───────────────────────────────┘
                             ▼                 ▼
           ┌─────────────────────────┐    ┌────────────────────────┐
           │IECA* ± Diuretic tiazidic│    │IECA* ± Diuretic de ansã│
           └─────────────────┬───────┘    └─────┬──────────────────┘
                             ▼                  ▼
                       ┌─────────────────────────────────┐
                       │PA nu este încã în valorile ţintã│
                       │         (130/80mmHg)            │
                       └───────────────┬─────────────────┘
                                       ▼
             ┌────────────────────────────────────────────────────┐
             │Adaugã blocant de calciu cu duratã lungã de acţiune,│
             │  dihidropiridinic sau non-dihidropiridinic         │
             │         (titreazã la doza moderatã)                │
             └─────────────────────────┬──────────────────────────┘
                                       ▼
                       ┌─────────────────────────────────┐
                       │PA nu este încã în valorile ţintã│
                       │         (130/80mmHg)            │
                       └───────┬─────────────────┬───────┘
                               ▼                 ▼
                          ┌────────┐         ┌────────┐
                          │ AV >84 │         │ AV <84 │
                          └───┬────┘         └───┬────┘
                              ▼                  ▼
     ┌────────────────────────────────┐  ┌───────────────────────────────────┐
     │Adaugã beta blocant în dozã micã│  │Adaugã alt grup de calcium blocanţi│
     │             sau                │  │    decât cel folosit anterior     │
     │      alfa/beta blocant         │  │                                   │
     └─────────────────────┬──────────┘  └────────┬──────────────────────────┘
                           ▼                      ▼
                       ┌─────────────────────────────────┐
                       │PA nu este încã în valorile ţintã│
                       │         (130/80mmHg)            │
                       └────────────────┬────────────────┘
                                        ▼
                    ┌────────────────────────────────────────────┐
                    │Adaugã alfa blocant cu acţiune îndelungatã, │
                    │dacã nu a fost adãugat anterior şi considerã│
                    │  consult cu un specialist în hipertensiune │
                    └────────────────────────────────────────────┘

    Figura 2. Asocieri de antihipertensive recomandate în Boala cronicã de rinichi
--------
    * Pot fi utilizaţi BRA, când existã efecte secundare ale IECA sau la bolnavi cu diabet zaharat tip 2 cu nefropatie diabeticã

    Referinţe
    ● Bakris G, Williams M et al: Preserving Renal Function in Adults With Hypertension and Diabetes: A Consensus Approach. Am J Kidney Dis 36:646-661, 2000.

    Recomandarea 2.6. Controlul proteinuriei
    Proteinuria trebuie redusã în Boala cronicã de rinichi pânã la valori <500mg/g creatininã urinarã, indiferent de stadiul BCR,
    [Grad A]
    în interval de 6 luni,
    Grad B]
    prin:
    a) control adecvat al presiunii arteriale;
    [Grad A]
    b) administrare de inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei şi/sau blocanţi ai receptorilor angiotensinei;
    [Grad A]
    c) dietã hiposodatã şi hipoproteicã, renunţare la fumat şi reducerea masei corporale;
    [Grad B]
    d) administrare de antialdosteronice, cu excepţia cazurilor în care existã o contraindicaţie clarã a acestora (vezi Recomandarea 2.5.).
    [Grad B]
    Mãsuri de evaluare a implementãrii
    ● Procentul pacienţilor cu BCR aflaţi în evidenţã de cel puţin 6 luni, a cãror ultimã proteinurie consemnatã este în valorile ţintã.
    Comentarii
    Existã numeroase date experimentale şi clinice care susţin influenţa negativã a proteinuriei asupra ratei de progresie a Bolii cronice de rinichi.
    Progresia nefropatiilor cronice proteinurice este cu atât mai rapidã cu cât proteinuria este mai mare: rata de declin a RFG este 3-4mL/min/an dacã proteinuria este sub 1g/zi, însã creşte la 7-14mL/ min/an la bolnavii cu proteinurie >3g/zi. Rezultate similare au fost raportate de Ruggenenti şi col (274 bolnavi non-diabetici urmãriţi 3 ani): proteinuria la iniţierea studiului a fost cel mai bun factor predictiv al progresiei BCR. De asemenea, declinul eRFG a apãrut la puţini dintre bolnavii cu proteinurie sub 2.5g/zi, dar a fost marcat (>10mL/ min/1.73mý pe an) la cei cu proteinurie nefroticã (peste 4.3g/zi). Riscul progresiei la stadiul terminal a depãşit 30% pe an pentru bolnavii cu proteinurie >4g/g creatininã urinarã, iar timpul probabil pânã la iniţierea dializei la aceştia a fost sub 1 an.
    Evaluarea factorilor de risc pentru dublarea creatininemiei sau atingerea stadiului ce necesitã tratament de substituţie a funcţiilor renale (TSFR) la 1513 bolnavi cu diabet zaharat tip II şi nefropatie secundarã în cadrul studiului RENAAL a demonstrat cã proteinuria, evaluatã prin raportul albuminã/creatininã urinarã, este cel mai puternic factor predictiv independent al progresiei bolii renale (raport de risc 6.2). Proteinuria a fost redusã cu 29% dupã 3 luni de tratament cu losartan, reducere care s-a menţinut pe tot parcursul studiului, între 35-39%. Mai mult, reducerea proteinuriei a fost asociatã cu scãderea semnificativã a riscului de producere a evenimentelor renale şi cardio-vasculare, mai ales cu necesitatea iniţierii dializei (dupã ajustarea proteinuriei la valorile de pe întreaga duratã a studiului, riscul estimat al iniţierii dializei a scãzut de la 28.6% la 14.1%), ceea ce susţine ideea cã reducerea proteinuriei este parţial responsabilã de efectul renoprotector al terapiei cu losartan. Procentul de reducere a proteinuriei este un bun factor predictiv al riscului de iniţiere a tratamentului substitutiv renal: pentru fiecare scãdere cu 50% a proteinuriei în primele 6 luni de tratament cu losartan, a fost evidenţiatã reducerea cu 36% a riscului de a atinge end-point-ul renal combinat (dublarea creatininei serice, TSFR sau deces) şi cu 45% de a ajunge la TSFR.
    O analizã secundarã a studiului MDRD a gãsit o reducere a declinului RFG cu 1mL/min/an pentru fiecare gram de reducere a proteinuriei la 4 luni dupã intervenţia terapeuticã cu antihipertensive şi dietã hipoproteicã.
    Deci, principalele mijloace terapeutice capabile sã reducã proteinuria sunt medicaţia antihipertensivã condusã astfel încât presiunea arterialã sistolicã sã fie sub 125mmHg la bolnavii cu proteinurie peste 3g/zi şi medicamentele care antagonizeazã sistemul reninã-angiotensinã-aldosteron. Acţiunea anti-proteinuricã a inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei este potenţatã de dieta hipoproteicã, restricţia dieteticã de sare şi de terapia diureticã. Tratamentul hipolipemiant cu statine, întreruperea fumatului şi scãderea ponderalã la obezi par a avea efect anti-proteinuric suplimentar.
    Studii observaţionale pe loturi mici de bolnavi au subliniat efecte favorabile ale terapiei cu spironolactonã sau eplerenonã (antagonist selectiv al receptorilor pentru aldosteron) asupra proteinuriei la pacienţi cu BCR, mai ales la bolnavi diabetici cu microalbuminurie. Riscul hiperkaliemiei impune precauţii în administrare (vezi Recomandarea 2.5).
    Nu numai reducerea proteinuriei este importantã, ci şi intervalul de timp în care se obţine. Persistenţa îndelungatã a proteinuriei la valori mari este asociatã cu un risc mai mare de degradare a funcţiei renale. De aceea, intervalul de 6 luni pentru reducerea prin intervenţii terapeutice a proteinuriei pare rezonabil.
    Referinţe
    ● Hebert LA, Wilmer WA, Falkenhain ME, Ladson-Wofford SE, Nahman NS Jr, Rovin BH. Renoprotection: One or many therapies? Kidney Int;59:1211-1226;2001.
    ● The GISEN Group. Randomised placebo-controlled trial of effect of ramipril on decline in glomerular filtration rate and risk of terminal renal failure in proteinuric, non-diabetic nephropathy. Lancet;349:1857-1863; 1997.
    ● Remuzzi G, Bertani T. Pathophysiology of progressive nephropathies. New Engl J Med;339(20):1448-1456;1998.
    ● Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, Keane WF, Mitch WE, Parving HH, Remuzzi G, Snapinn SM, Zhang Z, Shahinfar S; RENAAL Study Investigators. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med;345(12):861-869;2001.
    ● Praga M. Therapeutic measures in proteinuric nephropathy. Kidney Int;68(suppl 99):S137-S141;2005.
    ● Schjoedt K.J., Rossing K., Rangnholm J.T., Boomsma F., Rossing P., Tarnow L., Parving H-H. Beneficial impact of spironolactone in diabetic nephropathy. Kidney Int;68:2829-2836;2005.

    Recomandarea 2.7. Controlul nefropatiei diabetice
    a) Pentru controlul proteinuriei, pacienţii cu diabet zaharat (DZ) trebuie trataţi cu IECA sau BRA, titrate pânã la doza maximã toleratã, cu excepţia situaţiilor în care aceste clase de medicamente sunt clar contraindicate:
    - pentru prevenirea microalbuminuriei (MA), dacã au HTA, dar nu şi microalbuminurie,
    [Grad B]
    - pentru prevenirea macroalbuminuriei, dacã au microalbuminurie, indiferent de valorile presiunii arteriale.
    [Grad A]
    b) Pentru controlul presiunii arteriale, tratamentul antihipertensiv trebuie condus conform Recomandãrii 2.5. Schema antihipertensivã va include obligatoriu IECA sau BRA şi diuretic.
    [Grad A]
    Mãsuri de evaluare a implementãrii:
    ● Procentul pacienţilor cu DZ şi MA (fãrã contraindicaţii specificate pentru IECA sau BRA) care au avut inclus IECA sau BRA în ultima schemã terapeuticã.
    ● Proporţia pacienţilor cu DZ şi MA trataţi cu IECA sau BRA în dozã maximã toleratã la ultimul control medical.
    Comentarii
    Administrarea inhibitorilor enzimei de conversie a prevenit apariţia microalbuminuriei la pacienţi cu diabet zaharat tip 2 şi hipertensiune arterialã normoalbuminurici, spre deosebire de calcium blocanţi, într-un studiu randomizat controlat (BENEDICT). De aceea, IECA au indicaţie atât în prima linie a tratamentului antihipertensiv, cât şi în prevenirea instalãrii proteinuriei.
    Stadiul incipient al afectãrii renale la pacienţii cu diabet zaharat este diagnosticat prin microalbuminurie. Microalbuminuria identificã pacienţii cu risc crescut de nefropatie diabeticã clinic manifestã (proteinuricã) şi insuficienţã renalã consecutivã. Existã numeroase studii care aratã cã, la pacienţii diabetici cu microalbuminurie, tratamentul cu IECA sau BRA reduce progresia BCR sau întârzie evoluţia de la microalbuminurie la nefropatie diabeticã manifestã, diminuând şi riscul cardio-vascular.
    La pacienţii cu DZ tip 1, o meta-analizã care a inclus 12 studii cu 689 pacienţi relevã cã administrarea IECA a redus cu 62% riscul de evoluţie spre nefropatie diabeticã clinic manifestã.
    În cazul pacienţilor cu DZ tip 2, efectul tratamentului cu IECA este mai puţin concludent, dar eficienţa BRA este demonstratã de studii convingãtoare (IRMA, RENAAL, IDNT).
    De asemenea, trebuie luate în considerare rezultatele studiului HOPE, care a arãtat cã tratamentul cu IECA se asociazã cu o reducere de 25% a riscului de apariţie a infarctului miocardic, a accidentelor vasculare cerebrale, precum şi a mortalitãţii prin boalã cardiovascular ã, împreunã cu o reducere de 24% a incidenţei nefropatiei diabetice clinic manifeste la pacienţii cu DZ tip 2 cu normo/microalbuminurie.
    Referinţe
    ● Agardh CD, Garcia-Puig J, Charbonnel B, et al. Greater reduction of urinary albumin excretion in hypertensive type II diabetic patients with incipient nephropathy by lisinopril than by nifedipine. J Hum Hypertens 1996;10(3):185-92.
    ● Ahmad J, Siddiqui MA, Ahmad H. Effective postponement of diabetic nephropathy with enalapril in normotensive type 2 diabetic patients with microalbuminuria. Diabetes Care 1997:20(10): 1576-81.
    ● Parving HH, Lehnert H, Brochner-Mortensen J, et at. The effect of irbesartan on the development of diabetic nophrapathy in patients with type 2 diabetes. New Engl J Med 2001;345(12):870-8.
    ● Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, Keane WF, Mitch WE, Parving HH, Remuzzi G, Snapinn SM, Zhang Z, Shahinfar S; RENAAL Study Investigators. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med;345(12):861-869;2001.
    ● Sano T, Kawamura T, Matsumae H, et al. Effects of longterm enalapril treatment on persistent micro-albuminuria in well-controlled hypertensive and normotonsive NIDDM patients. Diabetes Care 1994;17(5):420-4.
    ● The A. C. E. Inhibitors in Diabetic Nephropathy Trialist Group. Should all patients with type 1 diabetes mellitus and microalbuminuria receive angiotensin-converting enzyme inhibitors? A meta-analysis of individual patient data. Ann Int Med 2001;134(5):370-9.
    ● The HOPE Study investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Lancet 2000;355(9200):253-9.
    ● Trevisan R, Tiengo A. Effect of low-dose ramipril on microalbuminuria in normotensive or mild hypertensive non insulin-dependent diabetic patients. North-East Italy Microalbuminuria Study Group. Am J Hypertension 1995;8(9):876-83.
    ● UK Prospective Diabetes Study Group. Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes (UKPDS 39). BMJ 1998;317(7160):713-20.
    ● Viberti G, Wheeldon NM. Microalburninuria reduction with valsartan in patients with type 2 diabetes mellitus: a bloodpressure independent effect. Circulation 2002;106(6): 672-8.
    ● Ruggenenti P, Fassi A, Parvanova Ilieva A, et al for the Bergamo Nephrologic Diabetes Complications Trial (BENEDICT) Investigators. Preventing microalbuminuria in type 2 diabetes. N Engl J Med 2004;351: 1941-1951.

    c) La pacienţii cu diabet zaharat şi BCR trebuie obţinut controlul bun al glicemiei, definit printr-o valoare a hemoglobinei glicozilate (HbA1c) <7.5%.
    [Grad B]
    Mãsuri de evaluare a implementãrii
    ● Procentul pacienţilor cu nefropatie diabeticã, urmãriţi clinic cel puţin 6 luni, a cãror ultimã valoare a HbA1c a fost <7.5%.
    Comentarii
    Studiile DCCT şi UKPDS au adus dovezi clare, conform cãrora controlul adecvat al glicemiei previne dezvoltarea microalbuminuriei şi a altor complicaţii microvasculare la pacienţi cu diabet zaharat tip 1 sau 2. Prin contrast, datele privind efectul nefroprotector al controlului glicemic strict la pacienţii cu MA sunt mai puţin concludente. La pacienţii cu DZ tip 1, doar 2 din 5 studii, toate de micã amploare, au evidenţiat o reducere a progresiei nefropatiei spre stadiul proteinuric la pacienţii cu un control glicemic foarte strict, faţã de unul obişnuit. Totuşi, faptul cã se înregistreazã ameliorãri nete ale leziunilor diabetice glomerulare la pacienţii cu DZ tip 1 cu normo/microalbuminurie dupã transplant pancreatic sugereazã cã, într-adevãr, un control riguros al glicemiei are beneficii nefroprotectoare.
    În studiul UKPDS, controlul glicemic strict a fost asociat cu o întârziere în dezvoltarea proteinuriei şi cu încetinirea ratei de creştere a creatininei serice, în cazul pacienţilor cu DZ tip 2 şi microalbuminurie.
    Pânã în prezent nu existã date concludente privind efectul controlului glicemic asupra nefropatiei diabetice clinic manifeste. Totuşi, pacienţii în toate stadiile de nefropatie diabeticã au un risc crescut de a dezvolta alte complicaţii microvasculare. În consecinţã, controlul riguros al glicemiei ar trebui instituit şi pentru reducerea acestui risc.
    Referinţe
    ● Bangstad HJ, Osterby R, Dahl-Jorgensen K, et al. Improvement of blood glucose control in IDDM patients retards the progression of morphological changes in early diabetic nephropathy. Diabetologia 1994;37(5):483-90.
    ● Feldt-Rasmussen B, Mathiesen ER, Deckert T. Effect of two years of strict metabolic control on progression of incipient nephropathy in insulin-dependent diabetes. Lancet 1986;2(8519):1300-4.
    ● Fioretto P, Steffes MW, Sutherland DE, et al. Reversal of lesions of diabetic nephropathy after pancreas transplantation. New Engl J Med 1998; 339(2):69-75.
    ● Microalbuminuria Collaborative Study Group. Intensive therapy and progression to clinical albuminuria in patients with insulin dependent diabetes mellitus and microalbuminuria. BMJ 1995;311(7011):973-7.
    ● Reichard P, Nilsson BY, Rosenqvist U. The effect of longterm intensified insulin treatment on the development of microvascular complications of diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329(5):304-9.
    ● The Diabetes Control and Complications (DCCT) Research Group. Effect of intensive therapy on the development and progression of diabetic nephropathy in the Diabetes Control and Complications Trial. Kidney Int 1995; 47(6): 1703-20.
    ● The Diabetes Control and Complications (DCCT) Research Group. The efect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-tem complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl Med 1993;329(14):977-86.
    ● UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352(9131):837-53.

    d) La pacienţii cu diabet zaharat şi BCR, LDL-colesterolul trebuie menţinut sub 100mg/dL.
    [Grad B]
    Mãsuri de evaluare a implementãrii
    ● Procentul pacienţilor cu nefropatie diabeticã, urmãriţi clinic cel puţin 6 luni, a cãror ultimã valoare a LDL-colesterol a fost <100mg/dL.
    Comentarii
    În studiul Steno2 a fost examinat prospectiv (8 ani) efectul intervenţiilor intensive - între care şi tratamentul hipolipemiant cu statine - de reducere a riscului cardiovascular şi a celui de progresie a Bolii cronice de rinichi, la pacienţii cu DZ tip 2 şi microalbuminurie. Reducerile colesterolului total sub 175mg/dL şi ale LDL-colesterolului sub 100mg/dL au fost predictori puternici ai evoluţiei favorabile, renale şi cardio-vasculare.
    Referinţe
    ● Gaede P., Vedel P, Larsen N, Jensen GVS, Parving H.H., Pedersen O.: Multifactorial Intervention and Cardiovascular Disease in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med;348;5;2003.

    Recomandarea 2.8. Controlul riscului cardio-vascular
    a) Riscul cardio-vascular trebuie evaluat anual la pacienţii cu Boalã cronicã de rinichi - incluzând mãsurarea LDL-colesterolului, a indicelui de masã corporalã şi PA, cu aprecierea sedentarismului, fumatului şi a consumului de bãuturi alcoolice,
    [Grad C]
    iar cei cu risc mare vor fi trataţi conform ghidurilor de bunã practicã ale Societãţilor de Cardiologie.
    [Grad C]
    b) Inhibitorii de HMG CoA-reductazã pot întârzia progresia Bolii cronice de rinichi şi reduc riscul cardio-vascular. Inhibitorii de HMG CoAreductaz ã vor fi utilizaţi la toţi pacienţii cu Boalã cronicã de rinichi în stadiile 1-5 fãrã dializã care au indicaţie pentru statine conform ghidurilor internaţionale, în absenţa unor contraindicaţii specifice.
    [Grad C]
    Mãsuri de evaluare a implementãrii
    ● Procentul pacienţilor cu BCR la care existã consemnatã în documentaţia medicalã evaluarea riscului cardio-vascular în cursul ultimului an.
    Comentarii
    Existã dovezi din analiza secundarã a unor studii epidemiologice care subliniazã asocierea dislipidemiei cu iniţierea şi accelerarea progresiei BCR. Analiza a 12728 de bolnavi cu creatininemie normalã (11323) sau uşor crescutã (sub 2mg/dL la bãrbaţi şi, respectiv, 1.8mg/dL la femei) extraşi dintre cei incluşi în studiul ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) a evidenţiat o ratã a incidenţei de 5.1/1000 persoane-ani a creşterii creatininei serice cu 0.4mg/dL pe parcursul perioadei de urmãrire de 2.9 ani.
    Hipertrigliceridemia şi HDL-colesterolul scãzut au fost factori de risc independenţi pentru declinul funcţional renal: nivelul trigliceridelor ≥156mg/dL a fost asociat cu un risc relativ de creştere a creatininemiei de 1.65 şi unul de 1.45 pentru reducerea cu 25% a RFG, faţã de cel întâlnit atunci când concentraţia trigliceridelor serice era sub 78mg/dL.
    Alte studii observaţionale, retrospective sau prospective, cu numãr relativ mic de pacienţi au arãtat o relaţie între creşterea trigliceridelor serice, hipercolesterolemie, raport crescut LDL/HDL-colesterol, pe de o parte şi dezvoltarea nefropatiei diabetice sau non-diabetice pe de altã parte, deşi au existat şi raportãri contrare.
    În studiul MDRD, a fost demonstrat cã HDL-colesterolul scãzut este un factor de risc independent pentru progresia BCR. Existã şi alte studii care reflectã o asociere între hiperlipemie şi progresia BCR, dar nu poate fi concluzionat definitiv, deoarece rezultatele privind fracţiunea implicatã au fost heterogene şi, totodatã, au fost înregistrate şi studii care neagã aceastã asociere.
    Pornind de la bazele epidemiologice a fost presupus un rezultat favorabil al terapiei hipolipemiante asupra progresiei BCR şi au fost întreprinse o serie de cercetãri în acest sens, dar şi în acest caz rezultatele nu sunt definitive. Totuşi, majoritatea datelor susţin un efect renoprotector al statinelor. Un studiu clinic prospectiv, randomizat, controlat pe 56 bolnavi cu BCR şi hipercolesterolemie deja trataţi cu IECA sau BRA a demonstrat reducerea proteinuriei şi stabilizarea clearance-ului creatininei la bolnavii care au primit suplimentar atorvastatin timp de un an, în comparaţie cu cei care au luat numai IECA/BRA, la care filtratul glomerular a scãzut.
    Tonelli şi col au concluzionat, într-o analizã secundarã a unui sublot de 690 bolnavi incluşi în studiul CARE (Cholesterol and Recurrent Events) cã tratamentul cu pravastatin poate încetini declinul funcţional renal cu 2.5mL/min/an la cei care au RFG<40mL/ min/1.73mý, mai ales dacã au şi proteinurie.
    Meta-analiza a 13 studii cu numãr redus de bolnavi (între 15 şi 118 per studiu), urmãriţi între 3 şi 26 luni sub tratament hipolipemiant, în special cu statine, a concluzionat cã reducerea lipidelor plasmatice poate încetini degradarea RFG cu aproximativ 1.9mL/ min/an (0.156mL/min/lunã) şi ar putea reduce proteinuria.
    Pânã în prezent, nu existã date care sã susţinã efectul renoprotector al terapiei hipolipemiante cu fibraţi.
    BCR este asociatã cu un risc înalt de morbiditate cardio-vascularã, iar cele mai frecvente cauze de deces la pacienţii cu BCR sunt cele cardio-vasculare. Cu toate cã intervenţiile specifice de reducere a riscului cardiovascular au fost relativ puţin studiate în Boala cronicã de rinichi, pare rezonabil a le asigura şi acestor pacienţi beneficiile unor tratamente verificate în populaţia generalã.
    Un studiu prospectiv a examinat efectul intervenţiilor intensive de reducere a riscului CV la pacienţii cu DZ tip 2 şi microalbuminurie. Intervenţiile au constat în reducerea importantã a PA, administrarea de IECA, aspirinã şi tratament agresiv al dislipidemiei, cu un control sever al glicemiei, regim igieno-dietetic, sistarea fumatului şi recomandarea exerciţiilor fizice. Pacienţii randomizaţi pentru tratamentul intensiv au prezentat o reducere semnificativã cu 30% a evenimentelor cardiovasculare, în comparaţie cu pacienţii trataţi convenţional, pe parcursul unui interval de urmãrire de aproximativ 8 ani.
    Pacienţii cu boalã macrovascularã trebuie sã primeascã tratament pentru hiperlipidemie, conform ghidurilor în vigoare. Pacienţii cu diabet zaharat şi BCR, dar fãrã boalã macrovascularã demonstratã, trebuie sã primeascã tratament hipolipemiant în conformitate cu ghidurile actuale.
    La bolnavi dializaţi, cu diabet zaharat tip 2, populaţie cu înalt risc cardio-vascular, administrarea de statine într-un studiu randomizat nu a modificat semnificativ mortalitatea cardio-vascularã. De aceea, administrarea de statine nu pare a fi indicatã de rutinã la bolnavii hemodializaţi. Totuşi, analiza relaţiei dintre administrarea de statine şi evenimentele cardio-vasculare în studiul DOPPS, a relevat reducerea mortalitãţii generale cu 33%, a celei de cauzã non-cardiacã cu 44% şi a celei de cauzã cardiacã cu 23%, la bolnavii trataţi cu statine.
    Referinţe
    ● Gaede P, Vedel P, Larsen N, et al.: Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med;384 (5):383-93;2003.
    ● Muntner P, Coresh J, Smith JC, Eckfeldt J, Klag MJ.: Plasma lipids and risk of developing renal dysfunction: The Atherosclerosis Risk in Communities Study. Kidney Int;58:293-301;2000.
    ● Cases A, Coll E.: Dyslipidemia and the progression of renal disease in chronic renal failure patients. Kidney Int;68(suppl 99):S87-S93;2005.
    ● Bianchi S, Bigazzi R, Caiazza A, Campese VM.: A controlled, prospective study of the effects of atorvastatin on proteinuria and progression of kidney disease. Am J Kidney Dis;41(3):565-570;2003.
    ● Tonelli M, Moye L Sacks FM, Cole T, Curhan GC.: Effect of pravastatin on loss of renal function in people with moderate chronic renal insufficiency and cardiovascular disease. J Am Soc Nephrol;14:1605-1613; 2003.
    ● Fried LF, Orchard TJ, Kasiske BL.: Effect of lipid reduction on the progression of renal disease: A meta-analysis. Kidney Int;59:260-269; 2001.
    ● Wanner C, Krane V, Mzrz W, et al, for the German Diabetes and Dialysis Study Group.: Atorvastatin in patients with type 2 diabetes mellitus undergoing hemodialysis. N Engl J Med; 353:238-248;2005.
    ● Mason NA; Bailie GR; Satayathum S; Bragg-Gresham JL; Akiba T; Akizawa T; Combe C; Rayner HC; Saito A; Gillespie BW; Young EW: HMG-coenzyme a reductase inhibitor use is associated with mortality reduction in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis.; 45(1):119-26;2005
    ● Ravid M, Brosh D, Ravid-Safran D et al.: Main risk factors for nephropathy in type 2 diabetes mellitus are plasma cholesterol levels, mean blood pressure, and hyperglycemia. Arch Intern Med; 158: 998-1004; 1998.
    ● Krolewski AS, Warram JH, Christlieb AR.: Hypercholesterolemia - a determinant of renal function loss and deaths in IDDM patients with nephropathy. Kidney Int Suppl; 45: S125-S131;1994.
    ● Yang WQ, Song NG, Ying SS et al.: Serum lipid concentrations correlate with the progression of chronic renal failure. Clin Lab Sc; 12:104-8;1999.
    ● Oda H, Keane WF.: Lipids in progression of renal disease. Kidney Int Suppl; 62: S36-S38;1997.
    ● Lam KS, Cheng IK, Janus ED et al.: Cholesterol-lowering therapy may retard the progression of diabetic nephropathy. Diabetologia; 38: 604-609;1995.
    ● Smulders YM, van Eeden AE, Stehouwer CD et al. Can reduction in hypertriglyceridaemia slow progression of microalbuminuria in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus? Eur J Clin Invest; 27: 997-99;1997.
    ● Joint British recommendations on prevention of coronary heart disease in clinical practice. British Cardiac Society, British Hyperlipidaemia Association, British Hypertension Society, endorsed by the British Diabetic Association. Heart; 80(Suppl 2):S1-29;1998.

    Recomandarea 2.9. Controlul anemiei renale
    a) Tratamentul anemiei poate ameliora rata de progresie, prognosticul cardio-vascular şi calitatea vieţii în Boala cronicã de rinichi.
    [Grad B]
    b) Pacienţii cu Boalã cronicã de rinichi trebuie investigaţi pentru a stabili cauza anemiei, atunci când Hb≤11g/dL.
    [Grad B]
    c) Dacã Hb≤11g/dL şi nu se gãseşte o cauzã a anemiei, iniţierea tratamentului cu agenţi stimulatori ai eritropoiezei este recomandatã numai dupã corectarea deficitului de fier (ferininã sericã ≥100ng/mL; TSAT>20%).
    [Grad B]
    d) Este de preferat administrarea agenţilor stimulatori ai eritropoiezei pe cale subcutanatã în stadiile 3-5, la bolnavi non-dializaţi.
    [Grad B]
    e) Valoarea individualã ţintã a hemoglobinei este de 11g/dL, astfel încât ≥85% dintre bolnavii aflaţi în observaţia unui serviciu sã atingã valori ≥10.5g/dL.
    [Grad B]
    f) Nu este indicat ca, sub tratament, valorile hemoglobinei sã depãşeascã 12g/dL, iar niveluri peste 13g/dL sunt contraindicate.
    [Grad B]
    g) Tratamentul anemiei renale este condus de nefrologi.
    [Grad B]
    Mãsuri de evaluare a implementãrii
    ● Procentul pacienţilor cu BCR aflaţi cu hemoglobina la valorile ţintã dintre cei aflaţi în evidenţã.
    Prevalenţa anemiei renale depinde de stadiul BCR: 1% în stadiul 1, creşte la 9% în stadiul 4 şi la 33% în stadiul 5. Este mai mare al bolnavii cu diabet zaharat (22% faţã 8% la persoane cu BCR stadiul 3 non-diabetice).
    Teoretic, corectarea anemiei ar trebui sã influenţeze favorabil atât progresia Bolii cronice de rinichi, cât şi afectarea cardio-vascularã.
    Sunt unele indicii cã nivelul hemoglobinei este un factor de risc independent al progresiei BCR. Astfel, observaţia cã un grad relativ modest de anemie afecteazã progresia BCR la bolnavi cu DZ tip 2 şi nefropatie diabeticã manifestã (riscul de dublare a creatininemiei sau iniţiere a dializei a fost de 60% la cei cu Hb<11.2g/dL, faţã de 20%, în cazul celor cu Hb >13.8g/dL) a fost unul dintre primele argumente clinice în acest sens. Un alt studiu canadian a examinat influenţa concentraţiei serice a hemoglobinei asupra progresiei BCR cãtre TSFR. A fost observat cã riscul relativ de iniţiere a tratamentului substitutiv renal este maxim pentru valorile cele mai mici ale Hb, la orice nivel al RFG iniţiale.
    Pe de altã parte, anemia este, alãturi de vârstã şi HTA, un predictor independent al hipertrofiei ventriculare stângi. Creşterea presiunii arteriale cu 5mmHg este asociatã cu un risc de 1.11, în timp ce reducerea concentraţie hemoglobinei cu 0.5g/dL, cu unul de 1.32. Însã, nu existã studii care sã demonstreze regresia hipertrofiei ventriculare stângi prin corectarea hemoglobinei pânã la valori normale.
    Corectarea anemiei prin agenţi stimulatori ai eritropoiezei ar putea, teoretic, întârzia progresia BCR nu numai datoritã corectãrii anemiei cu reducerea hipoxiei, ci şi acţiunilor non-hematologice ale eritropoietinei: reducerea stresului oxidativ (protecţia celulelor tubulare, endoteliale şi scãderea producţiei matricei extracelulare), efect anti-apoptotic (protecţia celulelor tubulare şi endoteliale), efecte pro-angiogene (protecţia reţelei de capilare interstiţiale). Existã date clinice care susţin aceastã ipotezã.
    Într-un studiu prospectiv, dublarea creatininei serice a fost atinsã în intervalul de urmãrire de 9 luni la 84% din 31 bolnavi cu insuficienţã renalã cronicã şi anemie netrataţi cu eritropoietinã, comparativ cu 52% dintre cei 42 de bolnavi anemici cu IRC trataţi cu eritropoietinã şi 60% dintre bolnavii cu IRC non-anemici (n=35). Un studiu controlat cu duratã de urmãrire de aproape 2 ani, pe 88 bolnavi non-diabetici cu creatininemie între 2-6mg/dL, randomizaţi fie pentru a primi tratament precoce cu eritropoietinã 50UI/kg/sãptãmânã (la Hb între 9-11.6mg/dL) sau a începe acest tratament numai când hemoglobina a scãzut sub 9g/dL, a demonstrat reducerea cu 58% a riscului relativ de a atinge end-point-ul cumulat al supravieţuirii renale (dublarea creatininemiei sau iniţierea dializei) la bolnavii trataţi precoce. Aceasta susţine efectul favorabil al corectãrii anemiei cu agenţi stimulatori ai eritropoiezei asupra încetinirii progresiei BCR şi a întârzierii momentului în care este ecesarã TSFR. În plus, atrage atenţia asupra necesitãţii de a începe combaterea anemiei asociate BCR cât mai precoce.
    Totuşi, pânã în prezent lipsesc dovezile clinice irefutabile ale beneficiului corectãrii anemiei asupra încetinirii progresiei BCR, ceea ce face ca recomandãrile terapeutice sã nu fie ferme. De altfel, nici valorile ţintã nu sunt sprijinite de dovezi ferme. Douã studii randomizate mari publicate recent au fost adresate acestor probleme. "The Correction of Hemoglobin Outcomes in Renal Insufficiency" (CHOIR) a demonstrat riscuri crescute pentru end-point-ul primar combinat analizat (deces, infarct miocardic, spitalizare pentru insuficienţã cardiacã) la pacienţii cu BCR non-dializaţi alocaţi unei ţinte de 13.5g Hb/dL, faţã de cele ale bolnavilor la care ţinta era de 11.5g Hb/dL. Mai mult, nici creşterea calitãţii vieţii nu a fost superioarã la bolnavii cu valori ţintã mai mari. "The Cardiovascular Risk Reduction by Early Anemia Treatment with Epoetin Beta" (CREATE) a investigat riscul de a atinge un end-point primar combinat de evenimente cardiovasculare şi o serie de end-point-uri secundare, între care necesitatea de a iniţia dializa, la bolnavi în stadiile 3 şi 4 ale BCR, trataţi cu epoetin beta pentru a atinge douã niveluri ţintã ale hemoglobinei: "normale" (13-15g/dL) şi "reduse" (10.5-11.5g/ dL). Nu numai cã frecvenţa evenimentelor cardio-vasculare nu a fost redusã în grupul cu valori mai mari ale hemoglobinei, ci iniţierea dializei a fost mai frecvent necesarã în acelaşi grup. De aceea, o ţintã individual ã de 11gHb/dL şi o limitã superioarã de 12g/dL, par rezonabile.
    Indiscutabil, anemia renalã are o patogenie multifactorialã, deficitul de eritropoietinã având un rol important, alãturi de alţi factori, dintre care sunt de menţionat inflamaţia şi deficitul de fier. Sunt studii care aratã cã aproape o treime dintre bolnavii cu BCR în stadiile 4-5 non-dializaţi pot atinge hemoglobina ţintã numai prin tratament parenteral cu fier, fãrã ca funcţia renalã rezidualã sã fie negativ influenţatã, iar la bolnavii cu echilibru optim al fierului dozele de agenţi stimulatori ai eritropoiezei sunt mai mici cu 10-15%. De aceea, tratamentul cu agenţi stimulatori ai eritropoiezei trebuie precedat de optimizarea metabolismului fierului.
    O serie de date aratã cã dozele de agenţi stimulatori ai eritropoiezei sunt mai mici cu 10-20%, atunci când administrarea se face pe cale subcutantã. Calea subcutanatã permite şi mãrirea intervalului de administrare la 14 zile, în condiţii de siguranţã terapeuticã.
    Deoarece cei mai mulţi dintre pacienţii care necesitã tratament al anemiei renale se aflã în stadiile 4 şi 5 ale BCR şi din cauza implicaţiilor medicale menţionate, tratamentul anemiei renale trebuie condus de nefrologi.
    Referinţe
    ● Astor BC, Muntner P, Levin A, Eustace JA, Coresh J.: Association of kidney function with anemia: the Third National Health and Nutrition Examination Survey (1988-1994). Arch Intern Med; 162:1401-8;2002.
    ● El-Achkar TM, Ohmit SE, McCullough PA, Crook ED et al.: Higher prevalence of anemia with diabetes mellitus in moderate kidney insufficiency: The Kidney Early Evaluation Program. Kidney Int;67:1483-8;2005.
    ● Levin A, Thompson CR, Ethier J, Carlisle EJ et al.,: Left ventricular mass index increase in early renal disease: impact of decline in hemoglobin. Am J Kidney Dis;34:125-34;1999.
    ● Shahinfar S, Dickson TZ, Ahmed T, Zhang Z, Ramjit D, Smith RD, Brenner BM.: Losartan in patients with type 2 diabetes and proteinuria: Observations from the RENAAL study. Kidney Int; 62(suppl 82):S64-S67; 2002.
    ● Levin A.: The relationship of haemoglobin level and survival: direct or indirect effects? Nephrol Dial Transplant, 17[Suppl5]:8-13; 2002.
    ● Kuriyama S, Tomonari H, Yoshida H, Hashimoto T, Kawaguchi Y, Sakai O.: Reversal of anemia by erythropoietin therapy retards the progression of chronic renal failure, especially in nondiabetic patients. Nephron; 77(2):176-185 (Abstract);1997.
    ● Gouva C, Nikolopoulos P, Ioannidis JPA, Siamopoulos KC.: Treating anemia early in renal failure patients slows the decline of renal function: A randomized controlled trial. Kidney Int;66:753-760;2004.
    ● Singh AK, Szczech L, Tang KL et al. CHOIR Investigators.: Correction of anemia with epoetin alfa in chronic kidney disease. N Engl J Med; 355:2085-2098; 2006.
    ● Silverberg DS, Iaina A, Peer G et al.: Intravenous iron supplementation for the treatment of the anaemia of moderate to severe chronic renal failure patients not receiving dialysis. Am J Kidney Dis;27: 234-237;1996.
    ● Mircescu G, Gârneata L, Capusa C, and Ursea N.: Intravenous iron supplementation for the treatment of anaemia in pre-dialyzed chronic renal failure patients. Nephro. Dial Transplant.;21:120 - 124;2006.
    ● Fishbane S, Grei GL, Maesaka JK et al.: Reduction in recombinant human erythropoietin dosage by the use of chronic intravenous iron supplementation. Am J Kidney Dis;26: 41-46;1995.
    ● Macdougall IC, Tucker B, Thompson J et al. A randomized controlled study of iron supplementation in patients treated with erythropoietin. Kidney Int;50:1694-1699;1996.
    ● Mircescu G, Gârneatã L, Ciocâlteu A, Golea O, Gherman-Cãprioarã M, Capsa D, Mota E, Gusbeth-Tatomir P, Ghenu A, Bãlutã S, Constantinovici N, Covic AC.: Once-every-2-weeks and once-weekly epoetin beta regimens: equivalency in hemodialyzed patients. Am J Kidney Dis.; 48(3): 445-55; 2006.
    ● Societatea Românã de Nefrologie. Ghiduri de bunã practicã medicalã - Anemia Renalã. Editura Infomedica; Bucureşti, 2005.

    Recomandarea 2.10. Controlul tulburãrilor metabolismului mineral
    a) Tratamentul tulburãrilor metabolismului mineral poate ameliora afectarea scheletului osos, rata de progresie, prognosticul cardio-vascular şi calitatea vieţii în Boala cronicã de rinichi.
    [Grad C]
    b) La pacienţii cu BCR înainte de iniţierea dializei trebuie monitorizate şi menţinute în valorile ţintã:
    PTH intact 40-70pg/mL (4.4-7.7pmol/L) BCR Stadiul 3 70-110pg/mL (7.7-12.1pmol/L) BCR Stadiul 4-5 25(OH)D >30ng/mL (75nmol/L) BCR Stadiul 3-5
    Fosfat seric 2.7-4.6mg/dL (0.87-1.49mmol/L) BCR Stadiul 3-5
    Calcemie în limitele normale ale laboratorului BCR Stadiul 3-5
    Produs fosfo-calcic ≤55mgý/dLý BCR Stadiul 3-5
    Bicarbonat seric ≥22mEq/L BCR Stadiul 3-5
    [Grad B]
    c) Intervenţiile terapeutice indicate sunt:
    ● Corectarea carenţei de vitaminã D, când 25(OH)D <30ng/mL, în funcţie de severitatea deficitului cu derivaţi naturali ai vitaminei D;
    [Grad B]
    ● Corectarea hiperfosfatemiei, dacã existã, prin restricţie dieteticã de fosfaţi şi administrare de carbonat sau acetat de calciu 3-6g/zi, în timpul meselor;
    ● Corectarea acidozei metabolice;
    ● Dacã iPTH continuã sã fie mare, poate fi administrat calcitriol 0.125-0.25æg/zi sau doze echivalente de alfa-calcidol per os, cu monitorizarea calcemiei, fosfatemiei şi a iPTH.
    [Grad B]
    d) Tratamentul trebuie condus de medicul specialist nefrolog.
    [Grad B]
    Mãsuri de evaluare a implementãrii
    ● Procentul bolnavilor cu PTH, 25(OH)D, fosfatemie, calcemie, produs fosfo-calcic în valorile ţintã, din totalul celor în evidenţã.
    Comentarii
    Tulburãrile metabolismelor calciului, fosforului, parathormonului şi ale vitaminei D au consecinţe nu numai asupra scheletului osos, ci şi asupra bolii cardiovasculare sau progresiei bolii cronice de rinichi.
    Prima manifestare a acestor tulburãri este creşterea parathormonului (PTH) seric, care apare la scãderea eRFG sub 60mL/ min/1.73mý, înainte de creşterea fosfatemiei. Creşterea PTH rezultã dintr-o combinaţie de hipocalcemie, hiperfosfatemie şi deficit de vitaminã D activã. În etapele iniţiale, hiperparatiroidismul este rezultatul secreţiei crescute de cãtre fiecare celulã paratiroidianã, pentru ca ulterior sã aparã hiperplazia glandelor. De aceea, dozarea PTH este necesarã din stadiile 3-4 ale BCR, mai ales cã strategiile terapeutice se bazeazã pe nivelul PTH. Însã nu existã dovezi cã un control bun al hiperparatirodismului în stadii incipiente ale BCR influenţeazã prognosticul.
    Teoretic, hiperfosfatemia poate favoriza progresia BCR prin depunerile intrarenale de calciu şi fosfor, prin modificãri hemodinamice glomerulare, prin modificarea concentraţiei intracelulare de calciu şi fosfor sau prin inducerea hiperparatiroidismului. În studiile clinice la om, posibila relaţie dintre hiperfosfatemie şi progresia bolii renale a fost ilustratã iniţial în studiul AASK (African American of Kidney Study), apoi în studiul IDNT (Diabetic Nephropathy Trial), însã în aceste studii nu poate fi exclusã intervenţia altor factori. Douã studii recente confirmã nu numai rolul hiperfosfatemiei, dar şi pe cel al creşterii produsului fosfo-calcic în progresia bolii renale. Primul studiu a demonstrat cã fosfatemia >3.3mg/dL şi produsul fosfo-calcic >30mgý/dLý cresc cu 29% riscul de progresie a bolii renale, la 985 pacienţi cu BCR în stadiile 1-5. Într-un alt studiu, efectuat la bolnavi în stadiile 4-5 ale BCR, pentru fiecare creştere a fosfatului cu 1mg/dL, declinul funcţiei renale a sporit cu 0.154mL/min/lunã.
    Tulburãrile metabolismului mineral reprezintã factori de risc cardio-vascular demonstraţi la populaţia dializatã, probabil prin favorizarea calcificãrilor vasculare. Recent, studii efectuate în populaţia generalã non-renalã şi la pacienţi predializaţi au evidenţiat aceeaşi creştere a riscului de mortalitate cardio-vascularã, pentru valori ale fosfatemiei >3.5mg/dL.
    Ca urmare, fosfatemia este parametru de monitorizare în stadiile 3-5 ale BCR, iar valorile ţintã ar trebui sã fie sub 4-6 mg/dL.
    Controlul terapeutic al hiperfosfatemiei se realizeazã prin limitarea aportului şi administrarea de chelatori ai fosfaţilor. Chelatorii uzuali ai fosfaţilor sunt sãruri de calciu. Ei trebuie administraţi cu prudenţã monitorizând calcemia, deoarece la bolnavii dializaţi utilizarea lor a fost asociatã cu hipercalcemie, boalã osoasã adinamicã şi risc crescut de calcificãri vasculare. Pentru sevelamer, chelator de fosfat non-calcic non-aluminic, nu sunt suficiente date la bolnavi non-dializaţi. Chelatorii pe bazã de aluminiu sunt contraindicaţi, din cauza riscului intoxicaţiei cu aluminiu. De aceea, prescrierea tratamentului cu chelatori de fosfaţi trebuie atent cântãritã şi revine specialistului nefrolog.
    Deficitul de vitaminã D activã este un alt determinant al hiperparatiroidismului secundar BCR. Deficitul derivã nu numai din reducerea suprafeţei funcţionale renale, cu micşorarea consecutivã a cantitãţii de formã activã (1,25 dihidroxicalciferol), ci şi din carenţa de vitaminã D, care, deşi datele sunt discordante, pare mai prevalentã decât se credea, mai ales la populaţia vârstnicã cu BCR. Corectarea carenţei cu derivaţi naturali ai vitaminei D amelioreazã şi riscul de fracturi şi poate contribui la reducerea PTH. De aceea, determinarea nivelurilor 25(OH)D la pacienţi în stadiul 3-4, cel puţin o datã, pare justificatã. Pe de altã parte, tratamentul cu derivaţi ai vitaminei D poate creşte produsul fosfo-calcic, dacã este administrat înainte de corectarea hiperfosfatemiei şi în absenţa carenţei. De aceea, calcemia, fosfatemia şi produsul fosfo-calcic trebuie monitorizate şi menţinute în valorile ţintã atunci când se administreazã derivaţi ai vitaminei D.
    Existã studii epidemiologice în populaţia generalã care demonstreazã relaţii inverse între nivelul 25(OH) vitaminei D şi şansele de supravieţuire, iar la bolnavii dializaţi, mortalitatea este mai micã la cei trataţi cu derivaţi activi ai vitaminei D. Toate acestea sugereazã cã vitamina D are şi efecte pleiotrope. Mai mult, dintre anomaliile metabolismului fosfo-calcic asociate BCR, cele mai convingãtoare sugestii privind posibila influenţã negativã asupra degradãrii funcţionale renale se referã la deficitul vitaminei D active.
    Datele disponibile sunt, de asemenea, numai din experimente pe modele animale de boli renale inflamatorii şi non-inflamatorii. În toate cazurile, însã, dozele non-hipercalcemice ale vitaminei D au atenuat progresia leziunilor renale prin acţiuni asupra ultrastructurii şi numãrului podocitelor, a numãrului celulelor mezangiale, a deschiderii capilarelor glomerulare şi prin efecte imunomodulatoare şi antifibrogenetice. Pânã la confirmarea acestor supoziţii în studii clinice controlate, nu pot fi fãcute recomandãri de utilizare a tratamentului cu derivaţi ai vitaminei D în scopul reducerii progresiei Bolii cronice de rinichi.
    Nu existã suficiente date pentru a recomanda calcimimetice în stadii incipiente ale BCR.
    Referinţe
    ● De Boer IH, Gorodetskaya I, Young B, Hsu CY, Chertow GM.: The severity of secondary hyperparathyroidism in chronic renal insufficiency is GFR-dependent, racedependent, and associated with cardiovascular disease. J Am Soc Nephrol 13:2762-9;2002.
    ● Ritz E, Gross M-L, Dikow R.: Role of calcium-phosphorus disorders in the progression of renal failure. Kidney Int 68(suppl 99):S66-S70;2005.
    ● Ritz E, Kuster S, Schmidt-Gayk H, Stein G et al.: Low-dose calcitriol prevents the rise in 1,84-iPTH without affecting serum calcium and phosphate in patients with moderate renal failure (prospective placebo-controlled multicentre trial). Nephrol Dial Transplant 10:2228-34;1995.
    ● Hebert LA, Wilmer WA, Falkenhain ME, Ladson-Wofford SE, Nahman NS Jr, Rovin BH.: Renoprotection: One or many therapies? Kidney Int, 2001;59:1211-1226.
    ● Locatelli F, Del Vecchio L, Pozzoni P.: Clinical benefits of slowing the progrssion of renal failure. Kidney Int;68(suppl 99):S152-S156;2005.
    ● *** Societatea Românã de Nefrologie. Ghiduri de bunã practicã medicalã. Hiperparatiroidismul secundar Bolii cronice de rinichi. Editura Infomedica, Bucureşti, 2005.
    ● Tonelli M., Sacks F., Pfeffer M., Gao Z.H., Curhan G. For the Cholesterol and Recurrent Events (CARE) Trial Investigators.: Relation between Serum Phosphate Level and Cardio-vascular Event Rate in People with Coronary Disease. Circulation 112: 2627-2633, 2005.
    ● Kestenbaum B, Sampson Joshua N., Rudser Kyle D., Patterson D.J., Seliger S.L., Young B., Sherrard D.S. and Andress D.L.: Serum Phosphate Levels and Mortality Risk among People with Chronic Kidney Disease. J Am Soc Nephrol 16: 520-528,2005.
    ● Schwarz S., Trivedi B.K., Kalantar-Zadeh K., and Kovesdy C.P.: Association of Disorders in Mineral Metabolism with Progression of Chronic Kidney Disease. Clin J Am Soc Nephrol 1: 825-831, 2006.
    ● Voormolen N, Noordzij M., Grootendorst D.C, Beetz Y., Sijpkens Y. W., van Manen J. G.,. Boeschoten E. W., Huisman R. M., Krediet R. T., Dekker F. W., and PREPARE study group. High plasma phosphate as a risk factor for decline in renal function and mortality in pre-dialysis patients. Nephrol Dial Transplant, Advance Access, published on May 21, 2007.

    Recomandarea 2.11. Controlul acidozei metabolice
    Acidoza metabolicã apare de obicei în BCR stadiul 5, este un factor de progresie a degradãrii funcţiei renale, favorizeazã malnutriţia, osteodistrofia renalã şi are consecinţe negative cardio-vasculare.
    [Grad B, C]
    a) Acidoza metabolicã trebuie corectatã la toţi pacientii cu BCR predializaţi, atunci când bicarbonatul seric scade sub 17mEq/L, cu excepţia situaţiilor în care existã contraindicaţii.
    [Grad C]
    b) Tratamentul trebuie sã aibã ca ţintã un bicarbonat seric >22mEq/L.
    [Grad C]
    c) Corectarea acidozei se realizeazã, de preferinţã, cu bicarbonat de sodiu, administrat pe cale oralã.
    [Grad C]
    d) Doza de bicarbonat de sodiu recomandatã este de 0.5-1mmol (40-80mg)/kg corp pe zi, administratã în una-douã prize.
    [Grad C]
    e) Din cauza conţinutului în sodiu, cantitatea de bicarbonat de sodiu necesarã pentru combaterea acidozei poate conduce câteodatã la supraîncãrcare cu sodiu, exacerbând HTA şi insuficienţa cardiacã.
    [Grad C]
    f) Bicarbonatul de sodiu este de preferat citratului de sodiu, atunci când pacientul se aflã sub tratament cu chelatori de fosfat pe bazã de aluminiu.
    [Grad C]
    Mãsuri de evaluare a implementãrii
    ● Procentul bolnavilor trataţi cu bicarbonat de sodiu din totalul celor cu BCR şi acidozã metabolicã.
    Comentarii
    Acidoza metabolicã este, de obicei, o caracteristicã a pacienţilor aflaţi în stadiul 5 al Bolii cronice de rinichi. Dacã apare în stadii mai precoce, trebuie cãutate alte cauze (anumite boli renale primare, de exemplu nefropatii tubulointersti ţiale). Este în principal determinatã de scãderea excreţiei renale de acizi, dar poate fi influenţatã de dietã (aportul mare de proteine, inadecvat nivelului RFG, determinã hiperproducţie endogenã de acizi) şi de terapia diureticã, care prin hipopotasemie poate ameliora acidoza.
    Acidoza metabolicã severã are efect inotrop negativ, produce vasodilataţie şi favorizeazã hiperkaliemia. În situaţii extreme, poate fi cauzã de deces.
    În studii experimentale şi clinice, acidoza metabolicã cronicã este factor de progresie a Bolii cronice de rinichi, prin activarea complementului la nivelul tubului proximal. Stimuleazã catabolismul proteic, scade sinteza de proteine şi induce rezistenţã la hormoni anabolizan ţi, determinând malnutriţie.
    Acidoza intervine şi în patogenia osteodistrofiei renale. Pe de o parte, favorizeazã pierderea de masã osoasã, prin activarea reabsorbţiei şi scãderea sintezei osoase, iar pe de altã parte, reduce sensibilitatea glandei paratiroide la calciu, contribuind la apariţia hiperparatiroidismului secundar.
    Studiile la bolnavii dializaţi au demonstrat creşterea riscului de deces la valori, înainte de dializã, ale bicarbonatului <22mEq/L. Deoarece consecinţele acute şi cronice ale acidozei sunt similare şi la bolnavii nedializaţi, este rezonabil sã considerãm aceleaşi limite pentru corecţie, deşi nu existã studii în acest sens. Astfel, terapia agresivã a acidozei trebuie sã fie obligatoriu implementatã la orice bolnav cu Boalã cronicã de rinichi. Insuficienţa cardiacã şi HTA nu reprezintã contraindicaţii absolute ale terapiei cu bicarbonat, doza administratã fiind relativ micã, mai ales în condiţiile unei terapii diuretice bine conduse. Este de subliniat cã prin corectarea acidozei, efectul diureticelor creşte.
    Referinţe
    ● Kalantar-Zadeh K, Mehrotra R, Fouque D, Kopple JD: Metabolic Acidosis and Malnutrition - Inflammation Complex Syndrome in Chronic Renal Failure. Seminars In Dialysis, 17(6):455-465;2004.
    ● Krieger NS, Bushinsky DA, Frick KK: Cellular Mechanism of Bone Resorbtion induced by Metabolic Acidosis Seminars In Dialysis 16(6): 463-466;2003.
    ● Cheuk-Chun Szeto and Kai-Ming Chow: Metabolic Acidosis and Malnutrition in Dialysis Patients. Seminars In Dialysis;17(5): 371-375;2004.
    ● David Voss D: Acidosis in Predialysis Patients. Nephrology,10 (5):S193-S194;2005.

    Recomandarea 2.12. Administrarea medicamentelor în Boala cronicã de rinichi
    Administrarea medicamentelor trebuie fãcutã dupã evaluarea atentã a raportului risc/beneficiu:
    a) cu adaptarea dozei;
    b) considerând interacţiunile posibile;
    c) evitând medicamentele cu efect nefrotoxic potenţial.
    [Grad C]
    Mãsuri de evaluare a implementãrii
    ● Frecvenţa reacţiilor adverse medicamentoase raportate.
    Comentarii
    Deficitul funcţional renal modificã atât parametrii farmacocinetici - absorbţia, biodisponibilitatea, distribuţia, eliminarea medicamentelor şi/sau a metaboliţilor lor - cât şi pe cei farmacodinamici (interacţiunea dintre forma activã a medicamentului şi structura ţintã). Multe dintre medicamente se eliminã, ca atare sau sub formã de metaboliţi activi, pe cale renalã şi sunt retenţionate în stadiile avansate ale Bolii cronice de rinichi. În plus, leziunile renale cresc susceptibilitatea rinichiului la efecte nedorite ale medicamentelor.
    Majoritatea pacienţilor cu BCR sunt trataţi cu mai mult de patru preparate medicamentoase diferite, iar reacţiile adverse ale medicamentelor sunt de 4-5 ori mai frecvente în stadiile avansate ale Bolii cronice de rinichi.
    În consecinţã, administrarea medicamentelor se face numai dupã evaluarea raportului risc/beneficiu, selecţionând medicamentele a cãror farmacocineticã este cel mai puţin influenţatã de insuficienţa renalã şi adaptând doza în cazul celorlalte. Dacã sunt administrate simultan medicamente din mai multe clase, se vor avea în vedere şi posibilele interacţiuni. Medicamentele nefrotoxice vor fi evitate. Deşi existã numeroase surse de informare referitoare la administrarea medicamentelor, erorile de prescriere sunt încã numeroase.
    Referinţe
    ● Long CL, Raebel MA, Price DW, Magid DJ. Compliance with dosing guidelines in patients with chronic kidney disease. Ann Pharmacother;38: 853-8;2004.
    ● Pillans PI, Landsberg PG, Fleming AM, Fanning M, Sturtevant JM: Evaluation of dosage adjustment in patients with renal impairment. Intern Med J;33:10-3; 2003.

    Recomandarea 2.13. Imunizarea în Boala cronicã de rinichi
    La pacienţii cu Boalã cronicã de rinichi în stadiile 4-5 trebuie:
    a) Monitorizate infecţiile cu virusuri transmisibile prin sânge (virusurile hepatitei B, C şi HIV);
    b) Realizatã imunizarea împotriva: virusului gripal, virusului hepatitei B şi pneumococului.
    [Grad C]
    Metode de evaluare a implementãrii
    ● Procentul pacienţilor cu BCR stadiile 4-5 monitorizaţi pentru infecţii cu virusuri transmisibile prin sânge.
    ● Procentul pacienţilor cu BCR stadiile 4-5 imunizaţi.
    ● Procentul pacienţilor care nu au hepatitã B şi care au fost vaccinaţi înainte de prima şedinţã de dializã.
    Normele americane şi britanice recomandã imunizarea de rutinã în Boala cronicã de rinichi cu vaccin anti-gripal, anti-pneumococ şi anti-hepatitã B. În condiţiile ţãrii noastre, imunizarea împotriva hepatitei B are indicaţie majorã înainte de iniţierea tratamentului substitutiv renal, având în vedere prevalenţa mare a infecţiei la bolnavii dializaţi.
    Pacienţii hemodializaţi prezintã un risc mic, dar semnificativ, de infecţie cu virusul hepatitei B şi cu alte boli transmisibile prin intermediul sângelui. Epidemii severe de hepatitã B în unitãţile de hemodializã au influenţat considerabil morbiditatea şi mortalitatea, nu numai la pacienţii susceptibili, dar şi la personalul medical. Pe de altã parte, infecţia cu virusul hepatitei B scade şansele de supravieţuire şi limiteazã succesul transplantului renal.
    Vaccinarea anti-hepatitã B poate realiza o protecţie eficientã împotriva infecţiei. Studii clinice au dovedit cã pacienţii în program de hemodializã au rãspunsuri net inferioare la vaccinare împotriva hepatitei B, în comparaţie cu pacienţii non-renali. În vederea obţinerii un nivel protector de anticorpi, este indicatã administrarea vaccinului înainte de iniţierea dializei, mai ales cã pacienţii care nu rãspund complet necesitã o perioadã mai mare de timp pentru a dezvolta titruri protectoare de anticorpi la re-vaccinare. Deoarece pacien ţii iniţial dializaţi peritoneal trebuie priviţi ca potenţiali candidaţi la hemodializã, pregãtirea lor trebuie sã fie asemãnãtoare.
    Pacienţii ar trebui, de asemenea, sã fie incluşi întrun program de screening pentru hepatita C şi infecţia cu HIV, înainte de iniţierea dializei, în vederea tratamentului adecvat şi pentru implementarea procedurilor de izolare în unitãţile de dializã.
    Indicaţia imunizãrii trebuie sã ţinã seama de boala renalã primarã, cântârind avantajele faţã de riscul activãrii nefropatiilor cu mecanism imunologic.
    Referinţe
    ● Department of Health. Immunisation against infectious disease 1996 - 'the Green Book'. Chapter 25 (revised 2004): Pneumococcal Disease. London: DH, 2004. www.dh.gov.uk/assetRoot/04/12/32/40/04123240.pdf
    ● Department of Health. Immunisation against infectious disease 1996 - ' the Green Book'. Chapter 18: Hepatitis B. London: DH, 1996. http://www.dh.gov.uk/assetRoot/04/07/30/12/04073012.pdf.

    III. PREGĂTIREA PENTRU TRATAMENTUL SUBSTITUTIV RENAL

    Recomandarea 3.1. Pregãtirea pentru tratamentul substitutiv renal
    Pacienţii cu Boalã cronicã de rinichi în stadiul 5 trebuie sã fie urmãriţi în serviciile de nefrologie care au facilitãţi de dializã şi relaţii funcţionale cu centrele de transplant cu cel puţin 6 luni înainte de data anticipatã a iniţierii tratamentului substitutiv renal, pentru:
    [Grad B]
    a) Evaluare şi tratament al manifestãrilor insuficienţei renale (anemie, dezechilibre fosfocalcice, hidro-electrolitice sau acido-bazice, patologie cardio-vascularã).
    b) Evaluare şi consiliere în vederea alegerii metodei de tratament substitutiv renal.
    c) Realizarea cãii de abord pentru dializã: fistula arterio-venoasã cu 3 luni şi inserţia cateterului peritoneal cu 14 zile înainte de data anticipatã a iniţierii dializei.
    d) Evaluarea în vederea transplantului renal şi înscrierea pe liste de aşteptare cu cel puţin 6 luni înainte de data anticipatã a necesitãţii de iniţiere a tratamentului substitutiv renal.
    e) Iniţierea tratamentului substitutiv renal.
    Mãsuri de evaluare a implementãrii:
    ● Procentul pacienţilor cu BCR în stadiul 5 care au fost evaluaţi cu cel puţin 6 luni înainte de iniţierea tratamentului substitutiv renal.
    ● Procentul pacienţilor cu BCR în stadiul 5 care au primit consiliere referitoare la metodele de tratament substitutiv renal cu cel puţin 3 luni înainte de iniţierea acestora.
    ● Procentul pacienţilor care încep hemodializa cu fistulã arterio-venoasã nativã funcţionalã.
    ● Procentul pacienţilor dializaţi peritoneal care au necesitat hemodializã temporarã înainte de iniţierea DP.
    ● Procentul pacienţilor la care dializa este planificatã şi la care existã documentaţia adecvatã referitoare la eligibiltatea pentru transplant renal cu 6 luni înaintea iniţierii dializei.
    ● Procentul pacienţilor consideraţi transplantabili care au fost plasaţi pe lista de aşteptare pentru transplant anterior iniţierii dializei.
    Comentarii
    În majoritatea studiilor, trimiterea târzie a pacienţilor spre serviciile specializate în nefrologie sau iniţierea în condiţii de urgenţã a tratamentului prin dializã sunt asociate cu riscuri crescute de mortalitate şi morbiditate, precoce şi pe termen lung.
    Pregãtirile pentru iniţierea tratamentului substitutiv renal necesitã intervenţii complexe pentru a rezolva multiple aspecte medicale şi psiho-sociale ale bolnavilor. Pacienţii necesitã consiliere adecvatã în vederea alegerii între metodele de tratament substitutiv renal şi pentru a face faţã impactului psiho-social pe care îl presupune tratamentul substitutiv renal.
    În acelaşi timp, dacã bolnavii sunt luaţi în evidenţã din timp, este posibilã abordarea "integratã" a tratamentului substitutiv renal (dializã peritonealã → hemodializã <-> transplant renal), astfel încât avantajele fiecãrei metode de tratament substitutiv sã fie valorificate în favoarea pacientului, cu utilizarea eficientã a resurselor sistemului.
    Pe de altã parte, evaluarea şi tratamentul manifestãrilor uremiei, al patologiei cardio-vasculare sunt prioritare la pacientul cu BCR în stadiul 5, impactul lor prognostic pe termen lung fiind important.
    Momentul oportun al realizãrii abordului pentru dializã este esenţial în vederea minimalizãrii riscului şi a stresului asociate cu debutul dializei.
    Fistula arterio-venoasã (FAV) nativã este forma optimã de abord vascular pentru pacienţii care necesitã hemodializã. Prezenţa unei FAV maturate în momentul în care se iniţiazã dializa reduce riscurile de morbiditate, inclusiv de cauzã infecţioasã, necesarul de spitalizare, conservã capitalul vascular al bolnavului şi îi reduce stresul. Maturarea unei fistule arterio-venoase este un proces de duratã. De aceea, este recomandatã efectuarea fistulei cu cel puţin 3 luni înainte de data anticipatã a iniţierii hemodializei.
    Similar, plasarea unui cateter peritoneal în momentul oportun permite instruirea adecvatã a pacientului pentru efectuarea schimburilor dializei peritoneale şi evitã necesitatea hemodializei temporare. De aceea, inserţia cateterului peritoneal trebuie realizatã cu cel puţin 2 sãptãmâni înainte de data anticipatã a iniţierii dializei peritoneale.
    Transplantul renal (TR) îmbunãtãţeşte semnificativ supravieţuirea bolnavilor care au indicaţii pentru aceastã metodã de tratament substitutiv renal. De aceea, aprecierea oportunitãţii şi pregãtirea pentru transplantul renal ar trebui realizate anterior iniţierii dializei.
    Cu câteva luni înainte de iniţierea tratamentului substitutiv renal, trebuie evaluate indicaţiile şi riscurile transplantului renal (inclusiv cele cardio-vasculare) şi se oferã consiliere pacientului, luându-se în consideraţie şi posibila existenţã a unui donator în viaţã. Pacienţii ar trebui înscrişi pe lista de aşteptare pentru transplant renal, cu cel puţin 6 luni înaintea primei şedinţe de dializã.
    La modul ideal, pacientul cu BCR în stadiul 4 ar trebui evaluat şi pregãtit pentru un posibil transplant preemptiv, realizat înaintea iniţierii dializei, sau pentru un transplant efectuat la cât mai scurt timp dupã iniţierea dializei. La pacienţii cu donator viu înrudit foarte determinat, se va prefera aceasta donare, în detrimentul grefei de la cadavru.
    Referinţe
    ● Caskey FJ, Wordsworth S, Ben T, et al. Early referral and planned initiation of dialysis: what impact on quality of life? Nephrol Dial Transplantation 2003;18(7):1330-8.
    ● Department of Health. National Service Framework for Renal Services, Part 1: Dialysis and Transplantation. 2004.
    ● Kessler M, Frimat L, Panescu V, et al. Impact of nephrology referral on early and midterm outcomes in ESRD: EPidemiologie de I'lnsuffisance REnale chronique terminale en Lorraine (EPIREL): results of a 2-year, prospective, community- based study. Am J Kidney Dis 2003;42(3):474-85.
    ● Khan SS, Xue JL, Kazmi WH, et al. Does predialysis nephrology care influence patient survival after initiation of dialysis? Kidney Int 2005; 67(3): 1038-46.
    ● Stack AG. Impact of timing of nephrology referral and pre-ESRD care on mortality risk among new ESRD patients in the United States. AmJ Kidney Dis 2003;41(2):310-8.
    ● Winkelmayer WC, Owen WF, Jr., Levin R, et al. A propensity analysis of late versus early nephrologist referral and mortality on dialysis. J Am Soc Nephrol 2003;14(2):486-92.
    ● European Best Practice Guidelines. Renal Transplantation. Nephrol Dial Transplant; 15 [suppl7]:39-51;2

    ANEXA 7

    DCI: Adefovirum dipivoxilum
    DC: Hepsera(R)

    Indicaţii
    Terapie de linia a II-a (tulpini mutante rezistente la lamivudinum) la pacienţi cu: nefropatii glomerulare secundare [nefropatie glomerulararã membranoasã, glomerulonefritã membrano-proliferativã tip I (crioglobulinemicã), glomerulonefrite proliferative extracapilare cu depozite de complexe imune) confirmate anatomopatologic şi infecţie viralã cu virusul hepatitei B, cu replicare activã [AgHbe pozitiv /negativ şi >10^4 copii VHB ADN/mL].

    Tratament
    Ţinta tratamentului
    Reducerea titrului de copii ADN VHB/mL sub 20.000 şi negativarea AgHBe.

    Doze

    Adefovirum dipivoxilum, în doze adaptate gradului deficitului funcţional renal:


┌───────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────┐
│               │               eRFG (mL/min)                               │
│               ├─────────────┬─────────────┬─────────────┬──────┬──────────┤
│               │     ≥50     │    30-50    │   10-29     │ <10  │    HD    │
├───────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼──────┼──────────┤
│ Adefovir      │    10mg     │    10mg     │    10mg     │      │  10mg    │
│               │    p.o.     │    p.o.     │    p.o.     │   ?  │  p.o.    │
│               │ la 24 ore   │ la 48 ore   │  la 72 ore  │      │la 7 zile │
└───────────────┴─────────────┴─────────────┴─────────────┴──────┴──────────┘

    Dupã 3 luni se testeazã rãspunsul la terapie: dacã rãspunsul este pozitiv se continuã pânã la 12 luni la cei AgHBe pozitiv şi nedefinit la cei AgHBe negativ cu monitorizare la 6 luni, iar dacã este negativ, se opreşte terapia anti-viralã.

    Monitorizare
    Rãspunsul la terapia anti-viralã iniţial la 3 luni (titru copii ADN VHB), apoi la 6 luni. Apariţia rezistenţei impune utilizarea altui anti-viral (entecavirum).
    Prescriptori
    Medici nefrologi.

    Condiţii de prescriere


┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Conform protocolului. Necesitã aprobarea comisiilor de la nivelul CNAS.  │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    DCI: Agalsidasum beta
    DC: Fabrazym
    Indicaţii
    Terapie de substituţie enzimaticã în boala Fabry la:
    - adulţi de sex masculin (> 16 ani), dupã confirmarea diagnosticului de boalã Fabry;
    - copii de sex masculin (> 10-13 ani), în prezenţa manifestãrilor semnificative sau la asimptomatici;
    - subiecţi de sex feminin (toate vârstele), în prezenţa manifestãrilor semnificative sau dacã este documentatã progresia afectãrilor de organ.
    Confirmarea diagnosticului de boalã Fabry implicã demonstrarea unui nivel scãzut al activitãţii alfa-galactozidazei A în plasmã şi leucocite şi/sau evidenţierea mutaţiei la nivelul genei GLA ce codificã alfa-galactozidaza A (la femei). Manifestãri semnificative pentru boala Fabry sunt: acroparestezii cronice rezistente la tratamentul convenţional, proteinurie persistentã peste 300 mg/24 ore, ratã de filtrare glomerularã scãzutã sub 80mL/min/1.73mp, afectare cardiacã semnificativã clinic, accident vascular cerebral sau atacuri ischemice tranzitorii în antecedente, sau modificãri ischemice cerebrale la RMN.

    Tratament
    Ţinta tratamentului
    Ameliorarea simptomatologiei şi prevenirea complicaţiilor tardive ale bolii Fabry.
    Doze
    Agalsidasum beta 2mg/kg corp pe lunã, divizatã în douã prize: se administreazã 1 mg/kg, în perfuzie intravenoasã lentã (ritmul de administrare nu trebuie sã depãşeascã 15 mg/orã), la fiecare 2 sãptãmâni (douã administrãri pe lunã). Durata tratamentului de substituţie enzimaticã este indefinitã, în principiu, pe tot parcursul vieţii.
    Criterii de excludere din tratament
    1. reacţii adverse severe. Principalele reacţii adverse constatate pe parcursul administrãrii agalsidasum beta sunt: ameţeli, cefalee, parestezii, anxietate, depresie, vertij, rigiditate, ataxie, anginã pectoralã, cardiomegalie, hipertensiune/hipotensiune arterialã, bradicardie, insuficienţã cardiacã, greaţã şi vãrsãturi, dureri abdominale, bronhospasm, prurit, urticarie, sindrom nefrotic, febrã;
    2. lipsa de complianţã la tratament sau la evaluarea periodicã.

    Monitorizare
    Presupune determinarea iniţialã, la fiecare 6 luni şi în cazul modificãrii schemei terapeutice sau apariţiei unor complicaţii a urmãtorilor parametri:
    - generali: examen fizic, prezenţa de angiokeratoame, greutate, indice de masã corporalã;
    - ai funcţiilor renale: creatininã şi uree serice, proteinurie, creatininurie, rata de filtrare glomerularã, necesitatea terapiei de substituţie a funcţiilor renale;
    - cardiovasculari: presiune arterialã, tulburãri de ritm, semne de insuficienţã cardiacã, anginã pectoralã, apariţia unor evenimente cardio-vasculare majore (infarct miocardic acut, accident vascular cerebral ischemic), rezultat al examinãrii imagistice cerebrale (dacã a fost efectuatã);
    - neurologici: durere acutã/cronicã, depresie, perspiraţie, toleranţã la cãldurã/frig;
    - ai altor organe şi sisteme: hipoacuzie, acufene, vertij, tulburãri digestive, dureri abdominale, tuse, sindrom de obstrucţie bronşicã;
    chestionare de calitate a vieţii şi percepţie a durerii (SF-36, PedsQL, inventar sumar al durerii).
    La fiecare 12-24 luni trebuie efectuate investigaţii paraclinice: ECG, ecocardiografie, audiogramã, oftalmoscopie, examen biomicroscopic ocular, acuitate vizualã, spirometrie.

    Prescriptori
    Medici nefrologi.
    Condiţii de prescriere
    Conform protocolului (A014E). Necesitã aprobarea comisiilor de la nivelul CNAS.

    DCI: Alfacalcidolum
    DC: Alpha D3(R)

    Indicaţii
    1. BCR stadiile 3-5 pre-dializã (eRFG<60mL/min) pentru tratamentul hiperparatiroidismului secundar, ca terapie de linia a doua, la bolnavi la care iPTH persistã peste limita ţintã recomandatã pentru stadiul Bolii cronice de rinichi [>70pg/mL, BCR3; >110pg/mL, BCR4; >190pg/mL, BCR 5] dupã corectarea deficitului nutriţional de vitaminã D cu colecalciferol [25(OH)D sericã >30ng/mL; 1,25(OH)2D sericã <22pg/mL], care au fosfatemie (≤4,6mg/dL) şi calcemie normale (≤10,5mg/dL), spontan sau dupã intervenţie terapeuticã.
    2. BCR stadiul 5 dializã, ca terapie de linia întâi a hiperparatiroidismului secundar, la bolnavii cu iPTH seric >300pg/mL (peste 5 x limita superioarã a valorii normale a laboratorului) la douã determinãri consecutive, care au fosfatemie (≤5,5mg/dL) şi calcemie normale (≤10,2mg/dL), spontan sau dupã intervenţie terapeuticã şi nu au semne de intoxicaţie cu aluminiu (aluminemie <20æg/L sau între 20-60æg/L, dacã testul la desferioxaminã este negativ).

    Tratament
    Ţinta tratamentului
    Controlul hiperparatiroidismului secundar (vezi mai sus) şi a valorilor calciului şi fosfaţilor serici (vezi mai sus).

    Doze
    Doza de iniţiere:
    1. în BCR stadiile 3-5 pre-dializã alfacalcidolum: 0,25-0,5æg/zi pe cale oralã, administrate în prizã zilnicã unicã, seara la culcare;
    2. în BCR stadiul 5 dializã : 0,25æg/zi pe cale oralã, de 3 ori/sãptãmânã.

    Ajustarea dozei
    1. în BCR stadiile 3-5 pre-dializã se face la 1-3 luni, în funcţie de iPTH seric:
    a. dacã iPTH scade cu 30-60% din valoarea precedentã iniţierii terapiei - se menţine aceeaşi dozã;
    b. dacã iPTH scade cu <30% - se creşte doza cu 25-30%;
    c. dacã iPTH scade cu >60% - se reduce doza cu 25-30%;
    d. dacã iPTH scade sub 40-70pg/mL (sub 0,5-1 x limita superioarã a valorii normale a laboratorului) - se întrerupe administrarea. Dozarea iPTH trebuie repetatã dupã 4 sãptãmâni, iar în cazul creşterii peste limita superioarã recomandatã pentru stadiul BCR, terapia cu alfacalcidolum va fi reluatã în dozã redusã cu 50%.
    2. în BCR stadiul 5 dializã este recomandatã la 2-4 sãptãmâni interval în funcţie de iPTH seric:
    a. dacã iPTH scade cu 30-60% - se menţine aceeaşi dozã;
    b. dacã iPTH scade cu <30% - se creşte doza cu 1[]g/sãptãmânã, fãrã a depãşi doza de 4æg/şedinţa de hemodializã;
    c. dacã iPTH scade cu >60% - se reduce doza cu 1[]g/sãptãmânã;
    d. dacã iPTH scade sub 300pg/mL (sub 4,5 x limita superioarã a valorii normale a laboratorului)
    - se întrerupe administrarea. Dozarea iPTH trebuie repetatã dupã 4 sãptãmâni, iar în cazul creşterii >300pg/mL, terapia cu alfacalcidolum va fi reluatã în dozã redusã cu 50%.

    Întreruperea administrãrii
    Este recomandatã:
    1. în BCR stadiile 3-5 pre-dializã când:
    a. calcemia totalã corectatã este peste 10,5mg/dL (cu reluare dupã corectare, cu dozã redusã la 50%, dacã iPTH este peste valorile ţintã);
    b. fosfatemia este peste 4,6mg/dL (cu reluare dupã corectare, cu dozã redusã la 50%, dacã iPTH este peste valorile ţintã);
    c. iPTH scade sub 40-70pg/mL (sub 0,5-1 x limita superioarã a valorii normale a laboratorului).

    Dozarea iPTH trebuie repetatã dupã 4 sãptãmâni, iar în cazul creşterii peste limita superioarã recomandatã pentru stadiul BCR, terapia cu alfacalcidolum va fi reluatã în dozã redusã cu 50%;
    d. este atins obiectivul terapeutic definit drept menţinerea constantã a iPTH seric între limitele recomandate pentru stadiul Bolii cronice de rinichi (vezi mai sus).
    2. în BCR stadiul 5 dializã când:
    a. calcemia totalã corectatã este peste 10,2mg/dL (cu reluare dupã corectare, cu dozã redusã cu 50%, dacã iPTH se menţine peste 300pg/mL);
    b. fosfatemia este peste 5,5mg/dL (cu reluare dupã corectare, cu dozã redusã cu 50%, dacã iPTH se menţine peste 300pg/mL);
    c. iPTH seric scade sub 300pg/mL (sub 4,5 x limita superioarã a valorii normale a laboratorului). Dozarea iPTH trebuie repetatã dupã 4 sãptãmâni, iar în cazul creşterii >300pg/mL, terapia cu alfacalcidolum va fi reluatã în dozã redusã cu 50%;
    d. aluminemia creşte peste 60æg/L;
    e. nu este obţinut rãspunsul terapeutic, situaţie definitã drept persistenţa iPTH peste 500-800pg/mL (peste 8-12 x limita superioarã a valorii normale a laboratorului) dupã ajustarea corectã a dozelor de VDRAn şi utilizarea adecvatã a celorlalte mijloace terapeutice recomandate (dietã, adecvarea dializei, chelatori intestinali de fosfaţi) sau apariţia complicaţiilor clinice ale hiperparatiroidismului secundar (calcifilaxie, fracturi în os patologic, ruptura tendonului muşchiului cvadriceps, calcificãri metastatice).

    Monitorizare
    1. în BCR stadiile 3-5 pre-dializã:
    a. calcemie (calcemia totalã corectatã sau calciu ionic seric mãsurat direct cu electrod specific)
    - bilunar în prima lunã, lunar pânã la 3 luni şi, apoi, trimestrial;
    b. fosfatemie - bilunar în prima lunã, lunar pânã la 3 luni şi, apoi, trimestrial;
    c. iPTH seric - la 1 lunã dupã iniţierea terapiei şi, apoi, trimestrial;
    2. în BCR stadiul 5 dializã:
    a. calcemie (calciu ionic seric mãsurat direct cu electrod specific sau calcemia corectatã) - sãptãmânal în faza de iniţiere a terapiei şi de ajustare a dozelor; bilunar în primele 3 luni ale terapiei de întreţinere şi, apoi, lunar;
    b. fosfatemie - sãptãmânal în faza de iniţiere a terapiei şi de ajustare a dozelor; bilunar în primele 3 luni ale terapiei de întreţinere şi, apoi, lunar;
    c. iPTH - lunar în faza de iniţiere a terapiei şi de ajustare a dozelor pânã la obţinerea nivelului optim al iPTH cu fosfatemie şi calcemie normale. Pe parcursul terapiei de întreţinere, dacã doza de VDRAn şi concentraţia iPTH sunt stabile timp de 2 luni, monitorizarea iPTH poate fi efectuatã trimestrial;
    d. aluminemie - semestrial.

    Prescriptori
    Medici nefrologi.
    Condiţii de prescriere
    Conform protocolului (A007E). Nu poate fi prescris prin farmacii cu circuit deschis bolnavilor trataţi prin dializã.

    DCI: Aminoacizi, inclusiv combinaţii cu polipeptide
    DC: Ketosteril(R)

    Indicaţii
    Tratamentul cu cetanalogi ai aminoacizilor esenţiali este indicat pacienţilor cu Boalã cronicã de rinichi (BCR) stadiile:
    1. 4 şi 5 (eRFG ≤30mL/min/1,73mý), stare de nutriţie bunã (SGA A/B, serinemie >3g/dL), complianţã anticipatã bunã la dietã, pentru încetinirea degradãrii funcţiei renale şi/sau întârzierea momentului iniţierii tratamentului de substituţie a funcţiilor renale .
    2. 5 dializã cu stare de nutriţie alteratã (SGA B/C, serinemie <3g/dL) şi co-morbiditãţi (diabet zaharat, insuficienţã cardiacã), pentru ameliorarea stãrii de nutriţie.

    Tratament
    Ţinta tratamentului
    1. Întârzierea/stoparea reducerii eRFG;
    2. Ameliorarea stãrii de nutriţie (creşterea serinemiei, ameliorarea SGA).

    Doze
    1. Pacienţi cu BCR stadiul 4-5: 1tb/5kg corp-zi, repartizatã în 3 prize, la mese, în asociere cu modificarea dietei: aport de 30-35kcal/kg/zi şi de 0,3g proteine/kg/zi (fãrã proteine cu valoare biologicã mare), pe toatã durata tratamentului;
    2. Pacienţi cu BCR stadiul 5 dializa: 1tb/5kg corp-zi, repartizatã în 3 prize, la mese, în asociere cu o dietã care asigurã un aport de 30-35kcal/kg/zi, pe toatã durata tratamentului.

    Monitorizarea bolnavilor
    Presupune urmãrirea: parametrilor funcţiei renale - lunar (eRFG, proteinurie), parametrilor metabolici - trimestrial (uree sericã şi urinarã, calcemie, fosfatemie, bicarbonat seric); parametrilor stãrii de nutriţie - semestrial (jurnal dietetic, indice de masã corporalã, procent din masã corporalã standard, masã grãsoasã, SGA), respectiv trimestrial (serinemie, proteinã C reactivã).

    Criterii de excludere din tratament
    1. Apariţia semnelor viscerale ale uremiei (pericarditã, tulburãri gastro-intestinale, encefalopatie), dezechilibre hidroelectrolitice severe şi reducerea eRFG sub 10mL/min, cu necesitatea iniţierii dializei.
    2. Refuzul sau non-complianţa bolnavului faţã de protocolul dietetic/terapeutic.
    3 Apariţia semnelor de malnutriţie protein-caloricã (SGA C, albuminemie <3g/dL).
    4. Lipsa de ameliorare a semnelor de malnutriţie dupã 6 luni, la pacienţii cu BCR stadiul 5 dializã.

    Prescriptori
    Medici nefrologi.
    Condiţii de prescriere
    Conform protocolului (V004N).

    DCI: Azathioprinum
    DC: Imuran(R)

    Indicaţii
    Azathioprinum este recomandat în tratamentul de întreţinere ca:
    1. terapie de linia I sau a II-a (dupã lipsã de rãspuns, recãderi frecvente sau efecte adverse) în sindromul nefrotic primitiv (proteinurie >3,5g/24 ore; albumine serice <3g/dL), eRFG >30mL/min şi diagnostic anatomo-histologic precizat al leziunii renale [nefropatia glomerularã membranoasã (NGM), nefropatia cu leziuni glomerulare minime (NLGM), glomeruloscleroza focalã şi segmentarã (GSFS) sau glomerulonefrita membrano-proliferativã (GNMP)].
    2. terapie de linia I în sindromul nefritic [hematurie (hematii dismorfe) superioarã leucocituriei, cilindrurie (cilindri hematici, granuloşi), proteinurie < 3,5g/24 ± reducerea eRFG ± HTA ± edeme] din:
    a. Glomerulonefrite rapid progresive (GNRP) documentate clinic, paraclinic (sindrom nefritic + reducerea rapidã a eRFG ≥50% în trei luni) şi anatomopatologic (formare de semilune în >60% dintre glomerulii examinaţi) şi:
     i. Sindrom Goodpasture - anticorpi anti-membranã bazalã glomerularã circulanţi (ELISA ≥2UI/mL) sau imunofluorescenţã indirectã;
     ii. Vasculite pauciimune - anticorpi circulanţi anti-mieloperoxidazã (≥6 UI/mL) şi sau antiproteinaza C (≥9 UI/mL).
     iii. Glomerulonefrite prin complexe imune: NGIgA, nefropatie lupicã; glomerulonefritã crioglobulinemicã.
    b. Nefropatie cu depozite mezangiale de IgA (NGIgA) documentatã histologic, cu:
      i.proteinurie >1g/24 ore şi eRFG >60mL/min, în ciuda terapiei anti- proteinurice
      sau
      ii.degradare rapidã a funcţiei renale (reducerea eRFG >15% pe an).
    c. Nefropatie glomerularã lupicã [(cel puţin 4 dintre criteriile ARA) + (anticorpi anti-nucleari ≥1:80 şi/sau anti-dsADN ≥30UI/mL) + sindrom nefritic/nefrotic] clasele III, IV sau V [documentate histopatologic, conform clasificãrii ISN/RPS].
    d. Glomerulonefritã membrano-proliferativã (documentatã histopatologic - tip I) crioglobulinemicã (crioglobuline ±; factor reumatoid ≥ 30UI/mL; C4 <0,2g/L) asociatã infecţiei cu virusul hepatitei C (titruri >100 ARN VHC copii/mL) cu:
      i. degradare rapidã a funcţiei renale (reducerea eRFG >15% pe an)
      sau
      ii. sindrom nefrotic.

    Tratament
    Ţinta tratamentului
    1. În funcţie de rãspunsul la terapie al sindromului nefrotic, sunt definite: remisiunea completã (proteinuria scade la <0,2 g/24 ore şi albumina sericã creşte >3,5g/dL); remisiunea parţialã (proteinuria rãmâne între 0,2-3,4 g/24 ore sau scade cu >50% faţã de valoarea iniţialã); recãderea (reapariţia proteinuriei dupã ce remisia completã a durat >1 lunã); recãderi frecvente (mai mult de 2 recãderi în 6 luni); corticorezistenţa (persistenţa proteinuriei dupã 4 luni de tratament cu prednison, în dozã de 1mg/kg corp-zi) şi corticodependenţa (reapariţia proteinuriei nefrotice la scãderea sau oprirea tratamentului cortizonic).
    Ţinta tratamentului este remisiunea completã sau parţialã.
    2. Remisia sindromului nefritic: reducerea hematuriei, proteinuriei şi stoparea reducerii/redresarea eRFG.

    Doze
    Vasculite pauciimune
    Terapie de linia I: (i)Atac: Prednisonum 1mg/kg corp-zi (greutate "uscatã"), cu scãdere progresivã pânã la 10mg/zi la 6 luni, în asociere cu cyclophosphamidum 2-3mg/kg corp-zi (greutate "uscatã"), 3 luni. (ii) Întreţinere: Prednisonum 10mg/zi, 24 luni, în asociere cu azathioprinum 2-3mg/kg corp-zi (greutate "uscatã"), cu scãderea dupã 12 luni, 24 luni în total.
    Glomerulonefrite prin complexe imune cu evoluţie subacutã
    Terapie de linia I: (i)Atac: Prednisonum 1mg/kg corp-zi (greutate "uscatã"), cu scãdere progresivã pânã la 10mg/zi la 6 luni, în asociere cu cyclophosphamidum 2-3mg/kg corp-zi (greutate "uscatã"), 3 luni. (ii) Întreţinere: Prednisonum 10mg/zi, 24 luni, în asociere cu azathioprinum 2-3mg/kg corp-zi (greutate "uscatã"), cu scãderea dupã 12 luni, 24 luni în total.

    Nefropatie cu depozite mezangiale de IgA
    Terapia de linia a III-a (indicatã dacã proteinuria nu scade sub 1g/24 ore, dupã 6 luni de terapie de linia a II-a sau la scãderea eRFG): prednisonum 0,5mg/kg corp-zi, în asociere cu cyclophosphamidum 2mg/kg corp-zi, 3 luni, apoi azathioprinum, 2mg/kg corp zi, 2 ani.

    Monitorizare
    La bolnavii aflaţi sub tratament vor fi monitorizate lunar:
    1. proteinuria (determinare cantitativã);
    2. sedimentul urinar (hematurie);
    3. eRFG (determinarea creatininei serice);
    4. albumina sericã;
    5. hemogramã;
    6. transaminaze serice.
    7. glicemie

    Prescriptori
    Medici nefrologi.
    Condiţii de prescriere
    Conform protocolului (L029N; L045M).

    DCI: Calcii acetans magnezii carbonans
    DC: Osvaren(R)

    Indicaţii
    Administrarea carbonatului de calciu şi magneziu este recomandatã ca terapie de linia întâi în tratamentul hiperfosfatemiei în BCR stadiile 5D, când hiperfosfatemia peste 5,5mg/dL persistã chiar dupã restricţie dieteticã de fosfaţi şi adecvarea dializei.

    Tratament
    Ţinta tratamentului
    Controlul concentraţiei fosfaţilor serici (3,5-5,5mg/dL).

    Doze
    Doza de iniţiere:
    1-8 tablete/zi, în timpul meselor.

    Ajustarea dozei este recomandatã dupã 2-3 sãptãmâni de tratament, în funcţie de fosfatemie şi magnezemie.
    Monitorizare
    1. calcemia (calciu ionic, calcemie totalã corectatã), magnezemia, fosfatemia şi produsul fosfo-calcic - sãptãmânal pânã la atingerea valorilor ţintã şi la bolnavii în tratament concomitent cu activatori ai receptorilor vitaminei D, apoi lunar;
    2. dacã magnezemia creşte, poate fi necesarã utilizarea unui dializant cu o concentraţie redusã de magneziu;
    3. iPTH - semestrial (în absenţa tratamentului cu activatori ai receptorilor vitaminei D).

    Întreruperea administrãrii
    Este recomandatã în caz de scãdere a fosfatemiei sub 3,5mg/dL, persistentã chiar dupã scãderea dozelor la douã determinãri lunare consecutive, hipercalcemie sau hipermagnezemie.

    Prescriptori
    Medici nefrologi.
    Condiţii de prescriere
    Conform protocolului (V003D). Nu poate fi eliberat prin farmacii cu circuit deschis bolnavilor dializaţi.

    DCI: Calcitriolum
    DC: Rocaltrol(R)

    Indicaţii
    Calcitriolum este indicat în:
    1. BCR stadiile 3-5 pre-dializã (eRFG<60mL/min) pentru tratamentul hiperpara- tiroidismului secundar, ca terapie de linia a doua, la bolnavi la care iPTH persistã peste limita ţintã recomandatã pentru stadiul Bolii cronice de rinichi [>70pg/mL, BCR3; >110pg/mL, BCR4; >190pg/mL, BCR 5] dupã corectarea deficitului nutriţional de vitaminã D cu colecalciferol [25(OH)D sericã >30ng/mL; 1,25(OH)2D sericã <22pg/mL], care au fosfatemie (≤4,6mg/dL) şi calcemie normale (≤10,5mg/dL), spontan sau dupã intervenţie terapeuticã.
    2. BCR stadiul 5 dializã, ca terapie de linia întâi a hiperparatiroidismului secundar, la bolnavii cu iPTH seric >300pg/mL (peste 5 x limita superioarã a valorii normale a laboratorului) la douã determinãri consecutive, care au fosfatemie (≤5,5mg/dL) şi calcemie normale (≤10,2mg/dL), spontan sau dupã intervenţie terapeuticã şi nu au semne de intoxicaţie cu aluminiu (aluminemie <20æg/L sau între 20-60æg/L, dacã testul la desferioxaminã este negativ).

    Tratament
    Ţinta tratamentului
    Controlul hiperparatiroidismului secundar (vezi mai sus) şi a valorilor calciului şi fosfaţilor serici (vezi mai sus).

    Doze
    Doza de iniţiere:
    1. în BCR stadiile 3-5 pre-dializã (eRFG<60mL/min): calcitriol 0,125-0,25æg/zi pe cale oralã;
    2. în BCR stadiul 5 dializã - doza este divizatã fie în 7 prize zilnice, fie în 3 prize la şedinţele de hemodializã, în funcţie de nivelul iPTH:
    a. 1,5-4,5æg/sãptãmânã pentru iPTH 300-600pg/mL;
    b. 3-12æg/sãptãmânã pentru iPTH 600-1000pg/mL;
    c. 9-21æg/sãptãmânã per os pentru iPTH >1000pg/mL.
    Ajustarea dozei,
    1. în BCR stadiile 3-5 pre-dializã este recomandatã la 1-3 luni interval în funcţie de iPTH seric:
    a. dacã iPTH scade cu 30-60% din valoarea precedentã iniţierii terapiei - se menţine aceeaşi dozã;
    b. dacã iPTH scade cu <30% - se creşte doza cu 25-30%;
    c. dacã iPTH scade cu >60% - se reduce doza cu 25-30%;
    d. dacã iPTH scade sub 40-70pg/mL (sub 0,5-1 x limita superioarã a valorii normale a laboratorului) - se întrerupe administrarea. Dozarea iPTH trebuie repetatã dupã 4 sãptãmâni, iar în cazul creşterii peste limita superioarã recomandatã pentru stadiul BCR, terapia cu calcitriol va fi reluatã în dozã redusã cu 50%.
    2. în BCR stadiul 5 dializã este recomandatã la 2-4 sãptãmâni interval în funcţie de iPTH seric:
    a. dacã iPTH scade cu 30-60% - se menţine aceeaşi dozã;
    b. dacã iPTH scade cu <30% - se creşte doza cu 0,5-1æg/şedinţa de hemodializã, fãrã a depãşi doza de 4æg la o administrare;
    c. dacã iPTH scade cu >60% - se reduce doza cu 0,5-1æg/şedinţa de hemodializã;
    d. dacã iPTH scade sub 300pg/mL (sub 4,5 x limita superioarã a valorii normale a laboratorului) - se întrerupe administrarea. Dozarea iPTH trebuie repetatã dupã 4 sãptãmâni, iar în cazul creşterii >300pg/mL, terapia cu calcitriol va fi reluatã în dozã redusã cu 50%.

    Întreruperea administrãrii
    Este recomandatã:
    1. în BCR stadiile 3-5 pre-dializã când:
    a. calcemia totalã corectatã este peste 10,5mg/dL (cu reluare dupã corectare, cu dozã redusã la 50%, dacã iPTH este peste valorile ţintã);
    b. fosfatemia este peste 4,6mg/dL (cu reluare dupã corectare, cu dozã redusã la 50%, dacã iPTH este peste valorile ţintã);
    c. iPTH scade sub 40-70pg/mL (sub 0,5-1 x limita superioarã a valorii normale a laboratorului).
    Dozarea iPTH trebuie repetatã dupã 4 sãptãmâni, iar în cazul creşterii peste limita superioarã recomandatã pentru stadiul BCR, terapia cu calcitriol va fi reluatã în dozã redusã cu 50%;
    d. este atins obiectivul terapeutic definit drept menţinerea constantã a iPTH seric între limitele recomandate pentru stadiul Bolii cronice de rinichi (vezi mai sus).
    2. în BCR stadiul 5 dializã când:
    a. calcemia totalã corectatã este peste 10,2mg/dL (cu reluare dupã corectare, cu dozã redusã cu 50%, dacã iPTH se menţine peste 300pg/mL);
    b. fosfatemia este peste 5,5mg/dL (cu reluare dupã corectare, cu dozã redusã cu 50%, dacã iPTH se menţine peste 300pg/mL);
    c. iPTH seric scade sub 300pg/mL (sub 4,5 x limita superioarã a valorii normale a laboratorului).
    Dozarea iPTH trebuie repetatã dupã 4 sãptãmâni, iar în cazul creşterii >300pg/mL, terapia cu calcitriol va fi reluatã în dozã redusã cu 50%;
    d. aluminemia creşte peste 60æg/L;
    e. nu este obţinut rãspunsul terapeutic, situaţie definitã drept persistenţa iPTH peste 500-800pg/mL (peste 8-12 x limita superioarã a valorii normale a laboratorului) dupã ajustarea corectã a dozelor de VDRAn şi utilizarea adecvatã a celorlalte mijloace terapeutice recomandate (dietã, adecvarea dializei, chelatori intestinali de fosfaţi) sau apariţia complicaţiilor clinice ale hiperparatiroidismului secundar (calcifilaxie, fracturi în os patologic, ruptura tendonului muşchiului cvadriceps, calcificãri metastatice).

    Monitorizare
    1. în BCR stadiile 3-5 pre-dializã:
    a. calcemie (calcemia totalã corectatã sau calciu ionic seric mãsurat direct cu electrod specific)
    - bilunar în prima lunã, lunar pânã la 3 luni şi, apoi, trimestrial;
    b. fosfatemie - bilunar în prima lunã, lunar pânã la 3 luni şi, apoi, trimestrial;
    c. iPTH seric - la 1 lunã dupã iniţierea terapiei şi, apoi, trimestrial;
    2. în BCR stadiul 5 dializã:
    a. calcemie (calciu ionic seric mãsurat direct cu electrod specific sau calcemia corectatã) - sãptãmânal în faza de iniţiere a terapiei şi de ajustare a dozelor; bilunar în primele 3 luni ale terapiei de întreţinere şi, apoi, lunar;
    b. fosfatemie - sãptãmânal în faza de iniţiere a terapiei şi de ajustare a dozelor; bilunar în primele 3 luni ale terapiei de întreţinere şi, apoi, lunar;
    c. iPTH - lunar în faza de iniţiere a terapiei şi de ajustare a dozelor pânã la obţinerea nivelului optim al iPTH cu fosfatemie şi calcemie normale. Pe parcursul terapiei de întreţinere, dacã doza de VDRAn şi concentraţia iPTH sunt stabile timp de 2 luni, monitorizarea iPTH poate fi efectuatã trimestrial;
    d. aluminemie - semestrial.

    Prescriptori
    Medici nefrologi.
    Condiţii de prescriere
    Conform protocolului (A006E). Nu poate fi prescris prin farmacii cu circuit deschis bolnavilor dializaţi.

    DCI: Ciclosporinum
    DC: Cicloral Hexal(R), Equoral(R), Sandimmun Neoral(R)

    Indicaţii
    Ciclosporinum este recomandat ca terapie de linia a III-a, în cazul lipsei de rãspuns, recãderilor sau efectelor adverse ale corticoterapiei/citotoxicelor din terapia de linia I, în sindromul nefrotic primitiv (proteinurie >3,5g/24 ore; albumine serice <3g/dL), eRFG >30mL/min şi diagnostic anatomohistologic precizat al leziunii renale [nefropatia glomerularã membranoasã, nefropatia cu leziuni glomerulare minime şi glomeruloscleroza focalã şi segmentarã].

    Tratament
    Ţinta tratamentului
    În funcţie de rãspunsul la terapie al sindromului nefrotic, sunt definite: remisiunea completã (proteinuria scade la <0,2 g/24 ore şi albumina sericã creşte >3,5g/dL); remisiunea parţialã (proteinuria rãmâne între 0,2-3,4 g/24 ore sau scade cu >50% faţã de valoarea iniţialã); recãderea (reapariţia proteinuriei dupã ce remisia completã a durat >1 lunã); recãderi frecvente (mai mult de 2 recãderi în 6 luni); corticorezistenţa (persistenţa proteinuriei dupã 4 luni de tratament cu prednison, în dozã de 1mg/kg corp-zi) şi corticodependenţa (reapariţia proteinuriei nefrotice la scãderea sau oprirea tratamentului cortizonic).
    Ţinta tratamentului este remisiunea completã sau parţialã.

    Doze
    Nefropatia cu leziuni glomerulare minime
    Prednisonum 1mg/kg corp zi (greutate "uscatã"), po + ciclosporinum maximum 5mg/kg corp zi (greutate "uscatã"), po, 3 luni (terapie de linia a III-a). Dacã se obţine rãspuns, scade doza de ciclosporinum dupã 3 luni şi continuã cu doza redusã 12-24 luni (poate fi necesarã biopsie renalã la 12 luni pentru excluderea nefrotoxicitãţii ciclosporinei, dacã existã creşteri ale creatininei serice >30% faţã de valoarea de bazã). Lipsa de rãspuns la 6 luni impune întreruperea administrãrii (ciclosporinum şi predinsonum).
    Nefropatia glomerularã membranoasã
    Prednisonum 0.5mg/kg corp-zi, po + ciclosporinum 3-4mg/kg corp zi, po, 6 luni (terapie de linia a IIIa). Dacã nu exisã rãspuns (reducerea proteinuriei cu mai puţin de 50%), se întrerupe ciclosporinum şi se administreazã terapie de linia I. Dacã se obţine remisiune completã, se continuã ciclosporinum 3-4 luni, apoi se opreşte. Dacã se obţine remisiune parţialã (reducerea proteinuriei cu >50%) se continuã ciclosporinum 12-24 luni sau nedefinit, în funcţie de rãspuns.
    Glomerulosclerozã focalã şi segmentarã
    Prednisonum 1 mg/kg corp zi (greutate "uscatã"), po + ciclosporinum maximum 5mg/kg corp zi (greutate "uscatã"), po, 3 luni (terapie de linia a III-a). Dacã se obţine rãspuns, se scade doza de ciclosporinã dupã 3 luni şi continuã cu doza redusã 12-24 luni (poate fi necesarã biopsie renalã la 12 luni pentru excluderea nefrotoxicitãţii ciclosporinei, dacã existã creşteri ale creatininei serice >30% faţã de valoarea de bazã). Lipsa de rãspuns la 6 luni impune întreruperea administrãrii.

    Monitorizare
    La bolnavii aflaţi sub tratament vor fi monitorizate lunar:
    1. proteinuria (determinare cantitativã);
    2. sedimentul urinar (hematurie);
    3. eRFG (determinarea creatininei serice);
    4. albumina sericã;
    5. hemogramã;
    6. glicemie;
    7. niveluri serice de ciclosporinã(ciclosporinemia bazalã, la 12 ore dupã administrarea precedentã, între 90-120æg/mL).

    Prescriptori
    Medici nefrologi.
    Condiţii de prescriere
    Conform protocolului (L028N).

    DCI: Cinacalcet hidroclorid
    DC: Mimpara(R)

    Indicaţii
    Cinacalcet hidroclorid este recomandat în BCR stadiul 5 dializã, ca terapie de linia a treia a hiperparatiroidismului sever, în cazuri selecţionate:
    1. iPTH peste 300pg/mL (peste 5 x limita superioarã a valorii normale a laboratorului) la douã determinãri consecutive în interval de 3 luni;
    2. absenţa corectãrii iPTH sub tratamentul cu calcitriolum/alfacalcidolum sau imposibilitatea continuãrii terapiei cu aceştia datoritã hipercalcemiei (calcemie totalã corectatã >10,2mg/dL) şi/sau hiperfosfatemiei (>5,5mg/dL) recurente chiar dupã reducerea calciului în dializant, optimizarea terapiei de reducere a fosfatemiei şi reducerea dozelor;
    3. calcemie totalã corectatã ≥8,4mg/dL;
    4. aluminemie <20æg/L sau între 20-60æg/L, dacã testul la desferioxaminã este negativ.

    Tratament
    Ţinta tratamentului
    Controlul hiperparatiroidismului sever (vezi mai sus) şi a valorilor calciului şi fosfaţilor serici (vezi mai sus).

    Doze
    Doza de iniţiere: 30mg, o datã pe zi, pe cale oralã, în timpul meselor sau imediat dupã masã.
    Doza de întreţinere: între 30-180mg/zi şi trebuie individualizatã (uzual 60-90mg/zi).
    Ajustarea dozei: se face la 2-4 sãptãmâni prin creşterea secvenţialã a dozei cu câte 30mg pânã la atingerea valorilor recomandate ale iPTH (150-300pg/mL), fãrã apariţia hipocalcemiei:
    30mg/zi ' 30mg x 2/zi ' 90mg/zi ' 60mg x 2/zi ' 90mg x 2/zi, în funcţie de:
    1. calcemie (clinic şi paraclinic):
    a. calcemie totalã corectatã >8,4mg/dL - doza de cinacalcet este menţinutã sau crescutã pentru a atinge obiectivul terapeutic de reducere a iPTH;
    b. calcemie totalã corectatã între 7,5-8,4mg/dL şi/sau apariţia semnelor clinice de hipocalcemie - se reduce doza cinacalcet cu 30mg/zi, se adaugã sau se cresc dozele sãrurilor de calciu, se creşte concentraţia calciului în dializant la 3,5mEq/L (1,75mmol/L), se adaugã sau se cresc dozele derivaţilor vitaminei D (dacã fosfatemia este <5,5mg/dL şi produsul fosfo-calcic <55mg^2/dL^2). Dacã persistã semnele clinice de hipocalcemie şi reducerea calcemiei totale corectate dupã aceste mãsuri terapeutice, va fi întreruptã temporar administrarea cinacalcet;
    c. calcemie totalã corectatã sub 7,5mg/dL - se întrerupe temporar administrarea cinacalcet. Dupã creşterea calcemiei >8,4mg/dL şi dispariţia semnelor clinice de hipocalcemie, administrarea cinacalcet poate fi reluatã cu doza imediat inferioarã celei pe care o urma bolnavul în momentul incidentului.
    2. nivelul iPTH seric:
    a. între 150-300pg/mL - se menţine aceeaşi dozã;
    b. peste 300pg/mL - se creşte doza cinacalcet treptat, cu câte 30mg/zi la 2-4 sãptãmâni interval, pânã la atingerea obiectivului terapeutic, fãrã apariţia hipocalcemiei;
    c. sub 150pg/mL - se întrerupe administrarea cinacalcet.

    Întreruperea administrãrii
    Este recomandatã în caz de:
    1. hipocalcemie (calcemia totalã corectatã sub 7,5mg/dL).
    2. hipocalcemie (calcemie totalã corectatã între 7,5-8,4mg/dL) cu semne clinice persistente de hipocalcemie;
    3. iPTH sub 150pg/mL;
    4. neresponsivitate la cinacalcet:
    a. persistenţa iPTH peste 500-800pg/mL (peste 8-12 x limita superioarã a valorii normale a laboratorului) dupã ajustarea corectã a dozelor de cinacalcet şi utilizarea adecvatã a celorlalte mijloace terapeutice recomandate;
    b. apariţia complicaţiilor clinice ale hiperparatiroidismului sever (calcifilaxie, fracturi în os patologic, ruptura tendonului muşchiului cvadriceps, calcificãri metastatice).

    Monitorizare
    1. calcemie (calciu ionic seric mãsurat direct cu electrod specific sau calcemia totalã corectatã) - sãptãmânal în fazele de iniţiere şi ajustare a dozei, apoi lunar;
    2. fosfatemie şi produs fosfo-calcic - sãptãmânal în fazele de iniţiere şi ajustare a dozei, apoi lunar;
    3. iPTH - lunar în fazele de iniţiere şi ajustare a dozei, apoi trimestrial;
    4. aluminemie - anual.

    Prescriptori
    Medici nefrologi.

    Condiţii de prescriere
    Conform protocolului (H003N). Necesitã aprobarea comisiilor de la nivelul CNAS. Nu poate fi eliberat prin farmacii cu circuit deschis bolnavilor dializaţi.

    DCI: Complex de hidroxid fer (III) sucrozã
    DC: Venofer(R)

    Indicaţii
    Tratamentul deficitului absolut (feritinã sericã <100 ng/mL) sau funcţional de fier (feritinã sericã >100 ng/mL şi saturarea transferinei <20%) din anemia (hemoglobinã sub 11g/dL) la pacienţi cu Boala cronicã de rinichi (eRFG<30mL/min), trataţi sau nu cu agenţi stimulatori ai eritropoiezei (ASE), dacã au fost excluse alte cauze ale anemiei.

    Tratament
    Ţinta tratamentului
    Ţinta tratamentului este menţinerea hemoglobinei pacientului între 11 şi 12g/dL, a indicelui de saturare a transferinei între 20-50% şi a feritinei serice între 200-500ng/mL.

    Doze
    1. Bolnavi cu BCR stadiile 4 şi 5 nedializaţi, dializaţi peritoneal sau transplantaţi, cu deficit relativ sau absolut de fier, dacã tratamentul pe cale oralã (200mg fier elemental/zi) nu realizeazã corectarea deficitului funcţional sau relativ de fier (feritinemie mai micã de 200ng/mL), se iniţiazã administrarea intravenoasã, cu complex de hidroxid de fier (III) sucrozã, în dozã de 100mg/2 sãptãmâni, timp de 10 sãptãmâni (1000 mg în total).
    2. Bolnavi cu BCR stadiul 5 hemodializaţi, cu deficit relativ sau absolut de fier , administrarea fierului este exclusiv pe cale intravenoasã:
    a. Doza iniţialã este de 100-200mg de complex de hidroxid de fier(III) sucrozã pe sãptãmânã, timp de 5-10 sãptãmâni (1000mg în total) administrat lent pe cale intravenoasã în ultimele 2 ore ale şedinţei HD.
    b. Doza de întreţinere este în funcţie de valorile hemoglobinei şi ale feritinei serice, respectiv ale indicelui de saturare a transferinei:
      i. Dacã hemoglobina creşte ≥11g/dL sau cu 0,5-1g/lunã, iar deficitul relativ sau absolut de fier persistã, se continuã cu doza de 100mg/sãptãmânã;
      ii. Dacã hemoglobina creşte ≥11g/dL sau cu 0,5-1g/lunã, iar deficitul relativ sau absolut de fier dispare, se continuã cu doza de 100mg la 2 sãptãmâni;
      iii. Dacã hemoglobina se menţine sub 10g/dL, iar deficitul relativ sau absolut de fier dispare, se continuã cu doza de 100mg la 2 sãptãmâni şi se începe administrarea de agenţi stimulatori ai eritropoiezei;
      iv. Dacã feritina sericã creşte peste 500micrograme/L şi indice de saturare a transferinei peste 50%, tratamentul intravenos cu fier trebuie întrerupt pentru un interval de pânã la 3 luni, atât timp cât nu existã semne ale deficitului funcţional de fier (indice de saturare a transferinei mai mic 20%). La sfârşitul acestui interval, trebuie reevaluaţi parametrii metabolismului fierului;
      v. Dacã feritinemia a scãzut sub 500micrograme/L şi indicele de saturare a transferinei sub 50%, administrarea intravenoasã a fierului poate fi reluatã, dar cu doze reduse la 1/4 - 1/2 din doza iniţialã.

    Monitorizare
    1. Hemoglobina trebuie monitorizatã la douã sãptãmâni pânã la atingerea dozei de întreţinere şi apoi lunar, pe toatã durata tratamentului;
    2. Indicele de saturare a transferinei şi feritina sericã trebuie monitorizate lunar pânã la stabilirea dozei de întreţinere şi apoi la trei luni, pe toatã durata tratamentului cu complex de hidroxid de fier (III) sucrozã.

    Prescriptori
    Medici nefrologi.
    Condiţii de prescriere
    Conform protocolului (A010N). Bolnavilor dializaţi nu li se poate elibera prin farmacii cu circuit deschis.

    DCI: Cyclophosphamidum
    DC: Endoxan(R)
    Indicaţii

    Cyclophosphamidum este recomandat ca:
    1. terapie de linia I sau a II-a (dupã lipsã de rãspuns, recãderi frecvente sau efecte adverse) în sindromul nefrotic primitiv (proteinurie >3,5g/24 ore; albumine serice <3g/dL), eRFG >30mL/min şi diagnostic anatomo-histologic precizat al leziunii renale [nefropatia glomerularã membranoasã (NGM), nefropatia cu leziuni glomerulare minime (NLGM), glomeruloscleroza focalã şi segmentarã (GSFS) sau glomerulonefrita membrano-proliferativã (GNMP)].
    2. terapie de linia I în sindromul nefritic [hematurie (hematii dismorfe) superioarã leucocituriei, cilindrurie (cilindri hematici, granuloşi), proteinurie ± reducerea eRFG ± HTA ± edeme] din:
    a. Glomerulonefrite rapid progresive (GNRP) documentate clinic, paraclinic (sindrom nefritic + reducerea rapidã a eRFG ≥50% în trei luni) şi anatomopatologic (formare de semilune în >60% dintre glomerulii examinaţi) şi:
      i. Sindrom Goodpasture - anticorpi anti-membranã bazalã glomerularã circulanţi (ELISA ≥2UI/mL) sau imunofluorescenţã indirectã;
      ii. Vasculite pauciimune - anticorpi circulanţi anti-mieloperoxidazã (≥6 UI/mL) şi sau antiproteinaza C (≥9 UI/mL).
      iii. Glomerulonefrite prin complexe imune: NGIgA, nefropatie lupicã; glomerulonefritã crioglobulinemicã.
    b. Nefropatie cu depozite mezangiale de IgA (NGIgA) documentatã histologic, cu:
    i. proteinurie >1g/24 ore şi eRFG >60mL/min, în ciuda terapiei antiproteinurice
    sau
    ii. degradare rapidã a funcţiei renale (reducerea eRFG >15% pe an).
    c. Nefropatie glomerularã lupicã [(cel puţin 4 dintre criteriile ARA) + (anticorpi anti-nucleari ≥1:80 şi/sau anti-dsADN ≥30UI/mL) + sindrom nefritic/nefrotic] clasele III, IV sau V [documentate histopatologic, conform clasificãrii ISN/RPS].
    d. Glomerulonefritã membrano-proliferativã (documentatã histopatologic - tip I) crioglobulinemicã (crioglobuline ±; factor reumatoid ≥ 30UI/mL; C4 <0,2g/L) asociatã infecţiei cu virusul hepatitei C (titruri >100 ARN VHC copii/mL) cu:
    i. degradare rapidã a funcţiei renale (reducerea eRFG >15% pe an)
    sau
    ii. sindrom nefrotic.

    Tratament
    Ţinta tratamentului
    În funcţie de rãspunsul la terapie al sindromului nefrotic, sunt definite: remisiunea completã (proteinuria scade la <0,2 g/24 ore şi albumina sericã creşte >3,5g/dL); remisiunea parţialã (proteinuria rãmâne între 0,2-3,4 g/24 ore sau scade cu >50% faţã de valoarea iniţialã); recãderea (reapariţia proteinuriei dupã ce remisia completã a durat >1 lunã); recãderi frecvente (mai mult de 2 recãderi în 6 luni); corticorezistenţa (persistenţa proteinuriei dupã 4 luni de tratament cu prednison, în dozã de 1mg/kg corp-zi) şi corticodependenţa (reapariţia proteinuriei nefrotice la scãderea sau oprirea tratamentului cortizonic).
    Ţinta tratamentului este remisiunea completã sau parţialã.
    2. Remisia sindromului nefritic: reducerea hematuriei, proteinuriei şi stoparea reducerii /redresarea eRFG.

    Doze
    Nefropatia cu leziuni glomerulare minime
    Prednisonum 1mg/kg corp zi (greutate "uscatã" ), po, în asociere cu cyclophosphamidum 2-3mg/kg corp zi (greutate "uscatã" ), po, 3 luni (terapie de linia a II-a). Dacã se obţine remisiune, se opreşte. În caz de lipsã de rãspuns (fãrã remisiune sau remisiune parţialã), corticodependenţã sau recãderi frecvente sau contraindicaţii (sau reacţii adverse) pentru corticoizi sau cyclophosphamidum, se înlocuieşte cu ciclosporinum maximum 5mg/kg corp zi (greutate "uscatã"), po, 3 luni (terapie de linia a III-a).

    Nefropatia glomerularã membranoasã
    Prednisonum 0.5mg/kg corp zi, po, 27 zile, în lunile 1, 3 şi 5 asociat cu cyclophosphamidum 2-3mg/kg corp zi, 30 zile, în lunile 2, 4, 6 (terapie de linia a II-a), indicatã dacã proteinuria este 4-8g/24 ore şi eRFG>60mL/min stabil la 6 şi 12 luni, în ciuda terapiei de linia I [inhibitori ai enzimei de conversie ± blocanţi ai receptorilor angiotensinei, diuretice (saluretice ± anti-aldosteronice), inhibitori ai HMGT, 6 luni)] sau proteinurie >8g/24 ore şi/sau scãderea eRFG, la 6 şi 12 luni. Dacã se obţine rãspuns, se opreşte. În cazul lipsei de rãspuns, de recãderi frecvente sau contraindicaţii (corticoizi sau cyclophosphamidum), se înlocuieşte cu ciclosporinum 3-4mg/kg corp zi, po, 6 luni (terapie de linia a III-a).
    Glomerulosclerozã focalã şi segmentarã
    Prednisonum 1 mg/kg corp zi (greutate "uscatã"), po, asociat cu cyclophosphamidum, 2-3mg/kg corp zi, po, 3 luni (terapie de linia a II-a). Dacã se obţine rãspuns, se continuã 6 luni.
    În caz de lipsã de rãspuns, corticodependenţã sau intoleranţã (corticoizi, ciclofosfamidã), se înlocuieşte cu ciclosporinum maximum 5mg/kg corp zi (greutate "uscatã"), po, 3 luni (terapie de linia a III-a).

    Sindrom Goodpasture
    Prednisonum 1mg/kg corp-zi (greutate "uscatã"), duratã totalã 6 luni, asociat cu cyclophosphamidum 2-3mg/kg corp-zi (greutate "uscatã"), 3 luni.
    Vasculite pauciimune

    Terapie de linia I: (i)Atac: Prednisonum 1mg/kg corp-zi (greutate "uscatã"), cu scãdere progresivã pânã la 10mg/zi la 6 luni, în asociere cu cyclophosphamidum 2-3mg/kg corp-zi (greutate "uscatã"), 3 luni. (ii) Întreţinere: Prednisonum 10mg/zi, 24 luni, în asociere cu azathioprinum 2-3mg/kg corp-zi (greutate "uscatã"), cu scãderea dupã 12 luni, 24 luni în total.
    Glomerulonefrite prin complexe imune cu evoluţie subacutã
    Terapie de linia I: (i)Atac: Prednisonum 1mg/kg corp-zi (greutate "uscatã"), cu scãdere progresivã pânã la 10mg/zi la 6 luni, în asociere cu cyclophosphamidum 2-3mg/kg corp-zi (greutate "uscatã"), 3 luni. (ii) Întreţinere: Prednisonum 10mg/zi, 24 luni, în asociere cu azathioprinum 2-3mg/kg corp-zi (greutate "uscatã"), cu scãderea dupã 12 luni, 24 luni în total.
    Nefropatie cu depozite mezangiale de IgA
    Terapia de linia a III-a (indicatã dacã proteinuria nu scade sub 1g/24 ore, dupã 6 luni de terapie de linia a II-a sau la scãderea eRFG): prednisonum 0,5mg/kg corp-zi, în asociere cu cyclophosphamidum 2mg/kg corp-zi, 3 luni, apoi azathioprinum, 2mg/kg corp zi, 2 ani.
    Nefropatie lupicã clasele III şi IV
    Terapie de linia I: prednisonum 1mg/kg corp-zi, 3 luni, apoi scãdere treptatã pânã la 6 luni în asociere cu cyclophosphamidum 2-3mg/kg corp-zi, 3 luni sau puls iv 500mg la 2 sãptãmâni, 3 luni.
    Glomeruloferitã crioglobulinemicã secundarã infecţiei cu virusul hepatitei C
    Terapie de linia I: prednisonum 0,5mg/kg corp-zi, cu scãdere treptatã pânã la 3-6 luni, în asociere cu cyclophosphamidum 2-3mg/kg corp-zi, 3-6 luni, urmat de tratament antiviral (vezi Tratamentul infecţiei cu virusul hepatitei C).

    Monitorizare
    La bolnavii aflaţi sub tratament vor fi monitorizate lunar:
    1. proteinuria (determinare cantitativã);
    2. sedimentul urinar (hematurie);
    3. eRFG (determinarea creatininei serice);
    4. albumina sericã;
    5. hemogramã;
    6. transaminaze serice;
    7. glicemie.

    Prescriptori
    Medici nefrologi.
    Condiţii de prescriere
    Conform protocolului (L027N; L045M).

    DCI: Darbepoetinum alfa
    DC: Aranesp(R)

    Indicaţii
    Tratamentul anemiei (hemoglobinã sub 11g/dL) din Boala cronicã de rinichi (eRFG<30mL/min), dacã au fost excluse alte cauze ale anemiei şi a fost atins echilibrul fierului optim pentru eritropoiezã (feritinã sericã peste 200 ng/mL şi indice de saturare a transferinei peste 20%).

    Tratament
    Ţinta tratamentului
    Ţinta tratamentului este menţinerea hemoglobinei pacientului între 11 şi 12g/dL, a indicelui de saturare a transferinei între 20-50% şi a feritinei serice între 200-500ng/mL.

    Doze, cale de administrare
    1. Doza iniţialã este de 0,45 mcg/kg pe sãptãmânã, dacã Hb >7g/dL şi 0,6 mcg/kg pe sãptãmânã, dacã Hb <7g/dL (bolnavii cu transplant sau cu diabet zaharat pot necesita doze mai mari), administratã subcutanat sau intravenos, o datã pe sãptãmânã. În cazul trecerii de la epoetin, doza iniţialã poate fi stabilitã folosind un raport de conversie (mcg/UI) de 1:200 (recomandat de producãtor) sau de 1:260 (recomandat de MediCare).
    2. Ajustarea dozei se face în funcţie de valorile hemoglobinei determinate din douã în douã sãptãmâni, pânã la atingerea hemoglobinei ţintã:
    a. dacã Hb creşte cu mai mult de 1g/dL la 2 sãptãmâni, se reduce doza cu 25%;
    b. dacã Hb creşte cu mai puţin de 0,5g/dL la 2 sãptãmâni, se creşte doza cu 25%;
    c. dacã Hb creşte cu 0,5-1g/dL la 2 sãptãmâni, doza de ASE nu se modificã.
    3. Dupã atingerea Hb ţintã, doza de darbepoetinum alfa trebuie redusã cu 25% pe lunã pânã la doza de întreţinere, respectiv doza minimã care asigurã menţinerea nivelului ţintã al Hb (de regulã 30-50% din doza de iniţiere). Administrarea se face pe cale subcutantatã sau intravenoasã, o datã la douã sãptãmâni.
    4. Doza de întreţinere este continuatã nedefinit, atât timp cât hemoglobina se menţine între 11-12g/dL. Tratamentul cu darbepoetinum alfa este întrerupt dacã:
    a. media ultimelor trei determinãri lunare ale hemoglobinei la bolnavi trataţi cu epoetinum este mai mare de 13,5g/dL, iar bolnavul va fi monitorizat apoi lunar;
    b. este diagnosticatã anemie aplazicã asociatã epoetin: anemie severã (scãderea bruscã a hemoglobinei 0,5-1g/dL pe sãptãmânã, neexplicatã, în pofida continuãrii tratamentului cu ASE sau necesitatea administrãrii a 1-2 unitãţi de masã eritrocitarã pentru menţinerea nivelului Hb), hiporegenerativã (scãderea numãrului de reticulocite sub 10 x 10^9/L) şi hipoplazie sau aplazie exclusivã a seriei roşii (sub 5% eritroblaşti, fãrã infiltrare la examenul mãduvei osoase, celularitate medularã normalã, cu dovada blocãrii maturãrii precursorilor seriei roşii) şi evidenţierea anticorpilor serici blocanţi anti-eritropoietinã.

    Monitorizare
    1. Hemoglobina trebuie monitorizatã la douã sãptãmâni pânã la atingerea dozei de întreţinere şi lunar dupã stabilirea dozei de întreţinere.
    2. Indicele de saturare a transferinei şi feritina sericã trebuie monitorizate la trei luni, pe toatã durata tratamentului cu darbepoetin alfa.

    Prescriptori
    Medici nefrologi.
    Condiţii de prescriere
    Conform protocolului (B011N). Nu poate fi eliberat prin farmacii cu circuit deschis bolnavilor dializaţi.

    DCI: Entecavirum
    DC: Baraclude(R)

    Indicaţii
    Terapie de linia a II-a (mutante rezistente la lamivudinum) la pacienţi cu nefropatii glomerulare secundare [nefropatie glomerularã membranoasã, glomerulonefritã membrano-proliferativã tip I (crioglobulinemicã), glomerulonefrite proliferative extracapilare cu depozite de complexe imune) confirmate anatomopatologic şi infecţie viralã cu virusul hepatitei B, cu replicare activã [AgHbe pozitiv/negativ şi >10^4 copii VHB ADN/mL].

    Tratament
    Ţinta tratamentului
    Reducerea titrului de copii ADN VHB/mL sub 20.000 şi negativarea AgHBe.

    Doze
    Entecavirum, în doze adaptate gradului deficitului funcţional renal:


┌─────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┐
│             │                      eRFG (mL/min)                            │
│             ├─────────────┬───────────┬────────────┬───────────┬────────────┤
│             │     ≥50     │    30-50  │   10-29    │    <10    │    HD      │
├─────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┼───────────┼────────────┤
│Entecavirum  │    0,5mg    │   0,25mg  │ 0,15mg     │   0,05mg  │Administrare│
│             │    p.o.     │   p.o.    │  p.o.      │   p.o.    │  dupã HD   │
│             │ la 24 ore   │ la 24 ore │ la 24 ore  │ la 24 ore │            │
├─────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┼───────────┼────────────┤
│Entecavirum  │    1mg      │   0,5mg   │  0,3mg     │   0,1mg   │Administrare│
│(la non-     │    p.o.     │   p.o.    │   p.o.     │    p.o.   │   dupã HD  │
│responsivi la│ la 24 ore   │ la 24 ore │ la 24 ore  │ la 24 ore │            │
│lamivudinã)  │             │           │            │           │            │
└─────────────┴─────────────┴───────────┴────────────┴───────────┴────────────┘

    Dupã 4 luni se testeazã rãspunsul la terapie: dacã rãspunsul este pozitiv se continuã pânã la 12 luni la cei AgHBe pozitiv şi nedefinit la cei AgHBe negativ cu monitorizare la 6 luni, iar dacã este negativ, se opreşte terapia anti-viralã.

    Monitorizare
    Rãspunsul la terapia anti-viralã iniţial la 4 luni (titru copii ARN VHB), apoi la 6 luni. Apariţia rezistenţei impune utilizarea altui anti-viral (adefovirum dipivoxilum).

    Prescriptori
    Medici nefrologi.
    Condiţii de prescriere
    Conform protocolului (J008N). Necesitã aprobarea comisiilor CNAS.

    DCI: Epoetin alfa
    DC: Eprex(R), Neopogen(R)

    Indicaţii
    Tratamentul anemiei (hemoglobinã sub 11g/dL) din Boala cronicã de rinichi (eRFG<30mL/min), dacã au fost excluse alte cauze ale anemiei şi a fost atins echilibrul fierului optim pentru eritropoiezã (feritinã sericã peste 200 ng/mL şi indice de saturare a transferinei peste 20%).

    Tratament
    Ţinta tratamentului
    Ţinta tratamentului este menţinerea hemoglobinei pacientului între 11 şi 12g/dL, a indicelui de saturare a transferinei între 20-50% şi a feritinei serice între 200-500ng/mL.

    Doze
    1. Doza iniţialã este de 150UI/kg pe sãptãmânã, dacã Hb este mai micã de 7g/dL şi de 100UI/kg pe sãptãmânã, dacã Hb este mai mare de 7g/dL (bolnavii cu transplant sau cu diabet zaharat pot necesita doze mai mari), administratã subcutanat sau intravenos, de trei ori pe sãptãmânã.
    2. Ajustarea dozei se face în funcţie de valorile hemoglobinei determinate din douã în douã sãptãmâni, pânã la atingerea hemoglobinei ţintã:
    a. dacã Hb creşte cu mai mult de 1g/dL la 2 sãptãmâni, se reduce doza cu 25%;
    b. dacã Hb creşte cu mai puţin de 0,5g/dL la 2 sãptãmâni, se creşte doza cu 25%;
    c. dacã Hb creşte cu 0,5-1g/dL la 2 sãptãmâni, doza de ASE nu se modificã.
    3. Dupã atingerea Hb ţintã, doza de ASE trebuie redusã cu 25% pe lunã pânã la doza de întreţinere, respectiv doza minimã care asigurã menţinerea nivelului ţintã al Hb (de regulã 30-50% din doza de iniţiere). Administrarea se face de preferinţã pe cale subcutantatã, de 1-3 ori pe sãptãmânã.
    4. Doza de întreţinere este continuatã nedefinit, atât timp cât hemoglobina se menţine între 11-12g/dL. Tratamentul cu epoetinum este întrerupt dacã:
    a. media ultimelor trei determinãri lunare ale hemoglobinei la bolnavi trataţi cu epoetinum este mai mare de 13,5g/dL, iar bolnavul va fi monitorizat apoi lunar;
    b. este diagnosticatã anemie aplazicã asociatã epoetin: anemie severã (scãderea bruscã a hemoglobinei 0,5-1g/dL pe sãptãmânã, neexplicatã, în pofida continuãrii tratamentului cu ASE sau necesitatea administrãrii a 1-2 unitãţi de masã eritrocitarã pentru menţinerea nivelului Hb), hiporegenerativã (scãderea numãrului de reticulocite sub 10 x 10^9/L) şi hipoplazie sau aplazie exclusivã a seriei roşii (sub 5% eritroblaşti, fãrã infiltrare la examenul mãduvei osoase, celularitate medularã normalã, cu dovada blocãrii maturãrii precursorilor seriei roşii) şi evidenţierea anticorpilor serici blocanţi anti-eritropoietinã.

    Monitorizare
    1. Hemoglobina trebuie monitorizatã la douã sãptãmâni pânã la atingerea dozei de întreţinere şi lunar dupã stabilirea dozei de întreţinere.
    2. Indicele de saturare a transferinei şi feritina sericã trebuie monitorizate la trei luni, pe toatã durata tratamentului cu epoetin.

    Prescriptori
    Medici nefrologi.
    Condiţii de prescriere
    Conform protocolului (B010N). Nu poate fi eliberat prin farmacii cu circuit deschis bolnavilor dializaţi.

    DCI: Epoetin beta
    DC: Neorecormon(R)

    Indicaţii
    Tratamentul anemiei (hemoglobinã sub 11g/dL) din Boala cronicã de rinichi (eRFG<30mL/min), dacã au fost excluse alte cauze ale anemiei şi a fost atins echilibrul fierului optim pentru eritropoiezã (feritinã sericã peste 200 ng/mL şi indice de saturare a transferinei peste 20%).

    Tratament
    Ţinta tratamentului
    Ţinta tratamentului este menţinerea hemoglobinei pacientului între 11 şi 12g/dL, a indicelui de saturare a transferinei între 20-50% şi a feritinei serice între 200-500ng/mL.

    Doze
    1. Doza iniţialã este de 150UI/kg pe sãptãmânã, dacã Hb este mai micã de 7g/dL şi de 100UI/kg pe sãptãmânã, dacã Hb este mai mare de 7g/dL (bolnavii cu transplant sau cu diabet zaharat pot necesita doze mai mari), administratã subcutanat sau intravenos, de trei ori pe sãptãmânã.
    2. Ajustarea dozei se face în funcţie de valorile hemoglobinei determinate din douã în douã sãptãmâni, pânã la atingerea hemoglobinei ţintã:
    a. dacã Hb creşte cu mai mult de 1g/dL la 2 sãptãmâni, se reduce doza cu 25%;
    b. dacã Hb creşte cu mai puţin de 0,5g/dL la 2 sãptãmâni, se creşte doza cu 25%;
    c. dacã Hb creşte cu 0,5-1g/dL la 2 sãptãmâni, doza de ASE nu se modificã.
    3. Dupã atingerea Hb ţintã, doza de ASE trebuie redusã cu 25% pe lunã pânã la doza de întreţinere, respectiv doza minimã care asigurã menţinerea nivelului ţintã al Hb (de regulã 30-50% din doza de iniţiere). Administrarea se face de preferinţã pe cale subcutantatã, de 1-3 ori pe sãptãmânã.
    4. Doza de întreţinere este continuatã nedefinit, atât timp cât hemoglobina se menţine între 11-12g/dL. Tratamentul cu epoetinum este întrerupt dacã:
    a. media ultimelor trei determinãri lunare ale hemoglobinei la bolnavi trataţi cu epoetinum este mai mare de 13,5g/dL, iar bolnavul va fi monitorizat apoi lunar;
    b. este diagnosticatã anemie aplazicã asociatã epoetin: anemie severã (scãderea bruscã a hemoglobinei 0,5-1g/dL pe sãptãmânã, neexplicatã, în pofida continuãrii tratamentului cu ASE sau necesitatea administrãrii a 1-2 unitãţi de masã eritrocitarã pentru menţinerea nivelului Hb), hiporegenerativã (scãderea numãrului de reticulocite sub 10 x 10^9/L) şi hipoplazie sau aplazie exclusivã a seriei roşii (sub 5% eritroblaşti, fãrã infiltrare la examenul mãduvei osoase, celularitate medularã normalã, cu dovada blocãrii maturãrii precursorilor seriei roşii) şi evidenţierea anticorpilor serici blocanţi anti-eritropoietinã.

    Monitorizare
    1. Hemoglobina trebuie monitorizatã la douã sãptãmâni pânã la atingerea dozei de întreţinere şi lunar dupã stabilirea dozei de întreţinere.
    2. Indicele de saturare a transferinei şi feritina sericã trebuie monitorizate la trei luni, pe toatã durata tratamentului cu epoetin.

    Prescriptori
    Medici nefrologi.
    Condiţii de prescriere
    Conform protocolului (B009N). Nu poate fi eliberat prin farmacii cu circuit deschis bolnavilor dializaţi.

    DCI: Interferonum alfa 2a
    DC: Roferon A(R)

    Indicaţii
    Pacienţii cu: nefropatii glomerulare secundare [nefropatie glomerulararã membranoasã, glomerulonefritã membrano-proliferativã tip I (crioglobulinemicã), glomerulonefrite proliferative extracapilare cu depozite de complexe imune) confirmate anatomo-patologic şi infecţie cu virusul hepatitei B cu replicare viralã activã [AgHbe pozitiv şi >10^4 copii VHB ADN/mL].

    Tratament
    Ţinta tratamentului
    Reducerea titrului de copii ADN VHB/mL sub 20.000 şi negativarea AgHBe.

    Doze
    Interferonum alfa (2a, 2b), în dozã de 4,5 milioane unitãţi x3/sãptãmânã.
    În infecţia cu virusul hepatitei B se testeazã rãspunsul la terapie dupã 4 luni: dacã rãspunsul este pozitiv se continuã pânã la 12 luni, iar dacã este negativ, se opreşte terapia anti-viralã.

    Monitorizare
    Rãspunsul la terapia anti-viralã (virusul hepatitei B) iniţial la 4 luni (titru copii ARN VHB), apoi la 6 luni.

    Prescriptori
    Medici nefrologi.
    Condiţii de prescriere
    Conform protocolului (J007N). Necesitã aprobarea comisiilor CNAS.

    DCI: Interferonum alfa 2b
    DC: Intron A(R)

    Indicaţii
    Pacienţii cu: nefropatii glomerulare secundare [nefropatie glomerulararã membranoasã, glomerulonefritã membrano-proliferativã tip I (crioglobulinemicã), glomerulonefrite proliferative extracapilare cu depozite de complexe imune) confirmate anatomo-patologic şi infecţie cu virusul hepatitei B cu replicare viralã activã [AgHbe pozitiv/negativ şi >10^4 copii VHB ADN/mL].

    Tratament
    Ţinta tratamentului
    Reducerea titrului de copii ADN VHB/mL sub 20.000 şi negativarea AgHBe.

    Doze
    Interferonum alfa 2b, în dozã de 35 milioane unitãţi/sãptãmânã.
    În infecţia cu virusul hepatitei B se testeazã rãspunsul la terapie dupã 4 luni: dacã rãspunsul este pozitiv se continuã pânã la 12 luni, iar dacã este negativ, se opreşte terapia anti-viralã.

    Monitorizare
    Rãspunsul la terapia anti-viralã (virusul hepatitei B) iniţial la 4 luni (titru copii ARN VHB), apoi la 6 luni.

    Prescriptori
    Medici nefrologi.
    Condiţii de prescriere
    Conform protocolului (J006N). Necesitã aprobarea comisiilor CNAS.

    DCI: Irbesartanum
    DC: Aprovel(R)

    Definiţii
    1. Boalã renalã diabeticã este definitã ca:
    a. Microalbuminurie sau macroalbuminurie (>300mg albuminã/24 ore sau mg albuminã/g creatininã) + retinopatie diabeticã (± HTA ± reducerea eRFG);
    sau
    b. Microalbuminurie + duratã a diabetului zaharat (DZ) de tip 1 mai mare de 10 ani (± HTA ± reducerea eRFG).
    2. Microalbuminuria este definitã prin eliminarea persistentã de albuminã între 30-300mg/24 ore sau 20-200 micrograme/minut sau între 20-200 mg/g creatininã la bãrbat şi 30-300 mg/g creatininã la femeie, dacã 2 determinãri din 3 sunt pozitive în interval de 6 luni, în absenţa infecţiilor urinare, a DZ dezechilibrat, HTA necontrolate, insuficienţei cardiace, sau a stãrilor febrile.

    Indicaţii
    Irbesartanum este indicat în tratamentul de primã linie al Bolii renale diabetice cu: microalbuminurie asociatã sau nu cu HTA şi eRFG >60mL/min sau macroalbuminurie asociatã cu HTA şi eRFG >30mL/min.

    Tratament

    Obiective
    a. Dispariţia/reducerea/încetinirea progresiei microalbuminuriei spre macroalbuminurie;
    b. Reducerea macroalbuminuriei cu 50% dupã 6 luni;
    c. Reducerea degradãrii funcţiei renale.

    Doze
    75-300mg/zi, în prizã unicã, tinzând cãtre dozã maximã, sub control clinic şi paraclinic strict.

    Întreruperea tratamentului
    Este indicatã numai în caz de efecte adverse: creşterea cu >30% a creatininei serice faţã de valoarea bazalã, în absenţa altor cauze de hipoperfuzie renalã, este sugestivã probabil de stenozã semnificativã de arterã renalã şi impune evaluare şi tendinţa la hiperkaliemie, necorectatã prin regim sau medicaţii asociate.
    Lipsa de rãspuns a microalbuminuriei (lipsa normalizãrii sau evoluţia spre macroalbuminurie) sau a macroalbuminuriei (scãderea cu 50% a proteinuriei la 6 luni) nu impune oprirea terapiei ci asocierea altor mijloace antiproteinurice (inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, antialdosteronice).

    Monitorizare
    La bolnavii aflaţi sub tratament vor fi monitorizate lunar, în primele trei luni şi apoi trimestrial: microalbuminuria (determinare în spot urinar: raport albuminã/creatininã urinarã) sau macroalbuminuria (determinare cantitativã), eRFG (determinarea creatininei serice) şi potasiul seric.

    Prescriptori
    Medici nefrologi şi diabetologi.
    Condiţii de prescriere
    Conform protocolului (C008N).

    DCI: Lamivudinum
    DC: Epivir(R), Zeffix(R)

    Indicaţii
    Terapie de linia I la pacienţii cu: nefropatii glomerulare secundare [nefropatie glomerulararã membranoasã, glomerulonefritã membrano-proliferativã tip I (crioglobulinemicã), glomerulonefrite proliferative extracapilare cu depozite de complexe imune) confirmate anatomopatologic şi infecţie viralã cu virusul hepatitei B, cu replicare activã [AgHbe pozitiv şi >10^4 copii VHB ADN/mL].

    Tratament
    Ţinta tratamentului
    Reducerea titrului de copii ADN VHB/mL sub 20.000 şi negativarea AgHBe.

    Doze
    Lamivudium, în doze adaptate gradului deficitului funcţional renal:


┌─────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┐
│             │                      eRFG (mL/min)                            │
│             ├─────────────┬───────────┬────────────┬───────────┬────────────┤
│             │     ≥50     │    30-50  │   10-29    │    <10    │    HD      │
├─────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┼───────────┼────────────┤
│Lamivudina   │    100mg    │   100mg   │    100mg   │    35mg   │   35mg     │
│             │    p.o.     │  iniţial, │  iniţial,  │  iniţial, │  iniţial,  │
│             │  la 24 ore  │   apoi    │    apoi    │    apoi   │    apoi    │
│             │             │   50mg,   │    25mg,   │    15mg,  │    10mg,   │
│             │             │   p.o.    │    p.o.    │    p.o.   │    p.o.    │
│             │             │la 24 ore  │la 24 ore   │ la 24 ore │ la 24 ore  │
└─────────────┴─────────────┴───────────┴────────────┴───────────┴────────────┘

    Dupã 4 luni se testeazã rãspunsul la terapie: dacã rãspunsul este pozitiv se continuã pânã la 12 luni la cei AgHBe pozitiv şi nedefinit la cei AgHBe negativ cu monitorizare la 6 luni, iar dacã este negativ, se opreşte terapia anti-viralã.

    Monitorizare
    Rãspunsul la terapia anti-viralã iniţial la 4 luni (titru copii ADN VHB), apoi la 6 luni. Apariţia rezistenţei impune utilizarea altui anti-viral (adefovirum, entecavirum).

    Prescriptori
    Medici nefrologi.
    Condiţii de prescriere
    Conform protocolului (J005N). Necesitã aprobarea comisiilor CNAS.

    DCI: Losartanum
    DC: Cozaar(R), Lorista(R), Losartan(R), Lozap(R), Relitaz(R), Sartens(R), Talosan(R)

    Definiţii
    1. Boalã renalã diabeticã este definitã ca:
    a. Microalbuminurie sau macroalbuminurie (>300mg albuminã/24 ore sau mg albuminã/g creatininã) + retinopatie diabeticã (± HTA ± reducerea eRFG);
    sau
    b. Microalbuminurie + duratã a diabetului zaharat (DZ) de tip 1 mai mare de 10 ani (± HTA ± reducerea eRFG).
    2. Microalbuminuria este definitã prin eliminarea persistentã de albuminã între 30-300mg/24 ore sau 20-200 micrograme/minut sau între 20-200 mg/g creatininã la bãrbat şi 30-300 mg/g creatininã la femeie, dacã 2 determinãri din 3 sunt pozitive în interval de 6 luni, în absenţa infecţiilor urinare, a DZ dezechilibrat, HTA necontrolate, insuficienţei cardiace, sau a stãrilor febrile.

    Indicaţii
    Irbesartanum şi losartanum sunt indicaţi în tratamentul de primã linie al Bolii renale diabetice cu: microalbuminurie asociatã sau nu cu HTA şi eRFG >60mL/min sau macroalbuminurie asociatã cu HTA şi eRFG >30mL/min.

    Tratament
    Obiective
    a. Dispariţia/reducerea/încetinirea progresiei microalbuminuriei spre macroalbuminurie;

    b. Reducerea macroalbuminuriei cu 50% dupã 6 luni;
    c. Reducerea degradãrii funcţiei renale.

    Doze
    75-300mg/zi (irbesartanum) şi 25-100mg/zi (losartanum) în prizã unicã, tinzând cãtre dozã maximã, sub control clinic şi paraclinic strict.

    Întreruperea tratamentului
    Este indicatã numai în caz de efecte adverse: creşterea cu >30% a creatininei serice faţã de valoarea bazalã, în absenţa altor cauze de hipoperfuzie renalã, este sugestivã probabil de stenozã semnificativã de arterã renalã şi impune evaluare şi tendinţa la hiperkaliemie, necorectatã prin regim sau medicaţii asociate.
    Lipsa de rãspuns a microalbuminuriei (lipsa normalizãrii sau evoluţia spre macroalbuminurie) sau a macroalbuminuriei (scãderea cu 50% a proteinuriei la 6 luni) nu impune oprirea terapiei ci asocierea altor mijloace antiproteinurice (inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, antialdosteronice).

    Monitorizare
    La bolnavii aflaţi sub tratament vor fi monitorizate lunar, în primele trei luni şi apoi trimestrial: microalbuminuria (determinare în spot urinar: raport albuminã/creatininã urinarã) sau macroalbuminuria (determinare cantitativã), eRFG (determinarea creatininei serice) şi potasiul seric.

    Prescriptori
    Medici nefrologi şi diabetologi.

    Condiţii de prescriere
    Conform protocolului (C008N).

    DCI: Metoxi-polietilen glicol epoetinum beta
    DC: Mircera(R)

    Indicaţii
    Tratamentul anemiei (hemoglobinã sub 11g/dL) din Boala cronicã de rinichi (eRFG<30mL/min), dacã au fost excluse alte cauze ale anemiei şi a fost atins echilibrul fierului optim pentru eritropoiezã (feritinã sericã peste 200 ng/mL şi indice de saturare a transferinei peste 20%).

    Tratament
    Ţinta tratamentului
    Ţinta tratamentului este menţinerea hemoglobinei pacientului între 11 şi 12g/dL, a indicelui de saturare a transferinei între 20-50% şi a feritinei serice între 200-500ng/mL.

    Doze
    1. Doza iniţialã de metoxipolietilenglicol epoietin beta este de 0.6mcg/kg odatã la douã sãptãmâni (bolnavii cu transplant sau cu diabet zaharat pot necesita doze mai mari), administratã subcutanat sau intravenos.
    2. Ajustarea dozei se face în funcţie de valorile hemoglobinei determinate din douã în douã sãptãmâni, pânã la atingerea hemoglobinei ţintã:
    a. dacã Hb creşte cu mai mult de 1g/dL la 2 sãptãmâni, se reduce doza cu 25%;
    b. dacã Hb creşte cu mai puţin de 0,5g/dL la 2 sãptãmâni, se creşte doza cu 25%;
    c. dacã Hb creşte cu 0,5-1g/dL la 2 sãptãmâni, doza de ASE nu se modificã.
    3. Dupã atingerea Hb ţintã, doza de metoxipolietilenglicol epoietin beta trebuie redusã cu 25% pe lunã pânã la doza de întreţinere, respectiv doza minimã care asigurã menţinerea nivelului ţintã al Hb (de regulã 30-50% din doza de iniţiere). Administrarea se face pe cale subcutantatã sau intravenoasã, o datã la douã sãptãmâni sau o datã pe lunã.
    4. Doza de întreţinere este continuatã nedefinit, atât timp cât hemoglobina se menţine între 11-12g/dL. Tratamentul cu metoxipolietilenglicol epoietin beta este întrerupt dacã:
    a. media ultimelor trei determinãri lunare ale hemoglobinei la bolnavi trataţi cu metoxipolietilenglicol epoietin beta este mai mare de 13,5g/dL, iar bolnavul va fi monitorizat apoi lunar;
    b. este diagnosticatã anemie aplazicã asociatã epoetin: anemie severã (scãderea bruscã a hemoglobinei 0,5-1g/dL pe sãptãmânã, neexplicatã, în pofida continuãrii tratamentului cu ASE sau necesitatea administrãrii a 1-2 unitãţi de masã eritrocitarã pentru menţinerea nivelului Hb), hiporegenerativã (scãderea numãrului de reticulocite sub 10 x 109/L) şi hipoplazie sau aplazie exclusivã a seriei roşii (sub 5% eritroblaşti, fãrã infiltrare la examenul mãduvei osoase, celularitate medularã normalã, cu dovada blocãrii maturãrii precursorilor seriei roşii) şi evidenţierea anticorpilor serici blocanţi anti-eritropoietinã.

    Monitorizare
    1. Hemoglobina trebuie monitorizatã la douã sãptãmâni pânã la atingerea dozei de întreţinere şi lunar dupã stabilirea dozei de întreţinere.
    2. Indicele de saturare a transferinei şi feritina sericã trebuie monitorizate la trei luni, pe toatã durata tratamentului cu metoxipolietilenglicol epoetinum beta.

    Prescriptori
    Medici nefrologi.

    Condiţii de prescriere
    Nu a fost inclus în HG 720 din 09.07.2008.
    Conform protocolului. Nu poate fi eliberat prin farmacii cu circuit deschis bolnavilor dializaţi.

    DCI: Paricalcitolum
    DC: Zemplar(R)

    Indicaţii
    Paricalcitolum este recomandat în:
    1. BCR stadiile 3-5 pre-dializã (eRFG<60mL/min) ca terapie de linia a treia a hiperparatiroidismului sever, în cazuri selecţionate: cu iPTH crescut peste limita corespunzãtoare stadiului bolii [>70pg/mL, BCR3; >110pg/mL, BCR4; >190pg/mL, BCR 5] dupã corectarea carenţei/deficienţei de vitaminã D [25(OH)D sericã >30ng/mL], dacã administrarea calcitriolum/alfacalcidolum a produs hipercalcemie şi/sau hiperfosfatemie repetate, chiar în condiţiile reducerii corespunzãtoare a dozelor, la bolnavi care au fosfatemie (≤4,6mg/dL) şi calcemie normale (≤10,5mg/dL), spontan sau dupã intervenţie terapeuticã.
    2. BCR stadiul 5 dializã, ca terapie de linia a doua a hiperparatiroidismului sever, în cazuri selecţionate: iPTH seric persistent >300pg/mL (peste 5 x limita superioarã a valorii normale a laboratorului) şi episoade repetate de hipercalcemie (calcemie totalã corectatã >10,2mg/dL), hiperfosfatemie (>5,5mg/dL) şi/sau produs fosfo-calcic crescut (>55mgý/dLý) sub tratament corect condus cu calcidolum/alfacalcidolum, chiar dupã reducerea concentraţiei calciului în dializant şi optimizarea terapiei de reducere a fosfatemiei (dietã, adecvarea dializei, chelatori intestinali), în absenţa intoxicaţiei cu aluminiu (aluminemie <20æg/L sau între 20-60æg/L, dacã testul la desferioxaminã este negativ).

    Tratament
    Ţinta tratamentului
    Controlul hiperparatiroidismului sever (vezi mai sus) şi a valorilor calciului şi fosfaţilor serici (vezi mai sus).

    Doze
    Doza de iniţiere:
    1. BCR stadiile 3-5 pre-dializã (eRFG<60mL/min):
     iPTH >500pg/mL: 2æg/zi sau 4æg x3/sãptãmânã;
     iPTH ≤500pg/mL: 1æg/zi sau 2æg x3/sãptãmânã.
    2. BCR stadiul 5 hemodializã, pe cale intravenoasã (bolus, la şedinţa de hemodializã):
    a. raportat la greutatea corporalã: 0,04-0,1æg/kg x 3/sãptãmânã,
    sau
    b. raportat la severitatea hiperparatiroidismului: iPTH/80 sau iPTH/120 (doza în æg) x 3 pe sãptãmânã. Doza iPTH/120 este preferabilã, mai ales la bolnavii cu valori mult crescute ale parathormonului (>500pg/mL sau >8 x limita superioarã a valorii normale a laboratorului), pentru a reduce riscul apariţiei hipercalcemiei şi hiperfosfatemiei;
    3. BCR stadiul 5 dializã peritonealã, pe cale oralã:
    a. raportat la greutatea corporalã: 0,04-0,1æg/kg x 3/sãptãmânã,
    sau
    b. raportat la severitatea hiperparatiroidismului: iPTH/105 (doza în æg) x 3/sãptãmânã.
    Ajustarea dozei:
    1. BCR stadiile 3-5 pre-dializã (eRFG<60mL/min), la 2-4 sãptãmâni interval în faza de iniţiere a terapiei şi, apoi, trimestrial în funcţie de iPTH seric:
    a. dacã scade cu 30-60% din valoarea precedentã iniţierii terapiei - se menţine aceeaşi dozã;
    b. dacã scade cu <30% - se creşte doza cu 1æg;
    c. dacã scade cu >60% - se reduce doza cu 1æg;
    d. dacã scade sub 40-70pg/mL (sub 0,5-1 x limita superioarã a valorii normale a laboratorului) - se întrerupe temporar administrarea paricalcitolum şi se repetã dozarea iPTH peste 4 sãptãmâni. Paricalcitolum poate fi reluat în dozã redusã cu 30% dacã iPTH creşte din nou. La bolnavii care erau pe doza minimã, este indicatã creşterea frecvenţei între administrãri (aceeaşi dozã la douã zile interval).
    2. BCR stadiul 5 dializã, în funcţie de nivelul iPTH seric:
    a. dacã scade cu 30-60% din valoarea precedentã iniţierii terapiei - se menţine aceeaşi dozã;
    b. dacã scade cu <30% - se creşte doza cu 0,04æg/kg la fiecare administrare;
    c. dacã scade cu >60% - se reduce doza cu 0,04æg/kg la fiecare administrare;
    d. dacã scade sub 200pg/mL (sub 3-4 x limita superioarã a valorii normale a laboratorului) - se întrerupe administrarea paricalcitol. Dozarea iPTH trebuie repetatã dupã 4 sãptãmâni, iar în cazul creşterii peste 300pg/mL, terapia cu paricalcitol va fi reluatã în dozã redusã cu 50%.

    Întreruperea administrãrii
    Este recomandatã când:
    1. BCR stadiile 3-5 pre-dializã (eRFG<60mL/min):
    a. iPTH seric sub 40-70pg/mL (sub 0,5-1 x limita superioarã a valorii normale a laboratorului);
    b. calcemie totalã corectatã >10,5mg/dL (>2,62mmol/L) sau calciu ionic seric >5,4mg/dL;
    c. fosfatemie >4,6mg/dL (>1,5mmol/L);
    d. produs fosfo-calcic >55mgý/dLý;
    e. atingerea obiectivului terapeutic definitã drept menţinerea constantã a iPTH seric între limitele recomandate pentru stadiul Bolii cronice de rinichi (vezi mai sus).
    2. BCR stadiul 5 dializã:
    a. iPTH seric sub 200pg/mL (sub 3-3,5 x limita superioarã a valorii normale a laboratorului);
    b. calcemie totalã corectatã >10,2mg/dL sau calciu ionic seric >5,4mg/dL;
    c. fosfatemie >5,5mg/dL asociatã cu calciu ionic seric >5,4mg/dL;
    d. produs fosfo-calcic >55mgý/dLý;
    e. aluminemie >60æg/L;
    f. absenţa rãspunsului terapeutic definitã prin:
      i. persistenţa iPTH peste 500-800pg/mL (peste 8-12 x limita superioarã a valorii normale a laboratorului) dupã ajustarea corectã a dozelor de paricalcitol şi utilizarea adecvatã a celorlalte mijloace terapeutice recomandate;
      ii. apariţia complicaţiilor clinice ale hiperparatiroidismului sever (calcifilaxie, fracturi în os patologic, ruptura tendonului muşchiului cvadriceps, calcificãri metastatice).

    Monitorizare
    1. BCR stadiile 3-5 pre-dializã (eRFG<60mL/min):
    a. calcemie (calcemia totalã corectatã sau calciu ionic seric mãsurat direct cu electrod specific)
    - bilunar în prima lunã, lunar în primele 3 luni ale terapiei de întreţinere şi, apoi, trimestrial;
    b. fosfatemie - bilunar în prima lunã, lunar pânã la 3 luni şi, apoi, trimestrial;
    c. iPTH seric - la 1 lunã dupã iniţierea terapiei şi, apoi, trimestrial;
    2. BCR stadiul 5:
    a. calcemie (calcemia totalã corectatã sau calciu ionic seric mãsurat direct cu electrod specific)
    - bilunar în prima lunã, lunar în primele 3 luni ale terapiei de întreţinere şi, apoi, trimestrial;
    b. fosfatemie - bilunar în prima lunã, lunar pânã la 3 luni şi, apoi, trimestrial;
    c. iPTH seric - la 1 lunã dupã iniţierea terapiei şi, apoi, trimestrial;
    d. aluminemie - semestrial.

    Prescriptori
    Medici nefrologi.

    Condiţii de prescriere
    Conform protocolului (A005E). Nu poate fi eliberat prin farmacii cu circuit deschis bolnavilor dializaţi.

    DCI: Peginterferonum alfa 2a
    DC: Pegasys(R)

    Indicaţii
    Pacienţii cu: nefropatii glomerulare secundare [nefropatie glomerulararã membranoasã, glomerulonefritã membrano-proliferativã tip I (crioglobulinemicã), glomerulonefrite proliferative extracapilare cu depozite de complexe imune) confirmate anatomo-patologic şi infecţie cu virusul hepatitei C cu replicare activã [(titruri >100 ARN VHC copii/mL)] sau virusul hepatitei B cu replicare viralã activã [AgHbe pozitiv/negativ şi >10^4 copii VHB ADN/mL].

    Tratament
    Ţinta tratamentului
    Reducerea titrului de copii ARN VHC/mL cu 2 log sau nedectabil, sau reducerea titrului copii ADN
    VHB/mL sub 20.000 şi negativarea AgHBe.

    Doze
    Peginterferonum alfa 2a, în doze adaptate gradului deficitului funcţional renal:


┌───────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐
│       Stadiul BCR         │Doza Peginterferonum alfa 2a           │
├───────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│ 1-2 (eRFG>60mL/min)       │ 180mcg/sãpt., s.c.                    │
├───────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│ 3-4 (eRFG 15-59mL/min)    │ 135mcg/sãpt., s.c.                    │
├───────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│ 5 (eRFG <15mL/min)        │135mcg/kg-sãpt., s.c.                  │
└───────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘

    În infecţia cu virusul hepatitei C se testeazã rãspunsul la terapie dupã 3 luni: dacã rãspunsul este pozitiv se continuã pânã la 12 luni, iar dacã este negativ, se opreşte terapia anti-viralã.
    În infecţia cu virsul hepatitei B se testeazã rãspunsul la terapie dupã 4 luni: dacã rãspunsul este pozitiv se continuã pânã la 12 luni, iar dacã este negativ, se opreşte terapia anti-viralã.

    Monitorizare
    Rãspunsul la terapia anti-viralã (virusul hepatitei C) la 3 luni (titru copii ARN VHC)
    Rãspunsul la terapia anti-viralã (virusul hepatitei B) iniţial la 4 luni (titru copii ADN VHB), apoi la 6 luni.

    Prescriptori
    Medici nefrologi.

    Condiţii de prescriere
    Conform protocolului (J004N). Necesitã aprobarea comisiilor CNAS.

    DCI: Peginterferonum alfa 2b
    DC: Pegintron(R)

    Indicaţii
    Pacienţii cu: nefropatii glomerulare secundare [nefropatie glomerulararã membranoasã, glomerulonefritã membrano-proliferativã tip I (crioglobulinemicã), glomerulonefrite proliferative extracapilare cu depozite de complexe imune) confirmate anatomo-patologic şi infecţie cu virusul hepatitei C cu replicare activã [(titruri >100 ARN VHC copii/mL)] sau virusul hepatitei B cu replicare viralã activã [AgHbe pozitiv/negativ şi >10^4 copii VHB ADN/mL].

    Tratament
    Ţinta tratamentului

    Reducerea titrului de copii ARN VHC/mL cu 2 log sau nedectabil, sau reducerea titrului copii ADN
    VHB/mL sub 20.000 şi negativarea AgHBe.

    Doze
    Peginterferonum alfa 2b, în doze adaptate gradului deficitului funcţional renal:


┌───────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐
│     Stadiul BCR           │  Peginterferonum alfa 2b              │
├───────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│ 1-2 (eRFG>60mL/min)       │ 1,5mcg/kg-sãpt., s.c.                 │
├───────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│ 3-4 (eRFG 15-59mL/min)    │ 1mcg/kg-sãpt., s.c.                   │
├───────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│ 5 (eRFG <15mL/min)        │ 1mcg/kg-sãpt., s.c.                   │
└───────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘

    În infecţia cu virsul hepatitei C se testeazã rãspunsul la terapie dupã 3 luni: dacã rãspunsul este pozitiv se continuã pânã la 12 luni, iar dacã este negativ, se opreşte terapia anti-viralã.
    În infecţia cu virsul hepatitei B se testeazã rãspunsul la terapie dupã 4 luni: dacã rãspunsul este pozitiv se continuã pânã la 12 luni, iar dacã este negativ, se opreşte terapia anti-viralã.

    Monitorizare
    Rãspunsul la terapia anti-viralã (virusul hepatitei C) la 3 luni (titru copii ARN VHC)
    Rãspunsul la terapia anti-viralã (virusul hepatitei B) iniţial la 4 luni (titru copii ADN VHB), apoi la 6 luni.

    Prescriptori
    Medici nefrologi.

    Condiţii de prescriere
    Conform protocolului (J003N). Necesitã aprobarea comisiilor CNAS.

    DCI: Prednisonum
    DC: Prednison(R)

    Indicaţii
    Prednisonum este recomandat ca:
    1. terapie de linia I în sindromul nefrotic primitiv (proteinurie >3,5g/24 ore; albumine serice <3g/dL), eRFG >30mL/min şi diagnostic anatomo-histologic precizat al leziunii renale [nefropatia glomerularã membranoasã (NGM), nefropatia cu leziuni glomerulare minime (NLGM), glomeruloscleroza focalã şi segmentarã (GSFS) sau glomerulonefrita membrano-proliferativã (GNMP)].
    2. terapie de linia I în sindromul nefritic [hematurie (hematii dismorfe) superioarã leucocituriei, cilindrurie (cilindri hematici, granuloşi), proteinurie ± reducerea eRFG ± HTA ± edeme] din:
    a. Glomerulonefrite rapid progresive (GNRP) documentate clinic, paraclinic (sindrom nefritic + reducerea rapidã a eRFG ≥50% în trei luni) şi anatomopatologic (formare de semilune în peste 60% dintre glomerulii examinaţi) şi:
      i. Sindrom Goodpasture - anticorpi anti-membranã bazalã glomerularã circulanţi (ELISA ≥2UI/mL) sau imunofluorescenţã indirectã;
      ii. Vasculite pauciimune - anticorpi circulanţi anti-mieloperoxidazã (≥6 UI/mL) şi sau antiproteinaza C (≥9 UI/mL).
      iii. Glomerulonefrite prin complexe imune: NGIgA, nefropatie lupicã; glomerulonefritã crioglobulinemicã.
    b. Nefropatie cu depozite mezangiale de IgA (NGIgA) documentatã histologic, cu:
    a. proteinurie >1g/24 ore şi eRFG >60mL/min, în ciuda terapiei antipro- teinurice
    sau
    b. degradare rapidã a funcţiei renale (reducerea eRFG >15% pe an).
    c. Nefropatie glomerularã lupicã [(cel puţin 4 dintre criteriile ARA) + (anticorpi anti-nucleari ≥1:80 şi/sau anti-dsADN ≥30UI/mL) + sindrom nefritic/nefrotic] clasele III, IV sau V [documentate histopatologic, conform clasificãrii ISN/RPS].
    d. Glomerulonefritã membrano-proliferativã (documentatã histopatologic - tip I) crioglobulinemicã (crioglobuline ±; factor reumatoid ≥ 30UI/mL; C4 <0.2g/L) asociatã infecţiei cu virusul hepatitei C (titruri >100 ARN VHC copii/mL anticorpi anti-VHC) cu:

    degradare rapidã a funcţiei renale (reducerea eRFG >15% pe an)
    sau
    sindrom nefrotic.

    Tratament
    Ţinta tratamentului

    1. În funcţie de rãspunsul la terapie al sindromului nefrotic, sunt definite: remisiunea completã (proteinuria scade la <0,2 g/24 ore şi albumina sericã creşte >3,5g/dL); remisiunea parţialã (proteinuria rãmâne între 0,2-3,4 g/24 ore sau scade cu >50% faţã de valoarea iniţialã); recãderea (reapariţia proteinuriei dupã ce remisia completã a durat >1 lunã); recãderi frecvente (mai mult de 2 recãderi în 6 luni); corticorezistenţa (persistenţa proteinuriei dupã 4 luni de tratament cu prednison, în dozã de 1mg/kg corp-zi) şi corticodependenţa (reapariţia proteinuriei nefrotice la scãderea sau oprirea tratamentului cortizonic).
    Ţinta tratamentului este remisiunea completã sau parţialã.
    2. Remisia sindromului nefritic: reducerea hematuriei, proteinuriei şi stoparea reducerii /redresarea eRFG.

    Doze
    1.A) Nefropatia cu leziuni glomerulare minime
    Prednisonum 1mg/kg corp zi (greutate "uscatã"), po, 8 sãptãmâni (terapie de linia I). Dacã se obţine remisiune completã, doza se reduce cu 0,2-0,5mg/kg corp lunã, pânã la oprire.
    În caz de lipsã de rãspuns (fãrã remisiune sau remisiune parţialã), corticodependenţã sau recãderi frecvente sau contraindicaţii (sau reacţii adverse) pentru corticoizi, se adaugã cyclophosphamidum 2-3mg/kg corp zi (greutate "uscatã"), po, 3 luni (terapie de linia a II-a). Dacã se obţine remisiune, se opreşte.
    În caz de lipsã de rãspuns (fãrã remisiune sau remisiune parţialã), corticodependenţã sau recãderi frecvente sau contraindicaţii (sau reacţii adverse) pentru corticoizi sau cyclophosphamidum, se adaugã ciclosporinum maximum 5mg/kg corp zi (greutate "uscatã"), po, 3 luni (terapie de linia a IIIa).
    Dacã se obţine rãspuns, scade doza de ciclosporinum dupã 3 luni şi continuã cu doza redusã 12-24 luni (poate fi necesarã biopsie renalã la 12 luni pentru excluderea nefrotoxicitãţii ciclosporinei, dacã existã creşteri ale creatininei serice >30% faţã de valoarea de bazã). Lipsa de rãspuns la 6 luni impune întreruperea administrãrii (ciclosporinum şi predinsonum).
    1.B) Nefropatia glomerularã membranoasã
    Prednisonum 0,5mg/kg corp zi, po, 27 zile, în lunile 1, 3 şi 5 asociat cu cyclophosphamidum 2-3mg/kg corp zi, 30 zile, în lunile 2, 4, 6 (terapie de linia a II-a), indicatã dacã proteinuria este 4-8g/24 ore şi eRFG>60mL/min stabil la 6 şi 12 luni, în ciuda terapiei de linia I [inhibitori ai enzimei de conversie ± blocanţi ai receptorilor angiotensinei, diuretice (saluretice ± anti-aldosteronice), inhibitori ai HMGT, 6 luni)] sau proteinurie >8g/24 ore şi/sau scãderea eRFG, la 6 şi 12 luni. Dacã se obţine rãspuns, se opreşte.
    În cazul lipsei de rãspuns, de recãderi frecvente sau contraindicaţii (corticoizi sau cyclophosphamidum), se adaugã ciclosporinum 3-4mg/kg corp zi, po, 6 luni (terapie de linia a III-a). Dacã nu exisã rãspuns (reducerea proteinuriei cu mai puţin de 50%), se întrerupe ciclosporinum şi se administreazã terapie de linia I. Dacã se obţine remisiune completã, se continuã ciclosporinum 3-4 luni, apoi se opreşte. Dacã se obţine remisiune parţialã (reducerea proteinuriei cu >50%) se continuã ciclosporinum 12-24 luni sau nedefinit, în funcţie de rãspuns.
    1.C) Glomerulosclerozã focalã şi segmentarã
    Prednisonum 1 mg/kg corp zi (greutate "uscatã"), po, 16 sãptãmâni (terapie de linia I). Dacã se obţine remisiune completã, doza se reduce cu 0,2-0,5mg/kg corp lunã, pânã la oprire.
    În caz de lipsã de rãspuns, corticodependenţã sau corticointoleranţã, se adaugã cyclophosphamidum, 2-3mg/kg corp zi, po, 3 luni (terapie de linia a II-a). Dacã se obţine rãspuns, se continuã 6 luni.
    În caz de lipsã de rãspuns, corticodependenţã sau intoleranţã (corticoizi, ciclofosfamidã), se adaugã ciclosporinum maximum 5mg/kg corp zi (greutate "uscatã"), po, 3 luni (terapie de linia a III-a). Dacã se obţine rãspuns, se scade doza de ciclosporinã dupã 3 luni şi continuã cu doza redusã 12-24 luni (poate fi necesarã biopsie renalã la 12 luni pentru excluderea nefrotoxicitãţii ciclosporinei, dacã existã creşteri ale creatininei serice >30% faţã de valoarea de bazã). Lipsa de rãspuns la 6 luni impune întreruperea administrãrii.
    2.A) Sindrom Goodpasture
    Prednisonum 1mg/kg corp-zi (greutate "uscatã"), duratã totalã 6 luni, asociat cu cyclophosphamidum 2-3mg/kg corp-zi (greutate "uscatã"), 3 luni.
    2.B) Vasculite pauciimune
    Terapie de linia I: (i)Atac: Prednisonum 1mg/kg corp-zi (greutate "uscatã"), cu scãdere progresivã pânã la 10mg/zi la 6 luni, în asociere cu cyclophosphamidum 2-3mg/kg corp-zi (greutate "uscatã"), 3 luni. (ii) Întreţinere: Prednisonum 10mg/zi, 24 luni, în asociere cu azathioprinum 2-3mg/kg corp-zi (greutate "uscatã"), cu scãderea dupã 12 luni, 24 luni în total.
    Terapie de linia a II-a (în cazul lipsei de rãspuns, recãderi, efecte adverse ale corticoterapiei sau citotoxicelor): Prednisonum 1mg/kg corp-zi (greutate "uscatã"), cu scãdere progresivã pânã la 10mg/zi la 6 luni, în asociere cu Rituximabum, 1000mg, perfuzie iv, la 2 sãptãmâni, 2 prize.
    2.C) Glomerulonefrite prin complexe imune cu evoluţie subacutã
    Terapie de linia I: (i)Atac: Prednisonum 1mg/kg corp-zi (greutate "uscatã"), cu scãdere progresivã pânã la 10mg/zi la 6 luni, în asociere cu cyclophosphamidum 2-3mg/kg corp-zi (greutate "uscatã"), 3 luni. (ii) Întreţinere: Prednisonum 10mg/zi, 24 luni, în asociere cu azathioprinum 2-3mg/kg corp-zi (greutate "uscatã"), cu scãderea dupã 12 luni, 24 luni în total.
    2.D) Nefropatie cu depozite mezangiale de IgA (NGIgA)
    Terapie de linia I (indicatã în NGIgA + eRFG>60mL + proteinurie >0,5g/24 ore): inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei ± blocanţi receptori angiotensinã 1 ± diuretice, cu monitorizare [(dacã proteinuria scade sub 0,5g/24 ore, se continuã nedefinit, cu monitorizare trimestrialã (PA, eRFG; proteinurie; sediment urinar)].
    Terapie de linia a II-a (indicatã dacã proteinuria nu scade sub 1g/24 ore, dupã 3 luni de terapie de linia I şi în NGIgA + eRFG>60mL + proteinurie >1,0 g/24 ore): metilprednisolon 1g iv/zi, 3 zile, în lunile 1, 3, 5 + prednisonum 0.5mg/kg corp în zile alterne, 6 luni.
    Terapia de linia a III-a (indicatã dacã proteinuria nu scade sub 1g/24 ore, dupã 6 luni de terapie de linia a II-a sau la scãderea eRFG): prednisonum 0,5mg/kg corp-zi, în asociere cu cyclophosphamidum 2mg/kg corp-zi, 3 luni, apoi azathioprinum, 2mg/kg corp zi, 2 ani.
    2.E) Nefropatie lupicã clasele III şi IV
    Terapie de linia I: prednisonum 1mg/kg corp-zi, 3 luni, apoi scãdere treptatã pânã la 6 luni în asociere cu cyclophosphamidum 2-3mg/kg corp-zi, 3 luni sau puls iv 500mg la 2 sãptãmâni, 3 luni.
    Terapie de linia a II-a [indicatã de lipsã de rãspuns (persistenţa activitãţii nefropatiei: hematurie microscopicã, proteinurie >1g/24 ore) la Terapia de linia I) sau de efecte adverse ale cyclophosphamidum]: prednisonum 1mg/kg corp-zi (greutate "uscatã"), cu scãdere progresivã pînã la 10mg/zi la 6 luni, în asociere cu rituximabum, 1000mg, perfuzie iv, la 2 sãptãmâni, 2 prize.
    2.F) Glomeruloferitã crioglobulinemicã secundarã infecţiei cu virusul hepatitei C
    Terapie de linia I: prednisonum 0,5mg/kg corp-zi, cu scãdere treptatã pânã la 3-6 luni, în asociere cu cyclophosphamidum 2-3mg/kg corp-zi, 3-6 luni, urmat de tratament antiviral (vezi Tratamentul infecţiei cu virusul hepatitei C).
    Terapie de linia a II-a [indicatã de lipsã de rãspuns (persistenţa activitãţii nefropatiei: hematurie microscopicã, proteinurie >1g/24 ore) la Terapia de linia I) sau de efecte adverse ale cyclophosphamidum]: prednisonum 1mg/kg corp zi (greutate "uscatã"), cu scãdere progresivã pânã la 10mg/zi la 6 luni, în asociere cu rituximabum, 1000mg, perfuzie iv, la 2 sãptãmâni, 2 prize.

    Monitorizare
    La bolnavii aflaţi sub tratament vor fi monitorizate lunar:
    1. proteinuria (determinare cantitativã);
    2. sedimentul urinar (hematurie);
    3. eRFG (determinarea creatininei serice);
    4. albumina sericã;
    5. hemogramã;
    6. glicemie;
    7. ± nivelurile serice ale ciclosporinum.

    Prescriptori
    Medici nefrologi.

    Condiţii de prescriere
    Conform protocolului (L045M; V004N).

    DCI: Ribavirinum
    DC: Copegus(R), Rebetol(R)

    Indicaţii
    Pacienţii cu: nefropatii glomerulare secundare [nefropatie glomerulararã membranoasã, glomerulonefritã membrano-proliferativã tip I (crioglobulinemicã), glomerulonefrite proliferative extracapilare cu depozite de complexe imune) confirmate anatomo-patologic şi infecţie viralã cu virusul hepatitei C, cu replicare activã (titruri >100 ARN VHC copii/mL), cu eRFG >50mL/min.

    Tratament
    Ţinta tratamentului
    Reducerea titrului de copii ARN VHC/mL cu 2 log sau nedectabil.

    Doze
    Ribavirinum, în doze adaptate gradului deficitului funcţional renal:


┌───────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐
│     Stadiul BCR           │        Ribavirinum                    │
├───────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│ 1-2 (eRFG>60mL/min)       │ 800-1200mg în douã doze               │
├───────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│ 3-4 (eRFG 15-59mL/min)    │ 400-800mg                             │
│                           │(Nu este recomandatã când eRFG         │
│                           │ <50mL/min)                            │
├───────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│ 5 (eRFG <15mL/min)        │ Nu este recomandatã                   │
└───────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘

    Dupã 3 luni se testeazã rãspunsul la terapie: dacã rãspunsul este pozitiv se continuã pânã la 12 luni, iar dacã este negativ, se opreşte terapia anti-viralã.

    Monitorizare
    Rãspunsul la terapia anti-viralã la 3 luni (titru copii ARN VHC)

    Prescriptori
    Medici nefrologi.

    Condiţii de prescriere
    Conform protocolului (J002N). Necesitã aprobarea comisiilor CNAS.

    DCI: Rituximabum
    DC: Mabthera(R)

    Indicaţii
    Rituximabum este recomandat ca terapie de linia a II sau a III-a, în cazul lipsei de rãspuns, recãderi sau efecte adverse ale corticoterapiei/citotoxicelor, în glomerulonefrite rapid progresive [documentate clinic, paraclinic (sindrom nefritic + reducerea rapidã a eRFG ≥50% în trei luni) şi anatomopatologic (formare de semilune în peste 60% dintre glomerulii examinaţi)] din vasculite pauciimune [anticorpi circulanţi anti-mieloperoxidazã (≥6 UI/mL) şi sau anti-proteinaza C (≥9 UI/mL)] sau nefropatie lupicã [(cel puţin 4 dintre criteriile ARA) + (anticorpi anti-nucleari ≥1:80 şi/sau anti-dsADN ≥30UI/mL) + sindrom nefritic/nefrotic] clasele III, IV sau V (documentate histopatologic, conform clasificãrii ISN/RPS), respectiv glomerulonefritã membrano-proliferativã (documentatã histopatologic - tip I) crioglobulinemicã (crioglobuline ±; factor reumatoid ≥ 30UI/mL; C4 <0,2g/L) asociatã infecţiei cu virusul hepatitei C (titruri >100 ARN VHC copii/mL).

    Tratament
    Tinta tratamentului
    Remisia sindromului nefritic: reducerea hematuriei, proteinuriei şi stoparea reducerii /redresarea eRFG.

    Doze
    Vasculite pauciimune
    Prednisonum 1mg/kg corp-zi (greutate "uscatã"), cu scãdere progresivã pânã la 10mg/zi la 6 luni, în asociere cu rituximabum, 1000mg, perfuzie iv, la 2 sãptãmâni, 2 prize.
    Nefropatie lupicã clasele III şi IV
    Prednisonum 1mg/kg corp-zi (greutate "uscatã"), cu scãdere progresivã pânã la 10mg/zi la 6 luni, în asociere cu rituximabum, 1000mg, perfuzie iv, la 2 sãptãmâni, 2 prize.
    Glomeruloferitã crioglobulinemicã secundarã infecţiei cu virusul hepatitei C
    Prednisonum 1mg/kg corp zi (greutate "uscatã"), cu scãdere progresivã pânã la 10mg/zi la 6 luni, în asociere cu rituximabum, 1000mg, perfuzie iv, la 2 sãptãmâni, 2 prize.

    Monitorizare
    La bolnavii aflaţi sub tratament vor fi monitorizate lunar:
    1. proteinuria (determinare cantitativã);
    2. sedimentul urinar (hematurie);
    3. eRFG (determinarea creatininei serice);
    4. albumina sericã;
    5. hemogramã;
    6. glicemie.

    Prescriptori
    Medici nefrologi.
    Condiţii de prescriere
    Conform protocolului (L043M). Necesitã aprobarea comisiilor CNAS.

    DCI: Sevelamerum hidrocloricum
    DC: Renagel(R)

    Indicaţii
    Administrarea sevelamerum hidrocloricum este recomandatã ca terapie de linia a doua în tratamentul hiperfosfatemiei în BCR stadiul 5D în cazuri selecţionate, la bolnavi dializaţi: cu hiperfosfatemie (>5,5mg/dL) persistentã chiar dupã 4 sãptãmâni de tratament adecvat (restricţie dieteticã de fosfaţi, ajustarea dozelor de sãruri de calciu la conţinutul în fosfaţi al alimentelor ingerate, adecvarea dializei) şi dupã o curã scurtã (4 sãptãmâni) de hidroxid de aluminiu sau atunci când existã contraindicaţii ale sãrurilor de calciu [(calcificãri ectopice extinse, hipercalcemie (calcemiei totalã corectatã >10,2mg/dL, calciu ionic seric >5,4mg/dL), iPTH <150pg/mL (sub 2-3 x limita superioarã a valorii normale a laboratorului) la douã determinãri consecutive].

    Tratament
    Ţinta tratamentului
    Controlul concentraţiei fosfaţilor serici (3,5-5,5mg/dL).

    Doze
    Doza de iniţiere:
    1. 800 mg de 3 ori pe zi, la bolnavi care nu primeau anterior sãruri de calciu, dacã fosfatemia este 5,6-7,5mg/dL şi la bolnavii anterior trataţi cu sãruri de calciu în dozã <3g/zi;
    2. 1,6g de 3 ori pe zi, la bolnavi care nu primeau anterior sãruri de calciu, dacã fosfatemia este >7,5mg/dL şi la bolnavii anterior trataţi cu sãruri de calciu în dozã >3g/zi.
    Ajustarea dozei este recomandatã dupã 2-3 sãptãmâni de tratament, în funcţie de fosfatemie:
    1. >5,6mg/dL - se creşte fiecare dozã cu 400-800mg;
    2. între 3,5-5,5mg/dL - se menţine aceeaşi dozã;
    3. <3,5mg/dL - se scade fiecare dozã cu 400-800mg.

    Monitorizare
    1. calcemia (calciu ionic, calcemie totalã corectatã), fosfatemia şi produsul fosfo-calcic - sãptãmânal pânã la atingerea valorilor ţintã şi la bolnavii în tratament concomitent cu activatori ai receptorilor vitaminei D, apoi lunar;
    2. iPTH - semestrial (în absenţa tratamentului cu activatori ai receptorilor vitaminei D);
    3. bicarbonatul seric - la 2 sãptãmâni interval în faza de iniţiere a tratamentului, apoi lunar;
    4. colesterolemia, trigliceridemia trebuie monitorizate trimestrial şi probele de coagulare - semestrial.

    Întreruperea administrãrii
    Este recomandatã în caz de scãdere a fosfatemiei sub 3,5mg/dL, persistentã chiar dupã scãderea dozelor la douã determinãri lunare consecutive.

    Prescriptori
    Medici nefrologi.
    Condiţii de prescriere
    Conform protocolului (V003D). Nu poate fi eliberat prin farmacii cu circuit deschis bolnavilor dializaţi.

    ANEXA 8

    Ghiduri de practicã medicalã

    Reabilitare şi intervenţie psihologicã la pacientul cu boalã cronicã de rinichi

    INTRODUCERE
    Pacienţii cu boalã cronicã de rinichi (BCR) duc o viaţã profund alteratã. În afarã de problemele datorate bolii organice (progresia nefropatiei, apariţia comorbiditãţilor specifice BCR - anemia, hipertensiunea arterialã (HTA), boala cardio-vascularã, malnutriţia, boala osoasã renalã, dislipidemiile, acidoza metabolicã), pacienţii aflaţi înainte de introducerea terapiilor de substituţie a funcţiilor renale (TSFR) sunt supuşi unor presiuni externe comparabile cu cele care acţioneazã şi asupra altor pacienţi cu boalã cronicã (restricţii alimentare, hidro-electrolitice, consum de medicamente, efectele bolii înseşi, pierderi multiple - independenţã, speranţã de viaţã, rol social, serviciu, funcţie sexualã - alterarea planurilor de viitor, nesiguranţa, afectarea imaginii şi a stimei de sine). Cei care efectueazã hemodializã, dializã peritonealã continuã ciclicã sau dializã peritonealã intermitentã nocturnã prezintã în raport cu maşina o dependenţã fãrã precedent în istoria tehnologiei medicale. Cei trataţi prin dializã peritonealã continuã ambulatorie sunt legaţi de un ritual circadian repetitiv al schimbãrii soluţiilor de dializã. Toţi aceşti pacienţi sunt grav dependenţi de o procedurã medicalã şi de un grup de personal medical. În general, rãspunsul psihologic a unui anumit pacient la boalã va depinde de personalitatea premorbidã a acestuia, nivelul suportului familial şi social şi evoluţia bolii de fond.
    Obiectivele tratamentului insuficienţei renale cronice terminale (IRCT) sunt grupate în prezent pe douã mari direcţii: scãderea morbi-mortalitãţii şi creşterea calitãţii vieţii bolnavilor. Datele despre morbi-mortalitatea acestei categorii de pacienţi oferã o imagine incompletã asupra eficienţei actului medical, în condiţiile în care conceptul de management al bolii cronice de rinichi este în plinã dezvoltare, acesta cuprinzând ca o componentã esenţialã percepţia pacienţilor asupra sãnãtãţii proprii. Aceasta pentru cã, atunci când o boalã cronicã nu poate fi vindecatã, maximizarea calitãţii vieţii devine un scop esenţial al îngrijirii medicale. În acest context, evaluarea calitãţii vieţii pacienţilor uremici, prin instrumente specifice, a devenit un element indispensabil în demonstrarea eficienţei intervenţiilor terapeutice.
    Psihologul poate interveni în îngrijirea pacientului cu BCR la mai multe niveluri: educaţia şi consilierea (ceea ce, împreunã cu intervenţia medicalã contribuie la reabilitarea pacientului), evalurea şi abordarea modificãrilor psiho-comportamentale, evaluarea periodicã a calitãţii vieţii.
    Dacã unele din aceste intervenţii presupun munca în echipã, prin intermediul unei echipe de îngrijire multidisciplinarã, care intervine prin programe complexe de reabilitare, în altele, intervenţia psihologului este individualã; în ultimã instanţã, acestea vizeazã scãderea costurilor necesare îngrijirii acestor pacienţi.

    GRADE DE RECOMANDARE
    Adaptate dupã U.S. Preventive Services Task Force (1996)

    Gradul A
    Echipa de experţi recomandã cu tãrie aplicarea de rutinã a instrucţiunii/recomandãrii la pacienţii eligibili (o instrucţiune/recomandare de grad "A" indicã existenţa unor dovezi convingãtoare cã aplicarea acesteia/acestora amelioreazã un prognostic medical important şi cã potenţialele beneficii depãşesc substanţial potenţialele efecte adverse).
    Gradul B
    Echipa de experţi recomandã aplicarea de rutinã a instrucţiunii/recomandãrii la pacienţii eligibili (o instrucţiune/recomandare de grad "B" indicã existenţa unor dovezi rezonabile cã aplicarea acesteia/acestora amelioreazã un prognostic medical important şi cã potenţialele beneficiile depãşesc potenţialele efecte adverse).
    Gradul C
    Echipa de experţi recomandã aplicarea de rutinã a instrucţiunii/recomandãrii la pacienţii eligibili [o instrucţiune/recomandare de grad "C" indicã existenţa unui consens între experţi în sensul aplicãrii acesteia/acestora, dar dovezile cã aceastã instrucţiune/recomandare este (sunt) eficientã(e) lipsesc, sunt de calitate îndoielnicã sau contradictorii sau echilibrul dintre potenţialele beneficii şi potenţialele efecte adverse nu poate fi determinat reliabil prin analiza dovezilor existente].
    Gradul D
    Echipa de experţi contra-indicã aplicarea de rutinã a instrucţiunii/recomandarii (o instrucţiune/recomandare de grad "D" indicã cel puţin existenţa unor dovezi rezonabile cã aplicarea acesteia/acestora este ineficientã sau cã potenţialele efecte adverse depãşesc potenţialele beneficii).
    Gradul I:
    Echipa de experţi concluzioneazã cã dovezile sunt insuficiente pentru recomandarea pro-/contra [o instrucţiune/recomandare de grad "I" indicã faptul cã dovezile sunt insuficiente, lipsesc, sunt de calitate îndoielnicã sau contradictorii sau cã echilibrul dintre potenţialele beneficii şi potenţialele efecte adverse nu poate fi determinat, iar experţii nu au ajuns la obţinerea unui consens în scopul recomandãrii acesteia/acestora].

    I. Instrucţiuni/recomandãri

    Pacientul cu boalã cronicã de rinichi înainte de introducerea terapiei de substituţie a funcţiilor renale

    Recomandare 1.
    Trimiterea la nefrolog trebuie luatã în considerare atunci când filtratul glomerular (FG) este <60 mL/min/1.73 mý şi este obligatorie atunci când FG este sub <30 mL/min/1.73 mý sau atunci când creatinina sericã a crescut la 1.5mg/dL la femei şi la 2.0 mg/dL la bãrbaţi, indiferent dacã existã sau nu alte indicii ale bolii renale cronice, cum ar fi proteinuria. (Gradul B)

    Recomandare 2.
    Strategia terapeuticã în cazul pacienţilor cu FG <60 mL/min/1.73 mý trebuie orientatã cãtre:
    - Recomandare 2a. Reducerea mortalitãţii şi morbiditãţii legate de BCR. În general, aceasta se realizeazã în acelaşi fel cu abordarea anemiei renale, nutriţiei, homeostaziilor acido-bazicã, fosfo-calcicã şi a presiunii arteriale. (Gradul B)
    - Recomandare 2b. Întârzierea sau prevenirea progresiei insuficienţei renale. Aceasta va include tratamentul bolii renale de fond, mãsurarea sistematicã a FG şi a proteinuriei în scopul orientãrii terapiei, controlul strict al presiunii arteriale, inhibitori de ECA la pacienţii cu diabet zaharat şi/sau proteinurie >3 g/zi, controlul strict al glicemiei şi modificarea factorilor de risc (inclusiv fumatul, anomaliile lipidice, aportul excesiv de proteine). (Gradul B)
    - Recomandare 2c. Pentru implementarea acestei terapii, trimiterea la nefrolog este obligatorie. (Gradul C)

    Recomandare 3.
    Pacienţii cu FG <30 mL/min/1.73 mý şi scãderea funcţiei renale în pofida terapiei, trebuie sã se afle sub îngrijirea unui nefrolog şi sã fie pregãtit pentru debutul insuficienţei renale terminale. Aceasta include:
    - Recomandare 3a. Alegerea celei mai adecvate locaţii (de ex. domiciliu sau spital) şi a celei mai adecvate forme de tratament (de ex. HD, DPCA, transplant sau tratament conservator). Aceastã alegere va implica discuţia cu pacientul, familia acestuia, şi echipa nefrologicã. Acest proces poate necesita implicarea unor consilieri specializaţi în boala renalã şi asistenţi sociali. (Gradul C)
    - Recomandare 3b. Pregãtirea unui acces de dializã de o manierã cronologic adecvatã. (Gradul B)
    - Recomandare 3c. Luarea în consideraţie a vaccinãrii anti-hepatitice; efectele acesteia trebuie evaluate regulat (Gradul C).
    - Recomandare 3d. Atunci când FG a scãzut sub 15mL/min/ 1.73 mý, evaluãrile trebuie intensificate (la intervale de 1 lunã), cu atenţie specialã la controlul HTA, supraîncãrcãrii volemice, anomaliilor biochimice şi tratarea malnutriţiei (Gradul C).

    Recomandare 4.
    La nivelul clinicii de nefrologie, în abordarea pacientului va trebui implicatã o echipã multidisciplinarã constând, în afarã de medicul nefrolog şi asistentele medicale, din: fiziokinetoterapeut; farmacist clinic; dietetician; specialist în terapie ocupaţionalã; asistent social cu calificare recunoscutã şi/sau experienţã în bolile renale; echipã de îngrijire medicalã la nivel primar; echipã de îngrijire medicalã la nivel secundar (atunci când este necesar); coordonator de transplant/asistent de legãturã; psiholog clinician cu calificare recunoscutã. (Gradul C)

    Recomandare 5.
    În cazul în care pacientul are un FG<30 mL/min/1.73 mý, trebuie sã primeascã educaţie structuratã privitoare la pregãtirea pentru TSFR (Gradul C).
    - Recomandare 5a. Educaţia structuratã sistematicã precoce privitoare la BCR şi TSFR amelioreazã satisfacţia pacientului şi complianţa acestuia la constrângerile medicale impuse de BCR şi TSFR, comparativ cu asistenţa medicalã standard actualã. (Gradul I)
    - Recomandare 5b. Programele medicale structurate, echipele de îngrijire multidisciplinarã (IMD) şi instructorii specializaţi educã pacienţii mai bine comparativ cu instructorii non-specializaţi. (Gradul I)
    - Recomandare 5c. Educaţia privitoare la BCR şi TSFR se coreleazã direct cu creşterea satisfacţiei pacientului, complianţa la tratament şi prognosticul pacientului. (Gradul I)

    Recomandare 6.
    În cazul în care pacientul are un FG <30 mL/min/1.73 mý şi nu este angajat într-un program regulat de exerciţii fizice, atunci trebuie sã fie educat, consiliat şi încurajat în scopul creşterii activitãţii fizice. În cazul în care pacientul este incapabil de auto-îngrijire, trebuie sã fie inclus într-un program de fiziokinetoterapie şi/sau reabilitare cardiacã. (Gradul B)
    - Recomandare 6a. Existã o corelaţie directã între funcţia fizicã şi prognosticul pacienţilor cu BCR care nu necesitã încã TSFR. (Gradul I)
    - Recomandare 6b. Educaţia, consilierea şi încurajarea în sensul efectuãrii exerciţiilor fizice determinã ameliorarea activitãţii fizice auto-raportate, a performanţei fizice mãsurabile şi a capacitãţii de efort. (Gradul I)
    - Recomandare 6c. Educaţia, consilierea şi încurajarea în sensul efectuãrii exerciţiilor fizice se coreleazã direct cu ameliorarea prognosticului medical comparativ cu pacienţii care nu beneficiazã de acestea. (Gradul I)
    - Recomandare 6d. Exerciţiul fizic supravegheat amelioreazã prognosicul comparativ cu pacienţii care nu beneficiazã de acesta. (Gradul I)

    Recomandare 7.
    În cazul în care pacientul are un FG <30 mL/min/1.73 mý, atunci trebuie încurajat sã-şi menţinã activitatea profesionalã şi sã primeascã consiliere vocaţionalã pentru identificarea preferinţelor. (Gradul I)
    - Recomandare 7b. Consilierea profesionalã la pacientul cu BCR pre-TSFR amelioreazã menţinerea profesiei în timpul TSFR. (Gradul I)

    Recomandare 8.
    Evaluarea clinicã individualizatã sistematicã amelioreazã prognosticul pacienţilor cu BCR pre-TSFR comparativ cu asistenţa uzualã, caracterizatã prin evaluarea psiho-socialã şi reabilitarea non-individualizatã (Gradul I).

    Recomandare 9.
    Existã o corelaţie pozitivã între suportul emoţional şi prognosticul pacienţilor cu BCR pre-TSFR (Gradul I).

    Recomandare 10.
    Depresia, anxietatea şi ostilitatea trebuie identificate şi tratate la pacienţii cu BCR pre-TSFR. (Gradul B)
    - Recomandare 10a. Toţi pacienţii cu BCR pre-TSFR trebuie evaluaţi de psiholog în momentul diagnosticului şi periodic ulterior, cu focalizare specificã pe prezenţa depresiei, anxietãţii şi ostilitãţii. (Gradul C).
    - Recomandare 10b. Pacienţii trebuie trataţi pentru depresie, anxietate şi ostilitate ori de câte ori prezintã una dintre aceste stãri psihologice. (Gradul C)

    Recomandare 11.
    Oricãrui pacient cu BCR trebuie sã i se repartizeze un asistent social. Acesta poate rezolva multe dintre problemele pacientului, cum ar fi educaţia, transportul şi suportul. (Gradul I)

    Recomandare 12.
    Evaluarea calitãţii vieţii prin instrumente standardizate trebuie efectuatã atunci când FG este sub <30 mL/min/1.73 mý sau atunci când creatinina sericã a crescut la 1.5 mg/dL la femei şi la 2.0 mg/dL la bãrbaţi. (Gradul I)
    Pacientul cu boalã cronicã de rinichi dupã introducerea terapiei de substituţie a funcţiilor renale

    Recomandare 13.
    Toţi pacienţii dializaţi trebuie consiliaţi şi încurajaţi regulat de cãtre echipa de IMD pentru creşterea nivelului de activitate fizicã. (Gradul B)
    - Recomandare 13a. Pentru abordarea adecvatã a pacienţilor (de ex. prin fiziokinetoterapie sau reabilitare cardiacã), trebuie identificate problemele caracteristice ale acestora (ortopedice/musculo-scheletice, cardio-vasculare sau motivaţionale). (Gradul C)

    Recomandare 14.
    Mãsurarea funcţiei fizice:
    - Recomandare 14a. Evaluarea fincţiei fizice şi reevaluarea programului de activitate fizicã trebuie efectuatã cel puţin o datã la 6 luni. (Gradul C)
    - Recomandare 14b. Funcţia fizicã poate fi mãsuratã prin teste obiective sau chestionare (de ex. SF-36) de performanţã fizicã. (Gradul C)
    - Recomandare 14c. La fiecare pacient, trebuie identificate potenţialele bariere de participare la activitãţile fizice. (Gradul C)

    Recomandare 15.
    Recomandãri de activitate fizicã:
    - Recomandare 15a. Mulţi pacienţi dializaţi sunt sever decondiţionaţi; de aceea, aceştia pot necesita fiziokinetoterapie pentru creşterea forţei şi rezistenţei pânã în momentul în care vor fi capabili sã efectueze nivelurile de activitate fizicã recomandate.
    - Recomandare 15ai. Pacienţii care necesitã reabilitare cardiacã trebuie orientaţi cãtre un specialist. (Gradul C)
    - Recomandare 15aii. Ţinta de activitate trebuie sã fie un exerciţiu fizic de intensitate moderatã de 30 minute în majoritatea zilelor sãptãmânii (preferabil toate). Pacienţii care nu sunt activi din punct de vedere fizic trebuie sã înceapã la niveluri şi durate foarte joase şi sã progreseze în mod gradat pânã la nivelul recomandat (Gradul C)
    - Recomandare 15b. Urmãrire:
    - Recomandare 15bi. Evaluarea funcţiei fizice şi încurajarea pentru participare la activitãţile fizice trebuie sã facã parte de rutinã din planul de îngrijire a pacientului. Reevaluarea periodicã trebuie sã includã evaluarea modificãrilor de activitate şi funcţie fizicã. (Gradul C)

    Recomandare 16.
    Toţi pacienţii dializaţi trebuie consiliaţi şi încurajaţi în mod regulat sã întrerupã fumatul. (Gradul A). Se recomandã trimiterea la un specialist în întreruperea fumatului. (Gradul C)
    - Recomandare 16a. O atenţie specialã trebuie acordatã pacienţilor deprimaţi cu capacitate micã de angajare în activitate fizicã. (Gradul C)

    Recomandare 17.
    Depresia, anxietatea şi ostilitatea trebuie identificate şi tratate la pacienţii dializaţi. (Gradul B)
    - Recomandare 17a. Toţi pacienţii dializaţi trebuie examinaţi de psiholog şi un asistent social la iniţierea dializei şi cel puţin la 6 luni ulterior, pentru evaluarea stãrii psihologice, cu focalizare pe identificarea depresiei, anxietãţii şi ostilitãţii. (Gradul C)
    - Recomandare 17b. Pacienţii dializaţi trebuie trataţi de depresie, anxietate şi ostilitate dacã prezintã aceste stãri psihologice (Gradul C)

    Recomandare 18.
    Pacienţii cu FG <30 mL/min/1.73 mý trebuie sã fie periodic evaluaţi pentru indicii calitãţii vieţii (status funcţional şi stare de bine). (Gradul B)
    - pentru stabilirea nivelului de bazã şi monitorizarea modificãrilor apãrute în timp; (Gradul B)
    - pentru evaluarea efectului intervenţiilor asupra status-ului funcţional şi a stãrii de bine. (Gradul B)

    II. Pacientul cu boalã cronicã de rinichi înainte de introducerea terapiilor de substituţie a funcţiilor renale

    TRIMITEREA PRECOCE CĂTRE CLINICA DE NEFROLOGIE*1)
    Analiza literaturii

    Este clar cã factorii care influenţeazã morbiditatea şi mortalitatea la pacienţii dializaţi preexistã o perioadã îndelungatã înaintea stadiului terminal de boalã, când necesitatea TSFR este iminentã. Din nefericire, puţini pacienţi [20-25%*2)] sunt luaţi în evidenţã de un nefrolog înainte de începerea dializei; aceasta deşi programele medicale actuale recunosc importanţa implicãrii precoce şi continue a unei echipe multi-disciplinare specializate pentru pacientul renal în îngrijirea acestora.
    Este bine cunoscut cã implicarea târzie a nefrologului se asociazã cu numeroase prognostice negative*3),*4),*5),*6),*7). Acestea sunt reprezentate de: accelerarea progresiei bolii renale, progresia comorbiditãţilor (anemia, HTA, boala cardio-vascularã, malnutriţia, boala osoasã renalã, dislipidemiile şi acidoza metabolicã). De asemenea, fumatul şi controlul inadecvat al glicemiei la pacienţii diabetici vor influenţa morbiditatea şi mortalitatea consecutive.
    Consecinţele implicãrii târzii a nefrologului sunt dializa de urgenţã, cu morbiditate şi mortalitate mari şi utilizarea inadecvatã a fondurilor de dializã. Dializa de urgenţã impieteazã asupra modului de alegere a tipului de TSFR, pune în pericol capacitatea de a menţine un abord vascular de duratã, împiedicã pregãtirea psihologicã a pacientului pentru tratament şi impune spitalizarea pacientului pentru un complex patologic uneori grav. Mortalitatea în aceste situaţii de crizã poate ajunge la 25%.
    Existã numeroase exemple în literaturã de îngrijire suboptimalã a BCR oferitã de medicii de medicinã primarã înaintea intervenţiei nefrologului, studii care, pe de altã parte, demonstreazã cã îngrijirea realizatã de cãtre nefrologi este superioarã*8),*9). Existã un consens în comunitatea nefrologicã privitor la avantajele luãrii în evidenţã precoce de cãtre nefrolog*1),*6),*10),*11).
    Consecutiv consensului între experţi, instrucţiunile de mai jos sunt extrase şi adaptate din European Best Practice Guidelines for Haemodialysis (Part 1)*1).

    Recomandare 1. Trimiterea la nefrolog trebuie luatã în consideraţie atunci când FG este <60 mL/min/1.73 mý şi este obligatorie atunci când FG este sub <30 mL/min/1.73 mý sau atunci când creatinina sericã a crescut la 1.5 mg/dL la femei şi la 2.0 mg/dL la bãrbaţi, indiferent dacã existã sau nu alte indicii ale bolii renale cronice, cum ar fi proteinuria. (Gradul B)

    Recomandare 2. Strategia terapeuticã în cazul pacienţilor cu FG <60 mL/min/1.73 mý trebuie orientatã cãtre:
    - Recomandare 2a. Reducerea mortalitãţii şi morbiditãţii legate de BCR. În general, aceasta se realizeazã în acelaşi fel cu abordarea anemiei renale, nutriţiei, homeostaziilor acido-bazicã, fosfo-calcicã şi a presiunii arteriale. (Gradul B)
    - Recomandare 2b. Întârzierea sau prevenirea progresiei insuficienţei renale. Aceasta va include tratamentul bolii renale de fond, mãsurarea sistematicã a FG şi a proteinuriei în scopul orientãrii terapiei, controlul strict al presiunii arteriale, inhibitori de ECA la pacienţii cu diabet zaharat şi/sau proteinurie >3 g/zi, controlul strict al glicemiei şi modificarea factorilor de risc (inclusiv fumatul, anomaliile lipidice, aportul excesiv de proteine. (Gradul B)
    - Recomandare 2c. Pentru implementarea acestei terapii, trimiterea la nefrolog este obligatorie (Gradul C).

    Recomandare 3. Pacienţii cu FG <30 mL/min/1.73 mý şi scãderea funcţiei renale în pofida terapiei, trebuie sã se afle sub îngrijirea unui nefrolog şi sã fie pregãtiţi pentru debutul insuficienţei renale cronice terminale. Aceastã pregãtire include:
    - Recomandare 3a. Alegerea celei mai adecvate locaţii (de ex. domiciliu sau spital) şi a celei mai adecvate forme de tratament (de ex. HD, DPCA, transplant sau tratament conservator). Aceastã a legere va implica discuţia cu pacientul, familia acestuia, şi echipa nefrologicã. Acest proces poate necesita implicarea unor consilieri specializaţi şi în boala renalã şi asistenţi sociali. (Gradul C)
    - Recomandare 3b. Pregãtirea unui acces de dializã de o manierã cronologic adecvatã. (Gradul B)
    - Recomandare 3c. Luarea în consideraţie a vaccinãrii anti-hepatitice; efectele acesteia trebuie evaluate regulat (Gradul C).
    - Recomandare 3d. Atunci când FG a scãzut sub 15 mL/min/1.73 mý, evaluãrile trebuie intensificate (la intervale de 1 lunã), cu atenţie specialã la controlul HTA, supraîncãrcãrii volemice, anomaliilor biochimice şi tratarea malnutriţiei. (Gradul C)

    ECHIPĂ MULTI-DISCIPLINARĂ DE ABORDARE

    Analiza literaturii
    Existã mult mai puţin consens privitor la felul în care trebuie abordatã îngrijirea pacientului cu BCR în cazul în care a fost realizatã luarea în evidenţã precoce. Îngrijirea realizatã de o echipã multidisciplinarã (IMD) nu este o idee nouã, fiind susţinutã încã de la începutul anilor 90*1). Cu toate acestea, pânã în prezent, a fost studiatã doar marginal şi cu rezultate inconstante*12)-*15). Totuşi, recent, o serie de studii au demonstrat cã IMD este superioarã în mai multe privinţe îngrijirii standard realizatã de un singur nefrolog; mai important, acestea au demonstrat o importantã ameliorare a supravieţuirii dupã iniţierea dializei*16),*17), ca şi ameliorarea calitãţii vieţii pacienţilor dializaţi în cazul IMD predializã*18).
    Probleme de implementare
    Existã, probabil, douã bariere principale în faţa utilizãrii pe scarã largã a modelului IMD. În primul rând, unii nefrologi nu acceptã cã acest model este superior raportat la îngrijirea uzualã. Aparent, aceastã atitudine se întâlneşte la acei nefrologi ai cãror pacienţi formeazã grupurile de control din studiile [16] şi [17]. Aceste date noi demonstreazã cã un asemenea mod de gândire trebuie abandonat. În al doilea rând, în multe situaţii, fondurile existente sunt insuficiente pentru a suporta infrastructura, spaţiile şi salarizarea echipei de IMD, fãcând-o indisponibilã sau incompletã. Cu toate acestea, este probabil cã îngrijirea prin echipã de IMD va putea în curând sã-şi demonstreze cost-eficienţa prin ameliorarea prognosticelor, inclusiv întârzierea debutului ESRD, creşterea utilizãrii fistulei arterio-venoase, creşterea aplicãrii unor modalitãţi de dializã la domiciliu mai ieftine, scãderea debutului catastrofic al ESRD cu utilizarea intensivã a resurselor intra-spitaliceşti şi, poate, prin reducerea ratelor de spitalizare dupã începerea dializei. Însã, domeniul analizei economice a BCR este încã la începuturile sale*19),*20). Din fericire, dovezile aduse de studiile mai susmenţionate vor ajuta la crearea condiţiilor care vor conduce la multiplicarea cercetãrilor clinice şi economice şi vor promova conceptul de IMD.
    O altã raţiune pentru încurajarea expansiunii abordãrii prin IMD este faptul cã aceasta oferã oportunitãţi semnificative pentru diagnosticul şi tratamentul marelui numãr de pacienţi cu BCR nou referiţi*21) fãrã supraîncãrcarea resurselor limitate ale nefrologiei curente şi fãrã creşterea masivã a pool-ului. În aceastã privinţã, se pot dezvolta modele de distribuţie a îngrijirii cãtre medicii de familie, internişti etc. În mod similar, pot fi luate în consideraţie, evaluate şi implementate modele de IMD care nu necesitã evaluare de cãtre nefolog la fiecare vizitã, poate prin utilizarea unor hãrţi de îngrijire, algoritmi şi implicarea unor asistente medicale specializate sau rezidenţi în nefrologie.

    Recomandare 4. La nivelul clinicii de nefrologie, în abordarea pacientului va trebui implicatã o echipã multidisciplinarã constând, în afarã de medicul nefrolog şi asistentele medicale, din: fiziokinetoterapeut; farmacist clinic; dietetician; specialist în terapie ocupaţionalã; asistent social cu calificare recunoscutã şi/sau experienţã în bolile renale; echipã de îngrijire medicalã la nivel primar; echipã de îngrijire medicalã la nivel secundar (atunci când este necesar); coordonator de transplant/asistent de legãturã; psiholog clinician cu calificare recunoscutã. (Gradul C)

    REABILITAREA PACIENŢILOR CU BCR PRE-TSFR

    Definiţie
    Acest capitol al ghidului se referã la reabilitare şi utilizeazã terminologia, familiarã organizaţiilor nefrologice, impusã de Life Options Rehabilitation Advisory Council*22).
    Reabilitarea, care poate sã includã sau nu menţinerea activitãţii profesionale, este definitã ca restaurarea unui nivel de funcţionare cât mai apropiat celui anterior. Reabilitarea presupune ca pacientul sã fie capabil sã realizeze ceea ce este necesar (activitãţile cotidiene) şi ceea ce doreşte sã realizeze.
    Life Options Rehabilitation Advisory Council descrie 5 principii fundamentale ale programului de reabilitare pentru pacienţii cu boalã renalã terminalã*24):
    1. Educaţie/consiliere
    2. Exerciţiu fizic
    3. Consiliere ocazionalã şi profesionalã
    4. Evaluare individualizatã
    5. Încurajare (suport emoţional)
    Aceastã secţiune a ghidului este subîmpãrţitã în capitole care corespund acestor 5 tipuri de intervenţie.
    Educaţie/consiliere
    Pacienţii cu BCR pre-TSFR se aflã în faţa unor decizii importante privitoare la viaţa lor ulterioarã, în special la TSFR pe care o vor efectua. Alegerea este dificilã, întrucât tratamentele sunt complicate, implicând restricţii alimentare şi hidrice, scheme medicamentoase, plasarea unui acces peritoneal sau vascular, eventual transplant. Programele de educaţie pre-TSFR se orienteazã adeseori nu doar cãtre informarea pacientului asupra tuturor metodelor terapeutice, ci şi cãtre reducerea anxietãţii pacienţilor şi a aparţinãtorilor şi cãtre implementarea unor strategii de autoîngrijire avansate. Indiferent dacã tratamentele impuse se vor desfãşura preponderent la domiciliu sau în centrul de nefrologie, trebuie ca pacientul sã dobândeascã cunoştinţe şi abilitãţi care sã-i permitã participarea la propria îngrijire. În consecinţã, educaţia pacientului este o componentã importantã în abordarea pre-TSFR şi este previzibil cã aceasta va influenţa alegerea de cãtre pacient a unei metode de TSFR şi succesul acesteia.

    ANALIZA LITERATURII
    Evaluarea programelor de educaţie sanitarã se bazeazã pe principiul cã intervenţia educaţionalã va creşte cunoştinţele pacientului, ceea ce va duce la o modificare a comportamentului (aderenţã) şi la ameliorarea prognosticelor. Deşi au fost dezvoltate şi testate în variate condiţii clinice o serie de programe educaţionale, rezultatele au fost inconsistente. Demonstrarea eficienţei acestor program a fost limitatã de lipsa a 3 factori: (1) un nucleu definit de cunoştinţe specifice bolii minim necesare pentru a putea influenţa prognosticele; (2) instrumente reliabile şi valide pentru mãsurarea cunoştinţelor specifice bolii şi (3) o dimensiune a eşantionului şi o duratã a studiilor insuficiente pentru a permite identificarea unui impact mãsurabil asupra prognosticelor.
    În cazul pre-TSFR, educaţia a fost în general centratã pe alegerea modalitãţii de TSFR (hemodializã, dializã peritonealã sau transplant renal). Au fost publicate puţine curricule pentru educarea pacientului renal. Un asemenea program a fost dezvoltat de Canadian Pre-Dialysis Advisory Board*12),*24). De asemenea, Oschner Clinic Renal Services a dezvoltat un program educaţional pre-ESRD*25). Ambele programe au primit sprijin de la Baxter Healthcare Renal Division prin Pre-End Stage Renal Disease Education Program. Acest program oferã un educator profesionist, cãtre spitalele, clinicile sau medicii interesaţi. De asemenea, au fost dezvoltate şi s-au dovedit reliabile şi valide cel puţin 2 instrumente pentru mãsurarea cunoştinţelor privitoare la insuficienţa renalã şi opţiunile terapeutice*26),*27).
    Deşi consensul experţilor este relativ larg în ceea ce priveşte necesitatea implementãrii precoce a unei educaţii structurate sistematice la pacientul cu BCR, acesta este mult mai greu de identificat din analiza cercetãrilor privitoare la relaţia dintre intervenţia educaţionalã sau cunoştinţele pacientului şi satisfacţia pacientului asupra îngrijirii sau prognosticele acestuia*12),*26),*28)-*40).
    La nivelul asistenţei medicale primare/secundare
    Educaţia pacientului trebuie sã înceapã imediat dupã diagnosticul insuficienţei renale şi sã se centreze pe importanţa strategiilor orientate înspre întârzierea progresiei bolii renale şi evitarea afectãrii renale suplimentare. Sugestiile de mai jos sunt doar orientative.
    - Apariţia insuficienţei renale terminale este traumaticã din punct de vedere emoţional pentru cei mai mulţi dintre pacienţi
    - Pacienţii care învaţã sã accepte insuficienţa renalã terminalã au o complianţã superioarã şi un prognostic mai bun
    - Avantajele discuţiei precoce privitoare la insuficienţa renalã terminalã şi opţiunile TSFR:
      - Asistenţã în pregãtirea emoţionalã a pacientului pentru modificarea stilului de viaţã
      - Încredere şi continuitate stabilite la nivelul asistenţei medicale primare/secundare
      - Asigurã timp pentru pregãtirea şi luarea în consideraţie a dializei la domiciliu sau a transplantului de la donator înrudit viu
    - Paşi simpli care pot fi discutaţi la nivelul asistenţei medicale primare/secundare:
      - Discuţii generale privitoare la progresia bolii de rinichi cãtre boalã terminalã
      - Explicarea faptului cã pacientul trebuie luat în evidenţã de un nefrolog şi motivele acestei intervenţii
      - Reactualizarea periodicã a informaţiilor oferite pacientului de cãtre nefrolog
      - Discutarea în termeni generali a principiilor hemodializei, dializei peritoneale şi transplantului renal
      - Menţinerea permanentã a legãturii informaţionale dintre medicul de medicinã generalã şi nefrolog
    La nivelul asistenţei medicale terţiare (clinica de Nefrologie)
    Principii educaţionale
    Educaţia pacientului este un domeniu în sine, care include probleme complexe, cum ar fi complianţa, rezistenţa la schimbare şi aptitudinile comunicaţionale ale echipei de IMD.
    - Învãţarea trebuie sã înceapã devreme şi sã includã informaţii bazale privitoare la funcţia rinichiului şi la relaţia acestuia cu situaţia pacientului. Educaţia precoce, când pacientul se simte încã relativ bine, poate reduce anxietatea prin pregãtire. Ea permite alegeri, asigurã consimţãmânt informat, încurajeazã independenţa şi promoveazã un simţ al controlului*41).
    - Transmiterea cãtre pacient a informaţiei este o problemã serioasã. Deşi echipa de IMD poate fi convinsã cã instrucţiunile sunt înţelese, mesajul este adeseori incorect perceput sau complet neînţeles. Adesea, nu se iau în considerare stilul de a învãţa al pacientului sau capacitatea sa de învãţare.
    - Bariere frecvente în procesul de învãţare sunt mânia, negarea, diferenţele lingvistice, disabilitãţile fizice, durerea, frica, anxietatea, limitãrile cognitive, variabilele culturale, convingerile asupra propriei sãnãtãţi, practicile religioase. Alţi factori sunt reprezentaţi de vârstã, comorbiditãţi, resurse financiare, distanţa pânã la centrul de tratament şi sistemele sociale de sprijin. Capacitatea şi dorinţa de a asimila cunoştinţele trebuie evaluate la fiecare pas, întrucât acestea au un impact profund asupra înţelegerii de cãtre pacient a cunoştinţelor transmise. Realizarea unui mediu favorabil învãţãrii - lipsit de factori externi perturbatori - este responsabilitatea educatorului.
    - Nu trebuie sã fim siguri cã pacientul poate citi sau înţelege materialele tipãrite. 20% dintre pacienţi au un nivel de lecturã echivalent clasei a 5-a; la nivelul populaţiei rurale vârstnice sau al minoritãţilor urbane, 2 pacienţi din 5 se aflã sub acest nivel. Nivelul mediu de pregãtire intelectualã la nivelul populaţiei americane este acela al unui elev din clasele 8-9. 50% din populaţia americanã citeşte la nivelul clasei a 9-a sau inferior*42).
    - Personalul medico-sanitar are tendinţa de a supraestima nivelul intelectual al pacienţilor. Se presupune adesea cã pacientul citeşte la nivelul ultimei clase absolvite. În general, nivelul unui adult este cu circa 3-5 clase sub ultima clasã absolvitã.
    - Materialele video, audio şi broşurile sunt utile pentru educaţia pacienţilor. Pacienţii trebuie informaţi asupra instrucţiunilor care trebuie însuşite şi trebuie fixate termene precise. Trebuie evitat tonul profesoral şi mesajele are pot induce teama. De asemenea, trebuie evitatã conjugarea la persoana a 2-a: "tu" sau chiar "dumneavoastrã", de ex. "trebuie sã începeţi sã vã mãsuraţi presiunea arterialã zilnic, pentru cã altminteri veţi face un accident vascular".
    - Atunci când se evalueazã înţelegerea pacientului, se folosesc întrebãri cu rãspuns deschis, nu întrebãri la care se rãspunde cu da/nu. Un exemplu de întrebare cu rãspuns deschis este "Spuneţi-mi ce medicamente luaţi pentru hipertensiunea arterialã?" în loc de "Luaţi medicamentele pentru hipertensiune?". Vorbiţi rar şi folosiţi cuvinte simple. Adesea, personalul medical are tendinţa de a oferi o cantitate prea mare de informaţie dintr-o datã. Instrucţiunile trebuie sã fie simple, concentrate pe un singur subiect, consistente şi repetitive*43).
    Curriculã sumarã
    Temele fundamentale care trebuie incluse în programul educaţional pentru pacienţii şi familiile lor sunt prezentate mai jos. Itemii 1-7 trebuie dezvoltaţi precoce în evoluţia insuficienţei renale cronice. Ceilalţi pot fi atinşi mai târziu, pe mãsurã ce insuficienţa renalã progreseazã, iar complicaţiile adiţionale sunt din ce în ce mai probabile.
    Acest ghid dezvoltã punctele specifice educaţiei non-medicale, urmând ca celelalte sã facã obiectul unor ghiduri specifice.
    - Probleme generale ale rinichiului normal şi patologic
    - Presiunea arterialã
    - Dieta hipoproteicã
    - Controlul glicemiei
    - Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei
    - Modificãrile de stil de viaţã
    - Anomaliile metabolismului fosfo-calcic
    - Anemia
    - Hiperkaliemia
    - Pregãtirea pentru TSFR

    Recomandare 5. În cazul în care pacientul are un FG <30mL/ min/1.73 mý, trebuie sã primeascã educaţie structuratã privitoare la pregãtirea pentru TSFR (Gradul C).
    - Recomandare 5a. Eduaţia structuratã sistematicã precoce privitoare la BCR şi TSFR amelioreazã satisfacţia pacientului şi complianţa acestuia la constrângerile medicale impuse de BCR şi TSFR, comparativ cu asistenţa medicalã standard actualã. (Gradul I)
    - Recomandare 5b. Programele medicale structurate, echipele de IMD şi instructorii specializaţi educã pacienţii mai bine comparativ cu instructorii non-specializaţi. (Gradul I)
    - Recomandare 5c. Educaţia privitoare la BCR şi TSFR se coreleazã direct cu creşterea satisfacţiei pacientului, complianţa la tratament şi prognosticul pacientului. (Gradul I)

    Exerciţiul fizic
    ANALIZA LITERATURII
    Activitatea fizicã este o importantã componentã a sãnãtãţii. Medicii sunt încurajaţi prin mai multe ghiduri sã recomande de rutinã ca pacienţii sãnãtoşi sã practice regulat exerciţii fizice*44)-*46). Deşi practica rutinierã de educare a pacientului asupra activitãţii fizice este arareori aplicatã*47), este probabil cã medicii o aplicã mai frecvent în cazul pacienţilor cu risc înalt de boalã sau cu o boalã cunoscutã*48)-*53). Aceastã consiliere s-a demonstrat a determina o ameliorare semnificativã a funcţiilor cardio-vasculare la adulţii inactivi fãrã boli cronice serioase*54).
    În cazul pacienţilor hemodializaţi, intervenţiile orientate cãtre creşterea activitãţii fizice determinã ameliorarea stãrii de bine şi a capacitãţii de efort*55)-*59). Un studiu recent, de mari dimensiuni, randomizat, a demonstrat ameliorarea funcţiilor fizice la pacienţii hemodializaţi*60). Mai mult, chiar pacienţii hemodializaţi cu niveluri scãzute ale funcţiei fizice pot beneficia de consiliere fizicã, fapt demonstrat de mãsurãtori auto-raportate sau obiective61. Studii prospective pe pacienţi hemodializaţi au demonstrat cã funcţia fizicã este înalt predictivã pentru spitalizare şi mortalitate*62),*63), sugerând cã exerciţiile fizice sau consilierea în aceastã direcţie pot ameliora supravieţuirea prin efectele sale asupra funcţiei fizice şi a altor efecte fiziologice. S-a demonstrat cã exerciţiul fizic duce şi la creşterea nivelurilor de hemoglobinã la pacienţii hemodializaţi*58),*64).
    În ceea ce priveşte pacienţii cu BCR pre-TSFR, este probabil cã aceştia sunt mai în mãsurã decât pacienţii dializaţi sã-şi creascã activitatea fizicã, întrucât prezintã, în general, o funcţie fizicã mai bunã şi mai puţine comorbiditãţi. Mai mult, pacienţii pre-TSFR pot beneficia de pe urma exerciţiului fizic regulat mai mult comparativ cu pacienţii cu TSFR, dupã cum sugereazã un studiu care comparã direct efectele exerciţiilor fizice la pacienţii predializaţi şi dializaţi*65).
    Cercetãrile care testeazã efectul consilierii în sensul exerciţiilor fizice la pacienţii pre-TSFR sunt extrem de limitate, fiind exprimate doar în câteva studii mici*65)-*71). Cu toate cã aceste studii demonstreazã cã pacienţii pre-TSFR îşi pot creşte forţa muscularã şi capacitatea de efort, ca şi la subiecţii sãnãtoşi, studiile sunt prea mici pentru a detecta potenţialele beneficii ale exerciţiilor fizice asupra prognosticelor medicale.
    Rezultatele acestor studii sugereazã cã ameliorarea funcţiei fizice demonstratã de mãsurãtorile bazate pe performanţã şi a capacitãţii de efort se pot realiza şi fãrã terapie fizicã implementatã din afarã şi supravegheatã. Mai mult, aceste studii sugereazã ameliorarea simptomelor şi a calitãţii vieţii; totuşi, aceste studii nu raporteazã proceduri adecvate pentru reducerea câtorva bias-uri importante. În mod special, doar unul dintre aceste studii practicã o alocare randomizatã la eşantionul cu exerciţii fizice versus grupul de control. În cele douã studii non-randomizate care utilizeazã grupuri de control nu se menţioneazã elementele care impurificã datele din eşantionul tratat; în felul acesta, testul de mers 6 minute poate sã fi fost influenţat de diferenţe în metoda de antrenament sau încurajare. În sfârşit, grupul de control dintr-un studiu*67), nu analizeazã diferenţa atenţie-placebo; în consecinţã, ameliorarea raportatã a calitãţii vieţii poate reflecta diferenţe în atenţia acordatã de pacient cãtre investigator şi, eventual, dorinţa de a-i face plãcere acestuia.
    Oricum, activitatea auto-raportatã şi complianţa la exerciţiile fizice a fost mai înaltã la eşantionul care practicã exerciţii comparativ cu grupul de control, ceea ce concordã cu ameliorarea observatã a performanţei fizice mãsurabile.

    Recomandare 6. În cazul în care pacientul are un FG <30mL/min/1.73 mý şi nu este angajat într-un program regulat de exerciţii fizice, trebuie sã fie educat, consiliat şi încurajat în scopul creşterii activitãţii fizice. În cazul în care pacientul este incapabil de auto-îngrijire, trebuie sã fie inclus întrun program de fiziokinetoterapie şi/sau reabilitare cardiacã. (Gradul B)
    - Recomandare 6a. Existã o corelaţie directã între funcţia fizicã şi prognosticul pacienţilor cu BCR care nu necesitã TSFR. (Gradul I)
    - Recomandare 6b. Educaţia, consilierea şi încurajarea în sensul efectuãrii exerciţiilor fizice determinã ameliorarea activitãţii fizice auto-raportate, performanţa fizicã mãsurabilã şi capacitatea de efort. (Gradul I)
    - Recomandare 6c. Educaţia, consilierea şi încurajarea în sensul efectuãrii exerciţiilor fizice se coreleazã direct cu ameliorarea prognosticului medical comparativ cu pacienţii care nu beneficiazã de acestea. (Gradul I)
    - Recomandare 6d. Exerciţiul fizic supravegheat amelioreazã prognosicul comparativ cu pacienţii care nu beneficiazã de acesta. (Gradul I)

    Consiliere profesionalã
    Aşa-numitul Medicare Act, introdus în 1973 de guvernul SUA, prin care s-a introdus acoperirea financiarã completã a TSFR, proiecta o menţinerea a serviciului existent anterior îmbolnãvirii de 60%; acest nivel proiectat nu a fost atins niciodatã*72). În realitate, proporţia pacienţilor dializaţi care continuã sã lucreze a fost permanent sub 50% din nivelul proiectat (între 23-31%)*73). Capacitatea de muncã scade semnificativ dupã iniţierea TSFR, deşi capacitatea funcţionalã de desfãşurare a activitãţilor recreative de obicei creşte*35). Studiile descriptive au identificat câţiva factori asociaţi cu o probabilitate crescutã de menţinere a serviciului: dializa la domiciliu comparativ cu hemodializa în centru*74); transplantul renal*75); nivelul educaţional mai înalt (aşa-numitele "gulere albe")*76)-*78), atitudinea orientatã cãtre muncã*79). Totuşi, studiile care analizeazã în ce mãsurã personalul medical poate creşte menţinerea serviciului sunt puţin numeroase. În concluzie, existã puţine dovezi cã reabilitarea vocaţionalã dupã iniţierea TSFR este eficientã*74).

    ANALIZA LITERATURII
    Un singur studiu*13) sugereazã cã consilierea pre-dializã a pacienţilor angajaţi, în special a "gulerelor albastre", amelioreazã menţinerea angajãrii; totuşi, acest studiu supraestimeazã probabil forţa acestui efect din cauza design-ului retrospectiv şi durata lungã a timpului de la introducerea supravegherii şi intervenţie. Eşantionul de pacienţi din acest studiu este înalt selecţionat, din cauza faptului cã, în momentul înrolãrii în studiu, aceştia aparţineau de o HMO (Health Maintenance Organization, un tip de organizaţie care acoperã asigurãri de sãnãtate la nivelul SUA), erau angajaţi şi au supravieţuit în medie 4 ani dupã introducerea hemodializei. Dacã acest studiu ar fi fost realizat prospectiv, atunci mortalitatea ar fi redus probabil odds ratio observatã la 2.8, favorizând grupul asupra cãruia s-a intervenit.

    Recomandare 7. În cazul în care pacientul are un FG <30mL/ min/1.73 mý, trebuie încurajat sã-şi menţinã activitatea profesionalã şi sã fie consiliat vocaţional pentru identificarea preferinţelor. (Gradul I)
    - Recomandare 7b. Consilierea profesionalã la pacientul cu BCR pre-TSFR amelioreazã menţinerea profesiei în timpul TSFR (Gradul I).

    Evaluare individualizatã
    ANALIZA LITERATURII
    Existã un singur studiu care analizeazã evaluarea clinicã individualizatã sistematicã a pacienţilor pre-TSFR*14). Acesta nu a reuşit sã demonstreze în timpul perioadei de evaluare individualizatã (2 ani) şi de urmãrire ulterioarã (3 ani) vreo diferenţã între pacienţii evaluaţi individualizat şi cei de control în ceea ce priveşte progresia bolii renale, mortalitatea, spitalizarea sau zilele de internare.

    Recomandare 8. Evaluarea clinicã individualizatã sistematicã amelioreazã prognosticul pacienţilor cu BCR pre-TSFR comparativ cu asistenţa uzualã, caracterizatã prin evaluarea psiho-socialã şi reabilitarea non-individualizatã. (Gradul I)

    Încurajare (suport emoţional)
    ANALIZA LITERATURII
    Dupã recomandãrile Life Options Rehabilitation Advisory Council, încurajarea implicã creşterea speranţei şi facilitarea independenţei la pacienţi*22). Se recomandã în mod specific ca secţiile de dializã sã utilizeze o abordare de echipã; sã încurajeze pacienţii sã înveţe despre toate aspectele dializei; sã creascã angajamentul pacientului şi al IMD cãtre reabilitare; şi sã promoveze menţinerea serviciului şi a exerciţiului fizic. În timp ce anxietatea este de aşteptat sã fie o ţintã a consilierii la pacienţii pre-ESRD, conceptul de încurajare merge dincolo de suportul emoţional, extinzându-se cãtre felul în care echipa interacţioneazã cu pacienţii chiar la ameliorarea atmosferei din interiorul secţiei. Nu s-a identificat niciun studiu care sã mãsoare efectul oricãrei dintre aceste intervenţii psiho-sociale.

    Recomandare 9. Existã o corelaţie între suportul emoţional şi prognosticul pacienţilor cu BCR pre-TSFR. (Gradul I)

    PROBLEME PSIHOLOGICE
    Reacţia iniţialã a pacientului în faţa diagnosticului de BCR include: şoc, supãrare (pierdere, lipsã de ajutor, disperare), negare şi finalmente acceptare*80). De asemenea, pacienţii înţeleg (deşi adesea nu de la început) cã dializa nu este curativã.
    Depresia
    Incidenţa variazã între 5-60%. Depresia clinicã adevãratã este mult mai puţin frecventã decât "sentimentul de tristeţe". Depresia este legatã de pierdere: pierderea funcţiilor renale, a capacitãţilor fizice şi cognitive, a funcţiei sexuale, a rolului în familie, muncã şi viaţã comunitarã, adesea fiind declanşatã de o boalã medicalã severã. Simptomele includ: stare sufleteascã depresivã, pierderea interesului, modificarea apetitului (crescut sau scãzut), anomalii ale somnului, obosealã, dureri diverse, dificultãţi în concentrare, ideaţie suicidarã, sentiment de vinovãţie, agitaţie sau întârziere psiho-motorie. Bineânţeles, o parte dintre acestea pot fi şi consecinţa sindromului uremic.
    Tratamentul se realizeazã prin conştientizarea problemei, evaluare precoce, consiliere, câteodatã tratament medicamentos.
    Anxietatea
    Anxietatea este raportatã la 50-70% dintre pacienţi şi este legatã de status-ul social, muncã, sãnãtate pe termen lung, mortalitate, condiţii financiare, acces de dializã. De obicei, se trateazã prin consiliere, terapie cognitivã comportamentalã, tehnici de reducere a stresului.
    Alţii
    Suportul social
    Este puternic legat de supravieţuire în numeroase boli cronice. Problemele familiale sunt frecvente la pacientul cu BCR. Pe de altã parte, suportul social poate fi privit negativ, ca o formã de dependenţã şi lipsã a independenţei*81).
    Imaginea corporalã
    Imaginea corporalã este strâns asociatã cu stima de sine şi este frecvent perturbatã în BCR. Poate determina o serie de reacţii emoţionale. Adesea este privitã foarte diferit de echipa de îngrijire (o fistulã "bunã" poate fi apreciatã ca desfigurantã de cãtre pacient)*82).
    Disfuncţia sexualã
    Disfuncţia sexualã este frecventã la pacientul cu BCR. Pânã la 65% dintre pacienţi nu au niciodatã contact sexual, deşi jumãtate dintre aceştia ar dori. Se asociazã cu depresie şi anxietate, dar şi cu hiperprolactinemie, hiperparatiroidism, boli vasculare, neuropatie, medicaţie anihipertensivã, diabet, deficit de zinc. În cazul pacienţilor tineri apare şi problema infertilitãţii.
    Non-complianţa
    Este identificatã la 2-50% dintre pacienţi. Se datoreazã adeseori unor diverse convingeri (ale pacientului) în ceea ce priveşte eficienţa tratamentului, lipsei cunoştinţelor şi instruirii sau unor efecte adverse neplãcute. Se asociazã cu un risc crescut de deces. Poate fi amelioratã prin îmbunãtãţirea comunicãrii şi informarea pacientului. Este crucial determinatã de relaţia dintre pacient şi echipa de IMD [pacienţii care nu agreazã asistentele medicale sunt mai non-complianţi*83)].
    Altele
    BCR afecteazã capacitatea pacienţilor de a cãlãtori, de a avea vacanţe, de a obţine asigurare de viaţã, credite bancare etc. Toate aceste probleme nu sunt, de obicei, luate în consideraţie de echipa de IMD, dar pot reprezenta o problemã serioasã pentru pacient. De asemenea, adeseori sunt trecute cu vederea efectele BCR asupra familiei pacientului, importante atât pentru sãnãtatea fizicã şi mentalã a pacientului cât şi a familiei însãşi.
    În sfârşit, starea de bine fizicã şi mentalã a personalului medical poate afecta şi poate fi afectatã de aceea a pacientului.
    Analiza literaturii
    Factorii psiho-sociali, mai ales depresia şi lipsa suportului se asociazã la pacienţii dializaţi cu o serie de probleme: creşterea mortalitãţii, scãderea adecvãrii dializei, hipoalbuminemie, anemie, scãderea accesului pacientului la îngrijirea medicalã, scãderea complianţei la tratamentul medicamentos şi dializã, modificarea status-ului nutriţional şi a obiceiurilor alimentare, anomalii ale funcţiilor hipotalamic-hipofizarã şi imunã. Invers, adaptarea psiho-socialã este crucialã pentru supravieţuirea pe termen lung.
    În ceea ce priveşte modificãrile psiho-comportamentale la pacientul cu BCR pre-TSFR şi impactul acestora asupra supravieţuirii şi morbiditãţii pe termen lung, acestea au fost mult mai puţin studiate; chiar la nivelul studiilor existente*40),*84)-*87), se poate observa cã evaluarea morbiditãţii psiho-sociale este problematicã, datele fiind evident impurificate de comorbiditãţile medicale frecvente la aceşti pacienţi, efectul de case-mix şi efectele intervenţiilor medicamentoase.

    Recomandare 10. Depresia, anxietatea şi ostilitatea trebuie identificate şi tratate la pacienţii cu BCR pre-TSFR (Gradul B).
    - Recomandare 10a. Toţi pacienţii cu BCR pre-TSFR trebuie evaluaţi de psiholog în momentul diagnosticului şi periodic ulterior, pentru evaluarea stãrii psihologice a pacientului, cu focalizare specificã pe prezenţa depresiei, anxietãţii şi ostilitãţii. (Gradul C)
    - Recomandare 10b. Pacienţii trebuie trataţi pentru depresie, anxietate şi ostilitate ori de câte ori prezintã una dintre aceste stãri psihologice. (Gradul C)

    Recomandare 11. Oricãrui pacient cu BCR trebuie sã i se repartizeze un lucrãtor social. Acesta poate rezolva multe dintre problemele pacientului, cum ar fi educaţia, transportul şi suportul. (Gradul I)

    PERCEPŢIA CALITĂŢII VIEŢII
    Analiza literaturii
    Parametrii de calitate a vieţii la pacientul pre-TSFR au cãpãtat o importanţã din ce în ce mai mare în aprecierea prognosticului pacientului şi în iniţierea TSFR*3),*88),*89). Datã fiind importanţa acestora, este surprinzãtor de mic numãrul de studii care evalueazã calitatea auto-raportatã a vieţii la pacienţii pre-TSFR*90). Chiar şi cele existente sunt dificil utilizabile din cauza deficienţelor în design-ul studiilor, în special lipsa randomizãrii. De asemenea, ajustãrile multivariate pentru diferenţe case-mix nu sunt suficiente pentru ajustarea efectelor asupra calitãţii vieţii la toţi acienţii. În consecinţã, comparaţiile publicate între loturi de pacienţi din cohorte non-randomizate trebuie interpretate cu prudenţã*91).
    Îngrijirea adecvatã a BCR, la nivelul unei clinici terţiare, influenţeazã favorabil calitatea vieţii raportatã de pacient în cele 6 luni dinaintea iniţierii dializei*18). Este cert cã prevalenţa înaltã a simptomelor depresive şi a alterãrii calitãţii vieţii, ca şi a comorbiditãţilor specifice existente la nivelul iniţierii TSFR sugereazã necesitatea unei îngrijiri pre-TSFR cu un spectru mai larg şi mai agresivã*92). Pe aceastã bazã, se poate concepe un model prognostic pentru identificarea pacienţilor cu BCR cu risc crescut de status medico-psihologic scãzut. Srategiile orientate cãtre prezervarea funcţiei renale reziduale, controlul PA, ameliorarea anemiei, monitorizarea calitãţii vieţii şi suportul psiho-social adecvat pot reduce riscul unui prognostic infaust*93).

    Recomandare 12. Evaluarea calitãţii vieţii prin instrumente standardizate trebuie efectuatã atunci când FG este sub <30 mL/min sau atunci când creatinina sericã a crescut la 1.5 mg/dL la femei şi la 2.0 mg/dL la bãrbaţi. (Gradul I)

    INTERVENŢIA PSIHO-SOCIALĂ LA PACIENTUL CU BCR PRE-TSFR
    Echipa care a redactat acest ghid subliniazã necesitatea implementãrii metodelor de psihologie clinicã şi suport psiho-social al pacienţilor cu BCR pre-TSFR. Aceasta va creşte presiunea pentru identificarea unor profesionişti din acest domeniu (psihologi clinici, asistenţi sociali, consilieri, fizioterapeuţi, iar în cazul copiilor, specialişti în joacã şi educatori) şi pentru specializarea acestora*94).
    Psihologul (supraspecializat pentru activitatea în clinica de nefrologie sau cu experienţã în acest domeniu) trebuie sã dezvolte o cunoaştere lucrativã a efectelor fizic, psihologic/emoţional şi psiho-social (de ex. familie, rol social) ale BCR. Îndatoririle specifice ale psihologului sunt*95):
    - conduce o evaluare psihologicã scurtã a tuturor pacienţilor, în momentul diagnosticului şi periodic ulterior, concentrându-se asupra felului în care factorii psiho-sociali au un impact negativ asupra sãnãtãţii pacientului renal. Aceşti factori pot fi reprezentaţi de diagnostice psihiatrice preexistente (de ex. schizofrenie, depresie), comportamentele legate de boalã, reacţiile de adaptare la boalã, reacţiile de adaptare la alţi factori stresanţi (de ex. privaţiuni). Aceste evaluãri sunt realizate pe cât posibil împreunã cu soţul/soţia pacientului.
    - evaluarea include un test de personalitate [de ex. Personality Assessment Inventory (PAI), Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2^TM (MMPI-2), International Personality Item Pool Representation of the NEO PI-R^TM (NEO-PI), pe lângã interviul clinic şi informaţii colaterale obţinute de la personalul medical. Cele mai frecvente probleme psihologice la nivelul acestei populaţii sunt:
      - dificultãţi de adaptare la boalã şi perspectiva dializei
      - probleme de complianţã (inclusiv auto-sabotaj al tratamentului)
      - frica de tratamentul medical
      - negarea bolii
      - depresie (legatã de multiple pierderi şi de modificãri ale rolului social)
      - probleme maritale/familiale legate de problemele medicale
      - probleme legate de moarte
      - abuz de alcool şi droguri
      - anomalii ale comportamentului alimentar care influenţeazã boala renalã sau tratamentul acesteia
      - comportamente nesãnãtoase (de ex. diete speciale)
    - evaluarea calitãţii vieţii prin aplicarea unui chestionar de calitate a vieţii, cel mai târziu atunci când FG este sub <30 mL/min sau atunci când creatinina sericã a crescut la 1.5 mg/dL la femei şi la 2.0 mg/dL la bãrbaţi.
    - urmãrirea psihoterapiei individualizate, atunci când este necesar, pentru problemele mai sus menţionate. Formele de terapie includ intervenţii comportamentale, terapie cognitivã, terapie suportivã, terapie existenţialã şi psiho-educaţie.
    - oferã servicii psihologice cãtre membrii familiei pacienţilor atunci când existã riscul ca problemele din aceastã zonã sã influenţeze starea de sãnãtate fizicã şi mentalã a pacientului. Aceste servicii includ terapie suportivã, psiho-educaţie şi trimitere cãtre tratament psihologic în ambulator.
    - evalueazã adecvarea TSFR (PD vs. HD) şi oferã recomandãri cãtre pacient şi echipa de IMD. Aceste evaluãri se concentreazã pe factorii psiho-sociali (de ex. suport social, situaţia personalã), capacitãţile cognitive şi variabilele de personalitate (de ex. responsabilitate şi capacitate de colaborare, nivelul motivaţiei, nivelul de negare a bolii, atitudinea faţã de echipa de IMD) care sunt apreciaţi ca necesari pentru succesul TSFR, împreunã cu luarea în consideraţie a altor aspecte specifice status-ului medical (de ex. dexteritate manualã, vedere, igienã, capacitatea de deplasare).

    III. Pacientul cu boalã cronicã de rinichi dupã introducerea terapiilor de substituţie a funcţiilor renale

    INTERVENŢIA MULTIDISCIPLINARĂ
    Educaţie, consiliere, reabilitare
    Factorii de risc tradiţionali - diabet zaharat, hipertensiune arterialã, dislipidemie - şi cei specifici pacienţilor aflaţi în TSFR - anemie, anomaliile metabolismului mineral - necesitã evaluare periodicã şi tratament în conformitate cu recomandãrile în vigoare. Importanţa relativã şi ponderea fiecãruia dintre aceşti factori de risc la nivelul populaţiei dializate nu este cunoscutã şi, în absenţa studiilor clinice controlate efectuate la nivelul acestei populaţii, trebuie urmate recomandãrile curente ale organizaţiilor corepunzãtoare, cu consideraţii specifice anumitor riscurilor.
    Mai mult, modificãrile stilului de viaţã, cum ar fi fumatul, exerciţiul fizic, ca şi influenţarea modificãrilor psihologice (depresie, anxietate, ostilitate) sunt fundamentale, ca şi în cazul populaţiei generale. Existã mai puţine date privitoare la aceste probleme la populaţia dializatã, însã dovezile existente în cadrul populaţiei generale sunt în mod clar în favoarea necesitãţii de abordare a fiecãrei dintre acestea. Opţiunile terapeutice sunt adesea similare, dar impactul acestor factori este adeseori mai profund în cazul populaţiei dializate. Pentru a ne asigura cã echipa de dializã nu trece cu vederea importanţa acestor factori, toţi aceştia sunt discutaţi în aceastã secţiune. Se va acorda atenţie specialã diferenţelor dintre recomandãrile uzuale şi cele particulare populaţiei dializate.
    Reabilitarea pacienţilor cu TSFR
    DEFINIŢIE
    Definiţia corespunde celei prezentate în cadrul abordãrii pacientului cu BCR pre-TSFR, utilizând terminologia impusã de Life Options Rehabilitation Advisory Council*22). În principiu, un pacient reabilitat cu succes este acela care reuşeşte sã atingã un nivel de funcţionare cât mai apropiat de cel dinainte de includerea sa în program de dializã cronicã*96). Organizaţia menţionatã descrie 5 principii fundamentale ale programului de reabilitare pentru pacienţii cu boalã renalã terminalã*23):
    - Educaţie/consiliere
    - Exerciţiu fizic
    - Consiliere ocazionalã şi profesionalã
    - Evaluare individualizatã
    - Încurajare (suport emoţional)
    Întrucât cele mai multe probleme au fost deja descrise, ne vom concentra asupra câtorva probleme specifice pacientului cu TSFR. Orice intervenţie de reabilitare trebuie implementatã numai dacã pacientul este stabil din punct de vedere medical, ceea ce presupune sã fie optim dializat (Kt/V de cel putin 1.2), sã nu fie malnutrit şi sã prezinte o hemoglobinã de cel puţin 11 mg/dl.
    Reabilitarea pacienţilor hemodializaţi necesitã o abordare multidisciplinarã şi trebuie începutã din faza pre-dialiticã*97).
    EXERCIŢIUL FIZIC
    Definiţii
    Activitatea fizicã
    Mişcarea corpului produsã de contracţia muşchilor scheletici şi care creşte semnificativ consumul de energie.
    Activitatea fizicã regulatã
    Efectuarea de cel puţin 30 de minute de activitate fizicã de intensitate moderatã în majoritatea - preferabil în toate - zilelor sãptãmânii. Intensitatea moderatã este definitã inividualizat, prin niveluri adecvate la capacitatea, necesitãţile şi interesul fiecãrui pacient.
    Funcţionarea fizicã
    Capacitatea individului de a participa la activitãţile necesare propriei vieţi.
    Capacitatea fizicã
    Capacitatea mãsuratã de a realiza anumite sarcini specifice, cum ar fi testele de performanţã şi testele de efort.
    Analiza literaturii
    Capacitatea de efort la pacienţii dializaţi. Pacienţii dializaţi prezintã niveluri foarte scãzute ale funcţiei fizice şi ale capacitãţii de efort, fiind adesea inactivi din punct de vedere fizic*98). În comparaţie cu persoanele sãnãtoase dar sedentare, capacitatea de efectuare a exerciţiilor aerobice la pacienţii hemodializaţi este mult redusã*99)-*102).
    Deşi îndelung studiatã, problema capacitãţii reduse de efort la pacienţii dializaţi nu a dus la identificarea exactã a cauzelor acesteia. Etiologia este frecvent multifactorialã; se considerã cã ar fi implicate anemia renalã*74), co-morbiditãţile cardiace (aritmiile*103) şi disfuncţia sistolo-diastolicã cardiacã)*104) şi anomaliile musculare legate de fluxul sangvin muscular, capacitatea oxidativã muscularã redusã, atrofia muscularã etc*23),*105). Factorii psihologici cum ar fi depresia şi incomplianţa la tratament sunt consideraţi de asemenea importanţi, explicând în parte capacitatea redusã de efort la aceastã categorie de pacienţi*106).
    Sedentarismul (inactivitatea) şi supravieţuirea. Sedentarismul este un factor de risc al morbiditãţii şi mortalitãţii în populaţia generalã*107).
    Datele privitoare la populaţia dializatã indicã faptul cã funcţia fizicã auto-raportatã este înalt predictivã pentru spitalizãri şi deces, chiar atunci când sunt corectate pentru case-mix şi comorbiditãţi*63). De asemenea, unele studii recente au demonstrat cã mãsurarea obiectivã, de laborator, a capacitãţii fizice, este independent predictivã pentru mortalitate, pacienţii cu cea mai micã preluare maximalã de oxigen (<17 mL/kg/min) având semnificativ cea mai înaltã mortalitate*108),*109). Nu se cunoaşte în ce mãsurã ameliorarea capacitãţii de efort şi/sau creşterea activitãţii fizice duce la reducerea spitalizãrilor sau a mortalitãţii la pacienţii dializaţi.
    Rezultatele sunt comparabile cu cele obţinute în populaţia generalã*110), confirmându-se astfel avantajul pacienţilor non-sedentari în ceea ce priveşte supravieţuirea. Studierea sedentarismului ca factor de risc al mortalitãţii în populaţia dializatã este însã abia la început.
    Efectele intervenţiilor de maximizare a condiţiei fizice la pacienţii dializaţi. Odatã ce s-a realizat evaluarea condiţiei fizice a unui pacient şi au fost identificate ariile problemã, se poate iniţia exerciţiul fizic regulat. Un program complet cuprinde exerciţii de flexibilitate, forţã şi rezistenţã*69).
    Recomandãrile privind implementarea unui astfel de program depãşesc obiectivele prezentãrii de faţã, ele putând fi consultate la adresa www.lifeoptions.org, unde existã un ghid complet de exerciţii fizice destinate pacienţilor dializaţi.
    În ceea ce priveşte efectele unui program regulat de exerciţii fizice la pacienţii dializaţi, majoritatea studiilor au investigat creşterea capacitãţii de efort, impactul asupra calitãţii vieţii şi, în câteva cazuri, asupra unor factori de risc cardiovascular.
    Impactul exerciţiilor fizice asupra capacitãţii de efort şi a calitãţii vieţii. O serie de cercetãri a demonstrat îmbunãtãţirea capacitãţii de efort (evidenţiatã prin teste obiective) prin antrenament fizic*56),*57),*59),*60),*63),*111),*112) la pacienţii dializaţi. Majoritatea acestor studii au fost realizate însã pe pacienţi tineri, cu o condiţie fizicã relativ bunã, cu puţine/fãrã comorbiditãţi.
    În concluzie, este cert cã exerciţiile fizice cresc capacitatea de efort a pacienţilor dializaţi, însã efectele acestora asupra calitãţii vieţii sunt deocamdatã neconcludente. O posibilã explicaţie o constituie diferenţele dintre loturile studiate la momentul iniţierii intervenţiilor. Sunt necesare de aceea şi alte studii care sã investigheze beneficiile exerciţiului fizic regulat la diferite categorii de pacienţi hemodializaţi. În plus, ar fi utile studii care sã determine diferenţele privind efectele fiecãrei categorii de exerciţii în parte - de flexibilitate, forţã şi rezistenţã - şi sã investigheze menţinerea efectelor antrenamentului fizic pe termen lung.
    Efectele exerciţiilor fizice regulate asupra factorilor de risc cardiovascular. Inactivitatea fizicã este un factor de risc cunoscut pentru bolile cardio-vasculare şi mortalitatea cardio-vascularã*113) ca şi pentru apariţia unor probleme severe, cum ar fi diabetul zaharat*114),*115) şi HTA*116). La nivelul populaţiei generale, activitatea fizicã regulatã: reduce HTA la persoanele hipertensive; reduce depresia şi anxietatea; ajutã la controlul greutãţii corporale; ajutã la menţinerea normalã a structurii osoase, musculare şi articulare; creşte forţa persoanelor vârstnice, care obţin capacitatea de a se mobiliza fãrã riscul cãderilor; promoveazã bunãstarea psihologicã. Acestea sunt clar demonstrate de U.S. Surgeon General's Report on Physical Activity and Health*117). Câteva alte ghiduri recomandã exerciţiul fizic regulat ca parte a tratamentului factorilor de risc cardio-vasculari, cum ar fi Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure*118) şi National Cholesterol Education Project Adult Treatment Guidelines III*119). În ultimele douã documente, modificãrile stilului de viaţã (inclusiv activitatea fizicã regulatã) reprezintã prima recomandare.
    Prevalenţa factorilor de risc cardiovasculari în populaţia dializatã este ridicatã*84). Existã studii care au evidenţiat influenţa favorabilã a exerciţiilor fizice asupra unor factori de risc cardiovascular modificabili cum ar fi hipertensiunea arterialã (http:/www.usrds.org/2001 pdf/c.pdf)*120), metabolismul lipidelor*121),*122) şi disfuncţia endotelialã*123)-*126). Câteva dintre studii au înregistrat progrese chiar şi în condiţiile unui antrenament fizic moderat şi de scurtã duratã*56),*127)-*130).
    Deşi pânã în prezent nu au fost realizate studii clinice pentru evaluarea efectelor activitãţii fizice asupra riscului cardio-vascular la pacienţii cu BCR, preponderenţa dovezilor existente şi ghidurile existente privitoare la activitatea fizicã la alte populaţii cu risc de boalã cardio-vascularã sugereazã necesitatea implementãrii similare a activitãţii fizice la pacienţii cu insuficienţã renalã. Literatura bine documentatã privitoare la funcţia fizicã la nivelul acestei populaţii şi dovezile cã aceasta poate fi amelioratã prin exerciţii fizice regulate impune atenţia asupra acestui aspect al stilului de viaţã*55)-*57),*59),*60),*103),*105),*106),*111),*131)-*138).

    Probleme speciale. Limite ale intervenţiei
    Sunt necesare studii ulterioare care sã analizeze aceastã asociere la toate categoriile de pacienţi dializaţi şi studii care sã investigheze impactul duratei, intensitãţii sau a tipului de exerciţii fizice efectuate asupra mortalitãţii. Cu alte cuvinte, ce ar constitui un minimum necesar de activitãţi fizice care sã influenţeze supravieţuirea sau care ar fi limita superioarã, dincolo de care un plus de activitate fizicã ar rãmâne fãrã efect.
    Nu existã studii randomizate la pacienţii dializaţi privitoare la efectele exerciţiilor fizice asupra prognosticului asupra acestor pacienţi; existã în schimb, studii randomizate care demonstreazã efectul acestora asupra funcţei fizice. Mulţi pacienţi sunt sever debilitaţi şi necesitã eforturi de reabilitare înalte.
    Direcţii de cercetare
    Sunt necesare studii clinice randomizate:
    a. Pentru studierea efectelor exerciţiilor fizice asupra riscului cardio-vascular la pacienţii dializaţi.
    b. Pentru identificarea prescripţiei optime a exerciţiilor fizice şi pentru dezvoltarea unor modalitãţi practice de încorporare a exerciţiilor fizice şi evaluare a funcţiei fizice în îngrijirea de rutinã a pacienţilor dializaţi.
    c. Pentru definirea factorilor care împiedicã exerciţiile fizice la pacientul dializat şi pentru dezvoltarea unor strategii motivaţionale în scopul creşterii participãrii la activitãţi fizice regulate.
    d. Pentru identificarea metodelor de încorporare eficientã a activitãţii fizice în îngrijirea pacienţilor dializaţi

    Recomandare 13. Toţi pacienţii dializaţi trebuie consiliaţi şi încurajaţi regulat de cãtre echipa de IMD pentru creşterea nivelului de activitate fizicã. (Gradul B)
    a. Recomandare 13a. Pentru abordarea adecvatã a pacienţilor (de ex. prin fiziokinetoterapie sau reabilitare cardiacã), trebuie identificate problemele caracteristice a acestora (ortopedice/musculo-scheletice, cardio-vasculare sau motivaţionale) (Gradul C)

    Recomandare 14. Mãsurarea funcţiei fizice:
    - Recomandare 14a. Evaluarea funcţiei fizice şi reevaluarea programului de activitate fizicã trebuie efectuatã cel puţin o datã la 6 luni (Gradul C)
    - Recomandare 14b. Funcţia fizicã poate fi mãsuratã prin teste obiective sau chestionare (de ex. SF-36) de performanţã fizicã. (Gradul C)
    - Recomandare 14c. La fiecare pacient, trebuie identificate potenţialele bariere de participare la activitãţile fizice. (Gradul C)

    Recomandare 15. Recomandãri de activitate fizicã:
    - Recomandare 15a. Mulţi pacienţi dializaţi sunt sever decondiţionaţi; de aceea, aceştia pot necesita fiziokinetoterapie pentru creşterea forţei şi rezistenţei pânã în momentul în care vor fi capabili sã efectueze nivelurile de activitate fizicã recomandate. (Gradul C)
    - Recomandare 15ai. Pacienţii care necesitã reabilitare cardiacã trebuie orientaţi cãtre un specialist (Gradul C)
    - Recomandare 15aii. Ţinta de activitate trebuie sã fie un exerciţiu fizic de intensitate moderatã de 30 minute în majoritatea (preferabil toate) zilelor sãptãmânii. Pacienţii care nu sunt actualmente activi din punct de vedere fizic trebuie sã înceapã la niveluri şi durate foarte joase şi sã progreseze în mod gradat pânã la nivelul recomandat (Gradul C)
    - Recomandare 15b. Urmãrire:
    - - Recomandare 15bi. Evaluarea funcţiei fizice şi încurajarea pentru participare la activitãţile fizice trebuie sã facã parte de rutinã din planul de îngrjire a pacientului.
    Reevaluarea periodicã trebuie sã includã evaluarea modificãrilor de activitate şi funcţie fizicã. (Gradul C)
    SUPORTUL SOCIAL
    Definiţii
    Suportul social este percepţia persoanei cã aparţine unei reţele sociale în care poate primi şi oferi afecţiune, apreciere şi ajutor; suportul social este recunoscut ca fiind un factor important în adaptarea la boli cronice şi acute*139),*140).
    Mecanismul prin care reţeaua de suport social poate influenţa adaptarea unei persoane la boalã nu este clar definit (posibil prin accesul mai bun la îngrijirea medicalã, complianţa mai bunã la tratament şi o funcţionare mai bunã din punct de vedere psihologic, neuroendocrin şi imunologic*141),*142), însã asocierea dintre cele douã elemente este consistentã şi robustã.
    În cazul BCR existã puţine studii pe aceastã temã. Prezentãm în continuare rezultatele celor mai importante dintre acestea.
    Analiza literaturii
    O serie de cercetãri au dovedit asocierea percepţiei suportului social*143)-*145), precum şi oferirea de suport cu supravieţuirea pacienţilor hemodializaţi. În particular, un studiu prospectiv, longitudinal, multicentric, realizat la 295 pacienţi hemodializaţi a demonstrat cã percepţia unui suport social scãzut este independent asociatã cu un risc mai mare de mortalitate, independent de vârsta pacienţilor, de severitatea bolii, a malnutriţiei şi a tipului de dializor. Efectele au avut aceeaşi magnitudine ca şi a factorilor de risc medical luaţi în discuţie. Interesant însã este faptul cã un alt studiu1*46), realizat pe un lot de doar 23 de pacienţi hemodializaţi, a dovedit cã pacienţii cu un suport familial mai bun prezintã o ratã mai mare de mortalitate. Autorii explicã rezultatele susţinând cã prezenţa IRCT şi dializa reprezintã un stresor mai puternic, mai distructiv, pentru familiile organizate şi realizate.
    Suportul social a fost asociat la pacienţii hemodializaţi cu o mai bunã complianţã la tratament*147),*148).
    Pacienţii cu un suport familial bun prezintã o greutate interdialiticã mai scãzutã şi rezultate mai bune la testele de laborator pentru fosfor şi potasiu. În fine, un risc mai mare pentru incomplianţa la regimul alimentar (exprimatã prin hiperfosfatemie) s-a observat în cazul pacienţilor hemodializaţi care locuiesc singuri*149).
    Atât la pacienţii incidenţi cât şi la cei prevalenţi, suportul social primit din partea prietenilor s-a corelat pozitiv cu nivelul beta-endorfinelor circulante şi invers cu interleukina-12 (IL-12) - mediatori neuroendocrini asociaţi cu mortalitatea, ceea ce sugereazã rolul unic al prietenilor în evoluţia pacienţilor hemodializaţi.
    Pentru oricine, familia poate fi o sursã de suport social, dar şi de stres. În populaţia generalã, persoanele nemulţumite de soţ/soţie declarã cã au o stare de sãnãtate mai proastã comparativ cu cei care au cãsnicii reuşite sau cei divorţaţi*150). În cazul în care unul dintre soţi suferã de o boalã cronicã rolurile în familie se schimbã radical; apar complicaţii care afecteazã direct relaţia dintre soţi precum depresia, ostilitatea, problemele de naturã sexualã. Un studiu evaluând cupluri în care unul dintre soţi suferea de IRCT a arãtat cã o proporţie de 50% declarau dificultãţi maritale*151). În particular, doar la femeile cu IRCT, conflictul în cuplu (combinat şi cu existenţa unei familii numeroase) este asociat cu factori neuroendocrini şi imunologici*152), precum şi cu mortalitatea.
    Explicaţia ar fi legatã de responsabilitãţile numeroase ale femeilor, de resursele economice limitate şi de un suport social mai scãzut în cazul celor cu familii numeroase şi/sau multigeneraţionale*153).
    De asemenea, studii anterioare au arãtat o mai mare frecvenţã a simptomelor depresive şi a proceselor inflamatorii la femeile aflate în program de hemodializã*154).
    Modul în care relaţia personalului medical cu pacientul dializat influenţeazã evoluţia acestuia din urmã este insuficient studiat. Datele existente aratã cã satisfacţia pacientului în legãturã cu modul în care este îngrijit de nefrologi, asistente şi tehnicieni se coreleazã pozitiv cu nivelul albuminei serice.
    O asociere s-a observat şi cu o complianţã comportamentalã mai bunã a pacientului (respectarea numãrului şi a duratei şedinţelor de dializã prescrise de medic), dar numai în cazul unei relaţii satisfãcãtoare cu medicul de dializã.
    Concluzii/Recomandãri
    Percepţia suportului social este asociatã cu complianţa la tratament şi cu mortalitatea pacienţilor hemodializaţi. În acest sens, suportul social este un element care nu trebuie omis din evaluãrile efectuate de psihologii din centrele de dializã. Aceştia dispun de metode şi tehnici de consiliere familialã, menite sã amelioreze relatiile în familie.
    Sunt însã necesare demersuri pentru validarea la populaţia hemodializatã a unor chestionare destinate exclusiv evaluãrii suportului social. În prezent este disponibilã în cadrul chestionarului KDQOL-SF^TM o scalã de evaluare a suportului social.
    FUMATUL
    Analiza literaturii
    Fumatul ţigaretelor este universal recunoscut ca factor de risc independent al bolii cardio-vasculare.
    În consecinţã, fumatul trebuie descurajat la toţi pacienţii cu BCR. Aceastã recomandare este încã şi mai puternic susţinutã de relaţia dintre fumat şi prognosticul infaust al pacienţilor dializaţi şi transplantaţi*155)-*164). Frecvenţa şi durata contatului cu echipa de IMD trebuie sã faciliteze eforturile serioase şi concertate orientate înspre asistarea pacientului în sensul întreruperii fumatului.
    Probleme speciale. Limite ale intervenţiei
    Încetarea fumatului la pacienţii dializaţi poate fi dificilã, ca şi în populaţia generalã.
    Nu existã studii comprehensive asupra utilizãrii farmacoterapiilor recomandate pentru întreruperea fumatului la pacienţii dializaţi.
    Recomandãri de cercetare
    La pacienţii cu BCR sunt necesare studii pentru evaluarea farmacoterapiei şi a efectelor adverse ale medicamentelor utilizate la întreruperea fumatului.
    Pentru identificarea celor mai eficiente intervenţii pentru întreruperea fumatului la pacienţii dializaţi, sunt necesare studii randomizate.
    Pentru identificarea efectelor întreruperii fumatului asupra prognosticului pacienţilor dializaţi, este nevoie de studii randomizate controlate.

    Recomandare 16. Toţi pacienţii dializaţi trebuie consiliaţi şi încurajaţi în mod regulat sã întrerupã fumatul. (Gradul A) Se recomandã trimiterea la un specialist în întreruperea fumatului. (Gradul C)
    - Recomandare 16a. O atenţie specialã trebuie acordatã pacienţilor deprimaţi cu capacitate micã de angajare în activitate fizicã. (Gradul C)
    COMPLIANŢA LA TRATAMENT LA PACIENŢII HEMODIALIZAŢI
    De la începutul anilor '70, complianţa la tratament a reprezentat un subiect de interes în studiile clinice. Deşi în prezent este disponibilã o literaturã vastã pe aceastã temã, în cazul tratamentelor cronice existã încã numeroase aspecte problematice legate de mãsurarea complianţei, de determinanţii complianţei şi de strategiile menite sã o îmbunãtãţeascã*165).
    Hemodializa este un tratament complex, presupunând eforturi considerabile din partea pacientului*24).
    Frecvenţa incomplianţei în cazul pacienţilor hemodializaţi depinde în mare mãsurã de modul în care este definitã. Se considerã ca cel puţin 50% dintre pacienţii hemodializaţi sunt incomplianţi la unul sau altul dintre aspectele legate de tratament*166)-*168). Aceste date sunt în concordanţã cu cele raportate în cazul altor boli care necesitã tratamente de lungã duratã*169).
    Definiţie
    Deoarece nu existã încã un "standard de aur" în definirea incomplianţei la tratamentul prin hemodializã, recomandãm folosirea în practica clinicã a mãsurilor incomplianţei care s-au dovedit a fi asociate cu spitalizarea şi mortalitatea pacienţilor hemodializaţi:
    - absenţa de la 1 sau mai multe şedinţe de hemodializã/lunã
    - scurtarea uneia sau mai multor şedinţe de dializã pe lunã cu cel puţin 10 minute
    - nivelul potasiului peste 6.0 mEq/L
    - nivelul fosforului peste 7.5 mg/dL
    - plusul ponderal interdialitic de peste 5,7% din greutatea idealã
    Dintre acestea, se considerã cã cea mai bunã validitate o au primii doi indicatori*22) [asa numita "complianţã comportamentalã"*30)] deoarece nu pot fi confundaţi cu factori fizici sau medicali. Cu toate acestea, ei nu pot diferenţia pacienţii în funcţie de motivul absentãrii sau scurtãrii şedinţei de dializã (întemeiat sau nu). Astfel, o a treia mãsurã comportamentalã a complianţei la tratament este necesarã: timpul total = procentul de timp în care pacientul face dializã comparativ cu durata totalã prescrisã de medic*22).
    Deşi nu este o boalã în adevaratul sens al cuvântului, incomplianţa la tratament are aproximativ aceleaşi caracteristici ale unei boli somatice*170):
    - prezintã factori de risc;
    - poate fi evaluatã şi monitorizatã;
    - sunt disponibile numeroase intervenţii eficiente menite sã o "trateze";
    - frecvent, incomplianţa creşte morbiditatea şi mortalitatea;
    - are un curs variabil la un pacient dat.
    Factorii care afecteazã complianţa la tratament a pacienţilor hemodializaţi
    Un studiu recent*24) a investigat la un numãr foarte mare de pacienţi hemodializaţi (aproximativ 7700) proveniţi din trei continente, predictorii incomplianţei la tratament. Risc mai mare de a fi incomplianţi s-a constatat la: pacienţii tineri (pentru absenţã, scurtare, hiperfosfatemie şi plus ponderal interdialitic); femeile (pentru plusul ponderal interdialitic); pacienţii cu o condiţie fizicã bunã şi cei care nu aveau un loc de muncã (pentru hiperfosfatemie); pacienţii care locuiau singuri (pentru hiperfosfatemie); pacienţii cu depresie (pentru scurtarea şi absenţa de la şedinţele de dializã); fumãtorii (pentru absenţa de la cel puţin o şedinţã de dializã pe lunã şi plusul ponderal interdialitic). Predictorii cei mai puternici ai incomplianţei au fost vârsta cuprinsa între 20-39 ani şi fumatul. Pacienţii care erau incomplianţi la unul dintre parametri aveau şanse semnificativ mai mari de a fi incomplianţi şi la un alt aspect legat de tratament.
    Asocierea incomplianţei la tratament cu spitalizarea şi supravieţuirea pacienţilor hemodializaţi
    Incomplianţa la tratament compromite şansa pacientului aflat în program de dializã cronicã de a atinge o formã fizicã maximã şi poate avea pe termen lung consecinţe negative serioase: studii recente atestã asocierea incomplianţei la tratament a pacienţilor hemodializaţi cu rata de spitalizare şi cu mortalitatea*171),*172).
    Un model explicativ al complianţei la tratament
    Din pãcate, majoritatea medicilor nu dispun de cunoştinţe fundamentale necesare pentru a "diagnostica" şi iniţia "terapia" incomplianţei*173). O soluţie globalã pentru rezolvarea problemei incomplianţei nu existã, însã modelele comportamentale pot servi ca punct de plecare în identificarea factorilor care afecteazã complianţa la tratament şi în stabilirea strategiilor menite sã o îmbunãtãţeascã. Un astfel de model este cel propus de M. Chisholm*172), care agregã mai multe teorii într-un format compact. Modelul explicã deciziile în legãturã cu sãnãtatea şi punerea lor în practicã pornind de la analiza individualã a beneficiilor, riscurilor şi a calitãţii vieţii. Rezultatul acestei analize depinde de factori cum sunt experienţa personalã, cunoştinţele despre boalã şi tratament, precum şi variabilele socio-demografice, toate acestea afectând decizia de a urma sau nu un tratament medical.
    Reprezentãrile mentale
    Am considerat necesarã includerea în acest model şi a reprezentãrilor mentale pe care pacientul le are despre boala sa şi despre tratamentul pe care îl urmeazã. Conceptul este central modelului de autoreglare a comportamentului în sãnãtate şi boalã al lui Leventhal şi col*174), prezentat pe larg într-un articol publicat în revista Nefrologia*175). Conform acestui model, pacientul este o persoanã care se comportã raţional, care acţioneazã în acord cu teoriile sale implicite despre propria boalã şi îşi regleazã comportamentul adaptativ de la moment la moment. Reprezentãrile mentale mediazã practic comportamentele adaptative, respectiv neadaptative, la boalã.
    Cercetãrile în domeniul psihologiei sãnãtãţii au evidenţiat validitatea şi consistenţa a cinci dimensiuni ale reprezentãrilor mentale*176)-*179):
    - identitatea bolii - aceastã dimensiune include eticheta (ex. "am cancer ") şi simptomele bolii
    - cursul bolii - se referã la expectanţele persoanei în ceea ce priveşte durata bolii
    - cauzele bolii - se referã la factorii consideraţi de individ ca fiind rãspunzãtori de instalarea bolii
    - consecinţele bolii - se referã la impactul fizic, emoţional, social şi economic al bolii, perceput de cãtre individ
    - controlabilitatea bolii - aceastã dimensiune se referã la credinţele individului în posibilitãţile de vindecare a bolii
    În concluzie, individul işi organizeazã cunoştinţele despre boalã în jurul urmãtoarelor întrebãri:
    - Care este boala de care sufãr? (identitatea bolii)
    - Cât va dura? (cursul bolii)
    - Ce a cauzat-o? (cauzele bolii)
    - Poate fi vindecatã? (controlabilitatea bolii)
    - Cum mã va afecta? (consecinţele bolii)
    iar reprezentãrile mentale ale unei boli particulare constau în rãspunsurile personale ale individului la aceste întrebãri*42).
    Studiul reprezentãrilor mentale ale bolii a necesitat construirea unor chestionare, cel mai utilizat fiind The Illness Perceptions Questionnaire (IPQ)*180). O formã revizuitã a acestui chestionar (IPQR) este prezentatã şi în acest ghid (vezi Anexa 2), ea fiind folositã într-un studiu cuprinzând 62 pacienţi hemodializaţi din Centrul de Dializã şi Transplant Renal Iaşi*181). Studiul a oferit pentru prima datã în România informaţii detaliate referitoare la reprezentãrile mentale ale pacienţilor cu IRCT trataţi prin hemodializã şi despre impactului acestor reprezentãri asupra complianţei la ingestia de lichide în perioada interdialiticã.
    Rezultatele cercetarii au arãtat cã pacienţii mai puţin complianţi la regimul de lichide dezvoltã reacţii emoţionale mai puternice în legãturã cu boala, considerã cã IRCT are consecinţe grave asupra vieţii lor, percepându-şi dializa mai puţin eficientã în controlul bolii. Studiul demonstreazã şi faptul cã pacienţii care considerã cã rolul lor este minim în adaptarea la boala renalã cronicã sunt fie mai în vârstã, fie au o vechime mare în dializã sau nu-şi înţeleg foarte bine afecţiunea, subestimându-şi severitatea bolii de care suferã. Cu toate aceste categorii de pacienţi trebuie lucrat în mod special, fiind categoriile cele mai predispuse la nerespectarea indicaţiilor medicale.
    Intervenţii psihologice pentru îmbunãtãţirea complianţei la tratament a pacienţilor hemodializaţi
    Existã un numãr mare de studii care vizeazã îmbunãtãţirea complianţei la tratament a pacienţilor hemodializaţi*182), în special a complianţei la regimul de lichide, aceasta fiind cel mai dificil de obţinut şi de menţinut pe termen lung*168),*183). Într-un review recent*44) s-a constatat cã o intervenţie minimalã o reprezintã educarea pacientului în legãturã cu regimul alimentar şi de lichide. Ca intervenţie unicã, aceasta s-a dovedit însã insuficientã în producerea unei modificãri comportamentale semnificative şi de duratã*184). În prezent, abordarea incomplianţei la tratament include combinaţii de tehnici şi strategii psihologice care ajutã pacientul sã dezvolte comportamente sãnãtoase, sã elimine comportamentele de risc şi sã-şi amelioreze tulburãrile emoţionale, în cazul în care prezintã caracteristici psihopatologice evidente*185),*186).
    Concluzii/Recomandãri
    Complianţa la tratament a pacienţilor hemodializaţi este asociatã semnificativ cu spitalizarea şi mortalitatea. Din acest motiv, îmbunãtãţirea complianţei la tratament a pacienţilor hemodializaţi reprezintã:
    - Unul dintre obiectivele principale ale activitãţii psihologilor din centrele de dializã
    - Modalitatea prin care psihologul completeazã în mod direct actul medical
    Succesul unei intervenţii psihologice care vizeazã creşterea complianţei la tratament depinde în mare mãsurã de:
    - Evaluarea corectã a incomplianţei (pe baza studiilor care au identificat parametrii incomplianţei şi predictorii cei mai semnificativi)
    - Prezenţa în pachetul de intervenţie a strategiilor cognitive-comportamentale, care şi-au demonstrat eficienţa în obţirea unor rezultate consistente şi durabile.
    Din pãcate, în ţara noastrã complianţa comportamentalã a pacienţilor nu este înregistratã adecvat în protocoalele şedintelor de dializã. Relevanţa ei pentru prognosticul pacienţilor hemodializaţi necesitã analiza indicilor complianţei comportamentale prin studii multicentrice şi evaluarea lor curentã şi în centrele de dializã din România.
    PROBLEME PSIHOLOGICE
    Definiţii
    DEPRESIA MAJORĂ
    Depresia majorã se caracterizeazã prin stare sufleteascã deprimatã şi o pierdere semnificativã a interesului în toate activitãţile care persistã cel puţin 2 sãptãmâni şi se asociazã cu minim patru din urmãtoarele simptome: tulburãri de apetit sau somn; întârziere psihomotorie sau agitaţie; obosealã; sentiment de vinovãţie sau inutilitate; probleme cu concentrarea; ideaţie suicidarã*187). Întrucât multe dintre simptomele somatice asociate cu depresia sunt, de asemenea, simptome ale uremiei, simptomele cognitive sunt indicatori superiori în ceea ce priveşte evaluarea depresiei la pacienţii dializaţi.
    ANXIETATEA
    Anxietatea are atât simptome fiziologice cât şi psihologice. Aspectele psihologice, care pot fi mai relevante atunci când se evalueazã pacienţii cu probleme medicale pre-existente, includ: sentiment de lipsã de putere; simţul pericolului iminent; alertã exhaustivã; auto-absorbţie care interferã cu abilitatea de a rezolva eficient problemele; îndoieli extreme privitoare la unele întâmplãri ameninţãtoare şi capacitatea de a se descurca în faţa acestora; şi griji dificil de controlat şi care pot interfera cu funcţionarea. Aceste probleme pot fi cu sau fãrã cauzã, sunt universale şi dureazã mai mult decât ar fi de aşteptat*188).
    OSTILITATEA
    Ostilitatea implicã compotramente şi sentimente negative, adesea exprimate în relaţii interpersonale.
    Include caracteristici ca mânia, cinismul şi lipsa de încredere*187).
    Factorii fiziologici asociaţi cu depresia, anxietatea şi ostilitatea
    La nivelul populaţiei generale, existã o asociere evidentã între depresie, anxietate şi ostilitate şi boala cardio-vascularã. Nu existã cercetãri care se adreseazã aocierii dintre status-ul psihologic per se şi boala cardio-vascularã la nivelul populaţiei dializate. Cu toate acestea, întrucât existã o înaltã prevalenţã a depresiei şi anxietãţii, ca şi o ostilitate demonstratã la aceastã populaţie, este rezonabil sã se recomande evaluarea şi tratamentul acestor probleme cunoscute din alte situaţii ca înalt asociate cu boala cardio-vascularã.
    Depresia, anxietatea şi ostilitatea se pot asocia cu boala cardio-vascularã prin mai multe mecanisme.
    De exemplu, aceşti factori pot duce la non-aderenţã la regimul dietetic sau alimentar, ceea ce poate altera funcţia cardio-vascularã. De asemenea, un pacient care prezintã oricare dintre aceste stãri psihologice are un risc crescut de a se angaja în comportamente cu risc înalt, cum ar fi fumatul, ceea ce poate avea un impact negativ asupra sãnãtãţii cardio-vasculare. În plus, existã efecte fiziopatologice ale depresiei, anxietãţii şi ostilitãţii.
    Depresia s-a asociat cu disfuncţie plachetarã, hipercortisolemie, creşterea catecolaminelor plasmatice şi urinare, creşterea alurii ventriculare, alterarea controlului vagal şi o reducere a variabilitãţii frecvenţei cardiace. Oricare dintre acestea pot avea un impact negativ asupra bolii cardio-vasculare*189). Pacienţii care prezintã depresie prezintã hiperactivitate simpatoadrenergicã, ceea ce s-a sugerat cã poate contribui la dezvoltarea bolii cardio-vasculare din cauza efectelor catecolameinelor asupra funcţiei cardiace şi asupra trombocitelor*190). Depresia s-a asociat şi cu rãspunsul inflamator şi progresia bolii arteriale secundare*191). Alte modificãri fiziologice asociate cu depresia care au un impact negativ asupra funcţiei cardio-vasculare sunt hipercoagulabilitatea, inflamaţia sistemicã şi localizatã şi alterãrile ritmului cardiac*192).
    Unii dintre pacienţii anxioşi prezintã o variabilitate a ratei cardiace, ceea ce poate determina alterarea patologicã a tonusului autonom cardiac. Aceasta se poate datora fie creşterii stimulãrii simpatice, fie alterãrii controlului vagal, ambele fiind legate de mortalitate*187). Activitatea medulosuprarenalã şi corticosuprarenalã sunt crescute atunci când anxietatea este prezentã, ceea poate contribui la boala cardio-vascularã*193). Anxietatea poate determina şi spasm coronarian, ceea ce poate determina ruptura plãcii aterosclerotice*191).
    Pacienţii care prezintã ostilitate şi sunt expuşi la anumiţi stimuli, cum ar fi sarcinile mentale, prezintã valori presionale şi frecvenţe cardiace crescute comparativ cu cei non-ostili*187),*194), ca şi alte modificãri fiziologice legate de boala cardio-vascularã*187),*191).
    Evaluarea şi terapiile psihologice recomandate în depresia, anxietatea şi ostilitatea pacientului dializat
    EVALUAREA
    Existã dovezi cã intervenţiile socio-psihologice, pot reduce semnificativ morbiditatea şi mortalitatea pacienţilor dializaţi şi influenţeazã pozitiv colesterolemia, presiunea arterialã, alura ventricularã*191).
    Dializa adecvatã şi controlul anemiei sunt factori care contribuie semnificativ la starea de bunã dispoziţie generalã şi calitatea vieţii pacienţilor dializaţi. Aceşti factori, combinaţi cu evaluarea stãrii de sãnãtate fizicã şi cu potenţialele efecte adverse ale medicaţiei administrate trebuie în primul rând evaluaţi ca factori determinanţi ai depresiei şi anxietãţii.
    În multe centre de dializã, aprecierea calitãţii vieţii pacienilor dializaţi prin teste psihometrice, ceea ce presupune şi evaluarea depresiei, a devenit o operaţie de rutinã. Existã mai multe instrumente care apreciazã nivelurile depresiei, anxietãţii şi ostilitãţii. Beck Depression Inventory (BDI), care este frecvent aplicat, este un instrument bine validat*195). BDI Fast Screen este un instrument de autoraportare dezvoltat specific pentru mãsurarea depresiei la pacienţii care prezintã o boalã somaticã*196). Cognitive Depression Index, un subset al BDI, controleazã posibilul impact al simptomelor somatice, care poate supra-evalua artificial ratele depresiei atunci când se evalueazã populaţia dializatã*195). SF-36 a fost de asemenea stabilit ca un bun test screening pentru depresie la pacienţii dializaţi*63). Instrumentul Kidney Disease Quality of Life (KDQOL-SF^TM), derivat din SF-36, este astãzi cel mai bine testat şi acceptat instrument orientat special cãtre populaţia cu boalã cronicã de rinichi*197). World Health Organization Quality of Life-100 (WHOQOL-100) şi forma sa abreviatã (WHOQOL-BREF), a fost dezvoltat pentru a fi utilizat în lumea întreagã într-o varietate de culturi. Ambele conţin un domeniu psihologic care evalueazã depresia şi anxietatea*198). State-Trait Anxiety Inventory (STAI) a fost frecvent utilizat şi este considerat a fi unul dintre cele mai bine standardizate teste pentru mãsurarea anxietãţii*199). Extensiv a fost folosit şi State-Trait Anger Expression Scale (STAXI); el are validitate predictivã şi date normative vaste şi distinge între suprimarea şi exprimarea mâniei*200). Un alt instrument de mãsurare a ostilitãţii este Cook-Medley Hostility Inventory, care este preluat din Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI); acest instrument a fost demonstrat a prezice mortalitatea generalã şi cea prin boalã cardio-vascularã*194),*201).
    INTERVENŢIA PSIHO-COMPORTAMENTALĂ
    S-a demonstrat cã consilierea de grup care se focalizeazã în mod special asupra modificãrii caracteristicilor tipului de personalitate A, cum ar fi ostilitatea, diminuã nu doar caracteristicile tipului A, ci reduce şi decesele de cauzã cardiacã; aceleaşi efecte le are şi instrucţia de grup care include tehnici de reducere a stresului*187).
    Utilizarea terapiilor cognitiv-comportamentale diminuã anxietatea şi reduc depresia la nivelul populaiei generale*202) şi reduc semnificativ hipertensiunea şi morbi-mortalitatea de cauzã cardio-vascularã asociatã HTA*200). Tehnicile de relaxare au o valoare egalã sau sunt mai eficiente comparativ cu alte intervenţii psihologice în scãderea reacţiilor fiziologice la persoanele cu boalã cardio-vascularã. O formã de relaxare, biofeedback-ul, scade HTA la 60% dintre participanţii la studiu. Alte tehnici, cum ar fi respiraţia controlatã, se asociazã semnificativ cu mortalitatea de cauzã generalã*187). Pacienţii HD care au fost învãţaţi sã aplice exerciţii de relaxare simple progresive prezintã niveluri de anxietate semnificativ scãzute, spre deosebire de grupul de control*199).
    Numeroase studii efectuate la nivelul populaţiei generale au demonstrat cã mânia este tratabilã prin utilizarea în combinaţie a mai multor tipuri de intervenţie*200),*202).
    Educaţia pacientului s-a dovedit a avea impact asupra status-ului psihologic. Pacienţii care au participat la un program educaţional privitor la BCR (care a inclus informaţii asupra tratamentelor şi potenţialului impact asupra calitãţii vieţii) înainte de instituirea dializei au avut niveluri semnificativ mai scãzute ale anxietãţii şi stare sufleteascã amelioratã comparativ cu grupul de control. Aceastã diferenţã a persistat în primele luni de dupã iniţierea dializei*38).
    Dupã cum s-a discutat mai sus în acest ghid, şi exerciţiile fizice regulate au un impact asupra stãrii de bine a pacientului dializat.
    În cazul în care simptomele depresive sau anxioase nu rãspund la alte tratamente, trebuie luatã în consideraţie amininistrarea de medicamente psihotrope. Inhibitorii de repreluare selectivã a serotoninei sau antidepresivele atipice, cum ar fi nefazodon sau bupropion pot fi luate în calcul în tratamentul pacienţilor deprimaţi*190). Studiile au demonstrat cã intervenţiile farmacologice au efecte pozitive asupra stãrii psihice a pacienţilor cu BCR*203).
    Analiza literaturii
    DEPRESIA
    Depresia este consideratã a fi cea mai frecventã problemã psihologicã a pacienţilor dializaţi*204). În populaţia generalã, riscul de a suferi de depresie în cursul vieţii este de 10-25% în cazul femeilor şi de 5-12% în cazul bãrbaţilor. Aceasta înseamnã cã o parte din pacienţii care intrã în program de dializã cronicã au suferit deja de depresie în antecedente. Pentru aceastã categorie de pacienţi riscul de a suferi de depresie dupã iniţierea dializei este mult mai mare. Alţi factori de risc ai depresiei la pacientul hemodializat sunt: sexul feminin, vechimea mai mare în dializã, lipsa unui loc de muncã şi faptul cã locuieşte singur.
    În cazul pacienţilor hemodializaţi, depresia poate fi un rãspuns la pierderile suferite odatã cu începerea dializei - pierderea funcţiei renale, dar şi a rolului în familie şi la locul de muncã, a condiţiei fizice şi mobilitãţii, ca sã enumerãm doar câteva dintre ele.
    Prevalenţa depresiei la pacienţii hemodializaţi diferã de la un studiu la altul, în parte datoritã metodologiei diferite de evaluare. O serie de studii care au utilizat Inventarul de Depresie Beck (B.D.I. - vezi Anexa 1), un instrument validat pentru criteriile de diagnostic al depresiei din DSM III, au raportat totuşi rezultate similare*205)-*207). Astfel, între o treime şi o jumãtate dintre pacienţii hemodializaţi au obţinut scoruri la B.D.I. care sugerau prezenţa unui nivel cel puţin moderat de depresie (scoruri B.D.I.≥11). Mai mult, 85% dintre aceşti pacienţi au fost diagnosticaţi într-o etapã ulterioarã a studiului cu episod depresiv major (conform criteriilor de diagnostic DSM IV) şi au obţinut scoruri ≥17 la Scala de Depresie Hamilton*208).
    Suicidul, cea mai gravã complicaţie a depresiei, este de 15 ori mai frecvent în rândul pacienţilor hemodializaţi, comparativ cu populaţia generalã. Aceastã ratã importantã a suicidului este favorizatã de faptul cã pacientul uremic are la îndemânã abandonarea dializei sau manevrarea accesului vascular8. Rata suicidului este de aproximativ 0.2 per 1000 pacient-an. Majoritatea celor care abandoneazã dializa sunt fie vârstnici, fie diabetici*209),*210), fie au fost diagnosticaţi cu depresie severã*211). Însã o proporţie mult mai mare de pacienţi recurge la alte acţiuni autodistructive care pot duce în cele din urmã la moarte. Este cazul nerespectãrii restricţiilor alimentare şi de lichide sau, ceea ce în jargon medical se numeşte "sinucidere lentã".
    Evaluarea depresiei. Pentru identificarea corectã a depresiei, în cazul pacienţilor hemodializaţi trebuie fãcute douã distincţii majore. Prima este aceea între diagnosticul de depresie şi simptomele depresiei - în sensul cã o serie de simptome ale depresiei sunt frecvent întâlnite la pacienţii hemodializaţi, dar ele nu trebuie confundate cu sindromul depresiv clinic, care presupune prezenţa unei constelaţii de simptome. În al doilea rând, existã o suprapunere între simptomele depresiei şi simptomele uremiei şi/sau ale anemiei renale, ceea ce îngreuneazã recunoaşterea episodului depresiv major. Diagnosticul diferenţial se poate însã realiza cu uşurinţã dacã se ţine cont de faptul cã între sentimentele de vinovãţie, neajutorare sau ideile suicidare şi simptomele uremiei nu existã nici o suprapunere. În consecinţã, pentru o evaluare corectã a depresiei la pacientul dializat trebuie apreciate cu acurateţe şi diferenţiate aspectele somatice ale depresiei de cele cognitive*2). Se poate folosi în acest scop Cognitive Depression Index (primii 15 itemi ai BDI)*195),*212). Acest demers este cu atât mai important în cazul diagnosticãrii depresiei la iniţierea dializei - o perioadã acutã din punct de vedere medical. La pacienţii incidenţi, într-un studiu cross-secţional cuprinzând 123 pacienţi hemodializaţi evaluaţi cu B.D.I. în primele 10 zile de la iniţierea terapiei de substituţie renalã, prevalenţa depresiei a fost de 44% (scoruri B.D.I. ≥15)*213).
    Relevanţa depresiei în tratamentul prin dializã cronicã. Evaluarea şi tratamentul depresiei în cazul pacienţilor hemodializaţi are o importanţã crucialã, dat fiind impactul depresiei asupra complianţei la tratament, a calitãţii vieţii şi, nu în ultimul rând, asupra ratei de spitalizare şi supravieţuirii pacienţilor.
    Un nivel ridicat de depresie a fost asociat cu o concentraţie ridicatã a fosforului în sânge, cu absenţa de la şedinţele de dializã şi cu scurtarea şedinţei de dializã la pacienţii cu o vechime mai mare de 1 an în dializã. În cazul pacienţilor incidenţi, depresia a fost asociatã cu absentarea de la şedinţele de dializã. Friend şi col.*214) au constatat cã un nivel ridicat al depresiei este asociat cu scãderea concentraţiei albuminei serice la pacienţii prevalenţi (un marker al malnutriţiei).
    Depresia este invers corelatã cu percepţia satisfacţiei asupra propriei vieţi şi a suportului social. De asemenea, un nivel ridicat de dizabilitate (nu şi de severitate a bolii) se coreleazã cu un nivel ridicat al depresiei.
    În fine, o serie de studii recente au demonstrat clar asocierea depresiei cu spitalizarea şi mortalitatea în cazul pacienţilor hemodializaţi, cel mai important fiind studiul Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS 2002), un studiu randomizat (de clasã A), realizat la un lot de 5256 pacienţi hemodializaţi din SUA şi Europa.
    ANXIETATEA
    Mai multe studii sugereazã cã anxietatea este mai frecvent asociatã cu BCR comparativ cu populaţia generalã; pe de altã parte, anxietatea se asociazã cu creşterea frecvenţei evenimentelor cardio-vasculare, fiind, în acest fel, direct asociatã cu mortalitatea*187),*189),*191),*193),*194),*215)-*218). Într-un studiu, aproximativ 45% din 128 pacienţi dializaţi au prezentat semne clinice de anxietate*219). Ca şi în cazul depresiei, scorul mediu de anxietate al pacienţilor dializaţi a fost semnificativ mai înalt comparativ cu cel al subiecţilor normali*220).
    OSTILITATEA
    Cercetãrile privitoare la consecinţele ostilitãţii la pacienţii TSFR sunt insuficiente pentru extragerea unor concluzii. Chestionarul Kellner Symptom, care a fost administrat doar la femei dializate, demonstreazã cã, atunci când pacienţii dializaţi sunt mai deprimaţi, ei sunt şi mai ostili comparativ cu grupul de control sãnãtos*221). Un alt studiu privitor la pacienţii dializaţi şi partenerii lor a demonstrat cã cei dializaţi prezintã o serie de reacţii psihologice, inclusiv mânie*222).
    Probleme speciale (limite ale intervenţiilor)
    Cercetãrile clinice au produs date contradictorii, determinate în special de utilizarea unor diferite definiţii ale problemelor psihice. Probleme adiţionale în cadrul anumitor studii au fost reprezentate de dimensiunea micã a eşantioanelor, procentajul înalt a populaţiei pierdute pe parcursul studiului şi lipsa de control asupra variabilelor care pot influenţa rezultatele.
    Acest ghid se bazeazã în cea mai mare parte pe studii observaţionale, meta-analize şi referate generale. Au fost identificate puţine studii care sã evalueze longitudinal asocierea dintre factorii psihologici şi prognosticul pacienţilor dializaţi.
    Probleme de implementare
    În România, reglementãrile legale şi restricţiile financiare împiedicã specializarea clinicã a asistenţilor sociali şi supraspecializarea în dializã a psihologilor; în consecinţã, evaluarea socio-psihologicã a pacienţilor este dificilã şi dupã introducerea TSFR, fiind practic inexistentã înainte de aceasta. Atât asistenţii sociali cât şi psihologii, ca parte a echipei de IMD, ar trebui sã evalueze pacienţii stabili la 6 luni, iar pe cei instabili ori de câte ori este nevoie, ca parte a activitãţii planificate de îngrijire de echipã.
    Nefrologii nu au obişnuinţa evaluãrii psihologice de rutinã a pacienţilor dializaţi, din cauza lipsei de pregãtire şi a convingerii cã aceastã sarcinã se gãseşte în afara ariei lor de expertizã. De asemenea, adeseori nefrologii nu cunosc prevalenţa acestor probleme psihologice la populaţia dializatã şi nici intervenţiile care reduc alterãrile psihologice.
    Diferitele tehnici intervenţionale discutate pentru factorii psihologici pot fi implementate de psihologul centrului sau din ambulator; costul intervenţiei acestuia din urmã nu este însã acoperit de actualul sistem al asigurãrilor de sãnãtate.
    Direcţii de cercetare
    Sunt necesare cercetãri pentru:
    - studiul prezenţei problemelor psihologice la pacienţii dializaţi
    - examinarea impactului problemelor psihologice asupra prognosticului pacienţilor dializaţi
    - examinarea impactului intervenţiilor terapeutice asupra prognosticului pacienţilor dializaţi

    Recomandare 17. Depresia, anxietatea şi ostilitatea trebuie identificate şi tratate la pacienţii dializaţi. (Gradul B)
    - Recomandare 17a. Toţi pacienţii dializaţi trebuie examinaţi de psiholog şi un asistent social la iniţierea dializei şi ulterior cel puţin o datã la 6 luni, cu focalizare pe identificarea depresiei, anxietãţii şi ostilitãţii. (Gradul C)
    - Recomandare 17b. Pacienţii dializaţi trebuie trataţi de depresie, anxietate şi ostilitate dacã prezintã aceste stãri psihologice. (Gradul C)
    PERCEPŢIA CALITĂŢII VIEŢII - ASOCIEREA FILTRATULUI GLOMERULAR CU INDICII DE CALITATE A VIEŢII
    Premize
    Atunci când o boalã cronicã nu poate fi vindecatã, maximizarea calitãţii vieţii devine un scop esenţial al îngrijirii medicale. În cadrul acestui ghid, conceptul de calitate a vieţii conţine noţiunile de "status funcţional" (fizic, psihic şi social) şi "starea de bine". Studii recente au demonstrat cã optimizarea funcţiilor fizice şi psihice ca şi starea de bine la pacientul cu BCR este influenţatã de: trimiterea tardivã la nefrolog şi îngrijirea pre-dialiticã inadecvatã*223); simptome; efectele bolii asupra funcţiilor psihice, fizice şi sociale; şi satisfacţia faţã de îngrijirea medicalã acordatã*224). De asemenea, mãsurarea calitãţii vieţii a devenit un atribut al investigaţiei clinice, fiind recunoscut din ce în ce mai frecvent ca endpoint pentru studii controlate şi randomizate*225). Calitatea vieţii este evaluatã şi în studiile cross-secţionale şi longitudinale, fiind şi o componentã importantã în analiza costuri-beneficii a unei terapii medicale*226). Complicaţiile BCR, cum ar fi anemia, malnutriţia, boala osoasã renalã, neuropatia, comorbidãţile (diabet zaharat şi boalã cardio-vascularã) pot afecta negativ calitatea vieţii. În consecinţã, pentru a ameliora calitatea vieţii, pacientul trebuie sã ajungã rapid la nefrolog, iar comorbiditãţile trebuie sã fie tratate corect.
    Acest ghid descrie asocierea dintre nivelul funcţiei renale şi domeniile de funcţionare şi starea de bine ale pacientului cu BCR. Trebuie analizat întregul continuum al stadiilor BCR pentru a înţelege riscurile legate de compromiterea status-ului funcţional şi stãrii de bine. Înarmat cu aceste cunoştinţe, clinicianul poate identifica mai rapid stadiile BCR la care este mai probabil sã aparã deficite şi poate dezvolta şi implementa strategii pentru tratarea pacienţilor cu risc înalt şi ameliorarea sau eliminarea deficitelor înainte ca acestea sã devinã severe sau ireversibile.
    Definiţii
    Conceptul de calitate a vieţii este definit prin variabilele pe care le conţine, variabile care pot fi identificate, cuantificate şi modificate:
    - starea de sãnãtate (simptome şi semne, valori de laborator, deces);
    - status funcţional (fizic, mental, social, îndeplinirea rolului), şi
    - starea de bine (energie/obosealã, durere, percepţiile asupra propriei sãnãtãţi, satisfacţie)*227),*228).
    În toate situaţiile, auto-raportarea este preferabilã raportãrii de cãtre personalul medical, întrucât rezultatele sunt dependente de experienţa trãitã şi aşteptãrile pacientului.
    Dificultãţile ridicate de mãsurarea acestui concept încã imperfect înţeles au fãcut ca cercetãtorii implicaţi în acest domeniu sã studieze mai multe variabile prin aplicarea mai multor metode şi instrumente. Utilizarea mai multor instrumente a împiedicat în bunã parte comparararea şi interpretarea rezultatelor şi obţinerea concluziilor.

    Tabelul I. Domeniile calitãţii vieţii mãsurate de instrumente specifice



──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                                            Percepţia
                                             asupra      Funcţia  Funcţia  Servici Funcţia
   Instrument                              simptomelor   fizicã  mentalã           socialã
                                               şi
                                            sãnãtãţii
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Beck Depression Inventory (BDI)              Depresie      Nu      Da       Da       Da

Center for Epidemiological Studies-
Depression (CES-D)                              Da         Nu      Da       Nu       Nu

Cognitive Depression Index (CDI)                Nu         Nu      Da       Nu       Nu

Dartmouth COOP Functional Health Assessment
Charts                                          Da         Da      Da       Da       Da

Duke Health Profile                             Da         Da      Da       Da       Da

ESRD Severity Coefficient                       Da         Nu      Nu       Nu       Nu

Euro QOL                                        Da         Da      Da       Da       Da

Health Index (HI)                               Da         Da      Da       Nu       Nu

Illness Effects Questionnaire (IEQ)             Da         Nu      Da       Nu       Da

Karnofsky Performance Scale (KPS)               Da         Da      Nu       Da       Da

MOS Short Form 36 (SF-36)                       Da         Da      Da       Da       Da

Kidney Disease QOL                              Da         Da      Da       Da       Da

McGill Quality of Life Questionnaire            Da         Da      Da       Da       Da

Multidimensional Scale of Perceived Social
Support (MSP)                                   Nu         Nu      Nu       Nu       Da

NHANES Adult Questionnaire (NHANES)             Da         Da      Da       Da       Da

Quality of Well-Being Scale (QWB)               Da         Da      Da       Da       Da

Rand Health Insurance Experiment
Instrument (RHIE)                               Nu         Da      Da       Da       Da

Satisfaction with Life Scale (SLS)              Nu         Nu      Da       Nu       Nu

Sense of Coherence Scale                        Nu         Nu      Da       Nu       Nu

Sickness Impact Profie (SIP)                    Da         Da      Da       Da       Da

Social Adjustment Scale Self-Report (SAS-SR)    Nu         Da      Da       Da       Da

State Trait Anxiey Inventory (STAI)         Anxietate      Nu      Da       Nu       Nu

Symptom Checklist-90R (SCL-90R)                 Da         Nu      Da       Nu       Nu

WHOQOL-100                                      Da         Da      Da       Da       Da
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

    Analiza literaturii. Elemente componente şi descrierea/modificarea acestora în BCR

    Pacienţii dializaţi raporteazã semnificativ creşterea durerii, scãderea vitalitãţii, a sãnãtãţii generale, creşterea disfuncţiilor fizicã, mentalã şi socialã şi limitarea capacitãţii de a munci şi de a participa la activitãţi din cauza sãnãtãţii şi a emoţiilor lor comparativ cu normele de referinţã pentru SUA. Cel puţin 25% prezintã depresie*63). Capacitatea de efort a pacienţilor dializaţi este semnificativ inferioarã celei a martorilor sãnãtoşi*156). Insuficienţa renalã afecteazã negativ simţul controlului şi viziunea asupra sãnãtãţii a pacienţilor dializaţi*230). Circa 39% dintre cei care lucreazã cu 6 luni înaintea iniţierii dializei renunţã la serviciu în momentul în care încep dializa*231). Pacienţii vârstnici dializaţi se angajeazã în mai puţine activitãţi în afara casei şi mulţi dintre ei mai ies din casã doar pentru efectuarea dializei din cauza slãbiciunii*102).
    Modificarea indicilor status-ului funcţional şi ai stãrii de bine se asociazã cu un prognostic negativ în BCR. Modificarea indicilor status-ului funcţional şi ai stãrii de bine se asociazã cu creşterea riscului de deces şi spitalizare, în timp ce ameliorarea scorurilor se asociazã cu ameliorarea prognosticului. Pacienţii cu un un scor a componentei fizice a SF-36 <34.6 prezintã un risc relativ de deces de 2.03 şi un risc relativ de spitalizare de 1.67. Fiecare ameliorare cu 5 puncte a scorului componentei fizice se asociazã cu o supravieţuire cu 10% mai lungã şi cu 6% mai puţine zile de spitalizare. Pe SF-36, un scor al sãnãtãţii mentale ≤52 şi un scor al componentei mentale ≤42 indicã depresie. Fiecare ameliorare cu 5 puncte a scorului componentei mentale se asociazã cu scãderea cu 2% a zilelor de spitalizare*63).
    Alterarea status-ului funcţional şi a stãrii de bine se asociazã cu caracteristici socio-demografice.
    Un venit şi o educaţie mai scãzute se asociazã cu alterãri mai semnificative ale status-ului funcţional şi a stãrii de bine la pacienţii cu BCR*232).
    Alterarea status-ului funcţional şi a stãrii de bine se poate datora afecţiunilor care determinã BCR (diabet zaharat, HTA) sau complicaţiilor determinate de scãderea FG (anemie, malnutriţie, boalã osoasã renalã, neuropatie). HTA, diabetul zaharat asociat cu angor pectoris, infarctul miocardic anterior*233), osteoporoza şi fracturile osoase*234) şi malnutriţia*224) sunt asociate cu un status funcţional şi o stare de bine alterate la pacienţii fãrã nefropatie cunoscutã. La veteranii cu diabet zaharat, neuropatia şi nefropatia diabeticã s-au asociat cu cea mai semnificativã scãdere a status-ului funcţional şi a stãrii de bine*235).
    Anemia s-a asociat cu scãderea status-ului funcţional şi a stãrii de bine la pacienţii cu FG sever scãzutã şi la pacienţii dializaţi, iar ameliorarea anemiei cu eritropoietinã s-a asociat cu ameliorarea status-ului funcţional şi a stãrii de bine*236)-*241).
    Indicii status-ului funcţional şi ai stãrii de bine se coreleazã cu nivelurile FG; sub un FG de circa 60mL/min/1.73 mý, existã o prevalenţã mai înaltã a alterãrii indicilor status-ului funcţional şi ai stãrii de bine. Au fost analizate datele oferite de studiile transversale şi datele de bazã de la nivelul studiilor longitudinale pentru evaluarea relaţiei dintre nivelul funcţiei renale şi nivelul status-ului funcţional şi al stãrii de bine. Populaţiile studiate includ pacienţii cu funcţie renalã scãzutã, inclusiv cei cu rinichi transplantat funcţional şi pacienţii dializaţi comparativ cu subiecţii sãnãtoşi sau primitorii de grefã renalã. Deşi cele mai multe dintre datele privitoare la impactul status-ului funcţional şi stãrii de bine asupra prognosticului au fost obţinute la pacienţii dializaţi, existã dovezi convingãtoare cã anomaliile status-ului funcţional şi ale stãrii de bine debuteazã precoce la pacientul cu BCR şi se coreleazã semnificativ cu declinul FG.
    SIMPTOME
    Reducerea funcţiei renale se asociazã cu simptome cum ar fi obosealã la eforturi minime, slãbiciune, scãderea energiei, crampe, gust rãu, sughiţ, scãderea mirosului (Figura 1). Pacienţii dializaţi şi transplantaţi diabetici raporteazã mai frecvent o stare de sãnãtate nesatisfãcãtoare comparativ cu pacienţii dializaţi şi cei transplantaţi fãrã diabet*75),*91),*242)-*247).
    FUNCŢIA FIZICĂ
    La subiecţii din studiul NHANES III, scãderea FG se asociazã cu modificarea capacitãţii de mers şi urcare a scãrilor. La primitorii de transplant, reducerea funcţiei renale se asociazã de asemenea cu scoruri scãzute ale funcţiilor fizice. Un alt studiu a arãtat cã modificarea funcţiilor fizice nu s-a corelat semnificativ cu nivelul funcţiei renale, dar alterarea funcţiei fizice a fost de 8 ori mai severã comparativ cu cea a populaţiei generale. Pacienţii dializaţi raporteazã disfuncţie fizicã mai severã comparativ cu primitorii de transplant, iar pacienţii diabetici dializaţi şi transplantaţi raporteazã într-o mai mare mãsurã disfuncţie fizicã comparativ cu pacienţii non-diabetici*75),*91),*242)-*248).
    DEPRESIA
    Reducerea funcţiei renale se asociazã cu scãderea status-ului funcţional psiho-social, creşterea anxietãţii, creşterea stres-ului, scãderea nivelului stãrii de bine, creşterea depresiei şi percepţie negativã a sãnãtãţii. Pacienţii deprimaţi sunt mai înclinaţi cãtre raportarea unei satisfacţii scãzute faţã de viaţã, indiferent de funcţia renalã. Pacienţii dializaţi raporteazã o "fericire în ceea ce priveşte viaţa personalã" semnificativ scãzutã şi o funcţie psiho-socialã mai scãzutã comparativ cu primitorii de transplant. La americanii de origine mexicanã, nefropatia este predictivã pentru simptomele depresive*75),*91),*242)-*249).

    Figura 1. Funcţia renalã (FG) şi probabilitatea de apariţie a simptomelor care afecteazã calitatea vieţii şi starea de bine în Studiul MDRD, corectate pentru vârstã, sex, rasã, diagnostic al bolii renale de bazã, educaţie, venit şi fumat (n=1284).*242)

--------------
    NOTĂ(CTCE)
    Figura 1 se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, Nr. 290 bis din 26 aprilie 2011, la pagina 418 (a se vedea imaginea asociatã).

    Figura 2. Prevalenţa ajustatã a incapacitãţii fizice de a merge pe categorii de FG (NHANES III). Prevalenţa prezisã a incapacitãţii fizice de a merge 1/4 mile la participanţii adulţi de 20 ani sau mai vârstnici în cursul studiului NHANES III, 1988-1994. Valorile sunt ajustate 60 de ani prin regresie polinomialã. Sunt arãtate intervale de confidenţã de 95% la anumite niveluri de FG estimat.

--------------
    NOTĂ(CTCE)
    Figura 2 se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, Nr. 290 bis din 26 aprilie 2011, la pagina 418 (a se vedea imaginea asociatã).

    Figura 3. Prevalenţa ajustatã a incapacitãţii fizice de a urca pe categorii de FG (NHANES III). Prevalenţa prezisã a incapacitãţii fizice de a urca 20 de trepte la participanţii adulţi de 20 ani sau mai vârstnici în cursul studiului NHANES III, 1988-1994. Valorile sunt ajustate 60 de ani prin regresie polinomialã. Sunt arãtate intervale de confidenţã de 95% la anumite niveluri de FG estimat.

--------------
    NOTĂ(CTCE)
    Figura 3 se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, Nr. 290 bis din 26 aprilie 2011, la pagina 418 (a se vedea imaginea asociatã).

    SERVICIUL ŞI ACTIVITĂŢILE UZUALE
    Reducerea funcţiei renale se asociazã cu reducerea activitãţoilor lucrative, în primul rând a serviciului regulat. La pacienţii cu BCR şi FG<50, prezenţa disfuncţiei fizice se coreleazã semnificativ cu absenţa serviciului, dar asocierea cu funcţia renalã nu este semnificativã, întrucât disfuncţia fizicã nu este uniform prezentã. Serviciul cu normã întreagã este mai prezent la cei cu FG scãzut (creatininã sericã medie 5.4mg/dL, 69%) comparativ cu cei cu boalã renalã terminalã (creatininã sericã medie 13.7 mg/dL, 12%). Mai mulţi pacienţi dializaţi raporteazã cã sãnãtatea le limiteazã munca şi alte activitãţi comparativ cu pacienţii transplantaţi. Pacienţii dializaţi sau transplantaţi diabetici raporteazã într-o mai mare mãsurã dificultate în muncã comparativ cu pacienţii dializaţi sau transplantaţi non-diabetici*75),*91),*243)-*247).
    FUNCŢIA SOCIALĂ
    Reducerea funcţiei renale se asociazã cu scãderea activitãţii sociale, îndeplinirea funcţiilor sociale şi interacţiunea socialã. Pacienţii dializaţi raporteazã mai puţine contacte sociale şi o stare de satisfacţie socialã mai rea comparativ cu subiecţii sãnãtoşi, în timp ce primitorii de transplant raporteazã funcţie socialã şi interacţiune socialã mai înalte comparativ cu pacienţii dializaţi.
    Pacienţii dializaţi sau transplantaţi diabetici raporteazã mai frecent probleme cu interacţiunea socialã comparativ cu pacienţii non-diabetici. Nivelul perceput al suportului social la pacienţii cu BCR nu se asociazã cu nivelul funcţiei renale*75),*91),*243)-*247).
    Instrumente de auto-evaluare ca instrumente clinice
    În prezent sunt disponibile numeroase instrumente de evaluare a percepţiei pacienţilor în legãturã cu aspectele fizic, psihologic şi social al stãrii lor de sãnãtate (Tabelul I). Un review realizat asupra instrumentelor de evaluare a calitãţii vieţii la pacienţii dializaţi*250) a arãtat cã: în cele 436 articole citate au fost folosite 53 de instrumente diferite (multe dintre ele nu dispuneau însã de calitãţile psihometrice necesare) - 82% erau generice, iar 18% specifice IRCT. Instrumentele generice sunt cele care pot fi utilizate pentru evaluarea calitãţii vieţii în orice boalã cronicã şi chiar la populaţia sãnãtoasã (Scala Karnofsky*251), The Sickness Impact Profile*252), The Medical Outcomes Study 36-Items Short Form Health Survey (SF-36)*253). Printre instrumentele specifice BCR, cel mai folosit este The Kidney Disease Quality of Life (KDQOL)*254). La populaţia din ţara noastrã sunt validate chestionarele SF-36*255) şi KDQOL-SFTM (vezi Anexa 4).
    LIMITE ALE STUDIILOR ŞI ALE INSTRUMENTELOR
    Analiza literaturii referitoare la aplicarea instumentelor de evlauare a calitãţii vieţii la pacienţii dializaţi au arãtat numeroase probleme în ceea ce priveşte metodologia de lucru (demografia pacienţilor, selecţia acestora, raportarea medicaţiei folosite, dimensiunea loturilor, analiza statisticã).
    Pe de altã parte, pânã în prezent, nu s-a stabilit un "golden standard" pentru definirea calitãţii vieţii, altfel spus, pentru status-ul funcţional şi starea de bine. Cercetãtorii au studiat numeroase variabile folosind instrumente mai mult sau mai puţin standardizate. În consecinţã, rezultatele nu sunt comparabile între ele*250). Lipsa comparabilitãţii între instrumente face ca, adesea, datele rezultate sã parã conflictuale. Multe studii au analizat relaţiile dintre calitatea vieţii şi modalitãţile de tratament dupã debutul insuficienţei renale. Puţine studii efectuate la persoanele cu FG scãzut au examinat relaţia dintre nivelul FG şi calitatea vieţii. Numai studiile MDRD şi NHANES III au examinat calitatea vieţii la mai multe niveluri ale funcţiei renale. Stabilirea unor informaţii clare în ceea ce priveşte felul în care deficitele precoce ale calitãţii vieţii apar pe mãsurã ce se deterioreazã funcţia renalã necesitã aceste date esenţiale. În sfârşit, întrucât anemia s-a demonstrat a limita calitatea vieţii, tratamentul incorect al acesteia poate altera rezultatele studiilor privitoare la calitatea vieţii.
    De aceea, studiile recente privitoare la calitatea vieţii pot sã nu fie comparabile cu studiile efectuate anterior de 1990, chiar dacã se aplicã acelaşi instrument.
    APLICAŢII CLINICE
    Datele raportate în studiile examinate sugereazã cã declinul funcţiilor renale afecteazã calitatea vieţii pacienţilor la nivelul mai multor dimensiuni. Deficitele status-ului funcţional sunt raportate de pacienţi chiar la niveluri incipiente ale BCR şi persistã chiar dupã transplant. Implicaţiile acestor date sunt cele stabilite într-un articol apãrut sub egida Institute of Medicine (IOM) Workshop Assessing Health and Quality of Life Outcomes in Dialysis, care recomandã:
    - evaluarea status-ului funcţional şi a stãrii de bine în cursul bolilor renale prin aplicarea unor instrumente standardizate care sã fie valide, reliabile, sensibile la schimbãri, uşor interpretabile şi uşor aplicabile: Dartmouth COOP Charts, Duke Health Profile/Duke Severity of Illness (DUKE/ DUSOI), Medical Outcomes Study 36-Item Short Form (SF-36), sau Kidney Disease Quality of Life (KDQOL).
    - evaluarea status-ului funcţional şi a stãrii de bine cât mai devreme în cursul BCR, imediat dupã luarea în evidenţã a pacientului de cãtre echipa de IMD pentru stabilirea unui nivel de bazã, favorizarea unei intervenţii cât mai precoce orientatã cãtre ameliorarea calitãţii vieţii şi abordarea continuum-ului medical prin corelarea datelor clinice cu cele ale calitãţi vieţii*228).
    - clinicienii trebuie sã re-evalueze periodic calitatea vieţii pentru a certifica starea actualã realã a pacientului şi eficienţa intervenţiilor orientate cãtre ameliorarea acesteia. Reevaluarea este necesarã ori de câte ori pacientul:
    - raporteazã creşterea frecvenţei şi a severitãţii simptomelor,
      prezintã o nouã complicaţie a BCR
      i se implanteazã o nouã cale de abord
      începe TSFR
      schimbã modalitatea de TSFR
      participã la o intervenţie clinicã sau de reabilitare (de ex. consiliere, suport social, educaţie, terapie fizicã, exerciţiu fizic independent, reabilitare vocaţionalã sau intervenţie medicalã deosebitã)

    Tabelul II. Instrumentele recomandate pentru evaluarea calitãţii vieţii



┌──────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐
│      Instrument          │            Caracteristici               │          Proprietar              │
│(aplicaţie)               │                                         │                                  │
├──────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│Dartmouth COOP Functional │Timp: <10 min (tineri şi adulţi), 20 min │FNX Corporation                   │
│Health Assessment Charts  │(vârstnici şi dializaţi)                 │1 Dorset Lane                     │
│(generice pentru tineri,  │Domenii: fizic, emoţional, activitãţi    │Lebanon, NH 03766                 │
│adulţi şi bãtrâni; un     │zilnice, activitãţi sociale, suport      │(800)369-6669                     │
│chart pentru dializã)     │social, durere, sãnãtate generalã,       │Attn: John Wasson, MD             │
│                          │calitate a vieţii, financiar, boli,      │Web: http://home.fnxnet.com       │
│                          │simptome/probleme, limite impuse de      │                                  │
│                          │dializã)                                 │                                  │
│                          │Cost: depinde de alegerea metodei de     │                                  │
│                          │scorizare                                │                                  │
│                          │Versiune automatizatã: Nu                │                                  │
│                          │Scorizare/analizã: mai multe opţiuni     │                                  │
│                          │Limba: engleza                           │                                  │
│                          │Versiune pentru ambliopi: litere mari,   │                                  │
│                          │desene                                   │                                  │
├──────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│Duke Health Profile (DUKE)│Timp: 5 min                              │George Parkerson Jr, MD           │
│(generic)                 │Domenii (generice): sãnãtate fizica,     │Department of Community & Family  │
│                          │sãnãtate mentalã, sãnãtate socialã,      │Medicine                          │
│                          │sãnãtate generalã, sãnãtate perceputã,   │Duke University Medical Center    │
│                          │stima de sine, anxietate, depresie,      │Box 3886                          │
│                          │anxietate-depresie, durere, disabilitate │Durham NC 27710                   │
│                          │Cost: liber pentru utilizare non-        │(919) 681-6560                    │
│                          │comercialã;                              │Email: george.parkerson@duke.edu  │
│                          │manual 30USD                             │Web: www.qlmed.org/duke/          │
│                          │Versiune automatizatã: Duke University   │                                  │
│                          │Medical Center                           │                                  │
│                          │Limbaj: 21                               │                                  │
│                          │Scorizare/analizã: Duke University       │                                  │
│                          │Medical Center                           │                                  │
│                          │Versiune pentru ambliopi: nu             │                                  │
├──────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│Kidney Disease Quality of │Timp: 30 min (forma lungã), 16 min       │KDQOL Working Group c/o Karen     │
│Life (KDQOL^TM)           │(forma scurtã)                           │Spritzer                          │
│(specific pentru TSFR)    │Domenii: generice (funcţionare fizicã,   │UCLA School of Medicine           │
│                          │limitare a rolului de cauzã fizicã,      │Division of General Internal      │
│                          │durere corporalã, sãnãtate generalã,     │Medicine & Health Services        │
│                          │sãnãtate generalã, vitalitate, funcţio-  │Research, 911 Broxton Plaza,      │
│                          │nare socialã, limitare a rolului de cauzã│Room 206                          │
│                          │emoţionalã, sãnãtate mentalã) şi speci-  │Box 951736                        │
│                          │fice (simptome/probleme, efectele bolii  │Los Angeles, CA 90095-1736        │
│                          │de rinichi asupra vieţii de zi cu zi,    │Fax: 310-794-0732                 │
│                          │limitãrile determinate de boala de       │Email: KSpritzer@mednet.ucla.edu  │
│                          │rinichi, funcţia cognitivã, status-ul    │Email to KDQOL group:             │
│                          │profesional, funcţia sexualã, calitatea  │kdqol@rand.org                    │
│                          │interacţiunii sociale, somn              │Web: www.gim.med.ucla.edu/kdqol/  │
│                          │Cost: liber                              │Sau                               │
│                          │Versiune automatizata: HDO la (770)      │RAND Corp.                        │
│                          │889-5558                                 │1333 H St., NW Washington,        │
│                          │Scorizare/analizã: HDO la (770) 889-5558 │DC 20004-4792                     │
│                          │Limbaj: 28 (versiunea românã în curs de  │Attn: Caren Kamberg               │
│                          │validare)                                │E-mail: caren_kamberg@rand.org    │
│                          │Versiune pentreu ambliopi: litere mari   │Web: www.qlmed.org/KDQOL/index.html
├──────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│Medical Outcomes Study 36 │Timp: 12-15 min                          │Quality Metric Inc.               │
│Item Short Form           │Domenii: generice (funcţionare fizicã,   │640 George Washington Hwy Ste 201 │
│                          │limitare a rolului de cauzã fizicã,      │Lincoln, Rl 02865                 │
│                          │durere corporalã, sãnãtate generalã,     │(888) 947-9800                    │
│                          │vitalitate, funcţionare socialã, limitare│Email: Info@qmetric.com           │
│                          │a rolului da cauzã emotionalã, sãnãtate  │Web: www.qlmed.org/SF-36/Index.html
│                          │mentalã)                                 │sau                               │
│                          │Cost: liber, copie cu permisiune         │http://sf-36.org/                 │
│                          │Scorizare/analiza: Quality Metric,       │sau                               │
│                          │Inc. (401) 334-8800                      │RAND Corp.                        │
│                          │Limba: 22                                │1333 H St., NW Washington,        │
│                          │Versiune pentru ambliopi: nu             │DC 20004-4792                     │
│                          │                                         │Attn: Caren Kamberg               │
│                          │                                         │E-mail: caren_kamberg@rand.org    │
│                          │                                         │Web: www.qlmed.org/KDQOL/index.   │
│                          │                                         │html                              │
│                          │                                         │http://www.rand.org/health/       │
│                          │                                         │surveys_tools/mos/mos_core_       │
│                          │                                         │36item.html                       │
└──────────────────────────┴─────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘

    PROBLEME DE IMPLEMENTARE
    Cercetãtorii pot utiliza numeroase instrumente pentru evaluarea calitãţii vieţii la pacientul cu BCR, însã clinicianul are nevoie sã ştie ce instrument sã aplice, când sã-l aplice, cine sã-l adminstreze, sã calculeze scorurile şi sã analizeze datele. În general, este practic sã se utilizeze doar câteva instrumente, cu care echipa de IMD sã se familiarizeze. Instrumentele care întrunesc caracterele de validitate, reliabilitate, sensibilitate, interpretabilitate şi aplicabilitate sunt Dartmouth COOP Charts, DUKE Health Profiles, Kidney Disease Quality of Life şi SF-36. Acestea prezintã şi avantajul cã au fost larg utilizate la pacienţii dializaţi şi transplantaţi. În cursul practicii clinice, uşurinţa în utilizare este esenţialã. Aceste instrumente sunt recomandate pentru cã fiecare posedã câte un manual de utilizare, iar pacientul le poate completa independent sau cu asistenţã minimã.
    Pentru evaluarea problemelor legate de status-ul funcţional şi starea de bine, echipa de IMD poate suplimenta aceste instrumente cu alte mai specifice, incluzând teste bazate pe performanţã privitoare la funcţia fizicã şi teste psihologice.
    Recomandãri de cercetare
    Cercetãrile efectuate pe pacienţii dializaţi au demonstrat cã status-ul funcţional şi starea de bine pretratament sunt indicatori prognostici ai evoluţiei post-tratament. În consecinţã, pentru evaluarea relaţiei dintre FG şi toate domeniile status-ului funcţional şi stãrii de bine de-a lungul progresiei bolii renale, sunt necesare studii longitudinale de mari dimensiuni. Trebuie efectuate cercetãri cu mai multe instrumente standardizate în scopul comparãrii rezultatelor acestora. Trebuie evaluate rezultatele oricãrei medicaţii sau intervenţii medicale susceptibile de a modifica rezultatele instrumentelor. Întrucât probleme cum ar fi anemia, boala osoasã renalã, boala cardio-vascularã şi diabetul zaharat pot afecta calitatea vieţii, trebuie studiate în ce mãsurã tratarea corectã a acestora amelioreazã status-ul funcţional şi starea de bine. În sfârşit, cercetãtorii trebuie sã examineze eficienţa intervenţiilor de reabilitare în stadiile precoce ale BCR. Rezolvarea acestor probleme ar oferi dovezi ştiinifice suplimentare pentru efectele funcţiei renale şi ale tratamentului asupra riscului pacientului de a dezvolta disfuncţie, spitalizare şi deces şi ar creşte înţelegerea asupra intervenţiilor care ar ameliora calitatea vieţii şi ar reduce efectele BCR asupra pacientului, familiei lui şi societãţii.
    Instrucţiuni/recomandãri
    Modificãrile la nivelul percepţiei calitãţii vieţii (status funcţional şi stare de bine) apar în timpul evoluţiei BCR şi se asociazã cu prognostic infaust. Aceste alterãri pot fi determinate de factor socio-demografici, cauzele BCR, complicaţiile BCR sau direct de reducerea FG.

    Recomandare 18. Pacienţii cu FG <30 mL/min/1.73 mý trebuie sã fie periodic evaluaţi pentru indicii calitãţii vieţii (status funcţional şi stare de bine). (Gradul B)
    - pentru stabilirea nivelului de bazã şi monitorizarea modificãrilor apãrute în timp; (Gradul B)
    - pentru evaluarea efectului intervenţiilor asupra status-ului funcţional şi a stãrii de bine. (Gradul B)

    Bibliografie
    1. European Best Practice Guidelines for Haemodialysis (Part 1). Nephrology Dialysis Transplantation Volume 17, Suppl 7, July 2002:9
    2. NIH Consensus Statement-Morbidity and Mortality of Dialysis. Ann Intern Med 1994; 121: 62-70
    3. Obrador GT, Pereira BJ. Early referral to the nephrologist and timely initiation of renal replacement therapy: a paradigm shift in the management of patients with chronic renal failure. Am J Kidney Dis 1998; 31: 398-417
    4. Hood SA, Sondheimer JH. Impact of pre-ESRD management on dialysis outcomes: a review. Semin Dial 1998; 11: 175-180
    5. Eadington DW. Delayed referral for dialysis. Nephrol Dial Transplant 1996; 11: 2124-2126
    6. Levin A. Consequences of late referral on patient outcomes. Nephrol Dial Transplant 2000; 15 [Suppl 3]: 8-13
    7. Huisman RM. The deadly risk of late referral. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 2175-2180
    8. Cleveland DR, Jindal KK, Hirsch DJ, Kiberd BA. Quality of prereferral care in patients with chronic renal insufficiency. Am J Kidney Dis 2002; 40: 30-36
    9. Ifudu O, Dawood M, Homel P, Friedman EA. Excess morbidity in patients starting uremia therapy without prior care by a nephrologist. Am J Kidney Dis 1996; 28: 841-845
    10. Mendelssohn DC, Barrett BJ, Brownscombe LM et al. Elevated levels of serum creatinine: recommendations for management and referral. Can Med Assoc J 1999; 161: 413-417
    11. Stigant C, Stevens L, Levin A. Nephrology: 4. Strategies for the care of adults with chronic kidney disease. Can Med Assoc J 2003; 168: 1553-1560
    12. Levin A, Lewis M, Mortiboy P et al. Multidisciplinary predialysis programs: quantification and limitations of their impact on patient outcomes in two Canadian settings. Am J Kidney Dis 1997; 29: 533-540
    13. Rasgon S, Schwankovsky L, James-Rogers A, Widrow L, Glick J, Butts E. An intervention for employment maintenance among blue collar workers with end stage renal disease. Am J Kidney Dis 1993; 22: 403-412
    14. Harris LE, Luft FC, Rudy DW, Kesterson JG, Tierney WM. Effects of multidisciplinary care management in patients with chronic renal insufficiency. Am J Med 1998; 105: 464-471
    15. Yeoh HH, Tiquia HS, Abcar AC, Rasgon SA, Idroos ML, Daneshvari SF. Impact of predialysis care on clinical outcomes. Hemodial Int 2003; 7: 338-341
    16. Curtis BM, Ravani P, Malberti F, Kennett F, Taylor PA, Djurdev O, Levin A. The short and long term impact of multidisciplinary clinics in addition to standard nephrology care on patient outcomes. Nephrol Dial Transplant 2005; 20: 147-154
    17. Goldstein M, Yassa T, Dacouris N, McFarlane P. Multidisciplinary predialysis care and morbidity and mortality of patients on dialysis. Am J Kidney Dis 2004; 44: 706-714
    18. White CA, Pilkey RM, Lam M, Holland DC. Pre-dialysis clinic attendance improves quality of life among hemodialysis patients. BMC Nephrology 2002, 3:3
    19. McLaughlin K, Manns B, Culleton B, Donaldson C, Taub K. An economic evaluation of early versus late referral of patients with progressive renal insufficiency. Am J Kidney Dis 2001; 38: 1122-1128
    20. Smith DH, Gullion CM, Nichols G, Keith DS, Brown JB. Cost of medical care for chronic kidney disease and comorbidity among enrollees in a large HMO population. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 1300-1306
    21. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39 [Suppl 1]
    22. Life Options Rehabilitation Advisory Council. Renal rehabilitation: bridging the barriers. Madison, WI: Medical Education Institute, Inc., 1994.
    23. Life Options Rehabilitation Advisory Council: Unit self-assessment manual for renal rehabilitation. Madison, WI, Medical Education Institute, 1998
    24. Porter E. Pre-dialysis: initiatives in Canada. Nephrol News Issues. 1998 Nov;12(11):15-6
    25. Veterans Health Administration, Department of Defense. VHA/DoD clinical practice guideline for the management of chronic kidney disease and pre-ESRD in the primary care setting. Washington (DC): Department of Veterans Affairs (U.S.), Veterans Health Administration; 2001 May
    26. Devins GM, Binik YM, Mandin H, Letourneau PK, Hollomby DJ, Barre PE, et al. The Kidney Disease Questionnaire: a test for measuring patient knowledge about end-stage renal disease. J Clin Epidemiol 1990;43(3):297-307
    27. Chambers JK, Boggs DL. Development of an instrument to measure knowledge about kidney function, kidney failure, and treatment options. ANNA J 1993;20(6):637-42, 650; discussion 643
    28. Ahlmιn J, Carlsson L, Schţnborg C. Well-informed patients with end-stage renal disease prefer peritoneal dialysis to hemodialysis. Perit Dial Int 1993;13 Suppl 2:S196-8
    29. Binik YM, Devins GM, Barre PE, Guttmann RD, Hollomby DJ, Mandin H, et al. Live and learn: patient education delays the need to initiate renal replacement therapy in endstage renal disease. J Nerv Ment Dis 1993;181(6):371-6
    30. Breckenridge DM. Patients' perceptions of why, how, and by whom dialysis treatment modality was chosen. ANNA J 1997;24(3):313-9; discussion 320-1
    31. Coupe D. Making decisions about dialysis options: an audit of patients' views. EDNTNA ERCA J 1998;24(1):25-6, 31
    32. Gordon EJ, Sehgal AR. Patient-nephrologist discussions about kidney transplantation as a treatment option. Adv Ren Replace Ther 2000;7(2):177-83
    33. Groome PA, Hutchinson TA, Tousignant P. Content of a decision analysis for treatment choice in end-stage renal disease: who should be consulted? Med Decis Making 1994;14(1):91-7
    34. Groome PA, Hutchinson TA, Prichard SS. ESRD treatment modality selection: which factors are important in the decision? Adv Perit Dial 1991;7:54-6
    35. Klang B, Clyne N. Well-being and functional ability in uraemic patients before and after having started dialysis treatment. Scand J Caring Sci 1997;11(3):159-66
    36. Klang B, Bjorvell H, Cronqvist A. Patients with chronic renal failure and their ability to cope. Scand J Caring Sci 1996;10(2):89-95
    37. Klang B, Bjorvell H, Clyne N. Predialysis education helps patients choose dialysis modality and increases disease-specific knowledge. J Adv Nurs 1999;29(4):869-876
    38. Klang B, Bjorvell H, Berglund J, Sundstedt C, Clyne N. Predialysis patient education: effects on functioning and well-being in uraemic patients. J Adv Nurs 1998;28(1):36-44
    39. O'Donnell A, Tucker L. Pre-dialysis education. A change in clinical practice. How effective is it?. EDNTNA ERCA J 1999;25(2):29-32
    40. Devins GM, Hollomby DJ, Barre PE, Mandin H, Taub K, Paul LC, et al. Long-term knowledge retention following predialysis psychoeducational intervention. Nephron 2000;86:129-34
    41. Hayslip DM, Suttle CD. Pre-ESRD patient education: a review of the literature. Adv Ren Replace Ther. 1995 Jul;2(3):217-26
    42. Doak CC, Doak LG, Root JH. Teaching Patients With Low Literacy Skills. 2nd ed. Philadelphia, PA: J.B. Lippincott Company; 1996.
    43. Szczepanik ME. Assessment and selection Considerations: ESRD Patients and Families Education Materials and Media. Adv Ren Replace Ther 1995;2:207-216
    44. Fletcher GF, Balady G, Blair SN, Blumenthal J, Caspersen C, Chaitman B, et al. Statement on exercise: benefits and recommendations for physical activity programs for all Americans. A statement for health professionals by the Committee on Exercise and Cardiac Rehabilitation of the Council on Clinical Cardiology, American Heart Association. Circulation 1996;94:857-62
    45. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486-97
    46. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7). http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/
    47. Wee CC, McCarthy EP, Davis RB, Phillips RS. Physician counseling about exercise. JAMA 1999;282:1583-8
    48. Rosen MA, Logsdon DN, Demak MM. Prevention and health promotion in primary care: baseline results on physicians from the INSURE Project on Lifecycle Preventive Health Services. Prev Med 1984;13:535-48
    49. Bull FC, Schipper EC, Jamrozik K, Blanksby BA. Beliefs and behaviour of general practitioners regarding promotion of physical activity. Aust J Public Health 1995;19:300-4
    50. Wells KB, Lewis CE, Leake B, Schleiter MK, Brook RH. The practices of general and subspecialty internists in counseling about smoking and exercise. Am J Public Health 1986;76:1009-13
    51. Wells KB, Lewis CE, Leake B, Ware JE Jr. Do physicians preach what they practice? A study of physicians' health habits and counseling practices. JAMA 1984;252:2846-8
    52. Orleans CT, George LK, Houpt JL, Brodie KH. Health promotion in primary care: a survey of U.S. family practitioners. Prev Med 1985;14:636-47
    53. Lewis CE, Clancy C, Leake B, Schwartz JS. The counseling practices of internists. Ann Intern Med 1991;114:54-8
    54. The Writing Group for the Activity Counseling Trial Research Group. Effects of physical activity counseling in primary care: the Activity Counseling Trial: a randomized controlled trial. JAMA 2001;286:677-87
    55. Goldberg AP, Geltman EM, Gavin JR 3d, Carney RM, Hagberg JM, Delmez JA, et al. Exercise training reduces coronary risk and effectively rehabilitates hemodialysis patients. Nephron 1986;42(4):311-6
    56. Goldberg AP, Geltman EM, Hagberg JM, Gavin JR 3d, Delmez JA, Carney RM, et al. Therapeutic benefits of exercise training for hemodialysis patients. Kidney Int Suppl 1983;16:S303-9
    57. Painter PL, Nelson-Worel JN, Hill MM, Thornbery DR, Shelp WR, Harrington AR, et al. Effects of exercise training during hemodialysis. Nephron 1986;43(2):87-92
    58. Goldberg AP, Hagberg J, Delmez JA, Carney RM, McKevitt PM, Ehsani AA, et al. The metabolic and psychological effects of exercise training in hemodialysis patients. Am J Clin Nutr 1980;33:1620-8
    59. Zabetakis PM, Gleim GW, Pasternack FL, Saraniti A, Nicholas JA, Michelis MF. Longduration submaximal exercise conditioning in hemodialysis patients. Clin Nephrol 1982;18:17-22
    60. Painter P, Carlson L, Carey S, Paul SM, Myll J. Physical functioning and health-related quality-of-life changes with exercise training in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2000;35(3):482-92
    61. Painter P, Carlson L, Carey S, Paul SM, Myll J. Low-functioning hemodialysis patients improve with exercise training. Am J Kidney Dis 2000;36(3):600-8
    62. Curtin RB, Lowrie EG, DeOreo PB. Self-reported functional status: an important predictor of health outcomes among end-stage renal disease patients. Adv Ren Replace Ther 1999;6:133-40
    63. DeOreo PB. Hemodialysis patient-assessed functional health status predicts continued survival, hospitalization, and dialysis-attendance compliance. Am J Kidney Dis 1997;30:204-12
    64. Carney RM, Templeton B, Hong BA, Harter HR, Hagberg JM, Schechtman KB, et al. Exercise training reduces depression and increases the performance of pleasant activities in hemodialysis patients. Nephron 1987;47(3):194-8
    65. Fitts SS, Guthrie MR, Blagg CR. Exercise coaching and rehabilitation counseling improve quality of life for predialysis and dialysis patients. Nephron 1999;82(2):115-21
    66. Castaneda C, Gordon PL, Uhlin KL, Levey AS, Kehayias JJ, Dwyer JT, et al. Resistance training to counteract the catabolism of a low-protein diet in patients with chronic renal insufficiency. A randomized, controlled trial. [see comments]
    67. Eidemak I, Haaber AB, Feldt-Rasmussen B, Kanstrup IL, Strandgaard S. Exercise training and the progression of chronic renal failure . Nephron 1997;75(1):36-40
    68. Fitts SS, Guthrie MR. Six-minute walk by people with chronic renal failure. Assessment of effort by perceived exertion. Am J Phys Med Rehabil 1995;74(1):54-8
    69. Boyce ML, Robergs RA, Avasthi PS, Roldan C, Foster A, Montner P, et al. Exercise training by individuals with predialysis renal failure: cardiorespiratory endurance, hypertension, and renal function. Am J Kidney Dis 1997;30(2):180-92
    70. Heiwe S, Tollback A, Clyne N. Twelve weeks of exercise training increases muscle function and walking capacity in elderly predialysis patients and healthy subjects. Nephron 2001;88:48-56
    71. Clyne N, Ekholm J, Jogestrand T, Lins LE, Pehrsson SK. Effects of exercise training in predialytic uremic patients. Nephron 1991;59:84-9
    72. Gutman RA, Amara AH. Outcome of therapy for end-stage uremia: an informed prediction of survival rate and degree of rehabilitation. Postgrad Med 1978;64:183-94
    73. Rasgon S, James-Rogers A, Chemleski B, Ledezma M, Mercado L, Besario M, et al. Maintenance of employment on dialysis. Adv Ren Replace Ther 1997;4(2):152-9
    74. Evans RW, Manninen DL, Garrison LP, Hart LG, Blagg CR, Gutman RA, et al. The quality of life of patients with end-stage renal disease. N Engl J Med 1985;312:553-9
    75. Manninen DL, Evans RW, Dugan MK. Work disability, functional limitations, and the health status of kidney transplantation recipients posttransplant. Clin Transpl 1991:193-203
    76. Ferrans CE, Powers MJ. The employment potential of hemodialysis patients. Nurs Res 1985;34(5):273-7
    77. De-Nour AK, Shanan J. Quality of life of dialysis and transplanted patients. Nephron 1980;25(3):117-20
    78. De-Nour AK, Shanan J, Garty I. Coping behavior and intelligence in the prediction of vocational rehabilitation of dialysis patients. Int J Psychiatry Med 1977-1978;8:145-58
    79. Kutner NG, Cardenas DD. Rehabilitation status of chronic renal disease patients undergoing dialysis: variations by age category. Arch Phys Med Rehabil1981;62(12):626-30
    80. Levy J, Morgan J, Brown E. Oxford Handbook of Dialysis. Second Edition. Oxford University Press. 2004
    81. Auslander G, Dobrof J, Epstein I, Rehr H. Comparing Social Work's Role in Renal Dialysis in Israel and the United States: The Practice-Based Research Potential of Available Clinical Information. Social Work in Health Care: Volume: 33 Issue: 3/4, 2002
    82. Cash TF, Hrabosky JI. The Effects of Psychoeducation and Self- Monitoring in a Cognitive-Behavioral Program for Body-Image Improvement. Eat Disord. 2003 Winter;11(4):255-270
    83. White RB. Adherence to the dialysis prescription: partnering with patients for improved outcomes. Nephrol Nurs J. 2004 Jul-Aug;31(4):432-5.
    84. Devins GM, Mendelssohn DC, Barre PE, Binik YM. Predialysis psychoeducational intervention and coping styles influence time to dialysis in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2003 Oct;42(4):693-703
    85. Devins GM, Mendelssohn DC, Barre PE, Taub K, Binik YM. Predialysis psychoeducational intervention extends survival in CKD: a 20-year follow-up. Am J Kidney Dis. 2005 Dec;46(6):1088-98
    86. Jungers P, Massy ZA, Nguyen-Khoa T, Choukroun G, Robino C, Fakhouri F, Touam M, Nguyen AT, Grunfeld JP. Longer duration of predialysis nephrological care is associated with improved long-term survival of dialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 2002 Jul;17(7):1354-5
    87. Stack AG. Impact of timing of nephrology referral and pre-ESRD care on mortality risk among new ESRD patients in the United States. Am J Kidney Dis. 2003 Feb;41(2):310-8
    88. Douma CE, Smit W. When to start dialysis? Nephrol Dial Transplant. 2006 Jul;21 Suppl 2:ii20-ii24
    89. Marron B, Ortiz A, de Sequera P, Martin-Reyes G, de Arriba G, Lamas JM, Martinez Ocana JC, Arrieta J, Martinez F. Impact of end-stage renal disease care in planned dialysis start and type of renal replacement therapy--a Spanish multicentre experience. Nephrol Dial Transplant. 2006 Jul;21 Suppl 2:ii51-ii55
    90. Parsons DS, Harris DC. A review of quality of life in chronic renal failure. Pharmacoeconomics. 1997 Aug;12(2 Pt 1):140-60
    91. Korevaar JC, Jansen MA, Merkus MP, Dekker FW, Boeschoten EW, Krediet RT. Quality of life in predialysis end-stage renal disease patients at the initiation of dialysis therapy. The NECOSAD Study Group. Perit Dial Int. 2000 Jan-Feb;20(1):69-75.
    92. Walters BA, Hays RD, Spritzer KL, Fridman M, Carter WB. Health-related quality of life, depressive symptoms, anemia, and malnutrition at hemodialysis initiation. Am J Kidney Dis. 2002 Dec;40(6):1185-94
    93. Merkus MP, Jager KJ, Dekker FW, de Haan RJ, Boeschoten EW, Krediet RT. Predictors of poor outcome in chronic dialysis patients: The Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis. The NECOSAD Study Group. Am J Kidney Dis. 2000 Jan;35(1):69-79
    94. Royal College of Physicians. Renal Association. Joint Specialty Committee for Renal Disease. Meeting held on Thursday, 16 June 2005, 15.00 Hrs, at the College. Minutes
    95. United States Department of Veterans Affairs. VA Sunshine Healthcare Network.Pszchology Program. http://www.visn8.med.va.gov/visn8/tampa/education/psychologyip/rotations.asp
    96. Oberley ET, Sadler JH, et al. Renal rehabilitation: obstacles, progess and prospects for the future. Am J Kidney Dis 2000; 35:141-147
    97. Blake C, Plant WD. Measures to improve quality of life in end-stage renal disease patients. In: Therapy in Nephrology and Hypertension, Brady HR, Wilcox CS eds. Sounders 2003; pp. 747-751
    98. Painter P, Steward AL, Carey S. Physical functioning: Definitions, measurement and expectations. Adv Ren Replace Ther 1999; 6:110-123
    99. Painter P. The importance of exercise training in rehabilitation of patients with end-stage renal disease. Am J Kidney Dis 1994; 24:S2-S9
    100. Ifudu O, Paul H, Mayers J, et al. Pervasive failed rehabilitation in center-based maintenance hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1994; 23:394-400
    101. Avram MM, Sreehara R, Mittiman N. Long-term survival in end-stage renal disease. Dial Transplant 1998; 27:11-21
    102. Ifudu O, Matthew J, Tan CC. Dismal rehabilitation in geriatric inner-city hemodialysis patients. JAMA 1994; 27:29-33
    103. Deligiannis A, Koudi E, Tourkantonis A. Effects of physical training on heart rate variability in patients on hemodialysis. Am J Cardiol 1999; 84:197-202
    104. Lundin AP, Akerman MJ, Chesler RM, et al. Exercise in hemodialysis patients after treatment with recombinant human erythropoietin. Nephron 1991; 58:315-319
    105. Moore GE, Parsons DB, Stray-Gundersen J, et al. Uremic myopathy limits aerobic capacity in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1993; 22:277-287
    106. Kouidi E, Albani M, Natsis K, et al. The effects of exercise training on muscle atrophy in hemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 1998; 13:685-699
    107. Surgeon General's Report on physical activity and health. From the Centers for Disease Control and Prevention. JAMA 1996; 276:522
    108. Sietsema KE, Amato A, Adler SG, Brass EP: Exercise capacity as a predictor of survival among ambulatory patients with end-stage renal disease. Kidney Int 65:719-724, 2004
    109. O'Hare AM, Tawney K, Bacchetti P, Johansen KL. Decreased survival among sedentary patients undergoing dialysis: Results from the Dialysis Morbidity and Mortality Study Wave 2. Am J Kidney Dis 2003; 41:447-454
    110. Johansen KL. Physical functioning and exercise capacity in patients on dialysis. Adv Ren Replace Ther 1999; 6:141-148
    111. 111.Shalom R, Blumenthal JA, Williams RS. Feasibility and benefits of exercise training in patients on meintenance dialysis. Kidney Int 1984; 25:958-963
    112. DePaul V, Moreland J, Eager T, Clase CM. The effectiveness of aerobic and muscle strenght training in patients receiving hemodialysis and EPO: a randomized controlled trial. Am J Kidney Dis 2002; 40:1219-1229
    113. Blair SN, Kohl HW, 3rd, Paffenbarger RS, Jr., Clark DG, Cooper KH, Gibbons LW: Physical fitness and all-cause mortality. A prospective study of healthy men and women. JAMA 262:2395-2401, 1989
    114. Wei M, Gibbons LW, Mitchell TL, Kampert JB, Lee CD, Blair SN: The association between cardiorespiratory fitness and impaired fasting glucose and type 2 diabetes mellitus in men. Ann Intern Med 130:89-96, 1999
    115. Wei M, Gibbons LW, Kampert JB, Nichaman MZ, Blair SN: Low cardiorespiratory fitness and physical inactivity as predictors of mortality in men with type 2 diabetes. Ann Intern Med 132:605-611, 2000
    116. Blair SN, Goodyear NN, Gibbons LW, Cooper KH: Physical fitness and incidence of hypertension in healthy normotensive men and women. JAMA 252:487-490, 1984
    117. Office of the U.S. Surgeon General, Physical Activity and Health: A Report of the Surgeon General, in, U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, 1996
    118. The sixth report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. National Heart, Lung and Blood Institute: Bethesda. Bethesda, MD, NHLBI, 1997
    119. National Cholesterol Education Project, Third Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adult (Adult Treatment Panel III), in, Bethesda, MD, NIH - NHLBI, 2000
    120. http:/www.usrds.org/2001pdf/c.pdf. The USRDS Dialysis Morbidity and Mortality Study: Wave 2. US Renal Data System. Am J Kidney Dis 1997; 30:S67-85
    121. Koniger M, Quaschning T, Wanner C, et al. Abnormalities in lipoprotein metabolism in hemodialysis patients. Kidney Int 1999; 71:S248-S250
    122. Alabakovska SB, Todorova BB, Labudovic DD, Tosheska KN. LDL subclass distribution in patients with end-stage renal disease. Clin Biochem 2002; 35:211-216
    123. Van Guldener C, Lambert J, Janssen MJ, et al. Endothelium-dependent vasodilatation and distensibility of large arteries in chronic hemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 1997; 12:S14-S18
    124. Joannides R, Bakkali, Le Roy F, et al. Altered flow-dependent vasodilatation of conduit arteries in maintenance hemodialysis. Nephrol Dial Transplant 1997; 12:2623-2628
    125. Bolton CH, Downs LG, Victory JG, et al. Endothelial dysfunction in chronic renal failure: roles of lipoprotein oxidation and pro-inflammatory cytokines. Nephrol Dial Transplant 2001; 16:1189-1197
    126. Brendle DC, Joseph LJ, Corretti MC, et al. Effects of exercise rehabilitation on endothelial reactivity in older patients with periferal arterial disease. Am J Cardiol 2001; 87:324-329
    127. Durstine JL, Haskell WL. Effects of exercise training on plasma lipids and lipoproteins. Exerc Sport Sci Rev 1994; 22:477-521
    128. Green DJ, Cable NT, Fox C, et al. Modification of forearm resistance vessels by exercise training in young men. J Appl Physiol 1994; 77:1829-1833
    129. Highashi Y, Sasaki S, Kurisu S, et al. Regular aerobic exercise augments endothelium-dependent vascular relaxation in normotensive as well as hypertensive subjects. Role of endothelium-derived nitric oxide. Circulation 1999; 100:1194-1202
    130. Miller BW, Cress CL, Johnson ME, et al. Exercise during hemodialysis decreases the use of antihypertensive medications. Am J Kidney Dis 2002; 39:828-833
    131. Goldberg AP, Hagberg JM, Delmez JA, Heath GW, Harter HR: Exercise training improves abnormal lipid and carbohydrate metabolism in hemodialysis patients. Trans Am Soc Artif Intern Organs 25:431-437, 1979
    132. Deligiannis A, Kouidi E, Tassoulas E, Gigis P, Tourkantonis A, Coats A: Cardiac effects of exercise rehabilitation in hemodialysis patients. Int J Cardiol 70:253-266, 1999
    133. Hagberg JM, Goldberg AP, Ehsani AA, Heath GW, Delmez JA, Harter HR: Exercise training improves hypertension in hemodialysis patients. Am J Nephrol 3:209-212, 1983
    134. Johansen KL, Chertow GM, Ng AV, Mulligan K, Carey S, Schoenfeld PY, Kent-Braun JA: Physical activity levels in patients on hemodialysis and healthy sedentary controls. Kidney Int 57:2564-2570, 2000
    135. Johansen KL, Kaysen GA, Young BS, Hung AM, da Silva M, Chertow GM: Longitudinal study of nutritional status, body composition, and physical function in hemodialysis patients. Am J Clin Nutr 77:842-846, 2003
    136. Lo CY, Li L, Lo WK, Chan ML, So E, Tang S, Yuen MC, Cheng IK, Chan TM: Benefits of exercise training in patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis. Am J Kidney Dis 32:1011-1018, 1998
    137. Painter P, Moore G, Carlson L, Paul S, Myll J, Phillips W, Haskell W: Effects of exercise training plus normalization of hematocrit on exercise capacity and healthrelated quality of life. Am J Kidney Dis 39:257-265, 2002
    138. Akiba T, Matsui N, Shinohara S, Fujiwara H, Nomura T, Marumo F: Effects of recombinant human erythropoietin and exercise training on exercise capacity in hemodialysis patients. Artif Organs 19:1262-1268, 1995
    139. Christensen AJ, Smith TW, Turner CW, et al. Family support, physical impairment and adherence in hemodialysis: An investigation of main and buffering effects. J Behav Med 1992; 15:313-325
    140. House JS, Landis KR, Umberson D. Social relationships and health. Science 1988; 24:540-545
    141. Kimmel PL, Peterson RA, Weihs KL, et al. Psychosocial factors, behavioral compliance and survival in urban hemodialysis patients. Kidney Int 1998; 54:245-254
    142. Uchino BN, Caccioppo JT, Kiecolt-Glaser JK. The relationship between social support and physiological processes: A review with emphasis on underlying mechanisms and implications for health. Psychol Bull 1996; 191:488-531
    143. McClellan WM, Anson C, Birkeli K, et al. Functional status and quality of life: predictors of early mortality among patients entering treatment for end-stage renal disease. J Clin Epidemiol 1991; 44: 83-89
    144. McClellan WM, Stanwyck DJ, Anson CA. Social support and subsequent mortality among patients with end-stage renal disease. J Am Soc Nephrol 1993; 4:1028-1034
    145. Leggat JE, Orzol SM, Hulbert-Shearon TE, et al. Noncompliance in hemodialysis: predictors and survival analysis. Am J Kidney Dis 1998; 32:139-145
    146. Reiss D, Gonzalez S, Kramer N. Family processes, chronic illness and death: on the weakness of strong bonds. Arch Gen Psychiatry 1986; 43:795-804
    147. Kaveh K, Kimmel PL. Compliance in hemodialysis patients: multidimensional measures in search of a gold standard. Am J Kidney Dis 2001; 36:244-266
    148. Kimmel PL, Peterson RA, Weihs KL, et al. Psychologic functioning, quality of life and behavioral compliance in patients beginning hemodialysis. J Am Soc Nephrol 1996; 7:2152-2159
    149. Saran R, Bragg-Gresham J, Rayner H, et al. Nonadherence in hemodialysls: association with mortality, hospitalization and practice patterns in the DOPPS. Kidney Int 2003; 64: 254-262
    150. Kimmel PL, Paterson RA, Weihs KL, et al. Dyadic relationship conflict, gender and mortality in urban hemodyalisis patients. J Am Soc Nephrol 2000; 11:1518-1525
    151. Finkelstein FO, Finkelstein SH, Steele TE. Assessment of marital relationships in hemodyalisis patients. Am J Med Sci 1976; 271:21-28
    152. Kiecolt-Glaser JK, Newton T, Cacioppo JT, MacCallum RC, Glaser R, Malarkey WB.. Marital conflict and endocrine function: are men really more physiologically affected than women? J Consult Clin Psychol 1996; 64:324-332
    153. Turner-Musa J, Leidner D, Simmens S, et al. Family structure and patient survival in an African-American end-stage renal disease population: a preliminary investigation. Soc Sci Med 1999; 48: 1333-1340
    154. McEwen B. Protecting and damaging effects of mediators of stress: elaborating and testing the concepts of allostasis and allostatic load. NY Acad Sci 1999; 896:30-47
    155. Zimmermann J, Herrlinger S, Pruy A, Metzger T, Wanner C. Inflammation enhances cardiovascular risk and mortality in hemodialysis patients. Kidney Int. 1999 Feb;55(2):648-58
    156. Foley RN, Herzog CA, Collins AJ. Smoking and cardiovascular outcomes in dialysis patients: the United States Renal Data System Wave 2 study. Kidney Int. 2003 Apr;63(4):1462-7.
    157. Kestenbaum B, Gillen DL, Sherrard DJ, Seliger S, Ball A, Stehman-Breen C. Calcium channel blocker use and mortality among patients with end-stage renal disease. Kidney Int. 2002 Jun;61(6):2157-64.
    158. Bloembergen WE, Port FK, Mauger EA, Briggs JP, Leichtman AB. Gender discrepancies in living related renal transplant donors and recipients. J Am Soc Nephrol. 1996 Aug;7(8):1139-44.
    159. Tepel M, Giet MV, Park A, Zidek W. Association of calcium channel blockers and mortality in haemodialysis patients. Clin Sci (Lond). 2002 Nov;103(5):511-5.
    160. Fishbane S, Youn S, Flaster E, Adam G, Maesaka JK. Ankle-arm blood pressure index as a predictor of mortality in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis. 1996 May;27(5):668-72.
    161. Blacher J, Pannier B, Guerin AP, Marchais SJ, Safar ME, London GM. Carotid arterial stiffness as a predictor of cardiovascular and all-cause mortality in end-stage renal disease. Hypertension. 1998 Sep;32(3):570-4.
    162. Fleischmann EH, Bower JD, Salahudeen AK. Are conventional cardiovascular risk factors predictive of two-year mortality in hemodialysis patients? Clin Nephrol. 2001 Sep;56(3):221-30.
    163. Mallamaci F, Zoccali C, Tripepi G, Fermo I, Benedetto FA, Cataliotti A, Bellanuova I, Malatino LS, Soldarini A; CREED Investigators. Hyperhomocysteinemia predicts cardiovascular outcomes in hemodialysis patients. Kidney Int. 2002 Feb;61(2):609-14.
    164. Benedetto FA, Mallamaci F, Tripepi G, Zoccali C. Prognostic value of ultrasonographic measurement of carotid intima media thickness in dialysis patients. J Am Soc Nephrol. 2001 Nov;12(11):2458-64.
    165. Kutner NG. Improving compliance in dialysis patients: Does anything work? Semin Dial, 2001; 14:324-327
    166. Curtin RB, Oberley E, Sacksteder P. Compliance and rehabilitation in ESRD patients. Semin Dial 1997; 10:52-54
    167. Wolcott DL, Maida CA, Diamond R, Nissenson AR. Treatment compliance in end-stage renal disease patients on dialysis. Am J Nephrol 1986; 6:329-338
    168. Bame S, Petersen N, Wray N. Variation in hemodialysis patient compliance according to demographic characteristics. Soc Sci Med 1993; 37:1035-1043
    169. Sackett DL, Snow JC. The magnitude of compliance and noncompliance. In Haynes RB, Taylor DW, Sackett DL, eds. Compliance in Health Care. Baltimore: John Hopkins university press, 1979; pp. 11-22
    170. Nichols-English G, Poirier S. Optimizing adherence to pharmaceutical care plans. J Am Pharm Assoc 2000; 40:475-485
    171. Held PJ, Port FK, Wolfe RA, et al. The dose of hemodialysis and patient mortality. Kidney Int 1996; 50:550-556
    172. Ifudu O, Henry P, Friedman EA. Effect of missed hemodialysis treatment(s) on mortality in patients with end-stage renal disease. Nephron 1998;79:385-386
    173. Chisholm MA. Enhancing transplant patients' adherence to medication therapy. Clin Transplant 2002; 16:30-38
    174. Leventhal H, Nerenz D, Steele D: Illness representations and coping withhealth threats, in:A handbook of psychology and health, Baum A, Singer J. vol IV, Hillsdale, NJ: Erlbaum, 1984, 219-252
    175. Seica A, Covic A, Gusbeth-Tatomir P, Covic M. Rolul psihologului intr-un centru de dializa la nivelul anilor 2000. Adaptarea pacientilor dializati la boala cronica, calitatea vietii, programe de reabilitare. Nefrologia, 2001; 17:381-388
    176. Baumann LJ, Cameron LD, Zimmerman RS, Leventhal H. Illness representations and matching labels with symptoms. Health Psychology, 1989;8:449-469
    177. Bishop GD. Lay conceptions of physical symptoms. Journal of applied Social Psychology, 1987; 17:127-146
    178. Lau RR, Bernard TM, Hartman KA. Further explorations of common-sense representations of common illnesses. Health Psycchology, 1989; 8:195-219
    179. Meyer D, Leventhal H. Commonsense-models of illness: the example of hypertension. Health Psychology, 1985; 4:115-135
    180. Broadbent E, Petriea KJ, Maina J, Weinman J. The Brief Illness Perception Questionnaire. Journal of Psychosomatic Research 60 (2006) 631- 637
    181. Seica A, Covic A, Gusbeth-Tatomir P, Covic M. Rolul reprezentarilor mentale ale bolii in non-complianta pacientilor dializati la restrictia hidro-salina. Nefrologia 2002; 17:83-88
    182. Sharp J, Wild M, Gumley AI. A systematic review of psychological interventions for the treatment of nonadherence to fluid intake restrictions in people receiving hemodialysis. Am J Kidney Dis 2005; 1:15-27
    183. Lin CC, Liang CCA. The relationship between health locus of control and compliance of hemodialysis patients. Kao Hsiung I Hsueh Tsa Chih 1997; 13: 243-254
    184. White CA. General components of CBT for chronic medical problems, in White CA: Cognitive Behavioral Therapy for Chronic Medical Problems: A Guide to Assessment and Treatment in Practice. New York, Wiley, 2001, pp. 3-13
    185. Holdevici I. Ameliorarea performantelor individuale prin tehnici de psihoterapie. Ed. Orizonturi 2000
    186. Sharp J, Wild MR, Gumley AI, Deighan CJ. A cognitive behavioral group approach to enhance adherence to hemodialysis fluid restrictions: A randomized controlled trial. Am J Kidney Dis 2005; 6: 1046-1057
    187. Rozanski A, Blumenthal JA, Kaplan J: Impact of psychological factors on the pathogenesis of cardiovascular disease and implications for therapy. Circulation 99:2192-2217, 1999
    188. Hensie LE, Campbell RJ: Psychiatric Dictionary, Oxford University Press, 1970
    189. Todaro JF, Shen BJ, Niaura R, Spiro A, Ward KD: Effect of negative emotions on frequency of coronary heart disease (The Normative Aging Study). Am J Cardiol 92: 901-906, 2003
    190. Musselman DL, Evans DL, Nemeroff CB: The relationship of depression to cardiovascular disease: epidemiology, biology, and treatment. Arch Gen Pyschiat 55:580-592, 1998
    191. Sirois BC, Burg MM: Negative emotion and coronary heart disease: A review. Behav Modif 27 83-102, 2003
    192. Joynt KE, Whellan DJ, O'Connor CM: Depression and cardiovascular disease: mechanisms of interaction. Biol Psychiatry 54:248-261, 2003
    193. Medalie JH, Goldbourt U: Angina pectoris among 10,000 men. II. Psychosocial and other risk factors as evidenced by a multivariate analysis of a five year incidence study. Am J Med 60:910-921, 1976
    194. Goldstein MG, Niaura R: Psychological factors affecting physical condition. Cardiovascular disease literature review. Part I: Coronary artery disease and sudden death. Psychosomatics 33:134-145, 1992
    195. Kimmel PL, Weihs K, Peterson RA: Survival in hemodialysis patients: the role of depression. J Am Soc Nephrol 4:12-27, 1993
    196. Benedict RH, Fishman I, McClellan MM, Bakshi R, Weinstock-Guttman B: Validity of the Beck Depression Inventory-Fast Screen in multiple sclerosis. Mult Scler 9:393-396, 2003
    197. Hays RD, Kallich JD, Mapes DL, Coons SJ, Amin N, Carter WB, Kamberg C.(1997).Kidney Disease Quality of Life Short Form (KDQOL-SF(tm)), Version 1.3: A Manual for Use and Scoring. Santa Monica, CA: RAND, P-7994. http://gim.med.ucla.edu/kdqol/downloads/download.html
    198. Annotated Bibliography of the WHO Quality of Life Assessment Instrument- WHOQOL. Geneva, Switzerland, Department of Mental Health, WHO, 1998
    199. Alarcon RD, Jenkins CS, Heestand DE, Scott LK, Cantor L: The effectiveness of progressive relaxation in chronic hemodialysis patients. J Chronic Dis 35:797-802, 1982
    200. Mayne TJ, Ambrose TK: Research review on anger in psychotherapy. J Clin Psychol 55:353-363, 1999
    201. Matthews KA, Haynes SG: Type A behavior pattern and coronary disease risk. Update and critical evaluation. Am J Epidemiol 123:923-960, 1986
    202. Suinn RM: The terrible twos-anger and anxiety. Hazardous to your health. Am Psychol 56:27-36, 2001
    203. Kimmel PL: Depression as a mortality risk factor in hemodialysis patients. Int J Artif Organs 15:697-700, 1992
    204. Driessen M, Balck F. Chronic renal failure: predictors of good adjustment to disease and treatment (German). Psychotherapie, Psychosomatik, Medizinische, Psychologie 1991, 41: 363
    205. Kimmel PL, Peterson RA, Weihs KL, et al. Multiple measurements of depression predict mortality in a longitudinal study of chronic hemodialysis outpatients. Kidney Int 2000; 57:2093-8
    206. Kimmel PL. Psychosocial factors in adult end-stage renal disease patients treated with hemodialysis: correlates and outcomes. Am J Kidney Dis 2000; 35:S132-40
    207. Steele TE, Baltimore D, Finkelstein SH, et al. Quality of life in peritoneal dialysis patients. J Nerv Ment Dis 1996; 184:368-374
    208. Finkelstein FO, Finkelstein SH. Depression in chronic dialysis patients: assessment and treatment. Nephrol Dial Transplant 2000; 15:1911-1913
    209. Neu S, Kjellstrand. Stopping long-term dialysis: An empirical study of withdrawal of life-supporting treatment. N Engl J Med 1986; 314:14-20
    210. USRDS 1999: Annual Report. Bethesda, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, April 1999
    211. Lopes AA, Bragg J, Young E, et al. Depression as a predictor of mortality and hospitalization among hemodialysis patients in the United States and Europe. Kidney Int 200; 62:199-207
    212. Peterson RA, Kimmel PL, Sacks CR, et al. Depression, perception of illness and mortality in patients with end-stage renal disease. Int J Psychiatry Med 1991; 21:343-354
    213. Watnick S, Kirwin P, Mahnensmith R, Concato J. The prevalence and treatment of depression among patients starting dialysis. Am J Kidney Dis 2003;41:105-110
    214. Christensen AJ, Wiebe JS, Smith TW, et al. Predictors of survival among hemodialysis patients: Effects of perceived family support. Health Psychology 1994;13:521-525
    215. Booth-Kewley S, Friedman HS: Psychological predictors of heart disease: a quantitative review. Psychological Bulletin 101:343-362, 1987
    216. Strik JJ, Denollet J, Lousberg R, Honig A: Comparing symptoms of depression and anxiety as predictors of cardiac events and increased health care consumption after myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 42:1801-1807, 2003
    217. Russek LG, King SH, Russek SJ, Russek HI: The Harvard Mastery of Stress Study 35-year follow-up: prognostic significance of patterns of psychophysiological arousal and adaptation. Psychosom Med 52:271-285, 1990
    218. Verrier RL, Mittelman MA: Cardiovascular consequences of anger and other stress states. Baillieres Clinical Neurology 6:245-259, 1997
    219. Kutner NG, Fair PL, Kutner MH: Assessing depression and anxiety in chronic dialysis patients. J Psychosom Res 29:23-31, 1985
    220. Livesley WJ: Symptoms of anxiety and depression in patients undergoing chronic haemodialysis. J Psychosom Res 26:581-584, 1982
    221. Fava M, Serafini E, De Besi L, Adami A, Mastrogiacomo, I.: Hyperprolactinemia and psychological distress in women undergoing chronic hemodialysis. Psychother Psychosom 49:6-9, 1988
    222. White Y, Grenyer BF: The biopsychosocial impact of end-stage renal disease: the experience of dialysis patients and their partners. J Adv Nurs 30:1312-1320, 1999
    223. Sesso R, Yoshihiro MM: Time of diagnosis of chronic renal failure and assessment of quality of life in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 12:2111-2116, 1997
    224. Schneider SM, Pouget I, Staccini P, Rampal P, Hebuterne X: Quality of life in long-term home enteral nutrition patients. Clin Nutr 19:23-28, 2000
    225. Apostolou T, Gokal R. Quality of life after peritoneal dialysis. In: Textbook of Peritoneal Dialysis. Ed. a II-a, Great Britain: Kluwer Academic Publishers, 2000; pp. 709-735
    226. Valderrabano F. Quality of life benefits of early anemia treatment. Nephrol Dial Transplant 2000; 15:23-28
    227. Tarlov AR, Ware JE Jr, Greenfield S, Nelson EC, Perrin E, Zubkoff M: The Medical Outcomes Study. An application of methods for monitoring the results of medical care. JAMA 262:925-930, 1989
    228. Rettig RA, Sadler JH, Meyer KB, Wasson JH, Parkerson GR Jr, Kantz B, Hays RD, Patrick DL: Assessing health and quality of life outcomes in dialysis: A report on an Institute of Medicine workshop. Am J Kidney Dis 30:140-155, 1997
    229. NKF K/DOKI Guidelines. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. Part 6.Association of level of gfr with complications in adults. Guideline 12. Association of level of gfr with indices of functioning and well-being.
    230. Kutner NG, Cardenas DD, Bower JD: Rehabilitation, aging and chronic renal disease. Am J Phys Med Rehabil 71:97-101, 1992
    231. US Renal Data System. USRDS 2000 Annual Data Report, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Bethesda, MD, 2000
    232. Harris LE, Luft FC, Rudy DW, Tierney WM: Clinical correlates of functional status in patients with chronic renal insufficiency. Am J Kidney Dis 21:161-166, 1993
    233. Bardage C, Isacson DG: Hypertension and health-related quality of life. An epidemiological study in Sweden. J Clin Epidemiol 54:172-181, 2001
    234. Hall SE, Criddle RA, Comito TL, Prince RL: A case-control study of quality of life and functional impairment in women with long-standing vertebral osteoporotic fracture. Osteoporos Int 9:508-515, 1999
    235. Ahroni JH, Boyko EJ: Responsiveness of the SF-36 among veterans with diabetes mellitus. J Diabetes Complications 14:31-39, 2000
    236. Muirhead N, for the Canadian Erythropoietin Study Group: Association between recombinant human erythropoietin and quality of life and exercise capacity of patients receiving haemodialysis. BMJ 300:573-578, 1990
    237. Beusterien KM, Nissenson AR, Port FK, Kelly M, Steinwald B, Ware JE: The effects of recombinant human erythropoietin on functional health and well-being in chronic dialysis patients. J Am Soc Nephrol 7:763-773, 1996
    238. Revicki DA, Brown RE, Feeny DH, Henry DA, Teehan BP, Rudnick MR, Benz RL: Health-related quality of life associated with recombinant human erythropoietin therapy for predialysis chronic renal disease patients. Am J Kidney Dis 25:548-554, 1995
    239. Eschbach JW, Abdulhadi MH, Browne JK, Delano BG, Downing MR, Egrie JC, Evans RW, Friedman EA, Graber SE, Haley NR: Recombinant human erythropoietin in anemic patients with end-stage renal disease. Results of a phase III multicenter clinical trial. Ann Intern Med 111:992-1000, 1989
    240. Evans RW, Rader B, Manninen DL: The quality of life of hemodialysis recipients treated with recombinant human erythropoietin. Cooperative Multicenter EPO Clinical Trial Group. JAMA 263:825-330, 1990
    241. Moreno F, Aracil F, Perez R, Valderrabano F: Controlled study on the improvement of quality of life in elderly hemodialysis patients after correcting end-stage renal disease-related anemia. Am J Kidney Dis 27:548-556, 1996
    242. Rocco MV, Gassman JJ, Wang SR, Kaplan RM: Cross-sectional study of quality of life and symptoms in chronic renal disease patients: The Modification of Diet in Renal Disease Study. Am J Kidney Dis 29:888-896, 1997
    243. Shidler NR, Peterson RA, Kimmel PL: Quality of life and psychosocial relationships in patients with chronic renal insufficiency. Am J Kidney Dis 32:557-566, 1998
    244. Klang B, Bjorvell H, Clyne N: Quality of life in predialytic uremic patients. Qual Life Res 5:109-116, 1996
    245. Fujisawa M, Ichikawa Y, Yoshiya K, Isotani S, Higuchi A, Nagano S, Arakawa S, Hamami G, Matsumoto O, Kamidono S: Assessment of health-related quality of life in renal transplant and hemodialysis patients using the SF-36 health survey. Urology 56:201-206, 2000
    246. Griep MI, Van der Niepen P, Sennesael JJ, Mets TF, Massart DL, Verbeelen DL: Odour perception in chronic renal disease. Nephrol Dial Transplant 12:2093-2098, 1997
    247. Sacks CR, Peterson RA, Kimmel PL: Perception of illness and depression in chronic renal disease. Am J Kidney Dis 15:31-39, 1990
    248. Churchill DN, Torrance GW, Taylor DW, Barnes CC, Ludwin D, Shimizu A, Smith EKM: Measurement of quality of life in end-stage renal disease: the time trade-off approach. Clin Invest Med 10:14-20, 1987
    249. Black SA, Goodwin JS, Markides KS: The association between chronic diseases and depressive symptomatology in older Mexican Americans. J Gerontol Series A Biol Sci Med Sci 53:M188-M194, 1998
    250. Cagney KA, Wu AW, Fink NE, et al. Formal literature review of quality of life instruments used in end-stage renal disease. Am J Kidney Dis 2000; 36:327-336
    251. Karnofsky DA, Burchenal JH. The clinical evaluation of chemotherapuetic agents in cancer. In: Evaluationof chemotherapuetic agents, MacLeod Cm. New-York: Columbia University Press, 1949; pp. 191-205
    252. Bergner M, Bobbitt RA, Carter WB, Gilson BS. The Sickness Impact Profile: development and final revision of a health-status measure. Med Care 1981; 19:787-805
    253. Ware JE, Sherbourne CD. The MOS 36-item Short-Form Health Survey (SF-36). Med Care, 1992;30:473-483
    254. Hays RD, Kallich JD, Mapes DS, et al. Development of the kidney disease quality of life (KDQOL) instrument. Qual Life Res 1994;3:329-338
    255. Ursea N, Mircescu G, Verzan C, et al. Perceptia asupra propriei sanatati a pacientilor hemodializati. Validarea si evaluarea chestionarului SF-36. Nefrologia 2000; 5:153-162

    IV. Asistenţa psihologicã a pacienţilor din centrele de dializã. Standarde de practicã

    Includerea pacientului în program de hemodializã cronicã
    Iniţierea dializei cronice reprezintã un moment extrem de stresant pentru pacientul cu insuficienţa renalã cronicã terminalã. Probabil cel mai dificil aspect pe care bolnavul şi familia acestuia trebuie sã-l înţeleagã şi sã-l accepte este cã dializa nu vindecã boala renalã. Prin dializã pacientul este menţinut în viaţã însã funcţiile rinichiului nu pot fi substituite în totalitate. Conştientizarea acestui fapt dezorganizeazã viaţa bolnavului, acesta fiind obligat sã-şi perceapã altfel corpul şi sã-şi reconsidere rolurile sale personale, profesionale şi familiale.
    Interviul psihologic la iniţierea dializei cronice
    Se recomandã evaluarea pacienţilor în decursul a 48 ore de la stabilirea necesitãţii iniţierii terapiei de substiţutie a funcţiilor renale - hemodializã sau dializã peritonealã - (evident dupã comunicarea acestei decizii pacientului) sau în decurs de o sãptãmânã în cazul pacienţilor la care s-a instituit dializa cronicã de urgenţã (conform indicatorilor clinici ai serviciilor psihosociale, elaboraţi de National Kidney Foundation).
    Scopul interviului este de a identifica pacienţii cu factori de risc psihosociali, care necesitã asistenţã psihologicã imediatã, dar şi de a asista nefrologul în analiza cazurilor care urmeazã sã fie incluse în program de dializã cronicã. El trebuie de aceea realizat cu toţi pacienţii care urmeazã sã fie incluşi în program de hemodializã cronicã, cu excepţia bineânţeles a celor cu o situaţie medicalã la limitã.
    Se va urmãri în cursul interviului iniţial evaluarea urmãtoarelor elemente, care s-au dovedit în literatura de specialitate cã ar putea afecta desfãşurarea în condiţii bune a dializei cronice şi complianţa pacientului la tratament:
    - funcţiile cognitive (orientarea, atenţia, memoria, inteligenţa)
    - statusul emoţional (anxietate, depresie)
    - pierderile personale anterioare
    - istoricul bolii renale şi complianţa la tratament în trecut
    - reprezentãrile mentale legate de evoluţia insuficienţei renale cronice
    - nivelul de acceptare a bolii
    Concluziile evaluãrii vor fi redactate pe un buletin tip şi vor fi ataşate foii de observaţie medicale.

    Interviul psihologic la iniţierea dializei cronice
    ÎNTREBĂRI DE GHIDARE
    În urmãtoarele 40 min. aş dori sã cunosc mai bine situaţia dvs., aşa încât am sã vã rog sã-mi rãspundeţi la câteva întrebãri. La final vã voi explica în ce fel vã poate ajuta întâlnirea noastrã de astãzi.
    1. Spuneţi-mi, va rog, mai întâi, cum vã simţiţi.
    2. Care este boala sau bolile de care suferiţi?
    3. Vã ştiaţi de mai demult cu o boalã de rinichi sau acum aţi aflat pentru prima datã?
    Dacã rãspunsul este "nu", se trece la întrebarea nr. 6.
    Dacã pacientul spune cã a fost diagnosticat anterior cu o boalã renalã, se solicitã data diagnosticãrii şi se pun urmãtoarele 2 întrebãri despre complianţa anterioarã la tratament:
    4. Ce tratament aţi urmat în toatã aceastã perioadã pentru boala de rinichi (solicitaţi sã denumeascã medicamentele şi scopul pentru care I-au fost prescrise)?
    5. Aţi întrerupt vreodatã acest tratament dintr-un motiv sau altul? Dacã da, care a fost acela?
    6. Ce v-a spus medicul despre tratamentul pe care trebuie sã îl urmaţi de acum înainte?
    7. Dvs. ce pãrere aveţi? Credeţi cã este adevarat cã nu vã puteţi vindeca şi cã dializa (sau transplantul renal) este singura şansã pentru dvs.?
    8. Ce ştiţi despre hemodializã/dializã peritonealã?
    9. În general, sunteţi o persoanã înclinatã sã respecte sfaturile medicilor?
    Întrebãri ajutãtoare: Aveţi încredere în medici? Vi s-a întâmplat ceva mai deosebit care v-a fãcut sã vã pierdeţi încrederea în medici?
    10. Oamenii au reacţii dintre cele mai dificile când aflã cã suferã de IRC avansatã şi trebuie sã facã dializã pentru tot restul vieţii (sau un transplant renal, dacã au posibilitatea). Dvs. cum vã simţiţi sufleteşte de la aflarea acestei veşti?
    Dacã pacientul acuzã simptome de depresie, anxietate, se continuã cu câteva întrebãri de evaluare a stãrii emoţionale.
    11. Ce alte necazuri aţi mai avut în viaţã pânã acum? (se întreabã despre evenimente majore de viaţã: divorţ, decese în familie, şomaj etc)
    12. Ştiţi ce este un psiholog, cu ce se ocupa el? (I se explicã pacientului dacã este necesar, punând accent pe diferenţa dintre psiholog şi psihiatru).
    13. Consideraţi cã este necesarã prezenţa unui psiholog într-un spital ca acesta în care vã aflaţi? În ce fel?

    EXAMENUL FUNCŢIILOR COGNITIVE
    - În ce zi a sãptãmânii suntem?
    - Cam ce orã credeţi cã este acum (fãrã sã vã uitaţi la ceas)?
    - Vã rog sã repetaţi dupã mine: minge, steag, copac. Doresc sã vi le reamintiţi şi mai târziu, când vã voi întreba, aşa cã mai spuneţi-le o datã.
    - Vã voi spune câteva numere. Când mã opresc doresc sã le repetaţi.
    5 1 4
    6 1 2 4
    7 3 6 8 1
    - Vã reamintiţi care au fost cele 3 cuvinte pe care v-am rugat sã le reţineţi?
    8 1 9 6 2 4
    - Vã rog sã-mi spuneţi opusul cuvântului:
    1. înalt 2. încet 3. înãuntru
    - Vã rog sã-mi spuneţi diferenţa dintre: portocalã-minge, minciunã-greşealã
    - Care cuvânt diferã de celelalte şi de ce: masã, mãr, scaun, canapea
    - Care este asemãnarea dintre: 1. carte-ziar; 2. uşã-fereastrã; 3. bisericã-teatru
    - Cât fac 3x9; 48:8; 8+9- 5; 2000+400-500 =?
    - Ce este mai mare: o treime sau o jumãtate?
    Sã nu-ţi dai vrabia din mânã pe cioara de pe gard.
    Când pisica nu-i acasã şoarecii joacã pe masã.
    Sã nu vinzi pielea ursului din pãdure.

    Examenul funcţiilor cognitive
    Examenul funcţiilor cognitive în cursul interviului iniţial poate fi unul informal (evaluare pe baza rãspunsurilor pe care le dã pacientul la întrebãri) sau se poate opta pentru un examen formal, care poate lua mai multe forme:
    - evaluarea orientãrii, a memoriei de scurtã duratã şi imediatã
    - un examen mai complex - vezi mai jos -, care poate dura mai mult (pânã la 20 min), incluzând şi întrebãri de evaluare a capacitãţii de înţelegere şi abstractizare - asemãnãri, deosebiri, cuvinte opuse, abilitãţi de calcul (acestea din urmã sunt extrem de importante în cazul pacienţilor care intrã în program de dializã peritonealã); rezultatele unui astfel de examen vor constitui un reper pentru stabilirea unei strategii de educare potrivitã fiecarui pacient în parte
    - aplicarea unui test neuropsihologic - de exemplu, MMSE (Mini Mental State Examination) (Anexa 5)
    Situaţia clinicã va fi cea care va determina abordarea cea mai potrivitã. Se recomandã însã o scurtã evaluare formalã a funcţiilor cognitive la toţi pacienţii cu vârste peste 65 ani. Prezentãm în continuare un posibil model de evaluare a funcţiilor cognitive.
    Evaluarea psihosocialã a pacienţilor hemodializaţi
    Datele obţinute pe baza interviului psihologic la iniţierea hemodializei vor fi completate printr-o evaluare psihosocialã, în maxim 30 de zile de la externarea pacientului din spital (conform indicatorilor clinici ai serviciilor psihosociale, elaboraţi de National Kidney Foundation). Scopul acestei evaluãri este acela de a identifica pentru fiecare pacient în parte problemele şi aspectele pozitive în plan fizic, comportamental, emoţional, economic şi social. Psihologul va redacta implicaţiile acestora pentru tratament, furnizând echipei medicale informaţii necesare pentru asigurarea celei mai bune îngrijiri. Re-evaluarea psihosocialã regulatã va constitui baza activitãţilor de reabilitare stabilite de comun acord cu pacientul.
    La fel ca şi interviul psihologic, fişa de evaluare psihosocialã pe care o propunem (Anexa 6) poate fi folositã şi cu pacienţii aflaţi în program de dializã peritonealã. În elaborarea ei s-a optat pentru o codificare numericã a informaţiilor obţinute de la pacienţi, tocmai pentru ca acestea sã poatã fi folosite cu uşurinţã în studii medicale şi psihologice realizate în centrele de dializã.
    Monitorizarea psihosocialã a pacienţilor hemodializaţi
    Dat fiind faptul cã hemodializa este un tratament de lungã duratã, care presupune prezenţa pacienţilor în centrele de hemodializã de 3 ori pe sãptãmânã, psihologii au în mod evident nevoie de un instrument de lucru în care sã poatã consemna modificãrile apãrute în sfera psihosocialã a pacienţilor, rezultatele evaluãrilor psihologice periodice şi intervenţiile psihologice specifice şi a celor de reabilitare, cu rezultatele obţinute. Dincolo de aceste obiective, fişa de monitorizare psihosocialã pe care o propunem (Anexa 7) mai poate îndeplini câteva roluri. Astfel:
    - psihologul îşi poate organiza activitatea în centrul de hemodializã (ex. programarea pacienţilor)
    - psihologul poate raporta oricând activitatea şefului centrului de dializã, dacã acesta o cere; (în cazul rambursãrii serviciilor psihologice, pe baza acestei fişe de lucru se pot face raportãri)
    - activitatea psihologilor din centrele de dializã (frecvenţa consulturilor, tipul intervenţiilor folosite, eficienţa acestora etc) poate fi investigatã; pot fi astfel identificate dificultãţile cu care se confruntã psihologii, pot fi luate mãsuri de îmbunãtãţire a serviciilor psihologice etc.
    - informaţiile înregistrate pot fi folosite în studii asupra factorilor psihosociali implicaţi în prognosticul pacienţilor hemodializaţi
    Fişa de monitorizare psihosocialã trebuie deci sã existe în dosarul fiecãrui pacient, alãturi de fişa de evaluare psihosocialã. Dacã în cazul în care se lucreazã individual, cu fiecare pacient în parte, modul de înregistrare în aceastã fişã este evident, vom descrie în continuare modul de lucru cu aceastã fişã în cazul în care psihologul iniţiazã intervenţii de reabilitare care vizeazã un grup de pacienţi. Spre exemplu, dacã intervenţia de reabilitare are ca obiectiv conştientizarea transplantului renal ca opţiune de tratament, la rubrica "Problema identificatã/Acuzele pacientului" se va nota în fişa fiecãrui pacient vizat obiectivul intervenţiei. La rubrica "Evaluare" se vor trece datele care justificã iniţierea intervenţiei de reabilitare respective (ex. "7 din 12 pacienţi hemodializaţi nu cunosc avantajele şi dezavantajele transplantului renal").
    Deosebit de importantã este ultima rubricã: "Rezultatul intervenţiei". În cazul prezentat mai sus, la data evaluãrii efectelor intervenţiei de reabilitare (ex. la o lunã) se va nota în fişa fiecãrui pacient inclus una din urmatoarele variante: "pacientul nu este interesat", "pacientul nu exclude transplantul renal ca opţiune de tratament în viitor", "pacient pe lista de aşteptare sau în cãutare de donator viu înrudit". Aceste exemplificãri au desigur rol orientativ, libertatea psihologului în ceea ce priveşte modul de înregistrare a datelor este deplinã.

    BIBLIOGRAFIE
    - Bedside Intermed Manual. Integral multidisciplinary assessment of health care needs. English version 5.1, 2003
    - Zuckerman EL. Clinician's Thesaurus. The guidebook for writing psychological reports. The Guilford Press, New York, 2000
    - Handbook on continuous quality improvement for nephrology social work practice. Developed by the Council of Nephrology Social Workers, National Kidney Foundation
    - NASW/NKF clinical indicators for social work and psychosocial service in nephrology settings; www.kidney.org.
    - Tudose C. Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi; cap. 8 Examinarea bolnavului psihic; 2003
    - Shea SC. Psychiatric interviewing. The art of understanding. A practical guide for psychiatrists, psychologists, counselors, social workers, nurses and other mental health professionals, 2nd edition. WB Sounders Company, Philadelphia, 1998.
    - Mori Dl, Gallaher P, Milne J. The Structured Interview for Renal Transplantation. Psychosomatics, 41:5, 2000.

    Anexe
    Chestionare de evaluare psihologicã a pacientului dializat

    Cuprins
    Anexa 1. Inventarul de depresie Beck (BDI)
    Anexa 2. Illness Perception Questionnaire
    Anexa 3. Evaluarea psihosocialã a pacienţilor hemodializaţi incomplianţi la regimul de lichide
    Anexa 4. Chestionarul SF-36. Evaluarea stãrii de sãnãtate
    Anexa 5. Examinarea Minimã a Stãrii Mentale (Mini Mental State Examination)
    Anexa 6. Evaluarea anamnesticã a pacientului dializat
    Anexa 7. Fişã de evaluare psihosocialã a pacientului dializat

   Anexa 1

    Inventarul de depresie Beck (BDI)


    1. Tristeţe
    Nu mã simt trist. ..................................................... []
    Mã simt trist. ........................................................ []
    Sunt trist tot timpul şi nu pot scãpa de tristeţe. .................... []
    Sunt atît de trist şi de nefericit încît nu mai pot suporta. .......... []
    2. Pesimism
    Viitorul nu mã descurajeazã. .......................................... []
    Mã simt descurajat cînd mã gîndesc la viitor. ......................... []
    Simt cã nu am ce aştepta de la viitor. ................................ []
    Simt cã viitorul este fãrã speranţã. .................................. []
    3. Sentimentul eşecului
    Nu am sentimentul eşecului sau al ratãrii. ............................ []
    Simt cã am avut mai multe insuccese decît majoritatea oamenilor. ...... []
    Dacã mã privesc în oglindã, vãd o grãmadã de eşecuri. ................. []
    Mã simt complet ratat ca persoanã. .................................... []
    4. Nemulţumire
    Lucrurile îmi fac aceeaşi plãcere ca înainte. ......................... []
    Nu mã mai bucur de lucruri sau de întîmplãri ca înainte. .............. []
    Nu mai obţin satisfacţie realã din nimic. ............................. []
    Sunt nemulţumit şi totul mã plictiseşte. .............................. []
    5. Vinovãţie
    Nu mã simt în mod special vinovat de ceva. ............................ []
    Mã simt vinovat o bunã parte a timpului. .............................. []
    Mã simt vinovat în cea mai mare parte a timpului. ..................... []
    Mã simt tot timpul vinovat. ........................................... []
    6. Sentimentul pedepsei
    Nu mã simt pedepsit cu ceva. .......................................... []
    Mã gîndesc cã s-ar putea sã fiu pedepsit. ............................. []
    Aştept sã fiu pedepsit. ............................................... []
    Simt cã sunt pedepsit. ................................................ []
    7. Neplãcere faţã de sine
    Nu sunt dezamãgit de mine. ............................................ []
    Mã simt dezamãgit de mine însumi....................................... []
    Sunt desgustat de mine. ............................................... []
    Mã urãsc. ............................................................. []
    8. Autoacuzarea
    Nu simt cã sunt mai rãu decît alţii. .................................. []
    Mã critic pentru slãbiciunile şi greşelile mele. ...................... []
    Mã blamez tot timpul pentru greşelile mele. ........................... []
    Mã dezaprob pentru tot ce se întîmplã rãu. ............................ []
    9. Autoagresiune
    Nu am idei de sinucidere. ............................................. []
    Am idei de sinucidere dar nu vreau sã le pun în practicã. ............. []
    Mi-ar plãcea sã mã sinucid. ........................................... []
    M-aş sinucide dacã aş avea ocazia. .................................... []
    10. Plîns
    Nu plîng mai mult decît de obicei. .................................... []
    Acum plîng mai mult ca înainte. ....................................... []
    Plîng tot timpul. ..................................................... []
    Obişnuiesc sã plîng, dar acum nu mai pot nici dacã aş vrea. ........... []
    11. Iritabilitate
    Nu sunt mai nervos decît înainte. ..................................... []
    Acum mã enervez mai uşor ca înainte. .................................. []
    Acum sunt nervos tot timpul. .......................................... []
    Lucrurile care mã enervau înainte nu mã mai iritã deloc. .............. []
    12. Retragere socialã, izolare
    Nu mi-am pierdut interesul faţã de oamenii din jur. ................... []
    Oamenii ceilalţi mã intereseazã mai puţin ca înainte. ................. []
    Mi-am pierdut interesul faţã de majoritatea celorlalţi oameni. ........ []
    Mi-am pierdut orice interes faţã de ceilalţi oameni. .................. []
    13. Nehotãrîre
    Mã decid la fel de uşor ca înainte. ................................... []
    Trebuie sã fac un efort ca sã mã decid. ............................... []
    Am dificultãţi mai mari ca înainte cînd iau o hotãrîre. ............... []
    Nu mai pot lua nici o decizie. ........................................ []
    14. Modificãri în imaginea de sine
    Cred cã nu arãt mai rãu ca înainte. ................................... []
    Sunt supãrat cã arãt mai bãtrîn şi neatractiv. ........................ []
    Simt cã modificãri permanente ale aspectului meu mã fac neatractiv. ... []
    Cred cã sunt urît şi neatrãgãtor. ..................................... []
    15. Dificultãţi în muncã
    Cred cã pot lucra tot atît de bine ca înainte. ........................ []
    Trebuie sã fac un efort suplimentar cînd încep sã lucrez. ............. []
    Mã strãduiesc din greu pentru a face ceva. ............................
    Nu pot lucra absolut nimic. ........................................... []
    16. Tulburãri de somn
    Dorm tot atît de bine ca de obicei. ................................... []
    Nu mai dorm atît de bine ca de obicei. ................................ []
    Mã trezesc cu 1-2 ore mai devreme decît înainte şi nu mai pot adormi
decît greu. ............................................................... []
    Mã trezesc cu cîteva ore mai devreme şi nu mai pot adormi. ............ []
    17. Fatigabilitate
    Nu mã simt mai obosit decît înainte. .................................. []
    Acum obosesc mai uşor decît înainte. .................................. []
    Obosesc fãrã sã fac aproape nimic. .................................... []
    Sunt prea obosit ca sã mai pot face ceva. ............................. []
    18. Anorexia
    Pofta mea de mîncare nu e mai scãzutã ca de obicei. ................... []
    Apetitul meu nu mai e aşa de bun ca înainte. .......................... []
    Apetitul meu e mult mai diminuat acum. ................................ []
    Nu am deloc poftã de mîncare. ......................................... []
    19. Pierdere în greutate
    Nu am slãbit în ultimul timp. ......................................... []
    Am slãbit peste 2 kg. ................................................. []
    Am slãbit peste 5 kg. ................................................. []
    Am slãbit peste 10 kg. ................................................ []
    20. Preocupãrile faţã de starea fizicã
    Nu sunt preocupat sau supãrat în legãturã cu sãnãtatea mea mai mult
ca înainte. ............................................................... []
    Sunt necãjit de probleme de sãnãtate ca: dureri, înţepãturi, furnicãturi,
tulburãri ale stomacului sau constipaţie. ................................. []
    Sunt foarte necãjit de starea mea fizicã şi mi-e greu sã mã gîndesc
la altceva. ............................................................... []
    Sunt atît de îngrijorat de starea mea fizicã încît nu mã mai pot
gîndi la nimic. ........................................................... []
    21. Absenţa libidoului
    Nu am observat modificãri recente ale interesului meu faţã de sex. .... []
    Sexul opus mã intereseazã mai puţin ca înainte. ....................... []
    Sexul opus mã intereseazã mult mai puţin ca înainte. .................. []
    Mi-am pierdut complet interesul faţã de sexul opus. ................... []

    Cotarea şi interpretarea scorurilor B.D.I.
    În cazul fiecãrui item, se acordã:
    - 0 puncte pentru prima variantã de rãspuns
    - 1 punct pentru cea de-a doua
    - 2 puncte pentru cea de-a treia
    - 3 puncte pentru ultima variantã
    Se adunã punctele obţinute de pacient la toţi cei 21 de itemi. Scorurile vor varia între 0 - 63 puncte.
    Interpretare:
    0 - 9 stare normalã
    10 - 15 depresie uşoarã
    16 - 23 depresie moderatã
    24 - 63 depresie severã

   Anexa 2

    Illness Perception Questionnaire

    Suntem interesaţi de modul în care vã vedeţi acum boala de care suferiţi.
    Vã rugãm sã indicaţi acordul sau dezacordul dvs. în legãturã cu urmãtoarele afirmaţii care se referã la boala dvs., marcînd un X în cãsuţa corespunzãtoare.



───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                                                                      Nu      Nu      Sunt
         Sunt                                                         sunt    sunt    de
         total                                                        deloc   de      acord
         de                                                           de      acord
         acord                                                        acord
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Tl 1   Boala mea va dura puţin timp.                                    []      []      []
        []

Tl 2   Boala mea este mai degrabã pentru totdeauna decît trecãtoare.    []      []      []
        []

Tl 3   Voi suferi de aceastã boalã mult timp.                           []      []      []
        []

Tl 4   Aceastã boalã va trece repede.                                   []      []      []
        []

Tl 5   Mã aştept sã sufãr de aceastã boalã pentru tot restul vieţii.    []      []      []
        []

Tl 6   Starea sãnãtãţii mele se va îmbunãtãţi în timp.                  []      []      []
        []
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
CQ1    Boala mea este gravã.                                            []      []      []
        []

CQ2    Boala mea are consecinţe serioase asupra vieţii mele.            []      []      []
        []

CQ3    Boala nu-mi afecteazã prea mult viaţa.                           []      []      []
        []

CQ4    Boala mea influenteazã modul în care mã vãd ceilalţi.            []      []      []
        []

CQ5    Boala mea îmi afecteazã foarte tare situaţia banilor.            []      []      []
        []

CQ6    Boala mea le creeazã probleme mari rudelor mele.                 []      []      []
        []
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
PC1    Sunt multe lucruri pe care le pot face pentru a-mi controla      []      []      []
        []
       simptomele bolii.

PC2    Ceea ce fac eu poate sã înrãutãţeascã sau sã îmbunãtãţeascã      []      []      []
        []
       starea mea de sãnãtate.

PC3    Felul în care va evolua boala depinde de mine.                   []      []      []
        []

PC4    Nimic din ceea ce fac nu-mi poate influenţa boala.               []      []      []
        []

PC5    Am puterea de a-mi influenţa boala.                              []      []      []
        []
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
TC1    Existã puţine lucruri care pot fi fãcute pentru a-mi îmbunãtãţi  []      []      []
        []
       starea de sãnãtate.

TC2    Tratamentul pe care îl urmez va fi eficient în tratarea bolii    []      []      []
        []
       mele.

TC3    Efectele negative ale bolii mele pot fi preîntîmpinate (evitate) []      []      []
        []
       prin tratamentul pe care îl urmez.

TC4    Tratamentul pe care îl urmez imi poate ţine boala în frîu.       []      []      []
        []

TC5    Nimic nu mã poate ajuta în situaţia în care sunt.                []      []      []
        []
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
CH1    Semnele bolii mele mã zãpãcesc.                                  []      []      []
        []

CH2    Boala mea este un mister pentru mine.                            []      []      []
        []

CH3    Nu-mi înţeleg boala.                                             []      []      []
        []

CH4    Boala mea nu are nici un sens pentru mine.                       []      []      []
        []

CH5    Îmi înţeleg foarte clar boala.                                   []      []      []
        []

CY1    Semnele bolii mele se schimbã foarte mult de la o zi la alta.    []      []      []
        []

CY2    Semnele bolii mele dispar şi apar la intervale regulate.         []      []      []
        []

CY3    Nu ştiu ce sã mã aştept de la boala mea.                         []      []      []
        []

CY4    Trec prin perioade în care boala mea cînd se agraveazã, cînd     []      []      []
        []
       se îmbunãtãţeşte.
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
ER1    Mã apucã disperarea cînd mã gîndesc la boala mea.                []      []      []
        []

ER2    Cînd mã gîndesc la boala mea mã întristez.                       []      []      []
        []

ER3    Boala mea mã face sã mã simt nervos, revoltat.                   []      []      []
        []

ER4    Boala mea nu mã îngrijoreazã.                                    []      []      []
        []

ER5    Faptul cã sufãr de aceastã boalã mã face sã mã simt neliniştit.  []      []      []
        []

ER6    Boala mã face sã-mi fie fricã.                                   []      []      []
        []
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

    IPQ - dimensiuni investigate:
    - Tl: cursul bolii (6 itemi)
    - CQ: consecinţele bolii (6 itemi)
    - PC: controlul personal (5 itemi)
    - TC: controlul exercitat de tratament (5 itemi)
    - CH: coerenţa bolii (5 itemi)
    - CY: ciclicitatea simptomelor (4 itemi)
    - ER: rãspunsul emoţional la boalã (6 itemi)

    Cotare:
    Nu sunt deloc de acord = 1 punct
    Nu sunt de acord = 2 puncte
    Sunt de acord = 3 puncte
    Sunt total de acord = 4 puncte

    Se coteazã invers urmãtorii itemi: Tl 1, TI 4, Tl 6
                                       CQ 3
                                       PC 4
                                       TC 1, TC 5
                                       CH 1, CH 2, CH 3, CH 4
                                       CY 3
                                       ER 4

    Scorurile la fiecare dimensiune variazã intre 1 - 4, obţinîndu-se prin calculul mediei aritmetice a punctelor pe fiecare dimensiune în parte.
    Tl: un scor mai ridicat la aceastã dimensiune indica percepţia bolii ca având un curs cronic
    CQ: un scor ridicat la aceastã dimensiune indicã faptul cã pacientul îşi percepe boala ca având consecinţe serioase asupra vieţii sale
    PC: un scor ridicat la aceastã dimensiune sugereazã faptul cã pacientul se percepe ca fiind eficient in controlul bolii sale
    TC: un scor ridicat la aceastã dimensiune indicã percepţia dializei ca fiind eficientã în controlul complicaţiilor
    IRCT
    CH: un scor ridicat la aceastã dimensiune indicã faptul cã pacientul considerã cã îşi înţelege boala
    CY: un scor ridicat la aceastã dimensiune relevã capacitatea pacientului de a face predicţii asupra cursului şi complicaţiilor posibile ale bolii
    ER: un scor ridicat la aceastã dimensiune indica un rãspuns emoţional mai puternic la boalã (anxietate, depresie)

   Anexa 3

    Evaluarea psihosocialã a pacienţilor hemodializaţi incomplianţi la regimul de lichide

Numele şi prenumele pacientului ___________________________________
Data evaluãrii __________ / _________ / __________
ziua luna anul
Sporul interdialitic în greutate / ultimele 3 şedinţe
(% din greutatea idealã) __________________________________________
Vîrsta _______________________ ani.
Fumãtor da / nu
Consum de alcool da, frecvent (zilnic) / da, ocazional (sãptãmînal) / da, rar (lunar) / nu
Scoruri SF-36: (data _____/_____) Componenta fizicã __________ Componenta mentalã ________
Scor depresie: ________________
Deficite cognitive sau fizice: nu / da (specificaţi) ___________________________
Dificultãţi financiare: deloc / reduse / moderate / severe / foarte severe
Locuieşte singur(ã): da / nu
Locul ocupat de sãnãtate în ordinea prioritãţilor __________________________________
Impactul dializei asupra vieţii de zi cu zi redus / moderat / major

Evaluarea cunoştinţelor despre regimul de lichide
1. Care este greutatea admisã între douã dialize?
2. Care sunt efectele nerespectãrii regimului de lichide (pe termen scurt şi lung)? În ce
mãsurã consideraţi consumul de lichide dãunãtor pentru sãnãtate?
3. Care sunt cauzele creşterii în greutate între douã dialize peste nivelul admis?
4. Enumeraţi 3 metode prin care puteţi "pãcãli" senzaţia de sete.
5. De ce un bob de porumb ţinut în gurã poate alunga senzaţia de sete?
6. Ce pãrere aveţi despre aceste metode? Credeţi cã ajutã? Vi se potrivesc?

Percepţia susceptibilitãţii si severitãţii bolii
1. Credeţi cã în prezent sunteţi în pericol din cauza greutãţii cu care veniţi între douã dialize?
2. Aveţi în prezent anumite simptome din cauza surplusului în greutate?
3. Cît de important vi se pare în acest moment sã vã reduceţi greutatea interdialiticã
(scalã de la 1 la 10)?

Experienţa personalã (0%, 25%, 50%, 75%, 100%)
1. Evaluaţi-vã succesul perceput în ceea ce priveşte limitarea consumului de lichide.
2. Evaluaţi mãsura în care credeţi cã succesul se datoreazã eforturilor dvs.
3. Care sunt şansele de a rezista consumului de lichide chiar şi atunci cînd vã este foarte sete?
4. În ce mãsurã sunteţi preocupat de restricţia de lichide?
5. În ce mãsurã aţi apelat la ajutorul altor persoane pentru a reuşi sã limitaţi consumul de lichide?

Raportul costuri beneficii
1. Ce ar presupune ca timp şi efort limitarea consumului de lichide?
- cît de greu vi se pare sã vã limitaţi consumul de lichide? deloc / puţin / moderat /
dificil / foarte dificil
- consum de timp deloc / puţin / moderat / mult / foarte mult
2. În ce mãsurã consideraţi cã limitarea consumului de lichide este beneficã pentru sãnãtatea dvs.
(meritã efortul?, care ar fi diferenţa dacã aţi veni cu greutatea recomandatã de medic pe termen
scurt şi lung)?

COSTURI: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 BENEFICII: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

    Prezentarea instrumentului de evaluare psihosocialã a pacienţilor hemodializaţi incomplianţi la regimul de lichide
    Sporul interdialitic în greutate este exprimat prin calculul mediei aritmetice a procentului de creştere în greutate faţã de greutatea idealã, la ultimele trei şedinţe de dializã, incluzînd astfel şi perioada week-end-ului.
    Evaluarea începe cu analiza factorilor de risc ai incomplianţei - o serie de factori socio-demografici şi psihologici prezentaţi în detaliu anterior. Urmeazã cîteva întrebãri de evaluare a cunoştinţelor pacientului în legãturã cu regimul de lichide, care în modelul lui Chisholm ocupã un loc de sine stãtãtor. Conform aceluiaşi model am inclus apoi 3 întrebãri [adaptate dupã Rosenbaum şi col.*220)] pentru a investiga percepţia susceptibilitãţii şi severitãţii bolii. În cazul pacienţilor cu incomplianţã la regimul de lichide, aceasta se referã la percepţia riscului de a dezvolta complicaţii medicale şi la percepţia riscului acestora pentru sãnãtate. În momentul în care un pacient care vine în mod constant la şedinţele de dializã cu un plus ponderal interdialitic ridicat el poate prezenta sau nu anumite semne şi simptome caracteristice, în primul rînd dispnee şi edeme. Se considerã cã acei pacienţi care prezintã astfel de semne şi simptome au şanse mai mari sã devinã complianţi spre deosebire de cei asimptomatici.
    Evaluarea experienţei personale în reducerea consumului de lichide cuprinde 5 întrebãri, a cãror rãspuns se exprimã în procente. Primele 3 întrebãri oferã şi o mãsurã a auto-eficacitãţii percepute de pacient în controlul ingestiei de lichide, iar celelate douã o mãsurã a coping-ului la boalã. Întrebãrile au fost adaptate dupã Rosenbaum şi col.*220)
    În fine, evaluarea se încheie cu analiza raportului costuri-beneficii în reducerea consumului de lichide.
    Se considerã cã pacientul va deveni compliant în momentul în care va realiza cã beneficiile complianţei la regimul de lichide depãşesc eforturile sale*205).
    Factorii socio-demografici evaluaţi prin acest instrument nu pot fi schimbaţi sau pot fi influenţaţi prea puţin, însã pentru toate celelalte aspecte evaluate psihologii din centrele de dializã dispun de cunoştinţele necesare, precum şi de tehnici şi strategii de consiliere şi psihoterapie eficiente, care pot îmbunãtãţi complianţa pacienţilor la consumul de lichide.

    FIŞĂ DE MONITORIZARE PSIHOSOCIALĂ *)



    NUMELE             ŞI               PRENUMELE                PACIENTULUI
    _____________________________________________

┌────────┬───────────┬───────────────────────┬───────────────┬───────────┬────────────┐
│Nr. crt.│  MOTIVUL  │PROBLEMA IDENTIFICATĂ/ │               │           │ REZULTATUL │
│ /Data  │CONSULTULUI│ ACUZELE PACIENTULUI   │   EVALUAREA   │INTERVENŢII│INTERVENŢIEI│
│        │           │(Caracterul problemei) │   PROBLEMEI   │PSIHOLOGICE│   / DATA   │
├────────┼───────────┼───────────────────────┼───────────────┼───────────┼────────────┤
│        │           │                       │               │           │            │
│        │           │                       │               │           │            │
│        │           │                       │               │           │            │
├────────┼───────────┼───────────────────────┼───────────────┼───────────┼────────────┤
│        │           │                       │               │           │            │
│        │           │                       │               │           │            │
│        │           │                       │               │           │            │
├────────┼───────────┼───────────────────────┼───────────────┼───────────┼────────────┤
│        │           │                       │               │           │            │
│        │           │                       │               │           │            │
│        │           │                       │               │           │            │
├────────┼───────────┼───────────────────────┼───────────────┼───────────┼────────────┤
│        │           │                       │               │           │            │
│        │           │                       │               │           │            │
│        │           │                       │               │           │            │
├────────┼───────────┼───────────────────────┼───────────────┼───────────┼────────────┤
│        │           │                       │               │           │            │
│        │           │                       │               │           │            │
│        │           │                       │               │           │            │
├────────┼───────────┼───────────────────────┼───────────────┼───────────┼────────────┤
│        │           │                       │               │           │            │
│        │           │                       │               │           │            │
│        │           │                       │               │           │            │
└────────┴───────────┴───────────────────────┴───────────────┴───────────┴────────────┘


    *) Se consemneazã toate modificãrile din sfera psiho-socialã, rezultatele evaluãrii
periodice a calitãţii vieţii şi depresiei, precum si interventiile de reabilitare
implementate

    Caracterul       Motivul consultului       Intervenţii       Rezultatul intervenţiei
    problemei                                  psihologice

    A - acutã       1 - evaluare regulatã      M - materiale       R - problemã rezolvatã
                                                   educaţionale
    C - cronicã     2 - recomandat de medic    I - informare       PR - probl. parţial
                                                                        rezolvatã
    R - recurentã   3 - solicitat de pacient   C - consiliere      NR - probl. nerezolvatã
                                               P - psihoterapie

   Anexa 4

    SF-36 Evaluarea stãrii de sãnãtate

    Numele pacientului
    Instrucţiuni:
    Aceastã anchetã se referã la pãrerea pe care o aveţi asupra stãrii Dvs. de sãnãtate. Informaţiile obţinute ne vor permite sã cunoaştem cum vã simţiţi şi cât de bine puteţi sã vã efectuaţi activitãţile zilnice.
    Rãspundeţi la fiecare întrebare prin încercuirea numãrului corespunzãtor.
    Dacã nu sunteţi sigur cum sã rãspundeţi la o întrebare, vã rugãm sã daţi cel mai bun rãspuns posibil.



                                                                    (încercuiţi un numãr)
    1. În general, aţi putea spune
       cã sãnãtatea Dvs. este:                 Excelentã .............................. 1
                                               Foarte bunã ............................ 2
                                               Bunã ................................... 3
                                               Mediocrã ............................... 4
                                               Proastã ................................ 5

    2. Comparativ cu un an în urmã, cum
       v-aţi califica în general               Mult mai bunã în prezent ............... 1
       sãnãtatea din clipa de faţã?            Ceva mai bunã în prezent................ 2
                                               Aproximativ la fel ..................... 3
                                               Ceva mai rea în prezent ................ 4
                                               Mult mai rea în prezent ................ 5

    3. Urmãtoarele întrebãri se referã la activitãţi pe care le-aţi putea
       desfãşura în timpul unei zile obişnuite.
       Sãnãtatea Dvs. de acum vã limiteazã în aceste activitãţi?
       Dacã da, cât de mult?                                  Mã         Mã          Nu
                                                          limiteazã   limiteazã      mã
    (încercuiţi un numãr pe fiecare rând)                    mult       puţin    limiteazã
    ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
    a. Activitãţi obositoare (alergat, ridicat
       obiecte grele, participare la activitãţi
       sportive care cer efort mare) ......................... 1 .......... 2 ......... 3
    b. Activitãţi moderate (mutarea unei mese,
       împingerea unui aspirator, practicarea unui
       sport mai puţin solicitant - popice) .................. 1 .......... 2 ......... 3
    c. Ridicatul sau transportatul târguielilor .............. 1 .......... 2 ......... 3
    d. Urcatul mai multor etaje pe scãri ..................... 1 .......... 2 ......... 3
    e. Urcatul unui etaj pe scãri ............................ 1 .......... 2 ......... 3
    f. Aplecatul, înclinatul, îngenuncheatul ................. 1 .......... 2 ......... 3
    g. Parcurgerea pe jos a mai mult de 1 km ................. 1 .......... 2 ......... 3
    h. Parcurgerea pe jos a câtorva sute de metri ............ 1 .......... 2 ......... 3
    i. Parcurgerea pe jos a 100m ............................. 1 .......... 2 ......... 3
    j. Propria îmbãiere sau îmbrãcare ........................ 1 .......... 2 ......... 3

    ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

    4. În ultimele patru sãptãmâni, aţi avut vreuna din urmãtoarele probleme în munca sau
       activitãţile Dvs. zilnice ca urmare a stãrii Dvs. de sãnãtate fizicã? (încercuiţi un
       numãr pe fiecare rând)
                                                                            Da         Nu
    ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
    a. Aţi redus perioada de timp petrecutã muncind sau
       cu alte activitãţi ................................................. 1 .......... 2
    b. Aţi îndeplinit mai puţine activitãţi decât aţi fi dorit ............ 1 .......... 2
    c. Aţi fost limitat în ceea ce priveşte natura muncii sau
       a altor activitãţi ................................................. 1 .......... 2
    d. Aţi avut dificultãţi în efectuarea muncii sau a altor activitãţi ... 1 .......... 2
       (acestea vã solicitã un efort în plus?)
    ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

    5. În ultimele patru sãptãmâni aţi avut vreuna din urmãtoarele probleme în munca sau
       activitãţile Dvs. zilnice ca urmare a unor probleme emoţionale (cum ar fi deprimare
       sau nelinişte)? (încercuiţi un numãr pe fiecare rând)
                                                                            Da         Nu
    ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
    a. Aţi redus perioada de timp petrecutã muncind sau cu alte
       activitãţi ......................................................... 1 .......... 2
    b. Aţi îndeplinit mai puţine activitãţi decât aţi fi dorit ............ 1 .......... 2
    c. Aţi avut dificultãţi în a realiza cu aceeaşi atenţie şi
       grijã ca de obicei ceea ce ar trebui sã faceţi la lucru
       sau în alte activitãţi ............................................. 1 .......... 2
    ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

    6. În ultimele patru sãptãmâni în ce mãsurã starea      Deloc ...................... 1
       Dvs. de sãnãtate fizicã sau probleme emoţionale      Puţin ...................... 2
       au afectat activitãţile Dvs. sociale obişnuite       Moderat .................... 3
       legate de familie, prieteni, vecini sau alte         Mult ....................... 4
       grupuri de persoane?                                 Foarte mult ................ 5
       (încercuiţi un numãr)

    7. Cât de mult aţi simţit dureri corporale în          Deloc ....................... 1
       ultimele patru sãptãmâni? (încercuiţi un numãr)     Foarte slab ................. 2
                                                           Slab ........................ 3
                                                           Moderat ..................... 4
                                                           Intens ...................... 5
                                                           Foarte intens ............... 6

    8. În ultimele patru sãptãmâni cât de mult durerea     Deloc ....................... 1
       resimţitã a afectat munca Dvs. obişnuitã            Puţin ....................... 2
       (inclusiv munca în afara casei şi în casã)?         Moderat ..................... 3
       (încercuiţi un numãr)                               Mult ........................ 4
                                                           Foarte mult ................. 5

    9. Aceste întrebãri se referã la felul în care v-aţi simţit în ultimele patru
       sãptãmâni. Pentru fiecare întrebare vã rugãm, sã alegeţi rãspunsul care se apropie
       cel mai mult de felul în care v-aţi simţit. Cât timp în cursul ultimelor patru
       sãptãmâni? (încercuiţi un numãr pe fiecare rând)

                                                    Major-  O bunã
                                            Tot     tatea   parte
                                           timpul   timpu-   din                    Nici-
                                                     lui     timp  Uneori  Rareori  odatã
    ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
    a. V-aţi simţit plini de viaţã? ........ 1 ...... 2 ...... 3 ..... 4 ...... 5 ...... 6
    b. Aţi fost foarte nervos? ............. 1 ...... 2 ...... 3 ..... 4 ...... 5 ...... 6
    c. V-aţi simţit atât de deprimat
       încât nimic sã nu vã poatã
       înveseli? ........................... 1 ...... 2 ...... 3 ..... 4 ...... 5 ...... 6
    d. Aţi fost calm şi liniştit? .......... 1 ...... 2 ...... 3 ..... 4 ...... 5 ...... 6
    e. Aţi avut multã energie? ............. 1 ...... 2 ...... 3 ..... 4 ...... 5 ...... 6
    f. V-aţi simţit descurajat şi
       întristat? .......................... 1 ...... 2 ...... 3 ..... 4 ...... 5 ...... 6
    g. V-aţi simţit extenuat? .............. 1 ...... 2 ...... 3 ..... 4 ...... 5 ...... 6
    h. Aţi fost o persoanã fericitã? ....... 1 ...... 2 ...... 3 ..... 4 ...... 5 ...... 6
    i. V-aţi simţit obosit? ................ 1 ...... 2 ...... 3 ..... 4 ...... 5 ...... 6
    ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

    10. În ultimele patru sãptãmâni au existat      Tot timpul ......................... 1
        momente în care starea Dvs. de sãnãtate     În cea mai mare parte din timp ..... 2
        fizicã sau emoţionalã v-au afectat          Uneori ............................. 3
        activitãţile Dvs. sociale (de exemplu       Rareori ............................ 4
        vizite la prieteni, rude, etc)?             Deloc .............................. 5
        (încercuiţi un numãr)
    ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

    11. Vã rugãm sã alegeţi rãspunsul care descrie cel mai bine cât de adevãratã sau
        falsã este pentru Dvs. fiecare din urmãtoarele afirmaţii:
        (încercuiţi un numãr pe fiecare rând)

                                                       În mare            În mare
                                            Absolut     parte   Nu ştiu    parte    Absolut
                                            adevãrat  adevãrat             fals     fals
    ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
    a. Mi se pare cã mã îmbolnãvesc
       mai uşor decât alţi oameni ........... 1 ........ 2 ....... 3 ....... 4 ........ 5
    b. Sunt la fel de sãnãtos ca orice
       cunoscut al meu ...................... 1 ........ 2 ....... 3 ....... 4 ........ 5
    c. Mã aştept ca starea sãnãtãţii mele
       sã se înrãutãţeascã .................. 1 ........ 2 ....... 3 ....... 4 ........ 5
    d. Sãnãtatea mea este excelentã ......... 1 ........ 2 ....... 3 ....... 4 ........ 5
    ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

                        Vã mulţumim pentru colaborare!

Anexa 5

Examinarea Minimã a Stãrii Mentale (Mini Mental State Examination)

Orientare scor puncte
În ce an ne aflãm? ___ 1
În ce anotimp? ___ 1
În ce datã suntem azi? ___ 1
În ce zi? ___ 1
În ce lunã? ___ 1
În ce ţarã ne aflãm? ___ 1
În ce judeţ? ___ 1
În ce oraş? ___ 1
În ce spital? ___ 1
La ce etaj? ___ 1

Înregistrare
Numiţi 3 obiecte, cîte unul pe secundã (de ex. minge, steag, copac)
Rugaţi pacientul sã le repete pe toate trei. Acordaţi
cîte un punct pentru pentru fiecare rãspuns corect. Repetaţi
cuvintele pînã ce pacientul le învaţã.
___ 3
Atenţie şi concentrare
Rugaţi pacientul sã spunã pe litere cuvîntul "creion"
în sens invers:
N O I E R C ___ 5

Evocare
Întrebaţi pacientul care sunt cele 3 cuvinte date la
punctul 3. Acordaţi cîte un punct pentru fiecare
rãspuns corect. ___ 3

Limbaj
1. Arãtaţi cãtre un creion şi un ceas.
Rugaţi pacientul sã denumeascã obiectele indicate. ___ 2
2. Rugaţi pacientul sã repete: "Fãrã nici un dacã,
şi sau dar". ___ 1
3. Rugaţi pacientul sã citeascã şi sã îndeplineascã
urmãtoarea comandã scrisã: "închide ochii". ___ 1
4. Rugaţi pacientul sã execute o comandã complexã (în
trei etape): "Luaţi hîrtia din mîna dreaptã,
împãturiţi-o în jumãtate şi aşezaţi-o pe podea". ___ 3
5. Rugaţi pacientul sã scrie o propoziţie la alegere
(aceasta trebuie sã conţinã un subiect, un predicat şi
un complement şi trebuie sã aibã sens; nu luaţi în
considerare eventualele greşeli de ortografie atunci
cînd faceţi cotarea). ___ 1

Coordonare
1. Rugaţi pacientul sã copieze un desen (douã pentagoane
care se intersecteazã). Acordaţi un punct dacã sunt
pãstrate toate laturile şi unghiurile şi dacã intersecţia
laturilor formeazã un patrulater. ___ 1

Semnificaţia scorurilor obţinute la MMSE
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Stadiu MMSE Trãsãturi specifice
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Nici unul 30 Nici un simptom
Tulburari
cognitive uşoare 24-29 Simptome mnezice
Uşoarã 21-23 Deficite mnezice şi cognitive
Moderatã 18-20 Deficite cognitive clare; strategii de adaptare
compensatorii
Marcatã 15-17 Este necesar un grad de asistenţã; simptome
psihiatrice
Severã 12-16 Este necesar ajutorul pentru activitãţi zilnice
de îngrijire; simptome psihotice; agresivitate
Gravã 0-11 Necesarã îngrijire instituţionalizatã
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

    Short-Form 36 Health Survey
    Cotare şi interpretare

    Sf-36 evalueazã calitatea vieţii pe 8 dimensiuni: funcţie fizicã, rol-fizic, durere somaticã, sãnãtate generalã, vitalitate, funcţie socialã, rol-emoţional şi sãnãtate mentalã. Interpretarea se poate face pe fiecare dimensiune în parte sau pe baza a douã scoruri generale: componenta fizicã şi componenta mentalã.

    COTARE
    Intrebarea nr.1
    excelentã = 5 puncte, foarte bunã = 4,4 puncte, bunã = 3,4 puncte, mediocrã = 2 puncte, proastã = 1 punct
    Intrebarea nr. 2
    Se acordã punctele corespunzãtoare variantei de rãspuns alese de pacient (1,2,3,4 sau 5 puncte)
    Intrebarea nr. 3
    Pentru fiecare item (de la a la j) se acordã punctele corespunzãtoare variantei de rãspuns alese de pacient (1,2 sau 3 puncte)
    Intrebarea nr. 4
    Se acordã 1 punct pentru rãspunsul cu DA si 2 puncte pentru rãspunsul cu NU
    Intrebarea nr. 5
    Se acordã 1 punct pentru rãspunsul cu DA si 2 puncte pentru rãspunsul cu NU
    Intrebarea nr. 6
    deloc = 5, puţin = 4, moderat = 3, mult = 2, foarte mult = 1
    Intrebarea nr. 7
    deloc = 6; foarte slab = 5,4; slab=4,2; moderat = 3,1, intens = 2,2; foarte intens = 1
    Intrebarea nr. 8
    deloc = 6 puncte daca s-a raspuns "Deloc" la întrebarea nr. 7 sau 5 puncte dacã a rãspuns la 7 cu una din celelalte variante, puţin = 4, moderat = 3, mult = 2, foarte mult = 1
    Intrebarea nr 9
    Pentru fiecare item (de la a la i) se acordã punctele corespunzãtoare variantei de rãspuns alese de pacient (1-6 puncte), ţinînd cont de faptul cã se coteazã invers urmãtorii itemi: 9a, 9d, 9e, 9h (1=6 puncte, 2=5, 3=4, 4=3, 5=2, 6=1)
    Intrebarea nr 10
    Se acordã punctele corespunzãtoare variantei de rãspuns alese de pacient (1,2,3,4 sau 5 puncte)
    Intrebarea nr. 11
    Pentru fiecare item (de la a la d) se acordã punctele corespunzãtoare variantei de rãspuns alese de pacient (1- 5 puncte), ţinînd cont de faptul cã se coteazã invers urmãtorii itemi: 11b, 11d (1=5, 2=4, 3=3, 4=2, 5=1)
    Cîteva probleme care pot sã aparã la cotare:
    - dacã sunt încercuite douã variante de rãspuns adiacente, se alege la întîmplare o variantã
    - dacã sunt încercuite douã variante contrare, se anuleazã rãspunsul
    - dacã pacientul nu a rãspuns la întrebarea 7, întrebarea 8 se coteazã astfel: deloc = 6, puţin = 4,75, moderat = 3,5, destul de mult = 2,25, foarte mult = 1
    Calculul scorurilor totale cînd unele subvariante sunt neîncercuite:
    - la întrebãrile cu variante multiple de rãspuns se calculeazã scorul total dacã jumãtate din variante sunt încercuite
    - la întrebãrile cu raspuns DA/NU scorul total se calculeazã dacã jumãtate + 1 din variantele de rãspuns sunt completate

    Calculul scorurilor:


────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Domeniul              Suma finalã pe domeniu    Scorul final al fiecãrui domeniu
                      (scorul brut)
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Funcţie fizicã     3a+3b+3c+3d+3e+3f+3g+3h+3i+3j  [(Suma finalã - 10) / 20]x 100
Rol-fizic          4a+4b+4c+4d                    [(Suma finalã - 4) / 4]x 100
Durere somaticã    7+8                            [(Suma finalã - 2) / 10]x 100
Sãnãtate generalã  1+11a+11b+11c+11d              [(Suma finalã - 5) / 20]x 100
Vitalitate         9a+9e+9g+9i                    [(Suma finalã - 4) / 20]x 100
Funcţie socialã    6+10                           [(Suma finalã - 2) / 8]x 100
Rol-emoţional      5a+5b+5c                       [(Suma finalã - 3) / 3]x 100
Sãnãtate mentalã   9b+9c+9d+9f+9h                 [(Suma finalã - 5) / 25]x 100
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

    Ex. Dacã la domeniul funcţie fizicã scorul brut obţinut de pacient a fost de 21, scorul final care poate fi interpretat va fi de [(21 - 10) / 20] x 100 = 55

    Interpretare
    Scorurile variazã de la 0 la 100. Cu cît un scor este mai apropiat de 100 cu atît funcţionarea pacientului în domeniul respectiv este mai bunã.
    Se pot obţine şi douã scoruri generale:
    1. un scor la componenta fizicã a calitãţii vieţii (se obţine calculînd media aritmeticã a primelor 5 dimensiuni ale calitãţii vieţii - funcţie fizicã, rol-fizic, durere somaticã, sãnãtate generalã, vitalitate)
    2. un scor la componenta mentalã a calitãţii vieţii (se obţine calculînd media aritmeticã a ultimelor 5 dimensiuni ale calitãţii vieţii - sãnãtate generalã, vitalitate, funcţie socialã, rol-emoţional şi sãnãtate mentalã)

   Anexa 6

    Evaluarea anamnesticã a pacientului dializat

                           CONSIMŢĂMÂNTUL PACIENTULUI

    Stimate pacient dializat
    Societatea Românã de Nefrologie, organizaţie ştiinţificã şi profesionalã a medicilor şi studenţilor în medicinã având preocupãri în domeniul nefrologiei, inclusiv dializa şi transplant renal, sau în domenii conexe acesteia, vã solicitã participarea la un studiu naţional privind calitatea vieţii, reabilitarea şi calitatea îngrijirii medicale înainte şi în timpul dializei.
    Scopul acestui studiu este identificarea metodelor de ameliorare a tratamentului şi a îngrijirii medicale a pacienţilor dializaţi în România.
    În consecinţã, vã rugãm sã completaţi Fişa de evaluare psiho-socialã a pacientului, ataşatã mai jos.
    Trebuie sã vã informãm ca participarea sau neparticiparea la acest studiu nu implicã nici un risc, iar cooperarea Dvs. este absolut benevolã. În cazul în care nu doriţi sã participaţi, aceasta nu va afecta în nici un fel tratamentul prin dializã pa care îl veţi efectua în continuare.
    În cazul în care acceptaţi sã rãspundeţi la întebãrile noastre, puteţi cere sã fiţi ajutat de familie sau prieteni sau de cãtre pesonalul Centrului de Dializã; de fapt, în cazul anumitor întrebãri, preznaţa personalului este indispensabilã. Totuşi, în toate cazurile rãspunsurile trebuie sã vã aparţinã. Completarea chestionarului nu va dura mai mult de o orã.
    Este importat de reţinut cã, pentru noi, protejarea intimitãţii Dvs. este foarte importantã. În consecinţã, în cazul în care veţi participa la acest studiu, absolut toate informaţiile pe care le veţi oferi vor rãmâne strict secrete.
    În cazul în care aveţi orice întrebare în legãturã cu particparea Dvs. la acest studiu, vã rugãm sã contactaţi persoanele de legãturã ai comitetului de coordonare:
    - Dr. Constantin Verzan Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. C. Davila, Bucureşti 0723-249339
    - Psiholog Anca Seica Clinica de Nefrologie Spitalul CI Parhon Iaşi 0740-644755
    În cazul în care acceptaţi participarea, vã rugãm sã semnaţi consimţãmântul de mai jos. Vã mulţumim pentru importanta Dvs. contribuţie la cercetarea probelemelor pacienţilor dializaţi.


┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│   Am citit prezentarea de mai sus şi sunt de acord sã particip la studiul de  │
│cercetare intitulat Studiul impactului reprezentãrilor mentale ale bolii asupra│
│calitãţii vieţii pacienţilor hemodializaţi, cu condiţia ca acesta sã fie condus│
│în conformitate cu protocol prezentat şi numai dupã ce va fi înaintat spre     │
│autorizare şi autorizat de cãtre corpurilor medicale şi etice.                 │
│   Informarea la care am fost supus împreunã cu ceilalţi pacienţi selecţionaţi │
│pentru includerea în studiu a cuprins în detaliu urmãtoarele elemente:         │
│ - scopul şi design-ul studiului;                                              │
│ - beneficii previzibile pentru subiecţii incluşi sau ceilalţi pacienţi;       │
│ - efecte previzionate de medic.                                               │
│   Am fost, de asemenea, informat în legãturã cu urmãtoarele:                  │
│ - ofertã de informare suplimentarã - investigatorul va fi întotdeauna dispus  │
│sã rãspundã la orice fel de întrebare îi este adresatã din partea pacienţilor  │
│incluşi în studiu;                                                             │
│ - întreruperea studiului - pacientul are dreptul sã întrerupã propria         │
│participare la studiu în orice moment; asemenea decizie nu va avea nici un fel │
│de repercursiuni negative asupra tratamentului sãu în viitor.                  │
│   Toate datele obţinute în cursul acestui studiu nu vor permite identificarea │
│pacienţilor şi/sau ale situaţiei lor medicale."                                │
│                                                                               │
│   Pacient _______________________________ ___________________ _______________ │
│                         Nume              Semnãturã            Data           │
│   Medic asociat _________________________ ___________________ _______________ │
│                         Nume              Semnãturã            Data           │
│   Îndrumãtor ştiintific _________________ ___________________ _______________ │
│                         Nume              Semnãturã            Data           │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Împreunã cu acest chestionar, vaţi primi un plic A4. Dupã ce veţi termina de completat chestionarul, introduce ţi-l în plic, pe care îl veţi sigila şi îl veţi înmâna persoanei care v-a solicitat particparea la studiu. Aceastã procedurã va asigura confidenţialitatea informaţiilor pe care le oferiţi. Vã mulţumim încã o datã.


                         CENTRUL DE DIALIZĂ          TIPUL TSFR   HD ......... 1
                                                                  DP ......... 2
                                                                  TR ......... 3

                     FIŞA DE EVALUARE A PACIENTULUI*)

-----------
    *) Se completeazã de preferinţã de cãtre pacient.

    Nume şi prenume _____________________________________________ Nr. ________

    A. Date demografice

    1. Când v-aţi nãscut? ___________ / ___________ / ____________
                             ziua          luna           anul

    2. Care este sexul Dvs.?                       (încercuiţi un singur numãr)
                                        bãrbat .............................. 1
                                        femeie .............................. 2
    3. Unde locuiţi ?
                                        mediu urban ......................... 1
                                        mediu rural ......................... 2

    4. Din care etnie faceţi parte?                (încercuiţi un singur numãr)
                                        român ............................... 1
                                        maghiar ............................. 2
                                        german .............................. 3
                                        ţigan ............................... 4
                                        evreu ............................... 5
                                        altele .............................. 6
                                        (vã rugãm specificaţi) ..............

    5. Cãrei religii aparţineţi ?
                                        ortodox ............................. 1
                                        catolic ............................. 2
                                        protestant .......................... 3
                                        alta (specificaţi) .................. 4
                                        ateu ................................ 5

    Dacã sunteţi pacticant activ, vã rog sã specificaţi nivelul
                                    nu sunt practicant ...................... 1
                                    ocazional ............................... 2
                                    frecvent ................................ 3

    B. Nivel educaţional şi situaţia profesional-financiarã

    6. Care este cel mai înalt nivel de şcolarizare
       pe care l-aţi absolvit?                     (încercuiţi un singur numãr)
                      8 clase sau mai puţin ................................. 1
                      câteva clase de liceu ................................. 2
                      diplomã de abolvire a unei şcoli profesionale ......... 3
                      diplomã de absolvire a liceului şi bacalaureat ........ 4
                      şcoalã postlicealã sau câţiva ani de facultate ........ 5
                      diplomã de absolvire a unei facultãţi ................. 6
                      doctorat .............................................. 7

    7. În ultimele 12 luni, câte luni aţi lucrat cu salariu cel puţin 15 ore
    pe sãptãmânã? ...............................  (încercuiţi un singur numãr)
                                    mai puţin de 1 lunã ..................... 1
                                    1-3 luni ................................ 2
                                    4-6 luni ................................ 3
                                    7-9 luni ................................ 4
                                    10-12 luni .............................. 5

    8. În ultimele 4 sãptãmâni.................... (încercuiţi un singur numãr)
                      aţi lucrat cu normã întreagã .......................... 1
                      aţi lucrat cu jumãtate de normã ....................... 2
                      aţi fost şomer, sau fãrã lucru ........................ 3
                      aţi fost pensionar de vârstã .......................... 4
                      aţi fost pensionar de boalã ........................... 5
                      aţi urmat o şcoalã .................................... 6
                      aţi întreţinut casa/gospodãria/lucru la domiciliu ..... 7
                      nici una dintre cele menţionate ....................... 8

    9. În prezent sunteţi capabil sã munciţi:
                                          (încercuiţi un numãr pe fiecare rând)
                                                                    da      nu
                                ───────────────────────────────────────────────
                                cu jumãtate de normã ............... 1 ..... 2
                                cu normã întreagã .................. 1 ..... 2
                                ───────────────────────────────────────────────

    10. Punându-vã la socotealã şi pe Dvs., câte persoane depind în cea mai mare
    parte de Dvs. din punct de vedere financiar?
                                         numãr de persoane .....................

    11. Care a fost venitul total lunar brut (din toate sursele) al familiei
    Dvs. în anul 2003 (vã rugãm sã socotiţi venitul Dvs., al partenerului de
    viaţã şi al tuturor persoanelor care fac parte din familie şi cu care
    locuiţi împreunã)? (Vã reamintim cã rãspunsurile Dvs. sunt confidenţiale)
                                                   (încercuiţi un singur numãr)
                             mai puţin de 2 000 000 lei .................... 1
                             între 2 000 000 - 3 000 000 lei ............... 2
                             între 3 000 000 - 5 000 000 lei ............... 3
                             între 5 000 000 - 10 000 000 lei .............. 4
                             între 10 000 000 - 20 000 000 lei ............. 5
                             mai mult de 20 000 000 lei .................... 6
                             nu ştiu ....................................... 7

    C. Situaţia familialã şi socialã

    12. Sunteţi cãsãtorit în prezent?              (încercuiţi un singur numãr)
                           nu .............................................. 1
                           da .............................................. 2

    13. În prezent locuiţi într-un azil sau altã instituţie socialã de
    îngrijire? (Aceasta nu include situaţia în care locuiţi împreunã cu alţi
    membri ai familiei care au grijã de Dvs.)      (încercuiţi un singur numãr)

                           nu ............................................... 1
                           da .................. 2 -> treceţi la întrebarea ...

    14. Câte persoane locuiesc împreunã cu Dvs. în acelaşi apartament? (Vã
    rugãm sã vã puneţi la socotealã pe Dvs., precum şi toţi adulţii şi copiii
    mari sau mici care locuiesc împreunã cu Dvs. ca membri ai familiei)
                 numãr de persoane ..........................................

    15. Care dintre urmãtoarele persoane locuiesc împreunã cu Dvs.?
                                         (încercuiţi tot ceea ce se potriveşte)
                locuiesc singur ............................................ 1
                soţul / soţia sau altcineva la fel de important ............ 2
                alte rude .................................................. 3
                alte persoane care nu-mi sunt rude ......................... 4

    D. Istoricul bolii renale

    16. De cât timp aţi fost diagnosticat cu o boalã de rinichi ?
                                                   (încercuiţi un singur numãr)
                                  mai puţin de 6 luni ...................... 1
                                  între 6 luni şi 2 ani .................... 2
                                  între 2 şi 6 ani ......................... 3
                                  între 6 şi 10 ani ........................ 4
                                  10 ani sau mai mult ...................... 5

    17. Care a fost cauza bolii Dvs. de rinichi ?
                                  (încercuiţi mai multe numere dacã este cazul)
                                  nu ştiu .................................. 1
                                  hipertensiune ............................ 2
                                  diabet ................................... 3
                                  glomerulonefritã cronicã ................. 5
                                  pielonefritã cronicã ..................... 6
                                  polichistozã renalã ...................... 4
                                  altceva .................................. 7
                                  (ce anume?) ................................

    18. De cât timp aţi fost diagnosticat cu insuficienţã renalã cronicã ?
                                                   (încercuiţi un singur numãr)
                                  mai puţin de 6 luni ...................... 1
                                  între 6 luni şi 2 ani .................... 2
                                  între 2 şi 6 ani ......................... 3
                                  între 6 şi 10 ani ........................ 4
                                  10 ani sau mai mult ...................... 5

    19. De cât timp faceţi tratament prin dializã ? (încercuiţi un singur numãr)
                                  mai puţin de 30 zile ..................... 1
                                  între 30 zile şi 6 luni .................. 2
                                  între 6 luni şi 1 an...................... 3
                                  între 1 an şi 2 ani ...................... 4
                                  între 2 şi 6 ani ......................... 5
                                  între 6 şi 10 ani ........................ 6
                                  10 ani sau mai mult ...................... 7

    20. Ce afecţiuni asociate insuficienţei renale cronice aţi prezentat în
    momentul iniţierii dializei ?
                                  Nici una ................................. 1
                                  Cardiace ................................. 2
                                  Hipertensiune arterialã .................. 3
                                  Boli vasculare ........................... 4
                                  Diabet zaharat ........................... 5
                                  Infecţii ................................. 6
                                  Hepatite ................................. 7
                                  Sângerãri ................................ 8
                                  Digestive ................................ 9
                                  Alte (specificaţi) ...................... 10
                                  Nu ştiu ................................. 11

    21. Creatinina sau clearance-ul la creaininã în momentul introducerii TSFR
      21a.Creatinina ............ mg/dL
      21b. Clearance-ul la creatininã ....... mL/min

    22. Ce boli asociate insuficenţei renale cronice prezentaţi în
    momentul de faţã ?
                                  Nici una ................................. 1
                                  Cardiace ................................. 2
                                  Hipertensiune arterialã .................. 3
                                  Boli vasculare ........................... 4
                                  Diabet zaharat ........................... 5
                                  Infecţii ................................. 6
                                  Hepatite ................................. 7
                                  Sângerãri ................................ 8
                                  Digestive ................................ 9
                                  Alte (specificaţi) ...................... 10
                                  Nu ştiu ................................. 11

    E. Istoricul terapiei de substituţie a funcţiilor renale

    Ne intereseazã tipurile de tratament fãcute pentru boala Dvs. de rinichi.

    23. Aţi fãcut vreodatã hemodializã? (Hemodializa este o metodã de purificare
    a sângelui cu ajutorul unui aparat, care se efectueazã la un centru de
    dializã sau la spital.)                        (încercuiţi un singur numãr)
                           nu .................. 1 -> treceţi la întrebarea 23
                           da .................. 2 -> treceţi la întrebarea 22a

      22a. Când aţi început tratamentul prin hemodializã? În cazul în care
      tratamentul prin hemodializã a fost vreodatã întrerupt, vã rugãm sã
      specificaţi data începerii ultimei perioade continue de hemodializã.
                        ___________ / ___________ / ____________
                            ziua          luna           anul

      22b. A fost întreruptã aceastã ultimã perioadã continuã?
                                                   (încercuiţi un singur numãr)
                           nu .................. 1 -> treceţi la întrebarea 23
                           da .................. 2 -> treceţi la întrebarea 22c

      26c. Când a fost întrerupt (de când nu mai faceţi hemodializã) ?
                        ___________ / ___________ / ____________
                            ziua          luna           anul

    24. Aţi fãcut vreodatã dializã peritonealã? (Dializa peritonealã este o
    metodã de purificare a sângelui prin cavitatea abdominalã şi de obicei se
    face acasã.)                                   (încercuiţi un singur numãr)
                           nu .................. 1 -> treceţi la întrebarea 24
                           da .................. 2 -> treceţi la întrebarea 27a

      23a. Când aţi început dializa peritonealã? În cazul în care tratamentul
      prin dializã peritonealã a fost vreodatã întrerupt, vã rugãm sã
      specificaţi data începerii ultimei perioade continue de dializã
      peritonealã.
                       ___________ / ___________ / ____________
                            ziua          luna           anul

      23b. A fost întrerupt ã aceastã ultimã perioadã continuã?
                                                   (încercuiţi un singur numãr)
                           nu .................. 1 -> treceţi la întrebarea 24
                           da .................. 2 -> treceţi la întrebarea 23c

      23c. Când a fost întrerupt (de când nu mai faceţi dializã peritonealã)?
                       ___________ / ___________ / ____________
                            ziua          luna           anul

    25. Aţi efectuat vreodatã un transplant de rinichi ?
                                                   (încercuiţi un singur numãr)
                           nu .................. 1 -> treceţi la întrebarea 25
                           da .................. 2 -> treceţi la întrebarea 24a

      24a. Când aţi primit ultimul transplant ?
                       ___________ / ___________ / ____________
                            ziua          luna           anul

      24b. Cât timp a supravieţuit acest transplant ?
                                                   (încercuiţi un singur numãr)
                                  mai puţin de 30 zile ..................... 1
                                  între 30 zile şi 6 luni .................. 2
                                  între 6 luni şi 1 an ..................... 3
                                  între 1 şi 2 ani ......................... 4
                                  între 2 şi 6 ani ......................... 5
                                  între 6 şi 10 ani ........................ 6
                                  mai mult de 10 ani ....................... 7

      24c. De câte ori aţi fost transplantat ?
                                  numãr de transplanturi ....................

    26. De cât timp faceţi dializã la acest centru ?
                                                   (încercuiţi un singur numãr)
                                  aceasta este prima datã .................. 1
                                  de mai puţin de 6 luni ................... 2
                                  între 7-12 luni .......................... 3
                                  între 13-24 luni ......................... 4
                                  de mai mult de 24 luni ................... 5

    27. Luaţi în prezent în mod regulat (cel puţin 4 zile pe sãptãmânã)
    medicamente prescrise de medicul Dvs. curant? Vã rugãm sã nu luaţi în
    calcul şi medicamentele eliberate fãrã prescripţie medicalã (ca aspirina
    sau antiacidele).

                                                    (încercuiţi un singur numãr)
                              Nu ................ 2 -> treceţi la întrebarea 24
                              Da ............................................ 1

      23a. Câte tipuri de medicamente luaţi în prezent?
      Numãr de medicamente prescrise de medicul Dvs. ..........................

    28. În ultimele 6 luni, câte zile în total aţi fost internat într-un spital
    (oricare)? Dacã nu aţi fost internat nici o zi, vã rugãm sã scrieţi 000.
                              Numãr de zile ...................................

    29. În ultimele 6 luni, câte zile aţi primit îngrijiri medicale într-un
    spital, dar fãrã a fi internat (aţi venit acasã în aceeaşi zi)? Dacã nu aţi
    primit îngrijiri medicale în aceastã perioadã, vã rugãm sã scrieţi 000.
                              Numãr de zile ......................

    Ne intereseazã modul în care aţi înţeles principiile terapiei de substituţie
    a funcţiilor renale+

    30. Ce înseamnã Kt/V ?
                              rãspuns corect .............................. 1
                              rãspuns parţial corect ...................... 2
                              nu ştiu ..................................... 3
                              nu mã intereseazã ........................... 4

----------
    + Pacientul rãspunde în faţa cadrului medical

    31. De ce este importantã greutatea cu care veniţi între douã dialize ?
                              rãspuns corect .............................. 1
                              rãspuns parţial corect ...................... 2
                              nu ştiu ..................................... 3
                              nu mã intereseazã ........................... 4

    F. Corectitudinea tratamentului

    32. De la începerea dializei, de câte ori aţi discutat cu un nutriţionist ?
                                           (încercuiţi un numãr pe fiecare rând)
                      niciodatã ........................................... 1
                      o singurã datã ...................................... 2
                      de multe ori ........................................ 3
                      sunt în contact permanent cu un nutriţionist......... 4

    33. De la începerea dializei, de câte ori aţi discutat cu un psiholog ?
                                           (încercuiţi un numãr pe fiecare rând)
                      niciodatã ........................................... 1
                      o singurã datã ...................................... 2
                      de multe ori ........................................ 3
                      sunt în contact permanent cu un nutriţionist......... 4

    34. Cât de des sunteţi consultat de medicul Dvs. ?
                                           (încercuiţi un numãr pe fiecare rând)
                      foarte rar .......................................... 1
                      o datã pe lunã ...................................... 2
                      la douã-trei sãptãmâni .............................. 3
                      o datã pe sãptãmânã ................................. 3
                      la fiecare şedinţã de dializã ....................... 4

    35. Aţi discutat cu medicul Dvs. posibilitatea efectuãrii unui transplant
    renal?                                 (încercuiţi un numãr pe fiecare rând)
                      da .................................................. 1
                      nu .................................................. 2
                      nu ştiu sigur ....................................... 3

    36. Aţi fost evaluat pentru un transplant renal?
                                           (încercuiţi un numãr pe fiecare rând)
                      da .................................................. 1
                      nu .................................................. 2
                      nu ştiu sigur ....................................... 3

    37. Sunteţi în prezent pe o listã de aşteptare pentru un transplant renal?
                                           (încercuiţi un numãr pe fiecare rând)
                      da .................................................. 1
                      nu .................................................. 2
                      nu ştiu sigur ....................................... 3

    G. Obiceiuri

    38. Menţinerea condiţiei fizice este importantã pentru Dvs ?
                      deloc ............................................... 1
                      nu prea importantã .................................. 2
                      destul de importantã ................................ 3
                      foarte importantã ................................... 4

    39. Ce faceţi pentru a vã menţine într-o condiţie fizicã bunã ?
                      nimic ............................................... 1
                      destul de puţine .................................... 2
                      exerciţii fizice regulate ........................... 2

    40. Care credeţi cã ar fi efectele exerciţiilor fizice asupra vieţii Dvs ?
                      nu mã intereseazã ................................... 1
                      probabil favorabile ................................. 2
                      favorabile .......................................... 3

    41. Care este frecvenţa cu care practicaţi exerciţiile fizice ?
                      zilnic sau aproape zilnic ........................... 1
                      de 4-5 ori pe sãptãmânã ............................. 2
                      de 2-3 ori pe sãptãmânã ............................. 3
                      o datã pe sãptãmânã ................................. 4
                      mai puţin de o datã pe sãptãmânã .................... 5
                      aproape niciodatã sau niciodatã ..................... 6

    42. Sunteţi fumãtor ?
                      activ >20 ţigãri/zi ................................. 1
                      activ 10-20 ţigãri/zi ............................... 2
                      fost fumãtor ............................... pachete-an
                      nefumãtor ........................................... 4

    43. Consumaţi alcool ?
              consumul mediu în ultimele 4 sãptãmâni .............. mL etanol

    H. Altele

    44. V-a ajutat cineva sã completaţi acest chestionar?
                                                    (încercuiţi un singur numãr)
                       nu .................................................. 1
                       da .................................................. 2

      48a. Dacã v-a ajutat cineva, vã rugãm sã precizaţi în ce fel v-a ajutat?
                                                                       da     nu
      a. v-a citit cineva toate întrebãrile sau o parte din ele? ...... 1 .... 2
      b. completat cineva chestionarul în funcţie de rãspunsurile
         Dvs.? ........................................................ 1 .... 2

    45. Care este data de astãzi? ____________ / ___________ / ___________
                                      ziua           luna          anul

    46. Cam câte minute v-a luat sã completaţi acest chestionar?
                       minute .................................................

    VĂ MULŢUMIM PENTRU PARTICIPAREA DVS. LA ACEST STUDIU.

    VĂ RUGĂM SĂ ÎNAPOIAŢI ACEST CHESTIONAR PERSOANEI CARE VI L-A ÎNMÂNAT !

   Anexa 7

    Fişã de evaluare psihosocialã a pacientului dializat

──────────────────────────────────────────────────────────────────
Centrul de dializã
A. Date demografice

──────────────────────────────────────────────────────────────────
Numele şi prenumele

Sexul ........................................ ____
1. masculin 2. feminin

Data naşterii _____/_____/_____/

Domiciliul.......................................... ____

1. urban 2. rural
Etnia ................................................ ____
1. român 2. maghiar 3. german 4. ţigan 5. evreu 6. altele
Religia............................................... ____
1. ortodox 2. catolic 3. protestant 4. alta (specificaţi) 5.

ateu

Practicant activ al religiei ...................... ____
1. nu 2. ocazional 3. frecvent

B. Nivel educaţional şi situaţia
profesional-financiarã

Studii............................................ _____

1. 8 clase sau mai puţin
2. câteva clase de liceu
3. diplomã de absolvire a unei şcoli profesionale
4. diplomã de absolvire a liceului şi bacalaureat
5. scoalã postlicealã sau cîţiva ani de facultate
6. diplomã de absolvire a unei facultãţi
7. doctorat

Nivelul ocupaţional în prezent ................ _____

1. angajat cu normã întreagã
2. angajat cu jumãtate de normã
3. pensionar de vârstã
4. pensionar de boalã
5. urmeazã o şcoalã
6. întreţine casa / gospodãria
7. altele (specificaţi)

Ocupaţia principala pre-IRCT ________________

Estimarea venitului lunar al familiei ..... _____
(se va lua în calcul venitul pacientului, al partenerului de
viaţã şi al tuturor persoanelor care fac parte din familie şi
cu care locuieşte)

1. mai puţin de 200 RON
2. între 200 - 500 RON
3. între 500 -1000 RON
4. mai mult de 1000 RON

C. Situaţia familialã şi socialã

Stare civilã ..................................... _____

1. cãsãtorit
2. necãsãtorit
3. recãsãtorit
4. divorţat
5. separat
6. vãduv

Locuieşte singur ..................................... _____

1. nu 2. da
Dacã "nu", specificaţi identitatea persoanelor cu care
imparte locuinţa
_______________________________________________
Persoana semnificativã pentru pacient
_______________________________________________
(pe cine se bazeazã pacientul pentru suportul emoţional:
numele, relaţia)

Copii ............................................... _____
1. da, minori 2. da, majori 3. şi/şi 4. nu

Sex, vîrstã, stare civilã
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________

Informaţii despre pãrinţi (vîrstã, stare de sãnãtate)

_______________________________________________

Nr. fraţilor..............................................
D. Istoricul bolii renale
Diagnosticat cu IRC - data ___/___/___/

Boala renalã de bazã ________________________

Tratament şi controale regulate pre-dializã ____
1. da 2. nu (cauze externe) 3. nu (cauze ce ţin de pacient)
Pentru 2 şi 3, explicaţi
_____________________________________________________

Data iniţierii TSFR ___/___/___/

Iniţierea HD ..........................................._____
1. pe fistulã 2. pe cateter

Comorbiditãţi..........................................______
1. nici una 2. cardiace 3. diabet 4. altele (specificaţi)

Diureza............................................. _____
1. absentã 2. prezentã
Cantitatea (în ziua fãrã dializã) ______________________

E. Istoricul terapiei de substituţie a funcţiilor renale

Pentru pacienţii hemodializaţi

Aţi fãcut vreodatã dializã peritonealã? ......................______
1. nu 2. da
Perioada: de la _______ / _______ pânã la _______ / _______
luna anul luna anul

Pentru pacienţii dializaţi peritoneal

Aţi fãcut vreodatã
hemodializã ................................................______
_
1. nu 2. da
Perioada: de la _______ / _______ pânã la _______ / _______
luna anul luna anul

Pentru toţi pacienţii

Aţi efectuat vreodatã un transplant de rinichi? .............______
1. nu 2. da

De câte ori aţi fost transplantat? .........................._______

Când aţi primit ultimul transplant ? _______ / ______ /_______/

Cât timp a supravieţuit acest ultim transplant ? ............._______

F. Obiceiuri
Cît de ocupat sunteţi pe parcursul unei zile?
foarte
ocupat ........................................................... 1
destul de ocupat ................................................. 2
moderat .......................................................... 3
putine activitati ................................................ 4
inactiv .......................................................... 5

Care este frecvenţa cu care practicaţi exerciţiile fizice (în timpul liber)?
zilnic sau aproape zilnic .................................... 1
de 4-5 ori pe sãptãmânã ...................................... 2
de 2-3 ori pe sãptãmânã ...................................... 3
o datã pe sãptãmânã .......................................... 4
mai puţin de o datã pe sãptãmânã ............................. 5
aproape niciodatã sau niciodatã .............................. 6

Sunteţi fumãtor ?
activ >20 ţigãri/zi .......................................... 1
fost fumãtor ................................................. 2
nefumãtor .................................................... 3

Consumaţi alcool?
da, frecvent (zilnic) ........................................ 1
da, ocazional (sãptãmânal) ................................... 2
da, rar (lunar) .............................................. 3
nu ........................................................... 4

Hobby-uri
___________________________________________________________________________
G. Evaluarea psihologicã (examenul funcţiilor cognitive, evaluarea personalitãţii şi a stilului de coping)

Metode şi instrumente utilizate:

Rezultate:

Sãnãtatea
şi
calitatea vieţii

Kidney Disease and Quality of Life^TM Short Form (KDQOL-SF^TM 1.3)

Acest studiu investigheazã punctul dumneavostrã de vedere asupra propriei sãnãtãţi. Informaţiile obţinute ne vor permite sã înţelegem cum vã simţiţi şi în ce mãsurã sunteţi capabili sã vã îndepliniţi activitãţile de zi cu zi.

Vã mulţumim pentru cã aţi acceptat sã rãspundeţi la aceste întrebãri!

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Kidney Disease and Quality of Life^TM Short Form (KDQOL-SF^TM)

Versiunea în limba românã 1.3

Întrebãrile 1-11 aparţin Societãţii Române de Nefrologie pentru SF-36 Health Survey în versiune românã.
Reproduse cu permisiunea New England Medical Center. Copyright 1993 New England Medical Center.

Studiul Calitãţii vieţii la pacienţii dializaţi

Care este scopul acestui studiu?

Acest studiu se realizeazã in colaborare de cãtre medicii din dializã şi pacienţii lor. Scopul sãu este evaluarea calitãţii vieţii pacienţilor cu boli renale.

Cum trebuie rãspuns

Vã rugãm sã completaţi un chestionar privitor la starea Dv. de sãnãtate, la cum vã simţiţi şi cum percepeţi mediul în care trãiţi.

Vã rugãm sã rãspundeţi la toate întrebãrile bifând cifra corespunzãtoare rãspunsului ales. Dacã nu ştiţi prea bine cum sã rãspundeţi, alegeţi rãspunsul cel mai apropiat de situaţia Dvs..

Confidenţialitatea asupra informaţiilor

Confidenţialitatea rãspunsurilor este foarte importantã pentru noi. Nu trebuie sã vã scrieţi numele pe chestionarul completat. Orice informaţie care ar putea permite identificarea Dv. va fi tratatã ca fiind strict confidenţialã. În acest sens, dupã completare, chestionarul va fi închis în plic şi nu va fi desfãcut decât în momentul analizãrii lui, proces ce va avea loc în alt centru decât cel în care efectuaţi dializa. Chestionarul Dv. va fi amestecat cu cele ale altor participanţi la studiu, în momentul redactãrii raportului privind rezultatele studiului. Informaţiile primite vor fi utilizate exclusiv în cadrul acestui studiu şi nu vor fi fãcute publice în alte scopuri fãrã consimţãmântul Dvs.

Ce beneficii voi avea participând la studiu?

Rãspunsurile Dvs. ne vor ajuta sã înţelegem cum resimţiţi îngrijirile ce vã sunt acordate, precum şi ce impact au acestea asupra stãrii de sãnãtate a pacienţilor. Ele ne vor permite sã apreciem calitatea îngrijirilor ce vã sunt acordate.

Sunt obligat sã particip?

Nu sunteţi obligat sã rãspundeţi la chestionar şi puteţi chiar refuza sã rãspundeţi la orice întrebare. Îngrijirea medicalã nu va fi influenţatã de acordul Dv. de a participa la acest studiu.

Sãnãtatea dumneavoastrã

Acest chestionar include o gamã largã de întrebãri asupra sãnãtãţii şi vieţii Dvs. Ne intereseazã ce pãrere aveţi despre fiecare din aceste probleme.

1. În general, aţi putea spune cã sãnãtatea Dvs. este: (bifaţi o singurã cãsuţã, cea care descrie cel mai bine situaţia Dvs. - [x])


   ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
     excelentã     foarte bunã       bunã        accptabilã        proastã

         ▼              ▼              ▼              ▼                ▼

        []1            []2            []3            []4              []5

2. Comparativ cu un an în urmã, cum aţi aprecia în general sãnãtatea Dvs. în clipa de faţã?


   ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    mult mai bunã  ceva mai bunã   aproximativ la   ceva mai rea   mult mai rea
     acum decât     acum decât     fel ca acum      decât acum     decât acum
     acum un an     acum un an         un an          un an          un an

         ▼              ▼              ▼              ▼                ▼

        []1            []2            []3            []4              []5

3. Urmãtoarele întrebãri se referã la activitãţile pe care Dvs. le-aţi putea desfãşura de-a lungul unei zile obişnuite. Sãnãtatea Dvs. de acum vã împiedicã în efectuarea acestor activitãţi? Dacã da, cât de mult? (bifaţi o singurã cãsuţã de pe fiecare rând - [x])


   ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
                                        Mã împiedicã  Mã împiedicã    Nu mã
                                            mult        puţin       împiedicã

                                            ▼             ▼             ▼

    a. Activitãţi solicitante (alergare,   []1           []2           []3
      ridicarea unor obiecte grele,
      participarea la sporturi grele)

    b. Activitãţi moderate (mutarea        []1           []2           []3
      unei mese, împingerea unui
      aspirator, practicarea unui joc
       mai puţin solicitant - popice)

    c. Ridicarea sau transportul unor      []1           []2           []3
       cumpãrãturi curente

    d. Urcarea mai multor etaje pe         []1           []2           []3
       scãri

    e. Urcatul unui singur etaj pe         []1           []2           []3
       scãri

    f. Aplecatul, îngenuncheatul           []1           []2           []3

    g. Mers pe jos mai mult de 1 km        []1           []2           []3

    h. Mers pe jos câteva sute de          []1           []2           []3
       metri

    i. Mers pe jos cca 100 de metri        []1           []2           []3

    j. Propria îmbãiere sau îmbrãcare      []1           []2           []3

4. În ultimele 4 sãptãmâni, aţi avut vreuna din urmãtoarele probleme în munca sau activitãţile Dvs. zilnice ca urmare a stãrii Dvs. de sãnãtate fizicã?


   ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
                                                              Da        Nu

                                                               ▼         ▼

    a. Aţi redus timpul acordat muncii sau altor              []1       []2
       activitãţi?

    b. Aţi realizat mai puţine activitãţi decât               []1       []2
       aţi fi dorit?

    c. Nu aţi putut face orice tip de activitate              []1       []2
       sau muncã aţi fi dorit?

    d. Aţi avut dificultãţi în desfãşurarea                   []1       []2
      activitãţilor sau muncii Dvs. (de exemplu
      a necesitat mai mult efort)?

5. În ultimele 4 sãptãmâni, aţi avut vreuna din urmãtoarele probleme în munca sau activitãţile Dvs. zilnice ca urmare a unor probleme emoţionale (cum ar fi deprimare sau nelinişte)?


   ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
                                                              Da        Nu

                                                               ▼         ▼
    a. Aţi redus timpul petrecut muncind sau cu alte          []1       []2
       activitãţi?

    b. Aţi realizat mai puţine activitãţi decât aţi fi        []1       []2
      dorit?

    c. V-aţi desfãşurat munca sau ativitatea mai puţin        []1       []2
       atent decât de obicei?

6. În ultimele 4 sãptãmâni în ce mãsurã starea Dvs. de sãnãtatea fizicã sau problemele emoţionale au afectat activitãţile Dvs. sociale obişnuite legate de familie, prieteni, vecini sau alte persoane?


   ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
        deloc         puţin         moderat         mult         foarte mult

         ▼              ▼              ▼              ▼                ▼

        []1            []2            []3            []4              []5

7. Cât de tare aţi simţit dureri corporale în ultimele 4 sãptãmâni?


   ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
        deloc       foarte slab      slab        moderat    intens     foarte
                                                                       intens
         ▼              ▼              ▼            ▼         ▼          ▼

        []1            []2            []3          []4       []5        []6

8. În ultimele 4 sãptãmâni, cât de mult a influenţat durerea resimţitã munca Dvs. obişnuitã (atât munca în afara casei cât şi activitãţile casnice)?


   ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
        deloc         puţin         moderat         mult         foarte mult

         ▼              ▼              ▼              ▼                ▼

        []1            []2            []3            []4              []5

9. Aceste întrebãri se referã la felul în care v-aţi simţit şi la lucrurile care vi s-au întâmplat în ultimele 4 sãptãmâni. La fiecare întrebare vã rugãm sã alegeţi rãspunsul care se apropie cel mai mult de felul în care v-aţi simţit.


    Cât de mult timp pe parcursul ultimelor 4 sãptãmâni ...
   ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
                         Tot      Majori-   O mare   O parte    O micã   Nicio
                         timpul   tatea     parte    din timp   parte    datã
                                  timpului   din                 din
                                            timp                timp
                           ▼         ▼        ▼         ▼         ▼        ▼

    a. V-aţi simţit       []1       []2      []3       []4       []5      []6
      plin de viaţã?

    b. Aţi fost foarte    []1       []2      []3       []4       []5      []6
      nervos?

    c. V-aţi simţit       []1       []2      []3       []4       []5      []6
      atât de deprimat
      încât nimic sã nu
      vã poatã înveseli?

    d. Aţi fost calm      []1       []2      []3       []4       []5      []6
       şi liniştit?

    e. Aţi avut multã     []1       []2      []3       []4       []5      []6
       energie?

    f. V-aţi simţit       []1       []2      []3       []4       []5      []6
       descurajat şi
       întristat?

    g. V-aţi simţit       []1       []2      []3       []4       []5      []6
       extenuat?

    h. Aţi fost o persoanã []1       []2      []3       []4       []5      []6
       fericitã?

    i. V-aţi simţit        []1       []2      []3       []4       []5      []6
       obosit?

10. Cât de mult timp în ultimele 4 sãptãmâni, sãnãtatea Dvs. fizicã sau problemele emoţionale v-au influenţat activitãţile Dvs. sociale (de exemplu întâlniri cu prietenii, rudele, etc)


   ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    Tot timpul   În cea mai        Uneori           Rareori        Deloc
                 mare parte
                 din timp
        ▼            ▼               ▼                 ▼             ▼
       []1          []2              []3              []4           []5

11. Vã rugãm sã alegeţi rãspunsul care descrie cel mai bine cât de adevãratã sau falsã este pentru Dvs. fiecare dintre urmãtoarele afirmaţii?


    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
                               Absolut   În mare   Nu ştiu   În mare    Absolut
                               adevãrat   parte                parte      fals
                                         adevãrat              fals

                                 ▼         ▼         ▼          ▼          ▼

     a. Mi se pare cã mã îm-    []1       []2       []3        []4        []5
        bolnãvesc mai uşor
        decât alţi oameni

     b. Sunt la fel de sãnãtos  []1       []2       []3        []4        []5
        ca orice cunoscut
        de-al meu

     c. Mã aştept ca starea     []1       []2       []3        []4        []5
        sãnãtãţii mele sã se
        înrãutãţeascã

     d. Sãnãtatea mea este      []1       []2       []3        []4        []5
        excelentã

Boala dumneavoastrã de rinichi

12. În ceea ce vã priveşte, cât de adevãratã sau falsã este fiecare din urmãtoarele afirmaţii?


    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
                               Absolut   În mare   Nu ştiu   În mare    Absolut
                               adevãrat   parte                parte      fals
                                         adevãrat              fals

                                 ▼         ▼         ▼          ▼          ▼

     a. Boala mea de rinichi    []1       []2       []3        []4        []5
        îmi influenţeazã prea
        mult viaţa

     b. Îmi petrec prea mult    []1       []2       []3        []4        []5
        timp ocupându-mã de
        boala mea de rinichi

     c. Mã simt frustrat        []1       []2       []3        []4        []5
        deoarece trebuie sã
        mã ocup de boala mea
        de rinichi

     d. Mã simt ca o povarã     []1       []2       []3        []4        []5
        pentru familia mea

13. Aceste întrebãri se referã la felul în care v-aţi simţit şi la lucrurile care vi s-au întâmplat în ultimele 4 sãptãmâni. La fiecare întrebare vã rugãm sã alegeţi rãspunsul care se apropie cel mai mult de felul în care v-aţi simţit.


    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
     Cât de mult timp pe parcursul ultimelor 4 sãptãmâni ...

                             Nicio-   O micã  O parte   O mare   Majori-   Tot
                             datã     parte    din       parte    tatea  timpul
                                       din    timp       din     timpului
                                       timp              timp

                               ▼        ▼       ▼          ▼        ▼        ▼
    a. V-aţi izolat de
       persoanele din         []1      []2     []3        []4      []5      []6
       jurul Dvs.?

    b. Aţi reacţionat
       cu întârziere la       []1      []2     []3        []4      []5      []6
       lucruri spuse
       sau fãcute de
       alţii?

    c. V-aţi enervat          []1      []2     []3        []4      []5      []6
       uşor faţã de
       cei din jur?

    d. V-a fost greu          []1      []2     []3        []4      []5      []6
       sã vã concen-
       traţi sau sã vã
       gândiţi?

    e. V-aţi înţeles          []1      []2     []3        []4      []5      []6
       bine cu alte
       persoane?

    f. V-aţi simţit           []1      []2     []3        []4      []5      []6
       derutat?

14. În ultimele 4 sãptãmâni, în ce mãsurã v-a deranjat fiecare din urmãtoarele?



    ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                                    Nu m-au     M-au      M-au       M-au       M-au
                                    deranjat    deranjat  deranjat   deranjat   deranjat
                                    de loc      oarecum   moderat    destul     extrem
                                                                     de mult    de mult

                                      ▼            ▼         ▼          ▼          ▼
    a. Dureri în muşchi              []1          []2       []3        []4        []5

    b. Dureri în piept               []1          []2       []3        []4        []5

    c. Crampe                        []1          []2       []3        []4        []5

    d. Mâncãrimi de piele            []1          []2       []3        []4        []5

    e. Piele uscatã                  []1          []2       []3        []4        []5

    f. Lipsã de aer, greutate la     []1          []2       []3        []4        []5
       respiraţie

    g. Senzaţie de leşin sau         []1          []2       []3        []4        []5
       ameţeli

    h. Lipsa poftei de mâncare       []1          []2       []3        []4        []5

    i. V-aţi simţit stors, frânt     []1          []2       []3        []4        []5

    j. Amorţeli, furnicãturi la      []1          []2       []3        []4        []5
       mâini sau la picioare

    k. Greaţã, probleme cu           []1          []2       []3        []4        []5
       stomacul

    l. (Numai pentru pacienţii       []1          []2       []3        []4        []5
       hemodializaţi)


       Probleme cu abordul vascular  []1          []2       []3        []4        []5
       (fistulã, cateter)

    m. (Numai pentru pacienţii dializaţi peritoneal)

       Probleme cu cateterul         []1          []2       []3        []4        []5
       peritoneal

Efectele bolii de rinichi asupra vieţii dvs. zilnice

15. Unii oameni sunt deranjaţi de efectele bolii de rinichi asupra vieţii lor zilnice, pe când alţii nu sunt. În ce mãsurã vã deranjeazã pe Dvs. fiecare din urmãtoarele consecinţe ale bolii de rinichi?



    ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                                    Nu mã       Mã        Mã         Mã         Mã
                                    deran-      deran-    deran-     deran-     deran-
                                    jeazã       jeazã     jeazã      jeazã      jeazã
                                    de loc      oarecum   moderat    destul     extrem
                                                                     de mult    de mult

                                      ▼            ▼         ▼          ▼          ▼

    a. Restricţia de lichide         []1          []2       []3        []4        []5

    b. Restricţia de alimente        []1          []2       []3        []4        []5

    c. Capacitatea de a munci în     []1          []2       []3        []4        []5
       gospodãrie

    d. Capacitatea de a cãlãtori     []1          []2       []3        []4        []5

    e. Dependenţa de doctori şi      []1          []2       []3        []4        []5
       de personalul medical

    f. Stressul sau grijile          []1          []2       []3        []4        []5
       cauzate de boala Dvs.

    g. Viaţa Dvs. sexualã            []1          []2       []3        []4        []5

    h. Felul în care arãtaţi         []1          []2       []3        []4        []5

    Urmãtoarele 3 întrebãri sunt personale şi se referã la activitatea Dvs. sexualã, însã rãspunsurile Dvs. sunt importante pentru înţelegerea influenţei bolii de rinichi asupra vieţii oamenilor.

    16. Aţi avut activitatea sexualã în ultimele 4 sãpãmâni (încercuiţi un singur numãr)?

             Nu .............. 1 → Dacã nu, treceţi la întrebarea 17
             Da .............. 2

    În ce mãsurã aţi avut probleme cu fiecare dintre urmãtoarele în ultimele 4 sãptãmâni?


    ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                              Nu a fost   O pro-    O pro-     O pro-   O pro-
                              o problemã  blemã     blemã      blemã    blemã
                                          minorã    destul de  foarte   extrem
                                                    deran-     deran-  de gravã
                                                    jantã      jantã

                                ▼           ▼         ▼          ▼         ▼
    a. Plãcerea sexualã        []1         []2       []3        []4       []5

    b. Excitarea sexualã       []1         []2       []3        []4       []5

    17. Pentru urmãtoarea întrebare, vã rugãm sã vã apreciaţi somnul utilizând o scalã de la 0 (reprezentând "foarte prost") la 10 (reprezentând "foarte bun").

    Dacã consideraţi cã somnul Dvs. se situeazã la mijloc între "foarte prost" şi "foarte bun", vã rugãm sã încercuiţi 5. Dacã credeţi cã somnul Dvs. este mai bun cu un nivel decât 5, atunci încercuiţi 6. Dacã credeţi cã somnul Dvs. este cu un nivel mai prost decât 5, atunci încercuiţi 4, şi aşa mai departe.

    Pe o scalã de la 0 la 10, cum aţi aprecia somnul Dvs. în general? (bifaţi o singurã cãsuţã - [x])


    ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
    somn                                                                  somn
    foarte                                                               foarte
    prost                                                                  bun

     ▼                                                                      ▼
     0      1      2      3      4      5      6      7      8      9      10
     ┌──────┬──────┬───────┬──────┬──────┬──────┬─────┬───────┬──────┬──────┐
    []     []     []      []     []     []     []    []      []     []     []

18. Cât de des în timpul ultimelor 4 sãptãmâni vi s-a întâmplat sã...


    ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                           Nicio-   O micã  O parte   O mare   Majori-   Tot
                           datã     parte    din       parte    tatea   timpul
                                     din    timp        din   timpului
                                    timp               timp

                            ▼        ▼       ▼          ▼        ▼        ▼

    a. Vã treziţi în        []1      []2     []3        []4      []5      []6
       timpul nopţii
       şi sã nu mai
       puteţi adormi?

    b. Dormiţi atât         []1      []2     []3        []4      []5      []6
       cât aţi avut
       nevoie?

    c. Vã fie greu sã       []1      []2     []3        []4      []5      []6
       staţi treaz în
       timpul zilei?

19. În ceea ce priveşte familia şi prietenii Ds., cât de mulţumit sunteţi de...



    ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                                        Foarte ne   Destul de    Destul de   Foarte
                                        mulţumit    nemulţumit   mulţumit    mulţumit

                                           ▼            ▼           ▼           ▼
    a. Timpul pe care îl puteţi           []1          []2         []3         []4
       petrece împreunã cu familia
       sau cu prietenii

    b. Sprijinul din partea familiei      []1          []2         []3         []4
       sau al prietenilor

20. În ultimele 4 sãptãmâni aţi avut o muncã plãtitã?


                             ┌───────────────────────────┐
                                Da                  Nu

                                ▼                   ▼

                               []1                  []2


    21. Sãnãtatea Dvs. vã împiedicã sã aveţi o muncã plãtitã?

                             ┌───────────────────────────┐
                                Da                  Nu

                                ▼                   ▼

                               []1                  []2



    22. În general, cum apreciaţi sãnãtatea Dvs.?

    ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────
     cum nu se poate             nici foarte bunã, nici              cum nu se
     mai rea (la fel                  foarte rea                     poate mai
     de rea sau mai                                                    bunã
     rea decât moartea)

     ▼                                                                      ▼
     0      1      2      3      4      5      6      7      8      9      10
     ┌──────┬──────┬───────┬──────┬──────┬──────┬─────┬───────┬──────┬──────┐
    []     []     []      []     []     []     []    []      []     []     []

Gradul în care vã satisface îngrijirea medicalã

23. Gândiţi-vã la îngrijirea medicalã pe care o primiţi la dializã. Cât de mulţumit sunteţi de amabilitatea şi interesul manifestate de personalul de îngrijire faţã de Dvs. ca persoanã?


  ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
   foarte     nemul-      accepta-   mulţumi-   foarte     sunt        cele mai
   nemul-     ţumitoare    bile       toare     mulţumi-   excelente     bune
   ţumitoare                                     toare                  posibil

      ▼          ▼           ▼          ▼         ▼           ▼          ▼

     []1        []2         []3        []4       []5         []6        []7

24. Cât de adevãratã sau falsã este pentru Dvs. fiecare dintre urmãtoarele afirmaţii?


    ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
                             Absolut   În mare   Nu ştiu   În mare    Absolut
                            adevãrat   parte                parte      fals
                                       adevãrat              fals

                               ▼         ▼         ▼          ▼          ▼

     a. personalul de         []1       []2       []3        []4        []5
        la dializã mã
        încurajeazã
        sã fiu cât mai
        independent

     b. personalul de         []1       []2       []3        []4        []5
        la dializã mã
        ajutã sã fac
        faţã bolii de
        rinichi

    ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

-------------

Newsletter GRATUIT

Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email

Tags: Monitorul Oficial, Acte Monitorul Oficial, Ordin, Ministerul Sanatatii, ORDIN nr. 1.392 din 8 noiembrie 2010

Comentarii

Fii primul care comenteaza.

MonitorulJuridic.ro este un proiect:

Atentie, Juristi!

5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR"