┌──────────────────────────────────────┐
│SIGLĂ**) │
└──────────────────────────────────────┘
┌────┬────────────┬────────────┬───────────────┬──────────┬────────────┬──────┐
│ │ │ │ │ │ │Venit │
│ │ │ │Codul de │ │ │net │
│ │ │ │identificare │Venit brut│Cheltuieli │anual/│
│Nr. │Tipul │Nr. şi data │fiscală al │/ │deductibile/│Câştig│
│crt.│documentului│documentului│plătitorului de│Câştig***)│Pierdere***)│net │
│ │ │ │venit/ │- lei - │- lei - │anual │
│ │ │ │intermediarului│ │ │- lei │
│ │ │ │ │ │ │- │
├────┼────────────┼────────────┼───────────────┼──────────┼────────────┼──────┤
│0 │1 │2 │3 │4 │5 │6 = 4 │
│ │ │ │ │ │ │– 5 │
├────┼────────────┼────────────┼───────────────┼──────────┼────────────┼──────┤
│1 │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────────┼───────────────┼──────────┼────────────┼──────┤
│2 │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────────┼───────────────┼──────────┼────────────┼──────┤
│3...│ │ │ │ │ │ │
└────┴────────────┴────────────┴───────────────┴──────────┴────────────┴──────┘
┌────┬────────────┬──────────────┬──────────────────┬──────────────────┬───────────┐
│ │ │ │Contribuţia de │Contribuţia de │ │
│ │ │Indemnizaţia │asigurări sociale │asigurări sociale │ │
│ │Luna pentru │brută încasată│datorată │de sănătate │Venitul │
│Nr. │care s-a │ │ │datorată │bază de │
│crt.│încasat ├────────┬─────┼────────┬─────────┼────────┬─────────┤calcul al │
│ │indemnizaţia│Nr. şi │ │Nr. │Obligaţia│Nr. │Obligaţia│impozitului│
│ │ │data │Suma │Decizie │fiscală │Decizie │fiscală │(lei) │
│ │ │document│(lei)│de │stabilită│de │stabilită│ │
│ │ │ │ │impunere│(lei) │impunere│(lei) │ │
├────┼────────────┼────────┼─────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┤
│0 │1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │6 = 3 – 5 –│
│ │ │ │ │ │ │ │ │7 │
├────┼────────────┼────────┼─────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┤
│1 │Ianuarie │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────┼─────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┤
│2 │Februarie │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────┼─────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┤
│3 │Martie │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────┼─────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┤
│4 │Aprilie │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────┼─────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┤
│5 │Mai │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────┼─────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┤
│6 │Iunie │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────┼─────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┤
│7 │Iulie │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────┼─────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┤
│8 │August │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────┼─────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┤
│9 │Septembrie │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────┼─────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┤
│10 │Octombrie │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────┼─────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┤
│11 │Noiembrie │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────┼─────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┤
│12 │Decembrie │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴────────────┴────────┴─────┴────────┴─────────┴────────┴─────────┴───────────┘
┌────┬────────────┬──────────────┬──────────────────┬──────────────────┬───────────┐
│ │ │ │Contribuţia de │Contribuţia de │ │
│ │ │Indemnizaţia │asigurări sociale │asigurări sociale │ │
│ │Luna pentru │brută încasată│datorată │de sănătate │Venitul │
│Nr. │care s-a │ │ │datorată │bază de │
│crt.│încasat ├────────┬─────┼────────┬─────────┼────────┬─────────┤calcul al │
│ │indemnizaţia│Nr. şi │ │Nr. │Obligaţia│Nr. │Obligaţia│impozitului│
│ │ │data │Suma │Decizie │fiscală │Decizie │fiscală │(lei) │
│ │ │document│(lei)│de │stabilită│de │stabilită│ │
│ │ │ │ │impunere│(lei) │impunere│(lei) │ │
├────┼────────────┼────────┼─────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┤
│0 │1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │6 = 3 – 5 –│
│ │ │ │ │ │ │ │ │7 │
├────┼────────────┼────────┼─────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┤
│1 │Ianuarie │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────┼─────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┤
│2 │Februarie │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────┼─────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┤
│3 │Martie │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────┼─────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┤
│4 │Aprilie │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────┼─────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┤
│5 │Mai │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────┼─────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┤
│6 │Iunie │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────┼─────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┤
│7 │Iulie │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────┼─────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┤
│8 │August │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────┼─────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┤
│9 │Septembrie │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────┼─────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┤
│10 │Octombrie │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────┼─────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┤
│11 │Noiembrie │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────┼─────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼───────────┤
│12 │Decembrie │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴────────────┴────────┴─────┴────────┴─────────┴────────┴─────────┴───────────┘