Solicitant (unitate administrativ-teritorialã/societate comercialã): .......
Nr. de înregistrare la Administraţia Fondului pentru Mediu (AFM)
a cererii de finanţare: ..............
Suma solicitatã prin cererea de finanţare: ............. lei
┌───────────────────────────────────────────────────────────┬────────────────┐
│ │ Îndeplinirea │
│ Criteriul de eligibilitate │ criteriului │
│ │de eligibilitate│
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──┬──┬──────────┤
│ Eligibilitatea solicitantului unitate │DA│NU│Comentarii│
│ administrativ-teritorialã │ │ │ │
├───┬───────────────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──────────┤
│ 1.│Cererea de finanţare este completatã integral, │ │ │ │
│ │ştampilatã şi semnatã de reprezentantul legal şi de │ │ │ │
│ │responsabilul de proiect. │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──────────┤
│ 2.│Cererea de finanţare conţine declaraţia reprezentan- │ │ │ │
│ │tului legal, potrivit cãreia: │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──────────┤
│ │- nu sponsorizeazã activitãţi cu efect negativ asupra │ │ │ │
│ │ mediului; │ │ │ │
│ │- are asiguratã contribuţia proprie şi se angajeazã sã │ │ │ │
│ │ o susţinã în cazul aprobãrii finanţãrii proiectului; │ │ │ │
│ │- nu are obligaţii exigibile de platã la bugetul de │ │ │ │
│ │ stat şi bugetul local; │ │ │ │
│ │- taxa pe valoarea adãugatã aferentã cheltuielilor │ │ │ │
│ │ proiectului este/nu este recuperabilã, rambursabilã │ │ │ │
│ │ sau compensatã; │ │ │ │
│ │- a depus întreaga documentaţie, conform cerinţelor │ │ │ │
│ │ ghidului de finanţare. │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──────────┤
│ 3.│Copia certificatului de înregistrare fiscalã │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──────────┤
│ 4.│Copia hotãrârii consiliului local sau a consiliului │ │ │ │
│ │judeţean privind aplicarea la Program şi acordul cu │ │ │ │
│ │privire la contractarea finanţãrii │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──────────┤
│ 5.│Documentele din care sã rezulte cã beneficiarul are în │ │ │ │
│ │proprietate sau în administrare imobilul în care se va │ │ │ │
│ │monta sistemul de încãlzire şi/sau contractul de mandat│ │ │ │
│ │privind instalarea sistemului de încãlzire pentru │ │ │ │
│ │imobilele care nu se aflã în proprietatea ori în │ │ │ │
│ │administrarea consiliului local/consiliului judeţean │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──────────┤
│ 6.│Solicitarea de înscriere în Program a asociaţiei de │ │ │ │
│ │proprietari/locatari şi hotãrârea adunãrii generale a │ │ │ │
│ │acesteia cu privire la acordul de înscriere în Program │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──────────┤
│ 7.│Acordul tuturor proprietarilor/locatarilor cu privire │ │ │ │
│ │la participarea la Program │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──────────┤
│ 8.│Hotãrârea consiliului local/consiliului judeţean cu │ │ │ │
│ │privire la stabilirea cotei de participare a acestuia │ │ │ │
│ │la implementarea Programului pentru asociaţiile de │ │ │ │
│ │proprietari/locatari │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──────────┤
│ 9.│Hotãrârea asociaţiei de proprietari/locatari cu privire│ │ │ │
│ │la cota de participare la Program │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──────────┤
.│Hotãrârea consiliului local/consiliului judeţean prin │ │ │ │
│ │care se aprobã studiul de fezabilitate potrivit anexei │ │ │ │
│ │nr. 2 la <>Hotãrârea Guvernului nr. 28/2008 privind │ │ │ │
│ │aprobarea conţinutului-cadru al documentaţiei tehnico- │ │ │ │
│ │economice aferente investiţiilor publice, precum şi a │ │ │ │
│ │structurii şi metodologiei de elaborare a devizului │ │ │ │
│ │general pentru obiective de investiţii şi lucrãri de │ │ │ │
│ │intervenţii │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──────────┤
.│Declaraţie pe propria rãspundere cã sunt prevãzute în │ │ │ │
│ │buget sumele necesare cofinanţãrii proiectelor de mediu│ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──────────┤
.│Declaraţie pe propria rãspundere cã se vor include în │ │ │ │
│ │dosarul de achiziţii publice solicitãrile AFM prevãzute│ │ │ │
│ │în ghidul de finanţare │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──────────┤
.│Studiul de fezabilitate conform anexei nr. 2 la │ │ │ │
│ │<>Hotãrârea Guvernului nr. 28/2008 , care sã cuprindã │ │ │ │
│ │explicit consumul lunar de apã rece/apã caldã menajerã,│ │ │ │
│ │certificat de documentele de platã, şi numãrul de │ │ │ │
│ │utilizatori │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────────┼──┴──┴──────────┤
│ │ Îndeplinirea │
│ Criteriul de eligibilitate │ criteriului │
│ │de eligibilitate│
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──┬──┬──────────┤
│ Eligibilitatea solicitantului │DA│NU│Comentarii│
│ societate comercialã │ │ │ │
├───┬───────────────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──────────┤
│ 1.│Cererea de finanţare este completatã integral, │ │ │ │
│ │ştampilatã şi semnatã de reprezentantul legal şi de │ │ │ │
│ │responsabilul de proiect. │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──────────┤
│ 2.│Cererea de finanţare conţine declaraţia reprezentan- │ │ │ │
│ │tului legal, potrivit cãreia: │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──────────┤
│ │- nu sponsorizeazã activitãţi cu efect negativ asupra │ │ │ │
│ │mediului; │ │ │ │
│ │- are asiguratã contribuţia proprie şi se angajeazã sã │ │ │ │
│ │o susţinã în cazul aprobãrii finanţãrii proiectului; │ │ │ │
│ │- nu are obligaţii exigibile de platã la bugetul de │ │ │ │
│ │stat, bugetele locale, Fondul pentru mediu; │ │ │ │
│ │- nu se aflã înregistrat cu fapte sancţionate de │ │ │ │
│ │legislaţia financiarã, vamalã sau cu fapte care privesc│ │ │ │
│ │disciplina financiarã; │ │ │ │
│ │- nu este implicat în proceduri civile, penale, │ │ │ │
│ │administrative sau de altã naturã, care pot afecta │ │ │ │
│ │realizarea proiectului; │ │ │ │
│ │- nu este insolvabil,în stare de reorganizare judiciarã│ │ │ │
│ │sau faliment, în încetare de plãţi ori în stare de │ │ │ │
│ │insolvenţã, nu are suspendate activitãţile economice │ │ │ │
│ │şi nu se aflã în situaţii similare;de asemenea, nu face│ │ │ │
│ │obiectul unei proceduri legale în justiţie pentru │ │ │ │
│ │situaţiile prevãzute anterior, precum şi orice altã │ │ │ │
│ │situaţie similarã; │ │ │ │
│ │- proiectul pentru care este solicitatã finanţarea nu │ │ │ │
│ │face obiectul unui alt program de finanţare; │ │ │ │
│ │- taxa pe valoarea adãugatã aferentã cheltuielilor │ │ │ │
│ │proiectului este/nu este recuperabilã, rambursabilã │ │ │ │
│ │sau compensatã; │ │ │ │
│ │- a depus întreaga documentaţie, conform cerinţelor │ │ │ │
│ │ghidului de finanţare. │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──────────┤
│ 3.│Actul constitutiv, în copie conformã cu originalul, │ │ │ │
│ │împreunã cu toate modificãrile │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──────────┤
│ 4.│Certificatul de înregistrare emis de oficiul │ │ │ │
│ │registrului comerţului de pe lângã tribunalul unde îşi │ │ │ │
│ │are sediul solicitantul,în copie conformã cu originalul│ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──────────┤
│ 5.│Certificatul constatator emis de oficiul registrului │ │ │ │
│ │comerţului de pe lângã tribunalul în raza cãruia îşi │ │ │ │
│ │are sediul solicitantul, în original şi nu mai vechi de│ │ │ │
│ de zile la data depunerii dosarului de finanţare, │ │ │ │
│ │din care sã rezulte: datele de identificare a opera- │ │ │ │
│ │torului economic, codul unic de înregistrare, capitalul│ │ │ │
│ │social,obiectul principal de activitate şi activitãţile│ │ │ │
│ │secundare de activitate, administratorii, acţionarii/ │ │ │ │
│ │asociaţii şi situaţia juridicã │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──────────┤
│ 6.│Certificatul de atestare fiscalã emis de organele teri-│ │ │ │
│ │toriale de specialitate ale Ministerului Finanţelor │ │ │ │
│ │Publice, în original şi valabil la data depunerii │ │ │ │
│ │cererii de finanţare │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──────────┤
│ 7.│Certificatul de atestare fiscalã pentru sediul social │ │ │ │
│ │şi certificatul de atestare fiscalã pentru punctul de │ │ │ │
│ │lucru pe care se implementeazã proiectul, dacã este │ │ │ │
│ │cazul, emise de direcţiile de taxe şi impozite locale, │ │ │ │
│ │în original şi valabile la data depunerii cererii de │ │ │ │
│ │finanţare │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──────────┤
│ 8.│Certificatul de atestare privind obligaţiile de platã │ │ │ │
│ │la Fondul pentru mediu, în original │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──────────┤
│ 9.│Certificatul de cazier fiscal, eliberat de organele │ │ │ │
│ │teritoriale de specialitate ale Ministerului Finanţelor│ │ │ │
│ │Publice, valabil la data depunerii dosarului de │ │ │ │
│ │înscriere, în original │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──────────┤
.│Decizia/hotãrârea organului de decizie (adunarea gene- │ │ │ │
│ │ralã a acţionarilor/asociaţilor, a asociatului unic, a │ │ │ │
│ │consiliului de administraţie), în original, semnatã şi │ │ │ │
│ │ştampilatã, din care sã rezulte acordul cu privire la │ │ │ │
│ │contractarea finanţãrii,asigurarea contribuţiei proprii│ │ │ │
│ │necesare implementãrii proiectului, responsabilul de │ │ │ │
│ │proiect, precum şi persoana desemnatã sã reprezinte │ │ │ │
│ │solicitantul în relaţia cu Autoritatea în vederea │ │ │ │
│ │semnãrii contractului de finanţare. │ │ │ │
│ │Decizia/hotãrârea organului de decizie precizeazã │ │ │ │
│ │valoarea (procentualã sau nominalã) a contribuţiei │ │ │ │
│ │proprii. │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──────────┤
.│Decizia/hotãrârea organului de decizie (adunarea │ │ │ │
│ │generalã a acţionarilor/asociaţilor,a asociatului unic,│ │ │ │
│ │a consiliului de administraţie), în original, semnatã │ │ │ │
│ │şi ştampilatã, din care sã rezulte acordul cu privire │ │ │ │
│ │la garantarea finanţãrii prin bilet la ordin, în alb, │ │ │ │
│ │cu clauza "Fãrã protest", avalizat de administrator sau│ │ │ │
│ │de unul dintre acţionarii/asociaţii principali, în │ │ │ │
│ │calitate de persoanã fizicã │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──────────┤
.│Documentul care atestã calitatea solicitantului de │ │ │ │
│ │proprietar, concesionar sau administrator al imobilului│ │ │ │
│ │pe/în care se implementeazã proiectul, valabil pentru │ │ │ │
│ │durata integralã a implementãrii şi monitorizãrii │ │ │ │
│ │proiectului, în copie legalizatã │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──────────┤
.│Declaraţia privind ajutoarele de stat primite în │ │ │ │
│ │ultimii 3 ani, inclusiv cele exceptate de la obligaţia │ │ │ │
│ │notificãrii, în original │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──────────┤
.│Declaraţia privind încadrarea solicitantului în │ │ │ │
│ │categoria întreprinderilor mici şi mijlocii, întocmitã │ │ │ │
│ │conform prevederilor <>Legii nr. 346/2004 privind │ │ │ │
│ │stimularea înfiinţãrii şi dezvoltãrii întreprinderilor │ │ │ │
│ │mici şi mijlocii, cu modificãrile şi completãrile │ │ │ │
│ │ulterioare │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──────────┤
.│Copiile formularelor de raportare contabilã la înche- │ │ │ │
│ │ierea ultimelor douã exerciţii financiare (vizate de │ │ │ │
│ │organele teritoriale de specialitate ale Ministerului │ │ │ │
│ │Finanţelor Publice), însoţite de rapoartele administra-│ │ │ │
│ │torilor şi ale comisiei de cenzori sau rapoartele de │ │ │ │
│ │audit, dupã caz, precum şi copiile formularelor de │ │ │ │
│ │raportare contabilã semestrialã (vizate de organele │ │ │ │
│ │teritoriale de specialitate ale Ministerului Finanţelor│ │ │ │
│ │Publice), însoţite de ultima balanţã de verificare │ │ │ │
│ │lunarã, aferentã anului în curs. Solicitantul cu │ │ │ │
│ │activitate pânã la un an, dar nu mai micã de 6 luni, a │ │ │ │
│ │depus ultima balanţã de verificare a anului în curs, │ │ │ │
│ │transpusã în formular de bilanţ contabil. │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──────────┤
.│Scrisoare de referinţã bancarã a solicitantului, în │ │ │ │
│ │original, emisã de o unitate bancarã, din care sã │ │ │ │
│ │rezulte şi verificarea Centralei Riscurilor Bancare şi │ │ │ │
│ │a Fişierului naţional al incidentelor de plãţi, nu mai │ │ │ │
│ │veche de 10 zile la data depunerii cererii de finanţare│ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──────────┤
.│Plan de afaceri │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──────────┤
.│Declaraţia pe propria rãspundere a reprezentantului │ │ │ │
│ │legal din care sã reiasã dacã solicitantul va recupera │ │ │ │
│ │sau nu taxa pe valoarea adãugatã aferentã proiectului │ │ │ │
│ │depus (pentru situaţia în care taxa pe valoarea │ │ │ │
│ │adãugatã a fost solicitatã) │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────┼──┼──┼──────────┤
.│Studiul de fezabilitate conform anexei nr. 2 la │ │ │ │
│ │<>Hotãrârea Guvernului nr. 28/2008 , care cuprinde │ │ │ │
│ │explicit: consumul lunar de apã rece şi apã caldã │ │ │ │
│ │menajerã, certificat de documentele de platã, şi │ │ │ │
│ │numãrul de utilizatori │ │ │ │
└───┴───────────────────────────────────────────────────────┴──┴──┴──────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┐
│ Criterii de evaluare │ Punctaj │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
𗈕. Cota de finanţare 𗈔-20 pct.│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
│- pentru unitãţi administrativ-teritoriale: │ │