┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ CERERE │
│ pentru transferul autorizaţiei de punere pe piaţã │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Denumirea comercialã a medicamentului: │
│ Substanţa activã/substanţele active: │
│ Forma farmaceuticã: │
│ Concentraţia: │
│ Calea de administrare: │
│ Numãrul autorizaţiei de punere pe piaţã: │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Deţinãtorul curent al autorizaţiei de punere pe piaţã │
│ │
│ Numele: │
│ Adresa: │
│ Telefon: │
│ Fax: │
│ E-mail: │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Deţinãtorul propus al autorizaţiei de punere pe piaţã │
│ │
│ Numele: │
│ Adresa: │
│ Telefon: │
│ Fax: │
│ E-mail: │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Numele şi adresa reprezentanţei/persoanei de contact │
│ (pentru deţinãtorul curent) │
│ │
│ Numele: │
│ Adresa: │
│ Telefon: │
│ Fax: │
│ E-mail: │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Numele şi adresa reprezentanţei/persoanei de contact │
│ (pentru deţinãtorul propus) │
│ │
│ Numele: │
│ Adresa: │
│ Telefon: │
│ Fax: │
│ E-mail: │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘