┌────────────┐ Declaraţie
│ [SIGLA] │ privind contribuţiile trimestriale datorate pentru medicamentele
│ Agenţia │ suportate din Fondul naţional unic de asigurări 171
│Naţională de│ sociale de sănătate şi din bugetul Ministerului Sănătăţii, pentru perioada
│Administrare│ cuprinsă între trimestrul IV al anului 2009 şi trimestrul III al anului 2011
│ Fiscală │
└────────────┘
[] Declaraţie rectificativă
Se completează cu X în cazul declaraţiilor rectificative.
A. Date de indentificare a plătitorului
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Cod de identificare fiscală: ┌────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ └────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Denumire ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│
│ Judeţ/Sector ┌────────────┐ Localitate ┌─────────────┐ Stradă ┌────────────┐ Număr ┌────┐ Bloc ┌────┐│
│ └────────────┘ └─────────────┘ └────────────┘ └────┘ └────┘│
│ Scară ┌────┐ Ap. ┌────┐ Cod poştal ┌───────┐ Telefon ┌────────┐ Fax ┌───────┐ E-mail ┌──────────────┐│
│ └────┘ └────┘ └───────┘ └────────┘ └───────┘ └──────────────┘│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
B. Date privind creanţa fiscală
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────┬────────┐│
│ │ │ Termen de plată │ Suma ││
│ │ │(_ _/_ _/_ _ _ _)│ (lei) ││
│ │ │ (col.1) │ (col.2)││
│ │ ├─────────────────┼────────┤│
│ │ │ │ ││
│ │ ├─────────────────┼────────┤│
│ │Contribuţie trimestrială datorată pentru medicamentele suportate din │ │ ││
│ │Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate şi din bugetul ├─────────────────┼────────┤│
│ │Ministerului Sănătăţii │ │ ││
│ │ ├─────────────────┼────────┤│
│ │ │ ... │ ... ││
│ │ ├─────────────────┼────────┤│
│ │Cod bugetar: │ Total │ ││
│ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────┴────────┘│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
C. Date privind plăţile efectuate pentru creanţa fiscală
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────┬────────┐│
│ │ │ Nr. şi dată │ Suma ││
│ │ │document de plată│ (lei) ││
│ │ │(_ _/_ _/_ _ _ _)│ (col.2)││
│ │ │ (col.1) │ ││
│ │ ├─────────────────┼────────┤│
│ │ │ │ ││
│ │ ├─────────────────┼────────┤│
│ │Contribuţie trimestrială datorată pentru medicamentele suportate din │ │ ││
│ │Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate şi din bugetul ├─────────────────┼────────┤│
│ │Ministerului Sănătăţii │ │ ││
│ │ ├─────────────────┼────────┤│
│ │ │ ... │ ... ││
│ │ ├─────────────────┼────────┤│
│ │Cod bugetar: │ Total │ ││
│ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────┴────────┘│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, declar că datele din această declaraţie sunt
corecte şi complete.
┌─────────────────────────────────────────────┐ ┌────────────────────┐
Nume, Prenume │ │ Semnătură │ │
└─────────────────────────────────────────────┘ şi ştampilă │ │
┌─────────────────────────────────────────────┐ │ │
Funcţia │ │ │ │
└─────────────────────────────────────────────┘ └────────────────────┘
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Loc rezervat organului fiscal
Nr. înregistrare: ┌────────────────────┐ Data: ┌─────────────┐
└────────────────────┘ └─────────────┘
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Număr de înregistrare ca operator de date cu caracter personal 759
Datele de identificare a plătitorului Datele de identificare a
de contribuţie împuternicitului
Denumirea/Numele şi prenumele ............. Denumirea/Numele şi prenumele .......
Adresa domiciliului fiscal ................ Adresa domiciliului fiscal ..........
Codul de identificare fiscală ............. Codul de identificare fiscală .......