[SIGLA]
ANAF DECLARAŢIE
privind subvenţiile sau transferurile
primite de la bugetul de stat, neregularizate şi
nerestituite în termenul legal
┌───┬───┬───┬───┐
│ │ │ │ │
Anul*) └───┴───┴───┴───┘
A. Date de identificare a plãtitorului:
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Cod de ┌──┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│identificare fiscalã: │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └──┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌───────────────────────────────────────────────┐ │
│ │ │ │
│ Denumire └───────────────────────────────────────────────┘ │
│ │
│ ┌───────┐ ┌────┐ ┌───┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ Judeţ └───────┘ Localitate └────┘ Strada └───┘ Numãr └─┘ Bloc └─┘ Scara└─┘ │
│
│ ┌─┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌───┐ ┌──┐ ┌──────┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ Ap. └─┘ Cod poştal └──┘ Sector └──┘Telefon └───┘ Fax └──┘ E-mail └──────┘ │
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
B. Date privind alocaţia bugetarã
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌────┬─────────────┬───────┬─────────┬───────────────┬───────────────────┐ │
│ │Nr. │Denumire │Suma │ Suma │Suma restituitã│ Suma rãmasã de │ │
│ │crt.│ │anualã │utilizatã│ în termenul │ restituit │ │
│ │ │ │primitã│ │ legal │ │ │
│ ├────┼─────────────┼───────┼─────────┼───────────────┼───────────────────┤ │
│ │ │Subvenţii**) │ │ │ │ │ │
│ ├────┼─────────────┼───────┼─────────┼───────────────┼───────────────────┤ │
│ │ │Transferuri*)│ │ │ │ │ │
│ ├────┼─────────────┼───────┼─────────┼───────────────┼───────────────────┤ │
│ │ │Total │ │ │ │ │ │
│ └────┴─────────────┴───────┴─────────┴───────────────┴───────────────────┘ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Prezenta declaraţie reprezintã titlu de creanţã şi produce efectele
juridice ale inştiinţãrii de platã de la data depunerii acesteia, în
condiţiile legii.
Sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, declar cã datele
din aceastã declaraţie sunt corecte şi complete.
┌───────────────────────┐
│ │
Nume, Prenume: └───────────────────────┘ Semnãtura şi ştampila
┌───────────────────────┐ ┌──────────────────────┐
│ │ │ │
Funcţia/Calitatea:└───────────────────────┘ └──────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌──────┐ ┌──────┐ │
│ │ │ │ │ │
│Loc rezervat organului fiscal Nr. înregistrare: └──────┘ Data: └──────┘ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘