ORDIN nr. 1.390 din 23 octombrie 2014 pentru modificarea anexei nr. 5 la Ordinul ministrului transporturilor şi al ministrului sănătăţii nr. 1.259/1.392/2013 privind aprobarea înfiinţării, organizării şi funcţionării comisiilor medicale şi/sau psihologice în siguranţa transporturilor care eliberează avize medicale şi/sau psihologice de aptitudini pentru funcţiile din siguranţa transporturilor, precum şi a componenţei acestor comisii

    
                            CERTIFICAT MEDICAL ŞI PSIHOLOGIC
                     MEDICAL AND PSYCHOLOGICAL FITNESS CERTIFICATE
        Date despre navigator/Seafarer information
        +.........................................+.........................................+
        Numele solicitantului/Last name .....................................................
        Prenumele solicitantului/First name .................................................
        +.........................................+.........................................+
        Data naşterii/Date of birth: ziua/day .... luna/month ... anul/year .....
        Locul naşterii/Place of birth: Oraşul/City ............ Ţara/Country ................
        CNP/Personal numeric code ...............................................
        +.........................................+.........................................+
        Sexul/Gender: masculin/male: +......+ feminin/female +.......+
        Naţionalitate/Nationality ............... Rang/Rank ............
        +.........................................+.........................................+
        Adresa aplicantului/Address of applicant ............................................
        +.........................................+.........................................+
        Înălţimea/Height (m) ................. Greutatea/Weight (kg) ........................
        Tensiunea/Blood pressure ....... Pulsul/Pulse ....... Respiraţia/Respiration ........
        +.........................................+.........................................+
             Declaraţia preşedintelui comisiei/Declaration of the president
                                   of the committee
        I. Confirm verificarea documentelor de identificare la punctul de examinare.         Da/Nu
        Confirm that identification documents were checked at the point of examination.      Y/N
        II. Rezultatele examenelor medicale
        Results of medical examination (section A - I/9 Cod STCW)
    ┌────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┬────────────────────────────┐
    │1. Chirurgie         apt/inapt  │2. Medicină internă   apt/inapt  │3. Neurologie    apt/inapt  │
    │   Surgery           fit/unfit  │   Internal disease   fit/unfit  │   Neurology     fit/unfit  │
    ├────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
    │4. Psihologie        apt/inapt  │5. Psihiatrie         apt/inapt  │6. Test sânge    apt/inapt  │
    │   Psychology        fit/unfit  │   Psychiatry         fit/unfit  │   Blood test    fit/unfit  │
    ├────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
    │7. ORL               apt/inapt  │8. Oftalmologie       apt/inapt  │9. Stomatologie  apt/inapt  │
    │Ear, nose, throat    fit/unfit  │   Ophthalmology      fit/unfit  │   Dentistry     fit/unfit  │
    └────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┴────────────────────────────┘
        Aplicantul este direct răspunzător de orice boală care este ascunsă la prezentul examen medical.
        The applicant is directly responsible of any illness which is hidden at the present medical
    examination.
        III. Navigatorul are/nu are nicio tulburare a acuităţii vizuale, a vederii colorate sau orice
    afecţiune medicală ce poate fi agravată de serviciul pe mare sau să pună în pericol sănătatea
    altor persoane. Da/Nu
        The seafarer has/doesn't have any visual acuity modification, any colour vision modification or
    any medical condition likely to be aggravated by service at sea. Y/N
        Data ultimului test al vederii colorate/Date of last colour vision test...................
        IV. Data examinării/Date of examination: zi/day ...... lună/month ...... an/year ..........
        V. Data expirării certificatului/Expiry date of certificate zi/day ...... lună/month ......
    an/year ......
        VI. Apt pentru efectuarea serviciului de cart Da/Nu Fit for lookout duties Y/N
         Numele instituţiei autorizate să emită certificatul
                        Ştampila originală
           (Name of authorised institution/official stamp)
                                                                       Preşedintele comisiei
                                                           Numele, prenumele, grad profesional persoană
                                                                           autorizată
                                                                Signature of the authorized person
        Am fost informat despre conţinutul certificatului şi dreptul de reexaminare conform paragrafului 6
    din secţiunea A-I/9/(Confirm has been informed of the contents of the certificate)
        Semnătura aplicantului (în prezenţa medicului examinator)/Signature of applicant (in the presence
    of the examining physician) ............................
        Eliberat în conformitate cu prevederile STCW 1978, cu amendamentele în vigoare, şi ale Convenţiei
    maritime a muncii MLC 2006/Issued in accordance with the requirements of the STCW 1978, as amended, and
    the Maritime Labour Convention, 2006