┌────┬────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────┐
│Nr. │ Denumirea indicatorului │ Explicaţii │
│crt.│ │ │
├────┴────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────┤
│A. Date personale cu privire la persoana cu handicap - PH │
├────┬────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────┤
│ 1 │CNP PH │ │
├────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 2 │Numele │ │
├────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 3 │Prenumele │ │
├────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 4 │Judeţul │ │
├────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 5 │Localitatea │Se completeazã oraşul sau satul. │
├────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 6 │Comuna │Se completeazã comuna sau se lasã liber în cazul │
│ │ │oraşelor. │
├────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 7 │Strada │ │
├────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 8 │Nr. stradã │ │
├────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 9 │Bloc │ │
├────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 10 │Scarã │ │
├────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 11 │Etaj │ │
├────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 12 │Apartament │ │
├────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │1 │
│ │ │2 │
│ 13 │Sectorul │3 │
│ │ │4 │
│ │ │5 │
│ │ │6 │
├────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 14 │Oficiul poştal │ │
├────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 15 │Telefon │ │
├────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │AI = adeverinţã provizorie de identitate │
│ │ │BI = buletin de identitate │
│ │ │CI = carte de identitate │
│ 16 │Act identitate tip │CP = carte provizorie │
│ │ │CN = certificat de naştere │
│ │ │EX = extras din Registrul de naşteri │
│ │ │P = paşaport │
│ │ │PS = permis de şedere │
├────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 17 │Act identitate serie │ │
├────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 18 │Act identitate numãr │ │
├────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 19 │Act identitate emitent │ │
├────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 20 │Act identitate datã emitere │ │
├────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 21 │Act identitate datã expirare │ │
├────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │N = necãsãtorit │
│ │ │D = divorţat │
│ 22 │Stare civilã │D = divorţat │
│ │ │C = cãsãtorit │
│ │ │V = vãduv │
│ │ │UN = uniune consensualã │
├────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 23 │Soţ/Soţie cu handicap │DA/NU │
├────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 24 │Numãr de copii minori fãrã │ │
│ │handicap │ │
├────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 25 │Numãr de copii minori cu │ │
│ │handicap │ │
├────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │SGCD = şcoalã generalã pentru copii cu deficienţã │
│ │ │P = primar │
│ │ │G = gimnazial │
│ │ │L = liceal │
│ 26 │Nivel educaţional │SP = şcoalã profesionalã │
│ │ │PL = postliceal │
│ │ │C = colegiu │
│ │ │U = universitar │
│ │ │M = master │
│ │ │D = doctorat │
├────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 27 │Profesia/Meseria │ │
├────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │CMP = contract de muncã operator economic privat │
│ 28 │Forma de realizare a veniturilor│CMIP = contract de muncã instituţie publicã │
│ │din muncã │PFA = persoanã fizicã autorizatã │
│ │ │A = altele │
├────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 29 │Venit lunar PH │ │
├────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 30 │CNP asistent personal │ │
├────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 31 │Numele asistentului personal │ │
├────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 32 │Prenumele asistentului personal │ │
├────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │SOT = soţ/soţie │
│ │ │FARA = fãrã grad de rudenie cu PH │
│ │ │PAR = pãrinte │
│ 33 │Gradul de rudenie al │FIU = fiu/fiicã │
│ │asistentului personal cu │FRT = frate/sorã │
│ │persoana cu handicap │BNC = bunic/bunicã │
│ │ │UNCH = unchi/mãtuşã │
│ │ │VAR1 = vãr grad 1 │
│ │ │VAR2 = vãr grad 2 │
├────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 34 │CNP curator/tutore │ │
├────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 35 │Nume curator/tutore │ │
├────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 36 │Prenume curator/tutore │ │
├────┴────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────┤
│B. Date cu privire la încadrarea în grad şi tip de handicap │
├────┬────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────┤
│ 1 │CNP PH │ │
├────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 2 │Nr. certificat de încadrare în │ │
│ │grad şi tip de handicap │ │
├────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 3 │Datã certificat/decizie de │ │
│ │încadrare în grad şi tip de │ │
│ │handicap │ │
├────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 4 │Comisia care a eliberat certi- │ │
│ │ficatul/decizia de încadrare în │ │
│ │grad şi tip de handicap │ │
├────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │1 = fãrã venit │
│ │ │2 = pensie de urmaş │
│ 5 │Statut social │3 = pensie de invaliditate │
│ │ │4 = pensie de limitã de vârstã │
│ │ │5 = salariat │
├────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 6 │Cod/Coduri diagnostic CIM 10 │CIM 10 - nomenclator - Clasificaţia internaţionalã│
│ │ │a maladiilor │
├────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 7 │Cod diagnostic principal │CIM 10 - nomenclator - Clasificaţia internaţionalã│
│ │ │a maladiilor │
├────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 8 │Acuitate vizualã - ochi drept │ │
├────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 9 │Acuitate vizualã - ochi stâng │ │
├────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 10 │Câmp vizual - ochi drept │ │
├────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 11 │Câmp vizual - ochi stâng │ │
├────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 12 │Explicaţii diagnostic │ │
├────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │11 = deficienţã funcţionalã gravã - cu asistent │
│ │ │12 = deficienţã funcţionalã gravã - fãrã asistent │
│ │ │13 = deficienţã funcţionalã gravã - cu însoţitor │
│ 13 │Grad handicap │14 = deficienţã funcţionalã gravã - fãrã însoţitor│
│ │ │2 = deficienţã funcţionalã accentuatã │
│ │ │3 = deficienţã funcţionalã medie │
│ │ │4 = deficienţã funcţionalã uşoarã │
│ │ │5 = boalã, nu handicap │
├────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │1 = fizic │
│ │ │2 = somatic │
│ │ │3 = auditiv │
│ │ │4 = vizual │
│ 14 │Tip handicap │5 = mental │
│ │ │6 = psihic │
│ │ │7 = asociat │
│ │ │8 = HIV/SIDA │
│ │ │9 = boli rare │
│ │ │10 = surdocecitate │
├────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │1 = o lunã │
│ │ │2 = douã luni │
│ │ │3 = 3 luni │
│ │ │4 = 4 luni │
│ │ │5 = 5 luni │
│ │ │6 = 6 luni │
│ │ │7 = 7 luni │
│ 15 │Valabilitate certificat/decizie │8 = 8 luni │
│ │de încadrare în grad şi tip de │9 = 9 luni │
│ │handicap │10 = 10 luni │
│ │ │11 = 11 luni │
│ │ │12 = anualã │
│ │ │24 = 2 ani │
│ │ │1.200 = permanent │
├────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 16 │Capacitate de muncã │ │
├────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 17 │Datã ivire handicap │ │
├────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ │Numele şi prenumele preşedin- │ │
│ 18 │telui comisiei care a eliberat │ │
│ │certificatul/decizia de înca- │ │
│ │drare în grad de handicap │ │
├────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ │Numele şi prenumele medicului │ │
│ 19 │care a eliberat scrisoarea │ │
│ │medicalã │ │
├────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ │Numele şi prenumele medicului │ │
│ │specialist care a eliberat │ │
│ 20 │documentul medical cu ponderea │ │
│ │cea mai mare în stabilirea │ │
│ │gradului şi tipului de handicap │ │
├────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 21 │Numãr program individual de │ │
│ │reabilitare şi integrare socialã│ │
├────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 22 │Datã program individual de │ │
│ │reabilitare şi integrare socialã│ │
├────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ │Acţiuni medicale recomandate │ │
│ 23 │prin programul individual de │ │
│ │reabilitare şi integrare socialã│ │
├────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ │Activitãţi educaţionale/profe- │ │
│ 24 │sionale recomandate prin pro- │ │
│ │gramul individual de reabilitare│ │
│ │şi integrare socialã │ │
├────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 25 │Activitãţi/Servicii sociale │ │
│ │recomandate pin programul indi- │ │
│ │vidual de reabilitare şi inte- │ │
│ │grare socialã │ │
├────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ 26 │Necesitã hemodializã. │DA/NU │
├────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │DA/NU - este prima înregistrare a persoanei ca │
│ 27 │Este dosar nou. │beneficiar al sistemului de protecţie pentru │
│ │ │persoanele cu handicap │
├────┴────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────┤
│C. Date cu privire la drepturile acordate persoanei cu handicap - Prestaţii sociale şi │
│facilitãţi │
├────┬────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────┤
│ 1 │CNP PH │ │
├────┼────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │buget complementar - grav │
│ │ │buget complementar - accentuat │
│ │ │buget complementar - mediu │
│ │ │indemnizaţie - grav │
│ │ │indemnizaţie - accentuat │
│ │ │însoţitor nevãzãtor │
│ │ │însoţitor opţional │
│ │ │alocaţie hranã HIV/SIDA │
│ │ │transport interurban 12 cãlãtorii/an │