Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
Având în vedere: - Legea nr. 360/2023 privind sistemul public de pensii; – prevederile art. 92 din Normele de aplicare a Legii nr. 360/2023 privind sistemul public de pensii, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 181/2024; – Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 57/2019 privind Codul administrativ, cu modificările şi completările ulterioare; – Regulamentul de organizare şi funcţionare a Institutului Naţional de Expertiză Medicală şi Recuperare a Capacităţii de Muncă şi a serviciilor teritoriale de expertiză medicală a capacităţii de muncă, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.229/2005, cu modificările şi completările ulterioare; – Hotărârea Guvernului nr. 118/2012 privind aprobarea Statutului Casei Naţionale de Pensii Publice, cu modificările şi completările ulterioare, în baza art. 9 alin. (4) din Statutul Casei Naţionale de Pensii Publice, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 118/2012, cu modificările şi completările ulterioare, preşedintele Casei Naţionale de Pensii Publice emite următorul ordin: ART. 1 În vederea aplicării prevederilor Legii nr. 360/2023 privind sistemul public de pensii se aprobă formularele-tip utilizate în activitatea de expertiză medicală a capacităţii de muncă, prevăzute în anexele nr. 1-17 care fac parte integrantă din prezentul ordin. ART. 2 Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I. ART. 3 La data intrării în vigoare a prezentului ordin se abrogă Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Pensii Publice nr. 681 din 14.04.2011*) pentru aprobarea formularelor-tip utilizate în activitatea de expertiză medicală a capacităţii de muncă. *) Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Pensii Publice nr. 681/2011 nu a fost publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I. Preşedintele Casei Naţionale de Pensii Publice, Daniel Baciu Bucureşti, 6 august 2024. Nr. 1.104. ANEXA 1 DECLARAŢIE SOLICITANT Subsemnatul(a), ...................................., CNP ........................., identificat(ă) cu CI seria ......... nr. .............., domiciliat(ă) în localitatea ........................, str. ................................. nr. ......., bl. ........, sc. ......, ap. ........., telefon .................................., e-mail ................................., judeţul/sectorul ......................., declar pe propria răspundere că documentele depuse la dosar în copie sunt conforme cu originalul. Menţionez că nu deţin documentele în original întrucât: ......................... ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... Data Semnătura ANEXA 2 DECLARAŢIE APARŢINĂTOR Subsemnatul(a), ...................................., CNP .............................., identificat(ă) cu CI seria ......... nr. .............., domiciliat(ă) în localitatea ........................, str. ........................ nr. ......., bl. ........, sc. ......, ap. ........., telefon ........................., e-mail ......................., judeţul/sectorul ...................., în calitate de aparţinător în accepţiunea art. 68 alin. (2) din Hotărârea Guvernului nr. 181/2024, depun pentru ....................................., CNP .........................., domiciliat(ă) în localitatea ........................, str. ...................... nr. ......., bl. ........, sc. ......, ap. ........., judeţul/sectorul ...................., cererea de încadrare în grad de invaliditate, semnată olograf de către solicitant, însoţită de următoarele documente: - ............................................................................................... – ............................................................................................... – ............................................................................................... – ............................................................................................... – ............................................................................................... – ............................................................................................... – ............................................................................................... – ............................................................................................... – ............................................................................................... Declar pe propria răspundere că solicitantul .......................................................... este nedeplasabil. Anexez la prezenta copie după cartea de identitate. Data Semnătura ANEXA 3 INEMRCM Cabinetul de expertiză medicală a capacităţii de muncă ..................................................... Nr. ..................../............................... RAPORT de expertiză medicală a capacităţii de muncă În urma examinării domnului/doamnei ........................, CNP |_||_||_||_||_||_||_||_||_||_||_||_||_|, domiciliat(ă) în localitatea ................................., str. ............................... nr. ......., bl. ......, ap. ......., judeţul/sectorul .........................., telefon ..........................., e-mail ................................. Statutul actual: Asigurat |_| Şomaj |_| Neasigurat |_| Urmaş |_| Soţ/Soţie |_| Copil |_| Studii: fără |_| primare |_| gimnaziale |_| medii |_| superioare |_| Profesia ............................., ultimul loc de muncă .............................................................., ocupaţia .................................., noxe profesionale ........................................................... Incapacitate temporară de muncă în ultimele 12/24 de luni: ........... zile CM la data ............................. Documente medicale anexate, în baza cărora se face expertiza medicală a capacităţii de muncă: ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... Tratamente recuperatorii urmate: ................................................ ............................................................................................... ............................................................................................... Antecedente heredo-colaterale: ..................................................... ............................................................................................... Antecedente personale patologice: ............................................... ............................................................................................... Consumator alcool |_| tutun |_| medicamente |_| droguri |_| Istoricul bolii invalidante: ........................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... Simptome ................................................................................ ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... Examen clinic: T = ..................G = .................. IMC = ................... TA = ..................... AV = ................... ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... Concluziile expertizei medicale a capacităţii de muncă Diagnostic clinic: ..................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... Cod boală 1. [ ] 2. [ ] 3. [ ] Diagnostic funcţional: Deficienţă funcţională: Fără deficienţă |_| Uşoară |_| Medie |_| Accentuată |_| Gravă |_| Incapacitate adaptativă: |_|_| % Capacitate de muncă: Păstrat |_| Diminuată |_| Capacitate de autoservire: Păstrat |_| Păstrată parţial |_| Pierdută |_| Grad de invaliditate: I |_| II |_| III |_| Nu se încadrează în grad de invaliditate. |_| Cauza invalidităţii: BO |_| BP |_| Document ...................... AM |_| Document .................. Data ivirii invalidităţii:|�AF?||�AF?||�AF?||�AF?||�AF?||�AF?||�AF?||�AF?| Termen de revizuire: |�AF?||�AF?||�AF?||�AF?||�AF?||�AF?||�AF?||�AF?| Internat INEMRCM - Raport de expertiză medicală nr. ................./data .................. Aviz INEMRCM nr. ......... din data .............. PLAN DE RECUPERARE Recomandări medicale: tratament farmacologic |_| intervenţii chirurgicale |_| tratament/chirurgie ortopedică |_| recuperare medicală |_| tratament balnear |_| Recomandări profesionale: adaptarea locului de muncă |_| schimbarea locului de muncă |_| reorientare profesională |_| Poate desfăşura regulat următoarele tipuri de activităţi: Uşoare |_| Medii |_| Dificile |_| Nu |_| Se contraindică activitatea profesională în următoarele condiţii: Umiditate ridicată |_| Temperaturi ridicate |_|Temperaturi scăzute |_| Zgomot, noxe |_| Gaze, vapori |_| Lucrul la înălţime |_| Lucrul în apropierea surselor de apă |_| Lucrul în apropierea obiectelor tăioase sau în mişcare |_| Munca de noapte |_| Ridicarea, deplasarea de obiecte grele |_| Ortostatismul prelungit |_| Posturile forţate |_| Activitatea este permisă: Poate desfăşura activităţi profesionale |_| În ortostatism |_| Poziţie aşezat |_| Spaţii acoperite |_| Fără presiunea timpului |_| Cu pauze suplimentare |_| Alternanţe ale deplasărilor cu interval de repaus |_| Nu poate desfăşura activităţi profesionale |_| Alte recomandări: .................................................................... ............................................................................................... Observaţii: ............................................................... Medic expert al asigurărilor sociale, (semnătura, parafa, ştampila) ANEXA 4 INEMRCM CABINETUL DE EXPERTIZĂ MEDICALĂ A CAPACITĂŢII DE MUNCĂ ............................ Nr. .............. Data ........................ CONCLUZIILE expertizei medicale la revizuire privind pe domnul/doamna ................................., CNP ....................... La revizuirea medicală, medicul expert al asigurărilor sociale constată: 1. Simptomatologie: ...................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... 2. Date obiective: Î = ............... cm; G = ................. kg; TA = ..................... mmHg; AV = ............b/min. ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... 3. Diagnostic clinic:.................................................. Cod CIM …........….. ................................................................. Cod CIM .............. .................................................................... Cod CIM ............ 4. Diagnostic funcţional: Deficienţă funcţională ........................ Incapacitate adaptativă ..................% 5. Gradul de invaliditate: Înainte de expertizare ................................, după expertizare ....................... 6. Termenul de revizuire: ........................................................ 7. Recomandări medicale: tratament farmacologic |_| intervenţii chirurgicale |_| tratament/chirurgie ortopedică |_| recuperare medicală |_| tratament balnear |_| 8. Recomandări profesionale: adaptarea locului de muncă |_| schimbarea locului de muncă |_| reorientare profesională |_| Poate desfăşura regulat următoarele tipuri de activităţi: Uşoare |_| Medii |_| Dificile |_| Nu |_| Se contraindică activitatea profesională în următoarele condiţii: Umiditate ridicată |_| Temperaturi ridicate |_|Temperaturi scăzute |_| Zgomot, noxe |_| Gaze, vapori |_| Lucrul la înălţime |_| Lucrul în apropierea surselor de apă |_| Lucrul în apropierea obiectelor tăioase sau în mişcare |_| Munca de noapte |_| Ridicarea, deplasarea de obiecte grele |_| Ortostatismul prelungit |_| Posturile forţate |_| Activitatea este permisă: Poate desfăşura activităţi profesionale |_| În ortostatism |_| Poziţie aşezat |_| Spaţii acoperite |_| Fără presiunea timpului |_| Cu pauze suplimentare |_| Alternanţe ale deplasărilor cu interval de repaus |_| Nu poate desfăşura activităţi profesionale |_| Alte recomandări: .................................................................... ............................................................................................... La revizuire medicală se vor prezenta următoarele documente medicale: ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... Medic expert al asigurărilor sociale, ANEXA 5 INEMRCM COMISIA MEDICALĂ REGIONALĂ DE CONTESTAŢII ...................................................... Nr. .............. Data ........................ CONCLUZIILE expertizei medicale privind pe domnul/doamna ................................................................., CNP .......................................... La revizuirea medicală, medicul expert al asigurărilor sociale constată: 1. Simptomatologie: .................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... 2. Date obiective: Î =............... cm; G = ................. kg; TA = ..................... mmHg; AV = ............ b/min. ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... 3. Diagnostic clinic: ............................................... Cod CIM ............ ................................................ Cod CIM ...... ................................................ Cod CIM .......... 4. Diagnostic funcţional: Deficienţă funcţională ........................ Incapacitate adaptativă ...................% 5. Gradul de invaliditate: Înainte de expertizare ............................, după expertizare ........................ 6. Termenul de revizuire: ....................................................... 7. Recomandări medicale: tratament farmacologic |_| intervenţii chirurgicale |_| tratament/chirurgie ortopedică |_| recuperare medicală |_| tratament balnear |_| 8. Recomandări profesionale: adaptarea locului de muncă |_| schimbarea locului de muncă |_| reorientare profesională |_| Poate desfăşura regulat următoarele tipuri de activităţi: Uşoare |_| Medii |_| Dificile |_| Nu |_| Se contraindică activitatea profesională în următoarele condiţii: Umiditate ridicată |_| Temperaturi ridicate |_|Temperaturi scăzute |_| Zgomot, noxe |_| Gaze, vapori |_| Lucrul la înălţime |_| Lucrul în apropierea surselor de apă |_| Lucrul în apropierea obiectelor tăioase sau în mişcare |_| Munca de noapte |_| Ridicarea, deplasarea de obiecte grele |_| Ortostatismul prelungit |_| Posturile forţate |_| Activitatea este permisă: Poate desfăşura activităţi profesionale |_| În ortostatism |_| Poziţie aşezat |_| Spaţii acoperite |_| Fără presiunea timpului |_| Cu pauze suplimentare |_| Alternanţe ale deplasărilor cu interval de repaus |_| Nu poate desfăşura activităţi profesionale. |_| Alte recomandări: ..................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... La revizuire medicală se vor prezenta următoarele documente medicale: ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................... Comisia medicală regională de contestaţii, ..................................................... ANEXA 6 *) Anexa nr. 6 este reprodusă în facsimil. (a se vedea imaginea asociată) (a se vedea imaginea asociată) (a se vedea imaginea asociată) ANEXA 7 *) Anexa nr. 7 este reprodusă în facsimil. (a se vedea imaginea asociată) (a se vedea imaginea asociată) (a se vedea imaginea asociată) ANEXA 8 *) Anexa nr. 8 este reprodusă în facsimil. (a se vedea imaginea asociată) (a se vedea imaginea asociată) (a se vedea imaginea asociată) ANEXA 9 *) Anexa nr. 9 este reprodusă în facsimil. (a se vedea imaginea asociată) (a se vedea imaginea asociată) (a se vedea imaginea asociată) ANEXA 10 Medic expert al asigurărilor sociale, ...................................... (semnătura, parafa, ştampila) INEMRCM Cabinetul de expertiză medicală a capacităţii de muncă ........................................................ Nr. .................. Data .......................... PROGRAM RECUPERATOR privind pe domnul/doamna ..................................., CNP ..........................., domiciliat(ă) în ................................, str. ............................. nr. ........, judeţul ........................., pensionar de invaliditate, gradul ............................, necesită completarea programului recuperator, conform art. 71 alin. (1) din Legea nr. 360/2023. Măsuri recuperatorii: tratament farmacologic |_| intervenţii chirurgicale |_| tratament/chirurgie ortopedică |_| recuperare medicală |_| tratament balnear |_| Alte recomandări: .................................................................... ............................................................................................
┌───────────┬──────────┬─────────────┬──────────┬──────┐
│Data │Diagnostic│Acţiuni │Evoluţie │Medic │
│controlului│clinic │recuperatorii│şi │curant│
│ │ │aplicate │prognostic│ │
├───────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │
└───────────┴──────────┴─────────────┴──────────┴──────┘
Observaţii: ........................................................................ ....................................................................................... NOTĂ: Neîndeplinirea obligaţiei de urmare a programului recuperator atrage suspendarea plăţii pensiei conform art. 101 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 360/2023. ANEXA 11 Preşedinte comisie, ...................................... (semnătura, parafa, ştampila) INEMRCM Comisia medicală regională de contestaţii ........................................................ Nr. .................. Data .......................... PROGRAM RECUPERATOR privind pe domnul/doamna ..............................., CNP .................................., domiciliat(ă) în ................................., str. ................................. nr. ........, judeţul .........................., pensionar de invaliditate, gradul ............................, necesită completarea programului recuperator, conform art. 71 alin. (1) din Legea nr. 360/2023. Măsuri recuperatorii: tratament farmacologic |_| intervenţii chirurgicale |_| tratament/chirurgie ortopedică |_| recuperare medicală |_| tratament balnear |_| Alte recomandări: ................................................................. .........................................................................................
┌───────────┬──────────┬─────────────┬──────────┬──────┐
│Data │Diagnostic│Acţiuni │Evoluţie │Medic │
│controlului│clinic │recuperatorii│şi │curant│
│ │ │aplicate │prognostic│ │
├───────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │
└───────────┴──────────┴─────────────┴──────────┴──────┘
Observaţii: .......................................................................... .......................................................................................... NOTĂ: Neîndeplinirea obligaţiei de urmare a programului recuperator atrage suspendarea plăţii pensiei conform art. 101 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 360/2023. ANEXA 12
┌─────────────────────────┬────────────┐
│INSTITUTUL NAŢIONAL DE │Medic expert│
│EXPERTIZĂ MEDICALĂ ŞI │al │
│RECUPERARE A CAPACITĂŢII │asigurărilor│
│DE MUNCĂ │sociale, │
│Şos. Panduri nr. 22, │…………………………….│
│sectorul 5, Bucureşti │(semnătura, │
│Tel. 0212000700 │parafa, │
│Nr. ……….. Data …………… │ştampila) │
└─────────────────────────┴────────────┘
PROGRAM RECUPERATOR privind pe domnul/doamna ......................................, CNP ............................., domiciliat(ă) în .............................., str. ............................... nr. ........, judeţul .........................., pensionar de invaliditate, gradul ............................, necesită completarea programului recuperator, conform art. 71 alin. (1) din Legea nr. 360/2023. Măsuri recuperatorii: tratament farmacologic |_| intervenţii chirurgicale |_| tratament/chirurgie ortopedică |_| recuperare medicală |_| tratament balnear |_| ................................................................. ...............................................................
┌───────────┬──────────┬─────────────┬──────────┬──────┐
│Data │Diagnostic│Acţiuni │Evoluţie │Medic │
│controlului│clinic │recuperatorii│şi │curant│
│ │ │aplicate │prognostic│ │
├───────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │
└───────────┴──────────┴─────────────┴──────────┴──────┘
Observaţii: ................................................ ............................................................... NOTĂ: Neîndeplinirea obligaţiei de urmare a programului recuperator atrage suspendarea plăţii pensiei conform art. 101 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 360/2023. ANEXA 13 Medic expert al asigurărilor sociale, ...................................... (semnătura, parafa, ştampila) INEMRCM Cabinetul de expertiză medicală a capacităţii de muncă ................................................. Nr. .......... Data ......................... PROGRAM RECUPERATOR privind pe domnul/doamna ........................................, CNP ............................, domiciliat(ă) în .............................., str. ............................. nr. .........., judeţul ........., necesită completarea programului recuperator, în vederea acordării unui bilet de tratament gratuit conform art. 22 şi 24 din Legea nr. 346/2002 privind asigurarea pentru accidente de muncă şi boli profesionale, cu modificările şi completările ulterioare. Măsuri recuperatorii: Conform recomandării medicului curant, dr. ................................., poate beneficia de cura balneară în una din staţiunile: ....................................
┌───────────┬──────────┬─────────────┬──────────┬──────┐
│Data │Diagnostic│Acţiuni │Evoluţie │Medic │
│controlului│clinic │recuperatorii│şi │curant│
│ │ │aplicate │prognostic│ │
├───────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │
├───────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │
└───────────┴──────────┴─────────────┴──────────┴──────┘
Observaţii: .................................................. ................................................................ ANEXA 14 INEMRCM Cabinetul de expertiză medicală a capacităţii de muncă ................................................. Nr. ........../......................... BILET DE TRIMITERE Către: .......................................................................... Se trimite domnul/doamna ..................................., CNP ..........................., domiciliat(ă) în localitatea ........................., str. ..................................... nr. ......., bl. ........, sc. ......, ap. ....., judeţul/sectorul ............................................., care s-a adresat cabinetului de expertiză medicală în vederea expertizării capacităţii de muncă. Vă rugăm să efectuaţi: ancheta socială |_| examinări/investigaţii de specialitate |_| ................................................................ ................................................................. ................................................................. ................................................................. Medic expert al asigurărilor sociale, .................................................. (semnătura, parafa, ştampila) ANEXA 15 Cabinetul de expertiză medicală şi recuperare a capacităţii de muncă ............................................... Nr. .............. din ................... REFERAT DE PREZENTARE Către INEMRCM, şos. Panduri nr. 22 privind pe domnul/doamna ........................................, CNP .................., cu domiciliul în localitatea ......................, str. .................................... nr. ...., bl. ....., sc. ......, et. ......, ap. ......, judeţul/sectorul ............................, care: |_| se află în incapacitate temporară de muncă de la data de ..............................................., a totalizat un nr. de .........zile de concediu medical în ultimele 12/24 de luni; |_| nu desfăşoară nicio activitate profesională; |_| este pensionar de invaliditate gradul .................................... Diagnosticul clinic ............................................................... ............................................................... ............................................................... Motivul trimiterii |_| Solicit evaluarea capacităţii de muncă, deoarece ........................ ............................................................... .............................................................. ............................................................... .............................................................. |_| Solicit verificare expertiză, deoarece .................................... ................................................................................. ............................................................................... ............................................................................... |_| Solicit consultaţie metodologică referitor la ................................ ............................................................................................. ............................................................................................ ............................................................................................. |_| Trimitere pentru recuperare medicală ........................................ ............................................................................................. ............................................................................................ ............................................................................................. |_| Trimitere pentru nerevizuire afecţiune conform art. 69 alin. ( 1) lit. a) din Legea nr. 360/2023. Medic expert al asigurărilor sociale, ................................................. (semnătura, parafa, ştampila) ANEXA 16 Unitatea sanitară .................... Nr. .........../........................... REFERAT MEDICAL privind pe domnul/doamna ..........................................., CNP..................................., cu domiciliul în localitatea ...................................., str. ............................. nr. ......., bl. ........., sc. ........, et. ........ ap. ........., judeţul/sectorul ........................................ Diagnostic clinic: ....................................... ............................................................... .............................................................. .............................................................. ............................................................... ............................................................... Simptomatologie*): ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... Examen obiectiv detaliat*): Î = ____ cm; G = ____ kg; TA = ____ mmHg; AV = ____ b/min. ................................................................ ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... Investigaţii clinice, paraclinice*): .............................................................. .............................................................. .............................................................. .............................................................. ............................................................... Tratamente urmate ................................................................ ............................................................... .............................................................. ............................................................... Prognostic recuperator: ............................................................... ............................................................... Persoana este deplasabilă da |_| nu |_| Observaţii: ................................................. ............................................................... Medic de specialitate, .......................................... (semnătura, parafa, ştampila) *) Datele înscrise trebuie să susţină diagnosticul clinic şi stadiul evolutiv al afecţiunilor prezentate. Pentru bolnavii netransportabili, referatul medical trebuie să conţină date care să justifice din punct de vedere medical imposibilitatea deplasării. ANEXA 17 EXAMEN OFTALMOLOGIC pentru expertiza medicală a capacităţii de muncă Numele ................................... Prenumele ............................ CNP ................................. Domiciliul ....................... ................................................................ Nr. fişă/Registru de consultaţii ...................... 1. DIAGNOSTIC CLINIC:...................................... ................................................................ ................................................................ .............................................................. 2. DIAGNOSTIC FUNCŢIONAL/DEFICIENŢĂ VIZUALĂ:.............................. ................................................................ ............................................................... (a se vedea imaginea asociată) *) La punctele 4 şi 5 se anexează obligatoriu graficul şi interpretarea. Toate rubricile trebuie completate. Data: Medic oftalmolog, ................................. ------
Newsletter GRATUIT
Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email
Comentarii
Fii primul care comenteaza.
