┌────────────┬─────────────────────────┐
│Numărul de │Seria şi numărul │
│zile │certificatului de │
│concediu │concediu medical, pentru │
│medical în │codul de diagnostic │
│ultimele 12 │........, valabil până la│
│luni │............. │
├────────────┼─────────────────────────┤
│ │ │
└────────────┴─────────────────────────┘
┌───────────────────┬──────────────────┐
│3. Plata solicitată│ACTE NECESARE: │
├───────────────────┼──────────────────┤
│A. Indemnizaţia │- Certificat de │
│pentru: │concediu medical │
├───────────────────┼──────────────────┤
│1) Incapacitate │ │
│temporară de muncă │ │
├───────────────────┼──────────────────┤
│[ ] Boală obişnuită│Seria |_|_|_|_| │
├───────────────────┼──────────────────┤
│[ ] Urgenţă │Nr. |_|_|_|_|_|_|_│
│medico-chirurgicală│|_|_|_| │
├───────────────────┼──────────────────┤
│[ ] Boală │Data acordării |_|│
│infectocontagioasă │_|_|_|_|_|_|_| │
│din grup A │ │
├───────────────────┼──────────────────┤
│[ ] Boală │ │
│infectocontagioasă │ │
│pentru care s-a │ │
│instituit măsura │ │
│izolării │ │
├───────────────────┼──────────────────┤
│[ ] Boală │ │
│cardiovasculară │ │
├───────────────────┼──────────────────┤
│[ ] Tuberculoză │ │
├───────────────────┼──────────────────┤
│[ ] Neoplazie │ │
├───────────────────┼──────────────────┤
│[ ] SIDA │ │
├───────────────────┼──────────────────┤
│2) Prevenire │ │
│îmbolnăvire: │ │
├───────────────────┼──────────────────┤
│[ ] Reducerea │- Certificat de │
│timpului de muncă │concediu medical │
│cu o pătrime din │cu avizul │
│durata normală │medicului expert │
├───────────────────┼──────────────────┤
│[ ] Carantină │- Certificat │
│ │eliberat de D.S.P.│
├───────────────────┼──────────────────┤
│3) [ ] Maternitate │ │
├───────────────────┼──────────────────┤
│4) [ ] Îngrijire │ │
│copil bolnav până │- Certificat de │
│la împlinirea │naştere copil │
│vârstei de 7 ani │(copie) │
│sau pentru │- Certificat │
│îngrijirea │persoană cu │
│copilului cu │handicap (copie) │
│handicap pentru │- Declaraţie pe │
│afecţiuni │propria răspundere│
│intercurente până │care atestă că │
│la împlinirea │celălalt părinte │
│vârstei de 18 ani/ │sau susţinător │
│copilului cu │legal nu execută │
│afecţiuni grave în │concomitent │
│vârstă de până la │dreptul │
│18 ani │ │
├───────────────────┼──────────────────┤
│ │- Certificat de │
│ │naştere copil │
│ │(copie) │
│4.1) [ ] │- Declaraţie pe │
│supraveghere şi │propria răspundere│
│îngrijire copil │care atestă că │
│pentru care s-a │celălalt părinte │
│dispus măsura │sau susţinător │
│carantinei sau a │legal nu execută │
│izolării │concomitent │
│ │dreptul │
│ │- Certificat │
│ │eliberat de D.S.P,│
│ │după caz │
├───────────────────┼──────────────────┤
│ │- Certificat de │
│5) [ ] Risc │concediu medical │
│maternal │cu avizul │
│ │medicului de │
│ │medicina muncii │
├───────────────────┼──────────────────┤
│6) [ ] Îngrijirea │ │
│pacientului cu │- Certificat de │
│afecţiuni │concediu medical │
│oncologice │ │
├───────────────────┼──────────────────┤
│B. Indemnizaţia │- Certificat de │
│cuvenită pentru │deces │
│luna în curs şi │ │
│neachitată ├──────────────────┤
│asiguratului │Seria |_|_|_|_| │
│decedat │ │
├───────────────────┼──────────────────┤
│ │Nr. |_|_|_|_|_|_|_│
│ │|_| │
├───────────────────┼──────────────────┤
│ │- Actul de stare │
│ │civilă care atestă│
│ │calitatea de soţ/ │
│ │copil/părinte sau,│
│ │în lipsa acestuia,│
│ │actul de stare │
│ │civilă al │
│ │persoanei care │
│ │dovedeşte că l-a │
│ │îngrijit pe │
│ │asigurat până la │
│ │data decesului │
├───────────────────┼──────────────────┤
│Data |_|_|_|_|_|_|_│Semnătura │
│|_| │asiguratului │
│ │............... │
└───────────────────┴──────────────────┘