Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro

Trimite prin Yahoo Messenger pagina: ORDIN nr. 1.284 din 5 octombrie 2010 privind aprobarea ghidurilor de practica medicala pentru specialitatea otorinolaringologie

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!

ORDIN nr. 1.284 din 5 octombrie 2010 privind aprobarea ghidurilor de practica medicala pentru specialitatea otorinolaringologie

EMITENT: MINISTERUL SANATATII
PUBLICAT: MONITORUL OFICIAL nr. 779 din 22 noiembrie 2010

Comenteaza legea

    Vãzând Referatul de aprobare al Direcţiei asistenţã medicalã nr. 9.126 din 27 august 2010,
    având în vedere prevederile <>art. 16 alin. (1) lit. g) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sãnãtãţii, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, şi ale art. 7 lit. c) din anexa nr. 1A la <>Ordinul ministrului sãnãtãţii nr. 326/2009 privind înfiinţarea comisiilor de specialitate ale Ministerului Sãnãtãţii şi a Comisiei naţionale de transparenţã, cu modificãrile şi completãrile ulterioare,
    în temeiul prevederilor <>Hotãrârii Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sãnãtãţii, cu modificãrile şi completãrile ulterioare,

    ministrul sãnãtãţii emite urmãtorul ordin:

    ART. 1
    Se aprobã ghidurile de practicã medicalã pentru specialitatea otorinolaringologie "Ghiduri terapeutice în otorinolaringologie şi chirurgia capului şi gâtului", prevãzut în anexã.
    ART. 2
    Anexa va putea fi accesatã pe site-ul Ministerului Sãnãtãţii, la adresa www.ms.ro, rubrica "Ghiduri clinice".
    ART. 3
    Anexa*) face parte integrantã din prezentul ordin.
-------
    *) Anexa se publicã în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 779 bis, care se poate achiziţiona de la Centrul pentru relaţii cu publicul al Regiei Autonome "Monitorul Oficial", Bucureşti, şos. Panduri nr. 1.

    ART. 4
    Direcţiile de specialitate ale Ministerului Sãnãtãţii, direcţiile de sãnãtate publicã judeţene şi a municipiului Bucureşti, membrii comisiilor de specialitate ale Ministerului Sãnãtãţii, unitãţile sanitare publice şi private, precum şi personalul medical implicat în furnizarea de servicii medicale din specialitãţile implicate vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.
    ART. 5
    Prezentul ordin se publicã în Monitorul Oficial al României, Partea I.

                              Ministrul sãnãtãţii,
                                  Cseke Attila

    Bucureşti, 5 octombrie 2010.
    Nr. 1.284.

    ANEXĂ

                   GHIDURI TERAPEUTICE ÎN OTORINOLARINGOLOGIE
                        ŞI CHIRURGIA CAPULUI ŞI GÂTULUI

                              AFECŢIUNILE URECHII

    PAVILIONUL URECHII ŞI CONDUCTUL AUDITIV EXTERN

    INFLAMAŢII

    PAVILION AURICULAR
    Eczeme şi dermatite
    Diagnostic - teste cutanate, ex. bacteriologic + antibiograma.
    Terapie: Excluderea cauzei şi terapia dupã principii dermatologice. Antibioticele sunt indicate doar în suprainfecţii bacteriene.

    Pericondrita
    Diagnostic - ex. Bacteriologic + antibiograma, hemoleucograma.
    Terapie: antibiotice pe cale sistemicã, active pe stafilococi, schimbarea terapiei dupã obţinerea antibiogramei. Dupã curãţirea pavilionului urechii şi a conductului auditiv extern se va aplica o cremã dezinfectatã sau cu antibiotic. Antalgicele folosite sunt antireumaticele nesteroidiene.

    Erizipel
    Diagnostic: aspect clinic.
    Terapie: antibiotice pe cale sistemicã în supradozaj, care sã fie orientate împotriva streptococilor (penicilinã G), antireumatice nesteroidiene ca antalgice.

    Policondritele recidivante
    Diagnostic: hemoleucograma, VSH, factor reumatoid, imunelectroforeza (IgG), anticorpi, anticolagen tip II si IV.
    Terapie: Doze crescute de steroizi sistemici.

    Condrodermatitele nodulare cronice ale helixului
    Diagnostic: probe de coagularwe, hemoleucograma, test anestezic.
    Terapie:Excizia nodulilor cu tegument şi cartilaj.

    CONDUCTUL AUDITIV EXTERN
    Otitã externã circumscrisã (furunctul de conduct auditiv extern)
    Diagnostic: aspect clinic.
    Terapie: curãţirea atentã a conductului auditiv extern. Terapie localã cu alcool în concentraţie de 70% pe meşã sau burete autoexpandabil. Dupã retragerea tumefacţiei se vor introduce picãturi intruriculare cu antibiotice şi steroizi. Antalgicele folosite sunt antireumaticele nesteroidiene.
    Incizia abcesului. În cazul unor simptome generale crescute şi a unor semne locale puternice se vor folosi antibiotice pe cale sistemicã.

    Otitã externã difuzã şi eczemã de conduct auditiv extern
    Diagnostic: ex. bacteriologic + antibiograma, Rx Schuller.
    Terapie: curãţirea conductului auditiv extern. Picãturi intruriculare cu antibiotice şi steroizi (exceptând micoza, hipersensibilitatea la antibiotice şi perforaţia de timpan). Igienã auricularã corespunzãtoare.

    Otita externã necrotizantã (sinonim: otita externã malignã)
    Diagnostic: ex. bacteriologie + antibiograma, glicemie, hemoleucograma.
    Terapie: în cazul unei participãri osoase reduse, se va institui terapie antibioticã activã, supradozatã, împotriva Pseudomonas aeruginosa, pe o perioadã de 6 sãptãmâni, şi eventual controlul unui diabet zaharat. În cazul în care terapia conservatoare nu este suficientã, iar boala şi complicaţiile sunt extinse, se va efectua rezecţia osoasã care poate ajunge la petrosectomie.

    Otitã externã buloasã (sinonim: otitã gripalã)
    Diagnostic: audiograma tonalã.
    Terapie: lipseşte o terapie specificã antiviralã. Se vor administra picãturi intruriculare cu anestezic, antireumatice nesteroidiene precum şi antibioterapie sistemicã în cazul unei suprainfecţii bacteriene a urechii medii şi a urechii interne.

    Herpes zoster auricular (sindrom: Ramsay-Hunt)
    Diagnostic: audiograma tonala, ex. Serologie.
    Terapie: Încã de la suspiciunea clinicã se va institui terapie cu Aciclovir.

    Micoze de conduct auditiv extern (sinonim: otomicozã)
    Diagnostic: ex.neurologic, ex.bacteriologic + antibiograma.
    Terapie: Dupã o igienã atentã şi uscarea conductului auditiv extern se va recurge la folosirea antimicoticelor locale. Evoluţia este de multe ori trenantã şi recidivantã.

    Otitã externã specificã
    Diagnostic: RBW, IDR la tuberculina, Rx toracic.
    lues (mai ales în stadiul II) şi tbc sunt cauze rare de otite externe.
    Terapie: adresatã bolii de bazã.

    Otita externã hemoragicã
    Diagnostic: ex.bacteriologic + antibiograma, audiograma tonalã.
    Terapie: analgezice şi antibioterapie pentru infecţiile secundare ale CAE şi ale urechii medii.

    Otita externã seboreicã
    Diagnostic: ex.bacteriologic + antibiograma.
    Terapie: toaleta localã, aplicarea de unguente pe bazã de acid salicilic.

    Neurodermatita
    Diagnostic: teste cutanate.
    Terapie: psihoterapie, tratarea infecţiilor secundare şi pansament auricular

                       TRAUMATISMELE ŞI LEZIUNILE TERMICE

    PAVILIONUL AURICULAR
    Othematomul şi Otseromul
    Diagnostic: test anestezic, hemoleucograma, probe coagulare.
    Terapie: Evacuarea chirurgicalã a hematomului/seromului cu fenestrarea cartilajului, refixarea pericondrului şi pansament compresiv.

    Traumatismele puternice şi plãgile pavilionului auricular
    Diagnostic: test anestezic, profilaxia
    Terapie: Sutura pericondrului şi a pielii cu acoperirea cartilajului. Pansament compresiv. În cazul secţionãrii pavilionului - reconstrucţie.

    Arsuri şi degerãturi
    Diagnostic: test anestezic.
    Terapie:
    Arsuri: terapia generalã a arsurilor: rãcire şi alte mãsuri locale de oprire a inflamaţiei în cazul arsurilor uşoare, mãsuri chirurgicale în cazul arsurilor de grad înalt.
    Degerãturi: încãlzire (lampã caloricã); în cazul veziculelor şi al necrozelor se va recurge la uscare şi la expectativa de marcaţie; eventual se vor administra substanţe ce stimuleazã vascularizaţia (dextran, pentoxifilinã).
    Terapie tardivã reconstructivã

    CONDUCT AUDITIV EXTERN
    Leziuni
    Terapie: se va readapta dehiscenţa epitelialã. În cazul sângerãrilor poate fi nevoie de tamponament al conductului auditiv extern cu gelastinã sau bureţi din material plastic.

    TUMORI

    TUMORI BENIGNE ALE PAVILIONULUI AURICULAR

    Cheratoza senilã
    Diagnostic: test anestezic, probe coagulare
    Terapie: excizie; criochirurgie.

    Aterom
    Diagnostic: ex.bacteriologic + audiograma, test anestezie, probe coagulare.
    Terapie: excizie în ţesut sãnãtos cu participare de ţesut cutanat fusiform. În cazul infecţiilor secundare se va efectua întâi incizie şi apoi drenaj.

    Condrodermatita nodularã (cronica helicis)
    Diagnostic: test anestezic, probe coagulare.
    Terapie: excizie în ţesut sãnãtos.

    Chistul preauricular
    Diagnostic: test anestezic, probe coagulare.
    Terapie: excizia completa pentru evitarea recurentelor

    Chistul sebaceu
    Diagnostic: test anestezic, probe coagulare.
    Terapie: excizia completã.

    Chistul dermoid
    Diagnostic: test anestezic, probe coagulare.
    Terapie: excizia completã

    Keloidul
    Diagnostic: test anestezic, probe coagulare.
    Terapie: excizia chirurgicala cu injectarea intraoperator de triamcinolon sau radioterapie postoperator.

    Papilomul
    Diagnostic: test anestezic, probe coagulare.
    Terapie: excizie chirurgicalã sau chiuretaj cu cauterizare.

    Keratoacantomul
    Diagnostic: test anestezic, probe coagulare.
    Terapie: excizie biopsie.

    TUMORI MALIGNE ALE PAVILIONULUI AURICULAR

    Epiteliom (carcinom de celule bazale)
    Diagnostic: hemoleucograma, probe coagulare, test anestezic.
    Terapie: excizie cu controlul marginii; nu se va efectua radioterapie; eventual reconstrucţie.

    Carcinom epitelial pavimentos (spinaliom, carcinom de celule spinoase)
    Diagnostic: hemoleucograma, glicemie, uree, creatinina, teste anestezie, anestezie generalã.
    Terapie: de regulã se practicã excizia chirurgicalã în ţesut sãnãtos şi eventuale reconstrucţii. Radioterapia este deseori imposibilã datoritã infiltrãrii cartilaginoase. Se practicã deseori terapia nodulilor limfatici regionali (Neckdissection sau radioterapie).

    Melanoame
    Diagnostic: hemoleucograma, glicemie, uree, creatinina, teste anestezie, anestezie generalã.
    Terapie: excizie; deseori este necesarã ablaţia pavilionului auricular, eventual reconstrucţie. Deseori este necesarã evacuarea nodulilor limfatici cervicali.

    TUMORI ALE CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN

    1. TUMORI BENIGNE

    Exostoze
    Diagnostic: test anestezic, probe coagulare, Rx.
    Terapie: chirurgicalã în cazul complicaţiilor.

    Osteomul
    Terapie: tratament chirurgical prin fracturarea pedicolului sau îndepãrtarea cu freza.

    Ceruminomul
    Terapie: excizie chirurgicalã largã şi radioterapie postpperator

    Adenomul sebaceu
    Diagnostic: test anestezic, probe coagulare.
    Terapie:excizie chirurgicalã.

    2. TUMORI MALIGNE

    Carcinomul scuamocelular
    Terapie: operatorie şi radioterapeuticã.

    Adenocarcinomul bazocelular
    Terapie: excizie chirurgicalã largã şi radioterapie postoperatorie.

    DIVERSE
    Cerumen obturans si keratosis obturans
    Terapie: spãlare, îndepãrtare instrumentalã de cãtre medic.

    Corpi strãini ai conductului auditiv extern
    Terapie: îndepãrtare cu ajutorul unor extractoare (nu pensetã), în poziţie sigurã, astfel încât sã se excludã pãtrunderea în profunzime sau în urechea medie a corpului strãin ! Nu se va efectua spãlãturã. La copii se va efectua extragerea în narcozã. Corpii strãini fixaţi se vor îndepãrta printr-o incizie operatorie.

    Atrezia si stenoza CAE
    Terapie: meatoplastia.

    TIMPAN, URECHE MEDIE ŞI MASTOIDĂ

    DEREGLĂRI ALE VENTILĂRII TUBEI AUDITIVE

    Obstrucţia acutã a tubei auditive, serotimpan (catar ototubar, otitã medie seroasã)
    Diagnostic: timpanograma, audiograma tonalã, Radiografie SAF, endoscopie nazalã.
    Terapie: se vor administra picãturi intranazale cu α simpaticomimetice în vederea decongestionãrii orificiului tubei auditive, inhalaţii cu ceai de muşeţel. În cauze neinflamatorii se vor institui insuflaţii ale tubei auditive dupã Valsalva sau cu para Politzer. Nu se vor administra picãturi auriculare. În cazul în care se efectueazã insuflaţii dupã Valsalva sau cu para Politzer în rinitã acutã sau sinuzitã, existã pericolul transmisiei de germeni în urechea medie.
    Se mai efectueazã: terapia bolii de bazã (de exemplu îndepãrtarea vegetaţiilor adenoide, terapie antialergicã în alergii, terapie oncologicã a carcinomului nazofaringean, terapia adecvatã a rinitei/sinuzitei).

    Ocluzia tubarã cronicã, seromucotimpanul
    (Catar ototubar cronic, otitã medie seromucoasã cronicã)
    Diagnostic: timpanograma, audiograma tonalã, endoscopie nazalã, teste cutanate, ex. CT (carcinom rinofaringe).
    Terapie: rezolvarea bolii de bazã: adenoidotomie în cazul vegetaţiilor, terapie oncologicã în carcinom nazofaringian, tratamentul rinitei şi sinuzitei cronice, terapie antialergicã în alergii; insuflaţii cu para Politzer, manevre Valsalva sau sondarea orificiului tubar cu sondã tubarã (atenţie la lezare). În cazul drenajului timpanic se va aplica tubuleţ timpanic. Astfel se va menţine aerisirea urechii medii din exterior, conducând la normalizarea mucoasei metaplazice.
    În cazul în care producţia mucoasã nu este opritã cu toate cã s-a aplicat tubuleţ timpanal, se va încerca administrarea de cortizon (aplicaţii locale prin tubuleţul timpanal sau sistemice). Alte metode terapeutice: administrarea intratimpanalã de hialuronidazã sau α-chemotripsinã.

    Tuba beantã
    Diagnostic: timpanograma.
    Terapie: doar rar este necesarã; terapia orificiului tubar cu implant lichid de colagel.

    Procesul adeziv al timpanului
    Diagnostic: timpanograma, audiograma tonalã.
    Terapie: încercarea de a restaura funcţia tubarã ca şi în cazul ocluziei tubare cronice. În cazul în care se obţine o funcţie tubarã, auzul nu se amelioreazã: este necesarã timpanoplastia.

    INFLAMAŢII

    Otita medie acutã
    Diagnostic: Ex.bacteriologic + antibiograma în caz de otitã acutã supuratã.
    Terapie: picãturile intruriculare nu au nici un rol, deoarece nu ating urechea medie (cu excepţia unei perforaţii crescute în timpan fãrã secreţie crescutã).
    Tratamentul corect va fi: picãturi intranazale (α-simpatomimetice) în vederea dezoobstruãrii ostiumului tubar, astfel încât puroiul sã se elimine din urechea medie; terapie antibioticã pentru 8 zile (eventual antipiretice). În cazul unui timpan puternic bombat şi roşu, a unor dureri intolerabile sau a unei sensibilitãţi la presiune a mastoidei, se va efectua paracentezã, la locul unde bombarea este maximã. În cazul unei perforaţii spontane de timpan cu eliminarea puroiului sau a paracentezei se va efectua frotiu şi tratament antibiotic în funcţie de rezultatul antibiogramei.

    Otita medie acutã la sugari şi copii mici
    Terapie: ca şi în cazul şcolarilor şi al adulţilor (antibioticele se vor administra parenteral). În cazul absenţei unei perforaţii spontane: se va efectua paracentezã, urmatã de ameliorarea rapidã a tabloului bolii.

    Otita medie acutã supuratã
    Diagnostic: antibiograma, ex.bacteriologic, Rx mastoida Schuller.
    Terapie:
    1. Terapia antibacterianã: ampicilina, amoxicilina; în caz de alergie la peniciline se va administra cefalosporine sau eritromicina; în cazul in care sunt incriminaţi producãtorii de beta lactamaze ca H. Influenzae se va administra amoxicilina-acid clavulanic, cefuroxim axetil sau cefixim.
    2. Picãturi decongestionante nazale
    3. Decongestionante orale nazale
    4. Analgezice şi antipiretice
    5. Toaleta localã
    6. Caldurã localã
    7. Miringotomia

    Otitã mucoasã
    Diagnostic: Rx mastoida Schuller
    Terapie: în cazul distrugerii osoase (aproape întotdeauna prezentã), se va efectua mastoidectomie. În rest se vor administra antibiotice în doze crescute şi decongestionante intranazale.

    Otita medie din scarlatinã şi rujeolã
    Diagnostic: ASLO, ex.serologic.
    Terapie: în cazul scarlatinei se va administra penicilinã, iar în cazul rujeolei - peniciline cu spectru larg.

    Mastoiditã
    Diagnostic: Rx mastoida Schuller, hemoleucograma.
    Terapie: Mastoidectomie. Printr-o incizie retroauricularã, se va îndepãrta osul modificat patologic al apofizei mastoidiene şi se va drena puroiul, iar ventilaţia tubei va fi reinstauratã prin administrarea de picãturi intranazale. Totodatã se va institui tratament cu penicilinã cu spectru larg. Terapia antibioticã singularã fãrã operaţie nu poate împiedica apariţia complicaţiilor.

    Mastoidita ocultã şi antrita ocultã a sugarilor
    Diagnostic: Rx.mastoida Schuller, hemoleucograma.
    Terapie: Antrotomie, mastoidectomie

    Inflamaţia cronicã a mucoasei urechii medii (otitã medie cronicã mezotimpanalã):
    Tipuri:
    1. tubotimpanic
    2. aticoantral
    Terapie:
    1. Tubotimpanic:
    ● Toaleta auricularã
    ● Picãturi auriculare cu antibiotic
    ● Antibioterapie sistemicã
    ● Precauţii: evitarea pãtrunderii apei în conduct şi a suflãrii puternice a nasului
    ● Tratamentul etiologic
    ● Tratamentul chirurgical: ablaţia polipului aural
    ● Timpanoplastia: operaţie microchirurgicalã a urechii medii, la care se asaneazã concomitent inflamaţia, se închide timpanul iar lanţul osicular este refãcut. Existã mai multe tipuri de timpanoplastii.
    În cazul unei tube închise, timpanoplastia se va efectua doar dupã ce s-a îndepãrtat cauza dereglãrii tubare. În cazul unei secreţii puternice se va institui terapie antisecretorie preoperator; se va efectua igiena zilnicã a urechii cu apã oxigenatã, alcool sau permanganat de potasiu. În cazul unei suprainfecţii acute cu secreţii purulente: frotiu, antibioterapie sistemicã. Aplicarea localã a picãturilor intruriculare cu aminoglicozide este contraindicatã datoritã pericolului surzirii.
    Datoritã ratei crescute de alergizare la utilizare localã, se va renunţa la folosirea altor antibiotice. Dupã stingerea exacerbãrii acute se va efectua timpanoplastia. În cazul în care pe cale operatorie nu se obţine o ameliorare a auzului, la o hipoacuzie bilateralã se va instala aparat auditiv sau implant electronic auditiv.
    2. Aticoantral:
    ● Tratament chirurgical:
    a). Tehnica canal wall down
    b). Tehnica canal wall up
    ● Chirurgie reconstructivã: miringoplastia sau timpanoplastia.
    Diagnostic: audiograma tonalã, Rx mastoida Schuller.
    Inflamaţia cronicã purulentã a structurilor osoase, colesteatomul urechii medii (otitã medie cronicã epitimpanalã)
    Colesteatomul primar, Colesteatom secundar
    Diagnostic: audiograma tonalã, Rx mastoida Schuller, CT ureche medie.
    Terapie:
    Îndepãrtarea chirurgicalã a colesteatomului este o indicaţie absolutã. În cazul unei complicaţii se va interveni de urgenţã. Operaţia are doi timpi principali:
    1. Îndepãrtarea radicalã a colesteatomului şi a oaselor inflamate din urechea medie şi mastoidã.
    2. Timpanoplastie: în numeroase cazuri, pentru refacerea auzului se practicã timpanoplastie cu refacerea timpanului şi a lanţului osicular. Existã diverse tipuri de timpanoplastii.
    În plus se instituie tratament perioperator cu antibiotice ce strãbat membrana hemato-encefalicã, precum şi terapie de vindecare a funcţiei tubare. În cazul în care operaţia nu conduce la ameliorare auditivã, în cazul hipoacuziei bilaterale se va instala aparat auditiv sau implant auditiv.

    Colesteatomul congenital al stâncii temporale
    Diagnostic: CT
    Terapie: Ca şi în cazul colestetomului dobândit.

    Timpanosclerozã, timpanofibrozã şi granulomul de colesterinã.
    Diagnostic: audiograma tonalã.
    Terapie: Timpanoplastie; în cazul în care nu este posibilã, în hipoacuzii bilaterale se va instala aparat auditiv sau implant la nivelul lanţului osicular.

    AMELIORAREA AUZULUI ÎN OTITA CRONICĂ MEDIE
    Timpanoplastie: Principiul timpanoplastiei constã în refacerea auzului dupã îndepãrtarea inflamaţiei. Postoperator, în acest caz, casa timpanului trebuie sã fie aerisitã complet, timpanul sã fie închis, iar lanţul osicular integru (intact sau reconstruit). Timpanoplastiile se vor efectua prin tehnici microchirurgicale.
    Chirurgii otologi au fost promotorii microchirurgiei.
    Cele patru tipuri importante de timpanoplastii dupã Wullstein, sunt:
    Timpanoplastia tip I: Reconstrucţia timpanului (miringoplastia), prin transplantare de fascie, pericondru sau cartilaj.
    Timpanoplastia tip II: Reconstrucţie naturalã sau aproape naturalã a lanţului osicular, de exemplu prin transplantare de cartilaj.
    Timpanoplastia tip III: Reinstaurarea transmisiei sonore printr-o conexiune scurtã între timpan şi scãriţã. In cazul absenţei nicovalei: transplantarea unei nicovale de la un donator alogen sau implantarea unui lanţ osicular artificial (de exemplu din ceramicã biocompatibilã sau din titan) intre scãriţã şi ciocan (aşa numita supraetajare a scãriţei). În cazul absenţei ciocanului şi a nicovalei, timpanul se va aşeza pe scãriţã sau supraetajarea scãriţei. În cazul absenţei suprastructurii scãriţei, se va efectua transplantarea unei pãrţi a nicovalei sau montarea de protezã de ceramicã sau titan între talpa scãriţei şi ciocan. În cazul absenţei ciocanului-timpan, vorbim despre o columelizare.
    Timpanoplastia tip IV: În cazul distrugerii întregului lanţ osicular, timpanul se va lipi între fereastra ovalã şi rotundã, astfel încât undele sonore nu mai pot ajunge la fereastra rotundã. Astfel se realizeazã o protecţie sonorã ferestrei rotunde. Unda sonorã pãtrunde prin fereastra ovalã liberã cãtre urechea internã, iar fereastra rotundã va putea funcţiona pe baza protecţiei sale sonore. Lipseşte conducerea sonorã fiziologicã prin lanţul osicular cãtre fereastra ovalã. Rãmâne o pierdere auditivã de circa 25 db.
    Aparatul auditiv: În cazul unui câştig insuficient de auz (aproximativ 20% din inflamaţiile asanate pe cale operatorie) se poate prescrie un aparat auditiv.
    Implant auditiv electronic: Se pot efectua implanturi de lanţ osicular sau se poate implanta aparat auditiv.
    Diagnostic: audiograma tonalã.

    COMPLICAŢII OTOGENE

    Empiem epidural otogen
     Diagnostic: Rx mastoida Schuller, CT cranio-cerebral, hemoleucograma, ex.bacteriologic + antibiograma, hemoleucograma.
    Terapie: Mastoidectomie cu deschiderea durei în aria fosei cerebrale mijlocii sau posterioare, drenaj, antibioterapie intravenoasã.

    Meningita otogenã
    Diagnostic: Rx mastoida Schuller, puncţie lombarã, ex.bacteriologie + antibiograma.
    Terapie: Antibioterapia intravenoasã (bariera hematoencefalicã!). Intervenţie chirurgicalã cu mastoidectomie şi descoperirea durei (frecvent imposibil în fazã acutã datoritã pericolului de edem cerebral).

    Tromboza otogenã sinusalã şi sepsisul otogen
    Diagnostic: Rx mastoida Schuller, CT cranio-cerebral, angio-RMN, ex.bacteriologie + antibiograma, hemoleucograma.
    Terapia: Antibioterapia inravenoasã anticoagulantã. Trombozarea completã reprezintã indicaţie de urgenţã pentru mastoidectomie şi descoperirea sinusului, deschiderea sinusului, îndepãrtarea trombusului infecţios şi tamponamentul sinusal.

    Abcesul cerebral otogen
    Diagnostic: Rx mastoida Schuller, CT cranio-cerebral, angio-RMN, ex.bacteriologie + antibiograma, hemoleucograma.
    Terapie: Antibioterapie intravenoasã. Dupã consolidarea stãrii generale se va efectua asanarea operatorie a spaţiilor urechii medii. Se poate efectua deschiderea abcesului prin orificiul operator. Abcesele încapsulate trebuiesc înlãturate total de cãtre neurochirurg.

    Supuraţia vârfului piramidal
    Diagnostic: Rx mastoida Schuller, CT cranio-cerebral, angio-RMN, ex.bacteriologie + antibiograma, hemoleucograma.
    Terapie: mastoidectomie cu chiuretarea celulelor paralabirintice, cu abordare translabirinticã sau transtemporal - extraduralã a stâncii temporale.

    Hidrocefalia otica
    Diagnostic: CT cranio-cerebral, Rx mastoida Schuller, puncţia lombarã.
    Terapie: reducerea presiunii LCR pentru prevenirea atrofiei nervului optic şi a cecitãţii. Infecţia urechii medii necesitã antibioterapie şi mastoidectomie.

    INFLAMAŢII SPECIFICE

    TBC otic.
    Diagnostic: ex.bacteriologic, cultura pe medii specifice, IDR la tuberculozã, Rx toracic.
    Terapie: asanarea chirurgicalã a urechii şi terapie tuberculostaticã.

    Actinomicoza, toxoplasmoza şi bruceloza.
    Diagnostic: ex.bacteriologie + antibiograma, Rx mastoida Schuller.
    Terapie: antibioterapie, atunci când preoperator este cunoscut diagnosticul.
    Asanarea operatorie a urechii medii şi a mastoidei.

    Luesul urechii medii (sifilis)
    Diagnostic: RBW, Rx mastoida Schuller.
    Terapie: penicilinã, iar în cazul modificãrilor de granulaţie şi necrotizante se vor efectua proceduri otochirurgicale de asanare.

    BOLI OSOASE

    Otoscleroza
    Diagnostic: audiograma tonalã, impendansmetrie, audiograma vocalã.
    Terapie:
    Terapia operatorie prin stapedoplastie: în cazul fixãrii stapediene şi a unei urechi interne suficient de funcţionale iar urechea contralateralã nu este compromisã, trebuie întotdeauna sã se tindã la restaurarea unui lanţ osicular intact şi mobil.
    Otoscleroza capsularã nu poate fi operatã.
    Terapia conservatoare: încercãrile terapeutice medicamentoase, atât ale fixãrii stapediene, cât şi cele ale otosclerozei capsulare, nu au demonstrat un succes real.

    Stapedoplastia
    - Stapedotomia: dupã deschiderea timpanului, se va tenta îndepãrtarea suprastructurii scãriţei (capul şi braţele scãriţei) şi evidenţierea platinei scãriţei; perforarea platinei scãriţei şi montarea unui piston (piston de platinã-teflon), care este fixat de nicovalã astfel încât este posibilã transmiterea liberã la urechea internã prin intermediul lanţului osicular. Acest procedeu, pe lângã stapedectomie, oferã cele mai bune rezultate operatorii.
    - Stapedectomia: extragerea întregii scãriţe (împreunã cu talpa scãriţei), fixate otosclerotic. Se va efectua ori acoperirea ferestrei ovale cu ţesut conjunctiv sau înlocuirea scãriţei cu proteze artificiale,de metal sau instalarea unei proteze metalice la care este ataşat ţesut conjunctiv.
    - Operaţia de fenestrare: aceastã intervenţie chirurgicalã constã în crearea unei ferestre în apropierea canalului semicircular orizontal prin frezarea labirintului osos. Prin ocolirea lanţului osicular sunetul va ajunge la urechea internã; astfel ia naştere o hipoacuzie de transmisie de cel puţin 20 dB. Prin dezvoltarea ulterioarã a intervenţiilor la nivelul scãriţei şi al ferestrei ovale, aceastã intervenţie a piredut din valoare.
    Prin intermediul stapedotomiei şi al stapedectomiei se va atinge o capacitate auditivã normalã în peste 80% din cazuri (ameliorare acusticã în peste 90% din cazuri), ameliorarea zgomotelor auditive în circa 50% din cazuri.
    Aparate auditive: În cazul fizãrii stapediene, montarea unui aparat de auz reprezintã o alternativã pentru operaţie, dar rezultatele auditive atinse sunt mai slabe decât cele din intervenţia chirurgicalã. Spre deosebire de intervenţia chirurgicalã, în acest caz nu se poate influenţa tinitusul. În cazul unei otoscleroze capsulare înaintate, montarea unui aparat de auz reprezintã singura terapie.

    Fixarea idiopaticã a capului ciocanului
    Diagnostic: audiograma tonala, impendansmetrie.
    Terapie: Timpanotomie exploratorie: explorare diagnosticã pentru controlul timpanului şi al lanţului osicular, obţinerea unei ameliorãri a auzului prin frezarea "podurilor osoase" dintre capul ciocanului şi peretele osos al aticii sau întreruperea lanţului osicular cu reconstrucţie tip timpanoplastie III.

    TUMORI

    Tumori glomice ale urechii medii
    (sinonime: Paragangliom necromafin, Chemodectom)
    Diagnostic: CT scanner, RMN, angio-RMN, arteriografie carotidianã.
    Tratament: Se urmãreşte îndepãrtarea chirurgicalã radicalã a tumorii. O embolizare se va efectua cu cãteva zile înainte de operaţie pentru a micşora riscul de sângerare intraoperatorie. În general nu rãspunde la radioterapie. Numai în cazul tumorilor foarte extinse sau a unui risc operator ridicat se recurge astãzi la radioterapie. În cazuri particulare se poate obţine astfel o regresie tumoralã.

    Tumori cu celule gigante
    Tratament: Se urmãreşte îndepãrtarea radicalã a tumorii. Radioterapia produce o scãdere semnificativã a dimensiunii tumorii dar nu şi vindecarea.

    Carcinomul urechii medii
    Diagnostic: CT cu substanţa de contrast.
    Tratament: Se impune tratamentul chirurgical, care în general este superior radioterapiei. Tehnica chirurgicalã depinde de localizare şi de diseminarea tumoralã (CT preoperator). În cazul unor tumori extinse ale urechii medii se impune pe lângã operaţia radicalã (pânã la petrosectomie subtotalã) şi radioterapia postoperativã şi chiar "neck-dissection", deoarece existã un risc crescut de metastazare pe cale limfaticã.

    Sarcoamele (rabdomiosarcomul, osteosarcomul, limfomul, fibrosarcomul si condrosarcomul)
    Diagnostic: CT scanner.
    Terapie: de elecţie radioterapie combinatã cu chimioterapie; în cazuri selecţionate tratament chirurgical.

    NEURINOMUL DE ACUSTIC (SCHWANOMUL SAU NEURILENOMUL)

    Diagnostic: audiograma tonalã, audiometrie vocalã, reflex, RMN, CT scanner.
    Terapie: tratament chirurgical; abordul este în funcţie de mãrimea tumorii:
    ● Abord prin fosa cranianã mijlocie
    ● Abord translabirintic
    ● Abord combinat translabirintic-suboccipital
    ● Abord suboccipital

    MALFORMAŢII CONGENITALE ALE URECHII MEDII

    Malformaţii congenitale ale urechii medii
    Diagnostic: audiograma tonalã, audiograma vocalã.
    Tratament: Pe lângã constituţia pavilionului auricular se impune o protezare auditivã prin reconstrucţia conductului auditiv şi a urechii medii (timpanoplastie).
    Premiza este o ureche internã funcţionalã.
    În cazul unor malformaţii bilaterale asociate cu o tulburare de conducere auditivã mijlocie pânã la severã, copilul va trebui protezat auditiv prin intermediul aparatelor auditive încã din primul an de viatã. O operaţie precoce se va efectua la vârsta de 4 sau 5 ani.
    În cazul unor malformaţii unilaterale indicaţia operatorie va fi precizatã în funcţie de gravitatea malformaţiei, deoarece în cazul unei atrezii grave şi în special în cazul unei aplazii nu se poate obţine postoperator, în majoritatea cazurilor, o acuitate auditivã normalã şi implicit capacitate auditivã.

    TRAUMATISME

    Timpanul
    Tratament: Procentul de vindecare spontanã în cazul unei perforaţii liniare este relativ ridicat, astfel cã se poate renunţa la operaţie. În cazul unor defecte mai mari ale timpanului se impune frecvent o toaletã a conductului auditiv şi a timpanului sub microscop operator. Consecutiv se impune repoziţionarea marginilor perforaţiei şi învelirea timpanului în folie siliconatã sau bucãţi de celulozã cu fixare ulterioarã.
    In cazul unor defecte persistente se impune timpanoplastia.

    Urechea medie
    Diagnostic: audiograma tonalã.
    Tratament: Timpanoplastie cu reconstrucţia lanţului osicular.

    Urechea internã
    Diagnostic: audiograma tonalã.
    Tratament: În cadrul unei timpanotomii de probã se impune un control al ferestrei rotunde şi al celei ovale. Profilaxia infecţiilor

    Barotrauma
    Diagnostic: audiograma tonalã
    Tratament: Scopul este deblocarea tubei, de exemplu se încearcã aplicarea unor picãturi nazale. În cazul unei barotraume grave, se va efectua eventual paracentezã. În funcţie de intensitatea durerilor se administreazã analgetice, iar în cazul unei infecţii, antibiotice.

    URECHEA INTERNĂ

    Hipoacuzia cohlearã ereditarã
    Diagnostic: audiograma tonalã şi vocalã.
    Terapie: în cazul unei pierderi auditive crescute este indicatã protezarea auditivã.

    Hipoacuzia cohlearã sindromalã
    Terapie: tratamentul hipoacuziilor din copilãrie.

    Hipoacuzie cohlearã dobânditã
    Diagnostic: audiograma tonalã şi vocalã.

    Prezbiacuzie (hipoacuzia vârstnicilor)
    Terapie: nu existã terapie medicamentoasã specificã sau operatorie. Protezare auditivã bilateralã şi alte mãsuri de reabilitare în vederea ameliorãrii comunicãrii auditive.

    Hipoacuzia brusc instalatã (hipoacuzie neurosenzorialã acutã, idiopaticã).
    Diagnostic: audiograma tonalã.
    Terapie: se iau mãsuri în vederea ameliorãrii microcirculaţiei şi a oxigenãrii urechii interne precum şi tratament cu steroizi. Nu existã terapie eficientã doveditã.

    Hipoacuzia cronicã idiopaticã
    Diagnostic: audiograma tonalã şi vocalã.
    Terapie: mãsuri de reabilitare (protezare auditivã) în cazul unei pierderi auditive corespunzãtoare.

    Surditatea bilateralã postlingualã (surditate postlingualã)
    Diagnostic: examen audiometric, examen ortofonie, examen psihologic, impendansmetrie, otoemisii acustice provocate, potenţiale evocate precoce de trunchi cerebral.

    Protezarea auditivã
    Comunicarea auditivã poate fi limitatã, fiind dependentã de dimensiunile hipoacuziei şi de necesitãţile pacientului. Reabilitarea comunicãrii auditive poate fi efectuatã cu ajutorul unor modificãri de comportament (labiolecturã, antrenament auditiv) şi prin intervenţii chirurgicale (timpanoplastie, stapedoplastie, aparate auditive implantabile, implante cohleare) sau cu ajutorul unor aparat. Aparatul auditiv este o mãsurã decisivã de ajutor pentru persoanele hipoacuzice şi un instrument important de comunicare.
    Aparatul auditiv reprezintã un amplificator. Semnalul acustic este preluat de microfon, amplificat şi redat organului auditiv printr-un difuzor. Tehnica microcipurilor şi digitalizarea permit o prelucrare difernţiatã a semnalului acustic şi o reglare dupã necesitãţile pacientului. Este necesarã adaptarea aparatului.Aceasta se efectueazã de cãtre specialişti (audiologi sau acusticieni).
    Înaintea adaptãrii, sunt necesare un diagnostic exact şi o investigare audiologicã a hipoacuziei. Aparatele auditive se aleg în funcţie de persoanã şi de rezultatele investigãrii. Pe cât este posibil se vor purta aparate auditive retroauriculare, deoarece acestea preiau sunetul de la nivelul urechii. Existã şi aparate auditive care pot fi introduse în conductul auditiv (Ie-canal sau aparat IK), în concã sau retroauricular. Aparatul trebuie sã fie prevãzut cu un dispozitiv auricular individual care sã fie în legãturã acusticã cu conductul auditiv al pacientului. Aceste dispozitive auriculare formeazã o parte integralã şi acusticã a întregului aparat.
    Modificãrile pavilionului auricular sau ale ductului auditiv determinã realizarea unui dispozitiv auricular potrivit. În cazul unei poziţii improprii a aparatului se poate ajunge la reacţii acustice de cuplare între microfon şi difuzor, evidenţiate prin şuierat. Dupã adaptare, pacientul trebuie sã se obişnuiascã cu aparatul şi cu impresia auditivã creatã de acesta.
    În ciuda tehnicii avansate, aparatul auditiv rãmâne un ajutor acustic periferic care nu poate ameliora decisiv nici frecvenţele fine ale cohleei şi nici funcţia importantã auditivã centralã. Aceşti factori se pot observa mai ales în mediu zgomotos. Înţelegerea limbajului în mediu cu zgomot sau în cazul unor zgomote de fundal, nu poate fi amelioratã decisiv.
    Zgomotele de fond pot fi estompate prin mãsuri tehnice suplimentare atunci când existã prelegeri cu utilizare de microfon. Semnalul din microfon poate fi transmis printr-o bandã de inducţie. Multe sãli de curs şi biserici sunt prevãzute cu astfel de benzi de inducţie. O altã posibilitate ar fi transmiterea semnalului prin unde radio (FM). În cazul adaptãrii aparatului auditiv trebuie clarificat dacã sunt necesare mãsuri ajutãtoare suplimentare ca: amplificatorul telefonic, antrenament auditiv, învãţarea labiolecturii. Ţelul este reprezentat de refacerea comunicãrii auditive atât de necesarã integrãrii sociale.
    Terapie: antrenament de vorbire: curs de labiolecturã şi curs pentru dezvoltarea articularii.
    - ajutor tehnic
    - implant cohlear: implantarea chirurgicalã a electrozilor în cohleea afectatã, în cazul unui nerv acustic funcţional. Este importantã dovada unei funcţii suficiente a fibrelor nervoase. Dupã implantarea operatorie a electrozilor, se va conecta un procesor de vorbire, cu ajutorul cãruia se va ajunge la orientare acusticã satisfãcãtoare în cadrul reabilitãrii şi care va ameliora comunicarea pacientului.
    În anumite cazuri se va ajunge la înţelegerea deschisã a vorbirii, fiind posibilã şi comunicarea la telefon.

    Tinitus
    Diagnostic: audiograma tonala, eco Doppler carotidian, angiografie.

    Tinitusul obiectiv
    Terapie: ţinteşte cauzele:
    - trebuie intervenit chirurgical în cazul unor tumori glomice, angioame intracraniene, stenozã de arterã carotidã şi arterã vertebralã, fistule intracraniene, "subclavian steal-syndrom". În anumite cauze fãrã valoare patologicã (bulb al venei jugulare situat superior), pacientul va fi informat asupra caracterului inofensiv al bolii. Miocloniile musculare pot fi tratate cu anticonvulsivante (de ex carbamazepinã), în combinaţie cu biperide, Benseracid sau baclofen. În cazul în care cu ajutorul medicamentelor nu se ajunge la ameliorarea simptomatologiei, musculatura velopalatinã poate fi injectatã cu toxinã botulinicã. În cazul unor mioclonii refractare ale urechii medii, pot fi îndepãrtate ligamentul scãriţei sau muşchiul tensor timpanic.

    Tinitus subiectiv
    Tinitusul idiopatic
    Terapie
    Diagnostic: audiograma tonalã

    Tinitusul simptomatic
    În cazul unor zgomote otice tolerate, se vor institui metode fizice: exerciţii fizice, aplicare de comprese reci în stadiul acut, aplicaţii locale calde (luminã infraroşie) în stadiul cronic sau iradiere cu unde scurte. Montarea gulerului cervical în cazul unei insuficienţe ligamentare sau musculare. În cazul mioartropatiilor din sfera stomatologicã, se va face asanare dentarã şi corectarea tulburãrilor de ocluzie, purtarea unei proteze şi infiltraţie anestezicã în punctele algice.

    Tinitusul acut idiopatic:
    Terapia este aceeaşi ca şi în cazul hipoacuziei brusc instalate şi constã în terapie activã pe urechea internã, de ex. procainã, respectiv substanţe reologice cum ar fi concentratul de hidroxietil cu pentoxifilinã.

    Tinitus cronic idiopatic:
    Diagnostic: audiograma tonalaã, examen psihologic.
    Terapia tinitusului cronic idiopatic compensat constã în consiliere, pacientul fiind consiliat în privinţa bolii sale, dându-i-se sfaturi în privinţa prevenirii progresiunii bolii. Terapia constã în:
    - consiliere - nu este suficientã în calitate de terapie unicã
    - terapie oralã medicamentoasã cu antagonişti calcici (flunarizin), antiaritmice de tipul lidocainei sau anticonvulsivante (carbamazepinã). În cazul agravãrii tinitusului se va institui terapie perfuzabilã cu procainã.
    - Terapie acusticã cu aparat auditiv
    - Procedee psihoterapeutice: training autogen, de biofeedback sau terapie comportamentalã. În czul unor depresii grave sau tulburãri ale somnului se vor institui psihofarmaceutice şi psihotrope.
    - Terapie de grup

    AFECŢIUNI IZOLATE ALE COHLEEI

    Tulburãri acustice
    Diagnostic: audiograma tonalã.

    Trauma prin explozie
    Terapie: ca şi în cazul hipoacuziei brusc instalate.

    Trauma acutã sonorã
    Diagnostic: audiograma tonalã.
    Terapie: sunt la fel ca şi în cazul traumei sonore.

    Traumatismul cronic sonor
    Diagnostic: audiograma tonalã.
    Terapie: evitarea zgomotului prin purtarea unor antifoane, respectiv schimbarea locului de muncã.

    Accidentul vertebroacustic şi acustic
    Terapie: ca şi în cazul prãbuşirii auditive

    Embolia grãsoasã postraumaticã a arterei auditive
    Diagnostic: angio-RMN, audiograma tonalã.
    Terapie: terapie infuzionalã reologicã.

    Leziuni inflamatorii
    Terapie:
    simptomaticã: un vertij puternic se poate trata cu medicaţia antivertiginoasã.
    funcţionalã: prin kinetoterapie sau exerciţii la domiciliu pentru a pãstra funcţia restantã vestibularã şi sistemele sale de înlocuire. Se ajunge la o accelerare a compensãrii nervoase centrale a dereglãrii funcţiei vestibulului.

    Vertijul de poziţie paroxistic benign (canalo- sau cupulolitiaza organului de echilibru)
    Tratament: Terapia constã în folosirea efectului, conform cãruia, la modificãri repetate ale posturii, nistagmusul scade în intensitate. Pacienţii trebuie sã efectueze exerciţii zilnice care sã declanşeze vertij. În circa 90% din cazuri, dupã 1 - 2 sãptãmâni, prin kinetoterapie se va remite vertijul. Prin manevre specifice se poate încerca îndepãrtarea corpilor strãini din canalele semicirculare. În circa 5% din cazuri se va interveni chirurgical, evidenţiindu-se nervul vestibular începând de la urechea medie sub spira bazalã a cohleei, de la ampula canalului semicircular posterior sau se va evidenţia canalul semicircular afectat şi se va bloca.

    Vertijul prin stimuli acustici (fenomenul Tullio)
    Terapie: închiderea fistulei, respectiv fixarea scãriţei laxe.

    BOLI COMBINATE VESTIBULO-COHLEARE

    Sindromul Meniere
    Diagnostic: audiograma tonalã, test cu glicerol.
    Tratament: În crizã:
    - Antiemetice (Torecan, Vomex)
    - Îmbunãtãţirea vascularizaţiei labirintice (Dextran cu moleculã micã, Pentoxifilin)
    - Betahistina
    - Diuretice
    În cazul unor crize repetate se va institui tratament chirurgical:
    - Secţionarea nervului vestibular din interiorul urechii interne (neurectomie)
    - În cazul unui auz deficitar se vor aplica medicamente vestibulotoxice (Gentamicinã) înaintea labirintului (a ferestrei rotunde)
    - Drenajul şi eliberarea sistemului endolimfatic prin deschiderea sacului endolimfatic (saculotomie).

    Sindromul Lermoyez
    Terapie şi prognostic: vezi boala Meniere
    Labirintita acutã toxicã (seroasã): pãtrunderea toxinelor prin ferestre în cazul otitei acute medii
    Diagnostic: audiograma tonala, Rx mastoida Schuller.
    Terapie: unui tratament prompt al cauzei, labirintita toxicã se poate vindeca fãrã dereglãri ale funcţiei. În cazul în care nu se instituie tratament, boala evolueazã spre labirintitã purulentã.

    Labirintita acutã purulentã:
    Terapia labirintitelor acute toxice şi purulente: paracentezã în cazul unui timpan închis, antibioterapie imediatã, supradozatã de penicilinã G şi azlocilin. În cazul suspiciunii unei mastoidite, trebuie sã se efectueze o mastoidectomie. Se va efectua timpanoplastie în cazul unui colesteatom.

    Labirintita cronicã
    Terapie: antibioterapie imediatã şi intervenţie chirurgicalã.

    Labirintita sclerozantã sau osifiantã
    Labirintita meningogenã, Labirintita hematogenã bacterianã, Lues
    Diagnostic: RBW, hemoculturi, hemoleucograme.
    Terapie: terapie de lungã duratã cu o combinaţie de Penicilinã şi Cortizon

    Borelioza - Lyme
    Terapie: în stadiul II care afecteazã urechea internã se vor institui 4x10 mega U.I. Penicilina G.

    Labirintita viralã
    Labirintita viralã congenitalã, Rubeola
    Profilaxie: vaccin antirubeolic

    Oreion
    Terapie: nu este posibilã nici o terapie cauzalã. Terapia se efectueazã ca şi în cazul hipoacuziei brusc instalate.

    Labirintita viralã gripalã, adenoviralã, coxackie, rujeolicã
    Diagnostic: teste serologice.
    Terapie: nu existã terapie cauzalã. Terapia se efectueazã ca şi în cazul hipoacuziei brusc instalate.

    Herpes Zoster (sinonime: zona Zoster oticã)
    Diagnostic: audiograma tonala, test Shinmer, electromiografie.
    Terapie: antivirale: Aciclovir, 5 mg/ kg corp dozã unicã timp de 5 zile. Începând cu stadiul de cruste se poate introduce terapie cu corticosteroizi. În pareza facialã: dacã prin electromiografie se poate evidenţia neurotmesis, se va efectua decompresiune operatorie.

    PATOLOGIA TOXICĂ A URECHII INTERNE

    Leziuni cauzate de toxinele endogene
    Terapie: tratamentul bolii de bazã

    Leziuni cauzate de toxine exogene
    Aminoglicozidele
    Diagnostic: audiograma tonalã.
    Profilaxia ototoxicitãţii aminoglicozid-mediate:
    - indicaţie strictã
    - dozare dupã greutatea corpului
    - controlul funcţiei renale
    - controlul electroliţilor şi al fluidelor
    - audiogramã şi control vestibular
    - atenţie la pacienţi cu risc
    Alte medicamente ototoxice: tuberculostatice, citostatice, diuretice, acid acetilsalicilic.
    Citostatice
    Profilaxie: divizarea dozei zilnice precum şi instituirea mãsurilor mai sus menţionate în vederea diminuãrii şi împiedicãrii leziunilor renale şi ale urechii interne.
    Diuretice
    Terapie: evitarea toxicului exogen

    LEZIUNILE URECHII INTERNE

    Contuzia traumaticã a craniului (comoţie sau contuzie labirinticã)
    Diagnostic: audiograma tonalã, CT scan
    Terapie: corespunde celei din trauma acusticã

    Barotrauma urechii interne (boala Caisson, boala presiunii atmosferice)
    Diagnostic: audiograma tonalã.
    Terapie: recompresie într-o camerã de suprapresiune; terapie simptomaticã ca şi în cazul hipoacuziei brusc instalate.

    HIPOACUZIA LA COPII

    Gradul de hipoacuzie
    Hipoacuzie uşoarã: pânã la 40 dB
    Hipoacuzie de grad mediu: 40-50 dB
    Hipoacuzie de grad înalt: 50-70 dB
    Hipoacuzie la limita surditãţii: 70-80 dB
    Resturi auditive: 100 dB pe tonuri joase
    Surditate, senzaţii de vibraţie în spectrul tonal adânc

    Cauzele hipoacuziei de transmisie la copii
    Malformaţii
    Monosimptomatice sau în legãturã cu alte malformaţii (sindroame)
    - malformaţie minorã: malformaţia sau întreruperea lanţului osicular
    - malformaţie majorã: microtie, atrezie de conduct auditiv extern, lipsa timpanului, absenţa lanţului osicular

    Inflamaţii
    Otita medie acutã, catar ototubar, seromucotimpan, proces adeziv, otitã medie cronicã

    Traumatisme
    Perforaţia timpanului, luxaţia lanţului osicular, hemotimpan
    Otosclerozã juvenilã

    HIPOACUZIE DE TRANSMISIE

    Diagnostic: audiograma tonala, impendansmetrie, otoemisii acustice spontan şi provocate.
    Terapie: în funcţie de cauzã, terapia poate fi medicamentoasã sau chirurgicalã. În cazuri excepţionale este indicatã protezarea auditivã temporarã pânã la îndepãrtarea definitivã a tulburãrii de conducere, de ex. în cazul malformaţiilor bilaterale ale urechii medii, respectiv ale conductului auditiv extern.

    HIPOACUZIE NEUROSENZORIALĂ

    Cauzele hipoacuziei neurosenzoriale la copii
    Ereditare: Monosimptomatic, Polisimptomatic şi sindromal (circa 20 de sindroame cu hipoacuzie neurosenzorialã)
    Dobândite
    Prenatal: rubeolã, citomegalie, toxoplasmozã
    Perinatal: asfixie, prematuri (greutate sub 1500 gr.), traume obstetricale, icterul nou-nãscutului
    Postnatal: meningitã, ototoxice, labirintite, traume craniene
    Tratament: Terapie timpurie, posibil în lunile 3-5 ale vieţii.
    Stimulul acustic timpuriu este semnalul adecvat în vederea maturizãrii sistemului auditiv în primele luni de viaţã. Aceastã perioadã timpurie a dezvoltãrii reprezintã faza senzitivã pentru formarea sinapselor şi pentru maturizarea nucleilor cãii auditive centrale. Aceste procese au loc la sfârşitul celui de - al treilea an de viaţã. Capacitatea de formare a limbajului este optimã între lunile 6 şi 36.
    Protezarea auditivã
    Diagnostic: reflexe stopedian, potentiale evocate de trunchi cerebral.
    Aparate auditive
    Tipuri de aparate auditive (modul de funcţionare)
    - retroauriculare
    Indicaţii: la copii mici se vor putea alege mai multe tipuri de aparate. Avantajul faţã de alte tipuri de aparate auditive constã într-o foarte bunã capacitate de recuperare a auzului (pânã la aproximativ 140 dB).
    - portabile
    Indicaţii: doar la copii care prezintã tulburãri de comportament sau corporale
    - de conducere osoasã sau implant de conducere osoasã
    Indicaţii: atrezii de conduct auditiv extern, otite medii cronice rezistente la tratament.
    Acomodare
    Acomodarea la aparate auditive în fragedã copilãrie este de lungã duratã şi individualizatã; aceastã acomodare se realizeazã într-un serviciu specializat de foniatrie sau pedoaudiologie, împreunã cu un pãrinte.
    Alegerea şi instalarea aparatelor de auz se realizeazã în funcţie de pragul auditiv şi de limita confortului. Se vor efectua metode obiective (BERA, reflex stapedian, mãsurãtori cu sonda a pragului auditiv pretimpanal) precum şi prin teste de distragere a atenţiei. Apoi se va regla aparatul din punct de vedere al tonalitãţii, intensitãţii.
    Acomodarea aparatului nu este definitivã, ci un proces ce se întinde pe parcursul primilor 3-5 ani de viaţã. Prin atenţia auditivã crescândã şi capacitatea de cooperare a copilului, se lãrgesc posibilitãţile de investigare audiometricã - audiometrie de joc la fiecare ureche în parte începând cu al treilea an de viaţã, audiometrie vocalã a copilului începând cu anul 4 de viaţã. Pe baza acestei investigaţii se vor institui modificãri ale aparatelor de auz pe parcursul urmãririi ulterioare audiologice.
    Alte mijloace tehnice de protezare auditivã
    Mijloace de comunicare pentru copii (FM, Microport sau Phonic Ear).
    Combinaţii de aparate cu emiţãtor pe frecvenţe scurte pentru microfon (pãrinţi, educatori, învãţãtori) şi pentru aparate de auz pentru copii.
    Utilizare: în viaţa de zi cu zi, la grãdiniţã sau la şcoalã, cu suprimarea zgomotelor de fond în scopul ameliorãrii înţelegerii vorbirii.
    Stimularea precoce
    Sub denumirea de stimulare timpurie sunt cuprinse mãsurile medicale şi / sau pedagogice, care se pot efectua în timpul primului an de viaţã, ce folosesc dezvoltãrii limbajului şi a intelectului respectiv integrãrii sociale optime a copilului cu handicap auditiv.
    Indicaţia vis-a-vis de tipul stimulãrii timpurii decurge prin intermediul unui specialist în foniatrie sau pedoaudiologie în colaborare cu un logoped sau cu un pedagog precum şi ţinând cont de investigaţiile psihologice, pediatrice sau neuropediatrice. Pe lângã tipul şi extinderea hipoacuziei, în alegerea mãsurilor timpurii se va ţine cont de mediul social al copilului, de nivelul dezvoltãrii psihomotorii şi linguale, precum şi de boli asociate hipoacuziei (vezi sindroame).
    Surditatea unilateralã
    Tratament: în general nu existã. Atunci când este necesar, se adreseazã afecţiunii cauzatoare. Nu sunt necesare protezarea auditivã sau alte metode speciale de tratament.

    Surditate bilateralã, pierderea auzului
    Terapie:Este formatã din:
    - Stimulare precoce
    - Implant cohlear
    - Educaţie acustico-verbalã

    Stimularea precoce:
    Pedagogia pacienţilor surzi:
    Ţelul este integrarea pacienţilor surzi în comunitatea oamenilor cu auz normal. Drumul lung al reabilitãrii începe din primul an de viaţã în cadrul educãrii precoce pedagogice a limbajului la domiciliu; educarea ulterioarã se va efectua într-o grãdiniţã specialã şi în şcoli specializate pentru copii cu pierdere auditivã.
    a) Educarea prin voce tare
    Dezvoltarea vorbirii cu voce tare astfel încât copilul sã fie înţeles de interlocutor.
    Elementele importante ale stimulãrii precoce sunt:
    1. Iniţierea, amplificarea, dezvoltarea exprimãrii cu voce tare a sentimentelor copilului
    2. Construirea unui dialog cu ajutorul simţurilor tactile, vizuale, vibratorii
    3. Promovarea conştientizãrii tactile şi chinetice
    4. Construirea unei respiraţii econome în timpul dialogului
    5. Formarea vocalelor cu ajutorul întregii capacitãţi motorii
    b) Limbajul prin semne
    Exprimarea cu ajutorul gesturilor subordneazã înţelesurile cuvintelor unui gest.
    Semnele mânilor au o anumitã semnificaţie.
    Dezavantajele limbajului prin gesturi: aglomerarea limbii vorbite, limitarea comunicãrii cu alţi oameni. Vocabularul folosit este destul de sãrac, lipseşte şi împãrţirea sintacticã a frazei. Un gest include concomitent substantive, adjective şi verbe în conţinutul sãu.
    c) Gesturi acompaniate de voce tare
    Vocea este acompaniatã suplimentar de gesturi. Susţinerea educãrii prin voce tare cu asocierea unor gesturi este indicatã dacã în decursul stimulãrii precoce se recunosc anumite dereglãri de prelucrare centralã ce îngreuneazã procesul vorbirii.
    Avantaj: La surzi poate fi amelioratã învãţarea vocabularului, schema propoziţiei şi formarea cuvintelor
    Implantul cohlear la copii
    Diagnostic: audiograma tonala, potentiale evocate de trunchi cerebral, CT.., examen psihologic si neurologic, electro-cohleografie
    a) Surditate bilateralã cohlearã - Rest auditiv
    Aceastã indicaţie nu poate fi aplicatã de regulã înaintea celui de-al treilea an de viaţã. Implantul cohlear are indicaţie atunci când în ciuda protezãrii auditive precoce şi a educãrii intensive acustico-verbale, limbajul nu se dezvoltã, audiograma nu aratã semne de ameliorare dupã protezare auditivã, iar audiometria trunchiului cerebral nu evidenţiazã potenţiale evocate.
    b) Cohleea intactã din punct de vedere CT - nu existã displazie cohlearã, nu existã obliterarea spaţiilor cohleare.
    c) Nu apare surditate neuralã, otite cronice medii
    d) Stare normalã a dezvoltãrii psihocognitive
    e) Capacitate de cooperare şi disponibilitatea pãrinţilor de a se implica activ în educarea copilului.
    f) Disponibilitatea pedagogilor de a prelua educarea acustico-verbalã a copilului.

    Educarea acustico-verbalã
    Constã în stimularea sistemului auditiv în vederea dezvoltãrii limbajului.
    Trebuiesc evitate influenţele ce frâneazã dezvoltarea normalã, ca de ex. gesturile sau accentuarea canalului vizual.
    Ţelul suprem este capacitatea de a înţelege dialogul fãrã labiolecturã.
    Punctele importante ale educãrii acustico-verbale:
    - acceptarea procesorului lingual
    - constituirea unui program individual al procesorului lingual
    - antrenament de conştientizare şi prelucrare a impresiilor acustice noi
    - înţelegerea semnificaţiilor stimulilor acustici
    - vorbire cu voce tare în activitatea zilnicã
    - exerciţii auditive într-un context natural de dialog.
    Educarea acustico-verbalã se orienteazã dupã principiile pedagogiei din hipoacuzia prelingualã.

    OTOBAZA, BAZA LATERALĂ A CRANIULUI

    LEZIUNILE TRAUMATICE ALE BAZEI LATERALE A CRANIULUI
    Diagnostic: CT scan, audiograma tonala.
    Fracturile bazei craniului (Fracturile longitudinale, Fracturile transversale)
    Tratament de urgenţã: Îngrijirea otochirurgicalã este necesarã doar în cazul unei sângerãri masive din vasele mari (sinusul sigmoid) sau din masa cerebralã înconjurãtoare, lucru foarte rar întâlnit. În prim plan se situeazã mãsurile terapeutice neurochirurgicale şi de terapie intensivã şi ORL precedate de pansamentul steril al urechii şi antibioterapie.
    Îngrijirea în acest interval: Urmãrile traumatismului sunt mai mult sau mai puţin dependente de timp, tratamentul este individualizat şi se instituie în funcţie de starea generalã a pacientului.
    Procedee terapeutice în cazul leziunilor traumatice ale bazei craniului
    A. Mãsuri precoce Traumatism cerebral deschis
                         Sângerare masivã
                         Meningitã
    B. Mãsuri tardive Hemotimpan
                         Ruptura membranei timpanice
                         Otolicvoree
                         Sângerãri
                         Luxarea nicovalei
                         Parezã facialã
                         Paralizie imediatã
                         Paralizie tardivã
                         Fractura tubei
                         Vertijul
    Hemotimpan
    De regulã nu necesitã nici un tratament.

    Ruptura membranei timpanice
    Aceste leziuni se vindecã de obicei fãrã intervenţie chirurgicalã. În cazul persistenţei perforaţiei, se impune închiderea acesteia dupã îmbunãtãţirea stãrii generale a pacientului, datoritã pericolului de dezvoltare a unui colesteatom traumatic.
    Otolicvoreea
    În cazul persistenţei licvoreei mai mult de 8 zile se tenteazã rezolvarea chirurgicalã.
    În cazul în care preexistã o otitã medie supuratã sau un colesteatom, trebuie asanat focarul infecţios din cauza pericolului propagãrii infecţiei (meningitã).

    Meningitã
    Diagnostic: examen bacteriologic + antibiograma, punctie
    Dacã postoperator apare meningita, urechea trebuie operatã pentru a anihila poarta de intrare a germenilor.

    Luxarea lanţului osicular
    Mai rare sunt luxaţiile sau fracturile scãriţei. În aceste cazuri este necesarã o revizie chirurgicalã a urechii medii dupã stabilizarea stãrii pacientului. Transmisia sunetului în urechea medie va avea loc prin interpoziţia unei proteze între capul scãriţei sau platinã şi mânerul ciocanului, respectiv timpan. Frecvent se poate folosi pentru reconstrucţie nicovala luxatã a pacientului. Prognosticul este bun.

    Fistula perilimfaticã
    Închiderea defectului se realizeazã cu ţesut conjunctiv.

    Pareza facialã
    Diagnostic: CT scan, electromiografie
    Pareza imediatã se poate opera. În aceste cazuri se urmãresc leziunile prin tãiere, lezãrile nervoase prin aşchii osoase sau hematoame care pot conduce la lezarea nervului facial consecutiv compresiunii de-alungul celor 7 cm. de traiect intratemporal. Cu ajutorul CT este posibilã localizarea leziunii în mod frecvent.
    Diagnosticul topografic facial permite o localizare suplimentarã. În cazul pacientului politraumatizat nu existã cooperare în mod frecvent. Tumefierea feţei împiedicã un diagnostic corect. Indicaţiile chirurgicale se stabilesc post EMG, când activitatea muscularã voluntarã este total sau parţial abolitã, apãrând activitatea muscularã spontanã. Stimularea corticalã electromagneticã permite o apreciere precoce a funcţiei nervoase. Terapia constã în decomprimarea nervului prin secţionarea acestuia în regiunea interesatã, sau reconstrucţia acestuia.
    Anastomoza terminoterminalã nu este posibilã în mod frecvent în cazul secţionãrii nervului, astfel încât va fi necesarã intrepoziţia unei porţiuni din nervul auricular. Interpoziţionarea se va efectua într-un canal osos frezat în prealabil, iar apoi se va acoperi cu fascie fixatã cu fibrinã. Nu este necesarã sutura nervoasã.
    O regiune frecventã care poate fi lezatã este conductul auditiv intern. Aceastã regiune poate fi abordatã extradural pe cale transtemporalã în cazul unei activitãţi pãstrate a urechii interne, pe când în cazul unei activitãţi scãzute, abordul se va face prin mastoidã dupã frezarea blocului labirintic.

    Fractura peretelui anterior al conductului auditiv extern
    Diagnostic: CT scan
    În acest caz se impune operaţia de reconstrucţie. În unele cazuri conductul auditiv rãmâne îngustat sau stenozat în regiunea anterioarã. Se recomandã efectuarea unei cavitãţi mastoidiene.

    Fracturile tubei
    Restaurarea fluxului transtubar este extrem de dificilã şi are un prognostic prost.
    Cu toate acestea se poate tenta aceastã intervenţie. Trebuie acordatã o atenţie deosebitã raportului de vecinãtate cu artera carotidã.

    Comoţia labirinticã
    Investigaţiile audiometrice diferenţiate au o importanţatã deosebitã.

    Vertijul
    Dupã stabilirea diagnosticului pozitiv, se impun mãsuri chirurgicale. Acest tratament este reprezentat de închiderea fistulei în cazul fistulei perilimfatice. În cazul fracturilor organului echilibrului, se va institui întreruperea totalã a nervilor vestibulari pentru a stopa transmiterea semnalelor din periferie.

    Tinitus
    Aceste tulburãri sunt dificil de tratat şi de regulã nu pot fi controlate nici prin secţionarea nervilor acustici la urechea surdã.

    NERVUL ACUSTICOVESTIBULAR, SISTEMUL AUDITIV CENTRAL ŞI SISTEMUL ECHILIBRULUI

    Procese expansive la nivelul conductului auditiv intern şi al unghiului ponto-cerebelos
    Diagnostic: CT scan, RMN, audiograma tonala, potentiale evocate de trunchi cerebral.
    Terapie: îndepãrtarea operatorie a tumorii sau a unui colesteatom prin abord transtemporal, translabirintic sau retrosigmoidaloocipital

    Hipoacuzie centralã
    Programul de diagnostic foniatric - pedoaudiologic în cazul suspicionãrii unei afecţiuni centrale auditive
    Terapie: tratament individual foniatric. Antrenarea uneia sau mai multor funcţii auditive de conştientizare; exerciţii funcţionale cognitive, senzomotorice, vizuale şi tactil anestezice.
    Tipul exact de dereglare auditivã de naturã centralã este în strânsã concordanţã cu localizarea cãii auditive afectate. La nivel subtentorial poate apare dereglare auditivã pe plan bulbopontin sau mezencefalic.

    REGIUNEA FEŢEI ŞI RINOBAZA

    Regiunea frunţii, orbita şi regiunea genianã

    INFLAMAŢIILE
    Foliculita facialã, furunculul facial.
    Diagnostic: examen bacteriologic + antibiograma.
    Terapie: Foliculita va fi tratatã prin metode de dezinfecţie localã cu uscarea concomitentã a leziunii. Furunculul feţei va trebui tratat în plus prin administrare de antibiotice.Furunculele de buzã superioarã şi deasupra buzei inferioare (nas, regiune genianã, etc.) nu vor fi incizate deoarece existã riscul trombozei de sinus cavernos prin diseminare pe calea venei angulare. În cazul tumefierii sau indurãrii venei angulare, se va practica ligatura acestei vene în unghiul intern al ochiului cu posibilitatea evacuãrii ulterioare a furunculului.

    Erizipelul feţei
    Tratament: Repaus la pat, penicilinã în doze mari pe cale intravenoasã, termolizã fizicã.

    TRAUMATISMELE PĂRŢILOR MOI ALE FEŢEI

    Tratament: În cazul unor traumatisme acute grave se impune terapie în centre specializate prin intermediul medicului de specialitate (neurochirurg, rinochirurg, oftalmolog şi chirurg maxilofacial).
    Dupã toaletã localã cu ser fiziologic sau apã oxigenatã 3%, şi dacã este necesarã-rezecţie tegumentarã, se închide plaga pe planurile anatomice. Sutura plãgii se efectueazã de obicei cu fir atraumatic 5-0 sau 6-0. Este indicatã cunoaşterea şi respectarea liniilor RST (relaxed skin tension lines). Sub aceastã denumire se înţeleg liniile de relaxare ale tegumentului. Pe acest traiect ar trebui sã se afle şi viitoarele cicatrici. Cicatricile perpendiculare pe aceste linii vor fi tensionate şi vor produce cicatrici inestetice.
    Traumatismele pleoapei: Se practicã reconstrucţia pe planuri anatomice a musculaturii, a tarsului, a marginii pleoapei şi a tegumentului pleoapei(sub microscop sau cu ajutorul ochelarilor cu mãrire opticã). A se lua în atenţie reconstrucţia canalului nazolacrimal.
    Regiunea parotidianã: În cazul unor plãgi profunde se pot produce leziuni ale parotidei şi ale nervului facial cu paralizie consecutivã. Dupã explorarea nervului ar trebui efectuatã o suturã microchirurgicalã a nervului cu fir 10-0. Dacã nu este posibilã o anastomozã termino-terminalã se impune interpoziţia unui grefon nervos din nervul sural sau din nervul auricular mare. În ciuda obţinerii unei funcţionalitãţi postoperatorii satisfãcãtoare, rareori se obţine recuperare completã. Sunt frecvente vindecãrile deficitare în special la nivelul regiunii frontale.
    În cazul unei lezãri profunde a glandei parotide şi în special în cazul infectãrii plãgii şi a lezãrii concomitente a cãii de drenaj se pot produce fistule salivare. În primele 3 zile dupã producerea traumatismului se poate efectua reviziunea plãgii cu sutura pe cale microchirurgicalã a canalului de drenaj. Procesul de vindecare poate fi sprijinit prin inhibarea secreţiei glandei prin iradiere externã (10-15 gy). În cazul persistenţei fistulei se impune parotidectomia. În cazul unor leziuni penetrante spre interiorul cavitãţii nazale sau spre cavitatea bucalã se impune o îngrijire atentã a rãnii dinspre interior spre exterior. În primul rând se vor sutura marginile plãgii din unghiul orificiului bucal şi în zona de tranziţie de la roşul buzelor spre albul buzelor. Dupã aceea se vor sutura muşchii şi ţesutul celular subcutanat şi în cele din urmã pielea. În cazul în care existã leziuni osoase sau în cazul unui politraumatism se poate renunţa la închiderea plãgii, însã vasele sangvine lezate (a.facialã) vor trebui ligaturate iar plãgile delabrante vor fi suturate temporar. O îngrijire definitivã adecvatã va trebui totuşi efectuatã în decurs de 12 ore de la producerea traumatismului.

    CHIRURGIA PLASTICĂ ŞI RECONSTRUCTIVĂ A FEŢEI

    Corectura cicatricilor
    În cadrul închiderii primare, dacã nu se obţine plasarea marginilor plãgii în cadrul liniilor RST, se va aştepta cel puţin un an pentru excizia cicatricii şi remedierea defectului prin operaţii plastice-de ex.plastie în Z prin tehnica "broken line".

    TRANSPLANTE

    Cracteristic pentru multe operaţii reconstructive în regiunea facialã sunt transplantele de piele, muşchi, fascie, grãsime, oase, cartilaj şi ţesut nervos.
    Repoziţia se poate efectua cu lambou pediculat sau liber. La nivelul feţei se pot transplanta fragmente de piele liberã la nivel frontal sau temporal. Aceste fragmente de piele se vor preleva din regiunea retro sau supraclavicularã.
    Dezavantajul acestui transplant de piele liberã este diferenţa de culoare a pielii transplantate faţã de cea din regiunea originalã. Similar se poate transplanta şi mucoasã. Prelevarea se poate efectua de obicei din mucoasa obrazului. Datoritã progreselor din domeniul microchirurgiei, în cazul unor defecte mari (de ex. defecte ale regiunii frontale, defecte ale regiunii geniene), prin anastomoze vasculare se pot transplanta lambouri cutaneo-musculare de ex. lambou scapular. Lambourile pediculate vor fi anastomozate la nivelul feţei cu ramuri din artera carotidã externã şi venele omonime.
    Indicaţiile operaţiilor faciale plastice şi reconstructive.
    Cicatrici faciale
    Defecte faciale dupã accidente şi intervenţii chirurgicale de îndepãrtare a unor tumori.
    Displazii craniofaciale
    Cheilognatopalatoschizis
    Defecte nazale şi dismorfisme nazale
    Defecte labiale şi dismorfisme
    Ectropion
    Ptozã
    Edem palpebral cronic
    Exenteraţie orbitalã
    Defecte ale pavilionului auricular şi dismorfisme
    Cicatrici cheloide

    PAREZELE FACIALE PERIFERICE

    Parezã facialã idiopaticã (PFI)
    (parezã Bell, parezã facialã ischemicã, pareza facialã reumaticã, parezã facialã geneticã, paralizii a frigore)
    Terapie: iniţiere imediatã a terapiei parenterale reologice-antiflogistice. Ambelor componente, edemului parenchimatos şi ischemiei vasculare, li se va institui tratament specific şi amelioarea microcirculaţiei. Concomitent se va institui terapie cu Aciclovir.
    Pareza facialã din Herpes-Zoster otic (sindrom Ramsay-Hunt)
    Diagnostic: audiograma tonala, CT scan, RMN, test Schirmer, test salivar Blatt, electrogustometria, reflex sla, electroneurografia,
    Terapie: în trecut, infecţia zosterianã producea evoluţii grave ale parezei faciale, cu dezvoltarea obligatorie a unor defecte de vindecare. Fãrã tratament (evoluţie naturalã spontanã), se poate ajunge la restitutio ad integrum la 10% din pacienţii cu parezã facialã completã şi 66% cu parezã facialã incompletã. Noi recomandãm terapia parenteralã adecvatã pentru pareza Bell. Astfel se ajunge la vindecãri rapide şi complete. La iniţierea terapiei se vor institui virostatice (Aciclovir/Zovirax). Acţiunea virostaticã a Aciclovirului asupra virusurilor din grupa herpeticã reprezintã o terapie cauzalã.

    Pareze faciale traumatice
    Pareze faciale în cazul fracturilor de stâncã temporalã
    Procedee plastic - reconstructive în cazul parezelor faciale periferice:
    1. Reconstrucţia nervului facial
    - anastomozã termino-terminalã directã, mobilizare, rerouting
    - interpunere liberã de nerv (nervul auricular mare, nervul sural)
    2. Anastomoza cu nervii cranieni învecinaţi
    - anastomoza hipogloso-facialã (HFA) conduce la cele mai bune rezultate funcţionale şi estetice
    - anastomoza accesoro-facialã (astãzi este abandonatã în favoarea HFA)
    - cross face (anastomoza facialo-facialã) (doar în cazul unor indicaţii speciale)
    3. Procedee plastico-mimice
    - plastia ligamentarã (plastie staticã ligamentarã)
    - transpoziţie regionalã muscularã (muşchiul temporal sau muşchiul maseter) (plastie dinamicã ligamentarã)
    4. Transpoziţii musculare anastomozate neuromuscular (muşchi gracilis, muşchiul pectoral mic)
    Notã: reconstrucţiile nervoase de la punctul 1. trebuie sã fie efectuate cât mai devreme deoarece, cu trecerea timpului se poate ajunge la leziuni ireversibile retrograde în SNC şi la nivelul musculaturii faciale.
    Plastiile nervoase de înlocuire notate la punctul 2. au rezultate cu atât mai bune cu cât sunt efectuate mai devreme, dar sunt interzise dupã 5 ani deoarece în acel rãstimp au apãrut degenerãri ireversibile ale musculaturii.
    Plastiile musculare/ligamentare notate la punctul 3. pot fi oricând efectuate, dar trebuie sã fie folosite doar atunci când toate mãsurile de plastie nervoasã au eşuat.


┌────┬───────────┬────────────┬──────────────┬───────────┬──────────────┐
│Zile│Dextran 40a│Pentoxifilin│Cortizon      │Cortizon   │Substituţie   │
│    │cu Sorbit  │ (ml/zi)b   │Prednisolon   │Prednisolon│              │
│    │sau Manitol│            │ (ml/zi)      │  (ml/zi)  │              │
│    │           │            │ < 70 kg KG   │ > 70kg KG │              │
├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤
│  1 │2x500/16h  │15          │200           │250        │              │
├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤
│  2 │2x500/16h  │15          │200           │250        │1. Potasiu    │
│    │           │            │              │           │  e           │
├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤
│  3 │2x500/16h*)│15          │              │150        │              │
├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤
│  4 │500/8h     │15per       │per           │150        │              │
├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤
│  5 │500/8h     │15 i. v.    │i.v.          │100        │              │
├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤
│  6 │500/8h     │15          │              │100        │2. lichide per│
│    │           │            │              │           │os sau i.v. f │
│    │           │            │              │           │(1000ml/zi sub│
│    │           │            │              │           │controlul TA  │
├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤
│  7 │500/8h     │15          │              │75         │              │
├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤
│  8 │500/8h     │15          │              │50         │              │
├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤
│  9 │500/8h     │15          │Per os între  │           │              │
│    │           │            │orele 6-8 d   │40         │              │
├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 10 │500/8h     │15          │Per os între  │           │              │
│    │           │            │orele 6-8     │20         │              │
├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 11 │           │**)         │              │15         │              │
├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 12 │           │            │              │12,5       │              │
├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 13 │           │            │              │10         │              │
├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 14 │           │            │              │7,5        │              │
├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 15 │           │            │              │5          │              │
├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 16 │           │            │              │2,5        │              │
├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 17 │           │            │              │2,5        │              │
├────┼───────────┼────────────┼──────────────┼───────────┼──────────────┤
│ 18 │           │            │              │2,5        │              │
└────┴───────────┴────────────┴──────────────┴───────────┴──────────────┘

----------
    *) Terapia iniţialã cu 2 perfuzii i.v./zi trebuie sã cuprindã în total 3x24 ore. Terapia poate sã decurgã ambulator dupã a treia zi.
    **) Continuarea eventualã a terapiei orale: a - Onkovertin N cu Sorbit 5%, b - Trental, c - Solu-decortin H, d - Ultralan, e - KalinorBrause-Tbl, f - Sterofundin.

    Terapie: indicaţia operatorie reiese din tabelul 8-2a. Scopul operaţiei constã în explorare cu decompresiunea nervului, respectiv reconstruirea continuitãţii. În toate cazurile în care criteriile operatorii nu sunt îndeplinite, se va institui terapie medicamentoasã. Ea este constituitã din schema parenteralã reologicã - antiflogisticã, iar indicaţia reologicã în sângerãri acute este foarte strictã.

    Pareze faciale inflamatorii bacteriene
    Parezã facialã în otitã medie acutã
    Diagnostic: audiograma tonalã, Rx Schimer.
    Terapie: conservatoare în stadiul acut cu drenaj timpanal, antibiotice şi decongestionante nazale - reprezintã terapia de elecţie şi conduce în 95% din cazuri la vindecare rapidã. În general tabloul bolii are un prognostic bun. Dacã în prima sãptãmânã nu se ajunge la regresul parezei faciale sub aceste mãsuri (control EMG) sau tabloul clinic se va agrava, este indicatã mastoidectomia.
    Indicaţia operatorie se va impune şi în cazul unei pareze apãrute în cazul evoluţiei tardive a bolii (parezã tardivã). Decompresiunea nervului nu este necesarã de regulã.

    Pareza facialã în otita medie cronicã
    Diagnostic: audiograma tonalã, Rx mastoida Schimer, CT scan.
    Terapie: operaţia de asanare oticã cu decolarea colesteatomului are indicaţie absolutã. Apoi se va institui terapie antibioticã - antiflogisticã.

    Pareze faciale datorate tumorilor
    Pareza facialã din neurinomul de facial
    Terapie: îndepãrtarea radicalã operatorie a tumorii reprezintã metoda de elecţie.
    În funcţie de mãrimea rezecţiei segmentului facial afectat, reconstrucţia va consta în anastomozã termino-terminalã dupã rerouting, transplant nervos liber sau efectuarea unei anastomoze hipogloso-faciale

                 AFECŢIUNILE NASULUI ŞI SINUSURILOR PARANAZALE

    I.1. AFECŢIUNILE PIRAMIDEI NAZALE ŞI VESTIBULULUI NAZAL

    AFECŢIUNILE PIRAMIDEI NAZALE

    CELULITA
    Diagnostic: când este trenantã sau recidivantã; hemoleucograma, VSH, glicemie, ex. bacteriologic
    Terapie:
    - antibioterapie sistemicã + antiinflamatorii nesteroidiene / steroidiene.
    - analgezice

    TUMORI
    Afecţiuni congenitale
    Chist dermoid
    Diagnostic: examen anatomo-patologic.
    Terapie: excizie chirurgicalã

    Encefalocel sau meningoencefalocel
    Diagnostic: CT cranian + /- RMN
    Terapie: tratament interdisciplinar (ORL si neurochirurgical)

    Gliom
    Diagnostic: examen anatomo-patologic
    Terapie: excizie chirurgicalã prin abord nazal extern

    Tumori benigne
    Rinofima
    Terapie: excizie chirurgicalã sau cu laser CO2

    Tumori maligne
    Diagnostic: biopsie.
    Carcinom bazocelular (ulcus rodens)
    Terapie:
    - criochirurgie
    - radioterapie
    - excizie chirurgicalã +/- chirurgie plasticã reconstructivã (in funcţie de extensie)

    Carcinom scuamocelular (epiteliom)
    Diagnostic: biopsie + examen anatomo-patologic
    Terapie:
    - radioterapie
    - excizie chirurgicalã largã +/- chirurgie plasticã reconstructivã.
    - evidare ganglionarã regionalã

    Melanom
    Terapie: excizie chirurgicalã

    AFECTIUNILE VESTIBULULUI NAZAL

    Furunculul nazal
    Diagnostic: hemoleucograma, VSH, glicemie, examen bacteriologic +
    Terapie:
    - antibioterapie localã şi sistemicã
    - analgezice
    - caldurã localã
    - incizie şi drenaj in caz de fluctuenţã

    Vestibulita
    Terapie:
    - curãţarea vestibulului nazal cu apã oxigenatã
    - aplicaţii locale de unguente cu antibiotic şi steroid
    - cauterizare cu nitrat de argint a fisurii cronice

    Stenoza si atrezia narinelor
    Terapie: chirurgie plasticã reconstructivã

    Tumori
    Chist de vestibul nazal
    Terapie: excizie

    Papilom
    Diagnostic: biopsie + examen anatomo-patologic.
    Terapie: excizie chirurgicalã

    Carcinom scuamocelular
    Diagnostic: biopsie + examen anatomo-patologic.
    Terapie: excizie chirurgicalã sau radioterapie

    I.2. AFECŢIUNILE SEPTULUI NAZAL

    Fracturile septului nazal
    Diagnostic: rinoscopie anterioarã.
    Terapie:
    - drenarea hematomului septal; antibioterapie, hemostatice.
    - repozitia fragmentelor dislocate, sutura lambourilor mucopericondriale, tamponament

    Deviatia de sept
    Diagnostic: rinoscopie anterioarã.
    Terapie:
    - rezecţie submucoasã, cu înlaturarea porţiunilor cartilaginoase şi osoase deviate ale septului
    - septoplastie

    Hematomul septal
    Diagnostic: rinoscopie anterioarã.
    Terapie:
    - aspiraţie cu ac steril în hematoame mici
    - incizie şi drenaj, cu sau fãrã excizia unei mici porţiuni din mucoasã, urmate de tamponament nazal bilateral
    - antibioterapie sistemicã + hemostatice.

    Abcesul septal
    Diagnostic: rinoscopie anterioarã; examen bacteriologic (antibiograma)
    Terapie:
    - drenaj precoce, aspiraţie (repetate)
    - antibioterapie sistemicã

    Perforatia septului nazal
    Diagnostic: rinoscopie anterioarã.
    Terapie:
    - biopsie din granulaţii sau marginile perforaţiei
    - reconstrucţia perforaţiilor mici cu lambouri
    - solutii nazale alcaline, unguente locale în perforaţiile largi, pentru îndepãrtarea crustelor
    - plasarea de silastic - paliativ.

    I.3. RINITELE ACUTE ŞI CRONICE

    Rinitele acute
    Terapie:
    Rinitele virale (rinita acutã banalã - coriza, rinita cu Haemophilus Influenzae, rinitele din bolile infecto-contagioase)
    - repaus la pat
    - regim alimentar hidric bogat
    - antihistaminice şi decongestionante nazale
    - analgezice (nu aspirina)
    - antibioterapie în caz de suprainfecţie secundarã

    Rinitele bacteriene
    Diagnostic: hemoleucograma, VSH, examen bacteriologic.
    Terapie:
    Nespecifice - terapia menţionatã anterior, cu antibioterapie
    Difterica
    - izolarea pacientului
    - penicilina
    - antitoxina diftericã

    Rinitele cronice
    Rinita cronicã simplã
    Diagnostic: rinoscopie anterioarã; endoscopie, examen bacteriologic
    Terapie:
    - tratarea cauzei
    - instilaţii nazale cu soluţii alcaline
    - decongestionante nazale
    - curã sistemicţ scurtţ de steroizi
    - antibioterapie

    Rinita hipertroficã
    Diagnostic: rinoscopie anterioarã, endoscopie, teste alergologice.
    Terapie:
    - reducerea dimensiunilor cornetelor nazale prin:
    ● cauterizare liniarã
    ● diatermie submucoasã
    ● criochirurgia cornetelor
    ● mucotomie totalã sau parţialã a cornetelor nazale inferior sau mijlociu
    ● rezecţie submucoasã a osului cornetelor

    Rinita atrofica (ozena)
    Diagnostic: rinoscopie anterioarã, endoscopie, examen bacteriologic.
    Terapie:
    a) tratament medical
    - instilaţii nazale si înlãturarea crustelor, cu soluţii nazale saline sau alcaline
    - tamponarea foselor nazale cu soluţie 25% glucozã-glicerinã
    - antibioterapie localã
    - spray cu oestradiol ??
    - extract de placenta injectat submucos
    - streptomicina in uz sistemic
    - potassium iodide, oral
    b) tratament chirurgical
    * operaţia Young - obstruarea vestibulului ambelor fose nazale cu lambouri pediculate, deschidere dupã 6 luni
    ** reducerea lumenului foselor nazale prin:
    ● injectare submucoasã de pastã de teflon
    ● inserţie submucoperiostalã şi submucopericondralã de grãsime, cartilaj, os sau teflon
    ● dislocarea medialã a peretelui lateral nazal

    Rinita sicca
    Diagnostic: rinoscopie anterioarã, endoscopie.
    Terapie:
    - înlãturarea factorilor ocupaţionali predispozanţi
    - aplicaţii locale de unguent cu antibiotic şi steroid pe partea afectatã
    - evitarea înlãturãrii forţate a crustelor nazale
    - instilaţii nasale similar, similar ozenei

    Rinita cazeoasã
    Diagnostic: rinoscopie anterioarã, endoscopie, examen bacteriologic.
    Terapie:
    - înlãturarea bridelor şi granulaţiilor tisulare
    - drenarea sinusului afectat.

    I.4. AFECŢIUNI GRANULOMATOASE ALE NASULUI

    INFECŢII BACTERIENE

    Rinoscleromul
    Terapie:
    - streptomicina 1g/zi si tetraciclina 2g/zi, minim 4-6 saptamani, repetat la o lunã
    - steroizi pentru reducerea fibrozei
    - tratament chirurgical pentru refacerea cãii aeriene şi corectarea diformitaţilor nazale

    Sifilisul
    Diagnostic: RBW, VDRL.
    Terapie:
    - penicilina 2,4 mil. unitãţi i.m. sãptãmânal
    - înlãturarea crustelor nazale cu soluţii alcaline
    - înlãturarea sechestrelor osoase şi cartilaginoase

    Tuberculoza
    Diagnostic: IDR, Rx toracicã, examen bacteriologic (BK)
    Terapie:
    - isoniazida, rifampicina, streptomicina, ethambutol

    Lupusul vulgar
    Terapie:
    - tratament similar tuberculozei

    Lepra
    Diagnostic: examen bacteriologic.
    Terapie:
    - dapsone, rifampicina, isoniazida
    - intervenţii chirurgicale reconstructive în fazele de inactivitate ale bolii

    INFECŢII FUNGICE

    Aspergiloza
    Diagnostic: hemoleucograma, glicemie, ex. micologic + fungigrama, endoscopie.
    Terapie:
    - înlãturare chirurgicalã a bridelor
    - amfotericina-B
    - aplicaţii locale de soluţie de violet de genţianã

    Granulomatoza de etiologie nespecificatã
    Granulomatoza Wegener
    Diagnostic: Rx SAF, Rx toracicã, hemoleucograma, VSH, uree, creatinina, ex. citologic.
    Terapie:
    - steroizi sistemic
    - droguri citotoxice - ciclofosfamida, azathioprina

    Reticuloza polimorfã
    Diagnostic: investigaţii imunologice.
    Terapie:
    - radioterapie curativã
    - excizie chirurgicalã şi proteza nazalã

    Sarcoidoza
    Diagnostic: IDR; biopsie + examen anatomo-patologic, Rx toracicã.
    Terapie:
    - steroizi sistemic si local - spray nazal.

    I.5. ALTE AFECŢIUNI ALE CAVITĂŢII NAZALE

    Corpii strãini intranazali
    Diagnostic: rinoscopie anterioarã.
    Terapie: extractia cu chiurete speciale, în anestezie localã, uneori în anestezie generalã

    Rinolitul
    Diagnostic: rinoscopie anterioarã.
    Terapie:
    - înlãturare în anestezie generalã
    - rinolitul mare necesitã triturare prealabilã
    - în cazuri particulare, înlãturare prin rinotomie lateralã

    Sinechiile nazale
    Diagnostic: rinoscopie anterioarã.
    Terapie: îndepãrtarea sinechiei şi prevenirea contactului prin plasarea de silastic sau celofan

    Atrezia coanalã
    Diagnostic: CT, endoscopie.
    Terapie:
    - urgenţã în anestezia coanalã bilateralã
    - plasarea unui cateter cu lumen larg evitã traheostoma
    - corecţie definitivã prin abord transnazal sau transpalatal

    Rinoree cu lichid cefalorahidian
    Diagnostic: CT cranian; endoscopie.
    Terapie:
    - în cazurile posttraumatice recente - management conservator, poziţionare în semi-şezut, evitarea suflatului nasului, strãnutului; antibioterapie profilacticã
    - în cazurile persistente, abord chirurgical extra sau intracranian.

    I.6. RINITA ALERGICĂ

    Diagnostic: hemoleucograma, VSH, teste alergologice; rinoscopie anterioara, endoscopie; probe funcţionale respiratorii când se suspicioneazã astm asociat.
    Terapie:
    a) evitarea alergenilor
    b) tratament medicamentos
    ● antihistaminice
    ● droguri simpatomimetice, oral sau topic
    ● corticosteroizi, oral sau topic
    ● cromoglicat de sodiu, picãturi sau spray nazal
    c) imunoterapie

    I.7. RINITE VASOMOTORII ŞI ALTE RINITE NEALERGICE

    Rinita vasomotorie
    Diagnostic: rinoscopie anterioarã, endoscopie.
    Terapie:
    a) medical
    - evitarea factorilor fizici ce induc simptomele
    - antihistaminice şi decongestionante nazale
    - steroizi topici
    - steroizi sistemic
    b) chirurgical - clasic / endoscopic
    - reducerea chirurgicalã a volumului cornetelor nazale, înlãturarea polipilor nazali, corectarea deviaţiei de sept
    - în rinoree excesivã, necontrolatã medicamentos - secţionarea fibrelor parasimpatice nazale (neurectomie vidianã)

    Alte forme de rinita nealergicã
    Rinita indusã medicamentos
    Diagnostic: rinoscopie anterioarã, endoscopie.
    Terapie:
    - evitarea utilizãrii drogurilor respective
    - cure scurte de steroizi în administrare sistemicã
    - reducere chirurgicalã a dimensiunilor cornetelor nazale

    Rinita indusa de sarcinã
    Diagnostic: rinoscopie anterioarã, endoscopie.
    Terapie:
    - limitarea utilizarii picãturilor nazale
    - steroizi topici
    - criochirurgia cornetelor nazale

    Rinita din hipotiroidie
    Diagnostic: rinoscopie anterioarã, endoscopie.
    Terapie:
    - înlocuirea hormonilor tiroidieni.

    I.8. POLIPII NAZALI

    Polipii etmoidali bilaterali
    Diagnostic: Rx SAF, CT, endoscopie, hemoleucograma, investigaţii alergologice.
    Terapie:
    a) conservator
    - antihistaminice, controlul alergiei
    - steroizi în cazul celor ce nu tolereazã antihistaminicele sau prezintã astm, mucoasa nazalã degeneratã polipoid
    b) chirurgical
    - polipectomie, cu ansa sau forcepsuri speciale
    - etmoidectomie intranazalã - clasic / endoscopic.
    - etmoidectomie extranazalã, prin peretele medial al orbitei
    - etmoidectomie transantralã, în infecţii şi degenerãri polipoide ale mucoasei sinusului maxilar; deschiderea antrului prin abord Caldwell-Luc, abordul celulelor etmoidale prin peretele medial al antrului.
    Polipul sinuso-choanal
    - extragere pe cale nazalã sau oralã
    - în cazuri (rare) de recidivã, interveţie chirurgicalã Caldwell-Luc

    I.9. EPISTAXISUL

    Diagnostic: hemoleucograma, investigaţii etiologice (activitea protrombinicã, funcţia hepaticã).
    Terapie:
    - primul ajutor - comprimare externã a narinei cu compresa sau degetul arãtãtor, 5 minute
    - tamponament nazal anterior
    - tamponament nazal posterior
    - cauterizare cu nitrat de argint sau cu electrocauterul
    - ridicarea lamboului mucopericondrial şi repoziţia lui, în sângerãri septale persistente
    - ligaturi vasculare
    ● artera carotidã externã, deasupra emergenţei tiroidienei superioare
    ● artera maxilarã, în epistaxisul posterior incontrolabil, prin intervenţie Caldwell-Luc
    ● artera etmoidalã, în sângerâri antero-superioare incontrolabile prin alte metode
    Mãsuri generale în epistaxis: poziţionarea bolnavului şi evaluarea tuturor pierderilor, sedare uşoarã, echilibrare hemodinamicã, transfuzii sanguine dacã e necesar, antibioterapie pentru prevenirea sinusitei (în tamponament ce depaşeşte 24 ore), oxigen intermitent în tamponamentul posterior, investigarea şi tratarea cauzelor locale şi generale.

    I.10. TRAUMATISMELE FACIALE

    I.11. SINUSITA ACUTĂ

    Sinusita maxilarã acutã
    Diagnostic: când este trenantã sub tratament + antibiotic: Rx SAF, examen bacteriologic, secreţie puncţie (+ antibiograma).
    Terapie:
    a) medical
    - antibioterapie (ampicilina, amoxicilina, eritromicina, doxiciclina, cotrimoxazol, amoxicilina/acid clavulanic, cefuroxima)
    - picãturi decongestionante nazale
    - inhalaţii
    - analgezice
    - caldurã localã
    b) chirurgical
    - puncţie sinusalã cu drenaj sinusal

    Sinusita frontalã acutã
    Diagnostic: când este trenantã sub tratament + antibiotic: Rx SAF, examen bacteriologic, secretie punctie (+ antibiograma).
    Terapie:
    a) medical
    - similar sinusitei maxilare acute, combinaţii de antihistaminice cu decongestionante nazale orale
    b) chirurgical
    - trepanaţia sinusului frontal
    - puncţia sinusului maxilar şi drenaj

    Sinusita etmoidalã acutã
    Diagnostic: când este trenantã sub tratament + antibiotic: Rx SAF, examen bacteriologic, secretie punctie (+ antibiograma).
    Terapie:
    - tratament medical similar sinusitei maxilare acute
    - deteriorarea vederii şi exoftalmia indicã abces orbitar posterior şi necesitã drenajul intranazal al sinusului etmoidal prin incizie de etmoidectomie externã

    Sinusita sfenoidalã acutã
    Diagnostic: când este trenanta sub tratament - CT cranian.
    Terapie:
    - tratament similar celorlalte sinusite acute.

    I.12. SINUSITA CRONICĂ

    Sinusita cronicã - în general
    Diagnostic: rinoscopie anterioarã, endoscopie; Rx SAF în complicaţii orbitooculare si/sau craniene, examen bacteriologic secreţii punctie, CT.
    Terapie:
    - identificarea factorilor etiologici ai obstrucţiei drenajului şi ventilatiei sinusale
    - tratarea alergiei nazale
    - antibioterapie, decongestionante nazale, antihistaminice, irigaţii sinusale
    - chirurgia endoscopicã sinusalã înlocuieşte operaţiile radicale

    INTERVENŢII CHIRURGICALE ÎN SINUSITA CRONICĂ:

    Sinusita maxilarã cronicã
    - puncţie sinusalã şi lavaj
    - antrostomie intranazalã
    - operaţia Caldwell-Luc

    Sinusita frontalã cronicã
    - drenaj intranazal; corectarea deviaţiei septale, polipectomie, mucotomie, etmoidectomie intranazalã; tratarea sinusitei maxilare concomitente
    - trepanaţia sinusului frontal
    - frontoetmoidectomie externã (operatia Howarth sau Lynch)
    - intervenţie chirurgicalã cu lambou osteoplastic

    Sinusita etmoidalã cronicã
    - etmoidectomie intranazalã
    - etmoidectomie externã

    Sinusita sfenoidalã cronicã
    - sfenoidotomia, realizatã prin etmoidectomie externã sau abord transseptal

    CHIRURGIA ENDOSCOPICĂ FUNCŢIONALĂ SINUSALĂ
    - endoscopie rigidã cu fibra opticã
    - intervenţii chirurgicale precise şi limitate cu instrumente microchirurgicale

    I.13. COMPLICAŢIILE SINUSITELOR

    Complicaţii orbitare, osteomielita, complicaţii intracraniene, descendente, de focar
    Diagnostic: rinoscopie anterioarã, endoscopie; Rx SAF în complicaţii orbitooculare şi/sau craniene, examen bacteriologic secretii punctie, CT - cranian.
    Terapie:
    a) medical
    - antibioterapie pe cale sistemicã în doze mari
    b) chirurgical
    - drenajul abcesului
    - abordul chirurgical al sinusurilor implicate (etmoidectomie, trepanarea sinusului frontal, frontoetmoidectomie)

    I.14. TUMORILE CAVITĂŢII NAZALE

    TUMORI BENIGNE
    Diagnostic: rinoscopie anterioarã, endoscopie, CT; biopsie + examen patologic.

    Papilomul scuamos
    Terapie:
    - Excizie localã cu cauterizarea bazei
    - Criochirurgie, laser

    Papilomul inversat (tumora Ringertz)
    Terapie: Excizie largã prin rinotomie lateralã sau maxilectomie medialã şi etmoidectomie în bloc

    Adenom pleomorf
    Terapie: Excizie largã

    Schwannom si meningiom
    Terapie: Excizie chirurgicalã prin rinotomie lateralã

    HEMANGIOM
    Diagnostic: rinoscopie anterioarã, endoscopie.

    Hemangiom capilar
    Terapie: excizie localã cu tamponarea mucopericondrului înconjurãtor

    Hemangiom cavernos
    Terapie: crioterapie preliminarã urmatã de excizie chirurgicalã

    Condrom
    Diagnostic: rinoscopie anterioarã; endoscopie.
    Terapie: Excizie chirurgicalã; în caz de recurenţe sau tumori largi, excizie largã datoritã tendinţeide malignizre dupã intervenţii repetate

    Meningoencefalocel intranazal
    Diagnostic: CT; endoscopie.
    Terapie: craniotomie frontalã, repararea defectului dural şi osos; indepãrtarea masei intranazale per secundam dupã vindecarea defectului cranian

    Gliomul
    Diagnostic: rinoscopie anterioarã; endoscopie

    Dermoidul nazal
    Diagnostic: rinoscopie anterioarã; endoscopie

    TUMORI MALIGNE
    Diagnostic: rinoscopie anterioarã; endoscopie; CT cranian; biopsie + ex. anatomo-patologic; Rx toracicã - metastaze la distanţã

    Carcinomul cavitãţii nazale
    Melanomul malign
    Terapie: Excizie largã chirurgicalã; imunoterapie

    Neuroblastomul olfactiv
    Terapie:
    - Excizie chirurgicalã urmatã de radioterapie
    - Rezectie craniofacialã în caz de tumori ale plãcii cribriforme

    Hemangiopericitomul
    Terapie:
    - Excizie largã chirurgicalã
    - Radioterapie în cazul leziunilor inoperabile sau recurenţiale

    Plasmocitomul
    Diagnostic: investigaţii multiple
    Terapie: Radioterapie urmatã dupã 3 luni de tratament chirurgical în cazul în care leziunile nu regreseazã; controale repetate pentru excluderea dezvoltãrii mielomului multiplu.

    I.15. TUMORILE SINUSURILOR PARANAZALE

    TUMORI BENIGNE

    Osteoamele
    Diagnostic: Rx SADF, Rx craniu profil, CT
    Terapie: Tratamentul se indicã în cazul apariţiei simptomatologiei, obstrucţiei ostiumului sinusal, formãrii unui mucocel, simptome de presiune apãrute ca urmare a extensiei spre orbitã, nas sau craniu

    Displazia fibroasã
    Diagnostic: CT cranian
    Terapie: Resculptarea osului implicat în vederea obţinerii unui efect cosmetic satisfãcãtor şi al unui rezultat funcţional

    Fibrom osificant
    Diagnostic: CT.
    Terapie: Excizia tumorii

    Adamantiomul
    Diagnostic: Rx SAF.
    Terapie: Excizia tumorii

    TUMORI MALIGNE
    Diagnostic: rinoscopie ant/post; endoscopie; Rx SAF, CT cranian; biopsie + ex. anatomo-patologic, Rx toracicã - mts la distanţã.

    Carcinomul sinusului maxilar
    Terapie:
    - Diagnosticul histologic este important în decizia conduitei terapeutice
    - Carcinoame scuamocelulare- radioterapie pre sau postoperatorie combinatã cu tratament chirurgical
    - Telecobaltoterapie preoperatorie urmatã la 4-6 sãptãmâni de tratament chirurgical prin maxilectomie totalã sau extinsã

    Neoplasmul sinusului etmoidal
    Terapie:
    - CT scan este esenţialã în determinarea extensiei bolii
    - In stadiile iniţiale - iradiere preoperatorie urmatã de rinotomie lateralã şi etmoidectomie totalã
    - In cazul implicãrii plãcii cribriforme, se expune fosa cranialã anterioarã de cãtre neurochirurg iar îndepãrtarea totalã a tumorii este finalizatã printr-o rezecţie craniofacialã

    Neoplasmul sinusului frontal
    Terapie:
    - Iradiere preoperatorie urmatã de tratament chirurgical
    - Tratamentul chirurgical include sinusectomie frontalã cu exenteraţia etmoidului şi a orbitei
    - Abord neurochirurgical în vederea rezecţiei durei fosei craniene anterioare

    Neoplasmul sinusului sfenoid
    Terapie: Radioterapie

               PATOLOGIA CAVITĂŢII BUCALE ŞI A GLANDELOR SALIVARE

    PATOLOGIA COMUNĂ A CAVITĂŢTII BUCALE

    ULCERELE CAVITĂŢTII BUCALE

    Herpangina
    Gingivostomatita herpeticã
    Terapie: Tratament simptomatic cu Acyclovir 200 mg, DS 5x1 tbl/ zi timp de 5 zile

    Infectia Vincent (gingivita ulcerativã necrotizantã acutã)
    Terapie:
    - Antibiotice sistemice (Penicilina sau eritromicina si metronidazol)
    - Gargarisme cu soluţie de bicarbonat de sodiu
    - Igiena dentarã

    Monilioza (candidoza)
    Terapie:
    - Aplicaţii topice de nystatin sau clotrimazol
    - Forma hipertroficã necesitã de obicei terapie excizionalã

    TULBURĂRI IMUNOLOGICE

    Ulcerele aftoase
    Terapie:
    - Aplicaţii topice de steroizi şi cauterizare cu 10 % nitrat de argint
    - In cazuri severe se aplicã 250 mg tetraciclinã dizolvatã în 50 ml de apã pentru dezinfecţia cavitãţii bucale şi ingerare, de 4 ori pe zi
    - Antialgice

    Sindromul Behcet (sindromul oculo- oro- genital)

    TRAUME

    Ulcer traumatic
    Ulceraţiile cavitãţii bucale asociate tulburãrilor tegumentare

    Eritemul multiform
    Terapie: Tratament de susţinere, în forma severã - steroizi

    Pemfigus vulgar
    Terapie: Terapie steroidianã, tratament citotoxic

    Pemfigoidul mucos benign al membranei
    Terapie: Terapie steroidianã

    Lichen plan reticular- nu necesitã tratament

    Lichen plan eroziv
    Terapie: steroizi topici

    Lupus eritematos cronic discoid

    BOLI HEMATOLOGICE

    Leucemia acutã
    Agranulocitoza
    Neutropenie ciclicã

    ALERGIE
    AVITAMINOZE
    DIVERSE
    Mucozita de iradiere

    DIVERSE LEZIUNI ALE LIMBII ŞI CAVITĂŢII BUCALE

    Glosita medianã romboidã
    Terapie: Boala este asimptomaticã şi nu necesitã tratament

    Limba geografica
    Terapie: Boala este asimptomaticã şi nu necesitã tratament

    Limba pãroasã
    Terapie:
    - Indepãrtarea leziunilor prin curãţarea limbii, aplicaţii de hidrogen peroxid
    - Ameliorarea statusului nutriţional al pacientului prin administrare de vitamine
    - Indepãrtarea factorilor cauzatori

    Limba fisuratã
    Fren lingual scurt (anchiloglosie)
    Terapie: Secţionarea frenului lingual

    Stomatita tabacicã
    Terapie: conservator: renunţarea la fumat

    Fibroza submucoasã
    Terapie:
    A. Tratament medicamentos
    1) - Corticosteroizi topici, injecţii topice în zona afectatã:
         Dexametazona 4mg pentru 8- 10 sãptãmâni
    2) Evitarea factorilor iritanţi
    - tutun, condimente
    3) Tratamentul anemiei şi al avitaminozei coexistente
    B. Tratament chirurgical- Laser pentru incizia benzilor fibroase

    TUMORILE CAVITĂŢII BUCALE

    I. TUMORI BENIGNE

    Tumori solide

    Papilomul
    Terapie: chirurgical- Biopsie excizionalã

    Fibromul (polip fibroepitelial)
    Terapie: chirurgical- excizie

    Hemangiomul
    Terapie: Microembolizare, tratament chirurgical cu microembolizare preoperatorie

    Limfangiomul
    Terapie: chirurgical - în cazul leziunilor de dimensiuni mici se va efectua extirpare totalã, iar în cazul leziunilor mari se practicã excizie parţialã

    Torus palatinus
    Terapie: chirurgical- rezecţie indicatã când este afectatã vorbirea, masticaţia

    Granulomul piogen
    Terapie: chirurgical

    Granulom gestaţional
    Terapie: chirurgical- excizie dupã sarcinã

    Mioblastomul granular
    Terapie: chirurgical, excizie

    NEOPLASMELE GLANDELOR SALIVARE ACCESORII

    Adenomul pleomorf
    Terapie: chirurgical, excizie largã datoritã ratei crescute de recidivã

    AFECŢIUNILE CHISTICE ALE MUCOASEI BUCALE

    Mucocel
    Terapie: excizie chirurgicalã

    Ranula
    Terapie: chirurgical- excizie completã în leziunile mici, marsupializare în leziunile mari

    LEZIUNI PREMALIGNE

    Leucoplakia
    Terapie:
    - tratament conservator - tinere sub observaţie
    - eliminarea factorilor cronici iritanţi (fumatul, mestecarea tutunului)
    - crioterapie
    - biopsie excizionalã

    Eritroplakia
    Terapie: biopsie excizionalã

    Leziuni de hiperpigmentare (melanoamele mucoasei)
    Terapie: biopsie excizionalã

    LEZIUNI MALIGNE

    Carcinoamele cavitãţii bucale

    Carcinomul buzei
    Terapie:
    - tratament chirurgical- excizie cu margini de siguranţã şi reconstrucţia defectului
    - metastazele ganglionare necesitã disecţia în bloc
    - radioterapie

    Carcinomul mucoasei bucale
    Terapie:
    - leziunile de dimensiuni mici apãrute în stadiile iniţiale pot fi tratate prin radioterapie sau tratament chirurgical cu aceeaşi ratã de vindecare
    - Leziuni mai extinse cu infiltrarea pielii, a osului zigomatic şi a muşchilor pterigoidieni necesitã excizia adâncã, rezecţia mandibulei (uneori şi a maxilei) şi evidare ganglionarã radicalã. Defectele chirurgicale pot fi reconstruite prin variate transpoziţii de lambou

    Carcinomul pãrţii orale a limbii
    Terapie:
    - leziunile aflate în stadiu iniţial fãrã metastaze pot fi tratate prin rezecţie şi suturã primarã sau prin radioterapie interstiţialã (implantare de ace cu radiu)
    - Leziunile largi necesitã hemiglosectomie incluzând o porţiune a bazei limbii, rezecţia mandibulei şi disecţia în bloc a nodulilor cervicali
    - Terapie combinatã în leziuni aflate în satdiu avansat: chimioterapie preoperatorie, rezecţie chirurgicalã şi radioterapie postoperatorie

    Carcinomul palatului
    Terapie:
    - tumorile de dimensiuni mici sunt rezecate impreunş cu osul subiacent
    - tumorile mari necesitã maxilectomie parţialã
    - rezecţia în bloc a metastazelor ganglionare
    - proteza pentru defectele de palat

    Carcinomul gingival
    Terapie:
    - tratament chirurgical
    - leziunile incipiente necesitã excizie localã cu rezecţie marginalã de mandibulã
    - leziunile extensive - excizie largã cu mandibulectomie segmentarã sau hemimandibulectomie

    Cancerul planseului lingual
    Terapie:
    - leziunile mici care nu afecteazã limba - excizie chirurgicalã sau radioterapie
    - leziunile mari cu extemnsie la limbã, gingie sau mandibulã - excizie largã cu rezecţie de mandibulã
    - limfadenectomie în bloc

    ALTE LEZIUNI MALIGNE ALE GLANDELOR SALIVARE ACCESORII

    Adenocarcinom
    Terapie: excizie chirurgicalã largã cu limfadenectomie

    Melanomul
    Terapie: excizie chirurgicalã incluzând osul subiacent

    Limfomul
    Terapie: radioterapie +/- chimioterapie

    Sarcomul Caposi
    Terapie: chimioterapie

    ANGINA LUDWIG
    Terapie:
    - antibioterapie sistemicã
    - incizie, drenaj al abcesului, intraoral sau extern
    - traheotomie de necesitate

    AFECŢIUNI NON-NEOPLAZICE ALE GLANDELOR SALIVARE

    Parotidita viralã
    Terapie: analgezice, cãldura localã, repaus la pat

    Parotidita acutã supuratã
    Terapie:
    - antibioterapie conform antibiogramei
    - reechilibrare hidroelectroliticã
    - igiena oralã
    - chirurgical - drenaj

    Abces parotidian
    Terapie: chirurgical - drenaj extern cu anestezie localã sau generalã

    Sialadenita recurentã cronicã
    Terapie: igiena oralã riguroasã, medicaţie sialogogã

    AFECŢIUNI GRANULOMATOASE

    Tuberculoza
    Terapie: excizie chirurgicalã a ţesutului afectat, tuberculostatice

    Actinomicoza
    Terapie: penicilina sau tetraciclina în doze mari, chirurgical - drenaj

    Litiaza salivarã
    Terapie: chirurgical - extracţia calculilor pe cale intraoralã pentru calculii din ductul parotidian şi submaxilectomie în cazul calculilor intraparenchimatoşi

    TUMORI ALE GLANDELOR SALIVARE

    TUMORI BENIGNE

    Adenom pleiomorf
    Terapie: enucleeere a tumorii incluzând tesut glandular normal inconjurãtor, parotidectomie superficialã

    Limfadenom(tumora Warthin)
    Terapie: parotidectomie superficialã

    Oncocitom
    Terapie: parotidectomie superficialã

    Hemangiom
    Terapie: excizie chirurgicalã dacã nu regreseazã spontan.

    Limfangiomul
    Terapie: excizie chirurgicalã

    TUMORI MALIGNE

    Carcinomul mucoepidermoid
    Terapie: chirurgical: parotidectomie totalã +/- evidare ganglionarã cervicala radicalã

    Cilidromul (carcinom adenoid chistic)
    Terapie: Parotidectomie totalã+ radical neck dissection, Radioterapie postoperatorie

    Adenocarcinom
    Terapie: parotidectomie radicalã cu sacrificarea nervului facial

    Carcinom scuamocelular
    Terapie:
    - tratament chirurgical: parotidectomie radicalã incluzând muşchi, cu porţiune din mandibula, os temporal şi tegumentul afectat
    - radical neck dissection
    - radioterapie postoperatorie

    Carcinoame nediferentiate
    Terapie: excizie largã, neck dissection şi radioetrapie postoperatorie

    Limfoame
    Terapie: tratament identic cu cel al altor limfoame

                                    FARINGE

    DIAGNOSTICUL AFECŢIUNILOR CAVITĂŢII BUCALE ŞI FARINGELUI

    I. INFLAMATIILE FARINGELUI ŞI CAVITĂŢII BUCALE

    I.1. INFLAMAŢIILE ACUTE ALE FARINGELUI

    1. Rinofaringita acutã / Adenoidita acutã
    - hemoleucograma şi formula leucocitarã
    - VSH, fibrinogen, CRP
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie
    - exudat faringian şi exudat nazal
    +/_ radiografie toracicã.

    2. Angine acute
    2.1. Angine eritematoase (virale)
    - hemoleucograma şi formula leucocitarã
    - VSH, fibrinogen, CRP
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie
    - exudat faringian
    - ASLO
    - sumar urinã
    - radiografie toracicã
    +/_ teste serologice: RHA, RFC, RIF.

    2.2. Angine eritemato-pultacee (bacteriene - steptococ â hemolitic, stafilococ, klebsiela pneumoniae, pneumococ, angina scarlatinoasã)
    - hemoleucograma şi formula leucocitarã
    - VSH, fibrinogen, CRP
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie
    - exudat faringian
    - ASLO
    - sumar urinã
    - radiografie toracicã.

    2.3. Angine cu false membrane (difterice şi pseudodifterice)
    - hemoleucograma şi formula leucocitarã
    - VSH, fibrinogen, CRP
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie
    - exudat faringian
    - ASLO
    - sumar urinã
    - radiografie toracicã
    - anticorpi antidifterici
    - recoltare de 3 tampoane de exudat faringian de la nivelul falselor membrane din care se efectueazã:
    ● Frotiu colorat Gram şi albastru Loffler
    ● Culturi pe medii selective (Bordet-Gengou, Loffler, Clauberg, Tinsdall, Gundel-Tietz, etc)
    ● Culturi pe medii selective dupã imersare în mediu lichid OCST
    - EKG, ecocardiografie.

    2.4. Angine ulceroase superficiale (angina herpeticã, angina zosterianã, angina aftoasã, angina febrei aftoase, herpangina, angina din dermatitele buloase - pemfigus, dermatita herpetiformã, eritem polimorf)
    - hemoleucograma şi formula leucocitarã
    - VSH, fibrinogen, CRP
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie
    - exudat faringian
    - ASLO
    - sumar urinã
    - radiografie toracicã
    - investigaţii pentru pemfigus: citodiagnostic Tzanck, examen histopatologic din leziunile buloase, imunofluorescenţa directã(IFD), imunofluorescenţa indirectã (IFID), imunoprecipitare şi imunobloting
    - investigaţii pentru dermatita herpetiformã: examen histopatologic din leziunile buloase, imunofluorescenţa directã (IFD), imunofluorescenţa indirectã (IFID), imunomicroscopia electronicã.
    - investigaţii pentru eritemul polimorf: examen histopatologic din leziunile buloase.

    2.5. Angine ulceroase profunde (ulcero-necrotice: angina Moure, angina Plaut-Vincent, angina scorbuticã, angina gangrenoasã, angina din antrax, angina din febra tifoidã, angina tularemicã, angina din febra tifoidã)
    - hemoleucograma şi formula leucocitarã
    - VSH, fibrinogen, CRP
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie
    - TS, TC (timp de sângerare, timp de coagulare)
    - exudat faringian
    - ASLO
    - sumar urinã
    - radiografie toracicã
    - biopsie şi examen histopatologic al leziunilor necrotice.

    2.6. Angine din bolile infecto-contagioase
    In anginele bacteriene se efectueazã examenul bacteriologic; în anginele virale diagnosticul de confirmare nu este obligatoriu.
    2.6.1. Mononucleoza infecţioasã
    - hemoleucograma, frotiu de sânge periferic
    - test Paul- Bunnel- Hãngãnuţiu- Deihert- Davidson
    - teste serologice (de rezervã) evidenţiazã anticorpii antivirali: Ac anticapsida viralã (VCA) tip Ig M si tip Ig G, Ac antiD, Ac antiR, Ac anti Ag nucleari, Ac fixatori de complenent.
    2.6.2. Difteria
    - anticorpi antidifterici
    - recoltare de 3 tampoane de exudat faringian de la nivelul falselor membrane din care se efectueazã:
    ● Frotiu colorat Gram şi albastru Loffler
    ● Culturi pe medii selective (Bordet-Gengou, Loffler, Clauberg, Tinsdall, Gundel-Tietz, etc)
    ● Culturi pe medii selective dupã imersare în mediu lichid OCST
    - EKG, ecocardiografie.
    2.6.3. Febrele eruptive
    2.6.3.1. Scarlatina
    - hemoleucograma şi formula leucocitarã
    - VSH, fibrinogen, CRP
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie
    - exudat faringian
    - ASLO
    - sumar urinã
    - IDR Dick, IDR Shultz- Charlton.
    2.6.3.2. Rujeola
    - hemoleucograma şi formula leucocitarã
    - VSH, fibrinogen, CRP
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie
    - cercetare în dinamicã a Ac hemaglutinoinhibanţi şi seroneutralizanţi (este rar necesarã).
    2.6.3.3. Rubeola
    - hemoleucograma şi formula leucocitarã
    - VSH, fibrinogen, CRP
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie
    - cultura virusului pe ou embrionat
    - serodiagnostic - cercetare in dinamica a Ac hemaglutinoinhibanti si seroneutralizanţi (este rar necesarã).
    2.6.3.4. Varicela
    - hemoleucograma şi formula leucocitarã
    - VSH, fibrinogen, CRP
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie
    - cultura virusului pe culturi celulare
    - serodiagnostic - cercetare in dinamicã a Ac anti RFC.
    2.6.3.5. Febra tifoida
    - hemoleucograma şi formula leucocitarã
    - VSH, fibrinogen, CRP
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie
    - exudat faringian, hemocultura, urocultura, coprocultura
    - serodiagnostic - reacţia Widal de aglutinare.
    2.6.4. Gripa
    - hemoleucograma şi formula leucocitarã
    - VSH, fibrinogen, CR
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie
    - exudat faringian
    - examen virusologic - izolarea virusului gripal pe ou embrionat din exudatul faringian sau din sângele bolnavului (neobligatoriu)
    - serodiagnostic - titrare în dinamicã a Ag hemaglutinoinhibanţi, seroneutralizanţi, fixatori de complement; rinocitodiagnostic Koleaditkaia.
    2.6.5. Tularemia
    - hemoleucograma şi formula leucocitarã
    - VSH, fibrinogen, CRP
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie
    - exudat faringian - bacterium tularense
    - reacţie de aglutinare
    - IDR
    - serodiagnostic
    2.6.6. Antrax
    - hemoleucograma şi formula leucocitarã
    - VSH, fibrinogen, CRP
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie
    - sumar urinã
    - exudat faringian
    - frotiu şi culturi din lichidul din vezicule
    - hemoculturi
    - test Ascoli (reacţie de aglutinare cu antiser specific)
    - IDR Balteanu-Toma
    - proba terapeuticã cu ser anticãrbunos, 3 zile.
    2.6.7. SIDA
    - hemoleucograma
    - mielograma
    - teste de evidenţiere a perturbãrilor majore ale sistemului imun: â2 microglobulina sericã, limfocite T4, raport limfocitar T4/T8
    - teste de diagnostic specific: de depistare (ELISA), de confirmare (WESTERNBLOT)
    2.6.8. Erizipel
    - hemoleucograma şi formula leucocitarã
    - VSH, fibrinogen, CRP
    - examen bacteriologic din aspiratele celulare
    - exudat faringian, nazal, conjunctival

    2.7. Anginele din bolile hematologice
    2.7.1. Mononucleoza infecţioasã
    - hemoleucograma, frotiu de sânge periferic
    - test Paul- Bunnel- Hãngãnuţiu- Deihert- Davidson
    - teste serologice (de rezervã) evidenţiazã anticorpii antivirali: Ac anticapsidã viralã (VCA) tip Ig M şi tip Ig G, Ac antiD, Ac antiR, Ac anti Ag nucleari, Ac fixatori de complenent.
    2.7.2. Agranulocitoza
    - hemoleucograma
    - medulograma
    2.7.3. Leucemii, limfoame
    - hemoleucograma
    - medulograma
    - VSH, fibrinogen
    - TS, TC
    - proteinograma
    - imunelectroforeza
    - fosfataza acidã şi alcalinã
    - biopsie amigdalianã, ganglionarã, splenicã, hepaticã
    - radiografie toracicã
    - ecografie cervicalã, abdominalã
    - computertomografie cervicalâã, toracicã, cranio-cerebralã, abdominalã
    - scintigrafie osoasã, hepaticã.

    2.8. Afecţiuni dermatologice
    2.8.1. Afecţiuni buloase
    ● Pemfigus: citodiagnostic Tzanck, examen histopatologic din leziunile buloase, imunofluorescenţa directã (IFD), imunofluorescenţa indirectã (IFID), imunoprecipitare şi imunobloting
    ● Dermatita herpetiformã: examen histopatologic din leziunile buloase, imunofluorescenţa directã (IFD), imunofluorescenţa indirectã (IFID), imunomicroscopia electronicã.
    ● Eritemul polimorf: examen histopatologic din leziunile buloase.

    3. Amigdalita acutã lingualã
    Poate fi viralã, bacterianã şi în cursul bolilor hematologice, necesitând aceleaşi investigţtii ca şi anginele cu aceste etiologii.

    4. Complicatiile supurative cervicale (abces intrmigdalian, flegmon periamigdalian, adenoflegmon retrofaringian, adenoflegmon parafaringian, flegmon difuz al faringelui, periamigdalita flegmonoasa linguala, angina Ludwig)
    - hemoleucograma si formula leucocitara
    - VSH, fibrinogen, CRP
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie, ionograma
    - exudat faringian
    - ASLO
    - sumar urinã
    - radiografie toracicã (faţã şi profil)
    - radiografii dentare
    - ecografie cervicalã +/- abdominalã
    - CT cervico-toracic
    - antibiograma din secreţiile purulente.

    I.2. INFLAMAŢIILE CRONICE ALE FARINGELUI

    1. Adenoidita cronicã/ rinofaringita cronicã
    - hemoleucograma şi formula leucocitarã
    - VSH, fibrinogen, CRP
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie
    - TS, TC (preoperator)
    - exudat faringian şi exudat nazal
    - radiografie toracicã
    - examen fibroscopic flexibiol sau rigid al rinofaringelui
    - audiograma şi impedancemetrie (când se complicã prin otita medie seroasã).

    2. Faringita cronicã/ amigdalita cronicã
    - hemoleucograma şi formula leucocitarã
    - VSH, fibrinogen, CRP
    - ASLO
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie
    - exudat faringian şi exudat nazal
    - radiografie toracicã
    - radiografie SAF

    3. Tuberculoza faringianã
    - hemoleucograma şi formula leucocitarã
    - VSH, fibrinogen, CRP
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie
    - exudat faringian şi exudat nazal
    - radiografie toracicã
    - IDR la tuberculinã
    - examen microbiologic al sputei: frotiu colorat Ziehl-Nielsen; cultura pe mediu Lowenstein
    - ELISA pentru BK
    - biopsie faringianã
    +/- radiografie coloanã cervicalã, tomografie laringianã în plan frontal, CT sau RMN cervical.

    4. Sifilisul faringian
    - hemoleucograma şi formula leucocitarã
    - VSH, fibrinogen, CRP
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie
    - exudat faringian
    - RBW, VDRL, RPR
    - ultramicroscopie în câmp întunecat
    - teste treponemice: de fluorescenţã (FTA6, FTA- ABS 7), de hemaglutinare (TPHA 8), imunoenzimatice (ELIZA)
    - biopsie faringianã.

    5. Lepra faringianã
    - hemoleucograma şi formula leucocitara
    - VSH, fibrinogen, CRP
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie
    - exudat faringian şi exudat nazal
    - radiografie toracicã
    - reacţia Mitzuda
    - biopsie faringianã.

    6. Scleromul faringian
    - hemoleucograma şi formula leucocitarã
    - VSH, fibrinogen, CRP
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie
    - exudat faringian şi exudat nazal
    - radiografie toracicã
    - culturi pe mediu agar-agar
    - reactia Bordet -Gengou
    - biopsie faringiana şi examen histopatologic.

    7. Boala Hodgkin cu debut faringian
    - hemoleucograma şi formula leucocitarã
    - VSH, fibrinogen, CRP
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie
    - exudat faringian şi exudat nazal
    - radiografie toracicã
    - biopsie sau puncţie biopsie ganglionarã

    8. Sarcoidoza
    - hemoleucograma şi formula leucocitarã
    - VSH, fibrinogen, CRP
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie
    - exudat faringian şi exudat nazal
    - radiografie toracicã
    - IDR Kweim
    - examen histopatologic din leziunile faringiene, ganglioni periferici, plãmân.

    9. Amiloidoza
    - hemoleucograma şi formula leucocitarã
    - VSH, fibrinogen, CRP
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie
    - exudat faringian şi exudat nazal
    - radiografie toracicã
    - biopsie şi examen histopatologic dupã coloraţie roşu de Congo.

    10. Lupusul eritematos sistemic
    - hemoleucograma şi formula leucocitarã
    - VSH, fibrinogen, CRP
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie
    - exudat faringian şi exudat nazal
    - radiografie toracicã
    - complexe imune circulante (CIC), complement total
    - imunelectroforeza
    - examen histopatologic
    - imunohistochimie - IFD
    - Ac anti nucleari, Ac anti ADN nativ dublu catenar, Ac anti ADN monocatenar, Ac anti Ro, Ac anti Sm, Ac anti ribonucleoproteine, Ac anti histone, Ac anti cardiolipinã.

    11. Faringite alergice si toxice prin intoleranţã
    - hemoleucograma şi formula leucocitarã
    - VSH, fibrinogen, CRP
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie
    - exudat faringian şi exudat nazal
    - radiografie toracicã
    - teste alergologice
    - teste toxicologice.

    12. Faringite micotice şi parazitare
    - hemoleucograma şi formula leucocitarã
    - VSH, fibrinogen, CRP
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie
    - exudat faringian şi exudat nazal
    - frotiu cito-bacteriologic
    - cultura pe mediu Sabouraud
    - radiografie toracicã
    - biopsie muscularã (trichineloza) sau musculo-cutanatã (colagenoze)

    13. Granulomul malign al fetei
    - hemoleucograma şi formula leucocitarã
    - VSH, fibrinogen, CRP
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie
    - exudat faringian şi exudat nazal
    - radiografie toracicã
    - biopsie şi examen histopatologic.

    I.3. INFLAMAŢIILE ACUTE ŞI CRONICE ALE CAVITĂŢII BUCALE (STOMATITE ŞI GLOSITE)

    Au etiologii asemãnãtoare inflamaţiilor faringiene (virale,bacteriene,afecţiuni hematologice, afecţiuni dermatologice, boli infecţioase, TBC, sifilis, lepra, etc) pentru diagnosticul lor utilizându-se investigaţiile descrise anterior.
    Actinomicoza cavitãţii bucale
    - hemoleucograma şi formula leucocitarã
    - VSH, fibrinogen, CRP
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie
    - examen bacteriologic al puroiului
    - examen histopatologic.

    II. TUMORILE CAVITĂŢII BUCALE ŞI ALE FARINGELUI

    II.1. TUMORILE BENIGNE
    La nivelul cavitãţii bucale se pot intâlni: papiloame, chisturi dermoide, fibroame, botriomicoame, lipoame, angioame, limfangioame, neurinoame, mioame, chisturi mucoide si ranula.
    Fiind accesibile examenului clinic ele necesitã în plus doar examen histopatologic al piesei de rezecţie. Preoperator se efectueazã obligatoriu:
    - hemoleucograma şi formula leucocitarã
    - VSH, fibrinogen, CRP
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie
    - TS, TC
    - radiografie toracicã
    - EKG.
    La nivelul faringelui se intâlnesc:
    1. Angiofibromul rinofaringian
    - radiografie SAF, radiografie bazã craniu Hirtz, radiografie craniu profil
    - CT sau RMN cranio- cerebral pentru precizarea extensiei
    - angiografie cu substracţie digitalã a arterei carotide externe şi interne
    - endoscopie flexibilã sau rigidã rinofaringianã
    - examen histopatologic al piesei operatorii.

    2. Craniofaringiomul
    - radiografie SAF, radiografie bazã craniu Hirtz, radiografie craniu profil
    - CT sau RMN cranio- cerebral nativ şi cu substanţã de contrast pentru precizarea extensiei
    - pneumoencefalografie
    - endoscopie flexibilã sau rigidã rinofaringianã
    - examen histopatologic al piesei operatorii.

    3. Tiroida aberantã
    - scintigrafie
    - examen histopatologic al piesei operatorii.
    Alte tumori sunt: chisturile, polipii, papiloamele, hemangioamele, plasmocitomul benign ce necesitâ doar examen histopatologic al piesei operatorii.
    Preoperator se efectueazã obligatoriu:
    - hemoleucograma şi formula leucocitarã
    - VSH, fibrinogen, CRP
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie
    - TS, TC
    - radiografie toracicã
    - EKG.

    II.2. TUMORILE MALIGNE
    Toate tumorile maligne necesitã efectuarea unui bilanţ preoperator sau prebioptic constând în:
    - hemoleucograma şi formula leucocitarã
    - VSH, fibrinogen, CRP
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie
    - TS, TC
    - radiografie toracicã
    - EKG.

    II.2.1. TUMORILE MALIGNE ALE CAVITĂŢII BUCALE ŞI OROFARINGELUI
    - CT si/sau RMN pentru precizarea extensiei
    - radiografii ale mandibulei, maxilarului superior, ortopantomografie
    - biopsie tumoralã şi examen histopatologic.

    II.2.2. TUMORILE MALIGNE ALE RINOFARINGELUI
    - radiografie SAF, radiografie Hirtz a bazei craniului, tomografie în plan frontal a rinofaringelui
    - CT sau RMN craniocerebral şi cervical nativ şi cu substanţã de contrast
    - endoscopie flexibilã şi rigidã rinofaringianã
    - audiograma, impedancemetrie
    - biopsie tumoralã şi/sau ganglionarã cu examen histopatologic
    - serodiagnostic pentru identificarea virusului Epstein- Barr: EBNA, EA, VCA, indice mitotic Neil, proteina Zebra, raport Ag/Ac (pentru diagnosticul carcinoamelor diferenţiate, monitorizarea eficienţei terapeutice, diagnosticul recidivelor si metastazelor).

    II.2.3. TUMORILE MALIGNE ALE HIPOFARINGELUI ŞI BAZEI LIMBII
    - tranzit baritat faringo-esofagian
    - radiocinematografia deglutiţiei
    - radiografie cervicalã profil
    - CT sau RMN cervical nativ şi cu substanţã de contrast
    - hipofaringoscopie rigidã sau flexibilã
    - biopsie tumoralã sau ganglionarã şi examen histopatologic.

    II.2.4. METASTAZELE TUMORILOR CAVITĂŢII BUCALE ŞI FARINGELUI
    - ecografie cervicalã, limfografie cervicalã
    - radiografie toracicã
    - ecografie abdominalã
    - scintigerama osoasã.

    II.3. TUMORILE PARAFARINGIENE
    Toate tumorile parafaringiene necesitã efectuarea unui bilanţ preoperator constând în:
    - hemoleucograma şi formula leucocitarã
    - VSH, fibrinogen, CRP
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie
    - TS, TC
    - radiografie toracicã
    - EKG.

    II.3.1. TUMORI RETROFARINGIENE
    - radiografie cervicalã (faţã şi profil), radiografie Hirtz a bazei craniului, radiografie de mastoida Schuller
    - CT, RMN cranio- cervical nativ şi cu substanţã de contrast
    - tranzit baritat faringo- esofagian
    - examen histopatologic al piesei operatorii.

    II.3.2. TUMORILE PERSTILIENE SI RETROSTILIENE
    - radiografie cervicalã (faţã şi profil), radiografie Hirtz a bazei craniului, radiografie de mastoida Schuller
    - CT, RMN cranio- cervical nativ şi cu substanţã de contrast
    - tranzit baritat faringo- esofagian
    - ecografie cervicalã
    - sialografie
    - angiografie cu substracţie digitalã a arterei carotide
    - scintigrafie tiroidianã şi parotidianã
    - examen histopatologic al piesei operatorii.

    III. MALFORMAŢII CONGENITALE ALE CAVITĂŢII BUCALE ŞI FARINGELUI
    1. Atrezia şi stenoza congenitalã a cavumului
    2. Insuficienţa velo- palatinã
    - radiografia craniului - profil
    - endoscopie flexibilã sau rigidã rinofaringianã
    - CT nativ şi cu substanţã de contrast.
    3. Anchiloglosia (frenul lingual scurt) nu necesitã explorãri paraclinice
    4. Dehiscenţele labio- maxilo- velo- palatine
    - radiografii craniu profil, maxilar superior
    - CT nativ cranio- cerebral
    - endoscopie flexibilã sau rigidã.
    Malformaţiile necesitã efectuarea unui bilanţ preoperator constând în:
    - hemoleucograma şi formula leucocitarã
    - VSH, fibrinogen, CRP
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie
    - TS, TC
    - radiografie toracicã
    - EKG.

    IV. STENOZELE CICATRICIALE ŞI DIVERTICULII FARINGELUI
    - tranzit baritat faringo- esofagian
    - radiografie cervicalã sau cervico- toracicã
    - endoscopie flexibilã sau rigidã.

    V. TRAUMATISMELE FARINGELUI
    1. Plãgile faringelui
    2. Arsurile faringelui
    Ambele necesitã explorãri paraclinice complexe:
    - hemoleucograma şi formula leucocitarã
    - VSH, fibrinogen, CRP
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie
    - TS, TC
    - radiografie cervico-toracica fata si profil
    - endoscopie flexibila dupa depasirea fazei acute
    - CT cervical
    - EKG.
    3. Corpii strãini faringieni
    - hemoleucograma şi formula leucocitarã
    - VSH, fibrinogen, CRP
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie
    - TS, TC
    - radiografie cervico-toracicã faţã şi profil
    - endoscopie rigidã sau flexibilã.

    VI. TULBURĂRI MOTORII ŞI DE SENSIBILITATE ALE FARINGELUI

    VI.1. TULBURĂRILE MOTORII FARINGIENE
    1. Paralizia vãlului palatin
    - hemoleucograma şi formula leucocitarã
    - VSH, fibrinogen, CRP
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie
    - TS, TC
    - radiografie Hirtz a bazei craniului
    - radiografie cervico-toracicã faţã şi profil
    - endoscopie flexibilã sau rigidã
    - CT si RMN cranio- cerebral şi cervical nativ si cu substanţã de contrast
    - tranzit baritat faringo- esofagian
    - EMG
    - rinomanometrie
    - diagnosticul etiologiei sifilitice: RBW, VDRL, RPR; ultramicroscopie în câmp întunecat;teste treponemice: de fluorescenţã (FTA6, FTA- ABS 7), de hemaglutinare (TPHA 8), imunoenzimatice (ELIZA); biopsie faringianã.
    2. Paralizia faringelui
    - hemoleucograma şi formula leucocitarã
    - VSH, fibrinogen, CRP
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie
    - TS, TC
    - radiografie Hirtz a bazei craniului
    - radiografie cervico-toracicã faţã şi profil
    - endoscopie flexibilã sau rigidã
    - CT si RMN cranio- cerebral şi cervical nativ şi cu substanţã de contrast
    - tranzit baritat faringo- esofagian
    - EMG
    - manometrie
    - diagnosticul etiologiei difterice: anticorpi antidifterici; recoltare de 3 tampoane de exudat faringian de la nivelul falselor membrane din care se efectueazã:
    ● Frotiu colorat Gram si albastru Loffler
    ● Culturi pe medii selective (Bordet-Gengou, Loffler, Clauberg, Tinsdall, Gundel-Tietz, etc)
    ● Culturi pe medii selective dupã imersare în mediu lichid OCST
    - EKG, ecocardiografie.
    - diagnosticul etiologiei gripale: exudat faringian; examen virusologic - izolarea virusului gripal pe ou embrionat din exudatul faringian sau din sângele bolnavului (neobligatoriu); serodiagnostic - titrare în dinamicã a Ag hemaglutinoinhibanţi, seroneutralizanţi, fixatori de complement; rinocitodiagnostic Koleaditkaia;
    - diagnosticul etiologiei tifoide: exudat faringian, hemocultura, urocultura, coprocultura; serodiagnostic - reactia Widal de aglutinare.
    - diagnosticul tetanosului: culturi pe medii îmbogãţite Holmann, Hibler, Zeissler, frotiuri colorate cu verde malachit, identificare biochimicã a bacilului sau prin seroaglutinare;
    - diagnosticul rabiei: identificarea virusului rabic prin tehnica Ac fluorescenti din saliva, amprente de cornee, biopsii cutanate;
    - diagnosticul botulismului: titrarea toxinei botulinice în serul pacientului;
    - teste toxicologice: barbiturice, anestezice.
    3. Spasmele faringiene şi
    4. Mioclonii faringiene
    - hemoleucograma şi formula leucocitarã
    - VSH, fibrinogen, CRP
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie
    - TS, TC
    - tranzit baritat faringo- esofagian
    - CT, RMN cranio- cerebral şi cervical nativ şi cu substanţã de contrast
    - diagnosticul sifilisului
    - diagnosticul rabiei
    - diagnosticul tetanosului
    - calcemie
    - teste toxicologice

    VI.2. TULBURARI SENZITIVE FARINGIENE
    1. Paresteziile faringiene şi glosodiniile
    - hemoleucograma şi formula leucocitarã
    - VSH, fibrinogen, CRP
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie
    - TS, TC
    - tranzit baritat faringo- esofagian
    - CT, RMN cranio- cerebral si cervical nativ si cu substanta de contrast
    - diagnosticul sifilisului
    - diagnosticul rabiei
    - diagnosticul tetanosului
    - calcemie
    - teste toxicologice (alcool, plumb).

    2. Sindromul stiloidian
    - hemoleucograma şi formula leucocitarã
    - VSH, fibrinogen, CRP
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie
    - TS, TC
    - CT, RMN cranio- cerebral şi cervical nativ şi cu substanţã de contrast
    - radiografia apofizei stiloide.

    3. Nevralgia de glosofaringian
    - hemoleucograma şi formula leucocitarã
    - VSH, fibrinogen, CRP
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie
    - TS, TC
    - tranzit baritat faringo- esofagian
    - CT, RMN cranio- cerebral şi cervical nativ şi cu substanţã de contrast
    - radiografie cervicalã profil.

    VEGETAŢII ADENOIDE ŞI ALTE INFLAMAŢII ALE RINOFARINGELUI

    Vegetatii adenoide
    Diagnostic:
    - hemoleucograma şi formula leucocitarã
    - VSH, fibrinogen, CRP
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie
    - exudat faringian şi exudat nazal
    +/_ radiografie toracicã
    - serologie pentru viruşi
    Terapie:
    - Tratament medicamentos: decongestionante nazale, antihistaminice
    - Tratament chirurgical: adenoidectomie

    Rinofaringita acutã
    Diagnostic:
    - hemoleucograma şi formula leucocitarã
    - VSH, fibrinogen, CRP
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie
    - exudat faringian şi exudat nazal
    +/_ radiografie toracicã.
    - serologie pentru viruşi
    Terapie:
    - tratament medicamentos: analgetice, antibioterapie sistemicã în cazurile grave
    - la copii cu vegetaţii adenoide se asociazã decongestionante nazale

    Faringita cronicã
    Terapie:
    - Evitarea fumatului excesiv şi a consumului de alcool
    - Inhalaţii cu soluţii alcaline

    Chistul Thornwald
    Terapie:
    - tratament: antibioterapie
    - marsupializare

    TUMORI BENIGNE

    Angiofibrom nazofaringian juvenil
    Terapie:
    -excizie chirurgicalã prin abord:
     - Transpalatin
     - Transpalatin+ sublabial
     - Rinotomie lateralã extinsã
     - Abord Denker extins
     - Abord intracranian, extracranian
     - Fosa infratemporalã
    - Radioterapie preoperatorie
    - Crioterapie sau embolizare

    TUMORI MALIGNE

    Cancerul rinofaringelui
    Terapie:
    - radioterapie, 6000- 7000 rads
    - radical neck dissection
    - pentru tumorile reziduale sau recurente: radioterapie externã sau brahiterapie
    - criochirurgie
    - chimioterapie sistemicã paleativã

    FARINGITE ACUTE ŞI CRONICE

    FARINGITA ACUTĂ
    Terapie:
    - tratament general: repaus la pat, lichide, gargarisme cu soluţii saline calde şi analgetice
    - tratament specific: faringita streptococicã, penicilina G 200.000 de unitãţi la 6 ore timp de 10 zile (oral) sau Penicilina G injectabil intramuscular 1,2 Milioane de unitãţi intramuscular; în cazul alergiei la Penicilinã se administraza Eritromicina 20-40 mg/ kgc si zi, 10 zile

    Faringita diftericã
    Terapie: antitoxina diftericã+ Penicilina sau Eritromicina

    Faringita gonococicã
    Terapie: Penicilina sau Tetraciclina

    Faringite fungice
    Terapie: Nystatina

    FARINGITE CRONICE
    Terapie:
    - eradicarea factorilor cauzali
    - repaus vocal
    - evitarea hemajului
    - gargarisme cu soluţii saline calde
    - cauterizarea granulaţiilor limfoide

    Faringitele atrofice
    Terapie:
    - îndepãrtarea crustelor
    - vaporizarea de soluţii alcaline
    - iodura de potasiu 325 mg oral câteva zile

    AMIGDALITE ACUTE ŞI CRONICE

    Amigdalita acutã
    Terapie:
    - repaus la pat
    - hidratare
    - analgetice (Aspirina sau Paracetamol)
    - Terapie antimicrobianã; în infecţii streptococice- Penicilina; în caz de alergie se administreazã Eritromicina 7- 10 zile

    Amigdalita diftericã
    Terapie:
    - Antitoxina iv. în perfuzie endovenoasã
    - Antibioterapie: Benzilpenicilina 600- 1200 mg la 6 ore
    - Alergie la Penicilina- Eritromicina

    Amigdalita cronicã
    Terapie:
    1. Tratament igienodietetic cu eradicarea focarelor dentare şi nazosinusale
    2. Tonsilectomie

    AFECŢIUNILE AMIGDALEI LINGUALE

    Amigdalita linguala acutã
    Terapie:
    - antibioterapie
    - hipertrofia amigdalei linguale
    - Tratament conservator, uneori diatermocoagulare, Laser

    Abcesul amigdalei linguale
    Terapie:
    - Analgetice, antibiotice, hidratare
    - Incizie, drenajul abcesului

    ABCESE FARINGIENE

    Abcese periamigdaliene(Quinsy)
    Terapie:
    - internare
    - reechilibrare hidricã
    - antibioterapie
    - analgetice
    - igiena oralã
    - incizia şi drenajul abcesului
    - amigdalectomie la 4-6 sãptãmâni de la puseul acut
    - amigdalectomie la "cald"- în puseul acut

    Abcese retrofaringiene
    Terapie:
    - incizia şi drenajul abcesului
    - antibioterapie sistemicã
    - traheotomie în abcesele mari care obstrueazã cãile respiratorii sau produc edem laringian

    Abcese retrofaringiene cronice
    Terapie:
    - incizia şi drenajul abcesului
    - terapia antituberculoasã atunci când se confirmã aceastã etiologie

    Abcese parafaringiene
    Terapie:
    - antibioterapie
    - drenajul abcesului

    TUMORI OROFARINGIENE

    TUMORI BENIGNE

    Papilomul
    Terapie: excizia chirurgicalã

    Hemangiomul
    Terapie:
    - coagulare diatermicã
    - injectare de agenţi sclerozanţi
    - crioterapia sau coagulare laser

    Adenomul pleomorf
    Terapie: excizie totalã

    Chistul mucos
    Terapie:
    - excizia chirurgicalã dacã este pediculat
    - incizie şi drenaj cu înlãturarea pereţilor chistului

    TUMORI MALIGNE

    Carcinom localizat în treimea posterioarã a bazei limbii
    Terapie:
    - în leziunile incipiente (carcinom anaplazic, limfoepiteliom sau limfom)-radioterapie
    - în leziunile avansate-excizie chirurgicalã ce poate implica glosectomie cu laringectomie, rezecţie mandibularã si disecţia în bloc a ganglionilor cervicali.
    - chimioterapie asociatã cu radioterapie şi chirurgie
    - tratament paleativ- radioterapie şi chimioterapie
    - traheotomie, gastrostomie.

    Carcinomul amigdalian şi al lojei amigdaliene
    Terapie:
    - radioterapie pentru tumori incipiente şi radiosenzitive
    - amigdalectomie pentru leziunile superficiale; în leziunile avansate cu invazie osoasã- excizie chirurgicalã cu hemimandibulectomie şi disecţie cervicalã
    - chirurgia combinatã cu radioterapie pre- sau postoperator
    - terapie adjuvantã -chimioterapia

    Carcinomul arcului palatin
    Terapie: radioterapie sau excizie chirurgicalã

    Carcinomul peretelui faringian posterior si lateral
    Terapie: radioterapie sau excizie chirurgicalã cu grefã de piele, combinatã deseori cu disecţia ganglionarã când aceştia se palpeazã.Accesul la peretele faringian posterior se face prin faringotomie lateralã cu sau fãrã osteotomie mandibularã.

    Stilalgia (sindromul Eagle)
    Terapie: procesele stiloide simptomatice pot fi excizate prin abord transoral sau cervical.

    TUMORI ALE HIPOFARINGELUI ŞI DIVERTICULUL ZENKER

    Tumori ale hipofaringelui
    BENIGNE: papilomul, adenomul, lipomul, fibromul şi leiomiomul.

    MALIGNE:
    Carcinomul de sinus piriform
    Terapie:
    - radioterapia-pentru leziuni incipiente
    - laringectomie totalã cu faringectomie parţialã (combinatã deseori cu disecţie ganglionarã)-pentru tumorile limitate la sinusul piriform
    - laringectomie totalã cu faringectomie şi disecţie ganglionarã-pentru tumorile care se extind la regiunea retrocricoidianã. Segmentul faringoesofagian este reconstruit cu lambou miocutanat sau ascensionarea stomacului.
    - radioterapie postoperatorie- de rutinã la toate cazurile

    Carcinomul regiunii retrocricoidiene
    Terapie:
    - radioterapie
    - pentru cazurile esuate- laringofaringoesofagectomie cu ascensionarea stomacului sau transpozitia colonului pentru reconstructia segmentului faringoesofagian.

    Carcinomul peretelui faringian posterior
    Terapie:
    - în leziunile incipiente - radioterapie cu conservarea funcţiei laringiene; - excizia chirurgicalã prin faringotomie lateralã
    - în leziunile avansate - laringofaringectomie şi disecţie ganglionarã cervicalã.

    Diverticulul Zenker
    Terapie:
    - excizia diverticulului şi miotomia cricofaringianã - abord cervical
    - tehnica Dohlman - separarea esofagului de diverticul se face prin diatermie endoscopicã.

                             LARINGELE

    DIAGNOSTICUL AFECŢIUNILOR LARINGIENE

    I. INFLAMAŢIILE LARINGELUI
    I.1. LARINGITELE ACUTE
    1. Laringita acutã cataralã şi
    2. Laringita acutã edematoasã
    3. Laringitele sufocante ale copilului (laringita striduloasã, laringita subgloticã, epiglotita acutã)
    - hemoleucograma şi formula leucocitarã
    - VSH, fibrinogen, CRP
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie
    - exudat faringian, examen bacteriologic al sputei
    - ASLO
    - sumar urinã
    - radiografie toracicã
    - radiografie cervicalã profil, tomografie laringianã în plan frontal
    - fibroscopie laringianã.
    4. Laringita acutã supuratã şi
    5. Pericondrita laringianã
    - hemoleucograma si formula leucocitarã
    - VSH, fibrinogen, CRP
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie
    - exudat faringian, examen bacteriologic al sputei şi al secreţiilor purulente din fistule
    - ASLO
    - sumar urinã
    - radiografie toracicã
    - tomografie laringianã în plan frontal
    - radiografie cervicalã profil
    - CT cervical nativ şi cu substanţã de contrast
    - ecografie cervicalã
    - fibroscopie laringianã.
    6. Laringitele din bolile infecto-contagioase
    6.1. Difteria
    - anticorpi antidifterici
    - recoltare de 3 tampoane de exudat faringian de la nivelul falselor membrane din care se efectueazã:
    ● Frotiu colorat Gram şi albastru Loffler
    ● Culturi pe medii selective (Bordet-Gengou, Loffler, Clauberg, Tinsdall, Gundel-Tietz, etc)
    ● Culturi pe medii selective dupã imersare în mediu lichid OCST
    - EKG, ecocardiografie.
    6.2. Febrele eruptive
    6.2.1. Scarlatina
    - hemoleucograma şi formula leucocitarã
    - VSH, fibrinogen, CRP
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie
    - exudat faringian
    - ASLO
    - sumar urinã
    - IDR Dick, IDR Shultz- Charlton.
    6.2.2. Rujeola
    - hemoleucograma şi formula leucocitarã
    - VSH, fibrinogen, CRP
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie
    - cercetare în dinamicã a Ac hemaglutinoinhibanţi şi seroneutralizanţi (este rar necesarã).
    6.2.3. Rubeola
    - hemoleucograma şi formula leucocitarã
    - VSH, fibrinogen, CRP
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie
    - cultura virusului pe ou embrionat
    - serodiagnostic - cercetare în dinamicã a Ac hemaglutinoinhibanţi şi seroneutralizanţi (este rar necesarã).
    6.2.4. Varicela
    - hemoleucograma şi formula leucocitarã
    - VSH, fibrinogen, CRP
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie
    - cultura virusului pe culturi celulare
    - serodiagnostic - cercetare în dinamicã a Ac anti RFC.
    6.2.5. Febra tifoidã
    - hemoleucograma şi formula leucocitarã
    - VSH, fibrinogen, CRP
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie
    - exudat faringian, hemocultura, urocultura, coprocultura
    - serodiagnostic - reacţia Widal de aglutinare.
    6.3. Gripa
    - hemoleucograma si formula leucocitara
    - VSH, fibrinogen, CR
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie
    - exudat faringian
    - examen virusologic - izolarea virusului gripal pe ou embrionat din exudatul faringian sau din sangele bolnavului (neobligatoriu)
    - serodiagnostic - titrare in dinamica a Ag hemaglutinoinhibanti, seroneutralizanti, fixatori de complement; rinocitodiagnostic Koleaditkaia.
    6.4. Tularemia
    - hemoleucograma si formula leucocitara
    - VSH, fibrinogen, CRP
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie
    - exudat faringian - bacterium tularense
    - reactie de aglutinare
    - IDR
    - serodiagnostic
    6.5. Antrax
    - hemoleucograma şi formula leucocitarã
    - VSH, fibrinogen, CRP
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie
    - sumar urinã
    - exudat faringian
    - frotiu şi culturi din lichidul din vezicule
    - hemoculturi
    - test Ascoli (reacţie de aglutinare cu antiser specific)
    - IDR Balteanu-Toma
    - proba terapeuticã, cu ser anticãrbunos, 3 zile.
    6.6. SIDA
    - hemoleucograma
    - mielograma
    - teste de evidentiere a perturbarilor majore ale sistemului imun: â2 microglobulina serica, limfocite T4, raport limfocitar T4/T8
    - teste de diagnostic specific: de depistare (ELISA), de confirmare (WESTERN-BLOT)

    I.2. ARTRITE CRICO-ARITENOIDIENE
    - hemoleucograma şi formula leucocitarã
    - VSH, fibrinogen, CRP
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie
    - exudat faringian
    - ASLO
    - sumar urinã
    - radiografie toracicã
    - tomografie laringianã în plan frontal
    - radiografie cervicalã profil
    - CT cervical nativ şi cu substanţã de contrast
    - ecografie cervicalã
    - fibroscopie laringianã, laringoscopie suspendatã
    - stroboscopie, videostroboscopie.

    I.3. LARINGITE CRONICE

    I.3.1. LARINGITE CRONICE NESPECIFICE
    1. Laringita cronicã cataralã
    2. Laringita cronicã pseudomixomatoasã
    3. Laringite cronice hipertrofice roşii şi albe
    4. Laringita cronicã atroficã
    - hemoleucograma şi formula leucocitarã
    - VSH, fibrinogen, CRP
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie
    - exudat faringian, examen bacteriologic şi micologic al sputei
    - ASLO
    - sumar urinã
    - radiografie toracicã
    - tomografie laringianã în plan frontal
    - radiografie cervicalã profil
    - CT cervical nativ şi cu substanţã de contrast
    - fibroscopie laringianã, laringoscopie directã, laringoscopie suspendatã, endoscopie de contact
    - stroboscopie, videostroboscopie
    - biopsie laringianã cu examen histopatologic şi eventual teste imunohistuchimice.

    I.3.2. LARINGITE CRONICE SPECIFICE
    1. Tuberculoza laringianã
    - hemoleucograma şi formula leucocitarã
    - VSH, fibrinogen, CRP
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie
    - exudat faringian şi exudat nazal
    - radiografie toracicã
    - IDR la tuberculinã
    - examen microbiologic al sputei: frotiu colorat Ziehl-Nielsen; cultura pe mediu Lowenstein
    - ELISA pentru BK
    - biopsie faringianã
    +/- radiografie coloanã cervicalã, tomografie laringianã în plan frontal, CT sau RMN cervical.

    2. Sifilisul laringian
    - hemoleucograma şi formula leucocitarã
    - VSH, fibrinogen, CRP
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie
    - exudat faringian
    - RBW, VDRL, RPR
    - ultramicroscopie în câmp întunecat
    - teste treponemice: de fluorescenţã (FTA6, FTA- ABS 7), de hemaglutinare (TPHA 8), imunoenzimatice (ELIZA)
    - biopsie laringianã.

    3. Lepra laringianã
    - hemoleucograma şi formula leucocitarã
    - VSH, fibrinogen, CRP
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie
    - exudat faringian şi exudat nazal
    - radiografie toracicã
    - reacţia Mitzuda
    - biopsie faringianã.

    4. Scleromul laringian
    - hemoleucograma şi formula leucocitarã
    - VSH, fibrinogen, CRP
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie
    - exudat faringian şi exudat nazal
    - radiografie toracicã
    - culturi pe mediu agar-agar
    - reacţia Bordet -Gengou
    - biopsie faringianã şi examen histopatologic.

    5. Sarcoidoza
    - hemoleucograma şi formula leucocitarã
    - VSH, fibrinogen, CRP
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie
    - exudat faringian şi exudat nazal
    - radiografie toracicã
    - IDR Kweim
    - examen histopatologic din leziunile faringiene, ganglioni periferici, plãmân.

    6. Amiloidoza
    - hemoleucograma şi formula leucocitarã
    - VSH, fibrinogen, CRP
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie
    - exudat faringian şi exudat nazal
    - radiografie toracicã
    - biopsie şi examen histopatologic dupã coloraţie roşu de Congo.

    7. Actinomicoza laringianã
    - hemoleucograma şi formula leucocitarã
    - VSH, fibrinogen, CRP
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie
    - examen bacteriologic al puroiului
    - examen histopatologic.

    8. Laringitele in dermatozele buloase
    ● Pemfigus: citodiagnostic Tzanck, examen histopatologic din leziunile buloase, imunofluorescenţa directã (IFD), imunofluorescenţa indirectã (IFID), imunoprecipitare şi imunobloting
    ● Dermatita herpetiformã: examen histopatologic din leziunile buloase, imunofluorescenţa directã (IFD), imunofluorescenţa indirectã (IFID), imunomicroscopia electronicã.
    ● Eritemul polimorf: examen histopatologic din leziunile buloase.

    9. Laringite micotice
    - hemoleucograma şi formula leucocitarã
    - VSH, fibrinogen, CRP
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie
    - exudat faringian şi exudat nazal
    - frotiu cito-bacteriologic
    - cultura pe mediu Sabouraud
    - radiografie toracicã
    - biopsie laringianã şi examen histopatologic

    II. TUMORI LARINGIENE

    II.1. TUMORI BENIGNE
    La nivelul laringelui se întâlnesc: noduli vocali, polipi, papiloame, angioame, lipoame, condroame, adenoame, neurinoame, schwanoame, tiroidã aberantã subgloticã, tumori chistice, chemodectoame, plasmocitoame benigne, tumori Abrikosov.
    Explorãrile paraclinice necesare sunt:
    ● Preoperatorii obligatorii:
    - hemoleucograma şi formula leucocitarã
    - VSH, fibrinogen, CRP
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie
    - TS, TC
    - radiografie toracicã
    - EKG.
    ● Diagnostice:
    - radiografie laringe profil, tomografie laringianã în plan frontal
    - CT sau RMN cervical nativ şi cu substanţã de contrast
    - fibroscopie laringianã, laringoscopie directã, laringoscopie suspendatã
    - stroboscopie, videostroboscopie
    - examen histopatologic din piesa de biopsie sau din piesa operatorie, asociatã cu imunohistochimia (pentru diagnosticul tumorii Abrikosov) sau coloraţie roşu de Congo (amiloidoza)
    - angiografie cu substracţie digitalã (chemodectoame)
    - scintigrama tiroidianã cu I 131 (tiroida aberantã)
    - teste de identificare a papiloma virus (papilomatoza).

    II.2. TUMORI MALIGNE
    ● Preoperatorii obligatorii:
    - hemoleucograma şi formula leucocitarã
    - VSH, fibrinogen, CRP
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie
    - TS, TC
    - radiografie toracicã
    - EKG.
    ● Diagnostice:
    - radiografie laringe profil, tomografie laringianã în plan frontal
    - tranzit baritat faringo-esofagian
    - CT sau RMN cervical nativ şi cu substanţã de contrast
    - fibroscopie laringianã, laringoscopie directã, laringoscopie suspendatã, endoscopie de contact
    - stroboscopie, videostroboscopie
    - examen histopatologic din piesa de biopsie sau din piesa operatorie, asociatã cu imunohistochimia
    - angiografie cu substracţie digitalã
    - teste de identificare a papiloma virus (papilomatoza malignizatã)
    - markeri tumorali
    - flow-citometrie, morfometrie.
    ● Pentru depistarea metastazelor:
    - ecografie cervicalã, limfografie cervicalã
    - radiografie toracicã
    - ecografie abdominalã
    - scintigrama osoasã.

    III. MALFORMATII CONGENITALE ALE LARINGELUI

    1. Laringocel
    2. Laringo-traheomalacie
    3. Malformaţiile epiglotei
    4. Chisturi congenitale
    Pentru diagnosticul lor se utilizeazã:
    - hemoleucograma şi formula leucocitarã
    - VSH, fibrinogen, CRP
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie
    - radiografie toracicã
    - tomografie laringianã în plan frontal
    - radiografie cervicalã profil
    - CT sau RMN cervical nativ şi cu substanţã de contrast
    - ecografie cervicalã
    - fibroscopie laringianã, laringoscopie suspendatã
    - stroboscopie, videostroboscopie
    - examen histopatologic al piesei operatorii.

    IV. STENOZELE LARINGIENE, GRANULOMUL POSTINTUBATIONAL
    Pentru diagnosticul lor se utilizeazã:
    - hemoleucograma şi formula leucocitarã
    - VSH, fibrinogen, CRP
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie
    - radiografie cervico-toracicã faţã şi profil
    - tomografie laringianã în plan frontal
    - radiografie cervicalã profil
    - CT sau RMN cervical nativ şi cu substanţã de contrast
    - ecografie cervicalã
    - fibroscopie laringianã, laringoscopie suspendatã
    - stroboscopie, videostroboscopie
    - examen histopatologic al piesei operatorii.

    V. TRAUMATISMELE LARINGIENE

    1. Contuzii
    2. Hematoame
    3. Plãgi
    4. Fracturi
    5. Arsuri
    - hemoleucograma şi formula leucocitarã
    - VSH, fibrinogen, CRP
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie, ionograma
    - radiografie cervico-toracicã faţã şi profil
    - tomografie laringianã în plan frontal
    - radiografie cervicalã profil
    - CT sau RMN cervical şi/sau toracic nativ şi cu substanţã de contrast
    - ecografie cervicalã
    - fibroscopie laringianã, laringoscopie suspendatã.
    5. Corpi straini laringieni
    - hemoleucograma şi formula leucocitarã
    - VSH, fibrinogen, CRP
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie
    - radiografie cervico-toracicã faţã şi profil
    - tomografie laringianã în plan frontal
    - radiografie cervicalã profil
    - fibroscopie laringianã, laringoscopie suspendatã.

    VI. TULBURĂRI SENZITIVE ŞI MOTORII LARINGIENE

    VI.1. TULBURĂRI MOTORII
    1. Paralizii miopatice
    2. Paralizii neurogene
    3. Tulburãri funcţionale: spasme, tulburãri de coordonare a motilitãţii laringiene
    - hemoleucograma şi formula leucocitarã
    - VSH, fibrinogen, CRP
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie, calcemie
    - radiografie cervicalã profil
    - tomografie laringianã în plan frontal
    - radiografie toracicã faţã şi profil
    - tranzit baritat faringo-esofagian
    - CT sau RMN cranio-cerebral, cervical, toracic nativ şi cu substanţã de contrast
    - ecografie cervicalã
    - fibroscopie laringianã, laringoscopie suspendatã, laringoscopie directã
    - esofagoscopie, mediastinoscopie
    - scintigrafie tiroidianã
    - EKG, EMG
    - stroboscopie,videostroboscopie
    - teste toxicologice: plumb
    - diagnosticul sifilisului: RBW, VDRL, RPR; ultramicroscopie în câmp întunecat; teste treponemice: de fluorescenţã (FTA6, FTA- ABS 7), de hemaglutinare (TPHA 8), imunoenzimatice (ELIZA);biopsie laringianã
    - diagnosticul rabiei: identificarea virusului rabic prin tehnica Ac fluorescenţi din saliva, amprente de cornee, biopsii cutanate;
    - diagnosticul botulismului: titrarea toxinei botulinice în serul pacientului;

    VI.2. TULBURĂRI SENZITIVE

    1. Anestezia
    2. Hiperestezia
    3. Paresteziile
    4. Nevralgiile propriu-zise de glosofaringian şi vag
    - hemoleucograma şi formula leucocitarã
    - VSH, fibrinogen, CRP
    - uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie, calcemie
    - radiografie cervicalã profil
    - tomografie laringianã în plan frontal
    - radiografie toracicã faţã şi profil
    - tranzit baritat faringo-esofagian
    - fibroscopie laringianã, laringoscopie suspendatã, laringoscopie directã
    - esofagoscopie
    - diagnosticul sifilisului: RBW, VDRL, RPR; ultramicroscopie in câmp întunecat;teste treponemice: de fluorescenţã (FTA6, FTA- ABS 7), de hemaglutinare (TPHA 8), imunoenzimatice (ELIZA);biopsie laringianã
    - diagnosticul etiologiei difterice: anticorpi antidifterici; recoltare de 3 tampoane de exudat faringian de la nivelul falselor membrane din care se efectueazã:
    ● Frotiu colorat Gram şi albastru Loffler
    ● Culturi pe medii selective (Bordet-Gengou, Loffler, Clauberg, Tinsdall, Gundel-Tietz, etc)
    ● Culturi pe medii selective dupã imersare în mediu lichid OCST
    - EKG, ecocardiografie.
    - diagnosticul etiologiei gripale: exudat faringian; examen virusologic - izolarea virusului gripal pe ou embrionat din exudatul faringian sau din sângele bolnavului (neobligatoriu); serodiagnostic - titrare in dinamicã a Ag hemaglutinoinhibanţi, seroneutralizanti, fixatori de complement; rinocitodiagnostic Koleaditkaia;

    TRAUMATISMELE LARINGO-TRAHEALE
    Terapie:
    ● conservator:
    - internare
    - repaus vocal
    - umidifierea aerului inspirat
    - corticoterapie
    - antibiotiterapie
    ● chirurgical:
    - traheostomie
    - rezolvarea chirurgicalã (reducere fracturi os hioid,cartilaj tiroid,cricoid,sutura mucoasei, ancorarea/excizia epiglotei,repoziţia/excizia cartilaje aritenoide,sutura T-T laringo-trahealã,stentare laringianã cu stent laringeal/tub silicon, prevenţia aderenţelor la nivelul comisurii anterioare prin plasare de silastic)

    INFLAMAŢIILE ACUTE ŞI CRONICE ALE LARINGELUI

    1. Laringitele acute
    - repaus vocal
    - evitarea fumat/alcool
    - folosirea inhalantelor
    - sedative
    - antibioterapie
    - analgezice
    - corticoterapie

    2. Epiglotitele acute (sin. Laringite supraglotice)
    - internare
    - antibiototerapie
    - corticoterapie
    - reechilibrare hidroelectroliticã
    - oxigenare şi umidifiere
    - intubaţie sau traheostomie

    3. Laringo-traheo-bronşitele acute
    - internare
    - antibiototerapie
    - umidifiere
    - reechilibrare hidroelectroliticã
    - corticoterapie
    - adrenalina
    - intubaţie/traheostomie

    4. Difteria laringianã
    - anatoxina diftericã
    - antibioterapie
    - menţinerea permeabilitãţii cãilor respiratorii
    - repaus total

    5. Edemul laringian
    - adrenalina 1/1000,0,3-0,5 ml/15 min i.m
    - corticoterapie
    - intubaţie
    - traheostomie

    6. Laringitele cronice
    6.1. Fara hiperplazie
    - depistarea şi tratarea focarelor de infecţie din sfera ORL
    - evitarea factorilor iritativi
    - repaus vocal
    - terapie inhalatorie
    - expectorante
    6.2 Hipertroficã
    - conservator(vezi 6.1)
    - chirurgical

    7. Polipoza corzilor vocale
    - stripping corzi vocale
    - repaus vocal
    - terapie vocalã

    8. Laringita atroficã
    - eliminarea factorilor cauzali
    - umidifierea
    - expectorante

    9. TBC laringian
    - idem TBC pulmonar
    - repaus vocal

    10. Lupus laringian
    - antituberculoase

    11. Sifilisul laringian

    12. Lepra laringianã

    13. Scleromul laringian
    - streptomicina/tetraciclina
    - corticoterapie

    14. Micoza laringianã

    LEZIUNI CONGENITALE ALE LARINGELUI ŞI STRIDORUL

    1. Laringomalacia(stridorul laringian congenital)
    - conservator
    - traheostomia în cazuri cu insuficienţã respiratorie severã

    2. Paralizia de corzi vocale congenitalã

    3. Stenoza subgloticã congenitalã
    Terapie: - chirurgical

    4. Hemangiomul subglotic
    Terapie:- traheostomie, corticoterapie(dexametazona 1mg/kg corp/zi 1 sãptãmânã, apoi prednisolon 3 mg/kg corp/zi 1 an), excizia laser CO2 în leziuni mici

    5. Laringocelul
    Terapie: excizia endoscopicã sau clasicã

    6. Chistul laringian
    Terapie: excizie cu laser CO2, incizia şi drenajul chistului

    Stridorul
    Terapie: în funcţie de etiologia stabilitã se va efectua tratamentul

    PARALIZIA LARINGIANĂ

    Paralizia de nerv laringian recurent
    a) unilateral
    Terapie: nu este necesar nici un tratament
    b) bilateral
    Terapie:
    - traheostomie - temporarã (insuficienta respiratorie acutã)
                   - permanentã cu canula (cazuri cronice)
    - lateralizarea corzilor
      - aritenoidectomie(prin abord cervical extern şi fixarea corzilor în poziţie lateralã)
      - lateralizarea corzilor vocale endoscopic
      - cordectomia(cu CO2)
      - implant de muşchi sternohioidian în cricoaritenoidul posterior paralizat pentru a impregna unele mişcãri corzilor vocale

    Paralizia nervului laringian superior
    unilateral
    bilateral
    Terapie: în funcţie de etiologie:
    - nevritele se pot vindeca spontan
    - in aspiraţii repetate- traheostomie şi sondã nazo-gastricã
    - epiglotopexie pentru evitarea pneumoniilor de aspiraţie

    Paralizia combinatã (completã) (n.recurent şi n.laringian superior)
    a) unilateral
    Terapie:
    - terapie vocalã
    - proceduri de medializare a corzilor vocale:
      - injectare de pastã de teflon
      - implantare de muşchi/cartilaj
      - artrodeza joncţiunii cricoaritenoidiene
    b) bilateral
    Terapie:
    - traheostomie
    - epiglotopexie
      - plicaturarea corzilor vocale
      - laringectomie totalã

    Paralizia congenitalã a corzilor vocale
    Terapie: - traheostomie

    TUMORILE BENIGNE ALE LARINGELUI

    I. NON-NEOPLASTICE

    1. Leziuni solide non-neoplastice
    Nodulii vocali
    Terapie: tratament conservator, tratament chirurgical

    Polipii vocali
    Terapie: excizia chirurgicalã

    Edemul Reinke
    Terapie: strippingul corzilor vocale

    Ulcerul de contact
    Terapie: biopsie, terapie vocalã

    Granulomul postintubational
    Terapie: repaus vocal, indepãrtarea endoscopicã a granulomului

    Leucoplazia (keratoza)
    Terapie:
    - îndepãrtarea factorilor iritativi
    - biopsia
    - strippingul corzilor vocale

    Tumora amiloidã
    Terapie: excizia endoscopicã

    2. Leziuni chistice
    Chiste ductale
    Terapie: excizia chirurgicalã

    Chiste saculare
    Terapie: excizia chirurgicalã

    Laringocel
    Terapie: excizia chirurgicalã

    II. NEOPLASTICE

    Papilomul scuamos
    Terapie:
    - juvenil
      - îndepãrtare endoscopicã
      - crioterapie
      - cauterizare
      - laser CO2
      - terapie cu interferon
    - papilomul adultului
      - idem

    Condromul

    Hemangiomul
    Terapie:
    - corticoterapie (cele simptomatice)
    - laser CO2
    - radioterapie

    Tumora cu celule granulare
    Tumora glandulara

    TUMORILE MALIGNE ALE LARINGELUI

    1. Cancerul supraglotic
    2. Cancerul glotic
    3. Cancerul subglotic
    Terapie:
    - CHIRURGICAL
      conservator-cordectomie prin laringofisurã
      - laringectomie parţialã frontolateralã
      - laringectomia orizontalã supragloticã
      laringectomie totala
    - RADIOTERAPIA
    - TERAPIA COMBINATĂ

    TULBURĂRI DE VORBIRE ŞI FONAŢIE

    Disfonia
    Terapie:
    - disfonia ventricularã
    - afonia funcţionalã (istericã)
      - psihoterapie
    - puberfonia
      - terapie vocalã
    - fonastenia
      - repaus vocal
    - rinolalia inchisã
    - rinolalia deschisã
    Traheotomia:
    Alte proceduri în managementul cãilor respiratorii.

    I. Obstrucţia respiratorie

    1. Infecţii
    - laringo-traheo-bronşita acutã
    - epiglotita acutã
    - difteria
    - angina Ludwig
    - abcesul peritonsilar, retrofaringian, parafaringian
    - abcesul limbii
    2. Traumatisme
    - injurii externe ale laringelui, traheei
    - injurii postendoscopie (la copii)
    - fracturi mandibulare sau injurii maxilo-faciale
    3. Neoplasme
    - tumori benigne si maligne ale laringelui, faringelui, traheei superioare, limbii, tiroidiene.
    4. Corpii straini laringieni.
    5. Edemul laringian datorat factorilor iritanti, alergici, radiatii.
    6. Paralizia bilateralã de adductori
    7. Anomalii congenitale (malformaţii laringiene,chiste,fistule traheo-esofagiene, atrezie coana bilateralã)

    II. Staza secreţiilor

    1. Absenţa reflexului de tuse
    - coma, TCC, AVC, supradozaj de narcotice
    - paralizia muşchilor respiratori, injurii medulare, poliomielita, sdr. Guillain-Barres, miastenia gravis.
    - spasmul muşchilor respiratori, tetanie, eclampsie, otrãviri cu stricnina
    2. Tuse dureroasã
    - injurii toracice, fracturi costale multiple, pneumonie
    3. aspirarea secreţiilor faringiene
    - poliomielita bulbarã, polinevrita, paralizie laringianã bilateralã

    III. Insuficienţa respiratorie
    1. afecţiuni pulmonare cronice, emfizem pulmonar,bronşita cronicã, atelectazie, bronşiectazie
    2. idem I si II

    TIPURI DE TRAHEOSTOMIE

    1. Traheostomia de urgenţã
    2. Traheostomia electivã (de rutinã, planificatã)
       - terapeuticã
       - profilacticã
    3. Traheostomia permanentã

    DECANULAREA

    Proceduri utilizate pentru restabilirea rapidã a permeabilitãţii cãilor respiratorii
    1. Intubaţia endotrahealã
    2. Cricotirotomia sau laringotomia
    3. Traheostomia în urgenţã

    CORPII STRĂINI AI CĂILOR RESPIRATORII

    DIAGNOSTIC: - clinic - anamneza, tuse iritativã, dispnee asfixie sindrom penetratie ascultaţie - zgomot supapã, percuţie - diferenţa rezonantã.
    - paraclinic: radiologic - prezintã corpi strãini, atelctazie, voalare, pneumatizare accentuatã, balans mediastinal, uneori semne pneumopatie.
    1. Corpi strãini laringieni
    - Manevra Heimlich
    - Cricotirotomia/ traheostomia de urgenţã
    - Laringoscopie directã cu extracţia corpului strãin
    - Laringofisura cu extracţia corpului strãin
    2. Corpi strãini traheali
    3. Corpi strãini bronşici
    - bronhoscopia rigidã convenţionalã
    - bronhoscopia rigidã cu ghidaj telescopic
    - bronhoscopia cu fluoroscopie
    - sonda Dormia sau balonul Fogarthy (pentru obiecte sferice)
    - traheostomie cu bronhoscopie prin traheostomã
    - toracotomie şi bronhotomie pentru corpi strãini periferici
    - bronhoscopia opticã cu fibra flexibilã (cazuri selectate de adulţi)

    ESOFAGUL

    ESOFAGITELE ACUTE
    Perforatia esofagului
    Diagnostic: rx simplã /control; esofagoscopie; CT.
    Terapie:
    - Întreruperea imediatã a alimentaţiei pe cale oralã.
    - Nutriţia parenteralã
    - Antibioterapie parenteralã
    - Mãsuri conservatoare (în cazul perforaţiei precoce a esofagului cervical)
    - Sutura şi drenajul cavitãţii pleurale (în primele 6 ore)
    - Dupã 6 ore drenajul suprafeţei infectate
    Arsurile corozive ale esofagului
    Diagnostic: Rx simplã; esofagoscopie (endoscopie)
    Terapie:
    a) internarea pacientului
    b) tratarea şocului si dezechilibrului acido-bazic.Monitorizarea diurezei
    c) combaterea durerii
    d) permeabilizarea cãilor respiratorii
    e) neutralizarea substanţelor corozive(dacã e posibil în primele 6 ore)
    f) antibioterapie parenteralã
    g) sonda naso-gastricã
    h) esofagoscopie
    i) steroizi pentru prevenirea stenozãrii
    j) dacã se dezvoltã stricturi
    - esofagoscopie şi dilatare progresivã dacã este permeabilã
    - gastrostoma şi dilatare retrogradã daca este impermeabilã
    - reconstrucţia esofagului sau by-pass dacã dilataţia este imposibilã

    Stricturile benigne
    Diagnostic: Rx - Bo -simple; endoscopie; eco-endo TC
    Terapie:
    a) dilaţii progresive cu bujii
    b) gastrostoma
    c) tratament chirurgical cu excizie şi reconstrucţie

    Hernia hiatalã
    Diagnostic: Rx gol + Bo +.. endoscopic; ph metrie; Rx; endoscopie.
    Terapie:
    - tratament chirurgical în principal
    - tratament conservator (cazurile incipiente) în scopul reducerii refluxului esofagian

    Sindromul Plummer-Vinson
    Terapie:
    - corectarea anemiei
    - dilatatii progresive prin bujiaj

    Tulburãri de motilitate ale esofagului
    Diagnostic: Rx - cu bo, monometrie, esofagoscopie
    a. hipermotilitate
      - spasm crico-faringeal
      - spam esofagian difuz
        - dilataţia esofagului inferior
        - miotomie (în cazuri severe)
      - nut-cracker esofagian
    b. hipomotilitate
      - acalazia(cardiospasmul)
        - dilatarea sfincterului inferior
        - esofagomiotomie
      - reflux gastro-esofagian
    Diagnostic: Rx -Bo; endoscopie; ph-metrie; monometrie; test berstein cu HCl 0,1 mol; tranzit izotopic pentru reflex biliar; histologie pentru diagnostic.
    - tratament conservator
      a. regim igieno-dietetic (evitarea fumatului, consumului de alcool, cofeinei, ultima masã cu 3 ore înainte de somn etc)
      b. antiacide
      c. medicamente care cresc tonusul sfincterului inferior
      d. blocanţi de receptori de H2
    - tratament chirurgical (în cazul unor complicaţii ale refluxului)
      - fundoplicatura Nissen
    - sclerodermia

    TUMORILE ESOFAGULUI

    Benigne
    Leiomiom
    Diagnostic: Rx -contrast; endoscopie + histologie; echo-endo; CT.
    Terapie: enucleerea tumori prin toracotomie

    Polip mucos

    Lipom

    Fibrom
    Diagnostic: Rx -contrast; endoscopie + histologie; echo-endo; CT.
    Terapie: excizia chirurgicalã prin esofagotomie

    Maligne
    Carcinom scuamo-celular
    Adenocarcinom
    Diagnostic: Rx -contrast; endoscopie + histologie; echo-endo; CT.
    Terapie:
    - chirurgical pentru tumorile localizate în 1/3 inferioarã
    - radioterapie pentru tumorile localizate în 2/3 superioare
    - paleativ în stadiile avansate(by-pass, gastrostomã permanentã, jejunostomã, etc)

    Disfagia
    Diagnostic: Rx -contrast; endoscopie + histologie; echo-endo; CT.
    Terapie: identificarea şi tratarea cauzei.

    Corpii strãini în porţiunea superioarã a cãilor aero-digestive superioare

    Localizare:
    1. în amigdalã
    2. în baza limbii/valeculã
    3. în sinusul piriform
    4. în esofag
    Diagnostic: Rx; endoscopie.
    Terapie:
    1. Extragerea corpilor strãini cu pensa sub anestezie localã
    2. Esofagoscopia sub anestezie generalã
    3. Esofagotomia cervicalã
    4. Esofagotomia transtoracicã

    CORPI STRĂINI FARINGO-ESOFAGIENI

    DIAGNOSTIC: - clinic - anamneza, odinofagie, afagie, durere faringianã, toracicã, jenã respiratorie, febrã 38° - 39° - durere restrosternalã, interscapularã - complicaţii.
               - paraclinic: radiografie toracicã completã cu substanţã de constrast indosolubilã, uneori CT.
    TRATAMENT: Extragere corpi strãini, cervicotomie - esofagotomie în corpi strãini anclavaţi, drenaj mediastinal în caz de complicaţii.

    PATOLOGIA CERVICALĂ

    TUMEFACŢIILE REGIUNII CERVICALE
    INFLAMAŢIILE ŢESUTURILOR MOI CERVICALE

    Infecţii superficiale
    Furunculul şi antraxul gâtului
    Tratamentul constã în drenaj sub acoperire de antibiotice de elecţie şi autovaccin stafilococic.

    Infecţii cervicale profunde (Deep Neck Infections)
    Tratament
    Solicitã, din partea chirurgului, urgenţã şi competenţã. Antibioterapie cu spectru larg, însã antibioterapia şi puncţia abcesului nu înlocuiesc niciodatã incizia şi drenajul chirurgical larg.
    Existã supuraţii cervicale survenite îndeosebi dupã perforaţiile iatrogene sau traumatice ale faringelui, cu florã anaerobã (spre ex. un caz personal, prin sfâşierea peretelui faringian prin muşcãtura de câine lup la un copil, urmatã de celulitã cervicalã gravã, gazoasã, produsã de germeni anaerobi).
    În asemenea situaţii sunt necesare inciziile de drenaj multiple, spãlãturi cu apã oxigenatã susţinute de antibioterapie masivã, reechilibrare hidroelectroliticã.

    ADENOPATIILE CERVICALE (TUMEFACŢII GANGLIONARE)

    Limfadenite nespecifice - acute şi cronice
    Tratament
    Antibioterapie cu spectru larg. Dacã este colecţie, se practicã incizie largã şi drenaj, cu examen bacteriologic şi antibiogramã.

    Limfadenite specifice
    Adenopatiile tuberculoase (tbc ganglionar)
    Tratament
    Tratamentul antitbc este condus în colaborare cu pneumologul. El cuprinde o poliochimioterapie antitbc, prelungitã 9-12 luni.
    Chirurgia de evidare ganglionarã se impune când o regresiune netã nu survine în câteva luni.

    Limfadenite cu microbacterii atipice
    Tratamentul chirurgical de exerezã permite vindecarea.

    Sifilisul
    Tratament: Penicilinoterapie

    Sarcoidoza (Maladia Besnier-Boeck-Schaumann)
    Tratamentul
    Corticoterapia, în colaborare cu medicul internist.

    Tularemia
    Tratament
    Rareori este necesarã intervenţia de exerezã a ganglionilor. Streptomicina este tratamentul de ales. Deseori, adenopatiile au tendinţa la vindecare spontanã.

    Toxoplasmoza câştigatã
    Tratament: Regresia adenopatiilor se întinde pe mai multe luni. Rar, este nevoie de prescriere de Rovamycinã.

    Tumefacţii tumorale benigne şi maligne ale ganglionilor limfatici
    Tratament: Se impune exereza chirurgicalã, pentru cã poate da compresiuni cervicale cu stridor, disfagie, torticolis.

    Tumori maligne ale ganglionilor limfatici
    a. Adenopatiile cervicale din hemopatiile maligne
    b. Adenopatiile cervicale canceroase metastatice
    c. Boala Hodgkin - (limfogranulomatoza malignã)

    Boala Hodgkin
    Tratament
    Depinde de tipul histopatologic şi de stadiul bolii. Radioterapia, pentru stadiile I - III A, chimioterapia, pentru stadiile III B - IV.
    Prognosticul este bun, în raport de stadiul de prezentare.

    Limfoame maligne nonhodgkiniene
    Tratament
    Complexitatea tratamentului, care variazã în funcţie de stadiu, impune o echipã compusã din ORL-ist, hematolog, oncolog, radioterapeut şi chimioterapeut.
    Radioterapia locoregionalã este foarte eficace.
    Gravitatea prognosticului este datã, înainte de toate, de posibilitatea survenirii, ulterioare, de alte localizãri în afara regiunii cervicale.
    Pentru a preveni aceste diseminãri secundare, radioterapia cervicalã este urmatã de chimioterapie sistemicã, destinatã eventualelor localizãri inaparente.

    Metastaze ganglionare limfatice
    Conduita terapeuticã
    Imperativul de a considera chirurgia cancerelor cãilor aerodigestive, nu ca pe o chirurgie de organ, ci ca pe o chirurgie regionalã, aduce pe prim plan şi tratamentul adenopatiilor.
    Dacã sunt manifestãri evidente de invazie canceroasã a ganglionilor cervicali, obţinute prin examenul clinic, paraclinic şi confirmate prin examenul histopatologic, singura soluţie este extirparea cât mai completã a acestor ganglioni. Aceste evidãri ganglionare se fac sub rezerva unor condiţii preliminare:
    - absenţa metastazelor la distanţã;
    - ablaţia completã a tumorii primitive, în prealabil sau simultan;
    - conservarea stãrii generale;
    - tunica axului carotidian indemnã.
    Evidarea ganglionarã radicalã (Radical Neck Dissection), descrisã de Crille şi popularizatã de Martin, a fost modificatã în variate tipuri de disecţie cervicalã, folosindu-se termeni ca: Modified Neck Dissections, Functional Neck Dissection, Conservative Neck Dissection, Selective Neck Dissection sau Extended Neck Dissection. Folosirea acestor termeni a creat o oarecare confuzie şi o problemã de nomenclaturã.

    TUMEFACŢII CERVICALE NEGANGLIONARE

    Tumori benigne vasculare.
    Hemangioame
    Tratamentul este chirurgical.

    Anevrisme cervicale
    Tratamentul este de competenţa chirurgului vascular.

    Tumorile corpusculului carotidian
    (Chemodectoame, paraganglionare, necromafine)
    Tratament
    Este foarte delicat şi de competenţa chirurgului vascular.

    Tumori nervoase
    Tratamentul este chirurgical.

    MALFORMAŢII CONGENITALE

    Chiste laterale ale gâtului
    Tratament: chirurgical, cu condiţia ca ablaţia sã fie completã.

    Fistule laterale ale gâtului
    Tratamentul
    Este chirurgical şi constã în ablaţia completã a traiectului fistulos. Injectarea de colorant trasor faciliteazã disecţia traiectului.
    Este de reţinut faptul cã fistula cea mai frecventã este derivatã din al doilea arc branhial, trece printre bifurcaţia carotidei şi urcã pânã la polul amigdalian inferior sau, alteori, se deschide în CAE, trecând pe sub nervul facial, ceea ce face foarte anevoioase disecţia şi ablaţia ei completã.

    Chiste şi fistule congenitale mediane
    Tratament
    Exereza chirurgicalã completã a chistului şi a traiectului fistulos, cu rezecţia corpului osului hioid, pentru a se evita recidivele. Recidivele sunt mult mai dificil de disecat.
    Este recomandabil ca, înainte de extirparea chirurgicalã, sã efectuãm investigaţiile paraclinice necesare, pentru a evidenţia starea tiroidei prin ecografie şi scintigrafie. Aceasta se face cu scopul de a se evita ablaţia unei tiroide aberante, inducându-se, astfel, starea de hipotiroidism.

    GLANDELE SALIVARE

    AFECŢIUNI INFLAMATORII ALE GLANDELOR SALIVARE

    Inflamaţii bacteriene acute (Sialadenite acute)
    Parotidite acute;
    Submaxilite acute.
    Diagnostic: Rx simplu; echografie.
    Tratament
    - antibioterapia;
    - antiinflamatorii nesteroide;
    - corticoterapie;
    - vitamine;
    - comprese calde locale;
    - dezinfecţie bucofaringianã.
    În formele supurate se fac incizii şi drenaj, cu precauţie, pentru respectarea nervului facial.

    Infecţii virale
    Parotidita urlianã
    Diagnostic: ex. virusologic (identificare virus); determinari IgM specifice
    Tratament simptomatic: analgetice, antipiretice, antiinflamatorii, vitamina C.
    Se recomandã repaus, bãuturi abundente. Nu este recomandabil administrarea antibioticelor.
    Este necesarã opinia medicului infecţionist.
    Este necesarã izolarea, avându-se în vedere contagiozitatea bolii.

    Infecţii cu citomegalovirus
    Diagnostic: reacţii serologice
    Tratament - simptomatic.

    Sialadenita cronicã sclerozantã a glandei submaxilare
    Diagnostic: echografie; sialografie şi Rx simplã; TC
    Tratament: Exereza chirurgicalã şi examenul histopatologic.

    Parotidita cronicã recidivantã
    Diagnostic: echografie; sialografie şi Rx simplã; TC
    Tratament:
    - igienã bucalã;
    - masajul glandei;
    - prescrierea de sialagoge;
    - parotidectomia, cu conservarea nervului facial.

    Sindromul Gougerot-Sjogren (Sialadenita myoepitelialã)
    Diagnostic: (pentru afecţiuni autoimune) cateterismul glandelor salivare; ex. biochimic salivar.
    Tratament
    Este dificil, etiologia necunoscutã.
    Tratament simptomatic - se vizeazã producerea de salivã şi lacrimi (clorhidrat de pilocarpinã, 0,2 ml, în adiţie cu apa distilatã pânã la 2 ml). Se administreazã 10 picãturi, de 3 ori pe zi, într-un pahar cu apã. Corticoterapia ca şi imunosupresoarele pot fi încercate în cazurile severe.
    Tratament chirurgical
    Exereza submaxilarei.
    Exereza parotidei este dificilã din cauza ţesutului scleros anormal, care înconjoarã nervul facial.

    Sialadenita cu celule epiteloide
    (Sindrom Heerfordt, febra uveo-parotidianã)
    Diagnostic: pentru sarcoidozã - Rx torace, esofag, articulare; reacţii serologice; biopsie cutanatã; ex.histologic.
    Tratamentul esenţial constã în corticoterapie.

    Tuberculoza
    Diagnostic: IDR; Rx torace; ex. AT; Rx glandei.
    Tratament - este cel al tbc.

    Sialadenita postradioterapeuticã
    Tratament
    Simptomatic, prin stimularea secreţiei prin clorhidrat de pilocarpinã 1% - 10 picãturi, de 3 ori pe zi.

    Sifilis
    Diagnostic: reacţie serologicã; ex. AP
    Tratamentul - antiluetic, în general.

    Actinomicoza
    Diagnostic: echografie; Rx; ex. bacteriologic; ex. AP
    Tratamentul este chirurgical, când glanda este prinsã izolat. În caz contrar, se administreazã sulfamide, antibiotice, cortizon.

    Litiaza salivarã
    Diagnostic: Rx; sielografie; echografie; cateterism; CT
    Tratament chirurgical
    - extracţia calculului;
    - extirparea glandei submaxilare.

    Sialadenoze
    Diagnostic: explorãri metabolice şi endocrine.
    Tratament - condiţia modificãrilor metabolice şi endocrine.

    PATOLOGIA TUMORALĂ A GLANDELOR SALIVARE

    TUMORILE BENIGNE
    1. Tumori epiteliale.
    - Adenoamele:
    - pleomorfe (tumori mixte);
    - monomorfe - chist adenolimfom (tumora Warthin);
    - oncocitoame;
    - alte tipuri.
    2. Tumori benigne de altã origine, din elemente neparenchimatoase ale lojei glandei: tumori vasculare, lipoame, tumori nervoase şi ale sistemului limforeticular.

    Tumori mixte (adenoame pleomorfe)
    Diagnostic: Rx simplã; sielografie; tomografie computerizatã; scintigrafie; ex. anatomo-patologic.
    Tratament
    Este chirurgical şi constã în parotidectomie subtotalã superficialã, cu conservarea nervului facial, sau parotidectomie totalã cu conservarea nervului.
    Simpla enucleere lasã posibilitatea recidivelor.

    Chistadenolimfoame (tumora Warthin)
    Tratament
    Chirurgical - parotidectomie superficialã, cu conservarea nervului facial sau exereza glandei submaxilare.

    TUMORI MALIGNE

    Tumorile maligne epiteliale
    Clasificare:
    - tumori cu celule acinoase;
    - tumori mucoepidermoide;
    - carcinoame:
      - carcinom adenoid chistic (vechiul cilindrom);
      - adenocarcinoame;
      - carcinom malpighian;
      - carcinom pe adenom pleomorf.

    Tumori cu celule acinoase
    Diagnostic: probe de laborator hematologice, biochimice uzuale, Rx pulmonar, Echografic, CT.
    Diagnostic anatomo-patologic: extemporaneu şi parafinã, eventuale explorãri paraclinice pentru metastaze la distanţã.
    Tratamentul - parotidectomie totalã, procentajul recidivelor, dupã operaţia limitatã, este foarte mare. Evidare ganglionarã, în caz de ganglioni palpabili.

    Tumori mucoepidermoide
    Diagnostic: probe de laborator hematologice, biochimice uzuale, Rx pulmonar, Echografic, CT.
    Diagnostic anatomo-patologic: extemporaneu şi parafinã, eventuale explorãri paraclinice pentru metastaze la distanţã.
    Tratament
    Chirurgical, parotidectomia totalã, cu evidare ganglionarã, cu conservarea sau nu a nervului facial, de la caz la caz.

    Carcinom adenoid chistic (Cilindromul)
    Diagnostic: probe de laborator hematologice, biochimice uzuale, Rx pulmonar, Echografic, CT.
    Diagnostic anatomo-patologic: extemporaneu si parafinã, eventuale explorãri paraclinice pentru metastaze la distanţã.
    Tratament
    Intervenţia chirurgicalã, radicalã, în afara metastazelor pulmonare sau osoase, dã speranţa de vindecare.
    Nervul facial trebuie sacrificat în cele de parotidã. Radioterapia este controversatã.

    Carcinom pe adenom pleomorf
    Diagnostic: probe de laborator hematologice, biochimice uzuale, Rx pulmonar, Echografic, CT.
    Diagnostic anatomo-patologic: extemporaneu si parafinã, eventuale explorãri paraclinice pentru metastaze la distanţã.
    Tratament
    Parotidectomie totalã, cu evidare ganglionarã cervicalã consecutivã. Prognostic incert.

    Tumori maligne din alte ţesuturi ale regiunii parotidiene
    Sunt reprezentate de sarcoame, liposarcoame, limfom Hodgkin etc.

    Principii de bazã ale tratamentului tumorilor salivare
    - Prima intervenţie chirurgicalã determinã, practic întotdeauna, evoluţia ulterioarã a unei tumori benigne (adenom pleomorf) sau creşte şansele de supravieţuire ale unui pacient, purtãtor al unei tumori maligne.
    Radioterapia este inferioarã chirurgiei. Aceasta are indicaţie în tumorile inoperabile, sau în carcinoamele cu exerezã incompletã sau în limfoamele maligne.
    - Principalele progrese în chirurgia parotidei au fost fãcute prin tehnici chirurgicale sub microscop şi cu ajutorul stimulatorului de nerv, ce au permis conservarea nervului facial. De asemenea, tehnicile de reconstrucţie ale nervului facial prin grefe nervoase autologe.
    Din considerente medico-legale, pacientul trebuie prevenit preoperator de riscul de lezare a nervului facial.
    - Evidãrile ganglionare cervicale sunt obligatorii în tumorile maligne.

    Principii şi tehnici chirurgicale
    1. Parotidectomia externã, superficialã, cu conservarea nervului facial pentru tumorile benigne.
    2. Parotidectomia totalã pentru tumorile maligne cu sacrificiul nervului facial sau cu conservarea acestuia şi evidare ganglionarã în monobloc.
    3. Submaxilectomia, aceleaşi principii descrise la parotidectomie sunt valabile şi pentru tumorile maligne ale glandei submaxilare.

    GLANDA TIROIDĂ

    Distrofia endemicã tireopatã (D.E.T.)
    Diagnostic: echografie tiroidianã; dozãri hormonale; scintigrama tiroidianã
    Tratament
    - Profilactic - chimioprofilaxie cu iod
    - Curativ - cuprinde tratament medicamentos, chirurgical sau iradiant.
    Guşile cu eutiroidie şi cele cu hipotiroidie beneficiazã de tratament cu hormoni tiroidieni.
    Tratamentul chirurgical se adreseazã guşilor cu eutiroidie, voluminoase, care induc fenomene de compresiune, celor hipertiroidizate, şi celor nodulare.
    Pentru prevenirea recidivei postoperatorii, se urmãresc hormonii tiroidieni şi TSH-ul plasmatic.
    Scãderea valorilor hormonilor tiroidieni şi creşterea TSH-ului impun introducerea terapiei de substituţie.
    Tratamentul iradiant este indicat în guşile hipertiroidizate, la vârstnicii care prezintã risc operator.
    Hipotiroidia
    Clasificare: hipotiroidia primarã,
                 hipotiroidia secundarã.
    Diagnostic: echografie tiroidiana; dozari hormonale; scintigrama tiroidianã
    Tratament: Tratamentul hormonal substitutiv, în cooperare cu endocrinologul, pediatru, chirurgul cervical şi specialistul în medicina nuclearã.

    Hipertiroidia
    Clasificare:
    Boala Basedow-Graves, Adenomul toxic, Tireotoxicoza.
    Diagnostic: echografie tiroidianã; dozãri hormonale; scintigrama tiroidianã
    Tratament
    Adenomul toxic şi guşa hipertiroidizatã beneficiazã de tratament chirurgical sau cu I131.
    Boala Basedow poate fi tratatã conservator (medicamentos); chirurgical sau cu I131.
    Tratament conservator:
    - igieno-dietetic;
    - medicamentos;
    - sedative;
    - betablocante;
    - tireostatice reprezentate de: iod mineral, carbonat de litiu.
    Tratament chirurgical - tiroidectomie subtotalã dupã tratament medical.

    PATOLOGIA INFECŢIOASĂ A TIROIDEI

    A. Infecţii subacute şi acute, pot fi divizate în forme purulente şi nepurulente.
    B. Tiroiditele cronice se manifestã sub formele:
    - tiroiditã limfocitarã Hashimoto
    - tiroiditã cu peritiroiditã Riedel.
    A. Formele subacute şi acute
    Diagnostic: echografie; ex. serologice (anticorpi antitiroidieni); dozãri hormonale.
    Tratament: Corticosteroizi, hormoni tiroidieni, antiinflamatoare nesteroidice, antibiotice, incizie în caz de abcedare.
    B. Forme cronice:
    Tiroidita Hashimoto
    Tratament: Hormoni tiroidieni, corticosteroizi, eventual tiroidectomie.

    Tiroidita Riedel
    Tratament - chirurgical.

    TUMORILE MALIGNE ALE TIROIDEI (CANCERUL TIROIDIAN)

    Clasificarea histopatologicã a tumorilor tiroidei
    Diagnostic: echografie; scintigrafie; CT; puncţie; examen histologic.
    I. Tumori epiteliale:
    - benigne: adenoame foliculare, altele.
    - maligne: - carcinoame foliculare;
                - carcinoame papilare;
                - carcinoame malpighiene;
                - carcinoame nediferenţiate;
                - carcinoame medulare.
    II. Tumori neepiteliale:
    - benigne;
    - maligne - fibrosarcom şi altele.
    III. Tumori diverse:
    - carcinosarcoame;
    - hemangioendotelioame maligne;
        - limfoame maligne;
        - teratoame.
    IV. Metastaze.
    V. Tumori neclasificabile şi pseudotumori.
    Tratament
    Tiroidectomia, cu conservarea nervului recurent, şi cel puţin o glandã parotiroidianã. Evidarea ganglionarã cervicalã uni- sau bilateralã, în funcţie de tumora primitivã, este indicatã, îndeosebi, în carcinoamele papilare.
    Iodul radioactiv postoperator este administrat în carcinoamele foliculare.
    Prescripţie postoperatorie de hormoni tiroidieni.

                             -------

Newsletter GRATUIT

Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email

Tags: Monitorul Oficial, Acte Monitorul Oficial, Ordin, Ministerul Sanatatii, ORDIN nr. 1.284 din 5 octombrie 2010

Comentarii

Fii primul care comenteaza.

MonitorulJuridic.ro este un proiect:

Atentie, Juristi!

5 Modele de Contracte Civile si Acte Comerciale conforme cu Noul Cod civil si GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 Modele de Contracte Civile si Acte Comerciale conforme cu Noul Cod civil si GDPR"