┌───────┬────────────────────────┬────────────────────────┐
│ │Ministerul Finanţelor │ │
│ │Agenţia Naţională de │ │
│ │Administrare Fiscală │Nr. de înregistrare │
│SIGLĂ*)│Direcţia Generală │........................│
│ │Regională a Finanţelor │Data emiterii ..........│
│ │Publice ............ │/.........../......... │
│ │Unitatea fiscală**) │ │
│ │........................│ │
└───────┴────────────────────────┴────────────────────────┘
┌────┬──────────┬─────────┬─────────┬─────┬─────────┬───────┐
│ │Documentul│ │Tip venit│Venit│Venit │ │
│Nr. │care │Categoria│(realizat│brut │impozabil│Impozit│
│crt.│atestă │de venit │/estimat)│- lei│- lei - │- lei -│
│ │venitul │ │ │- │ │ │
├────┼──────────┼─────────┼─────────┼─────┼─────────┼───────┤
│0 │1 │2 │3 │4 │5 │6 │
├────┼──────────┼─────────┼─────────┼─────┼─────────┼───────┤
├────┼──────────┼─────────┼─────────┼─────┼─────────┼───────┤
├────┼──────────┼─────────┼─────────┼─────┼─────────┼───────┤
└────┴──────────┴─────────┴─────────┴─────┴─────────┴───────┘
┌───────┬────────────────────────┬────────────────────────┐
│ │Ministerul Finanţelor │ │
│ │Agenţia Naţională de │ │
│ │Administrare Fiscală │Nr. de înregistrare │
│SIGLĂ*)│Direcţia Generală │........................│
│ │Regională a Finanţelor │Data emiterii ..........│
│ │Publice ............ │/.........../......... │
│ │Unitatea fiscală**) │ │
│ │........................│ │
└───────┴────────────────────────┴────────────────────────┘