Conducătorul autorităţii/instituţiei publice
Numele şi prenumele ................
Semnătura
L.S.
Verificat Întocmit
------------ ------------
Funcţia ........................ Funcţia .....................
Numele şi prenumele .............. Numele şi prenumele ............
Data ........................... Data ........................
Semnătura....................... Semnătura ......................