┌───────────────────┬──────────────┬────────────┬───────────┬───────────┐
│ Nume locaţie │ Adresa │ E-mail │ Telefon │ Fax │
├───────────────────┼──────────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────────────┼──────────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────────────┼──────────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │
└───────────────────┴──────────────┴────────────┴───────────┴───────────┘
┌───────────────────────────────────┐
│ │
│ PROCEDURĂ ALTERNATIVĂ ECS │
│ │
│ DATE INDISPONIBILE ÎN SISTEM │
│ │
│ DECLANŞATĂ LA ......... │
│ │
│ (Data/ora) │
│ │
└───────────────────────────────────┘
(dimensiuni 26 X 59 mm)