Subsemnatul/Subsemnata .........., domiciliat/domiciliata in .......,
str. ....... nr. ..., bl. ..., sc. ..., et. ..., ap. ..., judetul/sectorul
........, posesor/posesoare al/a buletinului/cartii de identitate seria ....
nr. ...., eliberat/eliberata la data de ...., reprezentant legal al .......,
cu sediul in ......, str. ...... nr. ...., bl. ..., sc. ..., et. .., ap. ..,
judetul/sectorul ......, va rog sa binevoiti a aproba eliberarea autorizatiei
de functionare pentru activitatea de asistenta medicala de urgenta
prespitaliceasca/transport sanitar, in conformitate cu reglementarile legale
in vigoare, pentru institutia (societatea, organizatia, fundatia, asociatia,
unitatea) sus-mentionata.
Anexez in completarea cererii mele urmatoarea documentatie:
a) documente referitoare la inscrierea in registrul comertului a
activitatilor pentru care solicit autorizare;
b) documente referitoare la detinerea spatiilor necesare pentru dispecerat
si pentru substatii, dupa caz;
c) avizul/autorizatia brigazii de pompieri judetene, respectiv a
municipiului Bucuresti;
d) avizul/autorizatia statiei de verificare si intretinere a aparaturii
medicale judetene, respectiv a municipiului Bucuresti;
e) avizul agentiei de protectie a mediului judetene, respectiv a
municipiului Bucuresti;
f) avizul/autorizatia inspectoratului de munca teritorial;
g) documente doveditoare ale pregatirii de specialitate a personalului
angajat, precum si ale autorizarii acestuia:
- pentru ambulantieri - diploma de absolvire a scolii de ambulantieri;
- pentru asistenti medicali - diploma de absolvire a colegiului medical
sau a scolii postliceale sanitare si autorizatia de libera practica;
- pentru medici - diploma de absolvire a facultatii de medicina, documente
privind specialitatea obtinuta si autorizatia de libera practica;
- pentru personalul nemedical implicat in activitatile medicale,
voluntari, salvatori - dovada absolvirii cursului de B.L.S.
(Basic Life Support);
h) documente doveditoare pentru continuitatea in pregatirea profesionala:
- cursuri de B.L.S. pentru ambulantieri, asistenti medicali si personal
nemedical;
- cursuri de A.L.S. (Advanced Life Support) pentru medici;
i) structura de personal si schema de organizare a departamentului,
serviciului, compartimentului si a altora asemenea prin care se asigura
activitatea de asistenta medicala de urgenta prespitaliceasca si de
transport sanitar;
j) modelul formularelor care vor fi utilizate in activitatea de asigurare
a asistentei medicale de urgenta prespitaliceasca si de transport sanitar;
k) documente auto si avizul R.A.R.;
l) documentatia tehnica a unitatilor mobile in functie de categoria
pentru care se doreste autorizarea, in conformitate cu anexa nr. 2 la
<>Ordinul ministrului sanatatii nr. 270/2004 ;
m) protocol de afiliere si colaborare cu dispeceratul public "961" -
urgente medicale sau "112" - apel unic de urgente, dupa caz.
Institutia ..........(societatea, organizatia, fundatia, asociatia,
unitatea)...., cu sediul in ......., str. .... nr. ..., bl. ..., sc. ...,
et. ..., ap. ..., judetul/sectorul ......., este autorizata pentru
desfasurarea activitatilor de asistenta medicala prespitaliceasca si de
transport sanitar, in conditiile stabilite prin prevederile Ordinului
ministrului sanatatii nr. 270/2004 privind asistenta medicala de urgenta
prespitaliceasca.
Prezenta autorizatie de functionare este valabila timp de 4 ani de
la data eliberarii.
Director executiv,
..................