1. Date despre solicitant:
- autoritatea administraţiei publice locale: .............................
(denumire)
- sediul: ...............................................................,
(localitatea, strada, sectorul/judeţul)
telefon/fax ................., e-mail: ......................
- codul fiscal nr. ....................., emis de ........................
din data de ...................
- nr. contului ................., deschis la Trezoreria cu sediul în
............................................................................
2. Date despre cãminul pentru persoane vârstnice pentru care solicitã
finanţarea:
- Hotãrârea Consiliului Local/Judeţean nr. .............. de înfiinţare a
cãminului pentru persoane vârstnice prin reorganizarea unitãţii sanitare cu
paturi .....................
- denumirea ..............................................................
- sediul: ................................................................
(localitatea, strada, sectorul/judeţul)
- capacitatea ..................................
- numãrul de personal ..........................
- nr. de luni pentru care solicitã cheltuielile curente de funcţionare
pentru cãmin .........
- suma solicitatã pentru finanţare prin Programul de interes naţional
"Dezvoltarea reţelei naţionale de cãmine pentru persoanele vârstnice" ......
- structura funcţionalã (numãrul de beneficiari/camerã, mý/beneficiar
etc.) .............................
Subsemnatul/Subsemnata, ........................., posesor/posesoare al/a
buletinului/cãrţii de identitate seria ....... nr. ............., eliberat/
eliberatã la data de ............. de cãtre ................., împuternicit/
împuternicitã de furnizorul de servicii sociale .............. prin Hotãrârea
nr. ...../.............., cunoscând prevederile <>art. 292 din Codul penal cu
privire la falsul în declaraţii, declar pe propria rãspundere urmãtoarele:
- datele, informaţiile şi documentele prezentate corespund realitãţii;
- mã angajez ca suma de ................ sã o utilizez în scopul asigurãrii
funcţionãrii cãminului pentru persoane vârstnice .................
Opis cu documente:
1. Hotãrârea consiliului local/judeţean nr. .../....... (original);
2. .....
Primar/Preşedintele consiliului judeţean, Data întocmirii
.......................... .................
┌──────┬──────────────────────┬─────────────────────────┬───────────┬────────┐
│ Nr. │ Denumirea │ Documentul justificativ │ Perioada │Valoarea│
│ crt. │ furnizorului/ ├───────┬─────────┬───────┤pentru care│ (lei) │
│ │ emitentului │ Tip* │Serie/Nr.│ Data │ a fost │ │
│ │ │ │ │ │ prestat │ │
│ │ │ │ │ │ serviciul │ │
├──────┼──────────────────────┼───────┼─────────┼───────┼───────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼──────────────────────┼───────┼─────────┼───────┼───────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼──────────────────────┼───────┼─────────┼───────┼───────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼──────────────────────┼───────┼─────────┼───────┼───────────┼────────┤
│TOTAL:│ │ │ │ │ │ │
└──────┴──────────────────────┴───────┴─────────┴───────┴───────────┴────────┘
┌──────┬──────────────┬──────────┬──────────┬────────────────┬────────────────┬──────────┐
│ Nr. │ Numele şi │ CNP │ Data │ Contract de │ Dispoziţie │Observaţii│
│ crt. │ prenumele │ │internãrii│ rezidenţã │internare emisã │ │
│ │ │ │ în cãmin │ │ de primar │ │
│ │ │ │ ├───────┬────────┼───────┬────────┤ │
│ │ │ │ │ Nr. │ Data │ Nr. │ Data │ │
├──────┼──────────────┼──────────┼──────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼──────────────┼──────────┼──────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼──────────────┼──────────┼──────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼──────────────┼──────────┼──────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼──────────┤
│TOTAL:│ │ │ │ │ │ │ │ │
└──────┴──────────────┴──────────┴──────────┴───────┴────────┴───────┴────────┴──────────┘