Persoana care a completat răspunsurile:
Numele şi prenume (în clar):
.....................................
Funcţia: ............................ Agenţi constatatori,
Semnătura ........................... .........................
Semnătura agenţilor constatatori Semnătura (şi ştampila)
contravenientului
.................... ......................
Semnătura agenţilor constatatori Semnătura (şi ştampila)
contravenientului
.................... ..........................