┌─────┬─────────────┬─────────────────────────┐
│ │Administraţia│Nr. │
│SIGLA│Fondului │.........................│
│ │pentru Mediu │Data .......... │
│ │ │/.........../............│
└─────┴─────────────┴─────────────────────────┘
┌─────┬─────────────┬─────────────────────────┐
│ │Administraţia│Nr. │
│SIGLA│Fondului │.........................│
│ │pentru Mediu │Data .......... │
│ │ │/.........../............│
└─────┴─────────────┴─────────────────────────┘
┌─────┬─────────────┬─────────────────────────┐
│ │Administraţia│Nr. │
│SIGLA│Fondului │.........................│
│ │pentru Mediu │Data .......... │
│ │ │/.........../............│
└─────┴─────────────┴─────────────────────────┘
┌─────┬─────────────┬────────────────────────┐
│ │ │Nr. de înregistrare │
│ │Administraţia│........................│
│SIGLA│Fondului │Data .......... │
│ │pentru Mediu │/........... │
│ │ │/............ │
└─────┴─────────────┴────────────────────────┘
┌────┬────────────┬──────────┬────────────────┬───────────┬────────┬────────┐
│ │ │ │Obligaţia │ │ │ │
│ │ │ │fiscală │ │ │ │
│ │ │ │declarată de │Diferenţa │ │ │
│ │ │ │contribuabil/ │de │ │ │
│ │ │Perioada │stabilită de │obligaţie │ │ │
│ │Denumirea │impozabilă│organul fiscal │fiscală │Codul │ │
│Nr. │taxei/ │lună/ │- lei - │stabilită │contului│Termenul│
│crt.│contribuţiei│trimestru/├───────────┬────┤ca urmare a│bugetar │scadent │
│ │ │semestru/ │ │Suma│verificării│ │ │
│ │ │an │Nr./data │(+/ │documentare│ │ │
│ │ │ │declaraţiei│–) │(+/–) │ │ │
│ │ │ │/ deciziei │- │- lei - │ │ │
│ │ │ │ │lei │ │ │ │
│ │ │ │ │- │ │ │ │
├────┼────────────┼──────────┼───────────┼────┼───────────┼────────┼────────┤
│0 │1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │
├────┼────────────┼──────────┼───────────┼────┼───────────┼────────┼────────┤
│1 │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼──────────┼───────────┼────┼───────────┼────────┼────────┤
│2 │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼──────────┼───────────┼────┼───────────┼────────┼────────┤
│3 │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴────────────┴──────────┴───────────┴────┴───────────┴────────┴────────┘