Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
Vãzând Referatul de aprobare al Direcţiei asistenţã medicalã nr. 9.123 din 27 august 2010,
având în vedere prevederile <>art. 16 alin. (1) lit. g) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sãnãtãţii, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, şi ale art. 7 lit. c) din anexa nr. 1A "Regulament de organizare şi funcţionare al comisiilor de specialitate ale Ministerului Sãnãtãţii" la <>Ordinul ministrului sãnãtãţii nr. 326/2009 privind înfiinţarea comisiilor de specialitate ale Ministerului Sãnãtãţii şi a Comisiei naţionale de transparenţã, cu modificãrile şi completãrile ulterioare,
în temeiul prevederilor <>Hotãrârii Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sãnãtãţii, cu modificãrile şi completãrile ulterioare,
ministrul sãnãtãţii emite urmãtorul ordin:
ART. 1
Se aprobã ghidul de practicã medicalã pentru specialitatea chirurgie cardiacã "Ghid de diagnostic şi tratament în stenoza mitralã", prevãzut în anexã.
ART. 2
Anexa va putea fi accesatã pe site-ul Ministerului Sãnãtãţii, la adresa www.ms.ro, rubrica "Ghiduri clinice".
ART. 3
Anexa*) face parte integrantã din prezentul ordin.
__________
*) Anexa se publicã în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 723 bis, care se poate achiziţiona de la Centrul pentru relaţii cu publicul al Regiei Autonome "Monitorul Oficial", Bucureşti, şos. Panduri nr. 1.
ART. 4
Direcţiile de specialitate ale Ministerului Sãnãtãţii, direcţiile de sãnãtate publicã judeţene şi a municipiului Bucureşti, membrii comisiilor de specialitate ale Ministerului Sãnãtãţii, unitãţile sanitare publice şi private, precum şi personalul medical implicat în furnizarea de servicii medicale din specialitãţile implicate vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.
ART. 5
Prezentul ordin se publicã în Monitorul Oficial al României, Partea I.
Ministrul sãnãtãţii,
Cseke Attila
Bucureşti, 16 septembrie 2010.
Nr. 1.219.
ANEXA
Comisia de chirurgie cardiovascularã a Ministerului Sãnãtãţii
Valva mitralã (VM)
În ciuda unei aparenţe de simplã supapã cu rol hidrodinamic de dirijare a fluxului sanguin din inima stângã prin închiderea şi deschiderea orificiului dintre AS şi VS, VM (Fig. 1) este o structurã complexã la care contribuie mai multe elemente anatomice (AS, VS, inelul mitral atrio-ventricular, valvulele mitrale anterioarã şi posterioarã, cordajele tendinoase, muşchii pilieri ai VS). Acestea acţioneazã "în concert" pentru îndeplinirea funcţiei valvei mitrale. În structura sa se întâlnesc elemente nervoase, fibre de colagen, fibroblaşti, fibre muscular netede şi endoteliu diferit pe faţa atrialã şi pe faţa ventricularã. Nici structura şi nici funcţia VM nu au fost încã complet elucidate.
Fig. 1 - Anatomia valvei mitrale
__________
NOTĂ (CTCE)
Fig. 1 - Anatomia valvei mitrale, se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 723 bis din 29 octombrie 2010, la pagina 416 (a se vedea imaginea asociatã)
Închiderea valvei mitrale depinde în principal de integritatea anatomicã a celor 2 valvule (anterioarã şi posterioarã, aceasta din urmã cu 3 porţiuni, P1, P2, P3 dupã cum au fost descrise de Carpentier). Prin apoziţia lor, prin coaptare realizeazã închiderea, competenţa orificiului mitral. Aria orificiului mitral a fost apreciatã la 5 - 7 cm² (mai mic la femei, mai mare la bãrbaţi). Suprafaţa sumatã a celor 2 valvule este de 14 cm², deci dublul orificiului mitral normal. La sfârşitul diastolei, dupã umplerea ventricularã, cele 2 valvule sunt mobilizate una cãtre cealaltã pânã la apropiere, pentru ca apoi sistola ventricularã sã le punã în tensiune pentru închiderea etanşã a orificiului mitral. Contracţia muşchilor pilieri (anterior şi posterior), care se scurteazã cu pânã la 20 %, contribuie de asemenea la competenţa valvei mitrale. Deschiderea valvei mitrale are loc prin mobilitatea valvulelor mitrale legatã de pliabilitatea intrinsecã şi contribuţia fluxului sanguin din inima stângã, realizatã de contracţia atrialã stângã, relaxarea diastolicã a VS ("aspiraţia" VS) şi mobilizarea valvulelor mitrale în direcţii opuse. Incizurile dintre P1, P2 şi P3 ale valvulei posterioare precum şi comisurile dintre cele 2 valvule (antero-lateralã şi postero-medialã) favorizeazã deschiderea largã şi rapidã a valvei mitrale la începutul diastolei.
Contracţia sistolicã a peretelui VS posterior condiţionat de o circulaţie coronara adecvatã prin artera circumflexã stângã contribuie la micşorarea orificiului mitral în sistolã cu pânã la 36%, astfel ca celelate elemente anatomice descrise sã poatã asigura închiderea etanşã a orificiului mitral. Leziuni stenotice ale arterei circomflexe stângi cu ischemie şi diminuarea contractilitãţii peretelui posterior al VS modificã echilibrul complex al funcţiei valvei mitrale şi conduce la apariţia insuficienţei mitrale ischemice.
Cauze care interfereazã cu structura şi funcţia valvei mitrale genereazã apariţia unor boli valvulare: stenoza şi insuficienţa mitralã, ca leziuni izolate sau asociate, mixte. Malformaţii congenitale (cum sunt cele din canalul atrioventricular comun, "parachute mitral valve"), leziuni produse de reumatismul poliarticular acut (stenoza mitralã, insuficienţa mitralã, leziuni mixte), tumori - mixoame atriale stângi, edocardita acutã bacterianã sunt cauze de reducere a orificiului mitral şi în consecinţã produc semne de SM.
Deşi bolile valvulare de origine reumaticã au scãzut ca incidenţã în ţãrile dezvoltate, ele continuã sã fie cauza unor morbiditãţi şi mortalitãţi semnificative în întrega lume (2). În ţãrile în curs de dezvoltare se întâlnesc stenoze mitrale la adolescenţi şi adulţi cu toatã profilaxia reumatismului poliarticular acut practicatã de mai multe decenii în aceste ţãri.
Stenoza valvei mitrale constã în reducerea suprafeţei orificiului la valori sub 2,5 cm² (faţã de 4 - 6 cm² valoare normalã) prin îngroşarea valvulelor, sudarea comisurilor, scurtarea, fuzionarea şi îngroşarea cordajelor tendinoase şi a pilierilor, ascensionarea pilierilor spre marginea liberã a valvulelor. SM împiedicã umplerea VS. Leziunile subvalvulare realizeazã un al 2-lea nivel de stenozã, pe lângã cel de la nivelul orificiului mitral. Fibroza şi calcificarea valvulelor interfereazã cu funcţia valvularã. Modificãrile de mai sus reduc pliabilitatea şi mobilitatea valvulelor concomitent cu scãderea ariei orificiului mitral şi apariţia unei diferenţe de presiune între AS şi VS - gradient.
Frecvenţa SM este mai mare la femei decât la bãrbaţi - raport F/B 2:1. SM izolatã se întâlneşte la 40% din pacienţii post carditã reumaticã, iar 60% dintre bolnavii cu SM au în evoluţie reumatism poliarticular acut (3).
Limitarea orificiului valvei mitrale şi prezenţa gradientului transmitral conduc la creştera presiunii în AS şi a presiunii venoase pulmonare (congestie) care se rãsfrânge asupra circulaţiei pulmonare. Când presiunea venoasã pulmonarã depãşeşte presiunea oncoticã plasmaticã apare edemul pulmonar (3). Apare o vasoconstricţie compensatorie şi o hipertrofie a intimei arteriolelor pulmonare, ceea ce conduce la apartiţia hipertensiunii pulmonare. Pe mãsurã ce stenoza progreseazã, debitul cardiac se reduce. Travaliul ventricolului drept creşte cu încãrcarea VD secundarã vasoconstricţiei pulmonare. VD trebuie sã genereze suficientã forţã sã depãşeascã rezistenţa generatã de valva mitralã stenoticã şi sã propage fluxul sanguin prin circulaţia arterialã pulmonarã în vasoconstricţie. (1). Presiunea arterialã pulmonarã creşte de 3 - 5 ori peste normal, în cele din urmã conducând la insuficienţa VD. În repaus leziunile de SM pot trece neobservate, deşi incapacitatea funcţionalã este prezentã cu o scãdere progresivã a activitãţii (2). Creşterea fluxului sanguin transmitral la efort şi reducerea perioadei de umplere ventricularã în tahicardie cresc gradientul de presiune transmitral şi conduc la apariţia dispneei (3).
Simptome
Primele simptome de dispnee apar obişnuit precipitate de efort, emoţii, stress, activitate sexualã, infecţie, sarcinã sau fibrilaţie atrialã rapidã datoritã creşterii gradientului transmitral (3). Infecţiile respiratorii repetate sunt caracteristice. Hemoptizia a fost atribuitã infecţiilor pulmonare, infarctelor pulmonare, edemului pulmonar acut şi rupturii unor vase pulmonare mici. Embolismul sistemic este frecvent în special în prezenţa fibrilaţiei atriale (3). În tabloul clinic al stenozei mitrale apar:
- Insuficienţa ventricularã stângã - dispneea de efort, ortopneea, dispneea paroxisticã nocturnã, care se datoresc scãderii debitului VS şi creşterii presiunii AS. Simptomele de insuficienţã ventricularã stângã în mod obişnuit nu se datoresc disfuncţiei ventriculare stângi, ci mai degrabã SM propriu zise cu consecinţele sale (1). În plus, în timp, VS scade în dimensiuni datoritã fluxului sanguin diminuat prin valva mitralã.
- Insuficienţa ventricularã dreaptã apare în cadrul hipertensiunii pulmonare când VD devine insuficient producând hepatomegalie, turgescenţã jugularã, edeme periferice, ascitã, obosealã (1).
Semnele stenozei mitrale au fost descrise ca:
- scãderea amplitudinii pulsului, fibrilaţia atrialã, şoc apexian vizibil,
- zgomotul I (S1) accentuat - stenoza limiteazã închiderea spontanã a valvei mitrale, valva rãmâne deschisã pânã la închiderea forţatã a acesteia de cãtre sistola ventricularã; tardiv progresiunea stenozei împiedecã funcţionarea valvei şi intensitatea S1 scade (1),
- clacment de deschidere accentuat la marginea inferioarã stângã a sternului, dupã S2 (zgomotul 2), când valva mitralã se deschide forţat în diastolã prin presiunea crescutã din AS. Intervalul S2 - clacment de deschidere poate indica nivelul presiunii în AS şi gradul stenozei mitrale (1)
- suflu presistolic, uruiturã diastolicã audibilã dupã efort, în decubit lateral stâng, la focarul mitral, dupã clacmentul de deschidere
componenta pulmonarã a S2 este crescutã în intensitate în prezenţa hipertensiuniii pulmonare
- raluri pulmonare bilateral sunt secundare creşterii presiunii AS şi a presiunii venoase pulmonare
- embolism sistemic cu origine în AS dilatat, în prezenţa fibrilaţiei atriale cu semne de ischemie acutã perifericã.
- mãrirea VD produce o mişcare sistolicã a sternului
Evaluare, diagnostic
Istoricul bolii, examenul obiectiv, radiografia toracicã şi electrocardiograma sunt completate de ecocardiografie şi eventual explorare hemodinamicã prin cateterism cardiac în stabilirea diagnosticului şi a severitãţii stenozei mitrale.
Electrocardiografia indicã semne de dilatare a AS, semne de HVD.
- Radiografia toracicã indicã rectilinizarea marginii stângi a cordului prin bombarea arterei pulmonare, proeminenţa urechiuşii stângi, scãderea în dimensiuni a VS; contur dublu al marginii drepte a cordului la nivel atrial - dilatarea AS; circulaţie pulmonarã accentuatã de tip arterial şi venos - creşterea presiunii arteriale pulmonare contureazã artere pulmonare principale accentuate dinspre hili precum şi semne de hipertensiune pulmonarã venoasã - accentuarea imaginii vasculare pulmonare cu convergenţã spre hili; linii limfatice Kerley pot fi prezente; scãderea transparenţei retrosternale în cazul HVD
Ecocardiografia este metoda de elecţie în evaluarea bolnavilor cu stenozã mitralã. Vizualizeazã excelent valva mitralã şi extinderea leziunilor anatomice (reducerea mobilitãţii, îngroşãri, fibrozã, focare de calcificare), dimensiunile cavitãţilor stângi în sistolã şi diastolã, contractilitatea şi performanţa VS, aria orificiului mitral (metode: 2D planimetric sau "pressure half time") precum şi gradientul transmitral (calculat Doppler). Sunt de asemenea evaluate presiunea pulmonarã şi leziunile valvulare asociate (mai ales insuficienţã aorticã, insuficienţã tricuspidã).
Ecografia transesofagianã (TEE) poate pune în evidenţã trombi AS şi detaliazã caracteristici morfologice ale valvei mitrale utile în deciziile terapeutice. Ecografia de efort aduce informaţii despre evoluţia gradientului mitral şi a presiunii pulmonare (2). Leziunile anatomice ale aparatului valvular mitral au fost gradate în vederea indicaţiilor terapeutice - în special pentru valvotomia percutanã. Astfel cele mai importante sunt:
- Scorul Wilkins al morfologiei valvei mitrale (4) descrie 4 grade privind mobilitatea, îngroşarea subvalvularã, îngroşarea valvulelor şi calcificarea
- Scorul Cormier al anatomiei valvei mitrale (5) descrie 3 grupe ecocardiografice privind pliabilitatea valulelor, aparatului subvalvular şi prezenţa calcificãrii
Cateterismul cardiac - importanţa acestuia a diminuat având în vedere datele oferite de ecocardiografie neinvaziv, dar îşi menţine importanţa în evaluarea leziunilor concomitente ale vaselor coronare, a hipertensiuniii pulmonare, şi a leziunilor asociate.
Evoluţie
Între episodul de reumatism poliarticular acut şi apariţia simptomelor de stenozã mitralã poate exista un interval variabil, care se poate extinde pe 20 - 40 de ani, iar de la apariţia simptomelor la incapacitate, intervalul poate fi de pânã la 10 ani. La bolnavii asimptomatici durata de viaţã a fost apreciatã ca bunã pânã la 10 ani. La bolnavii minim simptomatici, 80% au o duratã de viaţã de 10 ani. Când simptomele devin limitante, procentul scade la 10 -15 %. În prezenţa hipertensiunii pulmonare severe supravieţuirea medie scade la sub 3 ani. Cauzele de mortalitate la stenoza mitralã netratatã sunt insuficienţã cardiacã 60-70 %, embolism sistemic 20-30 %, embolism pulmonar 10 % şi infecţie 1- 5 %. Evoluţia poate fi foarte variabilã cu deteriorare bruscã precipitatã de complicaţiile de mai sus. Bolnavii simptomatici netrataţi au un prognostic nefavorabil (2).
Tratament
Terapia medicalã este indicatã pentru pacienţi cu simptome uşoare - moderate de insuficienţã ventricularã stângã.
- Diureticele şi nitraţii cu acţiune îndelungatã (controlul congestiei pulmonare) limiteazã dispneea şi ortopneea.
- Beta blocanţii şi blocanţii de canale de calciu reduc frecvenţa cardiacã şi pot ameliora considerabil toleranţa de efort prin prelungirea diastolei şi prin aceasta timpul disponibil de umplere a VS prin valva stenoticã (2).
- Digitala este indicatã la bolnavii cu fibrilaţie atrialã pentru controlul frecvenţei cardiace. La bolnavii în ritm sinusal, pe un VS cu performanţã normalã nu a dovedit eficienţã.
- Anticoagulantele (trombostop, sintrom) cu un INR 2 - 3, sunt indicate la bolnavii în fibrilaţie atrialã cronicã sau paroxisticã, cu risc de embolism (AS > 50 mm, tromb AS) (1,2).
- Profilaxia endocarditei bacteriene cu antibiotice este recomandatã înainte, în timpul şi dupã procedee invazive cu potenţial bacteriemic.
- Profliaxia puseelor reumatice este indicatã la bolnavii tineri cu antecedente reumatice şi la cei cu evolutivitatea reumaticã.
Convertirea fibrilaţiei atriale (cardioversie) recente - sub 12 luni, toleratã hemodinamic, la un AS moderat mãrit, poate fi efectuatã electric sau medicamentos şi este indicatã postoperator la un interval de câteva sãptãmâni. Perioperator, fibrilaţia atrialã cu alurã ventricularã rapidã şi toleranţã hemodinamicã scãzutã poate fi convertitã de urgenţã sub anticoagulare. În cazul fibrilaţiei atriale cronice, dacã SM are indicaţie chirugicalã se poate asocia procedeului mitral, intraoperator un procedeu de tratament al FA (ablaţie intrtrialã cu radiofrecvenţã, crioablaţie) sau procedeul Maze (interceptare chirurgicalã intratrialã).
Indicaţii de tratament
Alegerea tipului de tratament şi a momentului de aplicare se bazeazã pe:
- caracteristicile clinice,
- anatomia valvei mitrale
- evaluarea riscului de intervenţie
- disponibilitatea tipului de tratament (2).
La bolnavii cu SM simptomatici, care au o arie valvularã mitralã sub 1,5 cm² şi se aflã în clasa funcţionalã NYHA II-IV se stabileşte indicaţia chirurgicalã. De asemenea, bolnavii simptomatici în clasa NYHA I - II, cu o arie mitralã sub 1 cm² şi hipertensiune pulmonarã severã (presiune arterialã pulmonarã > 60/80 mmHg) beneficiazã de tratamentul chirurgical (3)
Indicaţiile de tratament chirurgical constau în:
- Contraindicaţii ale valvotomiei mitrale percutane şi eşecul acesteia
- SM semnificativã (avm < 1,5 cm²; NYHA III; HTP > 60 mmHg)
- Bolnavi simptomatici NYHA II - IV
- SM cu risc de tromb-embolism (FA, trombAS, embolii antecedente)
- Leziuni valvulare şi coronariene asociate
- Hipertensiune pulmonarã severã, Insuficienţã cardiacã în antecedente
- Contraindicaţii ale valvotomiei mitrale percutane şi eşecul acesteia
Tratamentul chirurgical este eficient în:
- eliminarea simptomelor şi
- prelungirea duratei de viaţã la bolnavii simptomatici.
Acesta constã în - valvuloplastie mitralã pe cord-deschis sau
- înlocuire valvularã mitralã.
Valvotomia mitralã pe cord închis cu dilatator transventricular poate fi indicatã la bolnavi tineri cu valve suple, fãrã fibrozã sau calcificãri. În era valvotomiei mitrale percutane, valvotomia chirurgicalã pe cord închis, dar mai ale comisuroliza digitalã nu-şi mai are justificare, deşi în trecut a produs ameliorarea simptomelor la mulţi bolnavi.
În prezenţa unor detalii ecocardiografice privind morfologia valvei mitrale, singurul procedeu acceptabil care poate restabili morfologia şi funcţia valvei mitrale "la vedere" este valvuloplastia mitralã pe cord-deschis. Nici un alt procedeu nu se poate adresa concomitent tuturor leziunilor aparatului valvular mitral (îngroşãri uniforme sau localizate, comisuri sudate, aparat subvalvular îngroşat, scurtat, ascensionat la nivelul valvelor, calcificãri localizate).
Procedeul chirurgical realizeazã:
1. Deschiderea la vedere a comisurilor pãstrând integritatea valvulelor şi cordaje tendinoase pe ambele versante ale valvulelor,
2. Separarea cordajelor fuzionate, incizarea pilierilor aglutinaţi şi ascensionaţi, rezecţia în suprafaţã a zonelor îngroşate,
3. Aplicarea unor fire comisurale izolate - procedeul Wooler - sau aplicarea unui inel mitral de anuloplastie,
4. Testarea competenţei valvei intraoperator.
Valvuloplastia mitralã pe cord-deschis în prezenţa unor modificãri morfologice corectabile poare oferi o duratã de funcţionare îndelungatã a valvei mitrale.
Cu acest procedeu chirurgical, în serii selecţionate din centre cu experienţã incluzând şi bolnavi tineri, durata de viaţã a fost de 15 ani în 96%, fãrã complicaţii valvulare în 92% din cazuri (3). Leziunile reumatice, mai ales cele evolutive, pot avea rezultate mai puţin durabile.
În cazul neconcordanţei datelor ecografice cu leziunile constatate intraoperator şi simptomatologia bolnavului, procedeul proiectat preoperator poate fi convertit în înlocuire valvularã mitralã (Fig. 2,3).
Fig. 2 a. Protezã valvularã cu bilã (Starr Edwards) în poziţie mitralã
b. Bioprotezã porcinã în poziţie mitralã (desene reproduse)
__________
NOTĂ (CTCE)
Fig. 2 a şi b - Proteza cu bilã şi bioproteza în poziţie mitralã, se gãsesc în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 723 bis din 29 octombrie 2010, la pagina 423. (a se vedea imaginea asociatã)
Fig. 3 Înlocuirea valvei mitrale: a. raporturi anatomice ale valvei mitrale, b. excizia valvei mitrale, c. menţinerea unor porţiuni de valvã pentru pãstrarea continuitãţii la pilieri, d. înlocuirea valvei mitrale cu protezã cu 2 valvule, e. bioprotezã porcinã pentru înlocuirea valvei mitrale.
__________
NOTĂ (CTCE)
Fig. 3 a,b,c,d,e - Figura 3 se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 723 bis din 29 octombrie 2010, la pagina 424. (a se vedea imaginea asociatã)
Acest procedeu asigurã eliminarea stenozei şi dispariţia simptomelor. Un studiu relativ recent (Euro Heart Survey, 2003) afirmã cã în practica curentã în Europa, chirurgia valvei mitrale constã mai ales în înlocuire valvularã, iar comisurotomia pe cord-deschis este rareori efectuatã (6 cit. de 2).
Principiile chirurgiei mitrale pe cord-deschis
Calea de acces este aleasã de operator (sternotomie medianã, toracotomie dreaptã sau stângã). În bypass cardiopulmonar total - circulaţie extracorporealã - cu hipotermie 33 grade Celsius, cu drenaj pe ambele vene cave şi reinjectarea arterialã aorticã se opreşte circulaţia coronarã prin clamparea aortei ascendente. Se administreazã sub presiune soluţia de cardioplegie (cristaloidã sau cu sânge) pentru oprirea cordului şi protecţia miocardului în timpul stopului cardioplegic (decuplare electro-mecanicã cu potasiu, rãcire moderatã, stabilizare de membranã). Administrarea se face intrortic sau direct în arterele coronare. Drenajul cavitãţilor stângi este asigurat de un cateter sub aspiraţie plasat în VS. Pe cord oprit se deschide AS orizontal la nivelul şanţului interatrial drept. Un acces mai facil este obţinut în unele cazuri de accesul transeptal biatrial sau cel superior. În prezenţa aderenţelor pericardice mai ales posterioare, eliberarea acestora "la vedere" faciliteazã mobilizarea valvei mitrale intrtrial stâng, spre operator.
Explorarea valvei mitrale este un moment crucial pentru decizia intraoperatorie de reconstrucţie sau înlocuire a avalvei. Se examineazã şi apreciazã dimensiunile inelului mitral, aria valvularã, dimensiunile şi pliabilitatea valvulelor anterioarã şi posterioarã, starea comisurilor valvulare, cordajele tendinoase, pilierii mitrali - lungime, grosime, integritate anatomicã. Decizia pentru reconstrucţie conduce la aplicare manevrelor descrise mai sus la vavuloplastia mitralã pe cord-deschis pentru SM, la care se pot adãuga manevrele de valvuloplastie utilizate la reconstrucţia mitralã pentru insuficienţã mitralã (Fig. 8,9,10,11, şi 12).
Procedeul operator se încheie cu verificarea dimensiunilor orificiului mitral şi a deschiderii valvei (permeabilitate pentru 2 degete ale operatorului, > 3,5 - 4 cm²), precum şi testarea competenţei valvei mitrale cu lichid sub presiune în VS, urmând a fi verificatã eco-cardiografic TEE dupã suprimarea circulaţiei extracorporeale în stabilitate hemodinamicã.
Dacã decizia este în favoarea înlocuirii valvulare (Fig. 10,11,12), atunci se excizeazã cele 2 valvule mitrale la 5 mm de inserţie, se secţioneazã cordajele tendinoase imediat deasupra muşchilor pilieri şi se inserã o valvã artificialã protezã mecanicã sau valvã biologicã - prin suturã cu fir continuu întrerupt în 4 puncte cardinale cu fire izolate armate. Dimensionarea valvei precum şi poziţionarea acesteia sunt de asemenea momente operatorii importante ale procedeului. Manevre suplimentare pot fi necesare pentru asigurarea implantãrii valvei artificale în condiţii de funcţionare adecvatã în funcţie de particularitãţile anatomice ale cazului. Verificarea funcţionalitãţii valvei este de asemenea crucialã pentru terminarea procedeului operator. Se închide AS prin suturã, se evacueazã aerul din cavitãţile cardiace, se suprimã clampajul aortic, se restabileşte circulaţia coronarã, se desãvârşeşte evacuarea aerului din cavitãţile cardiace şi dupã asigurarea reperfuziei adecvate a cordului (50% din perioada de stop cardiac sub drenajul cavitãţilor stângi - ventul VS) se suprimã CEC şi se reintroduce cordul în sarcinã progresiv cu sau fãrã suport inotropic pentru stimularea contractilitãţii.
Mortalitatea operatorie variazã între 3 şi 10% şi se coreleazã cu vârsta, clasa funcţionalã NYHA, hipertensiunea pulmonarã şi prezenţa de leziuni coronariene. Durata de viaţã îndelungatã este legatã de vârstã, clasa funcţionalã, fibrilaţia atrialã, hipertensiunea pulmonarã, funcţia VS preoperator şi complicaţiile legate de valvele artificiale utilizate - complicaţii trombo-embolice sau hemoragie, deteriorare structuralã (2).
Grupul de lucru pentru tratamentul bolilor valvulare al Societãţii Europene de Cardiologie (2007) considerã valvotomia mitralã percutanã - procedeu de cardiologie intervenţionalã în care orificiul mitral stenozat este deschis cu balon de dilatare introdus percutanat, neoperator - ca procedeul de elecţie la bolnavii simptomatici, cu SM semnificativã (arie valvularã > 1,5 cm²) la care intervenţia chirurgicalã este contraindicatã sau cu risc mare. Caracteristici anatomice favorabile ale valvei mitrale sunt necesare pentru reuşita procedeului (2). Vârsta înaintatã se adaugã factorilor de risc, iar calificarea cardiologului intervenţionist şi a instituţiei din care face parte trebuie luate în considerare. Contraindicaţiile acestui procedeu constau în anatomie mitralã nefavorabilã, bolnavi asimptomatici, risc de trombembolism (tromb AS, FA), calcificare valvularã, insuficienţã mitralã asociatã, leziuni valvulare şi coronariene asociate.
Bolnavii asimptomatici cu semne de SM necesitã evalure periodicã clinic şi ecocardiografic pentru observarea evoluţiei bolii şi prevenirea complicaţiilor.
Bibliografie
1. Myers J.: Valvular Heart Disease în cartea "Medicine". The National Medical Series for Independent Study. John Wiley & Sons, New York, Harval Publ. Co., Media, Pennsylvania, USA, 1986, p. 28 - 31.
2. The Task Force on the Management of Valvular Heart Diseases of the European Society of Crdiology: Guidelines on the management of valvular heart diseases. Europ. Heart J. 2007, 28,230-268.
3. Chikwe Joanna, Beddow Emma, Glenville B., "Cardiothoracic Surgery. Oxford Specialist Handbooks în Surgery. Oxford University Press, 2006, 416-425.
4. Wilkins GT., Weyman AE., Abascal VM., Palacios IF.,: Percutaneous baloon dilatation of the mitral valve: an analysis of echocardiographic variables realted to outcome and the mechanism of dilatation Br. Heart J., 1988;60: 299-308.
5. Iung B., Cormier B., Ducimetier P., Porte JM., Nallet O., Michel PL., Acar J., Vahanian A.,: Immediate results of percutaneous mitral commissurotomy. A prediction model on a series of 1514 patients.
Circulation 1996; 94: 2124-2130.
6. Iung B., Baron G., Butchard EG., Delahaye F., Gohlke-Barwolf C., Levang OW., Tornos P., Vanoverschelde JL., Vermeer F., Boersma E., Ravaud P., Vahanian A. A prospective survey of patients with valvular diseases in Europe: the Euro Heart Survey on valvular heart diseases. Eur Heart J. 2003, 24, 1231-1242.
----
Newsletter GRATUIT
Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email
Comentarii
Fii primul care comenteaza.
MonitorulJuridic.ro este un proiect:
