Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro

Trimite prin Yahoo Messenger pagina: ORDIN nr. 1.391 din 8 noiembrie 2010 privind aprobarea ghidurilor de practica medicala pentru specialitatea medicina interna

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!

ORDIN nr. 1.391 din 8 noiembrie 2010 privind aprobarea ghidurilor de practica medicala pentru specialitatea medicina interna

EMITENT: MINISTERUL SANATATII
PUBLICAT: MONITORUL OFICIAL nr. 95 din 4 februarie 2011

Comenteaza legea

    Vãzând Referatul de aprobare al Direcţiei asistenţã medicalã nr. Cs.A. 9.134 din 27 august 2010,
    având în vedere prevederile <>art. 16 alin. (1) lit. g) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sãnãtãţii, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, şi ale art. 7 lit. c) din anexa nr. 1A "Regulament de organizare şi funcţionare al Comisiilor de specialitate ale Ministerului Sãnãtãţii" la <>Ordinul ministrului sãnãtãţii nr. 326/2009 privind înfiinţarea comisiilor de specialitate ale Ministerului Sãnãtãţii şi a Comisiei naţionale de transparenţã, cu modificãrile şi completãrile ulterioare,
    în temeiul prevederilor <>Hotãrârii Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sãnãtãţii, cu modificãrile şi completãrile ulterioare,

    ministrul sãnãtãţii emite urmãtorul ordin:

    ART. 1
    Se aprobã ghidurile de practicã medicalã pentru specialitatea medicinã internã, prevãzute în anexele nr. 1-2, dupã cum urmeazã:
    a) Ghid de prevenţie a tromboembolismului venos - anexa nr. 1;
    b) Managementul pacienţilor cu boalã arterialã perifericã - anexa nr. 2.
    ART. 2
    Anexele vor putea fi accesate pe site-ul Ministerului Sãnãtãţii, la adresa www.ms.ro, rubrica "Ghiduri clinice".
    ART. 3
    Anexele nr. 1 şi 2*) fac parte integrantã din prezentul ordin.
---------
    *) Anexele nr. 1 şi 2 se publicã în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 95 bis, care se poate achiziţiona de la Centrul pentru relaţii cu publicul al Regiei Autonome "Monitorul Oficial", Bucureşti, şos. Panduri nr. 1.
    ART. 4
    Direcţiile de specialitate ale Ministerului Sãnãtãţii, direcţiile de sãnãtate publicã judeţene şi a municipiului Bucureşti, membrii comisiilor de specialitate ale Ministerului Sãnãtãţii, unitãţile sanitare publice şi private, precum şi personalul medical implicat în furnizarea de servicii medicale din specialitãţile implicate vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.
    ART. 5
    Prezentul ordin se publicã în Monitorul Oficial al României, Partea I.

                              Ministrul sãnãtãţii,
                                  Cseke Attila

    Bucureşti, 8 noiembrie 2010.
    Nr. 1.391.

    ANEXA 1

            Ghid de prevenţie a tromboembolismului venos
                         Ediţia a II-a

    Prof. Dr. Leonida Gherasim, Prof. Dr. Dinu Antonescu, Prof. Dr. Dan Tulbure

    ACPP=Americal College of Chest Physicians, AVC=accident vascular cerebral, AVK=antivitamine K, BID=de 2 ori/zi, CABG=coronary artery bypass graft, CE=ciorapi elastici, CPI=compresie pneumaticã intermitentã, EP=embolie venoasã, HGMM=heparinã cu greutate molecularã micã, HIT=heparin-induced trombocytopenia, HNF=heparinã nefracţionatã, IC=interval de confidenţã, IMC=indice de masã corporalã, INR = International normalized Ratio, IUA=International Union of Angiology, PVP=pompã venoasã de picior, RR=risc relativ, RRR=reducerea riscului relativ, TEV = tromboembolism venos, TID=de 3 ori/zi, TMA=traumatisme medulare acute, TVP= trombozã venoasã profundã

    1. Introducere
    1.1. Date epidemiologice
    Tromboembolismul venos (TEV), manifestat ca trombozã venoasã profundã (TVP) sau embolie pulmonarã (EP), reprezintã cea mai frecventã cauzã prevenibilã de deces la pacienţii spitalizaţi. Astfel, fãrã profilaxie, incidenţa TVP survenite în spital, confirmate prin metode obiective, este de aproximativ 10-40% la pacienţii cu afecţiuni medicale sau supuşi unor intervenţii de chirurgie generalã şi de 40-60% dupã intervenţiile chirurgicale ortopedice majore (Tabelul 1). Un sfert pânã la o treime dintre trombii venoşi afecteazã venele profunde proximale, iar trombii cu aceastã localizare produc mai frecvent simptome şi EP.


┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│         Grupa de pacienţi                                       Prevalenţa  │
│                                                                  TVP (%)    │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Pacienţi cu afecţiuni medicale                                     10-20     │
│Chirurgie generalã                                                 15-40     │
│Intervenţii chirurgicale ginecologice majore                       15-40     │
│Intervenţii chirurgicale urologice majore                          15-40     │
│Neurochirurgie                                                     15-40     │
│Accidente vasculare cerebrale                                      20-50     │
│Artroplastie de şold sau genunchi, chirurgia şoldului              40-60     │
│Traumatisme majore                                                 40-80     │
│Leziuni ale mãduvei spinãrii                                       60-80     │
│Pacienţi critici                                                   10-80     │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    Tabelul 1. Riscul absolut de TVP la pacienţii spitalizaţi*
-------
    *Rate bazate pe teste diagnostice obiective pentru TVP la pacienţi care nu primesc tromboprofilaxie.
    Sindromul post-trombotic reprezintã o complicaţie frecventã a TVP, având o frecvenţã de 20-50% dupã TVP simptomaticã, iar formele sale severe pot fi intâlnite la 5-10% dintre pacienţii cu TVP. Hipertensiunea pulmonarã este o altã complicaţie redutabilã ce apare dupã 2 ani la 3,8% dintre pacienţii cu EP.

    1.2. Motivaţia tromboprofilaxiei
    Prevalenţa crescutã a TEV la pacienţii spitalizaţi, din servicii medicale, chirugicale sau de terapie intensivã, împreunã cu rata crescutã a complicaţiilor fatale şi non-fatale ale TEV, au condus la necesitatea prevenţiei instalãrii bolii tromboembolice venoase.
    Un numãr mare de studii a confirmat eficienţa mãsurilor de tromboprofilaxie, atât în prevenţia TVP distale sau proximale, cât şi a EP fatal şi non-fatal, cu un raport cost-eficienţã favorabil. Este, de asemenea, dovedit cã abordarea bazatã pe screening urmatã de tratament a cazurilor de TEV depistate este scumpã, cu sensibilitate scãzutã şi raport nefavorabil cost-eficienţã. Dovezile pentru beneficiile tromboprofilaxiei la pacienţii medicali sau chirurgicali au fost aduse de numeroase studii clinice controlate. Eficienţa prevenţiei TVP, apreciatã prin scintigrafia cu fibrinogen, în chirurgia generalã este consemnatã în Tabelul 2.


┌─────────────────┬──────────┬────────────────┬─────────────────────┬─────────┐
│Regim terapeutic │Nr. studii│ Nr. pacienţi   │ Prevalenţa TVP      │RRR (%)  │
│                 │          │                │     (%)             │         │
├─────────────────┼──────────┼────────────────┼─────────────────────┼─────────┤
│Aspirina         │    5     │     372        │       20            │  20     │
├─────────────────┼──────────┼────────────────┼─────────────────────┼─────────┤
│HNF              │   47     │    10339       │        8            │  68     │
├─────────────────┼──────────┼────────────────┼─────────────────────┼─────────┤
│HGMM             │   21     │     9364       │        6            │  76     │
└─────────────────┴──────────┴────────────────┴─────────────────────┴─────────┘

Tabelul 2. Prevenţia TVP în chirurgia generalã

În studii recente (Tabelul 3), reducerea riscului relativ (RRR) a fost reconfirmatã pentru HGMM.


┌─────────────────┬──────────┬────────────────┬──────────────┬─────────┐
│     Studiu      │ RRR (%)  │    Tratament   │ Pacienţi cu  │         │
│                 │          │                │   TEV(%)     │    p    │
├─────────────────┼──────────┼────────────────┼──────────────┼─────────┤
│ MEDENOX         │    63    │   Placebo      │       14.9   │  <0.001 │
│                 │          │  Enoxaparinã   │        5.5   │         │
│                 │          │                │              │         │
│ PREVENT         │    49    │   Placebo      │        5.0   │  0.0015 │
│                 │          │   Dalteparinã  │        2.8   │         │
│                 │          │                │              │         │
│ ARTEMIS         │    47    │    Placebo     │       10.5   │         │
│                 │          │  Fondaparinux  │        5.6   │  0.029  │
└─────────────────┴──────────┴────────────────┴──────────────┴─────────┘

    Tabelul 3. Beneficiile tromboprofilaxiei versus placebo
    Cu toate acestea, în pofida dovezilor acumulate pentru eficienţa şi importanţa sa, tromboprofilaxia este subutilizatã atât în Europa cât şi în Statele Unite ale Americii, datoritã insuficientei cunoaşteri a indicaţiilor şi metodelor de aplicare.
    1.3. Stratificarea riscului de tromboembolism venos
    Stratificarea riscului pentru TEV reprezintã o etapã esenţialã pentru stabilirea strategiei şi a metodelor de tromboprofilaxie (farmacologice şi nefarmacologice), precum şi pentru estimarea prognosticului pacienţilor. Stratificarea trebuie efectuatã la pacienţii internaţi pentru intervenţii chirugicale de orice tip, pacienţii din serviciile de ortopedie (cu fracturi sau intervenţii chirurgicale), pacienţii cu traumatisme majore, cei internaţi în serviciile de terapie intensivã, precum şi pacienţii internaţi pentru afecţiuni medicale acute sau cei oncologici.
    Evaluarea riscului individual al pacienţilor începe cu identificarea factorilor de risc prezenţi la fiecare pacient. Aceştia sunt fie factori de risc preexistenţi, prezenţi la pacienţi înainte de condiţia patologicã actualã, fie factori de risc precipitanţi determinaţi de boala actualã (medicalã, chirurgicalã, ortopedicã, etc.). La majoritatea pacienţilor coexistã mai mulţi factori de risc, astfel încât apare un risc global cumulat care permite încadrarea pacientului într-un nivel de risc (mic, moderat, mare).
    Principalii factori de risc pentru TEV şi pe baza cãrora se stabilesc nivelele de risc sunt sintetizaţi în Tabelul 4.


┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Intervenţiile chirurgicale sau ortopedice                                 │
│Traumatismele (majore sau ale membrelor inferioare)                       │
│Imobilizarea (>3 zile)                                                    │
│Accidentul vascular cerebral (în special asociat cu deficit motor)        │
│Neoplaziile                                                               │
│Tratamentul antineoplazic (hormono-, chimio-, sau radioterapie)           │
│Antecedentele de TEV                                                      │
│Vârsta peste 40 ani                                                       │
│Sarcina şi perioada postpartum                                            │
│Tratamentele hormonale                                                    │
│    Contraceptivele orale sau terapia de substituţie hormonalã pe         │
│    bazã de estrogeni                                                     │
│    Modulatorii selectivi de receptori estrogenici (raloxifen, tamoxifen  │
│    etc)                                                                  │
│Afecţiunile medicale acute (inclusiv acutizarea unor afecţiuni medicale   │
│cronice)                                                                  │
│    Insuficienţa cardiacã sau respiratorie                                │
│    Infarctul miocardic acut                                              │
│    Bolile inflamatorii intestinale                                       │
│    Sindromul nefrotic                                                    │
│Infecţii acute severe                                                     │
│Sepsisul                                                                  │
│Trombofilia ereditarã sau dobânditã                                       │
│    Anticorpii antifosfolipidici                                          │
│    Deficitul de proteina C, S, antitrombinã III                          │
│    Rezistenţa la proteina C activatã (factor V Leiden)                   │
│Afecţiunile mieloproliferative                                            │
│Hemoglobinuria paroxisticã nocturnã                                       │
│Obezitatea                                                                │
│Fumatul                                                                   │
│Varicele la membrele inferioare                                           │
│Cateterizarea venoasã centralã                                            │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    Tabelul 4. Factori de risc pentru tromboembolismul venos

    În practicã se folosesc 3 niveluri de risc, pe baza factorilor de risc prezenţi, fiecare nivel de risc având modalitãţi diferenţiate de tromboprofilaxie.
    Existã şi o altã abordare a riscului, evaluarea riscului individual care ia în considerare factorii de risc prezenţi şi ponderea sau ierarhizarea acestora într-o scarã de risc. Se construieşte astfel un scor de risc individual, iar profilaxia se stabileşte pe baza acestui scor. Un model de stratificare a riscului individual, aplicabil pentru pacienţii medicali şi chirurgicali, este redat în anexa 1.
    În stratificarea riscului şi în stabilirea metodelor de tromboprofilaxie este necesar sã fie identificaţi şi factorii de risc hemoragic, pe care tromboprofilaxia îi poate amplifica.
    Principalii factori asociaţi cu un risc hemoragic crescut sunt: existenţa unei sângerãri active, coagulopatia cunoscutã, trombocitopenia (inclusiv cea indusã de heparinã), tratamentul antiagregant, prezenţa insuficienţei renale.
    1.4. Metode de screening a tromboembolismului venos
    Metodele de screening pe baza cãrora s-a stabilit incidenţa TEV sunt scintigrafia cu fibrinogen radiomarcat, pletismografia de impedanţã, venografia de contrast şi ecografia duplex. În practica medicalã curentã aceste metode sunt metode de diagnostic ale TVP.
    Dintre acestea, venografia de contrast, metodã de referinţã, este relevantã clinic, cu excepţia prezenţei trombilor mici sau distali; ea asociazã inconvenientele unei metode invazive cu substanţã de contrast.
    În prezent, metoda de diagnostic cea mai utilizatã este ultrasonografia Doppler venoasã, deoarece are o mare acurateţe în TVP simptomaticã şi asimptomaticã, este disponibilã pe scarã largã, este neinvazivã şi repetabilã. Ghidul ACCP menţioneazã cã TVP proximalã depistatã ecografic este cea care prezintã relevanţã clinicã, datoritã asocierii cunoscute între TVP proximalã şi EP. O limitã a metodei o reprezintã sensibilitatea mai micã în detectarea TVP distale, mici şi/sau neocluzive. O problemã importantã pentru acurateţea rezultatelor investigaţiei ultrasonografice o reprezintã standardizarea tehnicii şi pregãtirea unui numãr mai mare de specialişti în domeniul ultrasonografiei vasculare.
    Indicaţiile şi metodele de tromboprofilaxie nu se stabilesc pe baza rezultatelor screeningului, ci pe baza stratificãrii riscului şi a datelor clinice prezente la pacientul medical sau chirurgical.
    2. Metode de profilaxie a TEV
    Decizia de folosire a profilaxiei TEV pentru fiecare pacient în parte trebuie fãcutã prin combinarea datelor furnizate de recomandãrile bazate pe evidenţe (care se referã în special la un grup de pacienţi) cu evaluarea individualizatã a factorilor de risc şi a efectelor secundare ale tromboprofilaxiei, ţinând cont şi de metodele de profilaxie disponibile.
    Metodele de profilaxie ale TEV sunt metodele mecanice, cu eficienţã limitatã, şi metodele farmacologice. Ele se aplicã în raport cu nivelul de risc al pacientului şi cu beneficiul maxim aşteptat. Metodele de profilaxie se aplicã concomitent cu mãsurile generale valabile la toţi pacienţii cu risc, precum şi cu mãsurile specifice bolii care predispune la TEV.
    2.1. Metode generale
    Este demonstrat cã imobilizarea este un factor de risc important pentru TEV, şi poate creşte incidenţa acestuia de pânã la 10 ori. Astfel, mobilizarea precoce şi susţinutã sau la pacienţii la care acest lucru nu este posibil, mobilizarea activã şi pasivã a membrelor inferioare, are un rol important în tromboprofilaxie.
    Hemoconcentraţia creşte şi ea riscul de TEV, ca urmare, în special, la pacienţii imobilizaţi trebuie asiguratã o hidratare adecvatã.
    2.2. Metode mecanice
    Metodele mecanice de profilaxie includ ciorapii elastici (CE) şi utilizarea dispozitivelor de compresie pneumaticã intermitentã (CPI) sau a pompelor venoase de picior (PVP).
    Aceste metode cresc întoarcerea venoasã şi/sau reduc staza în venele membrelor inferioare. Existã puţine studii privind eficienţa acestor metode şi chiar dacã aceste metode pot preveni apariţia de TVP la pacienţii imobilizaţi, nu s-a dovedit eficienţa lor în reducerea riscului de deces sau de EP. Cu toate acestea prin absenţa potenţialului hemoragic pot fi utilizate singure la pacienţii cu risc crescut de sângerare. La pacienţii fãrã risc de sângerare eficienţa lor creşte prin asocierea cu tromboprofilaxia farmacologicã.
    Dintre metodele mecanice de profilaxie a TEV, cea mai utilizatã este reprezentatã de ciorapii elastici externi. Aceştia sunt contraindicaţi la pacienţii cu arteriopatie perifericã severã, neuropatie perifericã severã, dermatitã sau alte afecţiuni dermatologice localizate la membrele inferioare.
    Din punct de vedere practic, este necesar sã se aleagã dispozitive mecanice de dimensiuni adecvate, care sã nu împiedice mobilizarea membrelor şi sã se efectueze scurte pauze ale utilizãrii acestora în decurs de 24 ore.


┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Se recomandã ca metodele mecanice de profilaxie sã fie utilizate în principal│
│la pacienţii cu risc crescut de sângerare - grad 1A, sau ca metode asociate  │
│la profilaxia cu anticoagulante - grad 2A.                                   │
│Se recomandã acordarea unei atenţii deosebite utilizãrii corecte şi          │
│complianţei optime la dispozitivele mecanice - grad 1A.                      │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    2.3. Metode farmacologice
    2.3.1. Agenţii antiplachetari (aspirina)
    Aspirina nu şi-a dovedit utilitatea în profilaxia TEV. În plus s-a identificat şi o creştere micã, dar semnificativã, a riscului de hemoragii majore, în special în cazul asocierii cu alţi agenţi antitrombotici.


┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Nu se recomandã utilizarea aspirinei în monoterapie pentru profilaxia TEV    │
│la toate grupele de pacienţi - grad 1A.                                      │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    2.3.2. Heparinele
    Heparinele sunt agenţi anticoagulanţi care inactiveazã trombina şi factorul X activat (Xa) prin antitrombina III (ATIII).
    În România au în acest moment (ianuarie 2009) aprobarea Agenţiei Naţionale a Medicamentului pentru profilaxia TEV: heparina nefracţionatã, enoxaparina, dalteparina, nadroparina, reviparina şi tinzaparina , cu anumite indicaţii specifice pentru fiecare HGMM.
    Faţã de heparina nefracţionatã (HNF), heparinele cu greutate molecularã micã (HGMM) au o activitate anti-Xa mai mare, o farmacocineticã mai previzibilã, sunt uşor de administrat, nu necesitã monitorizare de laborator şi, în plus, produc mai rar trombocitopenie la heparinã.
    2.3.2.1. Heparina nefracţionatã
    Pentru profilaxia TEV, HNF se administreazã subcutanat, doza fiind de 5000 UI la 8-12 ore. Nu necesitã monitorizare de laborator.
    Contraindicaţiile administrãrii HNF sunt reprezentate de afecţiunile hemoragipare (hemofilie, trombocitopenii etc) şi afecţiunile cu risc crescut de sângerare (ulcer gastroduodenal activ, hemoragii recente digestive sau în alte sfere). Traumatismele majore, hipertensiunea arterialã necontrolatã şi insuficienţa hepaticã severã reprezintã situaţii în care administrarea de heparinã trebuie fãcutã cu precauţie.
    Riscul de trombocitopenie indusã de heparinã, care poate apãrea la orice dozã de HNF, în special în administrare prelungitã (>5 zile), impune numãrãtoarea trombocitelor înainte de tratament şi apoi periodic.
    2.3.2.2. Heparinele cu greutate molecularã micã.
    Sunt în prezent larg utilizate în profilaxia TEV. Dozele şi ritmul lor de administrare sunt sintetizate în Tabelul 5 şi Anexa 3.


┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Tipul HGMM                  Doza şi ritm de administrare                     │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Enoxaparina (Clexane)       4000 UI (40 mg - 0,4 mL) /zi s.c.                │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Dalteparina (Fragmin)       5000 UI (0,4 mL) /zi s.c.                        │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Nadroparina (Fraxiparine)   2850 - 5700 UI (0.3-0.6 mL/zi s.c.               │
│                            (în funcţie de gradul de risc şi de greutatea    │
│                            pacientului)                                     │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Tinzaparina (Innohep)       3500 UI (0,35 mL) /zi s.c. - pacienţi cu risc    │
│                            moderat                                          │
│                            4500 UI (0,45 mL) /zi s.c. - pacienţi cu risc    │
│                            mare sau foarte mare                             │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Reviparina (Clivarin)       4200 UI (0.6 mL) /zi s.c. - pacienţi cu risc     │
│                            mare sau foarte mare                             │
│                            1432 UI (0.25 mL) /zi s.c. - pacienţi cu risc    │
│                            mic-moderat                                      │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    Tabelul 5. Modul de administrare a HGMM în profilaxia tromboembolismului venos (a se ţine seama şi de recomandãrile producãtorului)

    HGMM sunt preferate faţã de HNF pentru cã:
     ● la aceeaşi eficacitate, asigurã o securitate superioarã;
     ● scad mortalitatea, în special la pacienţii cu cancer concomitent;
     ● au risc redus de trombocitopenie indusã de heparinã;
     ● nu necesitã monitorizare de laborator;
     ● oferã posibilitatea de a trata pacienţii, parţial sau integral, la domiciliu.
    Fiecare HGMM are o farmacocineticã unicã şi de aceea nu se recomandã schimbarea lor în timpul tromboprofilaxiei.
    Principala cale de eliminare pentru HGMM este cea renalã. În cazul disfuncţiei renale severe (clearance creatininã <30 mL/min), efectul acestor medicamente se poate acumula crescând riscul de sângerare. Pentru prevenirea acestor situaţii, în ghidul ACCP VIII (2008), se recomandã evaluarea funcţiei renale înaintea prescrierii antitromboticelor care se eliminã pe cale renalã, în special la vârstnici, persoane cu diabet zaharat şi cele cu risc înalt de sângerare (grad 1A). În raport cu circumstanţele este recomandatã una din opţiuni: neprescrierea sau oprirea medicamentului care se acumuleazã în disfuncţia renalã, folosirea de doze mai mici sau monitorizarea nivelului medicamentului sau al efectului anticoagulant (grad 1B).
    2.3.3. Anticoagulantele orale
    Anticoagulantele orale (acenocumarolul, warfarina) sunt rar utilizate în profilaxia TEV, în special în profilaxia pe termen lung, de ex. în chirurgia ortopedicã majorã sau la pacienţii la care persistã nedefinit factorii de risc (imobilizare, trombofilii etc).
    Dezavantajele profilaxiei cu AVK constau în instalarea tardivã a efectului, necesitatea de monitorizare frecventã prin INR (International Normalized Ratio), precum şi un risc crescut de sângerare în special la pacienţii chirurgicali, cu traumatisme sau anestezie de tip rahianestezie sau epiduralã. Ea este înlocuitã în practicã prin administrarea de HGMM. În România, singurul anticoagulant oral înregistrat la ora actualã este acenocumarolul.
    2.3.4. Pentazaharidele
    Fondaparina este un inhibitor sintetic, înalt selectiv al factorului Xa. Se administreazã subcutanat, are rãspuns rapid şi timp de înjumãtãţire prelungit. Fondaparina este recomandatã în profilaxia TEV din cadrul chirurgiei fracturilor de şold şi de protezare şold şi genunchi, existând dovezi privind superioritatea sa faţã de enoxaparinã în aceste situaţii. Indicaţiile sale sunt în extensie şi fondaparina este o altenativã acceptatã la HNF şi HGMM. Doza de fondaparinã folositã în tromboprofilaxie este de 2,5 mg sc, o datã pe zi.
    2.4. Strategia profilaxiei TEV
    Metoda de profilaxie aleasã depinde de nivelul de risc stabilit pentru pacient (conform tabelelor 4-6). Aceste metode se aplicã diferenţiat în funcţie de recomandãrile de la fiecare capitol privind populaţiile speciale. Gradul de recomandare a tromboprofilaxiei - conform ACCP VIII - se regãseşte în anexa 2.
    2.5. Durata profilaxiei TEV
    Ca regulã generalã, profilaxia tromboembolismului venos se efectueazã pânã în momentul în care riscul embolic se reduce (devine mic) sau dispare (de exemplu, pânã la mobilizarea pacienţilor). De obicei, durata profilaxiei este în medie de 7-10 zile sau pânã când a dispãrut factorul care a declanşat evenimentul trombotic. În situaţii speciale, când riscul se menţine pe o perioadã mai lungã, pacienţii necesitã continuarea profilaxiei şi în ambulator. Profilaxia prelungitã se face cu HGMM, iar în cazuri selectate cu AVK (în special atunci când durata profilaxiei este nedefinitã).
    Particularitãţile tromboprofilaxiei prelungite sunt detaliate la capitolele respective ale ghidului.
    3. Profilaxia TEV la pacienţii cu afecţiuni medicale
    3.1. Riscul şi factorii de risc specifici
    Afecţiunile medicale, extrem de diverse ca severite şi duratã au risc de TEV, în special în condiţii de spitalizare. Dupã unele studii, 70% din evenimentele tromboembolice simptomatice şi 70-80% din EP fatale, survin la pacienţi nechirurgicali. Prevalenţa TVP la pacienţii medicali este relativ micã, de 5-6%, dar este mult crescutã (20-33%) în serviciile de terapie intensivã medicale. Prevalenţa este variatã, în raport cu boala de bazã şi metoda de diagnostic a TVP. La pacienţii internaţi, marea majoritate a trombilor venoşi sunt localizaţi la venele gambei şi rãmân asimptomatici; tromboza venoasã se poate extinde proximal la aproximativ 25% din cazuri devenind simptomaticã şi producând EP masive şi fatale.
    Afecţiunile medicale recunoscute a avea risc semnificativ de TEV sunt numeroase (Tabelul 6). Mulţi pacienţi din secţiile medicale au factori de risc multipli şi riscul global de TEV este mult mai mare decât cel estimat pentru boala de bazã.


┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Insuficienţã cardiacã congestivã                                             │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Insuficienţã respiratorie (severã)                                           │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Cancer                                                                       │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Infarct miocardic acut                                                       │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Boli neurologice cu deficit motor (membre inferioare)                        │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Boli inflamatorii intestinale                                                │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Boli acute severe                                                            │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Mieloproliferãri                                                             │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Colagenoze cu anticorpi antifosfolipidici                                    │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Trombofilii congenitale                                                      │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Sindrom nefrotic                                                             │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Pacienţi medicali în stare criticã                                           │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Tabelul 6. Afecţiuni medicale cu risc de TEV
Trombofiliile congenitale şi sindromul antifosfolipidic primar sau secundar, sunt condiţii patologice din ce în ce mai mult cercetate, la pacienţii cu TEV asa numit idiopatic şi la cei cu antecedente familiale de evenimente trombotice. Prevalenţa factorilor de risc trombofilici în populaţia generalã şi incidenţa TVP sunt consemnate în Tabelul 7.


┌──────────────────────────┬───────────────┬──────────────┬───────────────────┐
│Factor de risc            │Prevalenţa(%)  │  Bolnavi     │     RR (%)        │
│                          │               │  TVP (%)     │                   │
├──────────────────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────────┤
│Deficit de proteinã C     │  0,2-0,4      │     4        │      15           │
├──────────────────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────────┤
│Deficit de proteinã S     │ necunoscutã   │      1       │    necunoscut     │
├──────────────────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────────┤
│Deficit de ATIII          │    0,01       │     1        │      50           │
├──────────────────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────────┤
│Factorul V Leiden         │     5         │    20        │       3           │
├──────────────────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────────┤
│Protrombina 20210A        │     2         │     6        │       3           │
├──────────────────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────────┤
│Factorul VIII (conc > 1500│    11         │    25        │      2,3          │
│UI/L)                     │               │              │                   │
└──────────────────────────┴───────────────┴──────────────┴───────────────────┘

    Tabelul 7. Prevalenţa factorilor de risc trombofilici şi incidenţa TVP în populaţia generalã *RR=risc relativ
    Stratificarea riscului de TEV la pacienţii medicali se face tot în trei grade de risc: mic, moderat, mare. Încadrarea într-un grad de risc este necesar sã se facã individualizat.
    Vârsta avansatã (>75 ani), reducerea prelungitã a mobilitãţii, neoplazia prezentã, TEV în antecedente sau istoric familial de TEV sau prezenţa factorilor de trombofilie încadreazã pacientul, de la început, la un grad de risc mare sau foarte mare.
    3.2. Mijloace de profilaxie
    Mijloacele de profilaxie la pacienţii medicali sunt comune cu cele folosite la pacienţii chirurgicali; cele mecanice au o utilizare limitatã şi o eficienţã nedoveditã în studii clinice randomizate. HGMM şi HNF au fost cercetate în studii clinice controlate şi şi-au dovedit eficienţa inclusiv pe mortalitate şi siguranţã. Concluziile studiilor de tromboprofilaxie folosind HGMM, HFN sau fondaparinã şi consemnate în ACCP VIII sunt:
    ● profilaxia TEV cu HGMM, HNF sau fondaparinã scade cu cel puţin 50% riscul de TEV simptomatic sau asimptomatic (la pacienţii medicali) versus absenţa profilaxiei;
    ● în studii clinice largi, s-a demonstrat eficacitatea enoxaparinei 40 mg o datã/zi, a dalteparinei 5000 UI/zi şi fondaparinei 2,5 mg/zi în comparaţie cu placebo;
    ● profilaxia cu HGMM se asociazã cu o incidenţa mai micã a sângerãrilor majore (HNF 1,2% vs HGMM 0,4%);
    ● trombocitopenia la administrarea de HNF pentru o perioadã mai mare de o sãptãmânã apare la 1,4% dintre pacienţi.
    Deşi existã probe evidente de eficienţã şi siguranţã a profilaxiei cu HGMM, HNF sau fondaparinã a TVP, profilaxia este subutilizatã la pacienţii medicali, comparativ cu cei chirurgicali.
    Durata optimã a tromboprofilaxiei la pacienţii medicali trebuie stabilitã individual, în raport cu persistenţa factorilor de risc la care este expus pacientul (boala actualã) şi prezenţa sau absenţa factorilor de risc preexistenţi bolii, în general nemodificabili (ex. vârstã, antecedente de TEV etc). Unele grupe de pacienţi necesitã tromboprofilaxie extinsã (10-14 zile, ambulator)
    3.3. Recomandãri


┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. La pacienţii cu afecţiuni medicale acute, internaţi în spital cu          │
│   insuficienţã cardiacã congestivã sau cu afecţiuni respiratorii severe, sau│
│   care sunt imobilizaţi la pat sau care au unul sau mai mulţi factori de    │
│   risc suplimentari, care includ neoplazii active, antecedente de TEV,      │
│   sepsis, afecţiuni neurologice acute sau boli inflamatorii intestinale, se │
│   recomandã profilaxia cu HGMM sau HNF (de ex. enoxaparinã 40 mg sc/zi sau  │
│   HNF 5000 UI/sc de 2-3 ori/zi) sau fondaparinã 2,5 mg/zi - grad 1A.        │
│2. La pacienţii cu afecţiuni medicale care au factori de risc pentru TEV şi  │
│   la care existã o contraindicaţie pentru profilaxie farmacologicã, se      │
│   recomandã utilizarea profilaxiei mecanice cu CE sau CPI - grad 1A.        │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    3.4. Profilaxia TEV la pacienţii neurologici
    3.4.1. Riscul şi factorii de risc specifici
    Bolile neurologice care asociazã paralizii la membrele inferioare sau imobilizare cu duratã prelungitã reprezintã o condiţie medicalã cu risc înalt de TEV (incidenţã 20-60%).
    Accidentul vascular ischemic acut este principala afecţiune neurologicã care produce deficite motorii prelungite şi care se asociazã cu risc major de TEV. În absenţa tromboprofilaxiei, aproximativ 5% din decesele precoce din AVC se produc prin EP.
    3.4.2. Mijloace de profilaxie
    În AVC acut ischemic, HGMM şi HNF reduc TVP asimptomaticã în comparaţie cu absenţa profilaxiei (reducerea RR:0,6; IC:95% ;0,49-0,77). Reducerea semnificativã a TVP şi EP cu heparine se însoţeşte de creşterea minimã a riscului de complicaţii hemoragice. Studiul PREVAIL (2007) a arãtat cã enoxaparina a fost superioarã HNF în profilaxia TEV la pacienţii cu accident vascular ischemic acut.
    Folosirea CE şi CPI s-a dovedit utilã, în puţine studii, în tromboprofilaxie la pacienţii cu AVC acut hemoragic.
    3.4.3. Recomandãri


┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. La pacienţii cu stroke ischemic şi mobilitate restricţionatã se recomandã │
│   doze profilactice de HGMM sau HNF - grad 1A.                              │
│2. La pacienţii cu contraindicaţii pentru tromboprofilaxie farmacologicã se  │
│   recomandã CPI sau CE - grad 1B.                                           │
│3. La pacienţii cu hematom intracerebral acut, se recomandã folosirea,       │
│   iniţial, de CPI - grad 1B. La pacienţii stabili, se sugereazã doze mici sc│
│   de HNF, nu mai devreme de a doua zi de la debutul hemoragiei - grad 2C.   │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    4. Profilaxia TEV la pacienţii oncologici
    4.1. Riscul şi factorii de risc specifici
    Pacienţii oncologici au un risc de TEV de 6 ori mai mare decât populaţia generalã. TEV odatã dezvoltatã are o ratã mai mare de recurenţã chiar sub anticoagulare cu AVK.
    Riscul este variabil în funcţie de tipul neoplaziei, stadiul sãu evolutiv şi tipul de tratament (chimioterapie, intervenţie chirurgicalã, radioterapie). Tumorile maligne cerebrale, adenocarcinomul de ovar, pancreas, plãmân, prostatã şi rinichi, neoplaziile hematologice reprezintã neoplaziile cu riscul cel mai mare de TEV.
    Pacienţii neoplazici supuşi intervenţiilor chirurgicale au un risc dublu de TVP şi cel puţin triplu de EP fatalã, comparativ cu pacienţii fãrã cancer şi intervenţii similare. Rata EP fatale este între 1% şi 5%, iar rata TVP asimptomatice este de 30-50%. Cancerul este, de asemenea, un predictor al eşecului tromboprofilaxiei, deşi în majoritatea cazurilor este eficace.
    Pacienţii neoplazici care primesc chimioterapie sau radioterapie au o ratã crescutã de TEV; o astfel de situaţie se întâlneşte la pacientele cu cancer de sân tratate profilactic cu tamoxifen. Unele tratamente aplicate la neoplazii cresc riscul de TEV: medicaţia de manipulare hormonalã, inhibitorii de aromatazã, talidomida şi lenalidomida, eritropoietina sau darbepoietina, inhibitorii de angiogenezã. Cateterul venos central a demeure pentru tratamente specifice, produce un risc suplimentar de TEV.
    Cancerul, prin factorii biologici pe care îi promoveazã este şi un factor predictiv independent pentru lipsa de rãspuns la tromboprofilaxie sau la tratamentul TEV.

    4.2. Mijloace de profilaxie
    Profilaxia TEV la pacienţii neoplazici se face pe baza evaluãrii individuale a gradului de risc, ţinând seama de tipul de tratament aplicat pacientului. Prevenţia TEV în cancer este importantã sub multiple aspecte: boala are prin ea însãşi risc foarte înalt, tratamentul TEV este mai puţin eficace şi se asociazã relativ frecvent cu complicaţii hemoragice.
    Pacienţii oncologici imobilizaţi la pat sau cu mobilitate limitatã, cu afecţiuni acute, trebuie sã primeascã profilaxie conform recomandãrilor pentru pacienţii cu afecţiuni medicale.
    La pacienţii chirurgicali cu cancer, tromboprofilaxia se face corespunzãtor nivelului actual de risc (mare).
    4.3. Recomandãri
    ACCP VIII (2008) şi Societatea Americanã de Oncologie (2007) au elaborat recomandãri specifice pentru tromboprofilaxia şi tratamentul TEV în cazul pacienţilor neoplazici. Recomandãrile cele mai importante privind indicaţiile, metodele şi durata profilaxiei pot fi altfel sintetizate:

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Pacienţii spitalizaţi cu cancer trebuie consideraţi candidaţi pentru │
│ profilaxia TEV cu anticoagulante (HGMM, HNF sau fondaparinã), în absenţa │
│ sângerãrii sau a altor contraindicaţii pentru anticoagulare. │
│2. Pacienţii oncologici supuşi intervenţiilor chirugicale au recomandare de │
│ profilaxie cu HGMM, HNF sau fondaparinã, corespunzãtor gradului de risc, │
│ stabilit individual - grad 1A. Profilaxia se începe cu 8 ore preoperator. │
│ Profilaxia ar trebui continuatã cel puţin 7-10 zile postoperator. │
│ La pacienţii cu risc foarte înalt (de ex. volum rezidual malign mare, │
│ istoric de tromboembolism), tromboprofilaxia cu HGMM se poate prelungi │
│ pânã la 40 de zile dupã operaţie (încã 28 zile dupã externare) - grad 2A..│
│3. Pacienţii care vor fi supuşi unei laparatomii, laparoscopii sau │
│ toracotomii cu o duratã mai mare de 30 minute trebuie sã primeascã │
│ tromboprofilaxie farmacologicã cu HNF sc sau HGMM, cu excepţia contra- │
│ indicaţiilor pentru risc mare de sângerare sau sângerãri active. │
│4. Pacienţii oncologici spitalizaţi cu o boalã acutã: tromboprofilaxia cu │
│ HGMM sau HNF trebuie sã se bazeze pe riscul de TEV determinat de comor- │
│ biditatea acutã medicalã - grad 1A.. │
│5. Pacienţii care primesc talidomidã sau lenalidomidã + chimioterapie sau │
│ dexametazonã au risc crescut de trombozã şi necesitã tromboprofilaxie │
│ (HGMM sau AVK - INR 1,5). │
│6. La pacienţii cu cancer şi cateter venos central nu se recomandã trombo- │
│ profilaxia cu HGMM sau minidozã de warfarinã pentru prevenţia trombozei │
│ cateterului - grad 1B. │
│7. Asocierea de metode farmacologice şi mecanice de tromboprofilaxie poate │
│ fi mai eficace, mai ales la pacienţii oncologici cu risc trombotic │
│ crescut. │
│8. La pacienţii cu cancer care sunt trataţi cu chimioterapie sau terapie │
│ hormonalã nu se recomandã tromboprofilaxia pentru prevenţia primarã a │
│ TEV - grad 1C. │
│5. La pacienţii cu cancer nu se recomandã tromboprofilaxie primarã de rutinã │
│ cu scopul de a prelungi supravieţuirea - grad 1B. │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    5. Profilaxia TEV la pacienţii chirurgicali
    5.1. Riscul şi factorii de risc specifici
    Prevenirea TEV la pacientul chirurgical este mult mai uşor de efectuat şi mult mai puţin costisitoare decât diagnosticul şi tratamentul TEV. Pacienţii chirurgicali reprezintã o categorie heterogenã de pacienţi care au factori de risc tromboembolic multipli, reprezentaţi, pe de o parte de tipul şi durata intervenţiei chirurgicale în sine, iar pe de altã parte de factorii adiţionali de risc, frecvent asociaţi (boala canceroasã, TEV în antecedente, obezitatea, venele varicoase, utilizarea de estrogeni, vârsta, anestezia).
    Incidenţa TEV este diferitã în funcţie de combinarea acestor factori.
    Abordul clasic de stratificare a riscului recomandã împãrţirea pacienţilor chirurgicali în una din cele 3 grupe de risc (mic, mediu, mare). Prescrierea profilaxiei se va face în acord cu nivelul de risc. Aceastã abordare permite ca metodele de profilaxie adecvate sã fie aplicate în mod operativ unui anumit pacient prin simpla sa încadrare în grupa de risc corespunzãtoare; acest punct de vedere este larg acceptat pentru pacienţii cu risc mic, mediu si mare.
    Pentru unii dintre pacienţii cu risc tromboembolic mare, precum şi pentru pacienţii cu risc mare de sângerare, indiferent de grupa de risc, decizia de folosire a profilaxiei TEV trebuie luatã individual pe baza combinãrii datelor furnizate de recomandãri cu evaluarea factorilor de risc şi a efectelor secundare ale profilaxiei, specifici fiecãrui pacient, ţinând cont şi de metodele de profilaxie disponibile local.
    Factorii de risc în chirurgie:
    1. Intervenţia chirurgicalã - reprezintã un factor de risc tromboembolic specific pentru fiecare tip de chirurgie;
    2. Factorii adiţionali de risc decid, împreunã cu intervenţia chirurgicalã stratificarea riscului şi încadrarea pacientului chirurgical într-una din categoriile de risc.
    Pentru pacienţii chirurgicali au fost stabilite trei nivele de risc: mic, moderat, mare, pe baza cãrora se decide apoi tipul optim de tromboprofilaxie. Nivelele de risc iau în considerare vârsta pacienţilor, tipul de intervenţie chirurgicalã şi factorii de risc adiţionali prezenţi. Strategia de tromboprofilaxie ia în considerare, în principal, grupa de risc în care se gãseşte un pacient.


┌───────────────────────────────┬───────────────────┬────────────────────────┐
│  Nivel de risc                │      Riscul       │      Opţiuni de        │
│                               │  aproximativ de   │   tromboprofilaxie     │
│                               │  TVP în absenţa   │                        │
│                               │tromboprofilaxiei, │                        │
│                               │        %          │                        │
├───────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────────┤
│Risc mic                       │                   │                        │
├───────────                    │                   │                        │
│ Chirurgie minorã la pacient   │      < 10         │Fãrã tromboprofilaxie   │
│mobilizat                      │                   │specificã               │
│ Pacienţi nechirurgicali cu    │                   │Mobilizare precoce şi   │
│mobilitate pãstratã            │                   │"agresivã"              │
├───────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────────┤
│Risc moderat                   │                   │                        │
├───────────                    │                   │                        │
│ Chirurgie generalã, chirurgie │     10 - 40       │HGMM (doze recomandate),│
│deschisã ginecologicã sau      │                   │                        │
│urologicã                      │                   │                        │
│ Pacienţi nechirurgicali       │                   │HNF bid sau tid,        │
│imobilizaţi la pat             │                   │fondaparinã             │
│ Risc moderat de TEV+risc mare │                   │                        │
├────────────────────────────── │                   │                        │
│de sângerare                   │                   │Tromboprofilaxie        │
├───────────                    │                   │mecanicã                │
├───────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────────┤
│Risc mare                      │                   │                        │
├───────────                    │                   │                        │
│Artroplastie şold sau genunchi,│                   │ HGMM (doze             │
│fracturã de şold               │     40 - 80       │ recomandate),          │
│Traumatisme majore, leziunea   │                   │ fondaparinã,           │
│mãduvei spinãrii               │                   │ AVK (INR 2-3)          │
│Risc mare de TEV+risc mare de  │                   │ Tromboprofilaxie       │
├────────────────────────────── │                   │ mecanicã               │
│sângerare                      │                   │                        │
├───────────                    │                   │                        │
└───────────────────────────────┴───────────────────┴────────────────────────┘

    Tabelul 8. Stratificarea riscului de tromboembolism venos la pacienţii chirurgicali
    Anestezia neuraxialã (anestezia subarahnoidianã şi anestezia periduralã) este frecvent utilizatã în chirurgie. Relaţia anesteziei neuraxiale cu riscul tromboembolic trebuie definitã separat.
    Terapia intensivã - grupeazã bolnavi critici cu factori specifici de risc tromboembolic şi risc de sângerare mare, prezent frecvent.
    5.2. Mijloacele de profilaxie
    5.2.1. Mijloace non-farmacologice
    Mobilizarea precoce rãmâne cea mai importantã mãsura non-farmacologicã în prevenirea TEV la pacientul chirurgical.
    Mijloacele mecanice cresc întoarcerea venoasã şi reduc staza la nivelul venelor membrelor inferioare: CE, reprezintã cea mai simplã metodã mecanicã, dispozitivele de CPI şi PVP sunt mijloace mecanice mai evoluate care pot fi utile la pacienţii care necesitã imobilizare prelungitã.

    Recomandãri:


┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Mijloacele mecanice, utilizate singure, au eficienţã limitatã.            │
│2. CE sunt indicaţi împreunã cu mobilizarea precoce la pacienţii cu risc mic.│
│3. Dispozitivele de CPI si PVP sunt indicate la pacienţii cu risc mare de    │
│   sângerare - grad 1A..                                                     │
│4. Eficienţa mijloacelor mecanice este crescutã de asocierea cu heparinele. -│
│   grad 2A.                                                                  │
│5. În situaţia folosirii mijloacelor mecanice se recomandã atenţie sporitã   │
│   la utilizarea lor (alegerea dimensiunii adecvate, întreruperi scurte în   │
│   24 ore, evitarea limitãrii mobilitãţii) - grad 1A.                        │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

5.2.2. Mijloace farmacologice
5.2.2.1. Aspirina


┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Nu se recomandã utilizarea aspirinei în profilaxia tromboembolismului venos  │
│la nici o categorie de pacienţi - grad 1A.                                   │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    5.2.2.2. Heparinele, heparinele cu greutate molecularã micã şi heparina nefracţionatã reprezintã principalele metode farmacologice utilizate în prezent în profilaxia TEV.
    Recomandãri generale de utilizare şi dozaj în perioda perioperatorie:
    HNF - se folosesc douã regimuri de doze mici şi fixe:
    I - 5000 UI sc cu 1-2 ore înaintea operaţiei, continuatã cu 5000 UI sc la 12 ore; durata medie 7 - 10 zile;
    II - 5000 UI sc cu 1-2 ore înaintea operaţiei, apoi 5000 UI sc la 8 ore postoperator, în continuare 5000 UI la 8 ore pentru 7 -10 zile;
    HGMM - pentru HGMM trebuie consultate recomandãrile de dozaj ale fiecãrui producãtor (vezi şi Tabelul 9). Dozele trebuie reduse în prezenţa disfuncţiei renale şi la vârstnici (> 75 ani):


┌──────────────┬──────────────────┬──────────────────────┬─────────────────────┐
│Doza          │Enoxaparinã       │    Dalteparinã       │      Nadroparinã    │
│administratã  │(100 UI = 1mg)    │                      │                     │
├──────────────┼──────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤
│Chirurgie     │ 2000 UI sc 1-2 h │2500 UI sc, 1-2 h     │2850 UI sc 2-4 h     │
│generalã (risc│ preoperator apoi │preoperator, apoi     │preoperator, apoi    │
│moderat)      │ 2000 UI sc o     │2500 UI sc o datã/zi  │2850 UI sc o datã    │
│              │ datã pe zi       │la 24 de ore          │pe zi postoperator   │
│              │ postoperator     │postoperator          │                     │
├──────────────┼──────────────────┼──────────────────────┤                     │
│Chirurgia     │4000 UI sc 1-2 h  │5000 UI sc la 8-12 h  │                     │
│generalã (risc│preoperator apoi  │preoperator, apoi     │                     │
│mare)         │4000 UI sc o datã │5000 UI o datã la 24  │                     │
│              │la 24 de ore      │de ore postoperator   │                     │
└──────────────┴──────────────────┴──────────────────────┴─────────────────────┘

    Tabelul 9. Dozele profilactice recomandate pentru unele HGMM:
    5.2.2.3. Pentazaharide
    Fondaparina dozã unicã zilnicã 2,5 mg (indiferent de greutatea pacientului), la 6-8 ore postoperator. Administratã preoperator creşte riscul de sângerare.
    5.2.2.4. Antagonistii de vitamina K (AVK)
    AVK au indicaţii limitate în perioda perioperatorie, în special pentru anumite categorii de pacienţi chirurgicali care necesitã o profilaxie de duratã.
    5.3. Chirurgia generalã
    5.3.1. Riscul şi factorii de risc specifici
    Tipul şi durata intervenţiei chirurgicale reprezintã determinante incontestabile ale riscului de TVP. Intervenţiile chirurgicale majore sunt considerate intervenţiile abdominale sau toracice cu duratã mai mare de 45 de minute desfãşurate sub anestezie generalã.
    Factori adiţionali de risc:
    ● factorii de risc "tradiţionali": cancer, tromboembolism în antecedente, obezitate, varice, utilizarea de estrogeni, etc.
    ● vârsta reprezintã un factor independent de risc;
    ● tipul anesteziei: în absenţa profilaxiei riscul tromboembolic este mai mic dupã anestezia subarahnoidiana/periduralã decât dupã anestezia generalã;
    ● îngrijirea perioperatorie generalã: mobilizarea, echilibrul fluidic, practicile transfuzionale.
    5.3.2. Recomandãri la pacientul cu chirurgie generalã

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. La pacienţii chirurgicali cu risc scãzut, care sunt supuşi unei │
│ intervenţii minore, au <40 ani şi nu prezintã factori adiţionali de risc │
│ nu se recomandã mãsuri specifice de profilaxie (farmacologice sau │
│ mecanice). Se recomandã mobilizarea precoce şi persistentã - grad 1A. │
│2. La pacienţii chirurgicali cu risc mediu - pacienţii cu vârsta între 40-60 │
│ de ani, cu factori de risc adiţionali care nu sunt supuşi unei intervenţii│
│ chirurgicale majore sau pacienţii cu <40 de ani, fãrã factori adiţionali │
│ de risc supuşi unei intervenţii chirurgicale majore pentru o afecţiune │
│ benignã - se recomandã utilizarea HGMM o datã pe zi sau HNF (5000 UI x 2) │
│ sau fondaparinã - grad 1A. │
│3. La pacienţii chirurgicali cu risc mare - pacienţii care sunt supuşi unei │
│ intervenţii chirurgicale majore şi care au >60 ani sau pacienţii supuşi │
│ unei intervenţii chirurgicale majore, care au > 40 de ani şi factori de │
│ risc adiţionali - se recomandã tromboprofilaxie cu HGMM sau HNF │
│ (5000 UI x 3/24 ore) sau fondaparinã - grad 1A. │
│4. La pacienţii chirurgicali cu risc mare şi factori adiţionali de risc │
│ multipli se recomandã ca metodele farmacologice sã fie asociate cu │
│ metodele mecanice de profilaxie - grad 1C. │
│5. La pacienţii chirurgicali cu risc foarte mare de sângerare se recomandã │
│ utilizarea metodelor mecanice de profilaxie cel puţin pânã la reducerea │
│ riscului de sângerare - grad 1A. │
│6. La pacienţii supuşi unei intervenţii chrurgicale majore se recomandã │
│ continuarea tromboprofilaxiei pânã la externare - grad 1A. La pacienţii │
│ cu risc mare - chirurgie majorã pentru cancer, istoric de TEV - se │
│ sugerezã continuarea tromboprofilaxiei pânã la 28 zile, dupã externare, │
│ cu HGMM-grad 2A. │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    5.4. Chirurgia vascularã
    5.4.1. Riscul şi factorii de risc specifici
    Majoritatea pacienţilor supuşi unei intervenţii de chirurgie vascularã primesc unul sau mai multi agenţi antitrombotici pentru prevenirea ocluziei vasculare (aspirinã, clopidogrel) şi heparina sau dextran intraoperator înaintea clampãrii vasculare.
    Administrarea postoperatorie de heparinã, AVK sau heparine cu greutate molecularã micã sunt frecvent folosite.
    Factori potenţiali de risc tromboembolic specifici chirurgiei vasculare sunt: vârsta înaintatã, prezenţa ischemiei, durata intervenţiei chirurgicale, trauma localã intraoperatorie, inclusiv trauma venoasã, ateroscleroza.
    5.4.2. Recomandãri


┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. La pacienţii supuşi unei intervenţii chirurgicale vasculare, care nu au   │
│   factori de risc adiţionali nu se recomandã utilizarea de rutinã a         │
│   profilaxiei tromboembolice - grad 2B.                                     │
│2. La pacienţii cu intervenţii majore de chirurgie vascularã şi factori      │
│   adiţionali de risc tromboembolic se recomandã profilaxia cu HGMM, HNF     │
│   doze mici sau fondaparinã - grad 1C.                                      │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    5.5. Chirugia ginecologicã
    5.5.1. Riscul şi factorii de risc specifici
    Chirurgia ginecologicã majorã are un risc tromboembolic comparabil cu chirurgia generalã majorã.
    Factori de risc specifici: malignitatea, vârstã înaintatã, TEV în antecedente, radioterapia pelvinã în antecedente, chimioterapia, abordul abdominal.
    5.5.2. Recomandãri

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. În chirurgia ginecologicã cu durata <30 de minute pentru afecţiuni benigne│
│ nu se recomandã mãsuri specifice de profilaxie. Se recomandã mobilizarea │
│ precoce şi susţinutã - grad 1A. │
│2. Pentru intervenţii chirurgicale ginecologice laparoscopice, la paciente │
│ cu factori adiţionali de risc se recomandã tromboprofilaxia cu HGMM, HNF │
│ sau mijloace mecanice - grad 1C. │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. În chirurgia ginecologicã majorã se recomandã tromboprofilaxia de rutinã │
│ - grad 1 A. │
│4. Pentru pacientele cu intervenţie chirurgicalã ginecologicã majorã pentru │
│ afecţiune benignã, care nu au factori de risc adiţionali se recomandã HGMM│
│ (prizã unicã) sau HNF 5000 UI x2/zi sc - grad 1A. Alternativã: CPI │
│ începutã imediat înaintea intervenţiei chirurgicale şi continuatã pânã │
│ când pacienta se mobilizeazã - grad 1B. │
│5. Pentru pacientele care sunt supuse unei intervenţii chirurgicale │
│ ginecologice extensive pentru o afecţiune neoplazicã şi pacientele cu │
│ factori de risc adiţionali se recomandã tromboprofilaxie de rutinã cu HGMM│
│ sau HNF 5000 UI x 3 / zi sc - grad 1A. Alternative: CPI pânã la externarea│
│ din spital - grad 1A - sau combinarea heparinei sau fondaparinei cu │
│ mijloacele mecanice - grad 1C. │
│6. Pentru pacientele cu intervenţii chirurgicale ginecologice majore se │
│ recomandã continuarea profilaxiei pânã la externare - grad 1A*. Pentru │
│ pacientele cu risc foarte mare tromboembolic: chirurgie oncologicã şi │
│ vârstã >60 ani sau TEV în antecedente se sugereazã continuarea profilaxiei│
│ dupã externare, pânã la 28 zile- grad 2C. │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    5.6. Chirurgia urologicã
    5.6.1. Riscul şi factorii de risc specifici
    Tromboembolismul este considerat cea mai importantã complicaţie nonchirurgicalã ce apare dupã chirurgia urologicã majorã.
    Factori de risc specifici: vârstã înaintatã, malignitatea, poziţia de litotomie pe masa de operaţie, chirurgia pelvinã cu sau fãrã evidare ganglionarã, chirurgia deschisã, durata intervenţiei.
    5.6.2. Recomandãri


┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. La pacienţii supuşi unei intervenţii transuretrale sau alte proceduri cu  │
│   risc scãzut nu se recomandã mãsuri specifice de profilaxie. Se recomandã  │
│   mobilizarea precoce - grad 1A.                                            │
│2. Pentru intervenţiile chirurgicale urologice majore deschise se recomandã  │
│   utilizarea de rutinã a mijloacelor de tromboprofilaxie - grad 1A, cu HNF  │
│   de 2 sau 3 ori pe zi - grad 1B. Alternative: HGMM - grad 1C sau           │
│   fondaparinã - grad 1C sau combinarea metodelor farmacologice cu metodele  │
│   mecanice - grad 1C.                                                       │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. Pentru chirurgia urologicã cu risc foarte mare de sângerare sau pacienţi  │
│   cu sângerare activã se recomandã mijloacele mecanice de tromboprofilaxie, │
│   cel puţin pânã la reducerea riscului de sângerare - grad 1A.              │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    5.7. Chirurgia laparoscopicã
    5.7.1. Riscul şi factorii de risc specifici
    În ultimele douã decenii procedurile diagnostice şi/sau terapeutice laparoscopice s-au diversificat şi sunt folosite pe scara extinsã. Trauma chirurgicalã este în general mai micã în intervenţiile laparoscopice decât în chirurgia abdominalã deschisã. Deşi durata intervenţiilor chirurgicale laparoscopice este mai mare, iar pneumoperitoneul şi poziţia anti-Trendelenburg reduc întoarcerea venoasã realizând stazã la nivelul membrelor inferioare, totuşi studiile controlate atestã un risc tromboembolic mic. De ex. în colecistectomia laparoscopicã, pe un numãr de peste 100 000 de intervenţii rata medie a TVP clinice a fost de 0,03%, a EP de 0,06% şi a EP fatale de 0,02%.
    Unele societãţi sau asociaţii de chirurgie gastrointestinalã endoscopicã recomandã tromboprofilaxie în procedurile laparoscopice similarã celei aplicate în procedurile echivalente cu chirurgie deschisã.
    5.7.2. Recomandãri
    În ACCP VIII, recomandãrile sunt nuanţate, în raport cu nivelul de risc:


┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. La pacienţii la care se efectueazã proceduri laparoscopice şi nu au       │
│   factori de risc tromboembolic adiţionali nu se recomandã - de rutinã -    │
│   folosirea tromboprofilaxiei, în afara mobilizãrii precoce - grad 1B.      │
│2. Pentru pacienţii cu factori de risc adiţionali se recomandã trombo-       │
│   profilaxia farmacologicã (HGMM, HNF, fondaparinã) sau mecanicã (CE sau    │
│   CPI) - grad 1C.                                                           │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    5.8. Chirurgia bariatricã
    5.8.1. Riscul şi factorii de risc specifici
    În ultimii 15 ani, chirurgia bariatricã pentru obezitatea morbidã, ocupã un loc din ce în ce mai mare în chirurgia abdominalã. Procedurile chirurgicale sau laparoscopice la nivel gastric se efectueazã în condiţii potenţiale de risc trombotic prin obezitate sau alţi factori de risc cumulaţi. Datele raportate privind incidenţa TEV în chirurgia bariatricã în timpul spitalizãrii şi în urmãrirea la 3 luni, aratã cifre relativ inferioare comparativ cu alte intervenţii chirurgicale. Cu toate acestea, Societatea Americanã de Chirurgie Bariatricã considerã chirurgia bariatricã a fi cu risc înalt, necesitând tromboprofilaxie.

    5.8.2. Recomandãri. În ACCP VIII, se fac urmãtoarele recomandãri:


┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Pentru pacienţii spitalizaţi cu chirurgie bariatricã, se recomandã trombo-│
│   profilaxie de rutinã cu HGMM, HNF (de 3 ori/zi), fondaparinã sau          │
│   combinarea unei metode farmacologice cu CPI - grad 1C.                    │
│2. Pentru pacienţii cu chirurgie bariatricã se sugereazã folosirea de doze   │
│   mai mari de HGMM sau HNF decât dozele pentru pacienţii non-obezi -        │
│   grad 2C.                                                                  │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    Observaţie: la persoanele obeze, tromboprofilaxia pentru diverse condiţii medicale sau chirurgicale, se efectueazã cu doze de heparinã adaptate la greutatea corporalã.

    5.9. Chirurgia toracicã
    5.9.1. Riscul şi factorii de risc specifici
    Chirurgia toracicã se efectueazã în prezent în majoritatea cazurilor pentru neoplasme toracice, la persoane vârstnice cu perioade postoperatorii mai lungi de imobilizare la pat şi recuperare. Incidenţa TVP şi a EP este raportatã diferit în puţinele studii riguroase, şi variazã între 7-14% pentru TVP şi 1,3-5% pentru EP. Astfel chirurgia toracicã apare ca având risc de TEV similar celui întâlnit dupã chirurgia generalã majorã.
    5.9.2. Recomandãri


┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. La pacienţii la care se efectueazã o intervenţie de chirurgie toracicã    │
│   majorã, se recomandã tromboprofilaxie de rutinã cu HGMM, HNF sau          │
│   fondaparinã - grad 1C.                                                    │
│2. Pentru pacienţii cu chirurgie toracicã şi risc înalt de sângerare se      │
│   recomandã folosirea optimã a tromboprofilaxiei mecanice - grad 1C.        │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    5.10. Chirurgia de bypass coronarian
    5.10.1. Riscul şi factorii de risc specifici
    Necesarul de tromboprofilaxie în chirurgia cardiacã este controversat. Chirurgia valvularã, în general, necesitã anticoagulare terapeuticã postoperatorie, iar chirurgia coronarã - de departe cea mai frecventã - se efectueazã sub anticoagulare sistemicã cu heparinã. Totuşi, pacienţii coronarieni operaţi sunt cel mai adesea vârstnici, au multipli factori de risc asociaţi pentru TEV sau au evoluţie postoperatorie cu spitalizare mai prelungitã sau mobilitate limitatã.
    Datele raportate privind incidenţa TEV sunt disparate şi limitate. Mai multe studii cumulate semnaleazã o incidenţã scãzutã a TEV simptomatic: 0,5-3,9% pentru TEV, 0,3-0,5% pentru TVP, 0,2-3,9% pentru EP fatalã. Diversitatea cifrelor este explicatã de perioadele în care s-au efectuat cercetãrile (înainte sau dupã anul 2000), criteriile de selecţie a pacienţilor pentru bypass, metodele de tromboprofilaxie folosite, durata urmãririi etc.
    5.10.2. Recomandãrile ACCP VIII pentru chirurgia de bypass coronarian sunt:


┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Pentru pacienţii la care se efectueazã CABG, se recomandã folosirea       │
│   tromboprofilaxiei cu HGMM, HNF sau profilaxie mecanicã bilateralã (CE sau │
│   CPI) - grad 1C.                                                           │
│2. Pentru pacienţii cu CABG, se sugereazã folosirea HGMM în loc de HNF       │
│   (pentru a evita HIT) - grad 2B.                                           │
│3. Pentru pacienţii cu CABG şi risc mare de sângerare se recomandã folosirea │
│   optimã a tromboprofilaxiei mecanice - grad 1C.                            │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    6. Chirurgia ortopedicã
    În chirurgia ortopedicã majorã, care include artroplastiile de şold şi de genunchi, chirurgia fracturilor şoldului, chirurgia coloanei vertebrale, chirurgia tumoralã, etc, profilaxia complicaţiilor tromboembolice postoperatorii este obligatorie, dat fiind riscul ridicat de apariţie a acestora.
    6.1. Artroplastii
    6.1.1. Recomandãri
    În artroplastia şoldului este indicatã profilaxia cu:


┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. HGMM în doza obişnuitã pentru pacienţii cu risc înalt - grad 1A.          │
│2. Fondaparinã în dozã de 2,5 mg, începutã la 6-24 ore dupã intervenţia      │
│   chirurgicalã - grad 1A.                                                   │
│3. AVK în doze ajustate în funcţie de INR - grad 1A.                         │
│4. Este contraindicatã utilizarea, ca unicã metodã profilacticã, a aspirinei,│
│   dextranului, HNF, CE, CPI sau PVP nefiind eficiente- grad 1A.             │
│5. Pentru pacienţii cu un risc important de sîngerare se recomandã utilizarea│
│   optimalã a profilaxiei mecanice (CPI sau PVP) - grad 1A. Când riscul de   │
│   sângerare diminuã se recomandã utilizarea tromboprofilaxiei farmacologice │
│   singurã sau asociatã cu cea mecanicã - grad 1C*                           │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

În artroplastia genunchiului este indicatã profilaxia cu:


┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. HGMM în doza obişnuitã pentru pacienţii cu risc înalt - grad 1A.          │
│2. Fondaparinã în dozã de 2,5 mg, începutã la 6-24 ore dupã intervenţia      │
│   chirurgicalã - grad 1A.                                                   │
│3. AVK în doze ajustate în funcţie de INR - grad 1A.                         │
│4. O opţiune profilacticã alternativã este utilizarea CPI - grad 1B.         │
│5. Este contraindicatã utilizarea, ca unicã metodã profilacticã, a aspirinei,│
│   HNF - grad 1A sau a PVP - grad 1B.                                        │
│6. Pentru pacienţii cu un risc important de sîngerare se recomandã utilizarea│
│   optimalã a mijloacelor mecanice de profilaxie: CPI - grad 1A sau PVP -    │
│   grad 1B. Când riscul de sângerare diminuã se recomandã utilizarea trombo- │
│   profilaxiei farmacologice singurã sau asociatã cu cea mecanicã - grad 1C. │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    Comentarii

    Pentru tromboprofilaxie este preferabilã utilizarea HGMM imediat postoperator, dat fiind riscul mai mic de sângerare şi controlul mai uşor al eficacitãţii antitrombotice. Fondaparina se va utiliza numai la 6-24 ore postoperator; dat fiind riscul crescut de sângerare în cazul utilizãrii preoperatorii. Utilizarea AVK se poate face la sfârşitul spitalizãrii, conversia de la HGMM la AVK sub controlul repetat al INR-ului, se poate recomanda doar în cazurile în care pacientul nu-şi poate procura HGMM pentru perioada ambulatorie sau când perioada de profilaxie prelungitã este nedefinitã (datoritã persistenţei riscului tromboembolic), cu condiţia existenţei posibilitãţii controlului periodic (la 10 - 14 zile) al INR.
    6.2. Chirurgia fracturilor de şold
    6.2.1. Recomandãri

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Fondaparinã în dozã de 2,5 mg, începutã la 6-24 ore dupã intervenţia │
│ chirurgicalã - grad 1A. │
│2. HGMM în dozele uzuale pentru pacienţi cu risc înalt - grad 1B. │
│3. AVK în doze ajustate în funcţie de INR - grad 1B. │
│4. HNF în doze uzuale pentru pacienţii cu risc înalt - grad 1B. │
│5. Este contraindicatã utilizarea profilacticã unicã a aspirinei - grad 1A. │
│6. Dacã este necesarã temporizarea intervenţiei chirugicale se impune │
│ începerea profilaxiei, imediat la internarea în spital, cu HGMM sau HNF - │
│ grad 1C. │
│7. Pentru pacienţii cu un risc important de sîngerare se recomandã utilizarea│
│ optimalã a mijloacelor mecanice de profilaxie - grad 1A. Când riscul de │
│ sângerare diminuã se recomandã utilizarea tromboprofilaxiei farmacologice │
│ singurã sau asociatã cu cea mecanicã - grad 1C. │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    Comentarii
    ● În tromboprofilaxia fracturilor de şold este recomandabilã utilizarea HGMM; HNF este din ce în ce mai puţin utilizatã din cauza nesiguranţei sau inconsistenţei rezultatelor. Profilaxia cu AVK are limite majore.
    ● În chirurgia fracturilor de şold, pertrohanteriene sau de col femural, recomandarea de grad 1 A pentru tromboprofilaxie se adreseazã fondaparinei.
    Utilizarea HGMM, s-a dovedit eficace, în lumina experienţei internaţionale, inclusiv a Clinicii de Ortopedie a Spitalului Foişor Bucureşti.
    6.3. Chirurgia spinalã
    6.3.1. Recomandãri


┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. În cazurile utilizãrii abordului anterior sau a coexistenţei altor factori│
│   de risc (vârstã, neoplazii, deficite neurologice, TEV în antecedente)     │
│   este indicatã utilizarea HGMM; alternativ se pot utiliza CPI - grad 1B    │
│   sau CE - grad 2B.                                                         │
│2. La pacienţii cu multipli factori de risc se recomandã asocierea metodelor │
│   de profilaxie farmacologicã (HGMM sau HNF) cu utilizarea optimalã a       │
│   metodelor mecanice (CE sau/şi CPI) - grad 2C.                             │
│3. La pacienţii fãrã factori de risc suplimentari nu este indicatã nici o    │
│   metodã profilacticã, cu excepţia mobilizãrii precoce - grad 2C.           │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

6.4. Leziunile traumatice izolate ale membrelor inferioare
6.4.1. Recomandãri


┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│   Tromboprofilaxia de rutinã nu este indicatã - grad 2A*.                   │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    Comentarii
    Utilizarea profilaxiei farmacologice este indicatã numai dacã existã factori de risc suplimentari (evaluare individualã).
    6.5. Chirurgia artroscopicã
    6.5.1. Recomandãri
    În chirurgia artroscopicã a genunchiului:


┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. La pacienţii cu factori de risc suplimentari sau dupã intervenţii         │
│   prelungite sau complicate este indicatã tromboprofilaxia cu HGMM -        │
│   grad 1B.                                                                  │
│2. La pacienţii fãrã factori de risc suplimentari nu este indicatã nici o    │
│   metodã profilacticã, cu excepţia mobilizãrii precoce - grad 2B.           │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    Comentarii
    Utilizarea profilaxiei farmacologice este indicatã în funcţie de evaluarea individualã - la pacienţii cu factori de risc suplimentari, la cei la care manşeta pneumaticã hemostaticã a fost menţinutã un timp mai îndelungat (peste 45 minute) sau la cei la care artroscopia a fost mai laborioasã sau complicatã (duratã peste o orã).

    6.6. Momentul iniţierii profilaxiei farmacologice
    Se bazeazã pe raportul eficacitate/risc hemoragic al fiecãrui agent farmacologic în parte


┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Pentru pacienţii care primesc tromboprofilaxie cu HGMM se recomandã       │
│   începerea administrãrii fie preoperator, fie postoperator. Diferenţele    │
│   între iniţierea preoperatorie şi cea postoperatorie nu sunt semnificative,│
│   ambele opţiuni fiind posibile - grad 1A.                                  │
│2. Pentru pacienţii care primesc tromboprofilaxie cu fondaparinã, se         │
│   recomandã începerea administrãrii la 6-24 ore dupã intervenţie - grad 1A. │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    Comentarii
    ● În chirurgia spinalã, în special cea endocanalarã, apariţia unei hemoragii fiind de o gravitate foarte mare, se recomandã începerea tromboprofilaxiei farmacologice postoperator.
    ● Artroplastiile de şold şi de genunchi, ca şi chirurgia fracturilor de şold, se executã frecvent sub anestezie spinalã (rahianestezie/anestezie periduralã) ceea ce reduce incidenţa complicaţiilor tromboembolice. Existã însã riscul, dacã anestezia spinalã se executã sub influenţa efectului anticoagulantelor, sã aparã un hematom intrarahidian, ce poate determina paralizii ireversibile. Acelaşi risc, apariţia hematomului peridural şi a paraliziilor ireversibile, existã şi în cazul montãrii unui cateter peridural. Anestezia spinalã şi aplicarea cateterului peridural vor fi efectuate la 10-12 ore dupã ultima administrare de HGMM, iar urmãtoarea dozã de HGMM nu va fi administratã mai curând de 2 ore. Aceleaşi reguli trebuie respectate la îndepãrtarea cateterului peridural (vezi şi capitolul tromboprofilaxia pacientului chirurgical).
    6.7. Durata profilaxiei

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Pentru pacienţii care au suferit o artroplastie totalã de şold, se │
│ recomandã extinderea profilaxiei pânã la 35 de zile dupã intervenţie - │
│ grad 1A. Opţiunile pentru prelungirea profilaxiei includ HGMM - grad 1A, │
│ AVK - grad 1B sau fondaparinã - grad 1C. │
│2. Pentru pacienţii care au suferit o artroplastie totalã de genunchi, se │
│ recomandã extinderea profilaxiei pânã la 35 de zile dupã intervenţie - │
│ grad 2B. Opţiunile pentru prelungirea profilaxiei includ HGMM - grad 1A, │
│ AVK - grad 1B sau fondaparinã - grad 1C* │
│3. Pentru pacienţii care au suferit o intervenţie pentru fracturã de şold, │
│ se recomandã extinderea profilaxiei pânã la 35 de zile dupã intervenţie - │
│ grad 1A. Opţiunile pentru prelungirea profilaxiei includ fondaparinã - │
│ grad 1A, HGMM - grad 1C sau AVK - grad 1C. │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    Comentarii
    În special în chirurgia ortopedicã sunt subliniate avantajele HGMM (uşurinţã în administrare, risc hemoragic mic, rezultate constante) şi mai recent a fondaparinei.
    Conversia tromboprofilaxiei de la heparine la AVK se efectueazã în cazuri speciale (durata nedefinitã a tromboprofilaxiei, imposibilitate de procurare a HGMM).
    Dintre cele 5 HGMM existente pe piaţa româneascã (Clexane, Clivarin, Fragmine, Fraxiparine, Innohep) numai Clexane, Fraxiparine şi Fragmine sunt înregistrate pentru profilaxie de lungã duratã (35 zile).
    7. Neurochirurgia
    7.1. Riscul şi factorii de risc specifici
    Pacienţii supuşi unor intervenţii neurochirurgicale majore sunt consideraţi cu risc moderat de tromboembolism. Pacienţii neurochirurgicali au în acelaşi timp însã factori de risc tromboembolic şi factori de risc de sângerare intracranianã postoperatorie. Chirurgia intracranianã sau spinalã, tumorile maligne, intervenţiile prelungite, paraliziile membrelor inferioare şi vârsta cresc rata TEV la aceşti pacienţi. Hemoragia intracranianã în primele zile dupã intervenţie se produce la aproximativ 1,1% din pacienţii fãrã tromboprofilaxie.
    Tromboprofilaxia mecanicã este larg recomandatã ca metodã comunã dupã intervenţiile de neurochirurgie majorã. Alte opţiuni acceptabile sunt HNF perioperator sau HGMM postoperator sau combinarea tromboprofilaxiei mecanice cu cea farmacologicã. În unele centre specializate tromboprofilaxia mecanicã se începe în timpul intervenţiei chirurgicale; dacã în primele zile postoperator examenul CT nu indicã sângerare, se adaugã tromboprofilaxie farmacologicã.
    7.2. Recomandãri


┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Pentru pacienţii cu neurochirurgie majorã, se recomandã ca trombo-        │
│   profilaxia sã fie folositã de rutinã - grad 1A.                           │
│2. Se recomandã CPI (cu sau fãrã CE) pentru neurochirurgia intracranianã -   │
│   grad 1A.                                                                  │
│3. Alternative acceptabile la CPI sunt postoperator HGMM - grad 2A sau HNF - │
│   grad 2B.                                                                  │
│4. La bolnavii cu risc tromboembolic mare, se recomandã combinarea           │
│   mijloacelor mecanice cu cele farmacologice - grad 2B*.                    │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    8. Profilaxia TEV la pacienţii politraumatizaţi
    8.1. Riscul şi factorii de risc specifici
    Pacienţii cu politraumã au cel mai mare risc de tromboembolism venos între pacienţii spitalizaţi. Tromboza venoasã profundã apare la peste 50% din pacienţi, iar embolia pulmonarã reprezintã a treia cauzã de deces la pacienţii care supravieţuiesc primelor 24 de ore.
    Factorii independenţi de risc specifici pacienţilor cu politrauma sunt: traumatismul medular, fracturile de membru inferior sau bazin, necesitatea unei intervenţii chirurgicale, vârsta, cateterul venos femural sau sutura de vena majorã, imobilizarea prelungitã, durata mare de spitalizare.
    8.2. Recomandãri

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Se recomandã profilaxia TEV la toţi pacienţii traumatizati care au factori│
│ de risc - grad 1A. │
│2. În absenţa contraindicaţiilor majore se recomandã începerea profilaxiei cu│
│ HGMM cât mai precoce posibil - grad 1A. │
│3. Se recomandã ca mijloacele mecanice singure sã fie utilizate numai în │
│ situaţia în care profilaxia cu HGMM este amânatã sau contraindicatã │
│ datoritã sângerãrii active sau riscului hemoragic mare - grad 1B. │
│4. Se recomandã screeningul cu echografie Doppler la pacienţii cu risc │
│ crescut de TEV (traumatism medular, fracturã de membru inferior sau bazin,│
│ traumatism cranian major, cateter venos femural) care nu au avut │
│ profilaxie sau aceasta a fost suboptimalã - grad 1C. │
│5. Nu se recomandã utilizarea filtrelor de vena cavã ca profilaxie primarã │
│ la pacienţii cu traumã - grad 1C. │
│6. Se recomandã continuarea profilaxiei pe toate durata spitalizãrii, │
│ inclusiv perioada de recuperare - grad 1C. La pacienţii cu afectarea │
│ majorã a mobilitãţii se sugereazã prelungirea profilaxiei cu HGMM sau AVK │
│ (INR = 2,0 -3,0) şi dupã externare - grad 2C. │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    8.3. Traumatisme medulare acute (TMA)
    8.3.1. Riscul şi factorii de risc specifici
    La pacienţii cu politraumã prezenţa TMA reprezintã factorul de risc cel mai mare pentru TVP. Fãrã profilaxie pacienţii cu TMA au cel mai mare risc de TVP între pacienţii spitalizaţi, EP reprezintã a treia cauza de deces la pacienţii cu TMA.
    Factori de risc particulari la pacienţii cu TMA:
    ● Concomitenţa cu fracturi ale membrelor inferioare;
    ● Întârziarea tromboprofilaxiei.
    Tromboembolismul venos dupã TMA este caracterizat prin: prelungirea timpului de recuperare datoritã ritmului scãzut de recanalizare venoasã şi frecvenţa complicaţiilor hemoragice asociate profilaxiei cu anticoagulante.
    8.3.2. Recomandãri


┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Se recomandã profilaxia tromboembolismului venos la toţi pacienţii cu     │
│   traumatim medular acut - grad 1A.                                         │
│2. Se recomandã profilaxia cu HGMM imediat dupã ce hemostaza primarã este    │
│   evidentã - grad 1B.                                                       │
│3. Se recomandã utilizarea mijloacelor mecanice (CPI) doar în perioda precoce│
│   posttraumã spinalã când profilaxia cu anticoagulante este contraindicatã -│
│   grad 1A.                                                                  │
│4. În timpul fazei de recuperare dupã traumatismele medulare acute se        │
│   recomandã profilaxie prelungitã cu HGMM sau conversia pe AVK              │
│  (INR = 2,0 -3,0) - grad 1C.                                                │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    9. Profilaxia TEV la pacienţii cu arsuri
    9.1. Riscul şi factorii de risc specifici
    Pacienţii cu arsuri au un risc cresut tromboembolic prin prezenţa unei stãri hipercoagulante sistemice, repaus la pat prelungit, proceduri chirurgicale repetate, asocierea cu sepsis recurent.
    Factorii de risc specifici: vârsta înaintatã, obezitatea, concomitenţa cu traumatisme ale membrelor inferioare, utilizarea cateterelor venoase centrale (cateter venos femural), prezenţa infecţiei, imobilizarea prelungitã.

    9.2. Recomandãri


┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. În absenţa contraindicaţiilor se recomandã începerea profilaxiei cu       │
│   heparine cât mai precoce posibil - grad 1C.                               │
│2. Se recomandã profilaxia TEV la pacienţii cu arsuri care au factori de     │
│   risc asociaţi (vârstã înaintatã, obezitate morbidã, arsuri extinse, arsuri│
│   ale membrelor inferioare, cateter venos femural, imobilizare prelungitã) -│
│   grad 1A..                                                                 │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

10. Anestezia / analgezia neuraxialã şi profilaxia TEV
10.1. Recomandãri:


┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Pentru evitarea riscului de apariţie a hematomului peridural, se recomandã│
│   atenţie la utilizarea profilaxiei TEV concomitent cu anestezia/analgezia  │
│   spinalã - grad 1A.                                                        │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    1.1. Anestezia/analgezia neuraxialã este contraindicatã la pacienţii cu tulburãri cunoscute de hemostazã.
    1.2. Anestezia/analgezia neuraxialã şi medicamentele antitrombotice:
    a. Clopidogrelul şi ticlopidina trebuie întrerupte cu aproximativ 5 zile înaintea procedurii;
    b. Dacã riscul întreruperii clopidogrelului este mare (ex. stent coronarian recent) se va efectua alt tip de anestezie;
    c. Aspirina şi antiinflamatoarele nonsteroidiene nu cresc riscul de hematom perispinal.
    1.3. La pacienţii sub tratament cu anticoagulante, puncţia spinalã sau inserţia cateterului peridural vor fi efectuate când efectul anticoagulant este minim:
    ● 8-12 ore dupã HGMM utilizatã de 2 ori pe zi subcutanat;
    ● cel puţin 18 ore dupã HGMM utilizatã subcutanat o datã pe zi.
    1.4. Profilaxia cu anticoagulante este amânatã dacã aspiratul la puncţia spinalã este hemoragic.
    1.5. Suprimarea unui cateter peridural se va efectua când efectul anticoagulant este minim (în mod obişnuit imediat înainte de administrarea urmãtoarei doze planificate).
    1.6. Profilaxia cu heparine va fi amânatã cu cel puţin 2 ore dupã puncţia spinalã sau suprimarea cateterului peridural.
    1.7. Dacã profilaxia este efectuatã cu AVK analgezia periduralã continuã va fi efectuatã la 24 - 48 de ore dupã ultima administrare. Dacã profilaxia cu AVK este folositã concomitent cu analgezia periduralã, INR trebuie sã fie < 1,5 în momentul suprimãrii cateterului.
    1.8. Analgezia periduralã nu va fi folositã concomitent cu administrarea de fondaparinã.
    1.9. Utilizarea concomitentã a analgeziei peridurale cu profilaxia TEV cu anticoagulante impune urmãrirea atentã a semnelor de compresiune medularã. În caz de suspiciune clinicã se recomandã evaluarea imagisticã şi dacã este cazul aplicarea rapidã a tratamentului chirurgical de decompresiune pentru evitarea producerii unor leziuni nervoase definitive.


┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│2. Deşi riscul de sângerare asociat cu blocajele de nerv periferic sau plex  │
│   (cu sau fãrã anticoagulant) este necunoscut se recomandã aceleaşi         │
│   precauţiuni ca la anestezia neuraxialã, în special dacã se folosesc       │
│   tehnici de analgezie continuã - grad 1C.                                  │
│3. Se recomandã ca fiecare spital care utilizeazã tehnici de anestezie/      │
│   analgezie neuraxialã, anestezie/analgezie de nerv periferic sau plex sã   │
│   adopte protocoale scrise despre utilizarea acestora concomitent cu        │
│   drogurile anticoagulante şi/sau antitrombotice.                           │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    11. Terapia intensivã ( TI ) şi profilaxia TEV
    11.1. Riscul şi factorii de risc specifici
    Pacienţii de terapie intensivã reprezintã o categorie heterogenã la care se întâlnesc numeroşi factori de risc anteriori internãrii în TI, precum şi numeroşi factori de risc dobândiţi pe parcursul îngrijirii în TI.
    Factori de risc anteriori internãrii în TI: intervenţii chirurgicale recente, traumã, sepsis, malignitate, imobilizare, stroke, vârstã înaintatã, insuficienţã cardiacã sau respiratorie, TEV în antecedente, sarcinã.
    Factori de risc dobândiţi în timpul internãrii in TI: imobilizarea , utilizarea sedãrii sau paraliziei farmacologice, catetere venoase centrale, intervenţii chirurgicale, sepsis, ventilaţie mecanicã, utilizarea de vasopresoare, insuficienţã cardiacã, utilizarea mijloacelor de epurare extrarenalã, depleţia de factori anticoagulanţi endogeni.
    Selecţia metodelor de profilaxie în aceste condiţii trebuie fãcutã prin evaluarea repetatã a riscului de TEV şi a riscului de sângerare pentru fiecare pacient în parte.
    11.2. Recomandãri


┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Se recomandã ca toţi pacienţii sã fie evaluaţi pentru riscul TEV la       │
│   internarea în TI - grad 1A                                                │
│2. Pentru pacienţii cu risc mare de sângerare se recomandã utilizarea        │
│   mijloacelor mecanice (CE / CPI) - grad 1A.                                │
│3. La pacienţii cu risc moderat (pacienţi medicali sau pacienţi în           │
│   postoperator) se recomandã utilizarea dozelor mici de heparine - grad 1A. │
│4. La pacienţii cu risc mai mare (politraumã, intervenţii chirurgicale       │
│   ortopedice majore) se recomandã utilizarea HGMM - grad 1A .               │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    12. Tromboprofilaxia în sarcinã, travaliu şi postpartum
    12.1. Riscul şi factorii de risc
    Sarcina este un factor de risc important pentru TEV; ea creşte riscul tromboembolic de 10 ori, comparativ cu femeile fãrã sarcinã. Puerperium reprezintã perioada de risc maxim, explicabil prin traumatismele vasculare din timpul travaliului, în special dupã naşterea vaginalã instrumentatã sau operaţia cezarianã.
    Factorii de risc pentru TEV, în afarã celor convenţionali, şi care cresc cel mai mult riscul în sarcinã şi puerperium sunt:
    - existenţa unui episod de TEV în antecedentele personale;
    - trombofiliile manifeste sau recent identificate;
    - prezenţa protezelor valvulare cardiace.
    Se pot adãuga, în plus: vârsta peste 35 ani, obezitatea, operaţia cezarianã şi procedurile chirurgicale efectuate în timpul sarcinii şi puerperium.
    Femeile cu TEV în antecedente sau cu istoric familial de TEV - când acesta se produce la o vârstã tânãrã, trebuie sã fie evaluate pentru trombofilie înaintea sarcinii. Consilierea preconcepţionalã este recomandatã în aceste situaţii. Ideal, ar trebui ca toate femeile sã fie supuse unui screening pentru factorii de risc de TEV, precoce în sarcinã sau chiar preconcepţional.
    Riscul de TEV în sarcinã la femeile trombofilice variazã cu tipul de trombofilie congenitalã sau câştigatã. Riscul de TEV este major în sindromul antifosfolipidic (prezenţa anticoagulantului lupic sau anticorpilor anticardiolipinici) din LES şi în unele trombofilii congenitale (Tabelul 13).
    Recurenţa TVP în timpul sarcinii este relativ frecventã (2-3%) şi este mai mare (6%) în condiţiile unei anomalii trombofilice sau a unei TVP idiopatice.
    În obstetricã se folosesc 3 grupe de risc, importante pentru tactica tromboprofilaxiei (Tabelul 11).


┌────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Risc mic        │Vârstã sub 35 de ani, fãrã nici un factor de risc           │
├────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Risc moderat    │Vârstã peste 35 de ani                                      │
│                │Obezitate                                                   │
│                │Operaţie cezarianã                                          │
├────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Risc mare       │Istoric personal TVP/EP                                     │
│                │Trombofilii                                                 │
└────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────┘

Tabelul 11. Grupele de risc în obstetricã

Studiile retrospective şi datele actuale subliniazã unanim cã HGMM constituie tratamentul de elecţie în sarcinã, în comparaţie cu HNF; eficacitatea şi siguranţa tratamentului sunt mai mari. În acest sens a fost elaborat un ghid pentru dozele profilactice antenatale şi terapeutice de HGMM (Tabelul 12).


┌─────────────────┬──────────────────────┬───────────────────┬─────────────────┐
│Doza administratã│    Enoxaparinã       │    Dalteparinã    │ Tinzaparinã     │
│                 │   (100 UI/1 mg)      │                   │                 │
├─────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┼─────────────────┤
│Profilacticã     │                      │                   │                 │
│ GC normalã      │     40 mg/zi         │    5000 UI/zi     │  4500 UI/zi     │
│ GC < 50 Kg      │     20 mg/zi         │    2500 UI/zi     │  3500 UI/zi     │
│ GC > 90 Kg      │  40 mg la 12 ore     │ 5000 UI la 12 ore │4500 UI la 12 ore│
└─────────────────┴──────────────────────┴───────────────────┴─────────────────┘

    Tabelul 12. Ghid pentru doze profilactice de HGMM
    GC - greutate corporalã
    12.2. Recomandãri de tromboprofilaxie în sarcinã
    12.2.1. Tromboprofilaxia dupã operaţia cezarianã


┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Evaluarea riscului de tromboembolism este recomandatã la toate sarcinile  │
│   care urmeazã sã sufere operaţie cezarianã. În absenţa unui risc adiţional,│
│   nu se recomandã tromboprofilaxie specificã, alta decât mobilizarea precoce│
│   - grad 1B.                                                                │
│2. La prezenţa a cel puţin un factor de risc adiţional, la sarcinã sau       │
│   intervenţie cezarianã, se sugereazã tromboprofilaxia farmacologicã (HGMM  │
│   sau HNF) sau profilaxia mecanicã (CE sau CPI) - grad 2C.                  │
│3. La femeia cu multipli factori de risc adiţionali pentru tromboembolism şi │
│   la care se apreciazã un risc foarte înalt de TEV, se sugereazã ca         │
│   profilaxia farmacologicã sã fie combinatã cu profilaxia mecanicã -grad 2C.│
│4. Pentru pacientele cu risc foarte mare şi la care factorii de risc persistã│
│   dupã naştere, se sugereazã extinderea profilaxiei (pânã la 4-6 sãptãmâni) │
│   şi dupã spitalizare - grad 2C.                                            │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

12.2.2. Istoric personal de boalã tromboembolicã, fãrã trombofilie cunoscutã


┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Episod anterior de TEV, în asociere cu factor de risc temporar, care nu   │
│   mai persistã: se recomandã supraveghere clinicã antepartum şi profilaxie  │
│   anticoagulantã postpartum (4-6 sãptãmâni) - grad 1C.                      │
│2. Episod anterior de TEV idiopatic şi care nu a primit anticoagulare pe     │
│   termen lung, se recomandã una din urmãtoarele: tromboprofilaxie cu        │
│   HGMM/HNF sau supraveghere clinicã plus anticoagulare postpartum           │
│   (4-6 sãptãmâni) - grad 1C.                                                │
│3. Mai multe episoade de TEV (=2), fãrã terapie anticoagulantã pe termen     │
│   lung: tromboprofilaxie antepartum cu HGMM, urmatã de terapie anti-        │
│   coagulantã postpartum (4-6 sãptãmâni) - grad 2C.                          │
│4. Gravida care primeşte anticoagulare pe termen lung pentru TEV anterior,   │
│   se recomandã HGMM sau HNF în timpul sarcinii, urmatã postpartum de        │
│   reintroducerea anticoagulãrii pe termen lung - grad 1C.                   │
│5. Pentru toate gravidele cu istoric de TVP,se sugereazã folosirea de CE     │
│   antepartum şi postpartum - grad 2C.                                       │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

12.2.3. Istoric personal de TEV la paciente cu trombofilie


┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. La gravida cu trombofilie (confirmare prin laborator), cu un singur episod│
│   anterior de TEV şi care nu a primit anticoagulare pe termen lung, se      │
│   recomandã una din urmãtoarele:tromboprofilaxie antepartum cu HGMM/HNF sau │
│   supraveghere în timpul sarcinii, plus anticogulare postpartum - grad 1C.  │
│2. La gravida cu trombofilie cu risc mare (vezi tabelul 13) şi care a avut   │
│   un singur episod de TEV şi nu a primit anticoagulare prelungitã, se       │
│   sugereazã profilaxie antepartum (doze profilactice sau doze intermediare  │
│   de HGMM sau HNF) plus profilaxie postpartum - grad 2C.                    │
│3. La gravida cu risc trombotic foarte mare (ex. TEV repetitiv) şi cu        │
│   tratament pe termen lung cu anticoagulante orale, se recomandã trecerea   │
│   pe HGMM în doze terapeutice - grad 1C.                                    │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

12.2.4. Trombofilie congenitalã fãrã episod de TEV în istoric


┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Gravidã cu deficit de antitrombinã, se sugereazã tromboprofilaxie         │
│   antepartum, extinsã postpartum - grad 2C.                                 │
│2. Gravidã cu alte tipuri de trombofilie congenitalã, se sugereazã antepartum│
│   fie supraveghere clinicã, fie tromboprofilaxie plus anticoagulare         │
│   postpartum - grad 2C.                                                     │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Într-un Consens Internaţional privind trombofilia şi TEV (IUA), recomandãrile de tromboprofilaxie sunt diferenţiate în raport cu gradul de risc al trombofiliei congenitale şi istoricul de TEV (Tabelul 13).


┌───────────────────────────┬──────────────────────┬──────────────────────────┐
│Riscul de TEV              │  Fãrã istoric de TEV │      Cu istoric de TEV   │
├───────────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────────┤
│Foarte mare                │HGMM pe toatã durata  │     HGMM pe toatã durata │
├────────────               │sarcinii (4000 - 5000 │sarcinii (4000 - 5000 UI X│
│Deficit de AT              │UI/zi)                │           2/zi)          │
├───────────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────────┤
│Mare                       │                      │                          │
├────────                   │                      │                          │
│  Deficit de proteinã C    │HGMM pe toatã durata  │ HGMM pe toatã durata     │
│  Deficit de proteinã S    │sarcinii (4000 - 5000 │  sarcinii (4000 - 5000   │
│  Factor V Leiden          │  UI/zi)              │   UI/zi)                 │
│ homozigot                 │                      │                          │
│  Mutaţia factorului II    │                      │                          │
│ homozigot                 │                      │                          │
│  Deficit combinat al      │                      │                          │
│ factorilor V şi II        │                      │                          │
├───────────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────────┤
│Moderat                    │                      │                          │
├────────                   │                      │                          │
│  Factor V Leiden          │ Supraveghere clinicã │ HGMM pe toatã durata     │
│ heterozigot               │                      │sarcinii sau o parte a sa │
│  Mutaţia factorului II    │                      │ (4000 - 5000 UI/zi)      │
│ heterozigot               │                      │                          │
└───────────────────────────┴──────────────────────┴──────────────────────────┘

    Tabelul 13. Tromboprofilaxia în sarcinã, în prezenţa trombofiliei
    Necesitatea tromboprofilaxiei postpartum se stabileşte în raport cu naşterea pe cale vaginalã sau prin intervenţie cezarianã şi cu evaluarea riscului global de TEV. De regulã, se adoptã urmãtoarele reguli de conduitã:
    a) naşterea pe cale vaginalã: dacã sunt prezenţi 2 sau mai mulţi factori de risc adiţionali, se recomandã tromboprofilaxie farmacologicã (HGMM sau HNF), cu sau fãrã CPI, cel puţin pânã la externarea din spital;
    b) naştere cu operaţie cezarianã: în prezenţa a cel puţin un factor de risc adiţional, se sugereazã tromboprofilaxie farmacologicã (HGMM sau HNF) sau profilaxie mecanicã. HGMM se va administra la 3 ore dupã operaţie, respectiv la 4 ore dupã îndepãrtarea cateterului peridural;
    c) paciente cu factori de risc majori pentru TEV (episod de TEV în istoric, trombofilie etc): HGMM la 3-4 ore postpartum. Tromboprofilaxie farmacologicã 6 sãptãmâni postpartum;
    d) paciente cu alţi factori de risc (decât cei menţionaţi anterior), lãuze care nu se mobilizeazã: HGMM în dozã profilacticã la 3-4 ore postpartum şi continuatã pentru 2-5 zile.
    Observaţie: Pentru evaluarea riscului de TEV în puerperium, se iau în considerare, pe lângã istoricul de TEV şi trombofilie, alţi factori: vârsta peste 35 ani, obezitatea, varicele mari, voluminoase, preeclampsia şi imobilizarea.
    13. Tromboprofilaxia în cazul cãlãtoriilor pe distanţe lungi
    13.1. Riscul şi factorii de risc
    Cãlãtoriile pe distanţe lungi, în special cu avionul, par a fi un factor de risc pentru TEV, deşi riscul este mic. Tipul şi durata cãlãtoriei peste 8-10 ore, imobilitatea în timpul zborului cu avionul şi factorii de risc individual pentru trombozã, ar putea constitui elemente posibile în favoarea tromboprofilaxiei.
    Datele raportate în diverse studii sunt în majoritate negative, atât pentru riscul imediat de trombozã, cât şi în primele sãptãmâni dupã cãlãtorie. În studii prospective la persoanele evaluate prin US Doppler, toate trombozele venoase identificate au fost asimptomatice şi localizate la gambe. TEV simptomatic la 30 zile dupã cãlãtoria cu avionul pe lungã distanţã a fost de aprox 1 la 2 milioane pasageri. Se apreciazã astfel în ACCP VIII (2008) cã existã insuficiente probe pentru a susţine necesitatea mãsurilor de tromboprofilaxie activã.
    13.2. Recomandãri


┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Pentru cãlãtorii cu avionul > 8 ore, se recomandã mãsuri generale: evitarea│
│   ciorapilor cu efect constrictiv, hidratarea adecvatã şi efectuarea de      │
│   contracţii musculare frecvente, la gambe - grad 1C.                        │
│2. Dacã existã factori de risc înalt pentru TEV, pe lângã mãsurile generale   │
│   se sugereazã folosirea CE - grad 2C sau o singurã dozã profilacticã de     │
│   HGMM înainte de cãlãtorie - grad 2C.                                       │
│3. Nu se recomandã folosirea aspirinei pentru prevenţia TEV - grad 1B.        │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Anexa 1

Ierarhizarea factorilor de risc


┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Fiecare factor de risc = 1 punct                                             │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  ● Vârsta 41-60 ani                                                         │
│  ● Intervenţie chirurgicalã minorã planificatã                              │
│  ● Intervenţie chirurgicalã majorã în antecedente (<1 lunã)                 │
│  ● Varice venoase                                                           │
│  ● Boalã inflamatorie intestinalã                                           │
│  ● Edeme ale membrelor inferioare (frecvent)                                │
│  ● Obezitate (IMC>25 kg/mý)                                                 │
│  ● Infarct miocardic acut                                                   │
│  ● Insuficienţã cardiacã congestivã (< 1 lunã)                              │
│  ● Sepsis (<1 lunã)                                                         │
│  ● Boalã pulmonarã severã, inclusiv pneumonie (<1 lunã)                     │
│  ● Disfuncţie ventilatorie (BPOC)                                           │
│  ● Pacient cu afecţiune medicalã aflat în repaus, la pat                    │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Fiecare factor de risc = 2 puncte                                            │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  ● Vârsta 60-74 ani                                                         │
│  ● Intervenţie chirugicalã artroscopicã                                     │
│  ● Afecţiune malignã (în prezent sau în antecedente)                        │
│  ● Intervenţie chirurgicalã majorã (>45 minute)                             │
│  ● Intervenţie laparoscopicã (>45 minute)                                   │
│  ● Imobilizare la pat (>72 ore)                                             │
│  ● Aparat gipsat de imobilizare (<1 lunã)                                   │
│  ● Cateter venos central                                                    │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Fiecare factor de risc = 3 puncte                                            │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  ● Vârsta peste 75 ani                                                      │
│  ● TVP / EP în antecedente                                                  │
│  ● Trombozã în antecedentele heredocolaterale                               │
│  ● Factor V Leiden prezent                                                  │
│  ● Tip 20210 de protrombinã prezent                                         │
│  ● Hiperhomocisteinemie                                                     │
│  ● Anticoagulant lupic prezent                                              │
│  ● Nivel crescut al anticorpilor anticardiolipinici                         │
│  ● Trombocitopenie indusã de heparinã                                       │
│Alte tipuri congenitale sau dobândite de trombofilie                         │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Fiecare factor de risc = 5 puncte                                            │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  ● Artroplastie majorã electivã la nivelul unui membru inferior             │
│  ● Fracturã de şold, pelvinã sau de membru inferior (<1 lunã)               │
│  ● Accident vascular cerebral (<1 lunã)                                     │
│  ● Traumatism multiplu (< 1 lunã)                                           │
│  ● Leziune medularã acutã (paralizie) (<1 lunã)                             │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Fiecare factor de risc = 1 punct (doar pentru femei)                         │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  ● Contraceptive orale sau terapie hormonalã de substituţie                 │
│  ● Sarcinã sau lãuzie (<1 lunã)                                             │
│  ● În antecedente: naştere de fãt mort de cauzã inexplicabilã, avorturi     │
│    spontane repetate (≥3), naştere prematurã însoţitã de toxemie sau fãt    │
│    cu restricţie de creştere                                                │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    Scor de risc bazat pe factorii din tabelul de mai sus
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
    Scor total al factorilor de risc  Incidenţa TVP (%)        Nivel de risc
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                0-1                       < 10                     Mic
                 2                        10-20                  Moderat
            3-4 / ≥5                   20-40/40-80           Mare/foarte mare
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

   Anexa 2

    Gradarea recomandãrilor

    Gradarea recomandãrilor pentru profilaxia tromboembolismului venos este adaptata dupã cele din a 8-a Conferinţã a American College of Chest Physicians (ACCP) din 2008:



┌────────────┬─────────────┬───────────────────────────┬───────────────────────────────────┐
│    Grad    │  Risc /     │         Calitatea         │             Implicaţii            │
│recomandare │ beneficiu şi│         metodologicã      │                                   │
│            │ importanţã  │         a dovezilor       │                                   │
│            │             │                           │                                   │
├────────────┼─────────────┼───────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│Recomandare │Efectele     │Evidenţe consistente din   │Recomandãrle pot fi aplicate la    │
│puternicã,  │benefice     │SCR fãrã limitãri          │majoritatea pacienţilor şi în cele │
│evidenţe    │clar >       │importante sau,            │mai multe dintre situaţii; este    │
│de calitate │efectele     │excepţional, evidenţe      │foarte puţin probabil ca viitoarele│
│inaltã      │nedorite     │puternice din studii       │rezultate sã ne schimbe            │
│1A          │             │observaţionale             │încrederea în efectul deja evaluat │
├────────────┼─────────────┼───────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│Recomandare │Efectele     │SCR cu limitãri            │Recomandãrle pot fi aplicate la    │
│puternicã,  │benefice     │importante (rezultate      │majoritatea pacienţilor şi în cele │
│evidenţe de │clar >       │inconsistente, probleme    │mai multe dintre situaţii;         │
│calitate    │efectele     │metodologice, rezultate    │rezultatele studiilor de calitate  │
│medie       │nedorite     │indirecte sau imprecise)   │înaltã ar putea avea avea un       │
│1B          │             │sau evidenţe foarte        │impact important asupra            │
│            │             │puternice din studii       │încrederii noastre în efectul deja │
│            │             │observaţionale             │evaluat şi pot schimba aceastã     │
│            │             │                           │estimare                           │
├────────────┼─────────────┼───────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│Recomandare │Efectele     │Dovezi din studii          │Recomandãrle pot fi aplicate la    │
│puternicã,  │benefice     │observaţionale, în care    │majoritatea pacienţilor şi în cele │
│evidenţe    │clar >       │existã cel puţin un        │mai multe dintre situaţii;         │
│de calitate │efectele     │obiectiv primar "critic"   │rezultatele studiilor de calitate  │
│redusã sau  │nedorite     │sau din SCR cu             │înaltã este probabil sã aibã un    │
│foarte      │             │probleme serioase sau      │impact important asupra            │
│redusã      │             │evidenţe indirecte         │încrederii noastre în efectul deja │
│1C          │             │                           │evaluat şi pot foarte bine sã      │
│            │             │                           │schimbe aceastã estimare           │
├────────────┼─────────────┼───────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│Recomandare │Efectele     │Evidente consistente din   │Opţiunea cea mai bunã poate        │
│slabã,      │benefice     │SCR fãrã limitãri          │diferi în funcţie de circumstanţe  │
│evidenţe de │aprox egale  │importante sau             │sau pacient sau recomandãrile      │
│calitate    │cu cele      │excepţional evidente       │companiei; este foarte puţin       │
│înaltã      │nedorite     │puternice din studii       │probabil ca viitoarele rezultate sã│
│2A          │             │observaţionale             │ne schimbe încrederea în efectul   │
│            │             │                           │deja evaluat                       │
├────────────┼─────────────┼───────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│Recomandare │Efectele     │SCR cu limitãri            │Opţiunea bunã poate diferi în      │
│slabã,      │benefice     │importante (rezultate      │funcţie de circumstanţe sau        │
│evidenţe de │aprox egale  │inconsistente, probleme    │pacient sau valori sociale;        │
│calitate    │cu cele      │metodologice, rezultate    │rezultatele studiilor de calitate  │
│medie       │nedorite     │indirecte sau imprecise)   │înaltã ar putea avea avea un       │
│2B          │             │sau evidenţe foarte        │impact important asupra            │
│            │             │puternice din studii       │încrederii noastre în efectul deja │
│            │             │observaţionale             │evaluat şi pot schimba aceastã     │
│            │             │                           │estimare                           │
├────────────┼─────────────┼───────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│Recomandare │Efectele     │Dovezi din studii          │Alte alternative pot fi la fel de  │
│slabã,      │benefice     │observaţionale, în care    │rezonabile, rezultatele studiilor  │
│evidenţe de │aprox egale  │existã cel puţin un        │de calitate înaltã ar putea avea   │
│calitate    │cu cele      │obiectiv primar "critic"   │avea un impact important asupra    │
│redusã sau  │nedorite     │sau din SCR cu             │încrederii noastre în efectul deja │
│foarte      │             │probleme serioase sau      │evaluat şi pot foarte bine sã      │
│redusã      │             │evidenţe indirecte         │schimbe aceastã estimare           │
│2C          │             │                           │                                   │
└────────────┴─────────────┴───────────────────────────┴───────────────────────────────────┘

Anexa 3



┌───────────────┬───────────────────────────┬───────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│  Tip HGMM     │ Indicatii autorizate in   │       Doze            │            Durata               │
│               │  trombo-profilaxie        │    recomandate        │                                 │
│               │                           │                       │                                 │
├───────────────┼───────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│dalteparine    │Profilaxia bolii trombo-   │2500 UI/zi - risc      │Durata medie e de 5 - 7          │
│(Fragmin)      │embolice venoase în        │moderat; 5000 UI/zi    │zile; pânã când pacientul        │
│               │chirurgia generalã         │- risc mare            │se poate mobiliza                │
│               │Profilaxia bolii trombo-   │5000 UI/zi             │Durata medie e de 5 - 7          │
│               │embolice venoase în        │                       │zile; (durata totalã a           │
│               │chirurgia ortopedicã.      │                       │profilaxiei TVP fiind de 4-      │
│               │                           │                       │5 sãptãmâni).                    │
│               │                           │                       │                                 │
│               │Profilaxia trombozelor la  │5000 UI/zi             │12 pânã la 14 zile sau           │
│               │pacienţii constrânşi la    │                       │chiar mai mult în cazul          │
│               │limitarea mobilizãrii      │                       │pacienţilor cu mobilitate        │
│               │datoritã unor afecţiuni    │                       │restricţionatã                   │
│               │medicale acute.            │                       │                                 │
├───────────────┼───────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│enoxaparine    │Profilaxia bolii trombo-   │20 mg/zi - risc        │Durata medie e de 7 -10          │
│(Clexane)      │embolice venoase în        │moderat; 40 mg/zi -    │zile; Tratamentul trebuie        │
│               │chirurgia generalã         │risc mare              │continuat atâta timp cât         │
│               │                           │                       │persistã riscul de TEV           │
│               │                           │                       │şi/sau pânã la mobilizarea       │
│               │                           │                       │completã a pacientului.          │
│               │                           │                       │                                 │
│               │Profilaxia bolii trombo-   │40 mg/zi               │Durata medie e de 7 -10          │
│               │embolice venoase în        │                       │zile; Tratamentul încã 3         │
│               │chirurgia ortopedicã.      │                       │sãptãmâni, dupã terapia          │
│               │                           │                       │antitromboticã initialã, s-a     │
│               │                           │                       │dovedit eficient în              │
│               │                           │                       │prevenirea TVP dupã              │
│               │                           │                       │chirurgia ortopedicã             │
│               │                           │                       │(durata totalã a profilaxiei     │
│               │                           │                       │TVP fiind de 4- 5 sãptãmâni).    │
│               │                           │                       │                                 │
│               │Profilaxia trombo-         │40 mg/zi               │Minimum 6 zile şi va fi          │
│               │embolismului venos la      │                       │continuat pânã la                │
│               │pacienţii imobilizaţi la   │                       │mobilizarea completã a           │
│               │pat datoritã unor afecţiuni│                       │pacientului                      │
│               │medicale acute, inclusiv   │                       │                                 │
│               │insuficienţã cardiacã,     │                       │                                 │
│               │insuficienţã respiratorie, │                       │                                 │
│               │infecţiile severe şi bolile│                       │                                 │
│               │reumatismale.              │                       │                                 │
├───────────────┼───────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│nadroparine    │Profilaxia bolii trombo-   │0,3 ml/zi              │Durata medie e de 7 - 10         │
│(Fraxiparine)  │embolice venoase în        │                       │zile; Tratamentul trebuie        │
│               │chirurgia generalã         │                       │continuat atâta timp cât         │
│               │                           │                       │persistã riscul de TEV           │
│               │                           │                       │şi/sau pânã la mobilizarea       │
│               │                           │                       │completã a pacientului.          │
│               │                           │                       │                                 │
│               │Profilaxia bolii trombo-   │0,3 ml si/sau 0,4 ml   │Durata medie e de 7 - 10         │
│               │embolice venoase în        │si/sau 0,6 ml/zi în    │zile; Tratamentul încã 3         │
│               │chirurgia ortopedicã.      │funcţie de greutatea   │sãptãmâni, dupã terapia          │
│               │                           │pacientului şi de      │antitromboticã iniţialã, s-a     │
│               │                           │momentul operator      │dovedit eficient în              │
│               │                           │                       │prevenirea TVP dupã              │
│               │                           │                       │chirurgia ortopedicã             │
│               │                           │                       │(durata totalã a profilaxiei     │
│               │                           │                       │TVP fiind de 4- 5 sãptãmâni).    │
├───────────────┼───────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│reviparine     │Profilaxia bolii trombo-   │0,25 ml/zi - risc      │Durata medie e de 7 -14          │
│(Clivarine)    │embolice venoase în        │moderat;               │zile; Tratamentul trebuie        │
│               │chirurgia generalã         │                       │continuat atâta timp cât         │
│               │                           │                       │persistã riscul de TEV           │
│               │                           │                       │şi/sau pânã la mobilizarea       │
│               │                           │                       │completã a pacientului.          │
│               │                           │                       │                                 │
│               │Profilaxia bolii trombo-   │0,6 ml/zi              │Durata medie e de 7 -14          │
│               │embolice venoase în        │                       │zile; O prelungire a             │
│               │chirurgia ortopedicã.      │                       │duratei profilaxiei pânã la      │
│               │                           │                       │o lunã a arãtat o scãdere        │
│               │                           │                       │a incidenţei tromboembolismului  │
│               │                           │                       │venos                            │
├───────────────┼───────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│tinzaparine    │Profilaxia bolii trombo-   │ 3500 UI/zi            │Durata medie e de 7 -10 zile     │
│(Innohep)      │embolice venoase în        │                       │                                 │
│               │chirurgia generalã         │                       │                                 │
│               │                           │                       │                                 │
│               │Profilaxia bolii trombo-   │ 4500 UI/zi            │Durata medie e de 7 -10 zile;    │
│               │embolice venoase în        │                       │                                 │
│               │chirurgia ortopedicã.      │                       │                                 │
│               │                           │                       │                                 │
├───────────────┼───────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│fondaparinux   │Prevenţia evenimentelor    │2,5 mg o datã pe zi.   │Tratamentul trebuie continuat    │
│(Arix tra)     │tromboembolice venoase     │Prima dozã trebuie     │pânã când riscul de trombo-      │
│               │(ETV) la pacienţii supuşi  │administratã la 6 ore  │embolism venos scade, de obicei  │
│               │unei intervenţii           │dupã închiderea plãgii │pânã când pacientul începe sã    │
│               │chirurgicale abdominale    │chirurgicale, cu       │se deplaseze, cel puţin 5        │
│               │consideraţi a avea un      │condiţia sã fi fost    │pânã la 9 zile de la             │
│               │risc crescut de            │efectuatã hemostaza    │operaţie. Din experienţa         │
│               │complicaţii tromboembolice,│eficientã.             │clinicã, la pacienţii la care    │
│               │cum sunt pacienţii cu      │                       │s-a practicat o intervenţie      │
│               │intervenţii chirurgicale   │                       │chirurgicalã pentru              │
│               │pentru cancer abdominal    │                       │fracturã de şold, riscul de      │
│               │Prevenţia evenimentelor    │                       │ETV persistã mai mult de         │
│               │tromboembolice venoase     │                       │9 zile dupã operaţie. La aceşti  │
│               │(ETV) la pacienţii supuşi  │                       │pacienţi, folosirea profilaxiei  │
│               │unei intervenţii chirur-   │                       │prelungite cu fondaparinux       │
│               │gicale ortopedice majore la│                       │trebuie luatã în considerare     │
│               │nivelul membrului inferior,│                       │pentru o perioadã suplimentarã   │
│               │cum sunt chirurgia pentru  │                       │de pânã la 24 de zile            │
│               │fractura de şold, chirurgia│                       │                                 │
│               │majorã de genunchi sau     │                       │                                 │
│               │protezarea chirurgicalã a  │                       │                                 │
│               │şoldului.                  │                       │                                 │
│               │                           │                       │                                 │
│               │Prevenţia evenimentelor    │2,5 mg o datã pe zi    │A fost studiatã clinic o         │
│               │tromboembolice venoase     │                       │duratã de administrare           │
│               │(ETV) la pacienţii medicali│                       │de 6-14 zile la pacienţii        │
│               │                           │                       │cu afecţiuni medicale            │
└───────────────┴───────────────────────────┴───────────────────────┴─────────────────────────────────┘

    Bibliografie
    1. Alikhan R,Cohen AT, Combe S et al - Risk factors for venous thromboembolism in hospitalized patients with acute medical illness: analysis of the MEDENOX study. Arch Intern Med 2004;164:963-968
    2. ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologysts) - Prevention of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. ACOG practice bulletin. Obstet Gynecol 2000; 96S:1-10
    3. Bates SM, Greer IA, Hirsh J et al - Use of antithrombotic agents during pregnancy; the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126:627S-644S
    4. Bates SM, Greer IA et al - Venous Thromboembolism, Thrombophilia, Antithrombotic Therapy, and Pregnancy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133: 381S-453S
    5. Bergqvist D - Risk of venous thromboembolism in patients undergoing cancer surgery and option for thromboprophylaxis, J Surg Oncol 2007; 95:167-174
    6. Chopard P, Dorffler-Melly J, Hess N et al - Venous thromboembolism prophylaxis in acutely ill patients: definite need for improvement. J Intern Med 2005;257:352-357
    7. DeMaria EJ - Bariatric surgery for morbid obesity. N Engl J Med 2007; 356: 2176-2183
    8. Gates S et al - Prophylaxis for venous thromboembolic disease in pregnancy and the early postnatal period. Cochrane Database Syst Rev 2002; :CD001689
    9. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA et al - Prevention of venous thromboembolism Chest 2004; 126:338S-400S
    10. Geerts WH, Bergquist D, Pineo GF et al. Prevention on venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008,133, 381S-453S
    11. Goldhaber SZ, Hirsch DR, MacDougall RC et al - Prevention of venous thrombosis after coronary bypass surgery (a randomized trial comparing mechanical prophylaxis strategy) Am J Cardiol 1995;76:993-996
    12. Goldhaber SZ, Turpie AG - Prevention of venous thromboembolism among hospitalized medical patients. Circulation 2005; 111:1-3
    13. Greer IA, Nelson-Piercy C. - Low-molecular-weight heparins for thromboprophylaxis and treatment of venous thromboembolism in pregnancy: a systematic review of safety and efficacy Blood 2005; 106: 401-407
    14. Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, et al - Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based case-control study. Arch Intern Med 2000; 160: 809-815
    15. Heit JA, Silverstein JD, Mohr DN et al - The epidemiology of venous thromboembolism in the community. Thromb Haemost 2001; 86:452-463
    16. Iorio A, Agneli S - Low- molecular- weight and unfractioned heparin for prevention of venous thromboembolism in neurosurgery: a meta-analysis. Arch Intern Med 2000;160:2327-2332
    17. Kroger K, Weiland D, Ose C et al: Risk factors for venous thromboembolic events in cancer patients, Ann Oncol 2006;17:297-309
    18. Kucher N, Koo S, Quiroz R et al - Electronic Alerts to Prevent Venous Thromboembolism among Hospitalized Patients, N Engl J Med 2005;352:969-977
    19. Leizerovicz A, Cohen AT, Turpie AG et al - PREVENT Medical Thromboprophylaxis Study Group randomized, placebo-controlled trial of dalteparin for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. Circulation 2004;110:874-879
    20. Lymann GH et al, American Society of Clinical Oncology Guideline: Recommendations for Venous Thromboembolism Prophylaxis and Treatment in Patients With Cancer, J Clin Oncol 2007, 25:
    21. Mason DP, Quador MA, Blackstone EH et a l- Thromboembolism after pneumectomy for malignancy: an independent marker of poor outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;135:710-718
    22. Mosen D, Elliott CG, Egger MJ et al - The effect of a computerized remainder system on the prevention of postoperative venous thromboembolism Chest 2004;125:1635-1641
    23. Nicolaides AN. Thrombophilia and venous thromboembolism. International Consensus Statement. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2005; 24:1-26
    24. Nicolaides AN et al. Prevention and treatment of venous thromboembolism. International Consensus Statement. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2006; 25:101-161
    25. Oger E, Bressolette L, Nonent M et al.High prevalence of asymptomatic deep vein thrombosis on admission in a medical unit among elderly patients.Thromb Haemost 2002;88:592-597
    26. Rasmussen NS- Is there a need for antithrombotic prophylaxis during laparoscopic surgery? J Thromb Haemost 2005;3:210-211
    27. Samama MM, Dahl VE, Mismetti P et al. An electronic tool venous thromboembolism prevention in medical and surgical patients. Haematologica 2006; 91:64-70
    28. Samama MM, Cohen AT, Darmon JY et al.A comparision of enoxaparin with placebo for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill patients.Prophylaxis in Medical Patients with Enoxaparin Study Group. N Engl J Med 1999;341:793-800
    29. Samama CM, Albaladejo P, Benhamov D et al. Venous thromboembolism prevention in surgery and obstetrics:clinical practice guidelines. Eur J Anaestesiology 2006;23:95-116
    30. Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Prophylaxis of venous thromboemolism. A National Clinical Guideline. Edinburgh SIGN 2002
    31. Sherman DG et al The effi cacy and safety of enoxaparin versus unfractionated heparin for the prevention of venous thromboembolism after acute ischaemic stroke (PREVAIL Study): an open-label randomised comparison, Lancet 2007; 369: 1347-55
    32. Smith MP, Norris LA, Steer PJ et al. Tinzaparin sodium for thrombosis treatment and prevention during pregnancy.Am J Obstet Gynecol 2004;190:495-501
    33. Stein PD, Beemath A, Meyers FA et al: Incidence of venous thromboembolism in patients hospitalized with cancer- Am J Med 2006, 119:60-68
    34. TooherR, Middleton P, Pham C et al.A systematic review of strategies to improve prophylaxis for venous thromboembolism in hospitals. Ann Surgery 2005<240>397-415
    35. White RH, Zhou H, Romano PS. Incidence of symptomatic venous thromboembolism after different elective or urgent surgical procedures. Thromb Haemost 2003; 90:446-455

    ANEXA 2

              MANAGEMENTUL PACIENŢILOR CU BOALĂ ARTERIALĂ PERIFERICĂ

    Conform:

    ● ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic)
    ● Inter-Society Consensus for the Management of PAD

    CUPRINS

    CLASE DE RECOMANDARE ŞI NIVELE DE EVIDENŢĂ

    EPIDEMIOLOGIA BOLII ARTERIALE PERIFERICE

    ANAMNEZA PACIENŢILOR ŞI EXAMINAREA CLINICĂ - PRINCIPII FUNDAMENTALE

    EVALUAREA PACIENŢILOR CU BOALĂ ARTERIALĂ PERIFERICĂ

    BOALA ARTERIALA PERIFERICA ASIMPTOMATICA

    BOALĂ ARTERIALĂ PERIFERICĂ LA NIVELUL MEMBRELOR INFERIOARE
     ● CLAUDICAŢIE
     ● ISCHEMIE CRITICĂ DE MEMBRE INFERIOARE
     ● ISCHEMIE ACUTĂ DE MEMBRE INFERIOARE
     ● URMĂRIREA PACIENŢILOR DE REVASCULARIZARE PERIFERICĂ

    AFECTAREA ARTEREI RENALE

    BOALA ARTERIALĂ MEZENTERICĂ

    ANEVRISMUL DE AORTĂ ABDOMINALĂ ŞI A RAMURILOR SALE.

    Boala arterialã perifericã este termenul clinic ce defineşte stenoza, ocluzia sau anevrismul aortei sau ramurilor sale, excluzând arterele coronare şi arterele cerebrale. Acest ghid practic are rolul de a ajuta medicul în decizia clinicã prezentând date generale în ceea ce priveşte diagnosticul şi managementul pacienţilor cu boalã arterialã perifericã. Acest ghid se limiteazã la afecţiunile aortei abdominale, arterelor renale şi mezentericã şi arterele membrelor inferioare. Este important de precizat însã cã pacienţii cu boalã arterialã perifericã asociazã frecvent afecţiuni cardiace sau cerebrovasculare, astfel încât au un risc crescut pentru infarct miocardic sau accident vascular cerebral ischemic , având o mortalitate crescutã datoratã acestor cauze. Aşadar, luarea în discuţie a întregului sistem cardio-vascular şi reducerea factorilor de risc reprezintã aspecte foarte importante.

        CLASE DE RECOMANDARE ŞI NIVELE DE EVIDENŢĂ

    Clase de recomandare
    Clasa I - condiţie pentru care existã dovezi sau/ şi acordul general cã o anumitã procedurã sau tratament este beneficã, utilã şi eficientã.
    Clasa II - condiţie pentru care existã dovezi contradictorii si/sau opinii divergente legate de utilitatea/eficacitatea unei proceduri sau tratament
      Clasa II a - cele mai multe dovezi /opinii sunt în favoarea utilitãţii/eficacitãţii.
      Clasa II b - utilitatea/eficacitatea sunt mai puţin bine susţinute de dovezi/opinii.
    Clasa III - condiţie pentru care existã dovezi şi /sau acordul general cã o procedurã/tratament nu este util/eficient şi în unele cazuri poate fi dãunãtor.

    Nivele de evidenţã
    Nivel de evidenţã A - datele provin din studii clinice multiple randomizate sau metnalize.
    Nivel de evidenţã B - datele provin dintr-un singur studiu randomizat sau din studii nerandomizate.
    Nivel de evidenţã C - doar opinia experţilor sau studii de caz.

        EPIDEMIOLOGIA BOLII ARTERIALE PERIFERICE

    Datele de epidemiologie aprecizã cã în 2008 existau în Europa şi America de Nord aproximativ 27 de milioane de pacienţi cu boalã arterialã perifericã, dintre care 10,5 milioane erau simptomatici şi 16,5 milioane asimptomatici.
    Prevalenţa bolii arteriale periferice creşte cu vârsta de la 3% la grupul de vârstã sub 40 de ani, la 6% la grupul peste 60 de ani, ajungând pânã la 14,5% la cei peste 70 de ani. Diferenţa între sexe existã în cazul pacienţilor mai tineri cu o pondere mai mare în rândul sexului masculin, în cazul pacieţilor vârstnici raporturile fiind egale.
    Datele existente la ora actuala referitoare la pacienţii din Europa şi America de Nord aratã cã 10-50% dintre pacienţii simptomatici nu au consultat un medic cu privire la acest aspect şi cã doar aproximativ 25% din pacienţii cu boalã arterialã perifericã urmeazã tratament specific.
    În ceea ce priveşte prognosticul pacienţilor cu boalã arterialã perifericã se apreciazã cu supravieţuirea la 5, 10 şi 15 ani este de 30%, 50% şi respectiv 70%.
    Analizând datele epidemiologice putem concluziona cã boala arterialã perifericã reprezintã o adevãratã problemã de sãnãtate publicã.

        ANAMNEZA PACIENŢILOR ŞI EXAMINAREA CLINICĂ - PRINCIPII FUNDAMENTALE

    Identificarea persoanelor la risc pentru boalã arterialã perifericã la nivelul membrelor inferioare reprezintã o etapã fundamentalã a examenului sistemului vascular.

    ETAPELE DE DIAGNOSTIC ÎN BOALĂ ARTERIALĂ PERIFERICĂ (figura 1)


┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                              │
│   Pacienţii la risc pentru boalã arterialã perifericã la nivelul membrelor   │
│   inferioare                                                                 │
│ ● Pacient cu vârsta mai micã de 50 de ani care asociazã diabet şi un alt     │
│   factor de risc pentru aterosclerozã (fumat, dislipidemie, hipertensiune,   │
│   hiperhomocisteinemie)                                                      │
│ ● Pacient cu vârsta între 50 şi 69 de ani care asociazã diabet sau istoric   │
│   de fumat.                                                                  │
│ ● Pacient cu vârsta peste 70 de ani.                                         │
│ ● Simptome la nivelul membrelor inferioare ce apar la mers, sugestive pentru │
│   claudicaţie sau durere ischemicã de repaus.                                │
│ ● Pulsatii anormale (de amplitudine scãzutã) )ale arterelor membrelor        │
│   inferioare.                                                                │
│ ● Boalã ateroscleroticã cunoscutã la nivel coronarian, carotidian sau arterei│
│   renale.                                                                    │
└───────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┘
                                    │
                                    │
                                    v
           ┌──────────────────────────────────────────────────────┐
           │ Elemente anamnestice care sã sugereze ischemia       │
           │ perifericã:                                          │
           │    ● Disconfort care apare la mers                   │
           │    ● Durere de repaus la nivelul membrului inferior, │
           │      rãni                                            │
           └─────────────────────────┬────────────────────────────┘
                                     │
                                     │
    ┌─────────┬──────────────────────┼───────────────────┬────────────────────┐
    │         │                      │                   │                    │
    │         │                      │                   │                    │
    │         │                      │                   │                    │
    │         │     ┌────────────────┴──────────┐ ┌──────┴─────────┐          │
    │         │     │Simptomatologie clasicã de │ │Durere ischemicã│ ┌────────┴────────┐
 ┌──┴───┐ ┌───┴───┐ │claudicaţie: disconfort sau│ │ de repaus      │ │Semne şi simptome│
 │ Fãrã │ │Durere │ │durere francã localizatã la│ │Leziuni care nu │ │de ischemie acutã│
 │durere│ │atipicã│ │nivelul grupelor musculare │ │se vindecã      │ └────────┬────────┘
 └──┬───┘ └──┬────┘ │ale membrelor inferioare   │ │Gangrenã        │          │
    │        │      │cu ameliorare în repaus.   │ └──────┬─────────┘          │
    │        │      └────────────┬──────────────┘        │                    │
    │        │                   │                       │                    │
    │        │                   │                       │                    │
    │        │                   │                       │                    │
    v        v                   v                       v                    v
 ┌──────┐ ┌──────┐            ┌──────┐                ┌──────┐             ┌──────┐
 │Figura│ │Figura│            │Figura│                │Figura│             │Figura│
 │  2   │ │  2   │            │3 şi 4│                │   5  │             │6 şi 7│
 └──────┘ └──────┘            └──────┘                └──────┘             └──────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│              Determinarea indicelui gleznã braţ de repaus                    │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    Observaţii:
    Durerea atipicã la nivelul membrelor inferioare este definitã ca disonfort la nivelul acestora, care apare la efort dar nu cedeazã obligatoriu în repaus, nu limiteazã efortul la o distanţa reproductibilã sau nu îndeplineşte toate criteriile din Chestionarul Rose.
    Cei cinci P care sugereazã ischemia acutã sunt: pain- durere, paloare, lipsa pulsului, parestezii şi paralizie.

    ELEMENTELE CHEIE ALE SIMPTOMATOLOGIEI SISTEMULU VASCULAR

    ● Orice limitare a mişcãrii la nivelul muşchilor membrelor inferioare sau îngreunarea mersului (descrisã ca obosealã).
    ● Orice leziune care se vindecã greu sau nu se vindecã la nivelul piciorului.
    ● Orice durere de repaus localizatã la nivelul membrelor inferoare sau piciorului.
    ● Durere abdominalã postprandialã care poate fi reprodusã prin alimentaţie şi se asocizã cu scãdere în greutate.
    ● Istoric familial a rudelor de gradul I de anevrism de aortã abdominalã.

    ELEMENTE CHEIE ALE EXAMINARII SISTEMULUI VASCULAR

    ● Mãsurãrea tensiunii arteriale la nivelul ambelor braţe şi notarea oricãrei asimetrii.
    ● Palparea pulsului carotidian, recunoaşterea prezenţei suflurilor.
    ● Auscultaţia abdomenului şi flancului pentru sufluri vasculare.
    ● Palparea abdomenului şi determinarea pulsaţiilor aortei abdominale precum şi a diametrului sãu maxim.
    ● Palparea pulsului arterelor brahialã, radialã, ulnarã, femuralã, poplitee, pedioasã dorsalã şi tibialã posterioarã. Efectuarea testului Allen când determinarea perfuziei la nivelul mâinii e necesarã.
    ● Auscultaţia ambelor artere femurale pentru determinarea sulfurilor.
    ● Amplitudinea pulsaţiilor arterelor periferice trebuie clasificatã numeric astfel: 0puls absent/ 1- puls diminuat/ 3- puls normal /4- puls amplificat.
    ● Încãlţãmintea şi şosetele trebuie îndepãrtate în momentul examinãrii. Picioarele vor fi analizate din punctul de vedere al culorii (prezenţa sau nu a palorii sau cianozei), temperaturii, integritãţii tegumentare.
    ● Elemente suplimentare care ar trebui analizate şi consemnate, sugerând boalã arterialã perifericã severã sunt reprezentate de pierderea distalã a pilozitãţii, modificãri tegumentare trofice, pahionicozã.

       EVALUAREA PACIENŢILOR CARE PREZINTĂ SAU SUNT LA RISC DE A DEZVOLTA BOALĂ ARTERIALĂ PERIFERICĂ

    Testele neinvazive obiectiveazã boala arterialã perifericã şi oferã posibilitatea realizãrii unui plan terapeutic. Deşi existã o gamã variatã de teste neinvazive, prezentarea clinicã a fiecãrui pacient indicã strategia diagnosticã specificã şi eficientã.

    TESTE NEINVAZIVE ADECVATE FIECĂRUI PACIENT ÎN FUNCŢIE DE PREZENTAREA CLINICĂ


┌───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┐
│      Prezentarea clinicã          │          Teste neinvazive recomandate   │
├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│ Boalã arterialã perifericã        │                                         │
│ asimptomaticã                     │  Indice gleznã-braţ                     │
├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│ Claudicaţie                       │ Indice gleznã-braţ, inregistrarea puls- │
│                                   │    volum sau presiunea segmentala,      │
│                                   │                                         │
│                                   │          Ecografie Doppler              │
│                                   │                                         │
│                                   │  Test de efort cu determinarea indicelui│
│                                   │ gleznã-braţ pentru stabilirea statusului│
│                                   │              funcţional                 │
├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│Posibil pseudoclaudicaţie          │Test de efort cu determinarea indicelui  │
│                                   │            gleznã-braţ                  │
├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│Urmãrirea unui graft venos         │                                         │
│     postoperator                  │           Ecografie Doppler             │
├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│Pseudoanevrism femural, anevrism   │                                         │
│iliac sau popliteu                 │           Ecografie Doppler             │
├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│Suspiciune de anevrism de aortã    │      Ecografie abdominala, CT sau RMN   │
├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│Candidaţi pentru revascularizare   │      Ecografie Doppler, RMN sau CT      │
└───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────┘

    METODE DE DIAGNOSTIC IN BOALA ARTERIALA PERIFERICA

    Diagnosticul de boalã arterialã perifericã este sugerat de anamneza si examenul fizic al pacientului, fiind necesare ulterior teste pentru stabilirea exactã a localizarii anatomice a leziunii aterosclerotice precum si gradului stenozei.
    Testele de diagnostic pentru boala arterialã perifericã trebuie sã îndeplineascã urmãtoarele caracteristici: acurateţe mare, cost acceptabil, accesibilitate crescutã, uşor de realizat si preferabil neinvaziv.
    Pacienţii cu boalã arterialã perifericã au grade diferite de severitate a bolii şi factori de risc diferiţi astfel încât pentru fiecare pacient e necesarã crearea unei strategii de diagnostic şi plan terapeutic.

    Existã douã tipuri de explorãri paraclinice folosite pentru diagnosticul pacienţilor cu boalã arterialã perifericã:
    ● Teste noninvasive vasculare
    ● Tehnici imagistice
    Testele paraclinice în cazul pacienţilor cu boalã arterialã perifericã vor stabili exact diagnosticul, gradul de severitate a bolii, localizarea anatomicã a leziunilor, progresia temporalã a bolii şi rãspunsul la tratament.

    TESTELE NONINVASIVE VASCULARE

    Testele noninvazive reprezintã un element important în stabilirea diagnosticului precum şi în stabilirea planului terapeutic. Acestea pot oferi informaţii privind localizarea şi severitatea bolii arteriale. Pot fi uşor repetate în timp pentru urmãrirea progresiei bolii. Date vitale sunt obţinute prin coroborarea datelor testelor neinvazive cu cele imagistice.
    Principalele teste neinvazive sunt:
    1. Indicele gleznã-braţ.
    2. Presiunea segmentalã sistolicã la diferite nivele.
    3. Pletismografia segmentalã sau înregistrarea puls-volum.
    4. Indexul deget-braţ.
    5. Analizarea curbelor de velocitate Doppler.

    Indicele glezna- brat
    Diagnosticul de boala arterialã perifericã poate fi stabilit pe baza examenului clinic şi a indicelui -gleznã -braţ.
    Indicele gleznã braţ se defineşte ca raportul dintre tensiunea arterialã sistolicã la nivelul gleznei si cea la nivel brahial. Se poate realiza utilizând un sfingomanometru si un instrument Doppler. Se calculeazã împãrţind presiunea de la nivelul gleznei la cea mai mare presiune sistolicã de la nivel brahial (stânga sau dreapta).
    O valoare mai mica de 0,9 este consideratã anormalã. Pacienţii cu o valoare mai mare de 1,4 pot avea artere calcificate şi necesitã examinãri suplimentare (de exemplu indicele deget-braţ).
    Daca indicele gleznã-braţ este normal dar suspiciunea clinica e mare se va realiza indicele glezna-braţ dupa efort: iniţial e mãsurat în repaus dupã care pacientul e pus sã meargã pe covorul rulant pânã ce apare claudicaţia şi se repetã mãsurãtoarea dupa efort. O scãdere a indicelui de 15-20% indicã boala arterialã perifericã.

    Determinarea indicelui gleznã-braţ

--------------
    NOTĂ(CTCE)
    Determinarea indicelui gleznã-braţ, se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 95 bis din 4 februarie 2011, la pagina 43 (a se vedea imaginea asociatã).

    Mãsurarea presiunii sistolice segmentare la diferite nivele

    Mãsurarea presiunii sistolice la diferite nivele la nivelul membrelor este utilizatã pe scarã largã pentru detectarea şi localizarea segmentalã a leziunilor semnificative hemodinamic la nivelul marelor vase. Spre deosebire de indicele gleznã- braţ, mãsurarea presiunii segmentare poate deteremina localizarea leziunii.
    Metoda se realizeaza astfel: manşeta unui sfingomanometru este plasatã la diverse nivele şi se utilizeazã un receptor Doppler distal, mãsurându-se astfel presiunea sistolicã la nivelul arterelor mari. Localizarea leziunii este determinatã în funcţie de apariţia gradientului de presiune. Un gradient mai mare de 20 mmHg între douã segmente adiacente indicã o stenozã subiacentã.
    Gradientul între coapsã inferior şi gambã superior indicã leziune de arterã femuralã superficialã distal sau arterã poplitee. Gradientul între gambã superior şi inferior indicã leziune infrapoplitee.
    Limitele metodei sunt reprezentate de nedetectarea stenozei moderate izolate- mai ales la nivel iliac care determinã gradient de repaus redus sau chiar nul, presiuni crescute fals la pacienţii cu diabet si artere calcificate, incompresibile, imposibilitatea de a face diferenţa pe baza acestei metode între stenozã si ocluzie.

    Exemplu de mãsurare a presiunii sistolice segmentare

--------------
    NOTĂ(CTCE)
    Mãsurarea presiunii sistolice segmentare, se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 95 bis din 4 februarie 2011, la pagina 44 (a se vedea imaginea asociatã).

    Pletismografia segmentarã sau determinarea puls-volum:
    În vederea efectuãrii acestui test manşeta este plasatã la un anumit nivel al membrului inferior şi se conecteazã la un pletismograf pentru a determina modificãrile de volum. Manşeta se umflã pânã la 60-65 mmHg, o presiune suficientã pentru a detecta modificãrile de volum fãrã a determina ocluzie arterialã şi se mãsoarã curba presiune-volum.

    Pletismografia segmentarã

--------------
    NOTĂ(CTCE)
    Pletismografia segmentarã, se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 95 bis din 4 februarie 2011, la pagina 44 (a se vedea imaginea asociatã).

    Pletismografia segmentarã reprezintã o tehnicã utilã atât in diagnosticul pacientilor cu boala arterial periferica cat si in urmarirea dupa revascularizare a pacientilor. Aceasta metoda poate prezice riscul de ischemie critica si de amputare.
    Comparativ cu angiografia, pletismografia segmentalã şi determinarea presiunii sistolice la diferite nivele au o acurateţe de 85% în determinarea şi localizarea unei leziuni semnificative. Utilizate în combinaţie acurateţea lor atinge 95%.

    Mãsurarea presiunii la nivelul degetului şi indicele braţ-deget
    Pacienţii cu diabet în evoluţie îndelungatã, insuficienţã renalã sau alte afecţiuni ce determinã calcificãri vasculare pot avea artere tibiale incompresibile, determinând presiuni sistolice fals crescute.
    Mãsurarea presiunii la nivelul unor artere incompresibile se defineşte ca o presiune la nivelul gleznei mai mare de 250 mmHg sau un indice gleznã-braţ mai mare de 1.4. În aceste situaţii este recomandatã mãsurarea presiunii la nivelul degetului, mãsurãtoare cu o acurateţe mai mare deoarece de obicei vasele de la acest nivel nu devin necompesibile.
    Se utilizeazã o manşetã specialã de dimensiuni mici care se monteazã la nivelul primului sau celui de-al doilea deget de la nivelul membrelor inferioare, conectat cu un sensor de flux. De obicei presiunea la nivelul degetului este cu circa 30mmHg mai micã decât cea de la nivelul gleznei. Indicele deget- braţ anormal e definit ca fiind mai mic de 0,7. Rezultatele fals pozitive utilizând indicele deget-braţ sunt rare.
    Principala limitare a metodei o reprezintã faptul cã la pacienţii cu diabet manşeta nu poate fi uneori fixatã la nivelul degetelor 1 si 2 datoritã leziunilor inflamatorii, ulceraţiilor sau leziunilor cutanate.

    Analiza curbei de velocitate
    Curba velocitãţii arteriale poate fi obţinutã ultilizând ecografia Doppler continuu la diferite nivele ale circulaţiei periferice.
    Unda normalã a velocitãţii Doppler este trifazicã, corespunzând celor trei component ale fazelor fluxului arterial: fluxul rapid ce atinge un vârf in timpul sistolei, fluxul retrograde în timpul diastolei şi fluxul anterograd slab în timpul telediastolei. Componenta fluxului retrograd - expresie a rezistenţei periferice vasculare este absentã în prezenţa unei stenoze semnificative . Deci curba Doppler se modificã de la curba normalã trifazicã la un aspent bifazic şi ulterior monofazic, în cazul pacienţilor cu boalã arterialã semnfiicativã hemodinamic. Limitarea metodei o reprezintã faptul cã e dependent de operator. Aceastã metodã poate fi utilizatã în cazul pacienţilor cu artere tibiale calcificate.

    Analiza curbei de velocitate

      normal BAP progresivã

     BAP precoce BAP severã

--------------
    NOTĂ(CTCE)
    Analiza curbei de velocitate, se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 95 bis din 4 februarie 2011, la pagina 45 (a se vedea imaginea asociatã).

    TEHNICILE IMAGISTICE

    Testele imagistice sunt folosite pentru a determina leziunile arteriale care au indicaţie de revascularizare endovascularã sau chirurgicalã.
    Testele imagistice folosite sunt:
    1. Angiografia
    2. Ecografie Doppler Color
    3. Angiografia prin rezonanţã magneticã nuclearã
    4. Angiografia prin computer tomograf

    Angiografia
    Angiografia este consideratã standardul de aur pentru evaluarea bolii arteriale periferice, fiind cea mai accesibilã şi larg rãspânditã tehnicã imagisticã. Totuşi aceastã metodã prezintã o serie de dezavantaje:
    ● Riscurile specifice asociate procedurilor invazive ce presupun cateterizare arterialã- sângerare, infecţie, leziuni la nivelul vasului de acces.
    ● Ateroembolism.
    ● Reacţii alergice la substanţa de contrast (0,1%).
    ● Nefrotoxicitatea substanţei iodate de contrast.
    ● Mortalitate (0,16%).
    ● Complicaţii la locul de puncţie arterialã (pseudoanevrism, hematom, fistulã arterio-venoasã).
    ● Cost ridicat.

    Ecografia Doppler color
    Ecografia Doppler color a fost propusã ca un test imgistic alternativ angiografiei. În comparaţie cu angigrafia acest test este fãrã risc, mai ieftin şi poate oferi majoritatea detaliilor anatomice esenţiale precum şi informaţii funcţionale (gradienţii de velocitate la nivelul stenozei).
    Arborele arterial de la nivelul membrel r inferioare poate fi vizualizat cu determinarea gradului şi localizarea stenozei precum şi mãsurarea velocitãţilor arteriale. Dezavantajele metodei sunt în legãturã cu timpul lung de examinare, dependenţa de operator, difcultatea de vizualizare a arterele crurale în totalitate.
    Concluzionând, ecografia Doppler color este mai ales utilã în determinarea localizãrii leziunii şi în diferenţierea leziunilor stenotice de cele ocluzive.

    Angiografia prin rezonanaţã magneticã nuclearã
    Rezonanţa magneticã nuclear a devenit o metodã acceptatã de diagnostic şi stabilire a planului de tratament în cazul bolii arteriale periferice în multe centre. Este utilã în stabilirea planului terapeutic preintervenţie şi în decizia privin modalitatea optimã de revascularizare. Avantajul metodei e reprezentat de oferirea imaginilor de înaltã rezolutie 3D a întregului abdomen , pelvis şi membre inferioare. De asemenea, imaginile pot fi vizualizate din diverse unghiuri prin rotaţie si secţionate la diverse nivele.
    Rezonanţa magneticã ce utilizeazã substanţa de contrast gadolinium a înlocuit în ultima perioada RMN-ul fãrã substanţã de contrast, oferind imagini superioare calitativ, fãrã artefacte.
    Limitele metodei sunt legate de utilizarea câmpului magnetic ce nu permite examinarea pacienţilor cu defibrilatoare, şunturi cerebrale, implanturi cohleare sau alte proteze metalice precum şi de examinarea dificilã a pacienţilor ce suferã de claustrofobie sau a celor care nu pot fi sedaţi. O altã limitare este reprezentatã de artefactele ce apar în cazul stenturilor metalice (ce depind de tipul de metal folosit, unele cum ar fi stenturile de nitinol producând artefacte minime).

    Angiografia prin computer tomograf
    Îmbunãtãţirea rezoluţiei imaginii precum şi dezvoltarea multi-slice detector a permis utilizarea computerului tomograf în diagnosticul şi stabilirea schemei terapeutice a bolii arteriale periferice.
    Computerul tomograf multidetector oferã imagini rapide a membrelor inferioare şi abdomenului la o rezoluţie înaltã. Limitãrile metodei sunt reprezentate de utilizarea substanţei de contrast iodate, expunerea la radiaţii şi dificultãţile de interpretare datoritã prezenţei depunerilor de calciu. Prezenţa stenturilor reprezintã de asemenea o sursã de artefacte.

    Angiografia prin RMN

--------------
    NOTĂ(CTCE)
    Angiografia prin RMN, se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 95 bis din 4 februarie 2011, la pagina 45 (a se vedea imaginea asociatã).

    Angiografia prin CT

--------------
    NOTĂ(CTCE)
    Angiografia prin CT, se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 95 bis din 4 februarie 2011, la pagina 45 (a se vedea imaginea asociatã).

    BOALA ARTERIALĂ PERIFERICĂ ASIMPTOMATICĂ

    Prezenţa simptomatologiei clasice în boala arterialã perifericã se întâlneşte doar la 10% din cazuri.

           DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL BOLII ARTERIALE PERIFERICE
     ASIMPTOMATICE SAU DURERII ATIPICE LA NIVELUL MEMBRELOR INFERIOARE
                               (figura 2)


┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Pacienţi cu risc pentru boalã arterialã perifericã dar fãrã simptomatologie │
│             sau dureri atipice la nivelul                                   │
└──────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┘
                               │
                               v
            ┌────────────────────────────────────────────┐
            │       Mãsurarea indicelui gleznã braţ de   │
            └───────────────────┬────────────────────────┘
                                │
            ┌───────────────────┴───────────┬──────────────────────┐
            │                               │                      │
   ┌────────┴───────┐              ┌────────┴─────────┐      ┌─────┴────────┐
   │                │              │                  │      │              │
   │IGB mai mare de │              │ IGB între 0.9 şi │      │IGB mai mic de│
   │     1.3        │              │      1.3         │      │     0.9      │
   │  (anormal)     │              └───────┬──────────┘      │  (anormal)   │
   └──────┬─────────┘                      │                 └────┬─────────┘
          │                                │                      │
          v                                v                      │
 ┌────────────────────────┐      ┌────────────────────┐           │
 │                        │      │                    │           │
 │Mãsuratoarea puls-volum │      │ Mãsurarea indicelui│           │
 │Indice braţ-deget       │      │  gleznã- braţ dupã │           │
 │Examinare Doppler*1)    │      │  exerciţiu fizic   │           │
 └─────┬──────────────┬───┘      └──┬──────────────┬──┘           │
       │              │             │              │              │
       │              │             v              v              │
       │              │         ┌──────┐        ┌──────┐          │
       │              │         │normal│        │scãzut│          │
       v              v         └───┬──┘        └──┬───┘          │
    ┌──────┐      ┌───────┐         │              │              │
    │normal│      │anormal│         v              │              │
    └──┬───┘      └─────┬─┘┌────────────────────┐  │              │
       v                │  │  Fãrã boalã        │  │              │
┌────────────────────┐  │  │arterialã perifericã│  │              │
│  Fãrã boalã        │  │  └────────┬───────────┘  │              │
│arterialã perifericã│  │           │              │              │
└────────────────────┘  │           v              │              │
                        │  ┌────────────────────┐  │              │
                        │  │  Evaluarea altor   │  │              │
                        │  │ cauze de durere*2) │  │              │
                        │  └────────────────────┘  │              │
                        v                          v              v
       ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
       │Confirmarea diagnosticul de boalã arterialã perifericã           │
       └──────────────────────┬──────────────────────────────────────────┘
                              │
                              v
   ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
   │  Corectarea factorilor de risc: renunţarea la fumat, tratamentul│
   │          hipertensiunii, tratamentul diabetului                 │
   │(hemoglobina glicozilatã sub 7%)*3), tratamentul dislipidemiei   │
   └────────────────────┬────────────────────────────────────────────┘
                        │
                        v
   ┌───────────────────────────────────────────────────────────────┐
   │  Tratament farmacologic: antiagregare plachetarã, inhibitor   │
   │                    de enzimã de conversie                     │
   └───────────────────────────────────────────────────────────────┘

    Observaţii:
    1. Examinarea Doppler este rezervatã pacienţilor la care e necesarã determinarea localizãrii leziunii.
    2. Alte cauze de durere la nivelul membrelor inferioare includ: durere lombarã, sciatica, radiculopatie, neuropatie, afectare muscularã, sindrom de compartiment.
    3. Tratamentul diabetului zaharat nu are dovezi fermen în direcţia recuderii ischemiei specifice bolii arteriale periferice. El este recomandat însã conform ghidurilor.
    4. Administrarea inhibitorilor de enzima de conversie nu a fost analizatã în mod particular în boalã arterialã perifericã, utilizarea lor fiind recomandatã prin extrapolare în cazul populatiei la risc.

    RECOMANDARE DE EVALUARE ŞI TRATAMENT A PACIENŢILOR LA RISC PENTRU BOALĂ ARTERIALĂ PERIFERICĂ SAU CU BOALĂ ARTERIALĂ PERIFERICĂ ASIMPTOMATICĂ

    Clasa I
    1. Date anamnestice privind: afectarea mersului, claudicaţie, durere ischemicã de repaus şi/sau leziuni care nu se vindecã sunt elemente esenţiale ale anamnezei oricãrui pacient cu vârsta mai mare de 50 de ani şi factori de risc pentru aterosclerozã sau a oricãrui pacient cu vârsta mai mare de 70 de ani ( nivel de evidenţã C);
    2. Pacienţii cu boalã arterialã perifericã asimptomaticã trebuie identificaţi prin examinare clinicã sau determinarea indicelui gleznã-braţ. Stabilirea dignosticului e importantã şi pentru a se putea interveni terapeutic în scãderea riscului pentru alte afecţiuni asociate bolii arteriale periferice, cum ar fi infarctul miocardic, accident vascular cerebral (nivel de evidenţã B);
    3. Oprirea fumatului, tratamentul dislipidemie, al diabetului şi hipertensiunii conform ghidurilor actuale sunt recomandate în cazul pacienţilor cu boalã arterialã perifericã (nivel de evidenţã B);
    4. Terapia antiagreganta este recomandatã în cazul pacienţilor cu boalã arterialã perifericã pentru reducerea evenimentelor ischemice cardio- vasculare (nivel de evidenţã C).

    BOALĂ ARTERIALĂ PERIFERICĂ LA NIVELUL MEMBRELOR INFERIOARE

    A. Claudicaţia
    Claudicaţia reprezintã oboseala, disconfortul sau durerea ce apare la nivelul anumitor grupe musculare în timpul utilizãrii muşchilor respectivi datoritã ischemie induse de exerciţiu.

    MANAGEMENTUL PACIENŢILOR CU CLAUDICAŢIE

    Clasa I
    1. Pacienţii care prezintã simptome de claudicaţie intermitentã trebuie examinaţi din punctul de vedere al sistemului vascular, inclusiv realizarea indicelui gleznãbraţ. (nivel de evidenţã B);
    2. Pacienţii cu simptome de claudicaţie intermitentã la care indicele gleznã-braţ mãsurat în repaus e normal, necesitã determinarea acestuia şi dupã exerciţiu (nivel de evidenţã B);
    3. În cazul pacienţilor cu claudicaţie intermitentã, înaintea evaluãrii pentru decizia de revascularizare e necesar a se estima o probabiliate mare de îmbunãtãţire a simptomelor precum şi absenţa altei afecţiuni care ar putea limita exerciţiul fizic, chiar dacã claudicaţia ar fi amelioratã (nivel de evidenţã C).
    4. Cilostazol (100 mg oral de doua ori pe zi ) este indicat pentru îmbunãtãţirea simptomelor şi creşterea perimetrului de mers la pacienţii cu boalã arterialã perifericã la nivelul membrelor inferioare şi claudicaţie intermitentã (în absenţa insuficienţei cardiace) (nivel de evidenţã A).
    5. Cilostazol-ul reprezintã o obţiune la toţi pacienţii cu claudicaţie ce le afecteazã stilul de viaţa- în absenţa insuficienţei cardiace (nivel de evidenţã A).

    Clasa II
    1. Pentoxifilina (400 mg de trei ori pe zi ) reprezintã a doua alternativã dupã cilostazol pentru îmbunãtãtirea perimetrului de mers la pacienţii cu claudicaţie intermitentã (nivel de evidenţã A);
    2. Eficacitatea clinicã a pentoxifilinei pentru claudicaţie nu este bine stabilitã (nivel de evidenţã C).
    3. Eficacitatea L-argininei pentru pacienţii cu claudicaţie intermitentã nu este bine stabilitã (nivel de evidenţã B);
    4. Eficacitatea propionil-L-carnitinei sau ginkgo biloba pentru îmbunãtãtirea perimetrului de mers la pacienţii cu claudicaţie intermitentã nu e bine stabilitã (nivel de evidenţã B).

    Clasa III
    1. prostaglandinele vasodilatatoare per os (beraprost şi iloprost) nu sunt eficiente şi nu îmbunãtãtesc perimetru de mers la persoanele cu claudicaţie intermitentã (nivel de evidenţã A);
    2. Vitamina A nu este recomandatã ca tratament pentru pacienţii cu claudicaţie intermitentã (nivel de evidenţã C);
    3. Chelatorii (de exemplu acidul etilendiamintetrcetic) nu sunt indicaţi pentru tratamentul claudicaţiei intermitente şi pot chiar avea reacţii adverse importante (nivel de evidenţã A).

    STABILIREA DIAGNOSTICULUI DE CLAUDICAŢIE (figura 3)


┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Prezenţa simptomelor clasice pentru claudicaţie: oboseala musculara, crampe  │
│sau durere care debuteazã la efort muscular şi cedeazã în repaus             │
└──────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┘
           v
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Detalii referitoare la afectarea mersului: perimetru de mers liber de durere │
│şi perimetrul total de mers precum şi afectarea specificã a stilului de viata│
└──────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┘
           v                                          ┌──────────────────────┐
 ┌────────────────────┐                               │Indice gleznã- braţ la│
 │ Examinarea pulsului│                               │efort (indice gleznã- │
 └─────────┬──────────┘                               │  deget, presiunea    │
           │                                          │  segmentalã sau      │
           v                                          │examinarea ecograficã │
 ┌─────────────────────┐     ┌──────────────────┐     │    Doppler)          │
 │ Determinarea        ├────>│Indice gleznã braţ├────>│                      │
 │indicelui gleznã-braţ│     │ mai mare de 0,9  │     │                      │
 └─────────┬───────────┘     └──────────────────┘     └─┬─────────────┬──────┘
           v                                            │             │
  ┌────────────────┐                                    v             v
  │ Indice glezana │                            ┌───────────┐    ┌───────────┐
  │braţ mai mic sau│                            │ Rezultate │    │ Rezultate │
  │   egal cu 0,9  │                            │ anormale  │    │  normale  │
  └────────────┬───┘                            └────┬──────┘    └────┬──────┘
               │                                     │                │
               │                                     │                │
               v                                     v                │
        ┌───────────────────────────────────────────────────┐         │
        │Confirma diagnosticul de boalã arteriala periferica│         v
        └───────────────────┬───────────────────────────────┘    ┌──────────┐
                            │                                    │Fãrã boalã│
                            │                                    └──────────┘
                            v
  ┌─────────────────────────────────────────────────────────────┐
  │Corecţia factorilor de risc: renunţarea la fumat, tratamentul│
  │hipertensiunii, tratamentu dislipidimiei, tratamentul        │
  │     diabetului zaharat (Hemoglobina ţinta sub 7%)           │
  └─────────────────────────┬───────────────────────────────────┘
                            │
                            v
   ┌────────────────────────────────────────────────────────────┐
   │ Tratament farmacologic: antiagregare plachetarã, inhibitor │
   │              de enzima de conversie                        │
   └────────────────────────┬───────────────────────────────────┘
                            │
                            v
          ┌──────────────────────────────────────┐
          │ Tratamentul claudicaţiei (figura 4)  │
          └──────────────────────────────────────┘

    Observaţii:
    1. Tratamentul diabetului zaharat nu are dovezi ferme în direcţia reducerii ischemiei specifice bolii arteriale periferice. El este recomandat însã conform ghidurilor.
    2. Administrarea inhibitorilor de enzima de conversie nu a fost analizatã în mod particular în boalã arterialã perifericã, utilizarea lor fiind recomandatã prin extrapolare în cazul populaţiei la risc.


                      TRATAMENTUL CLAUDICAŢIEI (figura 4)

                 ┌────────────────────────────────────────────┐
                 │ Diagnosticul de boalã arteriala perifericã │
                 └─────────────────────┬──────────────────────┘
              ┌─────────────────────┬──┴─────────────────────────┐
  ┌───────────┴────────────┐ ┌──────┴────────────────┐ ┌─────────┴─────────────┐
  │   Fãrã dizabilitãţi    │ │ Prezenţa simptomelor  │ │ Prezenţa simptomelor  │
  │funcţionale importante  │ │ ce afecteazã stilul de│ │ ce afecteazã stilul   │
  └───────────┬────────────┘ │ viaţã al pacientului  │ │ de viaţã şi dovezi ale│
              │              └───┬────────────┬──────┘ │ bolii de tip inflow.  │
              │                  │            │        └───────────┬───────────┘
              │                  │            │                    │
              ↓                  ↓            ↓                    ↓
  ┌────────────────────────┐┌──────────┐┌────────────┐┌────────────────────────┐
  │Nu e necesar tratametul ││Program de││Tratament   ││Determinarea localizãrii│
  │claudicaţiei            ││exerciţii ││farmacologic││anatomice a leziunii    │
  │Control anual în vederea│└──────┬───┘│            ││prin teste neinvazive   │
  │monitorizãrii pentru    │┌──────┤    └─────────┬──┘│sau invazive            │
  │dezvoltarea bolii       ││3 luni│       ┌──────┤   └────────────┬───────────┘
  │vasculare periferice,   │└──────┤       │3 luni│                ↓
  │afecţiunilor coronariene│       ↓       └──────┤     ┌────────────────────┐
  │sau cerebrovasculare    │┌───────────┐         │     │  Revascularizare   │
  └────────────────────────┘│Testare pre│         │     │ endovascularã sau  │
                            │si post    │         │     └──────────┬─────────┘
                            │program    │         │                │
                            └─────┬─────┘         │                │
                                  ↓               ↓                ↓
                                  ───┬─────────────────────┬────────
                                     ↓                     ↓
             ┌──────────────────────────┐    ┌────────────────────────────────┐
             │ Îmbunãtãţirea clinicã a  │    │Menţinerea dizabilitãţii fizice │
             │simptomatologiei: urmãrire│    │importante dupã tratament       │
             │    la cel puţin 1 an     │    │medicamentos şi/sau tratament   │
             └──────────────────────────┘    │endovascular sau chirurgical al │
                                             │leziunilor de tip inflow- în    │
                                             │condiţiile co-existenţei        │
                                             │leziunilor de tip outflow cu    │
                                             │localizare anatomicã favorabilã │
                                             │şi raport risc/beneficiu        │
                                             │procedural favorabil.           │
                                             └─────────────┬──────────────────┘
                                                           ↓
                                             ┌────────────────────────────────┐
                                             │Evaluare în vederea             │
                                             │revascularizãrii endovasculare  │
                                             │sau chirurgicale.               │
                                             └────────────────────────────────┘

    Observaţii:
    Leziunile de tip inflow trebuie suspectate la pacienţii cu claudicaţie la nivel fesier sau coapsã, cu diminuarea pulsului femural şi sufluri la acest nivel şi trebuie puse în evidenţã prin teste noninvazive (leziuni aortoiliace). Leziunile de tip outflow sunt la nivel femuropopliteu sau infrapopliteu (leziuni la nivelul extremitãţii inferioare sub ligamentul inghinal).

        PROGRAMULUI TERAPEUTIC DE EXERCIŢIU FIZIC DIN CLAUDICAŢIE:

    Rolul clinicianului:
    ● Stabilirea diagnosticului de boalã arterialã perifericã utilizând indicele gleznã-braţ sau alte evaluãri vasculare obiective.
    ● Determinarea claudicaţiei ca factorul major ce limiteazã activitatea fizicã.
    ● Luarea în discuţie a raportului beneficiu/risc în cazul alternativelor terapeutice pentru claudicaţie: tratament farmacologic, intervenţional sau chirurgical.
    ● Reducerea factorilor de risc pentru aterosclerozã.
    ● Aducerea în discuţie a unui program de exerciţii fizice de reabilitare.
    Ghidul de exerciţii pentru claudicaţie
    ● Perioada de încãlzire este cuprinsã între 5 şi 10 minute.
    Tipul de exerciţiu
    ● Mersul pe bandã rulantã sau pe pistã sunt cele mai eficiente exerciţii pentru claudicaţie.
    ● Exerciţiul fizic izometric a oferit beneficii în cazul altor afecţiuni cardiovasculare; acest tip de exerciţiu este complementar dar nu poateîinlocui mersul pe jos în claudicaţie.
    Intesitatea
    ● Iniţial covorul rulant este setat la o angulaţie şi vitezã care sã provoace claudicaţia în 3 - 5 minute.
    ● Pacienţii vor face acest exerciţiu pânã la apariţia claudicaţiei moderate apoi urmeazã repausul pentru o scurtã perioadã, pânã la dispariţia simptomelor.
    Durata
    ● Ciclulul exerciţiu fizic- repaus se repetã de mai multe ori în cadrul unei sesiuni;
    ● Durata iniţialã este de 35 de minute de mers intermitent şi este crescut la fiecare sesiune cu 5 minute pânã ce se ajunge la 50 de minute de mers intermitent.
    Frecvenţa
    ● Sesiune se repetã de 3-5 ori pe saptamânã.
    Rolul coordonatorului direct
    ● Pe mãsurã ce pacientul îşi îmbunãtãţeşte perimetrul de mers, contrasarcina covorului rulant este modificatã prin creşterea angulaţiei sau vitezei astfel încât sã aparã durerea în timpul exerciţiului.
    ● Pe mãsurã ce pacientul îşi îimbunãtãţeşte perimetrul de mers pot sã aparã simptome cardiace: anginã, aritmii care necesitã reevaluare cardiologicã.

          TRATAMENTUL ENDOVASCULAR AL CLAUDICAŢIEI

    Clasa I
    1. Procedurile endovasculare sunt indicate pentru pacienţii la care claudicaţia intermitentã le afecteazã stilul de viaţã personal sau profesional şi existã elemente clinice ce sugereazã o probabilitate mare de îmbunãtaţire a simptomatologiei dupã intervenţie, în condiţiile în care a existat un rãspuns inadecvat la tratamentul farmacologic sau programul de exercitii fizice şi/sau existã un raport risc/beneficiu favorabil (nivel de evidenţã A);
    2. Procedurile endovasculare sunt recomandate ca şi tehnici de revascularizare pentru leziunile de tip A conform clasificarii TransAtlantic Inter Society (vezi mai jos), la nivel iliac sau femuro-popliteu (nivel de evidenţã B);
    3. Gradientul de presiune translezional (cu sau fãrã vasodilatator) este necesar pentru evaluarea semnificaţiei stenozelor de 50-75% la nivelul arterei iliace înainte de intervenţie (nivel de evidenţã C).
    Clasa II a
    1. Stenturile ( sau alte tehnici adjuvante: lasere, cutting-ballon, device-uri de aterectomie sau device-uri termale) pot fi folosite în cazul leziunilor de arterã femuralã, poplitee sau tibialã ca terapie de salvare pentru cazurile în care s-au obţinut rezultate suboptimale prin dilatarea cu balon (exemplu: persistenta gradientului translezional, stenoza rezidualã mai mare de 50% sau disecţie limitatoare de flux) (nivel de evidenţã C);
    Clasa II b
    2. Eficacitatea stenturilor, aterectomiei, cutting-ballon, device-uri termale sau lasere pentru tratamentul leziuilor arteriale femuro-poplitee (cu excepţia intervenţiei de salvare în cazul rezultatelor suboptimale în dilataţia cu balon ) nu este clar stabilitã (nivel de evidenţã A);
    3. Eficacitatea stenturilor acoperite/neacoperite, aterectomiei, cutting -ballon, device-uri termale sau lasere pentru tratamentul leziunilor infrapoplitee cu excepţia intervenţiei de salvare în cazul rezultatelor suboptimale în dilataţia cu balon ) nu este clar stabilitã (nivel de evidenţã C);
    Clasa III
    1. Intervenţiile endovasculare nu sunt indicate dacã nu existã gradient semnificativ presional trasstenotic- chiar în condiţiile administãarii de substanţe vasodilatatoare (nivel de evidenţã C);
    2. Montarea per primam de stent nu este recomandatã la nivelul arterelor femurale, poplitee sau tibiale (nivel de evidenţã C);
    3. Intervenţiile endovasculare nu sunt indicate ca tratament profilactic în cazul unui pacient cu boalã arterialã perifericã asimptomaticã (nivel de evidenţã C).

        CLASIFICAREA MORFOLOGICA A LEZIUNILOR ARTEREI
    ILIACE CONFORM TRANS-ATLANTIC INTER- SOCIETY CONSENSUS

    Tipul A de leziuni iliace:
    1. Leziune stenoticã unicã mai micã de 3 cm a arterei iliace comune sau arterei iliace externe (unilateralã/bilateralã)
    Tipul B de leziuni iliace:
    2. Leziune stenoticã unicã între 3 şi 10 cm care nu se extinde la nivelul arterei femurale comune.
    3. Un total de 2 stenoze mai mici de 5 cm la nivelul arterei iliace comune sau arterei iliace externe care nu se extind la nivelul arterei femurale comune.
    4. Ocluzie unilateralã de arterã iliacã comunã.
    Tipul C de leziuni iliace:
    5. Stenozã bilateralã între 5 şi 10 cm a arterei iliace comune şi/sau arterei iliace externe care nu se extinde la nivelul arterei femurale comune.
    6. Ocluzie unilateralã de arterã iliacã externã care nu se extinde la nivelul arterei femurale comune.
    7. Stenozã unilateralã de arterã iliacã externã care se extinde la nivelul arterei femurale comune.
    8. Ocluzie bilateralã de arterã iliacã comunã.
    Tipul D de leziuni iliace:
    9. Stenoze difuze, multiple unilaterale ce afecteazã artera iliacã comunã, artera iliacã externã şi artera femuralã comunã (de obicei mai lungã de 10cm).
    10. Ocluzie unilateralã ce afecteazã artera iliacã comunã sau artera iliacã externã.
    11. Ocluzie de arterã iliacã externã bilateralã.
    12. Afectare difuzã afectând aorta şi ambele artere iliace.
    13. Stenoze iliace la pacienţii cu anevrism de aortã abdominalã sau alte leziuni ce necesitã tratament chirurgical la nivelul aortei sau arterelor iliace.
    OBS: tratamentul endovascular este obţiunea terapeuticã pentru tipul A de leziuni şi chirurgia este obţiunea pentru tipul D. Pentru tipul B şi C nu exista o indicaţie clarã.

    CLASIFICAREA MORFOLOGICA A LEZIUNILOR FEMURO-POPLITEE
       CONFORM TRANS-ATLANTIC INTER- SOCIETY CONSENSUS

    Tipul A de leziuni femuropoplitee:
    1. Leziune stenoticã unicã mai micã de 3 cm a arterei femural e superficiale sau poplitee.
    Tipul B de leziuni femuropoplitee:
    2. Leziune stenoticã unicã între 3 şi 10 cm care nu afecteazã artera poplitee distalã.
    3. Stenoze calcificate mai mari de 3 cm.
    4. Leziuni multiple, fiecare mai micã de 3 cm (stenoze sau ocluzii).
    5. Leziuni multiple sau unice dar fãrã distalitate tibialã care sã permitã realizarea unui by-pass.
    Tipul C de leziuni femuropoplitee:
    6. Stenozã unicã sau ocluzie mai mare de 5 cm.
    7. Stenoze multiple sau ocluzii, între 3 şi 5 cm, cu sau fãrã calcificari.
    Tipul D de leziuni femuropoplitee:
    8. Ocluzie completã de arterã femuralã comunã sau superficialã sau ocluzie completã de poplitee şi trifurcaţie proximalã.
    OBS: tratamentul endovascular este obţiunea terapeuticã pentru tipul A de leziuni şi chirurgia este obţiunea pentru tipul D. Pentru tipul B şi C nu existã o indicaţie clarã.

         TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL CLAUDICAŢIE

    Clasa I
    1. Tratamentul chirurgical este indicat în cazul pacienţilor la care claudicatia intermitentã provoacã o afectare importantã a stilului de viata personal şi profesional, care sunt neresponsivi la programul de antrenament fizic şi terapia farmacologicã şi la care existã o probabilitate mare de îmbunãtãţire a simptomatologiei (nivel de evidenţã B).
    2. Evaluarea riscului cardio- vascular preoperator este necesarã în cazul pacienţilor cu boalã arterialã perifericã la nivelul membrelor inferioare la care este propusã o intervenţie vascularã majorã (nivel de evidenţã B).
    Clasa II b
    1. Deoarece prezenţa bolii aterosclerotice severe ocluzive la pacienţii cu vârste mai mici de 50 de ani este asociatã cu rezultate postoperatorii favorabile de duratã scãzutã, eficacitatea tratamentului chirurgical nefiind clar stabilitã în acest caz (nivel de evidenţã B).
    Clasa III
    1. Intervenţia chirurgicala nu este recomandatã în cazul pacienţilor la care viabiliatea membrului inferior respectiv este afectatã (nivel de evidenţã B).

    B. ISCHEMIA CRITICĂ LA NIVELUL MEMBRELOR INFERIOARE

    Ischemia criticã la nivelul membrelor inferioare se defineşte ca durere de repaus sau viabilitate afectatã a membrului inferior respectiv în condiţiile existenţei unui flux sanguin sever compromis la acel nivel. Aceasta categorie include pacienţii cu ischemie cronica cu durere de repaus, ulcere, gangrenã atribuite bolii arteriale ocluzive obiectivate.

       DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL ÎN ISCHEMIA
       CRITICĂ DE MEMBRU INFERIOR (figura 5)


  ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
  │Simptomatologie clinicã: durere ischemicã de repaus, gangrenã, rãni care nu │
  │se vindeca (etiologia ischemicã trebuie stabilitã rapid).                   │
  │Implicaţii: menţinerea viabilitãţii membrului inferior respectiv.           │
  └────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┘
                                       ↓
  ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
  │Anamneza şi examen clinic: puls la nivel membre inferioare, prezenţa        │
  │ulcerelor sau a infecţiilor                                                 │
  └────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┘
                                       ↓
  ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
  │Evaluarea factorilor de risc: diabet, neuropatie, insuficienţã renalã       │
  │cronica, infecţii.                                                          │
  └────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┘
                                       ↓
  ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
  │Determinarea indicelui gleznã-braţ, indicelui deget-braţ şi ecografie       │
  │Doppler                                                                     │
  └──────────────┬──────────────────────────────────────────────────┬──────────┘
                 ↓                                                  ↓
  ┌────────────────────────────────┐              ┌────────────────────────────┐
  │Boalã arterialaperferica severã │              │ Fãrã boalã aterosclerotica │
  │          documentatã.          │              │ocluzivã sau în formã minimã│
  └──────────────┬─────────────────┘              └─────────────────┬──────────┘
                 ↓                                                  ↓
  ┌─────────────────────────────────┐             ┌────────────────────────────┐
  │Antibioticoterapie sistemicã dacã│             │  Luarea în discuţie a:     │
  │existã ulceraţii sau infecţie la │             │    ateroembolismului,      │
  │nivelul membrului inferior       │             │    tromboembolismului      │
  │respectiv                        │             │ phlegmasia cerulea dolens. │
  └──────────────┬──────────────────┘             └─────────────────┬──────────┘
                 ↓                                                  │
          ┌──────────────────────┐                                  │
          │      Consult de      │                                  │
          │     specialitate     │                                  │
          └───┬────────────────┬─┘                                  ↓
              │                │                      ┌────────────────────────┐
              ↓                ↓                      │Evaluarea cauzei (EKG,  │
 ┌──────────────────────────┐┌───────────────────────┐│Holter EKG, TEE,        │
 │Pacientul nu este candidat││Pacientul este candidat││ecografie abdominala, CT│
 │pentru revascularizare    ││pentru revascularizare ││sau RMN)                │
 └───────────┬──────────────┘└─────────┬─────────────┘└────────────────────────┘
             │                         │
             ↓                         ↓
 ┌──────────────────────┐    ┌───────────────────────┐
 │Tratament medicamentos│    │Determinarea anatomiei │
 │sau amputaţia - dacã e│    │leziunilor             │
 │necesar               │    └───┬───────────────┬───┘
 └──────────────────────┘        │               │
                                 ↓               ↓
             ┌───────────────────────────┐  ┌──────────────────────────────┐
             │Revascularizarea e posibilã│  │Revascularizarea nu e posibilã│
             └───────────────────────────┘  └──────────────────────────────┘

          TRATAMENTUL ENDOVASCULAR ÎN ISCHEMIA
        CRITICĂ LA NIVELUL MEMBRELOR INFERIOARE

    Clasa I
    1. Pentru pacienţii care prezintã leziuni combinate de tip In-flow şi Out-flow în ischemia criticã de membru inferior, leziunile de tip inflow vor fi tratate primele (nivel de evidenţã C).
    2. La pacienţii care prezintã leziuni de tip in-flow asociate cu leziuni de tip out-flow, la care simptomele de ischemie criticã sau infecţia persistã dupã revascularizarea leziunilor in-flow, vor fi luate în discutie şi procedurile de revascularizare a leziunilor de tip out-flow (nivel de evidenţã B).
    3. Daca existenţa leziunilor de tip inflow cu semnificaţie hemodinamicã este incertã, mãsurarea presiunii intra-arteriale la nivelul leziunii suprainghinale ar trebui efectuatã înainte şi dupã administrare de vasodilatator (nivel de evidenţã C).

           TROMBOLIZA ÎN ISCHEMIA ACUTĂ ŞI CRONICĂ

    Clasa I
    1. Tromboliza pe cateter reprezintã o modalitate de tratament eficientã şi este indicatã în cazurile de ischemie acutã mai recentã de 14 zile (nivel de evidenţã A).
    Clasa II a
    1. Device-urile de trombectomie mecanicã pot fi utilizate ca tratament adjuvant în ischemia acutã de membru inferior datoratã ocluziei arteriale periferice (nivel de evidenţã B).
    Clasa II b
    1. Tromboliza pe cateter şi trombectomia poate fi luatã în discutie în cazurile de ischemie acutã mai veche de 14 zile (nivel de evidenţã B).

         TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN ISCHEMIE CRITICĂ

    Clasa I
    1. În cazul pacienţilor cu leziuni de tip inflow şi outflow cu ischemie criticã, leziunile inflow trebuie tratate primele (nivel de evidenţã B).
    2. La pacienţii care prezintã leziuni de tip inflow asociate cu leziuni de tip outflow, la care simptomele de ischemie criticã sau infecîia persistã dupã revascularizare leziunilor in-flow, for fi luate în discuţie şi procedurile de revascularizare a leziunilor de tip out-flow (nivel de evidenţã B).
    3. Pacienţii care au necrozã semnificativã a zonelor de maximã susţinere a greutãţii de la nivelul piciorului, contracturã în flexie necorectabilã, parestezii, durere datoritã ischemie în repaus, sepsis sau speranţã de viaţã redusã datoritã comorbiditãţilor vor fi evaluaţi pentru o eventualã amputare a membrului inferior respectiv (nivel de evidenţã C).
    Clasa III
    1. Intervenţia chirurgicalã sau endovascularã nu este indicatã în cazul pacienţilor cu scãdere severã a perfuziei periferice (IGB mai mic de 0,4) în absentã simptomelor clinice de ischemie criticã de membru inferior (nivel de evidenţã C).

    C. ISCHEMIE ACUTĂ DE MEMBRU INFERIOR

    Ischemia acutã de membru inferior este definitã ca scãdere rapidã şi bruscã a perfuziei periferice care afecteazã viabilitatea membrului respectiv. Cei cinci de P care sugereazã pericolul afectãrii viabilitãţii membrului respectiv sunt: pain (durere), paralizie, parestezie, lipsa pulsului şi paloare.

           DIAGNOSTICUL în ISCHEMIA ACUTĂ
            DE MEMBRU INFERIOR (figura 6)


      ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
      │Scãderea rapidã şi bruscã în perfuzia tisularã perifericã la     │
      │nivelul membrului inferior respectiv ce afecteazã viabilitatea sa│
      └──────────────────────────────┬──────────────────────────────────┘
                                     ↓
      ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
      │          Anamneza stabileşte debutul simptomatologiei           │
      └──────────────────────────────┬──────────────────────────────────┘
                                     ↓
      ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
      │Stabilirea rapidã a gradului de afectare:                        │
      │   ● Absenţa pulsului                                            │
      │   ● Pierderea funcţiei motorii sau senzitive                    │
      │   ● Teste vasculare                                             │
      └──────────────────────────────┬──────────────────────────────────┘
                                     ↓
      ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
      │Determinarea indicelui gleznã-braţ, indicelui deget-braţ şi      │
      │ecografie Doppler                                                │
      └────────┬──────────────────────────────────────────┬─────────────┘
               ↓                                          │
  ┌──────────────────────────┐                            ↓
  │Fãrã boalã aterosclerotica│   ┌─────────────────────────────────────────────┐
  │  ocluzivã sau în formã   │   │Boalã arteriala perferica severã documentatã:│
  │        minimã            │   │    ● IGB mai mic 0,4                        │
  └────────────┬─────────────┘   │    ● Unda platã a curbei presiune volum     │
               ↓                 │    ● Absenţa fluxului la nivel podal        │
  ┌──────────────────────────┐   └──────────────────────────────────┬──────────┘
  │ Luarea in discutie a:    │                                      │
  │   ateroembolismului,     │  ┌────────────────────────┐          │
  │  tromboembolismului      │  │Evaluarea cauzei (EKG,  │          ↓
  │ phlegmasia cerulea       ├─>│Holter EKG, TEE,        │     ┌─────────┐
  │ dolens.                  │  │ecografie abdominalã, CT│     │tratament│
  └──────────────────────────┘  │sau RMN)                │     └─────────┘
                                └────────────────────────┘

    MANAGEMENTUL PACIENŢILOR CU ISCHEMIE ACUTĂ DE MEMBRU INFERIOR

    Clasa I
    1. Pacienţii cu ischemie acutã de membru inferior a cãror membru poate fi salvat trebuie evaluaţi rapid în vederea stabilirii nivelului anatomic al ocluziei şi supuşi revascularizãrii endovasculare sau chirurgicale (nivel de evidenţã B).
    Clasa III
    1. Pacienţii cu ischemie acutã a cãror membru inferior nu poate fi salvat nu vor fi supuşi evaluãrii pentru determinarea sediului anatomic al ocluziei şi nici încercãrilor de revascularizare (nivel de evidenţã B).

                TRATAMENTUL ÎN ISCHEMIA ACUTĂ
                DE MEMBRU INFERIOR (figura 7)


┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│               Boalã arteriala periferica severã documentatã:          │
│IGB mai mic 0,4, unda platã a curbei presiune volum, absenţa fuxului la│
│                                 nivel podal                           │
└─────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┘
                                      ↓
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│    Tratament anticoagulant: heparinã nefractionatã sau heparinã cu    │
│                         greutate moleculara micã                      │
└─────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┘
                                      ↓
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Consult de specialitate: stabilirea diagnosticului şi plan de terapie │
└─────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┘
                                      ↓
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Stabilirea etiologiei:                                                 │
│   ● Embolie (cardiacã, aorticã, infrainghinalã)                       │
│   ● Boalã arteriala perifericã progresivã cu trombozã in situ -       │
│     antecedente de claudicaţie                                        │
│   ● Trombozã de by-pass- graft                                        │
│   ● Traumã arterialã/ Chist popliteu/ Phlegmasia cerulea dolens/      │
│     Ergotism/ Status hipercoagulant                                   ├─┐
│  ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐  │ │
└──┤Membru viabil (nu este ameninţatã pierderea sa): fãrã pierdere   ├──┘ │
   │de sensibilitate, fãrã slãbiciune muscularã, sistem arterial şi  │    │
┌─>│venos audibil la Doppler.                                        │    │
│  └─────────────────────────────────────────────────────────────────┘    │
│  ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐    │
│  │Membrul poate fi salvat dacã este tratat în urgenţã amânatã -    │    │
├─>│ischemie reversibilã (poate fi salvat daca e tratat rapid):      ├────┤
│  │afectare minimã a a sensibilitãţii -la nivelul degetelor, fãrã   │    ├─┐
│  │slãbiciune muscularã, semnal arterial absent la Doppler, semnal  │    │ │
│  │venos prezent.                                                   │    │ │
│  └─────────────────────────────────────────────────────────────────┘    │ │
│  ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐    │ │
│  │Membrul poate fi salvat daca e tratat in urgenţã imediatã -      │    │ │
│  │ischemie reversibilã (poate fi salvat dacã e tratat imediat):    │    │ │
├─>│afectarea sensibilitãţii asociatã cu durere de repaus, slãbiciune│    │ │
│  │muscularã moderatã, semnal arterial inexistent la Doppler, semnal│    │ │
│  │venos prezent.                                                   │    │ │
│  └─────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┘ │
│  ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐      │
│  │Membru neviabil (ischemie ireversibilã): pierderea ţesuturilor şi│      │
└─>│leziuni nervoase, pierderea sensibilitãţii profunde, paralizie,  │      │
   │semnal arterial şi venos inexistente la Doppler                  │      │
   └────┬────────────────────────────────────────────────────────────┘      │
        ↓                                                                   │
   ┌────────┐  ┌───────────────────────────────────────────────────┐        │
   │amputare│  │Plan terapeutic:                                   │        │
   └────────┘  │determinarea localizãrii anatomice a ocluziei,     │        │
               │artera nativa vs by-pass venos, comorbiditãţi,     │        │
               │embolie vs trombozã, durata ischemiei,             │<───────┘
               │contraindicaţii de trombolizã sau chirurgie.       │
               └──────────────────────┬────────────────────────────┘
                                      ↓
               ┌───────────────────────────────────────────────────┐
               │Revascularizare: trombolizã, endovascular,         │
               │chirurgical.                                       │
               └───────────────────────────────────────────────────┘

    D. URMĂRIREA PACIENŢILOR DUPĂ REVASCULARIZARE PERIFERICĂ

    Pacienţii care sunt supuşi revascularizãrii necesitã urmãrire pe termen lung în vederea detectãrii recurenţei leziunilor cu aceeaşi localizare sau noi localizãri.
    Recomandãri:
    Clasa I:
    1. Patenţa pe termen lung a by-pass-urilor infra-inghinale trebuie evaluatã întrun program de urmãrire care include anamneza, indice gleznã-braţ de repaus, examen fizic şi examinare Doppler la intervale regulate în cazul utilizãrii grafturilor venoase (nivel de evidenţã B).
    2. Examinarea Doppler este recomandatã în urmãrirea pacienţilor cu by-pass cu grefon venos la nivel femuro-popliteu sau femuro-tibio-podal. Intervalele de urmãrire sunt la 3,6,12 luni şi ulterior la 1 an (nivel de evidenţã A).
    Clasa II a
    1. Patenţa pe termen lung a by-pass-urilor infra inghinale trebuie evaluatã într-un program de urmãrire care include incidice gleznã-braţ la efort şi alte investigatii imagistice arteriale la intervale regulate (nivel de evidenţã B).
    2. Eficacitatea revascularizãrii endovasculare infra-inghinale trebuie evaluatã într-un program de urmãrire care include incidicele gleznã-braţ la efort şi alte investigatii imagistice arteriale la intervale regulate (nivel de evidenţã B).

    PROGRAMUL DE URMARIRE A BY-PASS-URILOR VENOASE INFRA-INGHINALE

    Pacienţii care au fost revascularizaţi periferic chirurgical prin intermediul by-passurilor venoase la nivelul membrelor inferioare pentru tratamentul claudicaţiei sau ischemiei critice trebuie supuşi unui program de urmãrire. Acesta presupune:
    ● Anamneza cu menţionarea simptomelor nou apãrute,
    ● Examinarea din punct de vedere vascular a piciorului cu palparea pulsului proximal, graftului şi vaselor outflow.
    ● Mãsurãrea periodicã a indicelui gleznã braţ de repaus şi dacã e posibil de efort.
    ● Examenul Doppler a întregului graft venos cu calculul maximului velocitãţii sistolice şi raportului velocitãţilor la nivelul leziunilor identificate.
    ● Programul de urmãrire trebuie efectuat imediat postoperator şi apoi la intervale regulate timp de 2 ani. By-pass-urile venoase femuro-poplitee sau femuro-tibiale trebuie urmãrite la 3,6,12 luni şi ulterior anual.

    AFECTAREA ARTEREI RENALE

    Stenoza de arterã renalã reprezintã o afecţiune frecvent întâlnitã şi cu evoluţie progresivã în cazul pacienţilor cu aterosclerozã, fiind în acelaşi timp şi o cauzã rarã de hipertensiune.

    INDICAŢII CLINICE

    Clasa I
    1. Sunt recomandate investigaţii pentru identificarea stenozei de arterã renalã la urmãtoarele categorii de pacienţi:
    ● Debutul hipertensiunii arteriale la vârste mai tinere de 30 de ani (nivel de evidenţã B),
    ● Debutul hipertensiunii arteriale severe la vârste mai mari de 55 de ani (nivel de evidenţã B),
    ● Hipertensiune cu urmãtoarele caracteristici:
    - Hipertensiune acceleratã- hipertensiune arterialã controlatã anterior care brusc nu mai poate fi controlatã,
    - Hipertensiune rezistentã- lipsa atingerii ţintei pentru valorile tensiunii arteriale la un pacient la care se folosesc trei clase de medicamente în doze maxime, inclusiv un diuretic,
    - Hipertensiune malignã - hipertensiune care asociazã leziune acutã de organ ţintã: insuficienţã renalã acutã, insuficienţã cardiacã decompensatã, afectare neurologicã şi/sau retinopatie avansatã : gradul III sau IV (nivel de evidenţã C).
    ● Insuficienţã renalã nou aparutã sau agravarea insuficienţei renale preexistente la iniţierea tratamentului cu inhibitor de enzimã de conversie sau blocant de receptor de angiotensinã (nivel de evidenţã B).
    ● Rinichi atrofic fãrã o cauzã decelabilã sau diferenţa de dimensiune între cei doi rinichi mai mare de 1.5cm (nivel de evidenţã B).
    ● Edem pulmonar acut fãrã o cauzã decelabilã - mai ales la pacienţi cu insuficienţã renalã (nivel de evidenţã B).
    Clasa II a
    1. Investigaţii pentru determinarea stenozei de artera renalã sunt recomandate la pacienţii cu insuficienţã renalã fãrã cauzã decelabilã inclusiv în cazul pacienţilor care vor fi supuşi terapiei de substituţie renalã: dializã sau transplant renal.
    Clasa II b
    1. Efecturarea arteriografiei pentru identificarea stenozei de arterã renalã poate fi indicatã în cazul pacienţilor cu afecatare ateroscleroticã multivascularã fãrã nici o suspiciune clinicã de stenozã de arterã renalã sau în cazul pacienţilor cu boalã arterialã perifericã a membrelor inferioare care efectuezã oricum arteriografie la nivelul arterelor membrelor inferioare. (nivel de evidenţã B).
    2. Efectuarea investigatiilor suplimentare pentru stenozã de arterã renalã poate fi indicatã în cazul pacienţilor cu insuficientã cardiacã fãrã o cauzã decelabilã sau anginã refractara. (nivel de evidenţã C).

                      MANAGEMENTUL PACIENŢILOR ÎN STENOZA
                          DE ARTERĂ RENALĂ (figura 8)


      ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
      │Elemente clinice ce ridicã suspiciunea de stenozã de arterã renalã│
      └──────────────────────────────┬───────────────────────────────────┘
                                     ↓
                                ┌──────────┐
                                │ Teste de │
                                │diagnostic│
                                └────┬─────┘
            ┌────────────────────────┴──────────────────────────┐
    ┌───────┴─────────────┐                        ┌────────────┴─────────────┐
    │  Teste imagistice   │                        │Teste imagistice invazive:│
    │  noninvazive:       │                        │Aortografie abdominalã cu │
    │  ● Ecografie Doppler│                        │vizualizarea arterelor    │
    │  ● RMN (gadolinium) │                        │renale la pacienţii la    │
    │  ● Angio- CT        │                        │care se efectueazã        │
    └─────────┬──────────┬┘                        │coronarografie sau        │
              ↓          │                         │arteriografie periferica  │
    ┌──────────────────┐ │                         └───┬──────────────────────┘
    │Teste neinvazive  │ │                             │
    │negative dar      │ │                             │
    │suspiciune clinicã│ │                             │
    └─────────┬────────┘ │                             │
              ↓          │                             │
    ┌────────────────┐   │                             │
    │Arteriografie de│   │                             │
    │artere          │   │                             │
    └──────────────┬─┘   │                             │
                   ↓     ↓                             ↓
                  ┌──────────────────────────────────────┐
                  │Obiectivarea stenozei de arterã renalã│
                  └──────────────────┬───────────────────┘
                                     ↓
                                ┌─────────┐
                                │tratament│
                                └─────────┘

    METODE DE DIAGNOSTIC A STENOZEI DE ARTERA RENALĂ

    Clasa I
    1. Ecografie Doppler este recomandatã ca şi test de screening în stabilirea diagnosticului de stenoza de arterã renalã (nivel de evidenţã B).
    2. Angio- computer tomograf este recomandat ca şi test de screening în stabilirea diagnosticului de stenozã de arterã renalã (nivel de evidenţã B).
    3. Angio- rezonanţa magneticã nuclearã este recomandatã ca şi test de screening în stabilirea diagnosticului de stenozã de arterã renalã (nivel de evidenţã B).
    4. Când suspiciunea clinicã de afectare de arterã renalã este foarte mare iar testele imagistice neinvazive sunt neconcluzive se recomandã angiografia invazivã pentru stabilirea diagnosticului (nivel de evidenţã B).
    Clasa III
    1. Scintigrama renalã cu captopril nu este recomandatã ca test de screening pentru stabilirea diagnosticului de stenozã de arterã renalã (nivel de evidenţã C).
    2. Mãsurarea reninei în venele renale nu este recomandatã ca test de screening pentru stabilirea diagnsoticlu de stenozã de arterã renalã (nivel de evidenţã B).
    3. Determinarea activitãţii plasmatice a reninei nu este recomandatã ca test de screening pentru stabilirea diagnosticului de stenozã de arterã renalã (nivel de evidenţã B).
    4. Testul la captopril (mãsurarea activitãţii plasmatice a reninei dupã administrarea de captopril ) nu este recomandat ca test de screening pentru stabilirea diagnoticului de stenoza de arterã renalã (nivel de evidenţã B).

           INDICATII DE REVASCULARIZARE LA PACIENŢII CU
        STENOZA DE ARTERA RENALĂ SEMNIFICATIVĂ HEMODINAMIC

    Stenoza asimptomaticã
    Clasa IIb
    1. Revascularizarea percutanatã poate fi recomanadatã în cazul pacienţilor cu stenozã bilateralã de artere renale asimptomaticã sau a pacienţilor cu rinichi unic şi stenozã de arterã renalã cu semnificaţie hemodinamicã (nivel de evidenţã C).
    2. Beneficiul revascularizãrii percutanate a stenozei unilaterale de arterã renalã semnificativã hemodinamic asimptomaticã nu a fost stabilit şi nu e clinic dovedit (nivel de evidenţã C).

    Hipertensiune arterialã
    Clasa IIa
    1. Revascularizarea percutanatã este recomandatã în cazul stenozei de artera renalã semnificativã hemodinamic care asociazã: hipertensiune acceleratã, hipertensiune rezistentã, hipertensiune malignã, hipertensiune şi rinichi mic unilateral fãrã cauzã decelabilã, hipertensiune şi intoleranţã la medicaţie (nivel de evidenţã B).

    Insuficienţã renalã
    Clasa II a
    1. Revascularizarea percutanatã este indicatã în cazul pacienţilor cu insuficienţã renalã cronicã progresivã şi stenozã bilateralã de arterã renalã sau prezenţa stenozei la nivelul rinichiului unic funcţional (nivel de evidenţã B ).
    Clasa II b
    1. Revascularizare percutanatã poate fi luatã în discuţie şi în cazul pacienţilor cu stenozã unilateralã de arterã renalã şi insuficienţã renalã cronicã.

    Insuficienţã cardiacã congestivã şi anginã instabilã
    Clasa I
    1. Revascularizarea percutanatã este indicatã în cazul pacienţilor cu stenozã de arterã renalã semnificativã hemodinamic şi insuficienţã cardiacã congestivã recurentã, de cauzã nedecelabilã sau edem pulmonar acut de cauza nedecelabila (nivel de evidenţã B)
    Clasa II a
    1. Revascularizare percutanata este recomandatã în cazul pacienţilor cu stenoza de artera renalã semnificativa hemodinamic şi angina instabila (nivel de evidenţã B).

           TRATAMENTUL STENOZEI DE ARTERĂ RENALĂ:
           MEDICAL, ENDOVASCULAR şi CHIRURGICAL

    Tratamentul farmacologic în stenoza de arterã renalã
    Multiple studii au arãtat faptul cã inhibitorii de enzimã de conversie şi blocanţii de canale de calciu sunt medicamente eficiente în tratamentul hipertensiunii în prezenţa stenozei de arterã renalã. Oricum, atingirea ţintelor tensiunii arteriale cu orice clasã de medicamente antihipertensive reprezintã unul din elementele eseţiale ale strategiei terapeutice.
    Clasa I
    1. Inhibitorii de enzima de conversie reprezintã medicamente eficiente în tratamentul hipertensiunii asociatã cu stenoza de arterã renalã (nivel de evidenţã A).
    2. Blocanţii de receptori de angiotensinã reprezintã medicamente eficiente în tratamentul hipertensiunii asociatã cu stenoza unilateralã de arterã renalã (nivel de evidenţã B).
    3. Blocanţii canalelor de calciu reprezintã medicamente eficiente în tratamentul hipertensiunii asociatã cu stenozã unilateralã de arterã renalã (nivel de evidenţã A
    4. Beta blocantele reprezintã medicamente eficiente în tratamentul hipertensiunii asociatã cu stenozã de arterã renalã (nivel de evidenţã A).

    Tratamentul intervenţional în stenoza de arterã renalã
    Clasa I
    1. Revascularizarea prin montare de stent este indicatã în cazul leziunilor aterosclerotice ostiale care îndeplinesc criteriile pentru revascularizare (nivel de evidenţã B)
    2. Angioplastia cu balon şi montarea de stent Bail out dacã e necesar e recomandatã în cazul displaziei fibromusculare (nivel de evidenţã B)
    3.

    Tratamentul chirurgical în stenoza de arterã renalã
    Clasa I
    Revascularizarea chirurgicala în stenoza de arterã renalã este indicatã la urmatoarele categorii de pacienţi:
    1. Pacienţii ce prezintã stenoza de artera renalã prin leziuni de displazie fibromusculara care au indicaţie clinicã de revascularizare, mai ales în cazul celor ce prezintã leziuni complexe ce se extind spre artere segmentare sau prezintã macroanevrisme (nivel de evidenţã B).
    2. Pacienţii ce prezintã stenozã de arterã renalã prin leziuni aterosclerotice care au indicaţie de revascularizare, mai ales în cazul celor cu artere renale multiple sau ramuri ce se desprind precoce din artera renalã principalã (nivel de evidenţã B ).
    3. Pacienţii cu stenozã de arterã renalã ateroscleroticã ce necesitã reconstrucţe aorticã pararenalã (pentru tratamentul anevrismului de aorta sau a bolii severe oclusive aorto-iliace) (nivel de evidenţã C).
    4.

    BOALĂ ARTERIALĂ MEZENTERICĂ

    Ischemia mezentericã acutã poate fi datoratã trombembolismului, statusului hipercoagulant, disecţiei arteriale sau fluxului sanguin scãzut de cauzã non-ocluzivã. Ischemia intestinalã cronicã se datoreazã aproapte întotdeauna obstrucţiei arteriale.

    ISCHEMIE INTESTINALĂ ACUTĂ

    Diagnosticul ischemiei intestinale acute
    Clasa I
    1. Pacienţii care prezintã durere abdominala acutã, severã, disproporţionatã faţã de datele examenului clinic şi care au istoric de afecţiuni cardio-vasculare ridicã suspiciunea de ischemie acutã mezenterica (nivel de evidenţã B).
    2. Pacienţii care prezintã durere abdominalã acutã dupã manevre invazive în care cateterul a traversat aorta abdominalã visceralã, pacienţii cu durere abdominalã acutã care prezintã aritmii (fibrilaţie atrialã) sau infarct miocardic recent ridicã suspiciunea de ischemie acutã mezentericã (nivel de evidenţã C).
    Clasa III
    1. Spre deosebire de ischemia mezenterica cronicã, în cazul ischemiei mezenterice acute diagnosticul nu poate fi stabilit prin ecografie Doppler (nivel de evidenţã C).

    Tratamentul chirurgical în ischemie mezenterica acutã
    Clasa I
    1. Tratamentul chirurgical în ischemie acutã mezenterica include revascularizare şi rezectia portiunii de intestin necrozata. Uneori este necesara reintervenţia la 24 -48 de ore dupã revascularizarea initiala Second look. (nivel de evidenţã B).

    Tratamentul endovascular în ischemie mezenterica acutã
    Clasa II b
    1. Tratamentul intervenţional (trombolizã pe cateter, angioplastia cu balon sau montarea de stent) reprezintã o variantã terapeuticã pentru categorii selecţionate de pacienţi. Aceşti pacienţi necesitã totuşi laparotomie ulterior (nivel de evidenţã C).

    ISCHEMIE INSTESTINALA ACUTĂ NONCOCLUZIVĂ

    Diagnosticul şi tratamentul ischemiei intestinale acute nonocluzive
    Clasa I
    1. Ischemia intestinalã acutã nonocluzivã este suspicionatã la urmãtorii pacienţii:
    ● Pacienţii ce prezintã flux sanguin scãzut sau şoc ( mai ales şoc cardiogen) şi acuzã durere abdominala acutã (nivel de evidenţã B).
    ● Pacietii cu durere abdominalã acutã ce primesc medicamente sau alte substanţe vasoconstrictoare: cocainã, vasopresinã, norepinefrinã (nivel de evidenţã B).
    ● Pacienţii ce prezintã durere abdominalã dupã intervenţia chirurgicalã de reparare a coarctaţiei de aortã sau de revascularizare intestinalã în cadrul ischemiei mezenterice cronice obstructive (nivel de evidenţã B).
    2. Arteriografia este indicatã în cazul pacieţilor cu suspiciune de ishemie acutã intestinalã non-ocluzivã a cãror evoluţie clinicã e nefavorabilã în ciuda tratamentului bolii de bazã (nivel de evidenţã B).
    3. Tratamentul şocului este etapa cea mai importantã în cadrul tratamentului ischemie acute intestinale nonocluzive (nivel de evidenţã C).
    4. Laparotomia şi rezecţia intestinului non-viabil este indicatã în cazul pacienţilor cu ischemie intestinalã non-ocluzivã la care simptomele persistã în ciuda tratamentului (nivel de evidenţã B).
    Clasa II a
    1. Administrarea de substanţe vasodilatatoare pe cateter în aria de vasospasm este indicatã în cazul pacienţilor cu ischemie acutã intestinalã non-ocluzivã care nu rãspund la terapia sistemicã suportivã sau în cazul pacienţilor la care ischemia se datoreazã intoxicaţiei cu cocainã sau ergotaminã (nivel de evidenţã B).

    ISCHEMIA INTESTINALĂ CRONICĂ

    Diagnosticul ischemiei cronice intestinale
    Clasa I
    1. Ischemia cronicã intestinalã este suspectatã clinic la pacienţii cu durere abdominalã şi pierdere în greutate fãrã o alta explicaţie, în special la cei ce asociazã boli cardio- vasculare (nivel de evidenţã B).
    2. Ecografia Doppler, angio-CT şi RMN ( cu gadolinium) sunt metodele imagistice utilizate pentru stabilirea diagnosticului de ischemie cronicã intestinalã (nivel de evidenţã B).
    3. Angiografia diagnosticã, inclusiv aortografia lateralã, este indicatã la pacienţii cu suspiciune clinicã de ischemie intestinalã cronicã la care testele neinvazive nu sunt disponibile sau sunt neconcludente (nivel de evidenţã B).

    Tratamentul ischemiei cronice intestinale
    Clasa I
    1. Tratamentul endovascular percutanat al stenozei arterei mezenterice este indicat la pacienţii cu ischemie intestinalã cronicã (nivel de evidenţã B).
    2. Tratamentul chirurgical de revascularizare este indicat la pacienţii cu ischemie intestinalã cronicã (nivel de evidenţã B).
    Clasa IIB
    1. Revascularizarea pentru obstrucţie de arterã ce irigã instestinul poate fi luatã în discuţie la pacienţii care suferã o intervenţie chirurgicalã la nivel aortic sau renal (nivel de evidenţã B).
    Clasa III
    1. Revascularizarea chirurgicalã nu este indicatã în cazul pacienţilor asimptomatici cu obstrucţia unei artere intestinale (excepţie fac pacienţii care suferã o intervenţie chirurgicalã de revascularizare în sfera arterei aorte sau renale) (nivel de evidenţã B).

    ANEVRISMUL LA NIVELUL AORTEI ABDOMINALE, RAMURILOR SALE SAU ARTERELOR MEMBRELOR INFERIOARE

    Boala anevrismalã arterialã prezintã aceeaşi factori de risc aterosclerotici ca şi boalã arterialã ocluzivã. Prezenţa unui anevrism poate fi suspicionatã pe baza examenului clinic şi confirmatã ulterior pe baza examinãrilor imagistice neinvazive.

    Anevrismul de aorta abdominalã
    Anevrismul de aortã abdominalã este definit printr-un diametrul minim anteroposterior la nivelul aortei de 3cm. Factorii de risc pentru anevrismul de aortã abdominalã includ vârsta avansatã, istoricul familial (in special rude de gradul I), sexul masculin şi fumatul.

    Screeningul populaţiei la risc înalt pentru anevrismul de aortã abdominalã Clasa I
    1. Bãrbaţi cu vârsta mai mare de 60 de ani care au antecedente heredo-colaterale (rude de gradul I ) cu anevrism de aortã abdominalã au indicaţia de screening pentru determinarea anevrismului de aortã abdominalã examinare clinica şi ecografie (nivel de evidenţã B).
    Clasa II a
    1. Bãrbaţi cu vârsta cuprinsã între 65 şi 75 de ani, fumãtori au indicaţia de screening pentru determinarea anevrismului de aortã abdominalã: examinare clinica şi ecografie (nivel de evidenţã B).

    Managementul general al pacientului
    Clasa I
    1. Pacienţii cu anevrism de aortã abdominalã, hipertensiune arterialã şi dislipdemie trebuie monitorizaţi conform recomandãrilor pentru pacienţii cu boalã ateroscleroticã (nivel de evidenţã C).
    2. Pacienţii cu anevrism sau istoric familial de anevrism trebuie sfãtuiţi sã renunţe la fumat şi sã li se ofere un program în acest sens: psihoterapie, tratament cu nicotina sau bupropion (nivel de evidenţã B).
    3. Pacienţii care prezintã urmãtoarea triadã clinicã: durere abdominalã sau dorsalã, masã pulsatilã abdominalã şi hipotensiune necesitã evaluarea chirurgicalã imediatã (nivel de evidenţã B).
    4. În cazul pacienţilor cu anevrism aortic simptomatic repararea chirurgicalã este indicatã în funcţie de diametru (nivel de evidenţã C).
    5. Administrarea preoperatorie a beta-blocantelor, în absenţa contraindicaţiilor este indicatã pentru reducerea riscului evenimente adverse cardio-vasculare şi a mortalitãtii la pacienţii cu boalã coronarianã care suferã o intervenţie chirurgicalã de reparare a unui anevrism de aortã (nivel de evidenţã A).
    Clasa II b
    1. Beta blocantele pot reduce rata de creştere a anevrismului la pacienţii cu anevrism aortic (nivel de evidenţã B).

    Tratamentul anevrismului de aortã abdominalã
    Clasa I
    1. Pacienţii ce prezintã un anevrism de aorta abdominala infrarenal sau juxtarenal cu dimensiuni de 5,5 cm sau mai mari au indicaţia de reparare chirurgicalã pentru a evita riscul de rupturã (nivel de evidenţã B).
    2. Pacienţii cu anevrism de aorta abdominalã infrarenal sau juxtarenal care mãsoara între 4 şi 5,4 cm în diametru trebuie monitorizaţi prin examen ecografic sau computer tomograf la fiecare 6-12 luni pentru aprecierea gradului de creştere (nivel de evidenţã A).
    Clasa II a
    1. Repararea chirurgicalã a anevrismului de aorta abdominala infra sau juxta renal de dimensiuni între 5 şi 5,4 cm poate aduce beneficiu (nivel de evidenţã B).
    2. Repararea chirurgicalã este recomandatã la pacienţii cu anevrism suprarenal sau anevrism aortic toracoabdominal tip IV cu diametrul de 5,5- 6 cm (nivel de evidenţã B).
    3. Pacienţii cu anevrism de aorta abdominalã cu diametrul mai mic de 4 cm au recomandarea de urmãrire ecograficã o data la 2-3 ani (nivel de evidenţã B).
    Clasa III
    1. Intervenţia terapeuticã nu este recomandatã în cazul anevrismelor asimptomatice infra sau juxta renalã dacã mãsoarã mai puţin de 5 cm în cazul bãrbaţilor şi mai puţin de 4,5 cm în cazul femeilor (nivel de evidenţã A).

    Prevenţia rupturii anevrismului de aortã abdominalã
    Clasa I
    1. Repararea chirurgicalã deschisã a anevrismului de aortã abdominalã sau /şi anevrismului de arterã iliacã este indicatã în cazul pacienţilor care sunt candidaţi buni/medii pentru chirurgie (nivel evidenţã B).
    2. Urmãrirea periodicã trebuie efectuatã în vederea punerii în evidenţã a unui defect intern - endoleak, a micşorãrii sau stabilitãţii anevrismului exclus şi pentru stabilirea necesitãţii unei eventuale intervenţii în cazul pacienţilor trataţi endovascular pentru anevrism aortic infrarenal sau iliac (nivel de evidenţã B).
    Clasa II a
    1. Repararea endovascularã a anevrismului aortic infrarenal sau /şi anevrismul de arterã iliacã comunã este recomandatã în cazul pacienţilor cu risc înalt operator în cazul intervenţiei chirurgicale datoritã afecţiunilor cardio-pulmonare sau altor afecţiuni asociate (nivel de evidenţã B).
    Clasa II b
    1. Repararea endovascularã a anevrismului aortic infrarenal şi/sau anevrismului de arterã iliacã comunã poate fi luatã în discutie şi în cazul pacienţilor cu risc chirurgical mediu sau scãzut (nivel de evidenţã B).

                       MANAGEMENTUL ANEVRISMULUI DE AORTĂ
                             ABDOMINALĂ (figura 9)


Font 9*
                            ┌────────────────────────────┐
                            │Anevrism de aortã abdominalã│
                            └─────────────┬──────────────┘
             ┌────────────────────────────┴──────────────────┐
             │                                               │
        ┌────┴─────┐                             ┌───────────┴─────────────┐
        │infrarenal│                             │Pararenal, suprarenal sau│
        └───────┬──┘                             │tip IV toracaoabdominal  │
                │                                └──────────┬──────────────┘
        ┌───────┴───────────┬────────────────┐ ┌────────────┴──┬─────────┐
┌───────┴──────────┐ ┌──────┴─────┐        ┌─┴─┴───┐ ┌─────────┴──┐┌─────┴────────────┐
│Simptomatic intact│ │asimptomatic│        │  Rupt │ │asimptomatic││Simptomatic intact│
├──────────────────┘ └─┬──────────┘        └──┬────┘ └──────────┬─┘└──────────────────┘
│     ┌───────────┬────┴───────┐              │        ┌────────┴────┬───────────────┐
│ ┌───┴───┐┌──────┴───┐┌───────┴───────┐      │     ┌──┴────┐ ┌──────┴───┐┌──────────┴────┐
│ │Mai mic││Între 4 şi││Mai mare sau   │      │     │Mai mic│ │Între 4 şi││ Mai mare sau  │
│ │de 4 cm││ 5,4 cm   ││egal cu 5,5    │      │     │de 4 cm│ │ 5,4 cm   ││ egal cu 5,5   │
│ └───┬───┘└───────┬──┘│  cm sau cu    │      │     └──┬────┘ └─────┬────┘│  cm sau cu    │
│     │            │   │creştere rapidã│      │        │            │     │creştere rapidã│
│     ↓            │   └──────┬────────┘      │        ↓            │     └───┬───────────┘
│ ┌───────┐        │          │               │   ┌───────┐         │         │
│ │Doppler│        │          │               │   │Doppler│         │         │
│ │ 2 ani │        │          │               │   │ 1 an  │         │         │
│ └───┬───┘        │          │               │   └────┬──┘         │         │
│     │            │          │               │        │            │         │
│     ↓            ↓          │               │        ↓            ↓         │
│ ┌──────────┐ ┌──────────┐   │               │  ┌──────────┐  ┌─────────┐    │
│ │Între 4 şi├>│Doppler la├──>│               │  │Între 4 şi├─>│ CT/RMN  ├───>│
│ │ 5,4 cm   │ │6-12 luni │   │               │  │  5,4 cm  │  │6-12 luni│    │
│ └──────────┘ └──────────┘   │               │  └──────────┘  └─────────┘    │
│                             │               │                               │
│                             ↓               │                               ↓
│           ┌──────────────────────┐          │                  ┌──────────────┐
│           │CT cu contrast sau RMN│          │                  │   Evaluare   │
│           └───────────┬──────────┘          │                  └──────┬───────┘
│                       │                     │                   ┌─────┴──────┐
│                       ↓                     │             ┌─────┴─────┐ ┌────┴─────┐
│                ┌──────────────┐             │             │Risc scãzut│ │Risc inalt│
│                │  Evaluare    │             │             │ sau mediu │ │          │
│                └───────┬──────┘             │             └─────┬─────┘ └─────┬────┘
│                ┌───────┴────┐               │                   ↓             │
│         ┌──────┴────┐ ┌─────┴────┐          │             ┌───────────┐       │
│         │Risc scãzut│ │Risc înalt│          │             │ Tratament │       │
│         │ sau mediu │ │          │          │             │chirurgical│       │
│         └─┬─────────┘ └───┬──────┘          │             └───────────┘       ↓
│           ↓         ┌─────┴──────┐          │                           ┌────────────┐
│ ┌───────────┐┌──────┴───────┐┌───┴────────┐ │                           │Supraveghere│
│ │ Tratament ││  Tratament   ││Supraveghere│ │                           │   CT/RMN   │
│ │chirurgical││intervenţional││  CT/RMN    │ │                           └─────┬──────┘
│ └───────────┘└──────────────┘└────┬───────┘ │                                 ↓
│                 ↑                 ↓         │                           ┌───────────────┐
│           ┌─────┴────┐  ┌───────────────┐   │                           │ Simptome sau  │
├──────────>│Risc inalt│  │ Simptome sau  │   │                           │creştere rapida│
│           └──────────┘  │creştere rapidã│   │                           └─┬─────────────┘
│                         └──────┬────────┘   │                             │
│          ┌───────────┐         │            │                             │
│          │Risc scãzut│         │            │                             │
└─────────>│ sau mediu │         │            │                             │
           └───────────┘         ↓            ↓                             ↓
                            ┌────────────────────────────────────────────────┐
                            │       Tratament chirurgical URGENT             │
                            └────────────────────────────────────────────────┘

    Anevrismul de artere viscerale
    Anevrismele arterelor viscerale sunt diagnosticate mai greu datoritã faptului cu nu pot fi detectate la examinarea clinicã şi sunt mai dificil de detectat la examenul CT sau RMN. Aproximativ jumãtate din ele sunt descoperite o datã cu ruperea lor iar mortalitatea este de 25% sau mai mult. Factorii de risc includ hipertensiune portalã, transplantul hepatic în antecedente sau multiparitatea.
    Clasa I
    1. Repararea prin chirurgie deschisa sau prin tehnici intervenţionala este indicatã în cazul anevrismelor viscerala care au diametrul de 2 cm ( sau mai mult în cazul femeilor de vârsta fertila cae nu sunt insarcinate şi în cazul pacienţilor care au suferit un transplant hepatic), (nivel de evidenţã B).
    Clasa II a
    1. Repararea prin chirurgie deschisã sau prin tehnici intervenţionale este recomandatã pentru anevrismele viscerale cu diametrul de 2 cm sau mai mare în cazul femeilor inainte de vârsta fertilã şi a bãrbaţilor (nivel de evidenţã B).

    Anevrisme ale arterelor membrelor inferioare
    În general, anevrismele arterelor membrelor inferioarea sunt considerate semnificative cand au diametru minim de 3 cm (la nivelul femuralei comune ) sau 2 cm (la nivelul popliteei). Prezenţa unui anevrism la nivelul arterelor membrelor inferioarea impune examinarea în vederea determinãrii prezenţei anevrismului de aortã abdominalã.
    Spre deosebire de anevrismul de aortã abdominalã, istoria naturalã a anevrismului arterelor membrelor inferioare nu este spre creştere şi rupturã ci spre tromboembolism şi trombozã.

    Recomandãri privind managementul anevrismului arterelor membrelor inferioare
    Clasa I
    1. În cazul pacienţilor cu anevrism de arterã femuralã sau poplitee, examenul ecografic sau CT sau RMN sunt recomandate pentru excluderea anevrismului contralateral sau anevrismului de aortã abdominalã (nivel de evidenţã B).
    2. Pacienţii care prezintã o masã poplitealã palpabilã au recomandarea de examinare ecograficã pentru excluderea unui anevrism de arterã poplitee (nivel de evidenţã B).
    3. Pacienţii cu anevrism de arterã poplitee de 2 cm în diametru sau mai mare au recomdarea de reparare a anevrismului pentru prevenirea complicaţiilor tromboembolice (nivel de evidenţã B).
    4. Pacienţii cu pseudoanevrism anastomotic sau anevrism simptomatic de arterã femuralã au indicaţia de reparare (nivel de evidenţã A).
    Clasa II a
    1. Urmãrirea ecograficã anualã este recomandatã în cazul pacienţilor cu anevrism asimptomatic de arterã femuralã mai mic de 3 cm în diametru (nivel de evidenţã C).
    2. În cazul pacienţilor cu ischemie acutã şi anevrism de arterã poplitee, trombolizã pe cateter şi /sau trombectomia mecanicã sunt indicate pentru restabilirea fluxului distal şi rezolvarea emboliei (nivel de evidenţã B).
    3. În cazul pacienţilor care au diametrul arterei poplitee dublu faţã de cel corespunzãtor pentru vârsta şi sex, urmãrirea ecograficã anualã este recomandatã (nivel de evidenţã C).
    4. Pacienţii cu anevrism de arterã femuralã sau poplitee au indicaţie de tratament antiagregant (nivel de evidenţã C).

            ALGORITM DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT ÎN CAZUL
             UNEI FORMAŢIUNI ÎN FOSA POPLITEE (figura 10)


                      ┌─────────────────────────────────────┐
                      │Formaţiune palpabilã în fosa poplitee│
                      └───────────────┬─────────────────────┘
                                      ↓
                             ┌─────────────────┐
                             │Ecografie Doppler│
                             └────────┬────────┘
                                      │
            ┌──────────────────────┬──┴───────────────────────────┐
   ┌────────┴───────────┐   ┌──────┴────────────┐   ┌─────────────┴───────────┐
   │Formaţiune vascularã├──>│  Screening pentru │   │Formaţiune non- vascularã│
   └────────┬───────────┘   │anevrismul de aortã│   └─────────────────────────┘
            │               └───────────────────┘
            │
            ↓
      ┌───────────────┐            ┌────┐             ┌───────────────────┐
      │simptomatologie├───────────>│ da ├────────────>│CT sau arteriogramã│
      └─────┬─────────┘            └────┘             └────────┬──────────┘
            │                                                  │
            ↓                                                  ↓
         ┌────┐                                        ┌────────────────┐
         │ nu │                                        │Distalitate bunã│
         └──┬─┘                                        └──┬──────────┬──┘
            │                                             │          │
            ↓                                             │          │
    ┌──────────────────┐                                  │          │
    │Diametrul mai mare│                                  │          │
    │    de 2 cm       │                                  │          │
    └─┬────────────┬───┘                                  │          │
      │            │                                      │          │
      ↓            ↓                                      ↓          ↓
   ┌────┐       ┌────┐                                  ┌────┐    ┌────┐
   │ nu │       │ da │                                  │ da │    │ nu │
   └──┬─┘       └──┬─┘                                  └─┬──┘    └──┬─┘
      │            │                                      │          │
      ↓            │                                      │          │
 ┌──────────┐      ↓                                      ↓          ↓
 │Doppler in│    ┌──────────────────────────────────────────┐  ┌──────────┐
 │fiecare an│    │        Intervenţie chirurgicalã          │  │Trombolizã│
 └──────────┘    └──────────────────────────────────────────┘  │pe cateter│
                                                               └──────────┘

    Pseudoanevrismele de artera femuralã

    Pseudoanevrismele de artera femuralã se pot forma dupã traumatisme, procedurile ce implicã cateterizarea arterei femurale, leziuni în urma puncţiilor pentru injectare de droguri sau la locul unei linii de sutura.

    Atitudinea în pseudoanevrismul de artera femuralã post cateterizare
    Clasa I
    1. Pacienţii cu suspiciune de pseudoanevrism de arterã femuralã post cateterizare trebuie evaluaţi ecografic - Doppler (nivel de indicatie B).
    2. Tratamentul iniţial recomandat pacienţilor cu pseudoanevrism mare şi /sau simptomatic este compresia ghidata ecografic şi injectarea de trombinã (nivel de evidenţã B).
    Clasa II a
    1. Repararea chirurgicalã este recomandatã în cazul pacienţilor cu pseudoanevrism mai mare sau egal cu 2 cm în diametru care persistã dupã tratamentul compresiv şi injectare de trombinã (nivel de evidenţã B).
    2. Reevaluarea la o luna este utilã în cazul pacienţilor cu pseudoanevrism mai mic de 2 cm asimptomatic (nivel de evidenţã B).

          DIAGNOSTICUL şi TRATAMENTUL PSEUDOANEVRISMULUI
                  DE ARTERA FEMURALĂ (figura 11)


        ┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
        │Suspiciunea de pseudoanevrism post cateterizarea arteri femurale│
        └───────────────────────────────┬────────────────────────────────┘
                                        ↓
                               ┌─────────────────┐
                               │Ecografie Doppler│
                               └───────┬─────────┘
                ┌──────────────────────┴───────────────────┐
    ┌───────────┴───────────────┐           ┌──────────────┴───────────┐
    │Pseudoanevrism asimptomatic│           │Pseudoanevrism simptomatic│
    └──────────────┬────────────┘           └────────────────┬─────────┘
                   │                                         │
          ┌────────┴─────────┐                      ┌────────┴─────┐
 ┌────────┴────────┐ ┌───────┴───────────┐ ┌────────┴───────┐┌─────┴─────────┐
 │       Mic       │ │      Mare         │ │Disconfort local││Eroziunea      │
 │(mai mic de 2 cm)│ │şi/sau multiloculat│ │     minor      ││tegumentului   │
 └────────┬────────┘ └───────┬───────────┘ └───────┬────────┘│Fistula        │
          │                  │                     │         │arterio-venoasã│
          ↓                  │                     │         │Compresie pe   │
 ┌─────────────────┐         │                     │         │nerv           │
 │Examinare Doppler│         │                     │         │Hematom în     │
 │     1 luna      │         │                     │         │creştere       │
 └────────┬────────┘         │                     │         └──────┬────────┘
          ↓                  │                     │                │
 ┌──────────────────┐        │                     │                │
 │    Persistenţa   │        │                     │                │
 │pseudoanevrismului│        │                     │                │
 └────────┬─────────┘        │                     │                │
          ↓                  ↓                     ↓                │
       ┌──────────────────────────────────────────────┐             │
       │        Fãrã intervenţie chirurgicalã         │             │
       └─────────┬─────────────────────────┬──────────┘             │
                 ↓                         ↓                        │
      ┌───────────────────┐     ┌─────────────────────┐             │
      │    Compresie      │     │Injectare de trombina│             │
      │(ghidatã ecografic)│     │ (ghidatã ecografic) │             │
      └──────────┬────────┘     └──────┬──────────────┘             │
                 └───────────┬─────────┘                            │
                             │                                      │
                    ┌────────┴────────┐                             │
                    │Examinare Doppler│                             │
                    └────────┬────────┘                             ↓
                             ↓                            ┌─────────────────┐
                    ┌─────────────────┐                   │   Intervenţie   │
                    │  Fãrã rezultat  ├──────────────────>│  chirurgicala   │
                    └─────────────────┘                   └─────────────────┘

-------------

Newsletter GRATUIT

Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email

Tags: Monitorul Oficial, Acte Monitorul Oficial, Ordin, Ministerul Sanatatii, ORDIN nr. 1.391 din 8 noiembrie 2010

Comentarii

Fii primul care comenteaza.

MonitorulJuridic.ro este un proiect:

Atentie, Juristi!

5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR"