Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
Vãzând Referatul de aprobare al Direcţiei asistenţã medicalã nr. 9.132 din 27 august 2010, având în vedere prevederile <>art. 16 alin. (1) lit. g) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sãnãtãţii, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, şi ale art. 7 lit. c) din anexa nr. 1A "Regulament de organizare şi funcţionare al comisiilor de specialitate ale Ministerului Sãnãtãţii" la <>Ordinul ministrului sãnãtãţii nr. 326/2009 privind înfiinţarea comisiilor de specialitate ale Ministerului Sãnãtãţii şi a Comisiei naţionale de transparenţã, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, în temeiul prevederilor <>Hotãrârii Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sãnãtãţii, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, ministrul sãnãtãţii emite urmãtorul ordin: ART. 1 Se aprobã ghidurile de practicã medicalã pentru specialitatea anatomie patologicã prevãzute în anexele nr. 1-3, dupã cum urmeazã: a) Tehnici orientative de lucru pentru prelucrare şi colorare a preparatelor citopatologice şi histopatologice - anexa nr. 1; b) Tehnica necropsiei anatomopatologice - anexa nr. 2; c) Tehnici de prelevare, fixare, transport şi punere în lucru a biopsiilor şi pieselor chirurgicale - anexa nr. 3. ART. 2 Anexele vor putea fi accesate pe site-ul Ministerului Sãnãtãţii, la adresa www.ms.ro, rubrica "Ghiduri clinice". ART. 3 Anexele nr. 1-3*) fac parte integrantã din prezentul ordin._________ *) Anexele nr. 1-3 se publicã în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 723 bis, care se poate achiziţiona de la Centrul pentru relaţii cu publicul al Regiei Autonome "Monitorul Oficial", Bucureşti, şos. Panduri nr. 1. ART. 4 Direcţiile de specialitate ale Ministerului Sãnãtãţii, direcţiile de sãnãtate publicã judeţene şi a municipiului Bucureşti, membrii comisiilor de specialitate ale Ministerului Sãnãtãţii, unitãţile sanitare publice şi private, precum şi personalul medical implicat în furnizarea de servicii medicale din specialitãţile implicate vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin. ART. 5 Prezentul ordin se publicã în Monitorul Oficial al României, Partea I. Ministrul sãnãtãţii, Cseke Attila Bucureşti, 16 septembrie 2010. Nr. 1.217. ANEXA 1 TEHNICI ORIENTATIVE DE LUCRU PENTRU PRELUCRARE SI COLORARE A PREPARATELOR CITOPATOLOGICE SI HISTOPATOLOGICE PRINCIPII GENERALE DE TEHNICA HISTOPATOLOGICA Principiul tehnicii histopatologice impune transformarea unui prelevat dintr-un organ sau ţesut dintr-o masa tisularã opacã într-un preparat fin, translucid care permite vizualizarea microscopica a detaliilor structurale tisulare. Pentru a realiza aceasta prelevatul suferã transformãri succesive: 1. Fixarea - previne alterarea si autoliza ţesutului 2. prelucrarea histopatologicã (deshidratare, clarificare şi impregnare cu parafinã) 3. Includerea în bloc de parafina 4. Secţionarea la microtom a prelevatului inclus în parafina 5. Etalarea secţiunilor pe lame (obţinerea preparatului histopatologic necolorat) 6. Colorarea lamelor 7. Montarea lamelor - permite protecţia si conservarea preparatului histopatologic colorat Produs final - preparatul histopatologic permanent care permite interpretarea corecta în vederea stabilirii diagnosticului anatomo-patologic. Protocoalele de lucru histopatologie sunt orientative; pot fi folosiţi reactivi diferiţi, timpul de acţiune şi concentraţiile menţionate în reţete sunt orientative şi se adapteazã în funcţie de condiţiile locale (temperaturã ambientalã, duritatea şi pH-ul apei de robinet etc). Tehnica folositã este consideratã corectã dacã se obţin rezultatele preconizate prin coloraţia respectivã. La reţetele de coloraţii recomandate sunt admise variaţii, în funcţie de structura care se doreşte evidenţiatã; de asemenea, pot fi folosite alte coloraţii speciale pentru evidenţierea aceleiaşi structuri (de exemplu coloraţie pentru colagen Roşu Sirius, coloraţie mixtã uzualã şi pentru colagen - Hematoxilinã eozinã safran, mucicarmin pentru mucopolizaharide acide, auraminã pentru bacili acid alcoolorezistenţi şi altele asemenea) sau coloraţii speciale pentru substanţe care nu pot fi identificate prin procedeele recomandate (de exemplu coloraţie von Kossa pentru calciu, coloraţie Scharlach, Sudan III, negru Sudan sau roşu ulei O pentru lipide, coloraţie cu rodaninã pentru depozite de cupru şi altele asemenea). Pentru tehnicile de imunohistochimie timpul de expunere la anticorpi primari şi secundari poate fi modificat în funcţie de diluţia anticorpului; de asemenea metodele de pretratament pot fi modificate faţã de recomandarea producãtorului (de exemplu fierbere în tampon citrat în loc de tratament enzimatic pentru pancitokeratina AE1-AE3) cu condiţia obţinerii de rezultate concordante cu structurile evidenţiate pe lame martor. PROTOCOL DE LUCRU prelucrarea pieselor anatomo-patologice (piese chirurgicale, biopsii, fragmente tisulare recoltate la necropsii) 1. Verificarea documentelor de insotire a materialului bioptic; se va verifica daca pe fisa de insotire sunt trecute corect numele si prenumele pacientului, varsta, numarul foii de observatie, sectia care solicita examenul histopatologic, diagnosticul clinic prezumptiv, denumirea materialului bioptic trimis, data recoltarii, fixatorul utilizat, semnatura si parafa medicului care solicita diagnosticul histopatologic, numele si semnatura celui care a adus materialul bioptic/citologic 2. Verificarea materialului bioptic. Se va verifica daca materialul bioptic/citologic este în recipient. Se va verifica daca materialul bioptic este adus fixat (in formol sau alta substanta fixatoare) sau este proaspat. Se va verifica daca din punct de vedere calitativ materialul bioptic/citologic nu este corespunzator (dimensiuni foarte mici si/sau cu arii intinse de necroza).se va verifica concordanţa ei documentelor de insotire a materialului bioptic - recipient material bioptic 3. Inregistrare - acordarea de numar/caz; unui caz se poate acorda unul sau mai multe numere; dacã unui caz i se acordã un singur numãr şi în cursul orientãrii macroscopice se recolteazã mai multe fragmente, acestea vor fi etichetate individual cu numere sau litere suplimentare (de exemplu numãr caz 1000 din care se preleveazã 3 fragmente cu numãrul 1000/1, 1000/2 şi 1000/3 sau 1000/A, 1000/B şi 1000/C); înregistrarea cazului se poate face înainte sau în cursul orientãrii macroscopice 4. Orientare macroscopicã / fasonare - descrierea pieselor, secţionarea lor şi recoltarea de fragmente pentru prelucrare histopatologicã în concordanţã cu particularitãţile fiecãrui caz; orientarea macroscopicã se poate face fie pe piese proaspete (nefixate), fie dupã o fixare prealabilã de 24-72 ore 5. Fixare - în formol 10% tamponat, minimum 24h; timpul de fixare poate fi redus în funcţie de timpul de fixare prealabilã (anterioarã orientãrii macroscopice) a fragmentelor tisulare 6. Decalcifiere - dacã se recolteazã fragmente osoase sau calcificate 7. Prelucrare histopatologicã pe baterie manualã sau procesare automatã (histochinetã, histoprocesor, autotehnicon); etapele prelucrãrii histopatologice diferã în funcţie de tipul de ţesut prelucrat, reactivii preferaţi şi de aparatura existentã; cel mai frecvent se folosesc agenţi de deshidratare (alcool etilic, eventual acetonã, alte substanţe asemenea), agenţi de clarificare (alcool izopropilic, alcool amilic, benzen, toluen, xilen sau alte substanţe asemenea), impregnare cu parafinã; perioada de procesare variazã între 17 ore (procesare automatã) şi 5 zile lucrãtoare (procesare manualã) 8. Includere în parafinã; dacã se formeazã blocuri de parafinã, acestea vor fi fasonate şi etichetate; dacã se include pe casete, casetele vor fi fasonate şi se va verifica etichetarea acestora 9. Sectionarea blocurilor de parafina la microtom. 10. Etalarea secţiunilor pe lame 11. Deparafinarea şi rehidratarea lamelor; se va efectua prin treceri prin bãi succesive de agent de deparafinare (benzen, toluen, xilen sau alte substanţe asemenea), alcool etilic şi apã de robinet; numãrul bãilor şi timpul de expunere variazã în funcţie de desfãşurarea manualã sau automatã a procesului (minimum 25 de minute - automat, 1 orã - manual) 16. Colorare dupã reţeta coloraţiei respective 17. Deshidratare (eventual uscare), clarificare (benzen, toluen, xilen sau alte substanţe asemenea), 18. Montare (cu mediu de montare) 19. Etichetare. PROTOCOL DE LUCRU/CITOLOGII - Material primit: broşaj, puncţie mamara, puncţie tiroidiana, lichid ascitic, lichid pleural, lichid sinovial, urina, frotiuri cervicovaginale. Frotiu gata intins : 1. Uscare 2. Fixare-alcool etilic 96 sau alcool metilic 3. Uscare 4. Colorare Giemsa, HE, Papanicolaou Recipient cu produs patologic: 1. Centrifugare 2. Intindere frotiuri 3. Uscare 4. Fixare-alcool etilic 96 sau alcool metilic 5. Uscare 6. Colorare Giemsa, HE COLORAŢII: se pot folosi reactivi preparaţi din pulberi sau kit-uri gata preparate. Timpii şi concentraţiile menţionate în reţete sunt orientative şi se adapteazã în funcţie de condiţiile locale (temperaturã ambientalã, duritatea şi pH-ul apei de robinet etc). Coloraţia este consideratã corectã dacã se obţin rezultatele preconizate 1. COLORATII UZUALE 1.1. Coloratia hematoxilina-eozina I. Deparafinare II. Hematoxilinã Mayer - 2-5 minute III. Spãlare IV. Diferenţiere rapidã în alcool-acid clorhidric V. Spãlare VI. Eozinã 10-15 secunde VII. Deshidratare trei bai de alcool etilic (70°, 96°, absolut) VIII. Clarificare - 3-5 bai toluen IX. Montare. Reactivi: Hematoxilina Mayer: hematoxilina 1.5 g+alaun de potasiu 75g+iodat de sodiu 0.3g+apa distilata 1 litru. Eozina: eozina galbena 6g+eozina albastra 6g+orange G 0.4g+alcool etilic 70° 700 ml+solutia carbonat de litiu 80 ml+acid acetic glacial 3 ml. Alcool-acid clorhdric: 99 ml alcool etilic 70°+1 ml acid clorhidric 1N Rezultate: nucleii-albastru, citoplasma-rosu. 2. COLORATII SPECIALE 2.1 Coloratia Van Gieson I. Deparafinare II. Hidratare III. Spalare IV. Colorare cu hematoxilinã Weigert (2 pãrţi hematoxilinã + 1 parte mordant) - 5 minute V. Spalare VI. Diferentiere rapida în alcool-acid clorhidric. VII. Spalare VIII. Contrastare în solutie saturata de Li(2)CO(3) IX. Spalare X. Colorare cu picrofucsinã - 2-5 minute XI. Spalare XII. Deshidratare XIII. Clarificare XIV. Montare Reactivi: Hematoxilinã Weigert: 99ml alcool 96°C+ 1g hematoxilinã la termostat timp de 24 ore Mordant: 4 ml solutie hexaclorohidrat de fier trivalent 29%+1 ml acid clorhidric 1N+95 ml apa distilata Picrofucsinã: 100 ml acid picric solutie suprasaturata+10 ml fucsinã acidã 1% rezultat: nucleii-negri, citoplasma-galben, colagen-rosu 2.2. Coloratia Periodic Acid Schiff (PAS) I. Deparafinare II. Hidratare III. Apã distilatã IV. Oxidare cu acid periodic 0,5-1% - 5-10 minute V. Apã distilatã VI. Reactiv Schiff - 5-15 minute VII. Apã robinet - 10 minute XI. Hematoxilinã Mayer - 2-5 minute XII. Apã robinet XIII. Contrastare în solutie saturata de Li2CO3 XIV. Apã robinet XV. Deshidratare XVI. Clarificare XVII. Montare Reactivi: Reactiv Schiff- se aduc 100 ml apã distilatã la fierbere. Se dizolvã 0,5g fuxinã bazicã mojaratã (diamant fuxinã). Se rãceşte la 50°C şi se adaugã 10 ml acid clorhidric 1N. Se rãceşte la 25°C şi se adaugã 0,5g metabisulfit de natriu sau potasiu. Se etanşeazã vasul, se înveleşte în hârtie neagrã şi se pãstreazã 24h la întuneric (la temperatura camerei sau la frigider la 4°C). A doua zi se adaugã 0,5-1 g cãrbune activ, se agitã şi se lasã 2 minute în repaus. Se filtreazã. Se pãstreazã în sticle brune la frigider. Culoarea reactivului trebuie sã fie de la galben pai la incolor. * Vasele trebuie sa fie clãtite cu apã distilatã şi perfect uscate; nu se lucreazã în atmosferã de formol. Rezultate: nuclei-albastru, polizaharide sau complex de polizaharide - magenta, membrane bazale - roşu 2.3 Coloratia Giemsa I. Deparafinare II. Hidratare III. Apã distilatã IV. Giemsa (1 parte Giemsa - KIT/ 4 pãrţi apã) - 20-30 minute V. Spãlare în apã distilatã în care se pun 7-8 picãturi de acid acetic glacial la 100 ml apã distilatã VI. Diferenţiere cu alcool 96% (pânã preparatul devine roz) VII. Deshidratare si clarificare în alcool izopropilic IX. Clarificare în toluen X. Montare Rezultate: nuclei - violet, citoplasma bazofilã - albastru, citoplasma acidofila - roşu, mastocite - violet, Helicobacter pilori - albastru închis 2.4 Coloratia Perls I. Deparafinare II. Hidratare III. Apã distilatã IV. Imersie în soluţie: - sol. ferocianurã de potasiu 2% - sol. acid clorhidric 2% (raport sol. = 1/1 incubare timp de 30 minute, 56-60 grade C) V. Apã distilatã 10 minute VI. Supracolorare cu Kernechtrot - 3 minute sau fuxinã acidã 1% - 1 minut sau roşu neutru 1% - 5 minute VII. Spãlare VIII. Deshidratare IX. Clarificare X. Montare Reactivi Se preparã extemporaneu 1,5 g ferocianurã de potasiu în 75 ml apã distilatã şi 48 ml acid clorhidric 1N cu 27 ml apã distilatã. Rezultate: depozite de fier - albastru, nuclei - rosu 2.5. Coloratia Ziehl-Nielsen I. Deparafinare /Imersia frotiului în apã distilatã I. Carbolfucsinã - 10-20 minute (incalzire la intervale de timp egale pana la emisia de vapori) II. Spãlare III. Tratare cu decolorant acid-alcool 3 minute IV. Spãlare V. Contracolorare cu solutie albastru de metilen 1% sau verde luminã 30-60 secunde VI. Spalare VII. Deshidratare VIII. Clarificare IX. Montare. Rezultate: bacili alcoolo-rezistenti-rosii, fond - albastru sau verde 2.6 Coloratia Masson I. Deparafinare II. Apã distilatã III. Hematoxilinã Weigert - 7-10 minute IV. Spãlare - în apã , Li(2)CO(3) - 5 secunde V. Ponceau fucsinã - 4 minute (2 pãrţi Ponceau 1%, 1 parte fuxinã acidã 1%, 1 parte acid acetic glacial) VI. Spãlare (în apã distilatã) VI. Acoperire cu acid fosfomolibdenic 1%- 10 minute VII. Anilinã orange sau verde luminã - 5 minute (lama nu se spalã înainte) VIII. Spãlare (în apã distilatã) IX. Deshidratare - rapidã (în alcool absolut 1%) X. Clarificare XI. Montare Reactivi: Ponceau 1%: Roşu Ponceau 1 g în 99 ml apã distilatã Fucsinã acidã 1%: 1 g fucsinã acidã în 99 ml apã distilatã Acid fosfomolibdenic 1%: 1 g acid fosfomolibdenic în 99 ml apã distilatã Anilin orange: 0,5 g anilinã blue, 2 g orange G, 2,5 ml acid acetic glacial, 95 ml apã distilatã verde lumina: 0,1 g verde lumina în 100 ml acid acetic 1%. Rezultate : nucleii - albaştri (negri), colagen, mucus - albastru /verde, citoplasma - roşu-cãrãmiziu, eritrocite - roşu-portocaliu 2.7. Coloratia Gomori I. Deparafinare II. Hidratare III. Apã IV. Oxidare - cu permanganat de potasiu 1% (se filtreazã) V. Spãlare VI. Decolorare rapida - cu metabisulfit de natriu sau potasiu 2% VII. Spãlare VIII. Mordansare - cu alaun feriamoniacal 2% - 2 minute IX. Spãlare X. Impregnare - cu soluţie argento- amoniacalã (Tollens) XI. Apã distilatã - 2 bãi rapide XII. Reducere - formol neutru 10% XIII. Apã XIV. Reducere - cu metabisulfit de natriu/potasiu 2% - 1 minut - facultativ XV. Apã XVI. Fixare - tiosulfat de natriu 1% - 1 minut XVII. Spãlare XVIII. Deshidratare XIX. Clarificare XX. Montare Reactivi: Soluţia extemporaneu argento-amoniacalã (Tollens): se cântãresc 500 mg AgNO(3) + 5ml apã distilatã + 1 ml hidroxid de natriu 10% + sol. amoniac (picãturã cu picãturã) pânã la dizolvarea completã a precipitatului. Se dubleazã volumul soluţiei cu apã distilatã. Rezultate: fibrele de reticulina - negru-brun 2.8. Coloratia Rosu de Congo I. Deparafinare II. Hidratare III. Spãlare IV. Colorare cu soluţie Roşu de Congo 0,5% - 10-30 minute V. Spãlare în apã distilatã VI. Diferenţiere în soluţie KOH/ NaOH 0,2% VII. Spãlare apã distilatã VIII. Hematoxilinã - 2-5 minute IX. Spãlare X. Contrastare în soluţie suprasaturatã de Li(2)CO(3) XI. Spãlare XII. Deshidratare XIII. Clarificare XIV. Montare Reactivi: Soluţie Roşu de Congo 0,5%: 0,5g Roşu de Congo în 100 ml alcool etilic 50% Rezultate: nuclei - albaştri, amiloid - roşu cãrãmiziu (birefringenţã verde în luminã polarizatã) 2.9. Coloratia Van Gieson elastic I. Deparafinare II. Hidratare III. Imersie rapida în alcool etilic 96° IV. Imersie - sol rezorcinã- fucsinã (30 minute - 1h) V. Spãlare apã distilatã VI. Diferenţiere (alcool 96°) VII. Coloraţia Van Gieson Rezultate: fibre elastice - negru, nuclei - negru, colagen - roşu, muschi - galben 2.10 Coloratia Albastru Alcian I. Deparafinare II. Hidratare III. Solutie Albastru alcian - 20 minute IV. Spalare V. Contracolorare cu Hematoxilina Mayer - 2-5 minute VI. Spalare VII. Diferentiere rapida cu alcool-acid clorhidric VIII. Spalare IX. Deshidratare X. Clarificare XI. Montare Reactivi: Solutie Albastru alcian pH 1: Albastru alcian 8GX 1g+99 ml apa distilata+acid clorhidric 1N pana la pH 1. Solutie Albastru alcian pH 2,5: Albastru alcian 8GX 1g+50 ml alcool etilic absolut+50 ml apa distilata+ acid acetic glacial pana la pH 2,5 Rezultate: nuclei - albastru, polizaharide acide - albastru 2.11. Coloratia Papanicolaou I. Hidratare II. Spalare III. Hematoxilina Harris - 1-5 minute IV. Spalare V. Diferentiere - acid clorhidric 0,25% (10-20 secunde) VI. Spalare VII. Orange G - 30 secunde - 4 minute VIII. Alcool etilic 96° - 2 minute IX. EA50 sau EA51 - 1-15 minute X. Alcool 96° - doua bai de 3, respective 2 minute XI. Alcool etilic absolut 2 minute XII. Clarificare XIII. Montare 2.12. Coloratia Masson-Fontana I. Deparafinare II. Hidratare. III. Spalare IV. Imersie timp de 8-24 h la intuneric în solutie argento-amoniacala V. Spalare VI. Fixare cu tiosulfat de sodiu 0,5-1% 50-60 secunde VII. Spalare. VIII. Contracolorare cu solutie fucsina acida 0,1% 30-60 secunde IX. Uscare X. Clarificare XI. Montare Reactivi: solutie argento-amoniacala: 5 ml solutie azotat de argint 10%+hidroxid de amoniu 25% pana la disparitia precipitatului de oxid de argint+azotat de argint 10% pana la opalescenta. Se aduce la 50 ml cu apa distilata. Rezultate: pigment melanic, hemosiderinã - negru 2.13. Coloratia Gram I. Deparafinare II. Hidratare. III. Violet de gentiana 1% - 1 minut. IV. Spalare V. Solutie Lugol - 2 minute VI. Decolorare cu alcool-acetona. VII. Contracolorare cu solutie fucsina bazica 0,1% - 1 minut VIII. Uscare IX. Clarificare X. Montare Reactivi: Kit de colorare. Preparare: Violet de gentiana 1 g.+ 100 ml. apa distilata Solutie Lugol: iodura de potasiu 1 g + iod 1 g.+ 300 ml. apa distilata solutie fucsina bazica: carbofuxina 1 ml.+ alcool absolut 10 ml.+ apa distilata 50 ml. Rezultate: bacterii gram negative - rosu, bacterii gram pozitive - albastru PROTOCOL DE LUCRU EXAMENUL EXTEMPORANEU 1. Se verificã documentele de insotire a fragmentului tisular şi fragmentul tisular similar protocolului de lucru pentru prelucrare histopatologicã. În plus se verifica daca fragmentul tisular este de dimensiuni suficiente examenului extemporaneu 2. se înregistreazã cazul 3. se orienteazã macroscopic piesa; se dimensioneaza si se descrie fragmentul tisular; se preleveaza fragmente tisulare pentru examenul extemporaneu 4. se congeleazã fragmentului tisular - se monteaza fragmentul tisular pe suportul metalic şi se îngheaţã în criostat la temperaturã sub minus 40°C pânã devine perfect opac 5. se secţioneazã la criomicrotom - se niveleaza blocul tisular îngheţat, efectuandu-se sectiuni la 2-10æ 6. Sectiunile obtinute se etaleazã pe lame de sticla cu ajutorul unui port-ac sau direct cu ajutorul plãcuţei anti-rol 7. Lamele cu material histopatologic sectionat la gheata se coloreaza cu hematoxilinã-eozinã sau solutie de albastru de toluidina (coloratii uzuale) sau Scharlach (coloratie speciala pentru lipide). 8. Se monteaza în apã, glicerinã sau medii de montare solubile în solvenţi organici PROTOCOL DE LUCRU IMUNOHISTOCHIMIE (METODA TRISTADIALĂ INDIRECTĂ, EVIDENŢIERE CU DAB) 1. deparafinare 2. spãlare cu tampon TBS sau PBS, pH 7.4, 10-20 min (2-3 bãi) 3. pretratamente - în funcţie de specificaţiile fiecãrui anticorp primar. 4. spãlare cu tampon TBS sau PBS, pH 7.4, 10-20 min (2-3 bãi) 5. inhibarea peroxidazei endogene (Hydrogen Peroxide 3%), timp de 15 min 6. spãlare cu tampon TBS sau PBS, pH 7.4, 10-20 min (2-3 bãi) 7. blocarea antigenicitãţii nespecifice cu protein block dupã recomandãrile producãtorului 8. spãlare cu tampon TBS sau PBS, pH 7.4, 10-20 min (2-3 bãi) 9. anticorp primar în camerã umedã la temperatura camerei - în funcţie de specificaţiile fiecãrui anticorp primar. 10. spãlare cu tampon TBS sau PBS, pH 7.4, 10-20 min (2-3 bãi) 11. anticorp secundar biotinilat antispecie dupã recomandãrile producãtorului 12. spãlare cu tampon TBS sau PBS, pH 7.4, 10-20 min (2-3 bãi) 13. streptavidin complex (streptavidin peroxidase), dupã recomandãrile producãtorului 14. spãlare cu tampon TBS sau PBS, pH 7.4, 10-20 min (2-3 bãi) 15. developare cu diaminobenzidinã DAB 5-15 minute în funcţie de virarea culorii 16. spãlare apã de robinet 17. contracolorare cu hemalaun Meyer, urmatã de deshidratare şi uscare 18. montare. ANEXA 2 TEHNICA NECROPSIEI ANATOMOPATOLOGICE Sub redacţia Prof. Dr. J. Jung UMF Târgu Mureş Autori I. Egyed Zs., Simona Gurzu, L. Hecser, J. Jung, T. Mezei, Z. Pavai, G. Simu PROSECTURA Serviciul de anatomie patologicã este un serviciu de specialitate a spitalului clinic, teritorial sau orãşenesc care executã toate examinãrile anatomopatologice (necropsii, examinãri histopatologice, şi citrologice) cerute de secţiile spitalului şi de unitãţile sanitare de pe teritoriul arondat, care nu au asemenea servicii. Serviciul de anatomie patologicã se compune din: - laboratoare, în care se executã examinãrile histopatologice şi citologice - un compartiment în care se executã necropsiile Activitatea prosecturalã este reglementatã de <>Legea nr. 104/2003. Compartimentul în care se executã necropsiile se compune din: salã de necropsie, camerã frigorificã pentru pãstrarea cadavrelor, camerã pentru depozitarea pieselor macroscopice, camerã pentru îmbrãcarea şi predarea cadavrelor, salã de aşteptare, încãperi şi grup sanitar pentru personalul acestui compartiment. Sala de necropsie Sala de necropsie trebuie sã fie o încãpere spaţioasã, luminoasã, cu pereţii şi pardoseala acoperiţi cu o rãşinã, cu sifoane de scurgere. Trebiue asiguratã încãlzirea şi ventilaţia corespunzãtoare. Ferestrele se vor proteja cu sitã (de sârmã sau material plastic), pentru împiedicarea pãtrunderii muştelor. Pentru executarea necropsiilor cea mai corespunzãtoatre este lumina naturalã sau cea a tuburilor fluorescente. În lumina gãlbuie a becurilor electrice obişnuite aprecierea culorilor nu este întotdeauna posibilã, respectiv corespunzãtoare. Pentru menţinerea curãţeniei în sala de necropsie, mobilierul cuprinde numai strictul necesar: masã de necropsie, dulap pentru instrumente, etuvã pentru sterilizarea lor, mãsuţã pentru balanţã, mãsuţã pentru borcane, reactivi, medii de culturã şi instrumente acccesorii, masã de birou cu registrul de necropsii, 1-2 scaune, dulãpior de perete pentru prosoape, masã cu dispozitivul de fotografiere, reflectoare, grãtare de lemn în jurul mesei de necropsii. Masa de necropsie este confecţionatã din tablã inox, placã de marmurã, faianţã sau material plastic. Masa are 2-2,10 m lungime, 0,9-1 m lãţime şi aproximativ 1 m înãlţime. Marginile mesei sunt ridicate, suprafaţa ei este uşor înclinatã spre capãtul unde se gãseşte orificiul de scurgere (capãtul dinspre piciorul cadavrului). Tot la acest capãt al mesei se aflã un rezervor şi conductele de apã rece şi caldã şi un furtun de cauciuc pentru spãlarea organelor. În timpul necropsiei, pe masã se aşeazã o mãsuţã pentru instrumente şi o placã de lemn sau plastic pentru secţionarea organelor, iar o tavã smãlţuitã serveşte la pãstrarea organelor pânã la terminarea necropsiei. Dupã coaserea şi îmbãlsãmarea cadavrelor ele sunt transportate cu ajutorul unui cãrucior în camera frigorificã, unde se pãstreazã pânã la eliberare. În camera pentru depozitarea pieselor macroscopice organele se pãstreazã în formol pentru preparate de muzeu, prelucrarea histologicã sau demonstrarea la lucrãrile practice cu studenţii şi şedinţele anatomo-clinice. Instrumentar Cuţite În cursul necropsiei sunt folosite diferite tipuri de cuţite, destiante pentru secţionarea ţesuturilor moi şi semidure (cartilaje). Secţionarea se realizeazã nu prin apãsarea perpendicularã a cuţitului, ci prin mişcarea tangenţialã a tãişului, folosind întreaga lungime a acestuia. Secţionarea este mult uşuratã dacã ţesuturile, care urmeazã sã fie secţionate, sunt întinse şi lama cuţitului este orientatã perpendicular pe ele. În timpul secţionãrii cuţitele se ţin cu toatã palma şi numai la disecţiile fine sunt prinse ca un toc. Tipurile de cuţite utilizate sunt: - Cuţitul mic de autopsie: utulizat pentru secţionarea ţesuturilor semidure (cartilaj, tendoane) şi a ţesuturilor moi care se gãsesc pe un plan dur, osos - Cuţitul mare de autopsie (cuţit de amputaţie), se utilizeazã pentru secţionarea tuturor organelor scoase, independent de mãrimea acestora (ficat, limfonoduli, hipofiza) - Cuţitul cu douã tãişuri, se utilizeazã la scoaterea creierului şi a organelor gâtului - Cuţitul pentru creier, are lamã subţire şi douã tãişuri, se utilizeazã la secţionarea creierului - Bisturiul: se utilizeazã mai rar, la disecţiile fine Foarfeci - Foarfeca butonatã, (enterotom), se utilizeazã la secţionarea organelor cavitare şi tubulare mari (aortã, trahea, intestine, esofag) - Foarfecele chirurgicale de diferite mãrimi şi forme (dreptã, curbã) cu care se secţioneazã vase sanguine de calibru mijlociu (carotida, a.renalã, vene, etc.) bronhiile, ureterul, etc. - Foarfecã micã pentru vase - Foarfecã specialã pentru cartilaj şi coaste (costotom) Pense - pense anatomice, chirurgicale, pense hemostatice (tip Pean) - pensã inelarã pentru prins limba (Collin) Instrumente pentru oase - Ferãstrãu cu arc şi lamelar simplu, pentru ferãstruirea craniului şi a altor oase - Ferãstrãu dublu (rahiotom Luer), pentru deschiderea canalului rahidian - Dãlţi de diferite forme şi mãrimi, daltã dreaptã simplã şi canelatã, daltã cu mâner în formã de T, daltã pentru deschiderea coloanei vertebrale - Alte instrumente: rãzuţã, ciocan cu mâner în formã de cârlig, cleşte pentru oase Instrumente de explorat şi mãsurat - stilete de diferite grosimi şi lungimi - sondã canelatã, pentru explorarea diferitelor formaţiuni canaliculare (cãi biliare, ureter, uretrã etc.) - catetere uretrale din metal şi cauciuc - depãrtãtor chirurgical - lupã de mânã - instrumente pentru mãsurat dimensiuni: centimetru panglicã, riglã metalicã (30-50 cm), compas pentru mãsurarea diametrelor (craniene, pelviene) - cântare: balanţe pentru organe, cântar pentru cadavre - vase gradate de 100, 500 şi 1000 ml capacitate Instrumente acesorii - mãsuţã pentru instrumente şi mãsuţã (placã) pentru secţionarea organelor - suport triunghiular de lemn sau din placã de aluminiu care este aşezat sub ceafa sau regiunea scapularã a cadavrului - lingurã cu coadã (polonic) - tãvi smãlţuite (inox) - diferite seringi - dispozitiv pentru fotografierea organelor - diferite recipiente cu soluţii fixatoare (formol) pentru pãstrarea organelor şi fragmentelor de organe - Instrumentar pentru examinãri bacteriologice: ansã de secreţie şi spatulã metalicã sterilizabile prin încãlzire la bec Teclu sau cu spirt, diferite medii de culturã În timpul necropsiei instrumentele necesare sunt aşezate pe mãsuţa de instrumente, care se gãseşte lângã cadavru, pe masa de necropsie. Mãsuri de protecţie contra infecţiilor Sala de necropsie este un mediu infectat. Intrarea este permisã numai în hainã de protecţie, iar la pãrãsirea sãliii este necesarã spãlarea şi dezinfectarea mâinilor, chiar dacã nu s-au atins organele sau instrumentele. Se evitã strîngerea de mânã cu persoanele care vin în sala de necropsie. Fumatul este interzis. Medicul, autopsierul şi studenţii care executã necropsia voe purta haine de protecţie speciale: - halat chirurgical - sorţ de cauciuc, muşama sau material plastic - mãnuşi de cauciuc şi de aţã - bonetã - galoşi de cauciuc - în cazuri excepţionale, ca de ex. la necropsia cazurilor de turbare, se utilizeazã mascã şi ochelari de protecţie. În cursul necropsiei se menţine curãţenia perfectã pe masa de necropsie şi mãsuţa pentru instrumentar. Sîngele şi diferitele secreţii se îndepãrteazã permanent, prin spãlare de pe masã, instrumente şi mãnuşi. Transportul organelor la o altã masã sau la cântar se face numai cu o tavã, pentru evitarea picurãrii de sânge. În cazul necropsiei celor decedaţi în boli infecţioase, mãsurile preventive sunt mai severe. În cursul necropsiei masa, instrumentarul şi mãnuşile vor fi dezinfectate permanent cu ajutorul unei soluţii de cloraminã (1 tabletã la 1 litru de apã), sau de bromocet (soluţie apoasã de 1%). Studenţii nu participã efectiv la necropsia acestor cazuri. Dacã în cursul necropsiei mãnuşa de cauciuc se gãureşte, se întrerupe necropsia, se schimbã mãnuşa, dupã ce prealabil mâna a fost spãlatã şi dezinfectatã. Dupã necropsie, masa şi instrumentarul se vor spãla şi dezinfecta cu soluţii puternic dezinfectante. Dupã necropsia cazurilor de boli infecţioase, instrumentarul se va steriliza în etuvã sau prin fierbere timp de 20-30 minute. În caz de rãnire necropsia se întrerupe, se spalã mâna şi prin comprimarea în jurul rãnii se eliminã cât mai mult sânge pentru îndepãrtarea eventualelor impuritãţi. Rana se dezinfecteazã şi se panseazã. În cazul rãnirilor mai mari este necesarã toaleta chirurgicalã a plãgii, eventual administrarea de antibiotice, ser antitetanic, etc. Principiile de bazã ale necropsiei Necropsia se efectueazã la 24 ore de la constatarea morţii. Cînd existã un interes ştiinţific sau urmeazã sã fie recoltate organe pentru transplantare necropsia va fi efectuatã la 1-2 ore dupã deces. Unele date demonstreazã posibilitatea efectuãrii culturilor de ţesuturi din rinichi, splinã, ficat, muşchi etc. chiar dupã 24-96 ore de la instalarea morţii. Astfel cadavrul nu trebuie privit ca un material degradat, inapt pentru metodele moderne de investigaţii (Ambrose). Necropsia anatomopatologicã trebuie sã fie sistematicã şi completã, cuprinzând examinarea celor trei cavitãţi mari ale organismului: craniul, cavitatea toracicã şi abdominalã. Membrele, articulaţiile, oasele, coloana vertebralã etc. se examineazã numai atunci, cînd particularitãţile cazului impun aceasta. Lucrând ordonat, sistematic, fãrã omisiuni ireparabile, necropsia se poate face complet în circa douã ore. Necropsia propriu-zisã este precedatã de examenul extern prin inspecţie şi palpare. Dupã deschiderea unei cavitãţi (torace, abdomen) se examineazã poziţia, limitele, respectiv raporturile anatomice ale organelor (situs toracic, situs abdominal) dupã care se trece la scoaterea lor. La scoaterea organelor se poate proceda în douã feluri: - Pãstrând legãturile anatomice dintre ele (metoda Rokitansky) sau - Întrerupând legãturile anatomice şi scoaterea izolatã a organelor (metoda Wirchow) Metoda corectã urmãritã urmãreşte ambele procedee. Unele organe se scot separat, altele în bloc (de ex. organele gâtului, ale micului bazin, etc). Tehnica de necropsie este numai o metodã care serveşte un scop bine definit, şi anume evidenţierea modificãrilor patologice. Din acest motiv ea nu trebuie aplicatã mecanicist, ci individualizat, luându-se în considerare particularitãţile fiecãrui caz. Metodologia se poate modifica oricând pe parcursul necropsiei, dacã situaţia impune aceasta. Organele scoase - izolat sau în bloc se examineazã cu ochiul liber şi prin palpare, iar la nevoie se poate utiliza şi lupa. Numai dupã acest examen macroscopic se trece la secţionarea lor, urmãrind obţinerea suprafeţelor cât mai mari. Organele cavitare sau tubulare se deschid cu foarfeca, întotdeauna în direcţia circulaţiei, respectiv înaintãrii conţinutului lor. Secţionarea şi examinarea complexelor de organe (organele gâtului, abdomenului şi micului bazin) se face dupã urmãtoarea succesiune: - organele aparatului circulator - organele aparatului respirator - organele aparatului digestiv - organele aparatului excretor, secretor - organele genitale În cazul organelor pereche, din motiv mnemotehnic, se recomandã scoaterea şi examinarea mai întâi a celui stâng, apoi a celui din partea dreaptã. Rezultatele necropsiei depind în primul rând de aplicarea corectã şi adecvatã a tehnicii. Orice scãpare sau greşealã de tehnicã este ireparabilã, deoarece necropsia nu poate fi reluatã de la început. Cine minimalizeazã tehnica, minimalizeazã implicit rezultatele necropsiei, adicã interpretarea cazului. (Crãciun). Este foarte important, ca orice manoperã din cursul necropsiei sã fie executatã sub control vizual şi palpator direct. Din motive estetice (cadavrele se predau aparţinãtorilor) se vor evita acele secţiuni sau intervenţii care produc diferite deformãri, mai ales în acele pãrţi care rãmân descoperite dupã îmbrãcarea cadavrului. Descrierea organelor Descrierea macroscopicã a organelor şi leziunilor trebuie sã fie copletã, exactã şi amãnunţitã. Descrierea se face într-un limbaj simplu şi clar, se vor evita interpretãrile şi diagnosticele. Atunci când existã posibilitatea dictãrii protocolului chiar în timpul necropsiei, descrierea se va face în ordinea în care s-a executat necropsia. Dacã protocolul se redacteazã ulterior, descrierea se face pe sisteme, respectiv aparate (sistemul nervos, endocrin, aparatul cardio-circulator, respirator, digestiv etc.) În cazul organelor pereche, dacã cele douã organe sunt asemãnãtoare, se descrie numai unul (de obicei cel stâng), la celãlaltul se menţioneazã doar cã are aspect identic. Caracterele macroscopice ale organelor şi ale diferitelor leziuni se descriu în urmãtoarea succesiune: - poziţia (raporturile anatomice) - dimensiunile, greutatea în grame - suprafaţa: seroasa, capsula, marginile, mucoasa - culoarea, luciul, transparenţa - consistenţa - elasticitatea, friabilitatea - conţinutul - structuri particulare: desen lobular, fascicular, folicular, schelet conjunctiv, etc Descrierea acestor caractere se face într-o anumitã ordine: de sus în jos, dinainte spre înapoi, de la suprafaţã spre profunzime. Se descrie mai întâi suprafaţa organului, apoi suprafaţa de secţiune, respectiv straturile peretelui şi suprafaţa internã în cazul organelor cavitare. Poziţia şi raporturile anatomice ale organelor se descriu la examinarea situsului toracic şi abdominal. Dimensiunile se dau în centimetri (milimetri) sau comparându-le cu: boabe de linte, mazãre, fasole, alunã, nucã, ouã, mãr, palma, cap de copil etc. Consitenţa organelor se detrminã prin palpare, iar în cazul rinichiului prin ruperea parenchimului. Culoarea organelor depinde de: culoarea lor proprie, conţinutul de sânge şi prezenţa unor substanţe care au culoare proprie (pigmenţi, grãsime). În descriere se indicã de obicei mai multe culori care intrã în componenţa culorii ţesutului (de ex. cenuşiu-galben, roşu-maroniu, brun-gãlbui, etc). Conţinutul unui organ parenchimatos (ex. plãmân) se examineazã prin comprimarea suprafeţei de secţiune între muchia cuţitului şi mâna, respectiv prin raderea suprafeţei de secţiune cu tãişul cuţitului, în cazul splinei. În cazul organelor cavitare se descrie organul în întregime, aspectul peretelui, cavitatea şi conţinutul. Caracterle conţinutului se descriu în urmãtoarea ordine: Conţinutul cavitãţilor seroase şi a organelor cavitare se scoate cu lingura cu coadã şi se adunã într-un vas gradat, pentru determinarea cantitãţii şi caracterului. Ca reguli general valabile în descriere trebuie sã reţinem urmãtoarele: - aspectul şi structura normalã se descriu sumar - modificãrile patologice se descriu amãnunţit şi exact - se descriu numai constatãrile pozitive şi numai excepţional cele negative. Astfel dacã în diagnosticul clinic figureazã o leziune, care la necropsie nu a fost gãsitã, este bine ca în protocolul de necropsie sã fie consemnatã acest lucru. Protocolul de necropsie Protocolul de necropsie este un document medical fundamental, având în valoare stiinţificã deosebitã. Protocolul de necropsie se compune din 4 pãrţi principale: 1. preambul 2. partea descriptivã 3. diagnosticul anatomopatologic 4. concluzii Preambulul conţine datele personale ale decedatului Numele, vârsta, sexul. Ocupaţia de bazã, domiciliul Data internãrii, data şi ora decesului, data necropsiei şi diagnosticul clinic Partea descriptivã Conţine descrierea macroscopicã a organelor, respectiv modificãrile patologice şi rezultatele examinãrilor complementare: histopatologice, bacteriologice, parazitologice, serologice, biochimice etc. Partea descriptivã poate fi întregitã la nevoie cu schiţe, desene şi fotografii. Diagnosticul anatomopatologic Rezumã datele consemnate în partea descriptivã. În diagnostic trebuie sã figureze toate leziunile, dar în ordinea importanţei lor şi a legãturilor patogenetice dintre ele. Diagnosticul anatomopatologic se formuleazã ãn urmãtoarea succesiune: a. diagnosticul bolii de bazã (leziune care în mod nemijlocit sau prin urmãrile ei a dus la evoluţia letalã) b. diagnosticul bolilor secundare (enumerate în ordinea importanţei lor sau pe sisteme) c. alte modificãri Concluzii Pe baza datelor clinice şi anatomopatologice, se face o sintezã (epicrizã) cu privire la evoluţia bolii, apariţia complicaţiilor şi mecanismului morţii (tanatogenezã). În aceastã parte a protocolului se pot sublinia şi unele constatãri negative şi se pot face chiar presupuneri. Pe baza legislaţiei şi a dispoziţiilor Ministrului Sãnãtãţii, la sfârşitul protocolului se face o confruntare a diagnosticului clinic, cu cel anatomopatologic. Neconcordanţele pot fi de naturã: - nozologicã (de ex. în loc de tuberculozã pulmonarã, carcinom bronhopulmonar) - etiologicã (de ex. în loc de meningitã tuberculoasã, meningitã pneumococicã) - de localizare (de ex în loc de tumorã a capului pancreasului, tumorã retroperitonealã) - a complicaţiilor finale (de ex. în loc de infarct miocardic, trombembolie pulmonarã) Schema privind formularea concluziilor se poate rezuma astfel: 1. scurt istoric al bolii 2. boala de bazã (etiologie, evoluţie, complicaţii) 3. boli secundare (legãtura lor cu boala de bazã) 4. cauza directã a morţii (tanatogeneza) 5. confruntarea anatomoclinicã (concordant, neconcordant, natura neconcordanţelor) Partea specialã A. Examenul extern General Special B. Examenul intern Necropsia capului Necropsia coloanei vertebrale Deschiderea toracelui şi abdomenului Necropsia organelor toracelui Necropsia organelor abdominale Necropsia extremitãţilor Necropsia nou-nãscuţilor C. Examinãri complementare Anexã: Tabele cu greutatea şi dimensiunile organelor Formular pentru cerere de necropsie Modele de protocoale de necropsie Pregãtirea necropsiei Înainte de necropsie se va identifica cadavrul, şi în mod obligatoriu se vor studia datele din foaia de observaţie clinicã, respectiv din cererea de necropsie complectatã de medicul curant. Identificarea urmãreşte stabilirea datelor personale ale cadavrului, confruntând datele din cererea de necropsie cu cele de pe biletul care se gãseşte pe cadavru (numele, prnumele şi serviciul de unde provine). Aceastã verificare este necesarã pentru a se evite posibilitatea necropsierii, din eroare, a unui alt cadavru Studierea foii de observaţie clinicã permite ca, pe baza datelor clinice, de laborator şi a evoluţiei bolii, medicul anatomopatolog, înaintea executãrii necropsiei, sã se orienteze asupra unor diagnostice clinice, respectiv asupra cãror organe şi leziuni trebuie concentratã atenţia şi ce fel de examinãri complementare trebuiesc fãcute. Datele referitoare la identitatea cadavrului şi datele clinice se înregistreazã în registrul de necropsie înainte de începerea autopsiei. Rubricile privind leziunile care se pun în evidenţã în timpul necropsiei se completeazã dupã efectuarea ei. Necropsia antomo-patologicã se compune din douã pãrţi principale: examenul extern şi examenul intern. A. Examenul extern Examenul extern are drept scop identificarea cadavrului şi descrierea tuturor modificãrilor intravitale şi postmortale, vizibile cu ochiul liber şi palpabile. Examenul extern cuprinde: examenul extern general şi special. Examenul extern general Se vor descrie datele generale ale cadavrului: - sexul, talia - starea de nutriţie - culoarea şi aspectul tegumentului - semnele morţii (modificãrile postmortale) Semnele morţii Paloarea cadavericã (pallor mortis) Dupã oprirea circulaţiei sanguine, sub acţiunea forţei de gravitaţie, sângele se acumuleazã în pãrţile declive ale organismului (lividitãţi cadaverice), cele situate mai sus devin palide. Petele (lividitãţile) cadaverice (livores mortis) Apar datoritã acumulãrii sângelui în pãrţile declive. Sunt de douã feluri: pete hipostatice şi de imbibiţie. Cele hipostatice apar la 3-5 ore de la moarte şi se prezintã ca pete confluente de culoare violacee, ce dispar la presiune şi reapar dupã încetarea presiunii. Localizarea lor variazã dupã poziţia cadavrului. În decubit dorsal ele apar pe faţa posterioarã şi pãrţile laterale ale trunchiului, gâtului şi membrelor, cu excepţia zonelor de sprijin, unde pielea este apãsatã prin contactul cu planul dur al mesei. La secţionare, din vasele dermului şi hipodermului se eliminã picãturi de sânge, care dispar la spãlare. Petele de imbibiţie apar în urma imbibãrii ţesuturilor cu hemoglobinã, care rezultã din descompunerea hematiilor (hemolizã postmortalã). Ele apar dupã 1-2 zile, au contur şters, culoare violacee şi nu dispar la presiune, iar la secţionare ţesuturile apar colorate difuz în roz. Dacã imbibiţia este mai exprimatã în peretele vaselor mari şi mijlocii se realizeazã un desen vascular bine vizibil. Apariţia lor depinde de temperatura mediului înconjurãtor. Petele cadaverice trebuie diferenţiate de hemoragii, respectiv echimoze şi sufuziuni. Acestea au contur net, culoare violacee închisã, nu dispar la presiune, iar la secţionare ţesuturile conţin sânge coagulat, care nu se spalã. Rãceala cadavericã (algor mortis) În condiţii obişnuite, rãcirea se face treptat, temperatura cadavrului scãuând în medie cu 1 grad pe orã, pânã ce ajunge la temperatura mediului ambiant. Existã însã factori carte încetinesc sau accelereazã rãcirea cadavrului. Rigiditatea şi relaxarea cadavrului (rigor et relaxatio mortis) Rigiditatea apare dupã o perioadã scurtã (2-4 ore) de la relaxarea postmortalã a muşchilor şi începe de la muşchii masticatori, extinzându-se apoi treptat la muãchii cefei, membrelor superioare, toracelui, abdomenului, membrelor inferioare. Rigiditatea se generalizeazã dupã 12-24 ore de la deces. Rigiditatea cadavericã învinsã prin forţã nu se mai restabileşte. Dispariţia rigiditãţii respectiv relaxarea se produce dupã 48-72 ore de la deces în aceeaşi ordine în care s-a instalat rigiditatea (legea NYSTEN). Pete de putrefacţie (putrefactio) Apar dupã 24-48 ore de la moarte, în pãrţile inferioare ale abdomenului, în fosele iliace, acolo unde intestinele sunt mai apropiate de tegumente. Ele au culoare verzui-murdarã, verzui-brunã. Pe secţiune miros de putrefacţie. Culoarea lor se datoreazã formãrii sulfmethemoglobinei în ţesuturi. Pete de exicaţie Se vãd pe buze, sclerã, cornee, pe scrot sau în teritoriile expuse unei traumatizãri postmortale. Apar sub forma unor zone pergamentate, bine delimitate de culoare cafenie, cu margini nete, netumefiate şi lipsite de semne vitale. Examenul extern special (sistematic) Dupã descrierea celor de mai sus, se trece la examinarea amãnunţitã, prin inspecţie şi palpare, a tuturor modificãrilor patologice ale capului, gâtului, toracelui, abdomenului, organelor genitale, membrelor. Examinarea se face de sus în jos, din exterior spre interior, consemnând localizarea şi caracterele tuturor leziunilor, urmelor de intervenţii medicale (injecţii, plãgi chirurgicale, etc) şi ale eventualelor leziuni traumatice. Succesiunea examinãrii şi descriereii Capul: pãrul, fruntea, ochii (conjunctiva bulbarã şi palpebralã, sclera, pupilele, irisul), sprâncenele, nasul: nãrile, gura: buzele, mucoasa bucalã, dantura, limba, faţa, urechea externã: pavilionul urechii, conductul auditiv extern Gâtul: simetria, limfonoduli, tiroida Toracele: forma, unghiul rebordului costal, spaţiile supra şi infraclaviculare, glanda mamarã, Fosele axilare: limfonoduli Abdomenul: nivelul faţã de torace, flexura inghinalã, (limfonoduli, hernii), pilozitatea pubianã Organele genitale externe: penisul, scrotul (testicolele), orificiul uretral, vulva, vestibulul vaginal: mucoasa, secreţie Perineul: orificiul anal Spatele: coloana vertebralã Membrele superioare şi inferioare, modificãri patologice, urme de injecţii Leziunile vor fi descrise în urmãtoarea ordine Numãrul: unice, multiple, conglomerate, etc Localizarea: regiunea anatomicã, distanţa leziunii de la una sau douã puncte anatomice fixe. Forma, precum şi alte caracteristici, cum ar fi: direcţia, mãrimea, marginea, vecinãtatea leziunii, nivelul ei faţã de vecinãtate, suprafaţa, culoarea, consistenţa şi aspectul pe suprafaţa de secţiune Denumiri utilizate pentru leziunile elementare ale pielii Modificãri de culoare Hiperemie localizatã: erupţie, eritem, exantem, halou Hiperemie generalizatã: eritrodermie Hemoragii: peteţii, purpurã, sufuziune, echimozã, hematom Tulburãri de pigmentaţie Hiperpigmentãri localizate: efelide, nev pigmentar Hiperpigmentãri generalizate: melanozã, melanodermie Hipopigmentãri localizate: leucodermie, vitiligo Hipopigmentãri generalizate: albinismî Surplus de ţesuturi papulã, micropapulã, lichen, papilom, verucozitate, tuber, tubercul, nodozitate, tumoare Exsudaţie veziculã, bulã, flictenã, pustulã, crustã, chist, pseudochist, edem, anasarcã Întreruperi de continuitate: excoriaţie, ranã, plagã, contuzie, eroziune, ulcer, fisurã Descuamare patologicã: scuamã, scuamã pitiriaziformã, scuamã lamelarã, keratozã Modificãri în ţesutul conjunctiv: cicatrici, atrofie cicatriformã B. Examenul intern Examenul intern constã, de obicei, din examinarea şi necropsia organelor din cutia cranianã, cavitatea toracicã şi abdominalã. Necropsia membrelor şi a coloanei vertebrale se face numai în cazuri excepţionale. I. Necropsia capului 1. Deschiderea craniului Secţionarea şi decolarea pielii Secţionarea muşchilor temporali Ferestruirea şi decolarea boltei craniene Necropsia durei mater 2. Scoaterea creierului 3. Necropsia bazei craniului Secţionarea sinusurilor venoase Scoaterea şi necropsia hipofizei Deschiderea cavitãţii timpanice (deschiderea cavitãţilor paranazale) 4. Necropsia creierului examinarea leptomeningelui şi a vaselor de la baza creierului secţionarea creierului: metoda Fischer-Pitres metoda Virchow 1. Deschiderea craniului Secţionarea pielii capului şi decolarea ei Poziţie: cadavrul este în decubit dorsal, sub regiunea cervico-nuchalã se introduce un suport de lemn sau aluminiu triunghiular. Tehnicã: - Cu ajutorul unui piaptãn sau cu dosul cuţitului mic se departajezã pãrul, urmãrind linia de secţionare viitoare. - Secţionarea pielii se începe de la procesul mastoidian stâng, trece prin vertex (creştet) şi se continuã pânã la procesul mastoidian drept. Cuţitul mic cu care se secţioneazã este puternic strâns în palmã şi se secţioneazã în întreaga lor grosime toate ţesuturile moi (pielea, galea aponeuroticã, pericraniul) pânã la os - Urmãrind marginile de secţionare - mai ales cea posterioarã în dreptul liniilor temporale, unde aderenţa tegumentarã este mai pronunţatã- se eliberazã lamboul cutanat, prin introducerea progresivã a lamei cuţitului - Se prinde cu ajutorul unui tifon lamboul anterior parţial decolat şi se rãsuceşte prin întoarcere peste degete. Printr-o mişcare energicã în direcţia frontalã se trage pânã la decolarea totalã. La nivelul conductului auditiv extern (urechea externã) arcadele sprâncenoase şi glabela, decolarea va fi completatã cu ajutorul cuţitului mijlociu - Lamboul posterior (care este mai aderent) se apucã cu mîna stângã (cu tifonul) şi decolarea se efectueazã cu ajutorul cuţitului mijlociu pânã la nivelul protuberanţei occipitale externe. Lamboul astfel decolat, va fi rãsfrânt în regiunea nuchalã şi fixat de suportul de lemn. - Linia de secţionare va ocoli leziunile cutanate existente. Se descriu: - grosimea tegumentelor, conţinutul lor sangvin - leziunile patologice ale tegumentelor şi ale pãrţilor moi (hemoragii, edem, inflamaţie) În condiţii obişnuite se constatã: Tegumentele au grosime medie, ţesutul conjunctiv dermal anterior este palid, în regiunea nuchalã este de culoare palid-violacee, bogat în sânge. Secţionarea muşchilor temporali Tehnicã: - muşchii temporali sunt secţionaţi pânã la os prin incizii ce urmãresc linia de ferãstruire a oaselor craniene. Lambourile musculare se decoleazã, în sus şi jos, de pe suprafaţa osoasã cu ajutorul cuţitului mijlociu. - Decolarea muşchiilor temporali se poate efectua şi sub forma unui lambou unic. Lamboul muscular va fi decolat înspre jos, pânã la arcul zigomatic. Se descriu: - gradul de dezvoltare al muşchilor, simetria, consistenţa şi culoarea lor - conţinutul sangvin şi de lichid interstiţial În condiţii obişnuite se constatã: Muşchii temporali au grad obişnuit de dezvoltare, sunt simetrici, au o culoare roşiaticã cu conţinut sangvin şi interstiţial redus. Ferestruirea şi decolarea boltei craniene Tehnicã: - linia de ferestruire urmãreşte planul orizontal ce trece cu 1 lat de deget deasupra arcadelor sprâncenoase, lateral şi paralel cu arcurile zigomatice, iar posterior prin protuberanţa occipitalã externã. Scuama osului frontal va fi ferestruitã înaintea suturii coronare urmãrind un plan oblic. Cele douã planuri se întâlnesc la nivelul scuamei osului temporal formând un unghi obtuz. Aceastã tehnicã faciliteazã montarea craniului dupã necropsie şi împiedicã modificãrile ulterioare (deplasarea osului). Se recomandã creionarea liniei de ferestruire. - Bolta craniului se fixeazã cu mâna stângã învelitã în prosop sau prin apucarea lambourilor cutanate. Ferestruirea începe la nivelul osului frontal (anterior) continuându-se lateral spre stânga şi dreapta. Cele douã direcţii şi linii se întâlnesc posterior. Ferãstrãul va fi manevrat cu o intensitate uniformã, fãrã apãsarea excesivã, folosind întreaga suprafaţã a lamei. - Prima datã se urmãreşte o linie superficialã, care realizeazã un şanţ şi care va servi pentru ferestruirea profundã interesând în totalitatea grosimea oaselor craniene. Ferestreul trece prin lama osoasã externã, apoi prin spongioasa-medularã osoasã (apar fragmente roşiatice moi de mãduvã osoasã roşie), ulterior prin lamina vitrea (oase diploice). Scãderea rezistenţei la ferestruire, schimbarea tonalitãţii zgomotului semnaleazã secţionarea osului. În teritoriile laterale şi posterioare feresterul va fi ţinut în aşa numitã poziţie de baionetã. Este de recomandat orientarea pânzei ferestreului cu ajutorul degetului mare al mâinii stîngi. Se va evita pãtrunderea profundã cu ferestreul (ceea ce poate provoca rupturi durale, dilacerare cerebralã şi meningianã. - Se introduce lama daltei în T în breşa osoasã ferestruitã la nivelul osului frontal şi occipital (pe linia medianã). Se rãsuceşte mânerul, ca o cheie, se îndepãrteazã calota şi se elibereazã dura mater. Se va evita forţarea osului neferestruit (fisurile ce apar pot crea dificultãţi de interpretare, fiind greu diferenţiabile de leziunile intravitale). - Calota se prinde cu ajutorul tifonului la nivelul polului frontal şi se decoleazã în întregime de durã în direcţie occipitalã. - Existã stãri particulare care necesitã tehnicã specialã: - Dacã dura mater aderã puternic de suprafaţa endoosoasã (mai ales la copii şi în unele stãri patologice) ea va fi îndepãrtatã împreunã cu osul. Dura va fi secţionatã cu foarfeca urmãrind linia de ferestruire. Anterior şi posterior pe linia medianã se secţioneazã coasa creierului (falx cerebri). - Dacã existã aderenţe între substanţa cerebralã, durã sau suprafaţa endostalã, creierul va fi scos din cavitatea cranianã împreunã cu bolta, nervii cranieni fiind secţionaţi conform tehnici descrise la autopsia creierului. - La nou-nãscuţi ruptura coasei creierului şi a cortului cerebelos este frecventã, în urma lor se produc hemoragii intracraniene. Din aceste considerente se evitã secţionarea acestor formaţiuni, precum şi a sinusurilor venoase (vezi autopsia nou-nãscutului). Se descriu: - forma craniului (lung, scurt), datele metrice: circumferinţa 50-60 cm, lungimea 18 cm, diametrul transversal 13-15 cm. - Grosimea oaselor craniene: frontal 3-6 mm, temporal 2-3 mm, occipital 8-10 mm - Transparenţa osoasã (îngroşãri subţieri) - Grosimea, culoarea densitatea mãduvei osoase - Aderenţa durei mater de suprafaţa endostalã Linia de ferestruire a oaselor craniene-------------- NOTĂ(CTCE) Imaginea reprezentând Linia de ferestruire a oaselor craniene se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, Nr. 723 bis din 29 octombrie 2010 la pagina 150 (a se vedea imaginea asociatã). În condiţii obişnuite se constatã: Circumferinţa craniului este de ... cm, lungimea de ... cm, diametrul transvers de ... cm. Grosimea oaselor craniene este de ... mm frontal, ... mm temporal şi de ... mm occipital. Diploe proporţionalã de culoare roşiaticã. Dura mater aderã uşor de suprafaţa endostalã. Necropsia durei mater Tehnicã: - cu ajutorul unui bisturiu se secţioneazã sinusul sagital superior - în regiunea temporalã, corespunzãtor liniei de ferestruire se ridicã dura mater cu ajutorul unei pense. Se face o breşã prin care se secţioneazã cu ajutorul unui foarfeci pânã la punctul median anterior şi posterior (atât pe partea stângã cât şi pe cea dreaptã) - Dura este ridicatã de pe emisferele cerebrale. Cu o foarfecã se pãtrunde în şanţul interemisferic frontal şi se secţioneazã coasa creierului întinsã - Dura este decolatã prin tracţiune antero-posterioarã, venele emisare sinusului sagital superior se rup uşor în timpul acestei manevre Se abordeazã o tehnicã specialã în urmãtoarele cazuri: - Dacã dura este foarte aderentã de substanţa cerebralã se secţioneazã doar pãrţile libere ale durei, restul rãmâne împreunã cu creierul - Dacã se constatã tromboza sinusului sagital superior, sau existã un hematom subdural, se recomandã secţionarea durei pe linia paramedianã (la 2 cm lateral de sinusul sagital superior). Ridicarea lamboului secţionat permite o examinare bunã a vaselor venoase afluente. Se descriu: - dimensiunile sinusului sagital superior şi conţinutul sãu - grosimea, aspectul, culoarea durei mater, aderenţa ei de suprafaţa endostalã sau de creier. În condiţii obişnuite se constatã: Sinusul sagital superior este proporţional dimensionat, are conţinut sangvin lichid, precum şi mici cheaguri postmortale de culoare roşie. Grosimea durei este obişnuitã şi este uşor aderentã de oase şi creier. 2. Scoaterea creierului Tehnicã: - cu mâna stângã se ridicã uşor lobii frontali, se rup filetele orfactiv şi se ridicã bulbii olfactivi - Sub control vizual se secţioneazã cât mai aproape de suprafaţa osoasã urmãtoarele formaţiuni: nervii optici, arterele carotide interne, infundibulul hipofizar şi nervii oculomotori - Creierul este ţinut în palma stângã şi se trage spre înapoi şi jos. În urma acestei manevre corturile cerebeloase se întind şi vor fi secţionate cât mai aproape de marginea stâncii temporalului (secţionarea se executã bilateral) - Creierul se lasã şi mai mult în jos şi se secţioneazã urmãtoarele formaţiuni: nervii trochelar, trigemen, abducens, facial, acustico-vestibular, glosofaringian, vag, accesor. Aceste formaţiuni se aflã sub tensiune şi se întind ca nişte coarde albicioase - În acest moment creierul este fixat doar de nervul hipoglos, arterele vertebrale şi mãduva spinãrii. Aceste formaţiuni se secţioneazã cu cuţitul introdus cât mai profund prin gaura occipitalã spre canalul rahidian. - Cu ajutorul degetelor arãtãtor şi mijlociu ale mâinii drepte se luxeazã cerebelul din fosa cerebelarã şi întregul creier se prinde în palma mâinii stângi. Creierul este aşezat cu baza în jos pe o tavã de lemn. Se evitã dilacerarea substanţei cerebrale Secţionarea sinusului sagital superior (A) şi secţionarea circularã a durei mater (B)-------------- NOTĂ(CTCE) Imaginea reprezentând Secţionarea sinusului sagital superior (A) şi secţionarea circularã a durei mater (B) se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, Nr. 723 bis din 29 octombrie 2010 la pagina 152 (a se vedea imaginea asociatã). Scoaterea creierului-------------- NOTĂ(CTCE) Imaginea reprezentând Scoaterea creierului se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, Nr. 723 bis din 29 octombrie 2010 la pagina 152 (a se vedea imaginea asociatã). 3. Necropsia bazei craniului Secţionarea sinusurilor venoase Tehnica: - sinusul cavernos este abordat prin secţionarea la nivelul pãrţilor laterale ale şeii turceşti, folosindu-se un bisturiu. Cu acestã deschidere se evidenţiazã şi ganglionul trigeminal (Gasser). Cu ajutorul vârfului de bisturiu se deschid în continuare sinusurile petroase superior şi inferior, sinusul sigmid şi sinusul transvers. - Cu ajutorul unui tifon, prin smulgere, se decoleazã dura mater de pe suprafaţa bazei craniului (teritoriul anterior, posterior precum şi suprafeţele laterale), rãmãnând fixatã numai pe linia medianã, la nivelul cristei galli, şeii turceşti şi a gãurii occipitale. Se descriu: - dimensionarea şi conţinutul sinusurilor venoase - gradul de aderenţã a durei la endocraniu - depresiunile şi proeminenţele endobazei În condiţii obişnuite se constatã: Sinusurile venoase de la endobazã au dimensiuni obişnuite, în lumenul lor se gãseşte sânge şi chiaguri sangvine postmortale. Dura mater aderã uşor de suprafaţa endostalã. Necropsia hipofizei Tehnicã: - cu ajutorul unei pense cu dinţi se prinde diafragmul şeii turceşti care se secţioneazã circular cât mai aproape de inserţia sa de suprafaţa osoasã. - Procesele clinoide posterioare se rup cu ajutorul unei dãlţi orientate anteropostrior - Hipofiza se enucleazã cu ajutorul unui vârf de bisturiu. Se evitã manevrele brutale, care determinã alterarea hipofizei. Hipofiza poate fi scoasã şi odatã cu creierul: mai întâi se secţioneazã ţesutul conjunctiv perihipofizar, apoi cu ajutorul unei sonde butonate se mobilizeazã glanda Se descriu: - Dimensiunile, greutatea hipofizei (la adult 0,5 - 1 g) - forma, aspectul macroscopic pe suprafaţa de secţiune. În condiţii obişnuite se constatã: Hipofiza este de dimensiuni şi greutate obişnuitã. Necropsia cavitãţilor timpanice Tehnicã: - lama unei dãlţi este aşezatã imediat lateral de eminenţa arcuatã sub un unghi de 45°. Tegmenul timpanic se rupe în urma unei lovituri cu ciocanul de fier Se descriu: - dimensiunile şi conţinutul cavitãţilor timpanice - grosimea şi vascularizaţia mucoasei timpanice - descrierea oscioarelor şi membranei timpanice În condiţii obişnuite se constatã: Cavitãţile timpanice proporţional dimensionate, conţin aer, mucoasa este subţire, lucioasã, roz-palidã. Oscioarele şi membrana timpanicã indemne. Necropsia sinusurilor paranazale şi a orbitei Se face numai în cazuri excepţionale, când se suspecteazã leziuni cu aceste localizãri. Tehnica: - sinusurile frontale se deschid dinspre cavitatea cranianã (au dimensiuni variabile, la copii de obicei lipsesc) - sinusul sfenoidal se deschide prin dãltuirea şeii turceşti. - Sinusul etmoidal se deschide prin îndepãrtarea lamei cribriforme Cavitãţile orbitale se deschid prin îndepãrtatrea peretelui osos superior. Globii oculari pot fi îndepãrtaţi şi pe cale anterioarã Se descriu: - dimensiunile şi conţinutul sinusurilor paranazale - grosimea şi vascularizaţia mucoasei În condiţii obişnuite se constatã: Sinusurile sunt proporţional dimensionate, mucoasa este lucioasã, de culoare roz-palidã. 4. Necropsia creierului Examianrea leptomeningelui şi a vaselor de la baza creierului Tehnicã: - creierul se aşeazã cu baza în jos. Se examineazã leptomeningele. Prin destindere se lãrgeşte uşor fisura interemisfericã. Cu ajutorul unei pense sau a degetelor se decoleazã leptomeningele. Aceastã decolare va fi parţialã şi circumscrisã, pentru a permite o prelucrare şi evaluare histopatologicã ulterioarã a leptomeningelui împreunã cu creierul. Se examineazã granulaţiunile Pacchioni, apoi girusurile şi şanţurile intergirale. - Creierul se întoarce cu baza în sus. Se examineazã leptomeningele de la bazã, apoi arterele (traiectul, ramificaţiile, pertele vascular, conţinutul, diametrul) urmãrind ramificaţiile emisferice şi lobare (anevrisme). Dupã ridicarea lobilor temporali se urmãreşte şanţul sylvian. Se examineazã polul lobilor temporali, tonsilele cerebeloase, precum forma şi situsul trunchiului cerebral (eventuale semne de angajare) Se descriu: - grosimea, transparenţa, suprafaţa, vascularizaţia, aderenţa leptomeningelui. - Traiectul, diametrul, grosimea, conţinutul (trombi) arterelor de la baza creierului. În condiţii obişnuite se constatã: Leptomeningele este subţire, cu vascularizaţie obişnuitã. Se decoleazã uşor fãrã pierdere de ţesut cerebral. Traiectul arterelor de la baza creierului este obişnuit, peretele vaselor subţire, conţin sânge şi cheaguri postmortale. Desenul giral este obişnuit, girusurile sunt uşor proeminente, şanţurile intergirale proporţional dimensionate. Secţionarea creierului Se preferã secţionarea creierului dupã o prealabilã fixare în formol 10%, timp de 4-10 zile. Creierul este aşezat pe o tavã de lemn cu baza în sus, polul frontal fiind aşezat la dreapta, trunchiul cerebral la stânga. a.) Metoda Fischer-Pitres Tehnicã - se efectueazã secţiuni frontale paralele şi succesive la urmãtoarele nivele - imediat înapoia bulbilor olfactivi (1) - înaintea chiasmei optice (2) - prin corpii mamilari (3) - înaintea puntelui (4) - se secţioneazã pedunculii cerebrali şi se îndepãrteazã cerebelul cu trunchiul cerebral - prin mijlocul lobilor occipitali (5) De fiecare datã secţiunile executate vor fi complecte. Feliile de creier obţinute sunt aşezate pe o tavã de lemn, dupã care urmeazã examinarea lor atentã (aceste macrosecţiuni vor fi fixate dupã caz, în funcţie de alteraţie.) În continuare se secţioneazã cerebelul şi trunchiul cerebral: - Vermisul se secţioneazã sagital pe linia medianã (apare ventricolul IV şi arbor vitae) - Se secţioneazã apeductul sylvian - Emisfera stângã, apoi cea dreaptã a cerebelului este prinsã în palmna stângã şi este secţionatã în plan orizontal. Se observã nucleul dinţat. Se executã câteva secţiuni spre linia median - Cerebelul este aşezat pe o tavã de lemn, având trunchiul cerebral în sus. Se decoleazã artera bazilarã şi arterele vertebrale. Se efectueazã secţiuni transversale la nivelul pedunculilor cerebrali, punte şi bulb Pentru prelucrarea neurohistopatologicã detaliatã se preferã fixarea în întregime a creierului, înaintea secţionãrii. Dupã 1-3 zile se schimbã fixatorul. Secţionarea este posibilã dupã 4-10 zile. Pentru a uşura penetrarea fixatorului se recomandã deschiderea ventriculilor cerebrali laterali printr-o breşã efectuatã prin corpul calos. Pentru urmãrirea unor malformaţii congenitale (hidrocefalie) se recomandã introducerea fixatorului (50-100 ml) în ambele artere carotide interne şi fixarea ulterioarã a creierului. Secţionarea creierului dupã metoda Fischer-Pitres-------------- NOTĂ(CTCE) Imaginea reprezentând Secţionarea creierului dupã metoda Fischer-Pitres se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, Nr. 723 bis din 29 octombrie 2010 la pagina 156 (a se vedea imaginea asociatã). b.) Metoda Virchow Secţionarea creierului se poate efectua şi dupã metoda recomandatã de Virchow. Aceastã tehnicã are avantajul, cã pãstreazã relaţiile anatomice dintre pãrţi. Poziţia: creierul este aşezat pe o tavã de lemn cu baza în jos şi cu trunchiul cerebral orientat spre autopsier. Tehnica: - Fisura interemisfericã se lãrgeşte cu ajutorul degetelor. Cuţitul mare se manevreazã ca un arcuş, se secţioneazã corpul calos pe marginea sa superioarã, deschizându-se astfel ventriculul lateral. Se evitã secţionarea profundã, care ar putea leza ganglionii bazali - Lãrgind spre anterior linia de secţionare se deschide cornul frontal al ventriculului lateral - Lãrgind spre posterior linia de secţionare, se deschide cornul occipital - La fel se procedeazã şi cu emisfera dreaptã (prin schimbarea poziţiei creierului, sau a mâinii) - Cu mâna stângã se ridicã corpul calos. Cuţitul orientat cu tãişul în sus se trece prin gaura interventricularã Monroe, şi se secţioneazã fornixul şi corpul calos. Columnele fornicale şi partea anteriorã a corpului calos se rãsfrânge spre anterior, partea posterioarã spre posterior. În urma cestor manevre apar corpii cuadrigemeni şi epifiza - Se introduce cuţitul mare în linia de secţionare iniţialã, orientatã spre exterior şi inferior sub un unghi de 45°. Emisfera cerebralã se secţioneazã pânã la insulã (prin ganglionii bazali) pãstrând legãturile corticale în zona marginalã. Manevra se executã de ambele pãrţi. Creierul, datoritã inerţiei se deschide ca o carte. - Se efectueazã secţionãri laterale paralele cu prima linie, pãstrând de asemenea legãturile corticale periferice. - Cornurile Ammon se descoperã prin secţionarea substanţei albe în direcţia cornului inferior al ventricolului lateral. Manevra se executã bilateral. - La nivelul ganglionilor bazali se executã secţiuni longitudinale, paralele la 0,5 cm una de alta. Mâna stângã se plaseazã sub creier şi prin ridicarea ei se vizualizeazã suprafeţele de secţiune - Secţionarea cerebelului şi a trunchiului cerebral se executã ca şi în tehnica Fischer-Pitres - Dacã existã leziuni traumatice speciale (împuşcare, corpuri strãine) secţionarea creierului urmãreşte linia traumaticã Se descriu: - greutatea creierului (greutate medie la bãrbaţi 1400 g, la femei 1300 g), dimensiunile (valori medii 16 x 13 x 10 cm), simetria emisferelor - grosimea corticalei (în medie 2 mm), uniformitatea ei, delimitarea dintre corticalã şi substanţã albã, consistenţa, conţinutul sangvin şi de lichid interstiţial. - Dimensiunile cavitãţilor ventriculare cerebrale, conţinutul lor, suprafaţa internã, plexurile choroide - Descrierea exactã a leziunilor constatate (localizarea, întinderea, culoarea, delimitarea, consistenţa, structura, conţinutul). În condiţii obişnuite se constatã: Creierul este de 1400 g, cu emisfere simetrice, de consistenţa oului fiert, cu conţinut sangvin proporţional (sângele se prelinge pe suprafaţa de secţiune). Corticala este net delimitatã de substanţa albã, uniformã, palidã de 2 mm grosime. Substanţa albã cerebralã este uniformã. Ventriculii cerebrali proporţional dimensionaţi, cu conţinut de LCR limpede în cantitate obişnuitã. Plexurile coroide de culoare violacee, bine reprezentate. Ganglionii bazali, trunchiul cerebral, cerebelul cu structurã asemãnãtoare. Edemul cerebral se traduce prin consistenţa mai moale a creierului, suprafaţa de secţiune accentuat luciosã, desenul vascular şters. Consistenţa creierului la nou-nãscut este moale (de consistenţa terciului). II. Necropsia coloanei vertebrale şi a mãduvei spinãrii Se face numai în cazurile când existã modificãri patologice la acest nivel. Abordarea necropticã a coloanei vertebrale se poate face pe cale ventralã (anterioarã) sau dorsalã (posterioarã). a.) Necropsia coloanei vertebrale pe cale anterioarã Aceastã cale de abordare are avantajul cã nu necesitã secţionarea tegumentului în regiunea dorsalã şi permite un acces mai uşor pentru ganglionii intervertebrali şi nervii spinali. Dezavantajul constã în faptul cã existã posibilitatea lezãrii a mãduvei spinale. Poziţia: dupã autopsia trunchiului, coloana lombo-sacratã va fi sãltatã anterior cu ajutorul unui suport de lemn. Tehnica: - pentru crearea unui spaţiu de acces se secţioneazã transversal discul intervertebral L3-L4 - cu ajutorul dãlţii se secţioneazã arcurile vertebrei L3, dupã care se secţioneazã transversal urmãtorul disc intervertebral, dupã care se elibereazã şi se îndepãrteazã corpul vertebral - Aceastã manoperã se continuã succesiv în direcţie cranianã, fiecare corp vertebral fiind îndepãrtat separat. - Coada de cal se secţioneazã transversal şi se ridicã în sus, secţionând succesiv rãdãcinile nervilor spinali Ganglionii intervertebrali pot fi preparaţi anatomic. Se pot elibera sau secţiona nervii inercostali. Se evitã manevrarea manualã sau cu pensa a mãduvei spinãrii - O altã tehnicã abordeazã anterior pe linia medianã corpurile vertebrale cu ajutorul unui ferestreu circular. În spaţiile create dupã ferestruire se intruduce lama daltei şi hemicorpurile vertebrale sunt rupte prin forţare lateralã b.) Necropsia coloanei vertebrale pe cale posterioarã În cazul acestei tehnici se recomandã necropsia coloanei vertebrale înaintea necropsiei trunchiului, imediat dupã deschiderea craniului. Poziţia: cadavrul este în decubit ventral. Tehnica: - se secţioneazã pielea pe linia medianã de la regiunea nucalã pânã în dreptul sacrului, urmãrind linia apofizelor spinoase ale vertebrelor - Se decoleazã pãrţile moi (ţesut conjunctiv-adipos subcutanat, muşchi) lateral dreapta şi stânga pe o întindere de 6-8 cm. - Cu ajutorul rahiotomului se secţioneazã arcurile vertebrale. Mobilitatea apofizelor spinoase marcheazã degajarea vertebrelor - Arcurile secţionate sunt îndepãrtate cu ajutorul pensei vertebrale. Aceastã manevrã se începe la nivelul regiunii lombare şi se continuã în direcţia cranialã - Se scoate mãduva spinãrii, secţionând succesiv nervii spinali Necropsia mãduvei spinãrii - mãduva spinãrii se aşeazã pe o tavã de lemn cu suprafaţa dorsalã spre necropsier. - Cu ajutorul unei foarfeci dura se secţioneazã în linia medianã - Mãduva se secţioneazã transversal la diferite nivele succesive, pãstrând legãturile cu dura mater Se descriu: - ţesutul adipos subcutanat, musculatura jgheaburilor vertebrale - dimensiunile canalului vertebral - grosimea, culoarea, suprafaţa durei marer spinale - leptomeningele spinal (grosimea transparenţa, vascularizaţia) - mãduva spinãrii (forma, dimensiunile, consistenţa, aspectul suprafeţei de secţiune) În condiţii obişnuite se constatã: În regiunea dorsalã ţesutul adipos subcutanat este redus. Musculatura proporţional reprezentatã, bogatã în sânge şi lichid interstiţial. Arcurile vertebrale indemne. Canalul vertebral proporţional dimensionat. Dura mater de grosime obişnuitã. Leptomeningele spinal este subţire, având suprafaţa lucioasã şi transparentã, cu vascularizaţie bine vizibilã. Mãduva spinãrii are forma anatomicã pãstratã, este de consistenţa oului fiert, pe suprafaţa de secţiune structura bine conturatã. III. Deschiderea cavitãţii toracice şi abdominale Tehnica deschiderii - incizii cutanate: incizia în formã de T incizia submento-pubianã - deschiderea cavitãţii abdominale: butoniera epigastricã secţionarea peretelui abdominal secţionarea muşchilor drepţi abdominali - deschiderea cavitãţii toracice: decolarea lambourilor musculo-cutanate executarea plastronului sterno-costal - manopere speciale Examinarea peretelui toracic şi abdominal Examinarea situsului (poziţiei) organelor toracice şi abdominale Tehnica deschiderii Cadavrul este în decubit dorsal. Sub regiunea scapularã se aşeazã un suport de lemn, care imprimã toracelui o curburã cu convexitatea în sus. Capul şi gâtul atârnã în spate. Mâinile cadavrului se aşeazã sub regiunea glutealã, asigurându-se astfel o poziţie stabilã a cadavrului. Medicul se plaseazã în dreapta cadavrului. Incizii cutanate a.) Incizia cutanatã în forma de T Constã dintr-o secţiune transversalã şi una medianã. Incizia transversalã leagã vârful umerilor de-a lungul unei linii arcuate, cu concavitatea în sus, care trece deasupra manubriului sternal. Incizia medianã porneşte de la mijlocul liniei transversale, adicã de la nivelul manubriului sternal, având un traiect descendent în linia medianã anterioarã a cutiei toracice, respectiv abdominale dupã cum urmeazã: deasupra corpului sternal, a procesului xifoid, a regiunii epigastrice şi hipogastrice, ocolind umbilicul spre sânga, pânã la simfiza pubianã. b.) Incizia submento-pubianã Porneşte la 4-6 cm sub procesul mentonier şi are un traiect descendent în linia medianã anterioarã a gâtului, toracelui şi abdomenului, ocoleşte umbilicul spre stânga şi se terminã deasupra simfizei pubiene. Pentru secţionarea pielii se foloseşte cuţitul mic de autopsie, care se ţine puternic în palmã şi se secţioneazã cu întreaga lamã, nu cu vârful cuţitului. Cu degetele mâinii opuse pielea se ţine întinsã pe tot parcursul secţionãrii. La nivelul umerilor, gâtului şi a sternului cuţitul se apasã puternic în aşa fel încât incizia sã cuprindã atât pielea cât şi ţesutul adipos subcutanat şi muşchii pânã la os. La nivelul abdomenului cuţţitul se mânuieşte cu multã atenţie, secţionând doar pielea şi ţesutul adipos subcutanat pânã la aponevrozã. Liniile de incizie ale tegumentului-------------- NOTĂ(CTCE) Imaginea reprezentând Liniile de incizie ale tegumentului se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, Nr. 723 bis din 29 octombrie 2010 la pagina 161 (a se vedea imaginea asociatã). Deschiderea cavitãţii abdominale - Se începe cu o butoniera epigastricã, care se face sub procesul xifoid. Cu vârful cuţitului mic de autopsie se face o breşã în peretele abdominal pe o porţiune de 2-3 cm, în direcţia inciziei cutanate - Secţionarea peretelui abdominal se începe prin introducerea degetelui arãtãtor şi mijlociu al mâinii stângi, ţinut în supinaţie, în butoniera epigastricã, cu vârful spre simfiza pubianã. Peretele abdominal anterior (fascia, muşchiul şi peritoneul) se secţioneazã cu cuşitul mic de autopsie, între degetele îndepãrtate, care ridicã din înãuntru planul abdominal - Se evitã lezarea stomacului, a intestinelor şi a vezicii urinare. Dacã intestinele sunt puternic destinse, peretele abdominal se poate secţiona şi cu foarfeca mare butonatã - Secţionarea muşchilor drepţi abdominali: - Se face în partea stângã şi apoi partea dreaptã, din înãuntru spre afarã la nivelul inserţiei pe osul pubis. La indivizii obezi se incizeazã şi ţesutul adipos subcutanat, pãstrând însã integritatea pielii. Prin aceastã manevrã se obţine o relaxare bunã a peretelui abdominal, şi un acces mai larg spre organele interne. Deschiderea cavitãţii toracice Decolarea lambourilor musculocutanate de pe torace - La nivelul intersecţiei dintre incizia cutanatã transversalã şi cea medianã, deasupra manubriului sternal se prinde cu mâna stângã marginea secţionatã a pielii şi se trage puternic spre lateral şi în jos - În acelaşi timp, cu cuţitul mic de autopsie orientat cu tãişul spre planul osos, se executã secţiuni lungi, prin care se decoleazã toate ţesuturile moi de pe stern şi coaste, inclusiv muschii pectorali. Ţesuturile se ţin în permanenţã sub tensiune, ţinând lamboul cutanat puternic în mâna stângã, cu degetele 2-4 aşezate pe suprafaţa externã a pielii, iar policele pe faţa internã de secţiune. Ţesuturile moi se decoleazã lateral pânã la linia axilarã medianã, respectiv vârful coastelor flotante. - De-a lungul rebordului costal se secţioneazã şi peritoneul, iar în dreapta sub control vizual ligamentul rotund al ficatului. - Decolarea lamboului cutanat cervical se face începând de la nivelul inciziei transversale de pe torace, în sus şi lateral, pânã la marginea inferioarã a mandibulei. Musculatura cervicalã nu se decoleazã. Executarea plastronului sternocostal - Se foloseşte cuţitul mic de autopsie, care se ţine puternic în palmã - Se începe cu secţionarea cartilajelor costale. Începând de la primul spaţiu intercostal se secţioneazã în stânga şi apoi în dreapta cartilajele costale, la circa 1 cm medial de linia articulaţiilor condro-costale, precum şi muşchii intercostali pânã la nivelul diafragmei - Mai întâi se strãpunge cu vârful cuţitului ţinut vertical musculatura din primul spaţiu intercostal, dupã care printr-o mişcare de apãsare în jos a mânerului, se taie cartilajul coastei a doua - Prin ridicarea mânerului, cuţitul se readuce în poziţie verticalã, secţionând totodatã muşchiul intercostal din spaţiul urmãtor. În cursul acesor manevre repetate de ridicare şi apãsare a mânerului, lama cuţitului este orientat cât se poate de paralel cu suprafaţa internã a peretelui toracic, pentru a evita lezarea plãmânilor. Manopera necesitã effort, motiv pentru care se pot utiliza ambele mâini, cea stângã ajutând-o pe cea dreaptã în cursul apãsãrii mânerului în jos - Pentru decolarea diafragmului şi a mediastinului anterior de pe stern, se ridicã cu mâna stângã rebordul costal stâng şi se strãpunge muşchiul în dreptul cartilajeor costale secţionate, dinspre cavitatea abdominalã înspre torace (din înãuntru spre afarã), dupã care cu cuţitul orientat oblic pe coaste se secţioneazã inserţia anterioarã a diafragmului - La fel se procedeazã şi în partea dreaptã, strãpungând însã diafragmul dinspre torace spre abdomen (din afarã spre înãuntru). Cu mâna stângã se ridicã plastronul sternocostal şi cu tãişul cuţitului îndreptat oblic pe suprafaţa posterioarã a sternului se decoleazã sub control vizual ţesutul conjunctiv lax retrosternal - Plastronul sternal se ridicã cu atenţie şi se trage uşor spre dreapta, evitând ruperea manubriului, dupã care se secţioneazã cartilajul primei coaste şi articulaţia sterno-clavicularã. Cuţitul mic de autopsie se introduce sub stern, cu tãişul orientat în sus şi înainte. Se executã o secţiune în direcţia umãrului omolateral, şi se taie cartilajul primei coaste în partea stângã respectiv dreaptã - Pentru dezarticularea sternului, se pãtrunde dinspre faţa anterioarã a sternului, cu vârful cuţitului mic de autopsie în articulaţia sternoclavicularã stângã, şi se executã o secţiune arcuatã, cu convexitatea spre linia medianã, separând astfel clavicula de stern. La fel se procedeazã şi în partea dreaptã. - Articulaţia sternoclavicularã se poate secţiona şi dinspre faţa posterioarã a sternului, când se executã câte o secţiune, în partea stângã respectiv dreaptã, de la mijlocul cartilajului primei coaste spre linia medianã a furculiţei sternale Liniile de secţionare a cartilajelor costale şi a diafragmului-------------- NOTĂ(CTCE) Imaginea reprezentând Liniile de secţionare a cartilajelor costale şi a diafragmului se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, Nr. 723 bis din 29 octombrie 2010 la pagina 163 (a se vedea imaginea asociatã). Manopere speciale Incizia cutanatã toraco-abdominalã poate fi modificatã în funcţie de particularitãţile cazului necropsiat: - În cazul leziunilor localizate la nivelul gâtului secţiunea porneşte de la bãrbie sau de la apofiza mastoidã stângã, trecând de-a lungul muşchiului sternocleidomastoidian stâng la manubriul sternal - La nou-nãscuţi, pentru studiul leziunilor localizate în cavitatea bucalã, odatã cu incizia medianã, se secţioneazã şi buza inferioarã şi mandibula cu ajutorul foarfecii pentru cartilaj - Alteori incizia cutanatã poate fi limitatã asupra unei pãrţi a abdomenului (ca o laparotomie medianã superioarã), a abdomenului întreg sau asupra abdomenului şi a pãrţii inferioare a toraceluli. - Plãgile de toate tipurile, cicatricele, fistulele, etc., localizate în pielea toracelui sau abdomenului, se ocolesc spre stânga şi eventual se secţioneazã de jur împrejur, pãstrând legãtura cu ţesuturile mai profunde - Deschiderea toracelui întâmpinã greutãţi mai ales la cadavrele de vârstã înaintatã din cauza osificãrii cartilajelor costale. În astfel de situaţii coastele şi clavicula se vor tãia cu ferãstrãul pentru os, dealungul liniei axilare anterioare - La nou-nãscuţi şi sugari, pentru a avea un acces mai larg la organelor toracice, coastele şi clavicula se vor secţiona cu costotomul de-a lungul liniei axilare anterioare - Colecţiile patologice ce apar cu ocazia deschiderii cavitãţii abdominale sau toracice se scot cu ajutorul polonicului şi se mãsoarã cantitatea într-un vas gradat - Pneumoperitoneul se poate decela dacã pielea din regiunea epigastricã se decoleazã în aşa fel încât sã formeze un mic buzunar. În aceasta se toarnã apã şi butoniera peretelui abdominal se executã sub apã, urmãrind apariţia bulelor de gaze - Pneumortoracele se poate demonstra în aşa fel încât din lambourile musculocutanate se formeazã câte un buzunar care se umple cu apã. Muşchii intercostali se strãpung sub apã Examinarea peretelui toracic şi abdominal Dupã efectuarea inciziilor cutanate, deschiderea abdomenului şi toracelui se examineazã: - ţesutul adipos subcutanat: grosimea pe torace şi pe abdomen, calitatea, culoarea, conţinutul sangvin, gradul de hidratare - Muşchii abdominali şi pectorali : gradul de dezvoltare, starea de contracţie, culoarea, conţinutul de sânge, gradul de hidratare - Glanda mamarã: dimensiuni, consistenţa, raport glandã- ţesut adipos, etc. - Fosele axilare: dispoziţia, numãrul, dimensiunile, consistenţa limfonodulilor - Cutia toracicã: dimensiuni, formã, simetrie - Coaste şi cartilagii: traiect, simetria, elasticitalea, eventuale fracturi prin resusacitare - Sternul: dimensiuni, raportul cu coastele, ţesutul conjunctiv retrosternal, eventuale fracturi prin resusacitare - Arterele mamare interne: traiect În condiţii obişnuite: Ţesutul adipos subcutanat la nivelul toracelui este de 1 cm iar cea abdominalã de 1,5 cm grosime, de structurã lobularã, galben, anemic. Muscualtura bine dezvoltatã, relaxatã, roşie deschisã, anemicã. Glanda mamarã de mãrime ......, este consistentã, cu structurã lobularã, conţinând o cantitate variabilã de ţesut adipos. Limfonodulii din fosele axilare nu depãşesc 0,5 cm în diametru. Sunt consistenţi, elastici, albicioşi. Cutia toracicã este simetricã. Coastele prezintã traiect oblic în jos şi sunt elastice. Limita condrocostalã este netã, bine vizibilã. Cartilajele se secţioneazã uşor. Sternul este simetric, de formã caracteristicã şi conţine mãduvã osoasã pãstoasã de culoare roşie. Ţesutul conjunctiv retrosternal este de cantitate redusã, de structurã laxã şi conţine arterele mamare interne. Situsul organelor toracice şi abdominale Înaintea scoaterii organelor se examineazã raporturile lor anatomice. Se urmãreşte - Raportul plãmânilor: În condiţii obişnuite, dupã deschiderea toracelui, plãmânii colabeazã, în aşa fel, încât faţa anterioarã a sacului pericardic rãmâne descoperit, pe o extindere de 4-5 cm - Mediastinul anterior: conţinutul de ţesut conjunctiv şi grãsos. Timusul sau corpul adipos timic - Sacul pericardic: dimensiuni, forma, raporturi, gradul de tensiune - Hemitoracele stâng şi drept, se examineazã prin alunecarea prudentã a mâinii, paralel cu suprafaţa internã a peretelui toracic, pãtrunzând mai întâi în hemitoracele stâng şi apoi în hemitoracele drept - Se inspecteazã pleura visceralã şi conţinutul cavitãţii pleurale, apoi - Plãmânii se ridicã şi se trag înspre linia medianã, urmãrind poziţia, mãrimea, forma lor - Grosimea, luciul, transparenţa şi umiditatea pleurei viscerale - Cu aceastã ocazie se examineazã şi conţinutul mediastinului posterior: esofag, trahea, aorta, etc - Peritoneul parietal şi visceral: culoarea, luciul, eventuale depozite, etc - Loja splenicã şi splina: se examineazã manual - Ficatul: suprafaţa diafragmaticã şi visceralã, vezica biliarã - Stomacul: forma, dimensiunile, raporturile şi gradul de plenitudine - Duodenul, hiatul Winslow - Dispoziţia şi raporturile colonului transvers - Epiplonul mare: se ridicã se examineazã şi se secţioneazã la nivelul inserţiei pe colonul transvers - Intestinul subţire: poziţia anselor, gradul de plenitudine, aspectul peretelui şi a mezenterului - Unghiul ileo-cecal: poziţia apendicelui şi aspectul cecului - Intestinul gros pe întregul sãu traiect - Organele retroperitoneale Organele micului bazin Se examineazã dupã ridicarea anselor intestinului subţire şi eventual a colonului sigmoid. Se controleazã: - vezica urinarã: poziţia, gradul de umplere - uterul împreunã cu trompele şi ovarele - orificiile interne ale canalului inghinal şi femoral - rectul şi peritoneul din fosa recto-vezicalã, respectiv recto-uterinã Nivelul diafragmului, raportat la spaţiile intercostale, se stabileşte (dupã îndepãrtarea suportului de lemn de sub cadavru), cu mâna dreapta introdusã în supinaţie sub rebordul costal stâng şi drept în linia medioclavicularã. Necropsia organelor toracelui Necropsia inimii - deschiderea sacului pericardic - deschiderea arterei pulmonare - scoaterea inimii - secţionarea inimii - secţiunea transversalã principalã - secţionarea conului, orificiului şi trunchiului pulmonar - secţionarea orificiului aortic şi a aortei ascendente - secţionarea arterelor coronare - secţionarea atriului drept şi a orificiului atrioventricular drept - secţionarea atriului stâng şi a orificiului atrioventricular stâng - secţiunile transversale secundare - necropsia inimii prin secţiuni longitudinale de reper - manopere speciale - exameîinarea şi descrierea inimii. Necropsia plãmânilor - scoaterea plãmânilor - secţionarea plãmânului stâng şi drept - manopere speciale - examinarea şi descrierea plãmânilor Necropsia organelor gâtului şi mediastinului - scoaterea organelor gâtului şi mediastinului - secţionarea organelor gâtului şi mediastinului - secţionarea aortei şi ale ramurilor principale - secţionarea fagingelui şi esofagului - secţionarea laringelui şi traheei - secţionarea istmului faringian - secţionarea limbii - secţionarea glandelor salivare - secţionarea limfonodulilor - secţionarea tiroidei şi a paratiroidelor - manopere speciale - examinarea şi descrierea organelor gâtului şi ale mediastinului Scoaterea şi necropsia organelor gâtului şi ale toracelui în comlexitatea lor (în bloc). Necropsia inimii Deschiderea sacului pericardic Pericardul se deschide pe faţa sa anterioarã. Aproximativ la mijlocul marginii stângi, pe faţa anterioarã, se ridicã cu o pensã chirurgicalã foiţa parietalã a pericardului, şi cu o foarfecã dreaptã se face o butonierã. Pornind din aceasta se executã trei secţiuni în formã de Y întors (vezi figura de mai jos): - Prima se face în sus în direcţia vaselor mari. Este paralelã cu marginea stângã şi ţine pânã la nivelul inserţiei pericardului pe artera pulmonarã - A doua se face în jos, dealungul marginii stângi a sacului pericardic, pânâ la vârful inimii - A treia se executã tot în jos dar spre marginea dreaptã a inimii Deschiderea arterei pulmonare Fixând cu o pensã chirurgicalã peretele arterei pulmonare pe faţa anterioarã, folosind o foarfecã dreaptã, se va inciza peretele de-a lungul axului. Aceastã incizie se prelungeşte în sus, pânã la nivelul bifurcaţiei. Nu se secţioneazã conul trunchiului pulmonar şi nici valvele semilunare. Scopul acestei manopere este identificarea unor trombi în artera pulmonarã. Liniile de incizie ale sacului pericardic şi ridicarea inimii-------------- NOTĂ(CTCE) Imaginea reprezentând Liniile de incizie ale sacului pericardic şi ridicarea inimii se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, Nr. 723 bis din 29 octombrie 2010 la pagina 167 (a se vedea imaginea asociatã). Scoaterea inimii În mod obişnuit inima se scoate separat din cavitatea toracicã, dar când natura cazului necesitã pãstrarea conexiunilor anatomice (malformaţii cardiace şi/sau vasculare, trombozã, embolie), inima se va scoate împreunã cu celelalte organe toracice, în complexitatea lor. Pentru scoaterea izolatã a inimii: - se prinde vârful cu policele şi indexul mâinii stângi şi se ridicã în sus (vezi figura de mai sus) - se vizualizeazã vena cavã inferioarã, care se secţioneazã transversal cu ajutorul cuţitului mic de autopsie, imediat în vecinãtatea pericardului parietal - se aşeazã cuţitul mare de autopsie la baza inimii, în partea stângã, cu vârful cuţitului înspre claviculã, şi tãişul orientat înspre autopsier - se trage inima în sus şi spre stânga şi se executã mişcãri de ferestruire, secţionând venele pulmonare, aorta, artera pulmonarã şi vena cavã superioarã Secţionarea inimii Inima se aşeazã cu faţa dorsalã pe mãsuţa de autopsie în aşa fel încât baza inimii sã fie spre mâna stângã, iar vârful spre mâna dreaptã a autopsierului. Se fac urmãtoarele manopere succesive: Secţiunea transversalã principalã (1) - Se executã cu ajutorul cuţitului mare de autopsie - Linia de secţionare va fi la circa 2 cm sub şanţul atrio-ventricular. - Cu o singurã mişcare se scţioneazã peretele anterior şi lateral al inimii, respectiv septul interventricular - Peretele posterior nu va fi complet secţionat, asigurând astfel legãtura între pãrţi Secţionarea conului, orificiului şi trunchiului pulmonar (2) - Se face cu foarfeca mare butonatã - Se introduce cu vârful butonat în orificiul arterei pulmonare dinspre ventricolul drept de-a lungul septului interventricular - Dupã secţionarea conului şi orificiului pulmonar, se continuã cu secţionarea trunchiului pulmonar pe faţa sa anterioarã Secţionarea orificiului aortic şi a aortei ascendente (3) - Se executã tot cu foarfeca mare butonatã - De aceastã datã se pãtrunde din ventriculul stâng în orificiul aortic, care se secţioneazã între trunchiul pulmonar şi urechiuşa stângã - În continuare se secţioneazã aorta ascendentã pe faţa anterioarã. Secţionarea arterelor coronare Se face în aceastã etapã deoarece continuitatea lor este încã, în mare parte, pãstratã - Mai întâi se deschide artera coronarã stângã - Orificiul sãu este situat în buzunãraşul valvei aortice, imediat în vecinãtatea liniei de secţionare - Folosind o pensã chirurgicalã şi o foarfecã dreaptã mijlocie sau micã, se deschide lumenul vasului pânã la nivelul secţiunii transversale, dupã care se continuã secţionarea în direcţia vârfului inimii - Ramurile mai mici se pot examina prin secţiuni transversale, executate cu bisturiul - Se pãtrunde cu o sondã butonatã în orificiul arterei coronare drepte, se cautã vârful sondei în ţesutul adipos pericardic, imediat în vecinãtatea aortei se incizeazã vasul şi se secţioneazã pe tot traiectul sãu Secţionarea atriului drept (5) - Se executã cu foarfeca mare butonatã - Linia de secţiune uneşte cele douã orificii ale venelor cave (superior şi inferior) - În cursul acestei manopere cordul se întarce cu vârful distal şi baza spre autopsier Secţionarea orificiului atrioventricular drept - se executã cu foarfeca mare butonatã - care se introduce în orificiu dinspre atriu spre ventricul, dupã care se executã secţionarea - linia de secţiune este paralelã cu marginea dreaptã a inimii, la circa 1 cm medial de aceasta Secţionarea atriului stâng (6) - se face prin introducerea foarfecii în orificiile venelor pulmonare şi unirea lor printr-o secţiune Secţionarea orificiului atrioventricular stâng - Se face cu ajutorul foarfecii butonate - Foarfeca se introduce dinspre atriu în ventricul - Linia de secţiune trece pe marginea stângã a inimii, pânã la nivelul secţiunii transversale principale - Ca urmare în partea superioarã al peretelui anterior al ventricolului stâng se formeazã un lambou miocardic pãtrat, care rãmâne în legãturã cu vãlul anterior al valvei bicuspidale Secţiunile transversale secundare (7-10) - Se executã cu cuţitul mare de autopsie - Inima se aşeazã în poziţia iniţialã (cu baza la stânga şi vârful spre dreapta autopsierului - Se executã 3-4 secţiuni paralele cu secţiunea principalã la circa 1-2 cm distanţã una de alta-------------- NOTĂ(CTCE) Imaginea reprezentând Secţionarea inimii se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, Nr. 723 bis din 29 octombrie 2010 la pagina 169 (a se vedea imaginea asociatã). Necropsia inimii prin secţiuni longitudinale Metoda preconizatã de Virchow, constã din deschiderea în situ a inimii, folosind incizii de reper: - Mâna stângã se introduce în supinaţie sub inimã şi se prinde inima în aşa fel încât degetele II-IV sã fie pe faţa sa posterioarã, iar policele pe faţa anterioarã - Inima se ridicã şi se roteşte spre dreapta, vizualizând cele douã vene pulmonare stângi. - Posterior de urechiuşa stângã, cu ajutorul cuţitului mic de autopsie, se executã o incizie între aceste douã vene (prima incizie de reper) - Lãsând inima în aceeaşi poziţie, se executã o incizie longitudinalã pe marginea stângã, pânã la vârf, pentru deschiderea ventricolului sâng. (a doua incizie de reper) - Degetele II-IV se introduc în incizia de pe ventricolul stâng, fixând inima, care se roteşte uşor spre stânga, şi se vizualizeazã cele douã vene cave - Se incizeazã longitudinal peretele atriului drept între vena cavã superioarã şi inferioarã (a treia incizie de reper) - Menţinând inima în aceeaşi poziţie, se incizeazã ventricolul drept, la circa 1 cm medial de marginea dreaptã (a patra incizie de reper) Manopere speciale Pentru decelarea pneumopericardului se umple cu apã cavitatea toracicã, iar pericardul se deschide sub nivelul apei, urmãrindu-se evacuarea bulelor de gaze. În caz de colecţii patologice în cavitatea pericardicã, acestea se adunã încã la executarea butonierei şi se mãsoarã în cilindru gradat. Aderenţele laxe şi izolate situate între foiţele pericardului se desfac cu mâna. În caz de concreţiuni extinse care nu se pot decola, inima se scoate împreunã cu pericardul. În cazurile când se bãnuieşte o embolie aerianã sau gazoasã necropsia începe în mod obligatoriu cu deschiderea cutiei toracice ( NU a cutiei craniene) - incizia cutanatã începe la nivelul manubriului sternal - NU se secţioneazã cartilajul primei coaste - NU se dezarticuleazã clavicula - Se va ridica numai plastronul sterno-costal, evitând astfel posibilitatea deschiderii venelor mari ale gâtului şi pãtrunderea aerului în cavitãţile inimii - Dupã deschiderea sacului pericardic se toarnã apã în cavitate. În caz de embolie masivã inima pluteşte în apã - Sub apã se va secţiona ventricolul drept şi apoi pentru confruntare şi cel stâng, urmãrind evacuarea bulelor de gaze. Gazele din cavitãţile cordului se pot aduna pentru analize chimice. Examinarea şi descrierea inimii Dupã deschiderea sacului pericardic se vor examina: - Pericardul: grosime, luciu - Conţinutul cavitãţii pericardice: cantitatea calitatea, densitatea, culoarea - Suprafaţa seroasã a pericardului: aspectul, luciul, transparenţa, depozite şi formaţiuni patologice - Poziţia şi configuraţia cordului în situ: forma, dimensiunile cavitãţilor ventriculare şi atriale, a urechiuşelor şi a vaselor mari - Dimensiunile cordului: se stabilesc pe inima neautopsiatã. Lãţimea la bazã, lungimea de la bazã la vârf, grosimea (înãlţimea) antero-posterioarã, circumferinţa la bazã - Configuraţia inimii: starea de dilatare a cavitãţilor, cavitãţile care participã la formarea vârfului - Epicardul: cantitatea, repartizarea, calitatea ţesutului adipos subepicardic şi gradul de penetrare a acestuia între fibrele miocardice - Grosimea miocardului: se mãsoarã grosimea peretelui ventricular drept şi stâng pe o secţiune perpendicularã pe perete. Nu se iau în considerare grosimea ţesutului adipos subepicardic şi nici cea a muşchilor papilari - Miocardul: consistenţa, gradul de contracţie (dur, moale, flasc), friabilitatea, desenul tisular, vascularizaţia, culoarea - Muşchii papilari: dimensiune, numãr, formã - Atriile: dimensiunea lor, gradul de umplere, calitatea sângelui (lichid, închegat) - Ventriculele: dimensiunea lor, starea de contracţie, conţinut - Orficiile atrioventriculare: circumferinţa - Septul interatrial şi interventricular: integritatea - Endocardul parietal: luciul, transparenţa, grosimea şi eventualele depozite - Valvele tuturor orificiilor: numãr, formã, grosime, marginile, mobilitatea, consistenţa, culoarea - Corzile tendinoase: dispoziţia, grosimea, integritatea - Arterele coronare: dispoziţia orificiilor, calibrul, traiectul, grosimea peretelui, elasticitatea, aspectul intimei - Trunchiul pulmonar: traiect, calibru, intima - Aorta: traiect, calibru, intima În condiţii obişnuite: Pericardul are grosimea de 1 mm. Cavitatea pericardicã conţine circa 15 ml de lichid clar, sero-citrin. Foiţele pericardice sunt netede, lucioase, transparente, umede. Inima este de 250-320 g, cu lãţimea de 9-10 cm, lungimea de 8-9 cm, şi grosimea de 3-4 cm, cu circumferinţa la bazã de 25-26 cm. Ţesutul adipos subepicardic este de cantitate redusã. Grosimea miocardului în ventricolul stâng este de 10-12 mm, în cel drept de 4-6 mm. Miocardul este de consistenţã fermã, contractat, puţin friabil, de culoare roşie închisã cu desen tisular caracteristic. Muşchii papilari sunt de formã conicã. Ventriculul stâng este contractat, gol. Ventriculul drepr şi cavitãţile ventriculare în stare de umplere medie conţin sânge de culoare roşie, în parte lichid în parte coagulat postmortal. Orificiul atrioventricular stâng are circumferinţa de 10 cm, cel drept de 12 cm. Aripile valvulare ale valvei bicuspide şi tricuspide sunt libere, de formã obişnuitã, triunghiularã, moi, subţiri, mobile. Corzile tendinoase sunt subţiri. Circumferinţa aortei este de 8 cm, cea a pulmonarei 9 cm, prezentând valve sigmoide de formã obişnuitã, subţiri, moi, mobile. Arterele coronare au traiect obişnuit. Pertele lor este subţire, elastic. Intima este netedã, lucioasã de culoare palidã albicioasã. Lumenul vascular este proporţional, conţine o micã cantitate de sînge. Necropsia plãmânilor Scoaterea plãmânilor - Pentru scoaterea plãmânului stâng se pãtrunde, cu mâna stângã, în cavitatea toracicã şi se prinde vârful plãmânului în palmã - Se fixeazã hilul pulmonar între degetele III-IV, în aşa fel încât sã fie prinse bronhiile şi vasele din hil, iar vârful plãmânului sã intre în palmã - Plãmânul se trage în jos şi spre linia medianã, dupã care sub control vizual, folosind cuţitul mic de autopsie, se secţioneazã pedunculul pulmonar, cât mai aproape de plãmân - Plãmânul drept se va scoate în mod identic Secţionarea plãmânilor Plãmânul stâng - Plãmãnul stâng se aşeazã pe mãsuţa de necropsie cu faţa mediastinalã în jos, cu baza spre autopsier şi vârful distal - Cu mâna stângã se fixeazã plãmânul în aşa fel încât degetul IV sã fie întrodus în bronhia principalã - Folosind cuţitul mare de autopsie se executã o secţiune pe convexitatea cea mai mare a plãmânului, în direcţia hilului, respectiv al degetului din hil (în cursul secţionãrii acesta se scoate din bronhie) - Dacã secţiunea s-a efectuat în mod corect, hilul pulmonar şi bronhia se secţioneazã împreunã cu parenchimul pulmonar - Se introduce foarfeca buronatã în bronhia principalã, şi se secţioneazã complet lobul superior în direcţia vârfului pulmonar - Plãmânul se întoarce cu lobul superior secţionat spre autopsier, formaţiunile din hil devenind mai accesibile - Folosind foarfeca draptã mijlocie şi pensa chirurgicalã, se deschid mai întâi ramurile arterei pulmonare, apoi ramurile bronhiilor lobare şi segmentare în direcţie centrifugã Observaţie: bronhiile se pot secţionapânã în mijlocul parenchimului pulmonar, dupã care lumenul lor devine foarte îngust, nepermiţând pãtrunderea foarfecii în ele. În caz de bronşiectazie ele pot fi secţionate pânã aproape de pleurã. Plãmânul drept - Pentru o mai bunã manipulare, acest plãmân se aşeza invers pe mãsuţã, cu vârful spre autopsier şi baza distal - În continuare tehnica este identicã cu cea descrisã mai sus Manopere speciale - În caz de pneumotorace, pentru stabilirea locului de perforaţie, plãmânii nu se vor mobiliza. Cavitatea pleuralã se umple cu apã şi prin trahee se suflã aer în plãmâni, urmãrind locul unde apar bulele de aer. Secţionarea plãmânului stâng şi drept-------------- NOTĂ(CTCE) Imaginea reprezentând Secţionarea plãmânului stâng şi drept se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, Nr. 723 bis din 29 octombrie 2010 la pagina 172 (a se vedea imaginea asociatã). Examinarea şi descrierea plãmânilor Dupã scoaterea plãmânilor se vor urmãri. - Pleura visceralã: luciul, transparenţa, depozitel, aderenţele, îngroşãri, etc - Plãmânii: forma, mãrimea, greutatea, consistenţa, elasticitatea, friabilitatea, gradul de aerisire, conţinutul în sînge, culoarea, docimazia hidrostaticã (fragmente mici de parenchim pulmonar sãnãtos plutesc, cele cu parenchimul condensat se scufundã în apã) - Arterele şi venele pulmonare: calibrul, conţinutul, peretele, intima - Bronhiile: calibrul, conţinutul, mucoasa (grosime, culoare, vascularizaţie, etc) - Limfonodulii peribronşici: mãrime, consistenţa, friabilitatea, vascularizaţia, raporturile cu ţesuturile învecinate, culoare, etc În condiţii obişnuite: Pleura visceralã este subţire, netedã, lucioasã. Plãmânii sunt colabaţi, au consistenţã moale-spongioasã, culoare roşie. La apãsare, de pe suprafaţa de secţiune se obţine puţin ser spumos şi sânge. Arterele pulmonare cu calibru normal, prezintã intimã netedã. Bronhiile au calibru normal, prezintã mucoasã subţire, palidã, acoperitã de puţinã mucozitate. Limfonodulii peribronşici sunt de 5-8 mm mãrime, au consistenţã elasticã, culoare palidã. Organele gâtului şi mediastinului Scoaterea organelor gâtului şi ale mediastinului - Se foloseşte cuţitul cu douã tãişuri - Se strãpunge planşeul cavitãţii bucale, posterior de procesul mentonier, în aşa fel încât vârful cuţitului sã ajungã în gurã - Prin mişcãri de ferestruire se secţioneazã musculatura planşeului bucal de-a lungul marginilor interne ale corpului mandibulei, spre stânga apoi spre dreapta - Cu degetul arãtãtor al mâinii stângi se scoate vârful limbii din cavitatea bucalã şi se trage în jos (se poate înveli într-un tifon sau se poate folosi pensa pentru limbã) - Se introduce cuţitul în cavitatea bucalã, în aşa fel ca vârful sã atingã palatul dur - În linia medianã se palpeazã cu vârful cuţitului limita dintre palatul dur şi moale şi se strãpunge vãlul imediat în vecinãtatea osului palatin - Cu tâişul cuţitului îndreptat oblic spre os, şi prin mişcãri de ferestruire se decoleazã vãlul palatin, prin douã secţiuni executate spre stânga respectiv dreapta, sub formã de V rãsturnat - Lateral, secţiunea se continuã pânã la faţa internã a ramurei mandibulare - Prin secţiunea vãlului palatin se introduce cuţitul în profunzime, pânã la nivelul coloanei vertebrale - Se secţioneazã transversal peretele posterior al faringelui, artera carotidã, vena jugularã internã şi nervii din aceastã regiune - Limba se trage în jos, ţesutul conjunctiv al spaţiului retrofaringean este decolat cu ajutorul cuţitului mic de autopsie - La nivelul claviculei se secţioneazã artera şi vena subclavia şi nervii plexului brachial - Organele mediastinului se decoleazã de pe coloana vertebralã fãrã ajutorul cuţitului. Dacã este necesar, decolarea se poate înlesni cu secţiuni în formã de V rãsturnat, efectuate cu cuţitul mic de autopsie pe faţa anterioarã a coloanei vertebrale - Esofagul aorta şi ţesutul conjunctiv înconjurãtor se vor secţiona deasupra diafragmului, folosind tot cuţitul mic de autopsie. Secţionarea planşeului bucal şi scoaterea organelor gâtului-------------- NOTĂ(CTCE) Imaginea reprezentând Secţionarea planşeului bucal şi scoaterea organelor gâtului se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, Nr. 723 bis din 29 octombrie 2010 la pagina 174 (a se vedea imaginea asociatã). Secţionarea organelor gâtului şi ale mediastinului Organele gâtului se aşeazã pe mãsuţã cu suprafaţa posterioarã în jos şi cu limba spre autopsier. Succesiunea secţionãrii este urmãtoarea: Secţionarea aortei şi ramurilor ei principale - Se efectueazã cu foarfeca mare butonatã - Vârful butonat se introduce în aorta ascendentã şi se secţioneazã crosa şi aorta toracicã, de-a lungul feţei anterioare - Pornind de la orificiile de emergenţã se secţioneazã trunchiul brahiocefalis, carotidele externe şi arterele subclaviculare Secţionarea fagingelui şi a esofagului Organele gâtului se aşeazã cu faţa dorsalã în sus şi limba spre autopsier - Se foloseşte tot foarfeca mare butonatã - Se introduce în faringe, respectiv esofag, secţionând peretele posterior în linia medianã Secţionarea laringelui şi traheei - Se foloseşte foarfeca butonatã - Din aceeaşi poziţie în linia medianã se secţioneazã peretele posterior al laringelui - Esofagul se trage în stânga şi se secţioneazã peretele postero-lateral al traheeei, pânã la nivelul bifurcaţiei Secţionarea istmului faringian - Se începe prin secţionarea palatului moale în stânga uvulei - Amigdalele se fixeazã între douã degete şi se secţioneazã de-a lungul axului mare, folosind cuţitul mare de autopsie Secţionarea limbii - constã din 3-4 secţiuni transversale, perpendiculare pe suprafaţa limbii, executate cu cuţitul mare de autopsie Secţionarea glandelor salivare - Se face cu cuţitul mare de autopsie, în axul lor longitudinal - Glandele submandibulare şi sublinguale se scot împreunã cu limba şi se vor secţiona aici - Glanda parotidã se scoate separat Secţionarea nodulilor limfatici cervicali superficiali şi profunzi - se face cu cuţitul mare de autopsie fixându-le între douã degete Secţionarea glandei tiroide şi a paratiroidelor - organele gîtului se ţin în palmã, în aşa fel încât fasciile de la nivelul laringelui sã fie destinse, vizualizând astfel lobii tiroidieni - Cu cuţitul mare de autopsie se executã o secţiune în axul lung al lobului stâng, apoi a celui drept - Glandele paratiroide se pot gãsi pe faţa dorsalã a glandei tiroide, prin mai multe secţiuni superficiale executate în axul lung al glandei Secţionarea organelor gâtului-------------- NOTĂ(CTCE) Imaginea reprezentând Secţionarea organelor gâtului se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, Nr. 723 bis din 29 octombrie 2010 la pagina 175 (a se vedea imaginea asociatã). Manopere speciale - În toate cazurile când se indicã examenul amãnunţit al organelor cervicale, incizia cutanatã medianã poate fi prelungitã pânã la procesul mentonier, pentru a înlesni scoaterea organelor gâtului - În cazul intoxicaţiilor cu substanţe caustice, suspiciunea corpilor strãini intraesofagieni, hemoragiilor din venele esofagiene se pãstrazã continuitatea esofagului cu stomacul şi ele se vor autopsia împreunã - Pentru examinarea leziunilor de pe peretele dorsal al laringelui foarfeca butonatã se introduce din jos în sus în bronhia principalã şi se secţioneazã traheea respectiv laringele în linia medianã anterioarã Examinarea şi descrierea organelor gâtului şi mediastinului Dupã necropsia organelor gâtului şi ale mediastinului se vor descrie: - Aorta: calibrul, circumferinţa, peretele, intima, elasticitatea precum şi ramurile ei - Venele: vena cavã superioarã, venele jugulare şi subclaviculare (grosimie peretelui, conţinutul) - Laringele: forma şi starea epiglotei, mucoasa laringianã, corzile vocale - Trahea: dimensiuni, grosime, vascularizaţia, culoarea mucoasei, conţinutul - Limba: formã, consistenţa, vascularizaţia, aspectul mucoasei - Glandele salivare: dimensiuni, consistenţã, vascularizaţia, culoare - Palatul moale: mucoasa - Amigdalele: dimensiuni, forma, suprafaţa, consistenţa, conţinutul criptelor, culoarea - Faringele: culoarea mucoasei, conţinut - Esofagul: dimensiuni (lungime), calibru, mucoasa, submucoasa, grosimea peretelui, conţinutul - Nodulii limfatici: localizare, raportul cu ţesuturile învecinate, numãrul, dimensiunea, forma, consistenţa, Glanda tiroidã: dimensiuni, simetria lobilor, forma, consistenţa, culoarea - Glandele paratiroide: numãrul, localizarea, poziţia, mãrimea, consistenţa. În condiţii obişnuite: Circumferinţa aortei ascendente este de 5 cm având peretele gros de 1 mm. Peretele este elastic, cu intima netedã, de culoare albã. Laringele şi trahea prezintã mucoasã subţire, netedã, palidã. Esofagul prezintã mucoasã palid-roşiaticã. Amigdalele sunt de 2x2x0,5 cm sau mai mici. La apãsare din ele se obţine o cantitate micã de material granular. Nodulii limfatici cervicali sunt de 1 cm diametru, de consistenţã elasticã şi culoare palidã. Glandele salivare de consistenţã durã, structurã lobulatã caracteristicã, culoare palidã. Glanda tiroidã de 30g având lobii de 4x2x15 cm, de consistenţã fermã elasticã, culoare brun-roşiaticã sau palidã, pe suprafaţa de secţiune cu aspect coloidal. Scoaterea şi necropsia organelor gâtului şi ale toracelui în complexitatea lor (în bloc) Se recurge la aceastã metodã când natura leziunilor cere pãstrarea conexiunilor anatomice dintre organe (vezi necropsia nou-nãscutului). Necropsia organelor abdomianle Scoaterea şi examinarea splinei - scoaterea şi secţionarea splinei - examinarea şi descrierea splinei Scoaterea şi examinarea intestinelor - scoaterea intestinelor - secţionarea intestinelor - examinarea şi descrierea intestinelor Scoaterea şi examinarea rinichilor Scoaterea şi examinarea restului organelor abdominale Secţionarea şi examinarea vaselor mari Secţionarea şi examinarea stomacului şi a duodenului Secţionarea şi examinarea ficatului şi a cãilor biliare Secţionarea şi examinarea pancreasului Examinarea organelor abdominale în situ (tehnici speciale) Scoaterea şi examinarea organelor din micul bazin - la bãrbat - la femeie Necropsia splinei Scoaterea splinei Tehnica: - se secţioneazã diafragmul cu foarfeca mare în partea stângã pânã la coloana vertebralã, şi în partea dreaptã pânã la nivelul ligamentului falciform al ficatului, pentru facilitarea accesului în zonele subdiafragmatice - Se prinde splina în mâna stângã şi se dislocã în sus şi spre dreapta. Aderenţele organului în lojã se desprind cu mâna sau în caz de rezistenţã se secţioneazã cu cuţitul mic - Structurile care formeazã hilul splinei, artera şi vena splenicã, se secţioneazã cu cuţitul mic sub control vizual - Dacã splina aderã de diafragm, porţiunea respectivã de muşchi se va secţiona şi se va scoate împreunã cu organul. În cazul unor aderenţe puternice cu stomacul sau colonul transvers, splina se va extrage şi se va examina împreunã cu aceste organe Secţionarea splinei - Se aşeazã pe mãsuţa de lemn cu faţa convexã în sus şi se secţioneazã printr-o singurã incizie cu cuţitul mare de necropsie, de-a lungul axului lung - Se examineazã suprafaţa de secţiune, care se rade uşor cu tãişul cuţitului, observând cantitatea şi calitatea pulpei de pe cuţit - Splinele supranumerare, atunci când existã, se scot, se mãsoarã, se secţioneazã şi se examineazã, dupã ce în prealabil s-a notat cu exactitate localizarea lor Examinarea şi descrierea splinei Dupã secţionare se vor descrie: - Greutatea şi dimensiunile splinei - Aspectul exterior: capsula şi hilul - Artera şi vena splenicã: diametru, lumen, pereţi - Suprafaţa de secţiune: consistenţa, culoarea, pulpa albã şi roşie. Cantitatea de sânge. - Cantitatea şi calitatea pulpei obţinute prin raderea suprafeţei de secţiune În condiţii obişnuite: Splina are 150 g şi diametrele de 10x7x3 cm.. Marginea anterioraã prezintã incizuri caracteristice. Este învelitã cu peritoneu transparent, capsula este translucidã, netedã. Pe suprafaţa de secţiuneare are culoare roşie închisã, observându-se pulpa albã sub forma unor noduli albicioşi, rotunzi, cu diametrul de 1 mm. Se scurge o cantitate moderatã de sînge. Prin radere se obţine o cantitate redusã de pulpã consistentã. Necropsia intestinelor Scoaterea intestinelor - Se ridicã colonul transvers şi se cautã prima ansã jejunalã, porţiunea iniţialã liberã a intestinului subţire - În mezenterul acesteia se realizeazã o butonierã care permite executarea a douã ligaturi, între care se secţioneazã intestinul. Ligaturile pot fi înlocuite cu douã pense hemostatice - Se trage în jos, cu mâna stângã, bontul intestinal distal şi cu cuţitul mare ţinut în mâna dreaptã ca un arcuş de vioarã se secţionezã mezenterul cât mai aproape de intestin, pânã la cec - Secţiunea se executã sub greutatea cuţitului, manevrat asemenea unui arcuş de vioarã, fãrã sã fie apãsat Cuţitul se ţine perpendicular pe vasele mezenterice, evitând deschiderea intestinului - Intestinul eliberat se pune într-o tavã sau între picioarele cadavrului - Se luxeazã cecul din loja sa prin tracţiune spre stânga şi cu cuţitul mic se secţioneazã peritoneul la dreapta cecului şi a colonului ascendent - Colonul transvers se trage în jos şi se secţioneazã ligamentul gastrocolic şi mezocolonul tarnsvers - Colonul descendent se trage spre dreapta şi se secţioneazã peritoneul în stânga intestinului, apoi se secţioneazã mezosigmoidul. În felul acesta se elibereazã intestinul gros pânã la nivelul rectului, unde se secţioneazã între douã ligaturi Scoaterea intestinului subţire prin secţionarea mezenterului-------------- NOTĂ(CTCE) Imaginea reprezentând Secţionarea intestinului subţire prin secţionarea mezenterului se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, Nr. 723 bis din 29 octombrie 2010 la pagina 179 (a se vedea imaginea asociatã). Secţionarea intestinelor - Se face cu foarfeca butonatã (enterotomul) - Se introduce vîrful bont în lumenul jejunului secţionat (proximal). Pentru a se menaja plãcile Peyer, secţiunea se executã de-a lungul liniei de inserţie a mezenterului - Intestinul se trage cu mâna stângã pe tãişul foarfecii desfãcute, ţinute în mâna dreaptã. Manopera se realizeazã uşor, dacã mezenterul a fost secţionat corect - Conţinutul intestinal obţinut în timpul acestei manevre se recolteazã într-o tavã - Se examineazã dimensiunile şi consistenţa apendicelui, dupã care se secţioneazã pe întreaga sa lungime Dacã lumenul nu este permeabil, se executã secţiuni transversale multiple - Se continuã cu secţionarea colonului Examenul mucoasei intestinale - Se face prin întinderea organului secţionat între degetele II şi III ale mâinii stângi, începând de la capãtul proximal. Trãgând progresiv intestinul cu mâna dreaptã sub controlul degetului mare al mâinii stângi, aplicat pe index, se îndepãrteazã conţinutul şi se examineazã mucoasa, spãlându-se uşor cuun jet de apã - În cazul unor leziuni ale mucoasei se controleazã corespondenţa lor pe suprafaţa peritonealã Manopere speciale - În caz de intoxicaţie, conţinutul intestinal se va recolta în recipiente pentru examenul toxicologic - În caz de aderenţe intestinale, ele se vor desprinde cu mâna când sunt recente sau se vor secţiona când sunt extinse şi fibroase. În caz de aderenţe extinse şi ferme între ansele intestinale sau între intestin şi alte organe se va extrage intestinul în bloc, izolat sau cu alte organe, în fucţie de împrejurãri - Când deschiderea în sens longitudinal al intestinului nu este posibilã, se vor executa cu cuţitul mare secţiuni transversale asupra blocului intestinal, ceea ce permite examenul conţinutului şi al structurii organului - Când existã anastomoze şi fistule, ansele respective nu se vor separa de organele de care aderã ci se vor scoate împreunã cu acestea - În gastroenteroanastomoze eliberarea intestinului se face distal de porţiunea interesatã - Prezenţa unor leziuni importante, care intereseazã concomitent intestinul şi mezenterul, se recomandã scoaterea în bloc, fãrã desprinderea mezenterului sau a altor organe abdominale aderente. Ulterior intestinul se va deschide secţionându-l puţin lateral de linia de inserţie a mezenterului Examinarea şi descrierea intestinului Examinarea trebuie sã stabileascã anumite modificãri patologice apãrute în legãturã cu dimensiunile, raporturile sau integritatea diferitelor segmente, existenţa unor ptoze Se examineazã cu atenţie integritatea şi starea peretelui intestinal la nivelul eventualelor suturi chirurgicale Se apreciazã starea de plenitudine şi distensie, precum şi aspectul mucoasei Se cautã existenţa unor ulceraţii sau depozite la nivelul mucoasei, modificãri la nivelul plãcilor Peyer şi a foliculilor limfoizi. În condiţii obişnuite Intestinul subţire are o lungime de 6 metri şi un perimetru de 7 cm. Peritoneul este neted, lucios, transparent. Mucoasa prezintã valvule conivente şi vilozitãţi care îi conferã un aspect catifelat. Culoarea este roz-palidã. Plãcile Peyer sunt uşor proeminente. În intestinul subţire se gãseşte o cantitate moderatã de conţinut semilichid de culoare gãlbuie. Apendicele de 8 cm lungime şi 0,6 cm grosime prezintã un lumen îngust şi gol. Intestinul gros de 150-170 cm, cu mucoasa netedã, conţinut format din materii fecale care se muleazã pe suprafaţa sa interioarã. Seroasa este bogatã în ţesut adipos. Necropsia glandei suprarenale stângi Scoaterea glandei - Se palpeazã rinichiul stâng şi la polul sãu superior se identificã atât prin palpare, cât şi vizual. loja glandei suprarenale - Cu cuţitul mic de autopsie se disecã ţesutul adipos perirenal şi se scoate glanda Secţionarea glandei - Glanda se aşeazã pe masa de lemn, se curãţã de învelişul celuloadipos - Se cântãreşte, se mãsoarã dimensiunile - Se secţionezã perpendicular pe axul longitudinal în feli de 0,5-1 cm grosime Examinarea şi descrierea glandei Se descriu: - dimensiunile, greutatea, suprafaţa glandei - suprafaţa de secţiune, grosimea, culoarea şi aspectul corticalei şi medularei În condiţii obişnuite: Glanda suprarenalã cântãreşte 5-8 g, având dimensiuni de 5 x 3 x 0,5 cm. Pe secţiune corticala are 2 mm grosime, culoare galbenã închisã omogenã, medulara de 3 mm are o culoare roşiaticã. Necropsia rinichilor Scoaterea rinichilor - Dupã controlul vizual şi manual al lojei renale, rinichiul se trage uşor spre linia medialã (mai întâi cel stâng, apoi cel drept) - La 2-3 cm lateral, paralel cu marginea lateralã, convexã se executã, cu cuţitul mic, o secţiune semicircularã, care intereseazã peritoneul şi ţesutul adipos perirenal - Dupã aceastã secţiune rinichiul este uşor dislocat spre lateral, prin care devin accesibile formaţiunile din hil - Artera şi vena renalã se secţioneazã oblic de sus în jos, dinafarã spre înãuntru, de la polul superior spre coloana vertebralã, menajând ureterul situat mai dorsal - Rinichiul, cu ţesutul adipos perirenal, se ţine în mâna stângã şi se trage în jos, evitând ruperea ureterului care se elibereazã prin disecţie cu cuţitul mic pânã la intrarea în micul bazin Secţionarea rinichilor - Rinichiul se ţine în palma mâinii stângi în aşa fel ca ureterul sã se gãseascã între degetele III şi IV, asigurând o fixare bunã a organului - În acestã poziţie, cu cuţitul mare, se executã o incizie pe marginea convexã a organului, care intereseazã capsula renalã şi un strat de 2-3 mm din corticalã - Se îndepãrteazã manual grãsimea perirenalã, apoi la nivelul secţiunii se prinde cu pensa sau cu degetele capsula şi se decapsuleazã toatã suprafaţã a rinichiului - Reluând rinichiul în poziţia descrisã anterior, prima secţiune se completeazã pânã în apropierea hilului. Astfel rinichiul se separã în douã jumãtãţi care la nivelul hilului rãmân legate între ele printr-o bandã subţire de parenchim - Se controleazã friabilitatea rinichiului rupând parenchimul la nivelul polului inferior - Elasticitatea se apreciazã prin îndoirea unei jumãtãţi de rinichi - Cu ajutorul unei foarfeci mici se deschide bazinetul şi ureterul pânã în micul bazin - (Pentru identificarea ulterioarã a celor doi rinichi, ureterul stâng se secţioneazã mai lung) - Se secţioneazã artera şi vena renalã - În caz de malformaţii sau inflamaţii ale aparatului urogenital, pentru o mai bunã vizualizare a modificãrilor, cei doi rinichi se scot în bloc, împreunã cu aorta abdominalã, vena cava inferioarã şi vezica urinarã Scoaterea şi secţionarea rinichiului stâng-------------- NOTĂ(CTCE) Imaginea reprezentând Scoaterea şi secţionarea rinichiului stâng prin secţionarea mezenterului se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, Nr. 723 bis din 29 octombrie 2010 la pagina 182 (a se vedea imaginea asociatã). Examinarea şi descrierea rinichilor Dupã examinare se descriu: - Rinichii: greutatea, dimensiunea, forma, consistenţa, suprafaţa - Capsula adipoasã: grosimea - Capsula fibroasã, grosimea, transparenţa, aderenţa de parenchimul renal (în timpul decapsulãrii) - Suprafaţa de secţiune: grosimea şi culoarea corticalei şi medularei - Bazinetul: forma, dimensiunile, conţinutul, mucoasa - Ureterele: dimensiunile, forma, traiectul, conţinutul În condiţii obişnuite: Rinichiul cântãreşte 150 g, are dimensiuni de 12x6x3 cm, este înconjurat de o capsulã adipoasã de 1 cm. Capsula renalã este subţire transparentã, şi se îndepãrteazã uşor de pe suprafaţa parenchimului renal. Suprafaţa rinichiului este netedã de culoare brun-roşcatã. Consistenţa este fermã-elasticã. Pe secţiune apare substanţa corticalã de culoare cenuşie-palidã de 6 mm grosime. Piramidele medulare au culoare roşie-maronie.. Bazinetul are mucoasa netedã, albicioasã. Ureterele au un diametru de 6 mm, lumenul liber. Scoaterea restului organelor abdominale Tehnica: - la nivelul promontoriului sacral se secţioneazã, cu cuţitul mic, aorta şi vena cava inferioarã, respectiv arterele şi venele iliace comune, împreunã cu ţesutul conjunctiv din jur - Se decoleazã aceste vase de pe coloana vertebralã, trãgându-le în sus - Decolarea se face pânã la nivelul diafragmului - Se secţioneazã inserţia diafragmului pe coaste, eliberând complet organele abdominale rãmase, care se scot din cavitaea abdominalã şi se aşeazã pe mãsuţa de autopsie - Se examineazã succesiv vasele mari, stomacul şi duodenul, pancreasul, cãile biliare, colecistul, glanda suprarenalã dreaptã, ficatul Secţionarea şi examinarea vaselor mari Complexul de organe abdominale se aşeazã pe mãsuţa de autopsie cu faţa dorsalã în sus şi capãtul proximal spre autopsier. - se secţioneazã aorta cu foarfeca mare butonatã de-a lungul liniei mediane dorsale, continuând cu arterele iliace comune - Prin îndepãrtarea marginilor secţiunii se examineazã aspectul intimei - În funcţie de interes se deschid şi ramurile emergente (trunchiul celiac, ramurile mezenterice, splenice, gastrice, artera mezentericã inferioarã, arterele renale) - Se deschide vena cavã inferioarã pe faţa dorsalã, pe linia medianã, precum şi unele ramuri ale sale - Se examineazã limfonodulii parortici. Secţionarea şi examinarea stomacului şi a duodenului Se aşeazã complexul de organe abdominale cu faţa anterioarã în sus, cu partea diafragmaticã spre examinator. - Se foloseşte foarfeca mare butonatã - Plecând de la bontul esofagian distal sau de la cardie se deschide stomacul pe faţa anterioarã la 1 cm de curbura mare. Secţiunea menajeasã arterele gastrice de pe curbura mare - Conţinutul stomacului se recolteazã într-un vas gradat - Dupã traversarea pilorului, se continuã secţionarea de-a lungul peretelui anterior al duodenului, deschizând cele patru porţiuni ale sale pânã la nivelul extremitãţii distale secţionate şi ligaturate anterior - Mezenterul se menajeazã prin tracţiunea sa în sus În cursul acestor manevre se apreciazã aspectul mucoasei, a peretelui, existenţa unor fistule sau dehiscenţe, respectiv permeabilitatea unor anastomoze şi suture, - Pe piesa gastroduodenalã deschisã, se examineazã aspectul mucoasei proeminenţa plicilor sau existenţa şi caracterul unor ulceraţii, ţinând seama cã dupã deces mucoasa gastricã se ramoleşte relativ repede printr-un proces de autolizã - Se apreciazã de asemenea cantitatea şi calitatea conţinutului gastric - Se noteazã aspectul seroasei şi a vaselor Secţionarea şi examinarea pancreasului Pancreasul se pune în evidenţã în complexul de organe, dupã ce stomacul se trage spre dreapta, şi capul glandei se repereazã la nivelul porţiunii descendente a duodenului. Corpul încrucişeazã anterior vasele mari. - Se fixeazã pancreasul cu mâna stângã şi se secţioneazã în sens longitudinal - Se examineazã suprafaţa de secţiune - Se eliberazã de legãturile cu organele învecinate şi se cântãreşte - În cazuri speciale, cu ajutorul unei foarfece fine, se deschide canalul Wirsung, ca şi canalul accesor, plecînd de la papila Vater spre coada organului. În aceste cazuri se examineazã şi raporturile canalelor pancreatice cu canalul coledoc În condiţii obişnuite: Pancreasul are greutate de 120 g, şi dimensiuni de 22 x 4 x 2 cm. Are structurã lobulatã, culoare gãlbuie cenuşie şi consistenţã fermã. Secţionarea şi examinarea ficatului şi a cãilor biliare Complexul de organe se menţine în poziţia precedentã şi se controleazã permeabilitatea cãilor biliare prin comprimarea vezicii, urmãrind scurgerea bilei prin papila lui Vater În acelaşi scop se poate comprima ligamentul hepatoduodenal corespunzãtor canalului hepatic şi coledoc - în cazul în care în urma acestei manopere nu se scurge bilã se introduce o sondã canelatã în papila Vater şi se vor deschide cãile biliare - Se dechid succesiv canalul coledoc, hepatic şi cistic, ultimul pânã la vezica biliarã - Dacã cãile biliare sunt permeabile şi deschiderea lor nu mai este necesarã, cu cuţitul mic se secţioneazã ligamentul hepatoduodenal pânã la nivelul hiatusului Winslow. Se urmãreşte aspectul canalului coledoc, al venei porte şi al limfonoduluilor din hilul hepatic - În caz de modificãri patologice, fiecare element se va diseca cu atenţie - În continuare se secţioneazã toate ţesuturile care leagã ficatul de restul organelor abdominale: ligamentul hepatogastric, vena cavã inferioarã, diafragmul. Ficatul astfel eliberat se aşeazã pe mãsuţa de autopsie cu hilul în sus - Pe faţa inferioarã a lobului drept se observã glanda suprarenalã dreaptã învelitã de obicei în ţesut adipos. Se secţioneazã pe ficat şi se examineazã dupã criteriile menţionate la necropsia glandei suprarenale stângi - Vezica biliarã se deschide prin strãpungerea peretelui inferior dinspre col spre fundul ei, dupã care se secţioneazã acest prete - Dupã spãlare se examineazã cavitatea, peretele şi mucoasa vezicii biliare - Dupã aceste manopere ficatul este aşezat cu faţa inferiorã în jos şi, cu cuţitul mare, se fac câteva secţiuni dinspre convexitate, interesând ambii lobi. În condiţii obişnuite Ficatul are greutatea de 1500 g şi dimensiuni de 25x20x8 cm, fiind acoperit de peritoneu şi capsula transparentã. Suprafaţa este netedã, de culoare brunã, marginea ascuţitã. Pe suprafaţa de secţiune, de pe care se scurge o cantitate moderetã de sânge, La palpare parenchimul prezintã consistenţã fermã, dar este friabil. Vezica biliarã are pereţi subţiri şi conţine bilã fluidã, de culoare brun-verzuie. Suprafaţa mucoasei este catifelatã şi impregnatã cu bilã. Cãile biliare sunt permeabile. Examenul organelor abdominale în situ (tehnici speciale) Dupã scoaterea splinei, intestinelor şi rinichilor se executã urmãtoarele manopere pentru examinarea în situ a restului organelor abdominale: - se efectueazã o butonierã la nivelul porţiunii descendente a duodenului, de la care se deschide acest segment intestinal pânã la extremitatea distalã secţionatã - De la aceeaşi butonierã se deschide şi segmentul proximal al duodenului, apoi stomacul pe faţa anterioarã, de-a lungul curburii mari - Se controleazã permeabilitatea cãilor biliare prin comprimarea vezicii. Dacã nu curge bilã prin deschiderea canlului coledoc la nivelul papilei Vater, se deschide cu foarfeca canalul coledoc, hepatic şi cistic, urmãrind evidenţierea obstacolului - În continuare sub control vizual se secţioneazã ligamentul hepatoduodenal şi se deschide fãrã a secţiona complet vena cavã inferioarã - Se introduce policele mâinii stângi de jos în sus în vena cavã superioarã, se prinde în aceastã mânã ficatul - Se examineazã ficatul şi vezica biliarã, implicit glanda suprarenalã dreaptã dupã procedeul anterior - Pancreasul se fixeazã cu mâna stângã de peretele posterior al abdomenului şi se secţioneazã în sens longitudinal - Se secţioneazã vasele mari la nivelul promontoriului şi se deschide aorta cu foarfeca butonatã mergând în sens proximal - Dupã toate aceste manopere se scot organele din abdomen, prinzând extremitatea distalã a aortei şi decolându-le progresiv pe planul prevertebral Necropsia organelor micului bazin Scoaterea organelor micului bazin - Se foloseşte cuţitul mic de autopsie - Cu degetele de la mâna dreaptã se decoleazã ţesutul conjunctiv prevezical de pe faţa internã a simfizei pubiene, mergând pânã la prostatã, respectiv uretrã, iar lateral pânã la cordonul spermatic, respectiv ligamentul rotund - De-a lungul liniei terminale stângi se prinde şi se trage în sus cordonul spermatic, prin acesta se ridicã testiculul - Cu ajutorul cuţitului de autopsie se secţioneazã peritoneul şi ţesutul subperitoneal corespunzãtor orificiului intern al canalului inguinal. Prin tracţiunea cordonului spermatic testiculul ajunge în acest orificiu de unde se va elibera cu cuţitul. Trãgând în sus cordonul spermatic, cu mâna stângã, iar prin apãsarea scrotului cu mâna dreaptã, ajutãm scoaterea testiculilor - La fel se procedeazã şi pe partea dreaptã - Mîna stîngã prinde capãtul secţionat al rectului şi fundul vezicii urinare, în aşa fel încât rectul sã fie prin între degetele 4-5 şi vezica între degetele 1-2 - Trãgând în sus rectul şi vezica urinarã de-a lungul liniei terminale, se secţioneazã peritoneul pe partea stângã, apoi pe partea dreaptã - Cu cuţitul mic se decoleazã rectul de pe sacru - Organele micului bazin se trag puternic în sus şi se secţioneazã imediat deasupra diafragmului urogenital - Piesa scoasã conţine: la bãrbaţi rectul, vezica urinarã cu prostata, cordonul spermatic şi testiculele la femei: rectul, vezica urinarã, vaginul, uterul, trompele şi ovarele Manopere speciale - Dacã vezica urinarã este plinã, ea se va goli cu ajutorul unui cateter metalic, urina fiind adunatã într-un vas gradat - Golirea vezicii se poate face şi printr-o butonierã fãcutã în fundul ei - Dacã existã leziuni patologice în jurul cordonului spermatic, se va decola pielea pânã la orificiul extern al canalului inghinal. Autopsia organelor micului bazin la bãrbaţi - instrumente folosite: foarfeca butonatã, cuţitul mare de autopsie - poziţia organelor este cu faţa dorsalã în sus şi cu capãtul secţionat al rectului spre autopsier - Se introduce foarfeca dinspre capãtul proximal în rect şi se secţioneazã peretele dorsal. Mateiile fecale se vor scoate şi mucoasa se spalã - Se aşeazã organele cu vezica urinarã în sus şi cu fundul vezicii spre prosector - Deschiderea vezicii urinare se face dinspre fundul ei, unde se face o butonierã, prin care se introduce foarfeca şi de-a lungul liniei mediane anterioare se secţioneazã peretele anterior. În continuare se deschide şi uretra - Deschiderea ureterelor: Se cautã orificiile vezicale ale ureterelor, care se gãsesc la colţurile trigonului vezical. Se introduce o sondã canelatã subţire şi de-a lungul ei se va deschide ureterul, secţionând totodatã şi partea corespunzãtoare a peretelui vezical - Prostata se secţioneazã pe faţa dorsalã, pentru a nu se leza uretra. În planul orizontal, deci transversal pe axul uretrei se executã mai multe secţiuni paralele - Veziculele seminale se gãsesc pe peretele posterior al vezicei urinare, la dreapta şi stânga prostatei. Veziculele seminale se vor secţiona longitudinal - Plexul venos periprostatic se examineazã pe secţiuni transversale, eventual executând şi secţiuni complementare - Cordonul spermatic se examineazã pe secţiuni transverzale multiple - Testiculele se vor secţiona de-a lungul axului mare pe faţa anterioarã. La început se executã incizii superficiale pentru a deschide capsula seroasã, prin care devine vizibilã albuginea şi epididimul. În acelaşi plan se va secţiona şi testicolul împreunã cu epididimul Descrierea macroscopicã - Se vor descrie amãnunţit urmãtoarele organe: rectul, vezica urinarã, prostata, veziculele seminale, canalele deferente, capsula testicularã, testiculul, epididimul - Pentru organele respective se vor consemna: dimensiunile, lunguimea, grosimea, circumferinţa, starea mucoaselor, suprafaţa, culoarea, conţinutul, consistenţa etc.. În condiţii obişnuite: Rectul de 15 cm lungime, conţine materii fecale consistente, fine formate, de culoare brunã. Mucoasa are grosime normalã, cu vascularizaţia medie. Vezica urinarã puţin contractatã, conţine 50 ml de urinã clarã, gãlbuie. Mucoasa are grosime medie, este palidã, lucioasã. Trigonul vezical este puţin hiperemic. Prostata de 4x3x2 cm mãrime, fermã, albã cenuşie, anemicã, pe suprafaţa de secţiune se vãd concremente punctiforme, brune-negricioase. Vezicula seminalã de 4x1,5x1 cm, conţine secreţie consistentã, mucoasã, clarã. Învelişurile testiculului sunt normale, albuginea este netedã, lucioasã. Testiculul este de 4x3x2 cm, elastic, cu suprafaţa de secţiune galben-brunã, fin granularã, canaliculele se pot desprinde uşor. Epididimul cu dimensiuni şi caractere normale Autopsia organelor genitale masculine externe Procedeul se executã în caz de : stricturã uretralã, leziuni ale penisului sau ale teritoriului anal şi perianal. Se folosesc cuţitul mic de autopsie, cuţitul cu douã tãişuri - se aşeazã un suport sub bazin şi se îndepãrteazã coapsele - se realizeazã decolarea organelor din micul bazin dupã procedeul de mai sus, însã nu se secţioneazã organele la nivelul diafragmului urogenital. Testiculele eliberate se vor trage în bazin - Incizia tegumentelor: Incizia abdominalã medianã se va prelungi în jos. Pornind de la simfizã se ocolesc spre stânga penisul şi scrotul şi se secţioneazã jur împrejur orificiul anal - Penisul se prinde la rãdãcina lui şi corpul cavernos este scos din pielea înconjurãtoare. Penisul se secţioneazã transversal imediat proximal de şanţul balano-prepuţial - Se secţioneazã ligamentul suspensor al penisului, care astfel se poate decola de pe os - Se introduce cuţitul cu douã tãişuri sub simfiza pubianã, şi se strãpunge musculatura fundului micului bazin. Organele miculuibazin (rect,vezica urinarã) se trag în sus, şi se secţioneazã diafragmul pelvian şi urogenital, ocolind penisul şi anusul - Organele micului bazin, cât şi cele astfel scoase se vor autopsia cu metoda mai sus menţionatã. Pornind de la vezicã se deschide uretra de-a lungul feţei dorsale a penisului, secţionând totodatã şi corpul cavernos. Se pot executa şi secţiuni transversale Secţionarea organelor genitale la bãrbat şi femeie-------------- NOTĂ(CTCE) Imaginea reprezentând Secţionarea organelor genitale la bãrbat şi femeie se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, Nr. 723 bis din 29 octombrie 2010 la pagina 187 (a se vedea imaginea asociatã). Autopsia organelor micului bazin la femei - se folosesc foarfeca butonatã, foarfecã pentru vase, cuţitul mare de autopsie - Rectul şi vezica urinarã se vor autopsia la fel ca şi la bãrbaţi. Vezica urinarã se desprinde de uter şi vagin şi se rãsfrânge spre stânga - Organele micului bazin se vor aşeza cu uterul în sus şi cu capãtul inferior secţionat al vaginului spre autopsier - Cu ajutorul foarfecii butonate se va secţiona peretele anterior al vaginului de-a lungul liniei mediane pânã la fundul de sac anterior - Se mãsoarã dimensiunile uterului şi se examineazã cu atenţie porţiunea vaginalã a uterului - Uterul se va secţiona pe faţa anterioarã, de-a lungul liniei mediane. Având în vedere fermitatea miometrului, secţionarea se face cu cuţitul mare de autopsie, fãrã a se inciza şi peretele posterior. Incizia poate fi completatã cu foarfeca - La nivelul fundului uterin, de la capãtul inciziei longitudinale, se secţioneazã în formã de T spre cele douã trompe uterine. Astfel se deschide cavitatea uterinã, care se mãsoarã şi se examineazã - Trompa uterinã se examineazã pe secţiuni transversale paralele sau se secţioneazã longitudinal cu ajutorul unei foarfeci fine - Ovarele se prind între degetele mâinii stângi şi se secţioneazã corespunzãtor planului principal Descrierea macroscopicã Se vor descrie: rectul, vezica urinarã, vaginul, colul uterin, canalul cervical, uterul, miometrul, endometrul, cavitatea uterinã, trompele uterine, ovarele şi parametrul. Se vor consemna toate caracterele organelor ca la bãrbaţi. În caz de graviditate se va stabili lungimea fãtului stabilindu-se astfel şi vârsta sarcinei. Autopsia fãtului se face separat. Se va descrie: placenta, cordonul ombilical, sacul amniotic, lichidul amniotic, decidua, reziduri dupã avort sau sarcinã, endometritã puerperalã, rupturi, perforaţii ale miometrului sau ale colului. În codiţii obişnuite: Vaginul de 12 cm lungime, perimetrul de 8 cm, mucoasa uniformã, puţin încreţitã, de culoare cianoticã-palidã. Orificiul extern al canalului cervical de 0,8 x0,3 cm, cu mucoasã netedã. Lungimea canalului cervical de 2 cm, conţine mucus consistent, mucoasa este palidã. Uterul în anteversie-flexie de 8x5x3 cm. Perimetriul este neted, lucios, transparent. Miometrul de 1,5 cm grosime, de consistenţã fermã şi culoare roz deschisã. Endometrul de 2 mm grosime, neted, moale, roşiatic. Cavitatea uterinã este triunghiularã. Trompele uterine în poziţie normalã de 12 cm lungime, 3 mm grosime, mucoasã regulatã. Ovarele cu suprafaţa netedã, consistenţã elasticã, culoare roşie deschisã, cu cîteva focare albicioase. Autopsia completã a organelor genitale la femei În caz de procese patologice legate de graviditate, avort, naşteri, precum şi de leziuni ale organelor genitale externe sau ale peritoneului, se indicã autopsia completã a organelor genitale externe şi interne. Se folosesc cuţitul mic de autopsie, cuţitul cu douã tãişuri. - Se aşeazã un suport sub bazin şi se îndepãrteazã coapsele - Se realizeazã decolarea organelor din micul bazin, dupã procedeul mai sus descris, dar ele nu se vor secţiona la nivelul diafragmului urogenital - Incizia tegumentelor: În continuarea inciziei mediane abdominale, se secţioneazã tegumentul corespunzãtor simfizei pubiene. La nivelul comisurei anterioare a buzelor mari, incizia se bifurcã şi înconjoarã buzele mari şi anusul - Cu cuţitul cu douã tãişuri se strãpung ţesuturile moi, imediat sub simfiza pubianã. Organele micului bazin, rectul şi vezica urinarã sunt trase în sus, cu cuţitul se secţioneazã în jur musculatura din fundul micului bazin, de-a lungul inciziei cutanate - Organele micului bazin şi organele genitale astfel scoase, se vor autopsia dupã metoda de mai sus. VI. Necropsia extremitãţilor Necropsia articulaţiilor Examinarea vaselor sanguine ale membrelor Examinarea oaselor şi mãduvei osoase Necropsia membrelor se face numai în cazuri speciale în funcţie de natura şi extinderea proceselor patologice. Necropsia articulaţiilor Articulaţiile se deschid, de obicei, dupã metodele aplicate în chirurgia ortopedicã, prin efectuarea secţiunilor transversale cu ajutorul cuţitului mic de autopsie. Deschiderea articulaţiei umãrului - Se face prin prelungirea inciziei transversale care s-a efectuat pentru deschiderea toracelui şi abdomenului (incizia în T) - Prin rãsucirea membrului superior spre afarã, se secţioneazã capsula articularã şi tendonul muşchiului biceps Deschiderea articulaţiei cotului - Se face printr-o incizie care trece în jurul olecranului, cotul fiind îndoit Deschiderea articulaţiei carpale - Se face pe suprafaţa palmarã, printr-o incizie transversalã uşor convexã în sus, efectuatã printre cele douã procese stiloide Articulaţiile degetelor - Se deschid pe faţa dorsalã, printr-o secţiune transversalã Deschiderea articulaţiei coxo-femorale - Se face printr-o incizie longitudinalã profundã sub ligamentul inghinal. - Dupã rotirea spre afarã a membrului inferior se deschide capsula articularã şi se secţioneazã ligamentul rotund Deschiderea articulaţiei genunchiului - Se face printr-o incizie în formã de U, care leagã cei doi epicondili femorali şi trece sub rotulã - În continuare se secţioneazã ligamentul rotund, ligamentele laterale şi cele cruciate ale articulaţiei Deschiderea articulaţiei maleolare - Se face pe faţa anterioarã a gleznei, printr-o incizie transversalã, dupã care se rãsuceşte piciorul în jos Deschiderea articulaţiei policelui - Se face printr-o incizie transversalã pe faţa dorsalã Se descriu: - Forma şi mobilitatea articulaţiei - Ţesuturile periarticulare - Capsula articularã, - Lichidul articular, respectiv conţinutul patologic - Cartilajele articulare Examinarea vaselor sanguine Membrul superior - pornind de la secţiunea transversalã pânã la articulaţia cotului, se secţioneazã tegumentul de-a lungul şanţului bicipital - Se disecã vasele şi se deschid longitudinal sau prin secţiuni transversale Membrul inferior - se secţioneazã tegumentul şi ţesutul subcutanat pe faţa antero-medialã a coapsei, pornind de la capãtul inferior al inciziei mediane pânã la epicondilul medial al femurului - Se disecã arterele şi venele , începând cu vasele iliace - Artera şi vena poplitee se disecã dinspre spaţiul poplitean Se descriu: - Ţesutul perivascular - Adventiţia - Dimensiunile vasului - Grosimea peretelui - Intima - Conţinutul Examinarea oaselor şi a mãduvei osoase Scoaterea şi examinarea femurului - Dupã o secţiune pe faţa anterioarã a coapsei se dezarticuleazã genunchiul şi articulaţia coxo-femoralã şi se îndepãrteazã osul - Mãduva osoasã se examineazã dupã ferestruirea longitudinalã a femurului Examinarea sternului - Se face dupã ce acesta a fost ferestruit în linia medianã Examinarea mãduvei din osul iliac - Se decoleazã ţesuturile moi, şi prin ferestruiri paralele se obţin fragmente osoase, care se pot utiliza şi pentru examenul microscopic al mãduvei VII. Necropsia nou-nãscutului Examenul extern Necropsia capului Deschiderea toracelui şi abdomenului Necropsia organelor toracelui şi a gâtului Necropsia organelor abdominale Examinarea oaselor Examinarea placentei Dupã necropsia unui fãt, respectiv nou-nãscut trebuie sã rãspundem la urmãtoarele întrebãri: - fãtul a fost matur ? - fãtul a fost viabil sau nu ? - a trãit în timpul naşterii ? - cît timp a trãit dupã naştere ? - care este cauza morţii ? Pentru a putea rãspunde la aceste întrebãri, în cursul necropsiei se va da atenţie deosebitã greutãţii şi taliei fãtului, unor dimensiuni şi structuri anatomice particulare, precum şi existenţei unor malformaţii externe sau interne. Examenul extern Lungimea fãtului Fãtul matur are la naştere lungimea de 49-51 cm. Cunoscând lungimea, se poate aprecia cu aproximaţie şi vârsta fãtului. În primele 5 luni ale sarcinii lungimea fãtului este egalã cu numãrul lunilor ridicate la pãtrat, iar în lunile 6-10 este egalã cu numãrul lunilor înmulţit cu 5. Astfel:
┌───────────────────┬────────────────────┐
│1 cm 1 lunã │30 cm 6 luni │
│4 cm 2 luni │35 cm 7 luni │
│9 cm 3 luni │40 cm 8 luni │
│16 cm 4 luni │45 cm 9 luni │
│25 cm 5 luni │50 cm 10 luni │
└───────────────────┴────────────────────┘
┌──────────────────────────────────┬────────┐
│Circumferinţa │32 cm │
├──────────────────────────────────┼────────┤
│Diametrul mento-occipital │12,5 cm │
├──────────────────────────────────┼────────┤
│Diametrul fronto-occipital │11,0 cm │
├──────────────────────────────────┼────────┤
│Diametrul bitemporal │8 cm │
├──────────────────────────────────┼────────┤
│Diametrul biparietal │9 cm │
└──────────────────────────────────┴────────┘
┌──────────────────────────────────┬────────┐
│Circumferinţa toracelui │32 cm │
├──────────────────────────────────┼────────┤
│Distanţa interumeralã │12,5 cm │
├──────────────────────────────────┼────────┤
│Distanţa bicreastã (între crestele│ │
│iliace) │8 cm │
└──────────────────────────────────┴────────┘
┌─────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │ Vârsta │
│ Organul ├──────┬────────┬───────┬───────┬───────────┬───────────┬───────────────┤
│ │ Nou- │ 1 │ 3 │ 5 │ 10 │ 15 │ adult │
│ │nãscut│ an │ ani │ ani │ ani │ ani │ │
├─────────────┼──────┼────────┼───────┼───────┼─────┬─────┼─────┬─────┼────────┬──────┤
│ │ │ │ │ │ M │ F │ M │ F │ M │ F │
├─────────────┼──────┼────────┼───────┼───────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────────┼──────┤
│Creier │ 380 │ 910 │ 1080 │ 1250 │ 1400│ 1260│ 1470│ 1235│ 1375 │ 1250 │
├─────────────┼──────┼────────┼───────┼───────┼─────┴─────┼─────┼─────┼────────┼──────┤
│Inimã │ 24 │ 37 │ 62 │ 82 │ 128 │ 230│ 204│ 310 │ 280 │
├─────────────┼──────┼────────┼───────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼────────┼──────┤
│2 plãmâni │ 54 │ 150 │ 260 │ 290 │ 500 │ 715│ 670│ Stg:410│ 480 │
│ │ │ │ │ │ │ │ ├────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ DR:460 │ 570 │
├─────────────┼──────┼────────┼───────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼────────┼──────┤
│Splina │ 11 │ 20 │ 43 │ 52 │ 69 │ 115│ 120│ 150 │ 180 │
├─────────────┼──────┼────────┼───────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼────────┼──────┤
│Ficat │ 150 │ 300 │ 460 │ 560 │ 830 │ 1220│ 1360│ 1650 │ 1525 │
├─────────────┼──────┼────────┼───────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼────────┴──────┤
│Rinichi │ 12 │ 32 │ 50 │ 54 │ 82 │ 110│ 120│ 150 │
├─────────────┼──────┼────────┼───────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼────────┬──────┤
│Testicul │ 0,4 │ │ │ │ │ 12 │ │ 18 │ │
├─────────────┼──────┼────────┼───────┼───────┼───────────┼─────┴─────┼────────┴──────┤
│Gl. Tiroidã │ 5 │ 3 │ 8 │ 8 │ 20 │ 23 │ 35 │
├─────────────┼──────┼────────┼───────┼───────┼───────────┤ │ │
│Timus │ 13 │ 17 │ 25 │ 25 │ 26 │ 37 │ 10-20 │
├─────────────┼──────┼────────┼───────┼───────┼───────────┼─────┬─────┤ │
│suprarenala │ 3 │ 1 │ │ │ │ 4 │ 3 │ 3 │
└─────────────┴──────┴────────┴───────┴───────┴───────────┴─────┴─────┴───────────────┘
┌─────────────────────────┬────────────┬──────────┐
│ │ Dimensiuni │ Greutate │
├─────────────────────────┼────────────┼──────────┤
│Talia │ │ │ EXAMENUL EXTERN
├─────────────────────────┼────────────┼──────────┤
│Greutatea │ │ │
├─────────────────────────┼────────────┼──────────┤
│Creier │ │ │
├─────────────────────────┼────────────┼──────────┤
│Cord │ │ │
├─────────────────────────┼────────────┼──────────┤
│Ventricul stg │ │ │
│Ventricul dr │ │ │
├─────────────────────────┼────────────┼──────────┤
│Aorta ascendentã │ │ │
├─────────────────────────┼────────────┼──────────┤
│Trunchi a. pulmonara │ │ │
├─────────────────────────┼────────────┼──────────┤
│Plãmân stâng │ │ │
├─────────────────────────┼────────────┼──────────┤
│Plãmân drept │ │ │
├─────────────────────────┼────────────┼──────────┤
│Ficat │ │ │
├─────────────────────────┼────────────┼──────────┤
│Rinichi stg │ │ │
├─────────────────────────┼────────────┼──────────┤
│Rinichi dr │ │ │
├─────────────────────────┼────────────┼──────────┤
│Splinã │ │ │
└─────────────────────────┴────────────┴──────────┘
BULETIN DIAGNOSTIC HISTOPATOLOGIC
NR: ------------------ din DATA: -------------------------------
Nume: ----------------- Prenume: --------------------------------------
Varsta ---- Sex -------- CNP ------------------------------------------
Nr. Foaie de Observatie -----------------------------------------------
Localitatea -----------------------------------------------------------
Diagnostic clinic -----------------------------------------------------
Alte informatii clinice relevante -------------------------------------
Sectia ----------------------------------------------------------------
EXAMEN MACROSCOPIC
Numar de piese: ------------------------
Fixat [ ] nefixat [ ] sectionat [ ] nesectionat [ ]
Tipul:
Tumorectomie
Sectorectomie
Mastectomie
Alt tip
Nespecificat
Prelevarea limfoganglionilor: (ggl limfatici
neprelevati, doar limfogangl santinela,
limfoggl santinela si disectia axilei, disectia
axilei)
Dimensiunea piesei: ---------------------------------
-----------------------------------------------------
Dimensiunea tumorii: cea mai mare -------- Lxl-
--------------
Unica multipla
Relatia cu marginea profunda ------------------------
----------------
Localizarea
┌─────────────────┬────────────────────────┐
│Dreapta │cadranul supero-extern │
│Stanga │cadranul infero-extern │
│Bilaterala │cadranul supero-intern │
│Nespecificata │cadranul infero-intern │
│ │cadranul central │
│ │nespecificat │
└─────────────────┴────────────────────────┘
Aspectul tumorii: --------------------------
Culoare -------------- Consistenta ---------
------------ Gradul de delimitare fata de
tesuturile adiacente -----------------------
--------------------------------------------
Relatia cu marginile chirurgicale ----------
---------------
Ganglioni limfatici:
Numarul: -------------------------
Localizarea(daca este specificata de chirurg):
-----------------
┌─────────────────────┬─────────────────────────────────────────┬──────────┐
│Formare de tubi │predominant, peste 75 % │ 1 punct │
│ ├─────────────────────────────────────────┼──────────┤
│ │moderat, între 10 - 75 % │ 2 puncte │
│ ├─────────────────────────────────────────┼──────────┤
│ │scãzut, sub 10 % sau absent │ 3 puncte │
├─────────────────────┼─────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Pleomorfism nuclear │discretã variaţie în talie şi formã │ 1 punct │
│ ├─────────────────────────────────────────┼──────────┤
│ │moderatã variaţie în talie şi formã │ 2 puncte │
│ ├─────────────────────────────────────────┼──────────┤
│ │marcatã variaţie în talie şi formã │ 3 puncte │
├─────────────────────┼─────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Mitoze │0 - 5 mitoze / 10 câmpuri mãrite de 400x │ 1 punct │
│ ├─────────────────────────────────────────┼──────────┤
│ │6 - 10 mitoze / 10 câmpuri mãrite de │ │
│ │400x │ 2 puncte │
│ ├─────────────────────────────────────────┼──────────┤
│ │peste 11 mitoze / 10 câmpuri mãrite de │ │
│ │400x │ 3 puncte │
├─────────────────────┼─────────────────────────────────────────┼──────────┤
│TOTAL │ │ │
├─────────────────────┴─────────────────────────────────────────┴──────────┤
│Grad I: 3-5 pcte/ Grad II: 6-7 puncte/ Grad III: 8-9 puncte/ Scorul nu │
│poate fi determinat │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Dimensiunea Asocierea carcinomului Asocierea carcinomului
componentei invasive: ductal în situ lobular în situ
cea mai mare dimensiune in dimensiunea prezent
cm pattern-ul architectural neidentificat
dimens aditionale în cm grad nuclear
nu poate fi determinata necroza
Invazia vaselor limfatice/ Invazia perineurala Tegument
venoase Absenta Perete toracic
Absenta Prezenta
Prezenta Nedeterminata
Nedeterminata
Invazia altor tesuturi
Microcalcificari
neidentificate
prezente în carcinomul în situ
in carcinomul invaziv
in tesutul non-neoplazic
prezente atat în tumora cat si în tesutul neoplazic
Alte leziuni histopatologice aditionale: -------------------------------
ExamenIHC
ER (nr lamei pe care s-a realizat)
Pozitiv (% nuclei pozitivi)
Negativ
PR (nr lamei pe care s-a realizat)
Pozitiv (% nuclei pozitivi)
Negativ
Her2/neu (nr lamei pe care s-a realizat)
Scor IHC
ISH
Diagnostic final
Medic anatomopatolog:
Nume pacient ......................... CNP...............................
Nr. AP .....................
Medic anatomopatolog
.........................................................................
DATE CLINICE
Tratament anterior: [ ] chimioterapie [ ] chimioterapie + radioterapie [ ]
absent neprecizat
Tipul interventiei chirurgicale
Colectomie:
[ ] segmentara
[ ] dreapta [ ] transversala [ ] stanga [ ] sigmoidiana [ ]
recto-sigmoidiana [ ]
totala
Rezectie rectala: [ ] anterioara [ ] amputatie abdomino-perineala
[ ] tumorectomie trans-anala [ ] rezectie cu coborare trans-anala [ ]
neprecizata
[ ] alte tipuri ................................................
EXAMEN MACROSCOPIC
Localizare tumorala: multifocalitate: [ ] da [ ]
nu
[ ] cec [ ] colon stang [ ] nu se
observa tumora
[ ] colon drept [ ] sigmoid
macroscopic
[ ] unghi colonic drept [ ] recto-sigmoid [ ] alta
localizare ............
[ ] colon transvers [ ] rect
......................
[ ] unghi colonic stang [ ] neprecizata
Lungimea piesei: ......... cm, din care ............. cm intestin subtire
Dimensiunile tumorii: lungime .......... cm, latime ........ cm, grosime
.................. cm
% invaziei tumorale circumferentiale:
[ ]1/4 [ ] [ ]1/2 [ ]3/4 4/4 [ ] neprecizabil
Limitele chirurgicale:
● intre tumora si limita de rezectie longitudinala cea mai apropiata:
........................... cm
● pentru cancer colonic drept: distanta tumora-valva Bauhin:
............................. cm
● pentru cancer rectal:
- distanta tumora - linie pectinee: ........................... cm
- situarea tumorii fata de insertia peritoneala:
[ ] neprecizata [ ] sub insertie [ ] la nivelul insertiei
deasupra insertiei
Aspect tumoral:
[ ] vegetant [ ] ulcerat [ ] infiltrant [ ] plan
Perforatia peretelui:
[ ] absenta [ ] prezenta în zona tumorala (T4)
[ ] prezenta în zona netumorala [ ] neprecizabila
Alte date macroscopice:
EXAMEN HISTOLOGIC
Tipul histologic (OMS 2000): [ ] nu exista tumora
reziduala post -
[ ] adenocarcinom lieberkhunian tratament
[ ] 8480/3 adenocarcinom mucinos (coloid) [ ] grad scazut - bine sau
moderat
[ ] 8490/3 carcinom cu celule " inel cu pecete" diferentiat
[ ] 8041/3carcinom cu celule mici [ ] grad inalt - slab
diferentiat (< 50%
[ ] 8070/3 carcinom scuamos diferentiere
grdulara)
( ] 8510/3 carcinom medular [ ] negradabil (carcinom
mucinos si cu
[ ] 8560/3 carcinom adenoscuamos celularitate
scazuta)
[ ] 8020/3 carcinom nediferentiat
[ ] altele ............................
componenta coloida tumorala este evaluata la .................. %
Invazia tumorala parietala
[ ] tumora primitiva nu poate fi evaluata (Tx)
[ ] tumora primitiva nu este detectata (T0)
[ ] intramucoasa (TIS)
[ ] limita la submucoasa (T1)
[ ] limitata la musculara (T2)
[ ] limitata la submucoasa + noduli adventiciali < 3 mm (T3)
[ ] limitata la musculara + noduli adventiciali < 3 mm (T3)
[ ] limitata la subseroasa (T3)
[ ] invadanta în tesutul adipos perirectal (T3)
[ ] invadanta în organele de vecinatate (T4):
...............................................................
[ ] invadanta în seroasa peritoneala (T4) care prezinta o reactie
inflamatorie si/sau hiperplazica mezoteliala asociata tumorii
[ ] perforaţie în regiunea tumorala (T4)
Ganglioni limfatici regionali: nr. total .......... din care cu invazie
tumorala ........................................
● ganglioni limfatici pediculari: [ ] fara invazie [ ] cu invazie [ ]
nu sunt prelevati
Noduli tumorali adventiciali:
[ ] absenti [ ] nu pot fi evidentiati
[ ] sunt prezenti: numar ........, din care ........ >3 mm (sunt
considerati drept ganglioni linfatici regionali metastatici)
Invazie tumorala vasculara:
[ ] absenta [ ] prezenta [ ] nu poate fi precizata
Invazie tumorala nervoasa:
[ ] absenta [ ] prezenta [ ] nu poate fi precizata
Invazie tumorala la nivelul limitelor chirurgicale longitudinale:
[ ] absenta [ ] prezenta [ ] nu poate fi precizata
Invazie tumorala la nivelul marginii laterale:
● pentru colon: marginea mezenterica:[ ] absenta [ ] [ ] prezenta nu
poate fi precizata
● pentru rect: marginea circumferentiala: .......................... mm
Alte date histologice:
METASTAZE
[ ] neprecizate [ ] absente
[ ] prezente (inclusiv în ganglionii extre-regionali), localizare:
....................................................
examen histologic: [ ] da [ ] nu
STADIUL pTMN
[ ] Tx [ ] T3 [ ] N1 (1-3 gg)
[ ] T0 [ ] T4 [ ] N2 (> 3 gg)
[ ] T1 [ ] Nx [ ] Mx
[ ] T2 [ ] N0 [ ] M1
pentru rect: tumora reziduala post-tratament:
[ ] Rx
[ ] R0
[ ] R1 (margine < 1 mm)
[ ] R2 (tumora vizibila macroscopic în regiunea tumorii primitive sau a
metastazei)
y [ ] post-tratament
r [ ] recidiva tumorala
Medic anatomopatolog
COMENTARII
ALGORITM DE DIAGNOSTIC:
UNITATEA SANITARA
LOCALITATEA
BULETIN DIAGNOSTIC HISTOPATOLOGIC CANCER CANAL ANAL
NR: ---------------- din DATA: ---------------------
Nume: ------------------------ Prenume: ----------------------------
Varsta------------ Sex ------- CNP ---------------------------------
Nr. Foaie de Observatie --------------------------------------------
Localitatea --------------------------------------------------------
Diagnostic clinic --------------------------------------------------
Alte informatii clinice relevante ---------------------------------
Sectia -------------------------------------------------------------
EXAMEN MACROSCOPIC
Numar de piese: -----------------
Fixat [ ] nefixat [ ] sectionat [ ]
nesectionat
Dimensiuni -------------------------------------
Organe sau tesuturi incluse: -------------------
Dimensiuni: ------------------------------------
Tipul interventiei chirurgicale:
rezectie abdomino-perineala
alta
nespecificata
Marcaj/orientare indicate de chirurg: ---
-----------------------------------------
-----------------------------------------
Localizarea tumorii
perete anterior
margine anala
nespecificata
Aspectul tumorii
Exofitica
plana,
infiltrativa,
ulcerata/perforata,
stenozanta
Culoare ------------------------
consistenta --------------------
Dimensiunea tumorii
diametrul cel mai mare
dimensiuni aditionale
nu poate fi determinata
Distanta fata de marginile de rezectie chirurgicale
proximal
distal
radial
Ganglioni limfatici:
perirectali
iliaci interni
inghinali
Alte leziuni prezente/ aspectul mucoasei neinvadate: ---------------------
--------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------
Metastaze la distanta(pM)
Mx - prezenta metastazelor la distanta nu poate fi evaluata
M0 - fara metastaze la distanta
M1 - metastaze la distanta
Stadiu 0 Tis N0 M0
Stadiu I T1 N0 M0
Stadiu II T2 N0 M0
T3 N0 M0
Stadiu IIIA T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N1 M0
T4 N0 M0
Stadiu III B T4 N1 M0
Orice T N2 M0
Orice T N3 M0
Stadiu IV Orice T Orice N M1
Nume si Prenume: ........................... Varsta ...........
Sectia/Medic: .................. Diagnostic:...................
........................
Nr.foaie de observatie.: .............. Numar inregistrare: ...
.......................
Data primirii: ............ Data diagnosticului................
EXAMEN EXTEMPORANEU: ..........................................
EXAMEN MACROSCOPIC:
Tip piesa: ..................................
Ovare:
Drept: dimensiuni: ..... x .... x ... mm
Tumora prezenta: da [ ] nu [ ]
Capsula: intacta [ ] rupta [ ] nu poate fi apreciata [ ]
Suprafata ovariana: implicata da/nu
Stang: dimensiuni: ..... x ..... x .... mm
Tumora prezenta: da [ ] nu [ ]
Capsula: intacta [ ] rupta [ ] nu poate fi apreciata [ ]
Suprafata ovariana: implicata da/nu
Salpinge:
Drept: dimensiuni: ....... mm normal [ ] anormal [ ]
descriere: .......................................
Stang: dimensiuni: ......... mm normal [ ] anormal [ ]
descriere: .......................................
Uter: prezent [ ], absent [ ]
Dimensiuni: lungime ..... mm, transvers ... mm, anteroposterior ..... mm
Normal [ ] anormal [ ] descriere: ................................
Col uterin: prezent [ ], absent [ ]
Dimensiuni: lungime ...... mm, transvers ... mm, anteroposterior .... mm
Normal [ ] anormal [ ] descriere: .....................................
Epiploon:
Biopsie [ ] Omentectomie [ ] Dimensiuni ..... x ..... x..... mm
Neinvadat de tumora [ ] Invadat de tumora [ ]
Dimensiunea celui mai mare nodul tumoral ......... mm
descriere..........................................................
Biopsii peritoneale: nu s-au primit [ ] prezente [ ]
Limfoganglioni: nu s-au prmit [ ] prezenti [ ]
EXAMEN MICROSCOPIC:
OVARUL DREPT:
Tumora borderline: absena [ ] Tip seros [ ] Tip mucinos [ ] Tip
endometrioid [ ]
Altele [ ] ..........
Microinvazie: absenta [ ] prezenta [ ]
Carcinom invaziv: absent [ ] prezent [ ]
Subtip tumoral Grad de diferentiere:
Seros [ ] (HG(grad inalt) [ ]
(LG(grad scazut) [ ]
Mucinos [ ]
Endometrioid [ ]
Cu celule clare (grad 3) [ ] (bine diferentiat/Grad 1 [ ]
Tranzitional [ ] (moderat diferentiat/Grad 2
[ ] (
Carcinosarcom (grad 3) [ ] (slab diferentiat/Grad 3 [ ]
Nediferentiat (grad 3) [ ]
Tipuri epiteliale mixte [ ]
Altele ................. [ ]
OVARUL STANG:
Tumora borderline: absena [ ] Tip seros [ ] Tip mucinos [ ] Tip
endometrioid [ ]
Altele [ ] ..............
Microinvazie: absenta [ ] prezenta [ ]
Carcinom invaziv: absent [ ] prezent [ ]
Subtip tumoral Grad de diferentiere:
Seros [ ] (HG(grad inalt) [ ]
(LG(grad scazut) [ ]
Mucinos [ ]
Endometrioid [ ]
Cu celule clare (grad 3) [ ] (bine diferentiat/Grad 1 [ ]
Tranzitional [ ] (moderat diferentiat/Grad 2
[ ] (
Carcinosarcom (grad 3) [ ] (slab diferentiat/Grad 3 [ ]
Nediferentiat (grad 3) [ ]
Tipuri epiteliale mixte [ ]
Altele.....................
Salpinge: Drept: neinvadat [ ] invadat [ ]
Stang: invadat [ ] invadat [ ]
Endometru: normal [ ] anormal [ ]
Descriere:..................
Miometru: normal [ ] anormal [ ]
Descriere: .................
Seroasa uterina: invadata [ ] implante borderline noninvazive [ ]
carcinom invaziv/implante invazive [ ]
Epiploon: invadat [ ] implante borderline noninvazive [ ]
carcinom invaziv/implante invazive [ ]
Biopsii peritoneale:
Localizare: ......... invadate [ ] implante borderline noninvazive [ ]
carcinom invaziv/implante invazive [ ]
Limfoganglioni: examinati: invadati:
Localizare:
.............. [ ] [ ]
.............. [ ] [ ]
Citologie peritoneala: nu s-a primit [ ] prezenta [ ]
Prezenta de celule tumorale [ ] celule tumorale absente [ ]
nu se poate preciza prezenta/absenta cel tumorale [ ]
Comentarii: ...........................................................
.......................................................................
.......................................................................
Stadializare: FIGO ............................
pTNM ............................
Code
Medic anatomopatolog: ...................................
Data: ...............
EXAMEN MACROSCOPIC AL PLACENTEI
Nume: ----------------- Prenume: ------------------------------------------
Varsta --- Sex ---- CNP ---------------------------------------------------
Nr. Foaie de Observatie ---------------------------------------------------
Istoric
matern: -------------------------------------------------------------------
Istoric
fetal: --------------------------------------------------------------------
GENERAL:
Greutate (doar placenta): ___g Fixata în formol __ Nefixata __ Dimensiuni
__x__x__cm
CORDON OMBILICAL
Insertia: central __ excentric __ marginal ___ bifurcat ___ interpozitional
______
Vilamentos ____ cm de la margine _______________________________
Vasele cordonului: 3__ 2___ 4___ tromboza: da ___ nu____ noduri: da __
nu____
Lungime: ___cm Diametru: ____ cm Spirala: stanga____ dreapta _____ nu sau
minima____ marcata ______
Decolorare: verde____galben_____opac______maro_____altele____
Alte leziuni:___________
MEMBRANE: marginal_________circumvalate_________circummarginate _____
Culoare: verde ________ opaca ____normala _________ altele_________
Punctul de rupere de la margine: ______cm Amnion nodosum _____ metaplazie
scuamoasa______ Altele ________
VASELE DE SUPRAFATA__________________________
GEMENI: da_ nu__ multiplu mai mare:________
Uniti: da __ nu ___ DiDi____ DiMo____MoMo____
Anastomoze _________________
SUPRAFATA MATERNA:
Intacta: da___ nu____Calcificari: marcate ____ normal___________
Culoare normal_________ palida_________ congestiva____
Hematom retroplacental: Dimensiuni __cm ____%din suprafata vechi ____
recent_____
SUPRAFATA DE SECTIUNE
Infarct(e) da ___ nu____ numar ____ dimensiunea cea mai mare (cm) ____ %
din placenta ______ vechi ____recent_____
Trombi intervilosi _____ fibrina crescuta ____ alte leziuni ____________
Fotografii da______ nu_________
Studii speciale_________
ALTELE______________
DIAGNOSTIC______________
MEDIC ANATOMO-PATOLOG____________
BULETIN DIAGNOSTIC HISTOPATOLOGIC CANCER GASTRIC
NR: ---------- din DATA: ---------------
Nume: ------------------ Prenume: -----------------------------------------
Varsta ------ Sex ----- CNP -----------------------------------------------
Nr. Foaie de Observatie ---------------------------------------------------
Localitatea ---------------------------------------------------------------
Diagnostic clinic ---------------------------------------------------------
Alte informatii clinice relevante -----------------------------------------
Sectia --------------------------------------------------------------------
DATE CLINICE
TNM preoperator: T N M
Tratament preoperator: [ ] chimioterapie [ ] radioterapie absent [ ]
Tipul interventiei chirurgicale:
[ ] gastrectomie totala [ ] Santy-Lewis (polara
superioara)
[ ] gastrectomie subtotala (4/5) [ ] esofagogastrectomie
totala
[ ] operatii asociate (omentectomie,
splenectomie, rez. Segmentara colon)
EXAMEN MACROSCOPIC
Dimensiunile piesei: ..................... cm
Dimensiunile tumorii: .................... cm
% invaziei tumorale circumferentiale:
[ ] 1/4 [ ] 1/2 [ ] 3/4 [ ] 4/4 [ ] neprecizabil
Localizarea tumorii:
[ ] 1/3 superioara [ ] marea curbura
[ ] 1/3 mijlocie [ ] la nivelul cardiei
[ ] 1/3 inferioara [ ]la nivelul pilorului
[ ] mica curbura
Invazia tumorala esofagiana: [ ] absenta [ ] prezenta
............... mm
Invazia tumorala duodenala: [ ] absenta [ ] prezenta
............... mm
Marginea proximala: .................... mm
Aspect tumoral:
vegetant [ ] ulcerat [ ] infiltrant [ ] plan [ ]
Leziuni asociate:
.....................................................................
Nume: -------------------- Prenume: --------------------------------------
Varsta ----- Sex ------- CNP --------------------------------------------
Nr. Foaie de Observatie --------------------------------------------------
Localitatea -------------------------------------------------------------
Diagnostic clinic --------------------------------------------------------
Alte informatii clinice relevante ----------------------------------------
Sectia -------------------------------------------------------------------
EXAMEN MACROSCOPIC
Numar de piese: ----------- Lob drept Lob stang
Fixat [ ] nefixat [ ] sectionat [ ] Istm
nesectionat Informatii suplimentare
Tipul interventiei chirurgicale: Unica multipla
Lobectomie Aspectul tumorii: ---------------
Tiroidectomie partiala ------------
Hemitiroidectomie (lob+istm) Culoare -------------------------
Tiroidectomie totala Consistenta ---------------------
Alt tip Gradul de delimitare fata de
Nespecificat tesuturile adiacente ------------
Localizarea: [ ] Dreapta [ ] ---------------------
Stanga Relatia cu marginile chirurgicale
Dimensiunea piesei (3 dimensiuni): ---------------------------------
EXAMEN MICROSCOPIC Tipul histologic în conformitate cu clasificarea
OMS 2004
Carcinoame tiroidiene Carcinom folicular - varianta
Carcinom papilar - varianta
Carcinom slab diferentiat Tumora trabeculara hialinizanta
Carcinom nediferentiat (anaplazic) Alte tumori tiroidiene
Carcinom cu celule scuamoase Teratom
Carcinom mucoepidermoid sclerozant cu Limfom primar si plasmocitom
eozinofilie Timom ectopic
Carcinom mucinos Angiosarcom
Carcinom medular Tumori de muschi neted
Carcinom mixt medular si folicular Tumori de teaca de nerv periferic
Carcinom cu celule fuziforme si Paraganglioma
diferentiere timus-like(SETTLE) Tumora fibroasa solitara
Carcinom cu diferentiere timus-like Tumora foliculara cu celule
(CASTLE) dendritice
Adenoame si tumori inrudite Histiocitoza cu celule Langerhans
Adenom folicular Tumori secundare ale tiroidei
Grad histologic:
Nu se aplica
G1: bine diferentiat
G2: moderat diferentiat
G3: slab diferentiat
Margini de rezectie chirurgicale: Se specifica marginea si distanta în mm a
leziunii fata de marginea cea mai apropiata.
marginile nu pot fi evaluate
margini neinteresate de carcinom invaziv
margini interesate de carcinom invaziv
Extensie extratiroidiana
Nu poate fi identificata
Absenta
Prezenta
- minim
- extensiv
Capsula tumorala Invazia capsulei
Nu poate fi evaluata Nu poate fi evaluat
Total încapsulata Nu poate fi identificata
Parţial încapsulata Prezenta minim extensiv
Invazia vaselor limfatice/ venoase Invazia perineurala
Absenta Absenta
Prezenta: Prezenta
- focal - sub 4 vase Nedeterminata
- extins - peste 4 vase
Nedeterminata
┌─────────┬───────────────────────────────┬─────────────┬────────────────┐
│Categori │ Cl │ Sub 45 ani │ Peste 45 ani │
├─────────┼───────────────────────────────┼─────────────┼────────────────┤
│Tumorã │Tx-necunoscut │Stadiul I │Stadiul I │
│ ├───────────────────────────────┼─────────────┼────────────────┤
│ │T0-nu se palpeazã tumora │orice T, N, │T1, N0, M0 │
│ ├───────────────────────────────┼─────────────┼────────────────┤
│ │T1 < 2cm, limitata la tiroida │ │ │
│ ├───────────────────────────────┼─────────────┼────────────────┤
│ │T2-2 - 4cm │ │Stadiul II │
│ ├───────────────────────────────┼─────────────┼────────────────┤
│ │T3 > 4cm, fãrã extensie │ │T2, N0, M0 │
│ ├───────────────────────────────┼─────────────┼────────────────┤
│ │T4-cu invazie cervicalã │ │T3, N0, M0 │
├─────────┼───────────────────────────────┼─────────────┼────────────────┤
│Noduli │Nx-necunoscut │ │ │
│ ├───────────────────────────────┼─────────────┼────────────────┤
│ │N0-nu se palpeazã │Stadiul II │Stadiul III │
│ ├───────────────────────────────┼─────────────┼────────────────┤
│ │N1-ipsilateral cervical │orice T, N, │T4, N0, M0 │
│ ├───────────────────────────────┼─────────────┼────────────────┤
│ │N2-contralateral sau │ │orice T, N1, M0 │
│ ├───────────────────────────────┼─────────────┼────────────────┤
│ │N3-ganglioni imobili cervical │ │ │
├─────────┼───────────────────────────────┼─────────────┼────────────────┤
│Metastaze│Mx-necunoscut │ │Stadiul IV │
│ ├───────────────────────────────┼─────────────┼────────────────┤
│ │M0-nu existã metastaze │ │orice T, N, M1 │
│ ├───────────────────────────────┼─────────────┼────────────────┤
│ │M1-metastaze prezente │ │ │
└─────────┴───────────────────────────────┴─────────────┴────────────────┘
Nume si Prenume: .................... CNP ................. Varsta ........
Sectia/Medic: .......... Diagnostic clinic: ....................... Examene
citologice ........... Nr.foaie de observatie.: ...... Numar inregistrare
anat.pat: ......... Data primirii: .......... Data diagnosticului..........
EXAMEN MACROSCOPIC:
Tip piesa: Biopsie [ ] conizatie [ ]
Dimensiuni: ........ mm x ..... mm .......... mm
Numar si dimensiuni fragmente: ...........................
...........................................................................
EXAMEN MICROSCOPIC:
- Tip histologic: carcinom scuamos [ ] carcinom adenoscuamos [ ]
adenocarcinom [ ] carcinom neuroendocrin [ ] alt tip [ ]: .................
- Gradul de diferentiere:bine diferentiat/grad 1 [ ] moderat diferentiat/
grad 2 [ ] slab diferentiat/grad 3 [ ] nu se aplica [ ]
- Distributia componentei invazive: unifocala [ ] multifocala [ ]
- Dimensiunile tumorii: dimensiune orizontala maxima ........ mm,
profunzime maxima a invaziei ...... mm,
focare invazive pe > 3 sectiuni seriate (a 3-a dimensiune > 7 mm, stadiul
IA2): da [ ]
nu [ ]
Alte aspecte:
CIN (neoplazie cervicala intraepiteliala): presenta [ ] absenta [ ]
CIN 1 [ ] CIN 2 [ ] CIN 3 [ ] CIS [ ]
CGIN (neoplazie cervicala glandulara intraepiteliala): presenta [ ]
absenta [ ]
grad: LG (scazut) [ ] HG( inalt) [ ]
Altele: ...................................................................
Margini de excizie:
Exocervicale: libere [ ] invadate [ ] ....................
Endocervilale: libere [ ] invadate [ ] ....................
Profunde laterale/radiale: libere [ ] invadate [ ] ....................
Invazia spatiului limfovascular: presenta [ ] absenta [ ]
Stadiul FIGO ............ pTNM: pT ..... pN ....... M ....
Code:
Semnatura medic anatomopatolog: ........................
Data.....................
Nume si Prenume: .................................... Varsta ...............
Sectia/Medic: ........................ Diagnostic: .........................
Examinari anterioare: Citologie: ............... Biopsie: ..................
Nr. foaie de observatie.: .............. Numar inregistrare:................
Data primirii: .............. Data diagnosticului ..........................
EXAMEN MACROSCOPIC:
Tip piesa de rezectie: ....................................................
Rezectie vaginala: presenta [ ] absenta [ ] dimensiuni: ............ mm
Uter-dimensiuni: lungime..... mm, transvers ...... mm,
anteroposterior ....... mm
Col-dimensiuni: lungime ... mm, transvers .. mm, anteroposterior ... mm
Anexe: presente [ ] absente [ ]
normale [ ] abnormale: ......................
Tumora nu este vizibila [ ]
Tumora vizibila: dimensiuni maxime: ........ mm x ........... mm
Localizare tumora cervicala: anterior [ ] posterior [ ] dreapta [ ] stanga [ ]
circumferentiala [ ]
exocervical [ ] endocervical [ ]
Invazie macroscopica vagin: da [ ] nu [ ]
Invazie macroscopica parametre: da [ ] nu [ ]
Invazie macroscopica tesuturi paracervicale: da [ ] nu [ ]
EXAMEN MICROSCOPIC:
Tip histologic: carcinom scuamos [ ]
carcinom adenoscuamos [ ]
adenocarcinom [ ]
carcinom neuroendocrin [ ]
alt tip: [ ] ...............
Grad de diferentiere: bine diferentiat/grad 1 [ ]
moderat diferentiat/grad 2 [ ]
slab diferentiat/grad 3 [ ]
nu se aplica [ ]
Dimensiunile tumorii: dimensiune orizontala maxima ............ mm
grosime/profunzimea invaziei ............. mm
Grosime minima a stromei cervicale neinvadate: ........ mm
Invazie vagin: da [ ] no [ ] distanta de la marginea epiteliala distala: ......... mm
localizare: ..................................................
Invazie paracervicala: da [ ] nu [ ] dreapta [ ] stanga [ ]
Invazie parametriala: da [ ] nu [ ] dreapta [ ] stanga [ ]
Invazie limfovasculara: da [ ] nu [ ]
CIN: present [ ] absent [ ] CIN1/CIN2/CIN3/CIS
CGIN: present [ ] absent [ ] LG (grad scazut)/HG(grad inalt)
Altele: .....................................................................
Limfoganglioni: obturatori [ ], iliaci interni[ ], iliaci externi [ ]
Limfoganglio │obturatori│obturatori iliaci iliaci iliaci │iliaci │total │
ni(localizare │ │ interni interni externi │externi│ │
si numar) │dreapta │stanga dreapta stanga drapta │stanga │ │
Examinati: │ │ │ │ │
Invadati: │ │ │ │ │
Diseminare extraganglionara: da [ ] nu [ ]
Limfoganglioni para-aortici: positivi [ ] negativi [ ] nu au fost examinati [ ]
Numar total de limfoganglioni examinati: ..... invadati: ......
Alte tesuturi si organe:
Endometrul: normal [ ] anormal [ ]: descriere: .................................
Miometrul: normal [ ] anormal [ ]: descriere: ..................................
Anexa dreapta: normala [ ] anormala [ ]: descriere: .............................
Anexa stanga: normala [ ] anormala [ ]:
descriere: .............................................
Stadializare: FIGO ......... pTNM: pT ...... pN ...... M .....
Codes:
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Medic anatomopatolog: ....................
Data: ...............
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Nume si Prenume: ....................... CNP ............... Varsta .......
Sectia/Medic: ............... Diagnostic: ............. ............Biopsie
endometriala: .........................................
Nr.foaie de observatie.: ................. Numar inregistrare: ............
Data primirii: ............ Data diagnosticului .............
EXAMEN MACROSCOPIC:
Tip piesa: ................................................................
Col uterin: dimensiuni: lungime: ...... mm, transvers: ...... mm,
antero-posterior: ....... mm
Corp uterin:dimensiuni: lungime: ...... mm, transvers: ....... mm
antero-posterior: ....... mm
Dimensiunea maxima atumorii: ....... mm
Localizare tumora: Fundic [ ] Corp [ ] Istm [ ] Corn [ ]
Invazie miometru: da [ ] nu [ ]
Invaziea seroasei: da [ ] nu [ ]
Ovare dimensiuni: drept: ..... mm Stang: ..... mm
Epiploon:dimensiuni ........................ mm
Noduli tumorali macroscopici: prezenti[ ] absenti [ ]
Altele: .............................................
EXAMEN MICROSCOPIC:
Tip histologic:
Endometrioid [ ]
Mucinos [ ]
Seros [ ]
Cu celule clare [ ]
Carcinosarcom [ ]
Nediferentiat [ ]
Altele: .............................
Invazie miometriala: absenta [ ] < 50% [ ] ≥ 50% [ ]
Distanta minima tumora-seroasa: ........ mm
Invazia microscopica a:
Suprafata endocervicala/epiteliul criptelor: prezenta [ ] absenta [ ]
Stroma cervicala: prezenta [ ] absenta [ ]
Ovar drept: prezenta [ ] absenta [ ]
Ovar stang prezenta [ ] absenta [ ]
Salpinge drept prezenta [ ] absenta [ ]
Salpinge stang prezenta [ ] absenta [ ]
Seroasa uterina prezenta [ ] absenta [ ]
Parametre prezenta [ ] absenta [ ]
Invazie limfovasculara: prezenta [ ] absenta [ ]
Endometrul restant: normal [ ] anormal [ ]: .............................
Lichid de lavaj peritoneal: nu s-a primit [ ] pozitiv [ ] negativ [ ]
Limfoganglioni:
Pelvici dreapta: stanga: Total examinati/invadati:
Para-aortici dreapta: stanga: Total examinati/invadati:
............
............
Epiploon: nu s-a primit [ ] invadat tumoral[ ] neinvadat [ ]
Comentarii: ...............................................................
...........................................................................
...........................................................................
Stadializare: FIGO pTNM:
Cod:
Medic anatomopatolog: ..................................
Data ....................
┌──────────┬──────┬────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐
│ Tipul │ Inci-│ Compoziţia │ Aspectul │
│calculului│ denţa│ │ │
├──────────┼──────┼────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│ Pur │ 10 % │● Colesterol; │Solitari: suprafaţa cristalina; │
│ │ │● Bilirubinat de calciu; │Multipli: cristalini/amorfi; │
│ │ │● Carbonat de calciu; │Albi-gri: amorfi. │
├──────────┼──────┼────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│ Mixt │ 80 % │● Colesterol şi bilirubinat de │Multipli: faţetaţi sau lobulaţi, │
│ │ │calciu; │laminaţi, cristalini pe suprafaţa │
│ │ │● Colesterol şi carbonat de calciu; │de secţiune; │
│ │ │● Bilirubinat de calciu şi carbonat │Coloraţie: │
│ │ │de calciu; │- colesterolul - galbenã; │
│ │ │● Colesterol, bilirubinat de calciu │- bilirubinatul de calciu - negru;│
│ │ │şi carbonat de calciu. │- carbonatul de calciu - alb. │
├──────────┼──────┼────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│Combinat │ 10 % │● Nucleul calculului este pur cu │Calculul unic este mare; │
│ │ │învelişul exterior mixt; │Culoarea depinde de compoziţia │
│ │ │● Nucleul calculului este mixt cu │învelişului exterior. │
│ │ │învelişul exterior pur. │ │
└──────────┴──────┴────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘
Nume si Prenume: .................................... Varsta ..............
Sectia/Medic: ....................... Diagnostic: .........................
Nr. foaie de observatie.: ............. Numar inregistrare: ..............
Data primirii: .................. Data diagnosticului .....................
EXAMEN MACROSCOPIC:
Tip piesa de rezectie:
radicala [ ] simpla [ ] anterioara [ ] posteriooara [ ]
1/2 stanga [ ] ganglioni stanga [ ] 1/2 dreapta [ ] ganglioni dreapta [ ]
2/3 cu ganglioni [ ] excizie în Y cu ganglioni [ ] excizie locala [ ]
Altele: .............
Dimensiunile piesei de rezectie: lungime ..... mm, latime ..... mm, grosime ...... mm
Dimensiunile tumorii: lungime ...... mm, latime ...... mm, grosime ..... mm
Localizare tumora: .........................
Fara tumora reziduala vizibila macroscopic: [ ]
EXAMEN MICROSCOPIC:
Tip histologic: carcinom scuamos(comun) [ ] verucos [ ]
adenocarcinom [ ] carcinom bazocelular [ ]
Altele:[ ] ........................................
Grad de diferentiere: bine [ ] moderat [ ] slab [ ]
Dimensiunile tumorii: dimensiuni orizontale maxime ............. (mm)
grosime/profinzimea invaziei ................(mm)
Invazie limfovasculara: presenta [ ] absenta [ ]
Margini de rezectie:
Piele/epiteliu ....... (mm) normala [ ] invadata [ ] localizare ....
uretra ............... (mm) normala [ ] invadata [ ]
vaginala ............. (mm) normala [ ] invadata [ ]
anala ................ (mm) normala [ ] invadata [ ]
tesuturi moi ......... (mm) normala [ ] invadata [ ]
VIN 1 [ ] VIN 2 [ ] VIN 3 [ ] Boala Paget [ ]
Margini de rezectie:
Piele/epiteliu ........ (mm) normala [ ] invadata [ ] localizare....
uretra ................ (mm) normala [ ] invadata [ ]
vaginala .............. (mm) normala [ ] invadata [ ]
anala .............. .. (mm) normala [ ] invadata [ ]
Leziuni epiteliale non-neoplazice:
Lichen screros [ ] lichen plan [ ] hiperplazie scuamoasa [ ] aspecte asociate HPV [ ]
Limfoganglioni:
Nodul santinela - dreapta prezent [ ] nu s-a trimis [ ] positiv [ ]
- stanga: prezent [ ] nu s-a trimis [ ] positiv [ ]
Numar total limfoganglioni examinati: dreapta ...... stanga ........
Numar total limfoganglioni invadati: dreapta ....... stanga .........
Extensie extraganglionara: da [ ] nu [ ]
Stadializare: FIGO: .........., pTNM ..... pT .... N ..... M ......
Comentarii:
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
Medic anatomopatolog: .......................................
Data: .................................
Newsletter GRATUIT
Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email
Comentarii
Fii primul care comenteaza.
