Văzând Referatul de aprobare nr. DG 1.965/2015 al directorului general al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, având în vedere art. 51 alin. (1) lit. b) şi alin. (5) lit. b) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, republicată, cu modificările ulterioare, precum şi Hotărârea Guvernului nr. 206/2015 privind aprobarea programelor naţionale de sănătate pentru anii 2015 şi 2016, cu modificările şi completările ulterioare, în temeiul art. 291 alin. (2) din Legea nr. 95/2006, republicată, cu modificările ulterioare, precum şi art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 972/2006, cu modificările şi completările ulterioare, preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emite următorul ordin: ART. I Normele tehnice de realizare a programelor naţionale de sănătate curative pentru anii 2015 şi 2016, aprobate prin Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 185/2015, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 219 şi 219 bis din 1 aprilie 2015, cu modificările şi completările ulterioare, se modifică şi se completează după cum urmează: 1. La capitolul III, articolul 24 se modifică şi va avea următorul cuprins: "Art. 24. - (1) Casele de asigurări de sănătate decontează contravaloarea serviciilor medicale, medicamentelor, materialelor sanitare specifice, dispozitivelor medicale şi altora asemenea, acordate în cadrul programelor naţionale de sănătate curative, conform contractelor încheiate cu furnizorii. (2) Decontarea serviciilor medicale, medicamentelor, materialelor sanitare, dispozitivelor medicale şi altora asemenea, acordate în cadrul programelor, se realizează lunar de către casele de asigurări de sănătate, din fondurile aprobate cu această destinaţie, în limita sumelor disponibile, în ordine cronologică, până la 60 de zile calendaristice de la data depunerii/transmiterii facturilor în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate şi acordării vizei de «bun de plată», cu excepţia serviciilor de dializă şi a celor de radioterapie pentru care decontarea se face în termen de 30 de zile de la data depunerii/transmiterii facturilor în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate şi acordării vizei de «bun de plată». (3) În situaţia în care, ca urmare a verificării de către casa de asigurări de sănătate, se constată unele erori materiale în centralizatoarele de raportare/declaraţiile de servicii, acestea pot fi corectate de furnizor în termen de maximum 5 zile lucrătoare de la data comunicării de către casa de asigurări de sănătate a respectivelor erori constatate. Comunicarea erorilor se face de către casa de asigurări de sănătate în format electronic. (4) În vederea decontării contravalorii medicamentelor/ materialelor sanitare acordate în cadrul programelor pentru tratamentul ambulatoriu, eliberate prin farmaciile cu circuit deschis, farmaciile depun/transmit caselor de asigurări de sănătate factură şi borderou centralizator, în format electronic, cu semnătura electronică extinsă. Borderoul centralizator este însoţit de evidenţe distincte pentru: a) medicamentele din prescripţiile medicale eliberate pe fiecare program naţional de sănătate curativ. Pentru Programul naţional de diabet zaharat se întocmeşte câte o evidenţă distinctă pentru medicamentele specifice insulină, insulină şi ADO, respectiv ADO, după caz; b) medicamentele din prescripţiile medicale eliberate pentru titularii de card european; c) medicamentele din prescripţiile medicale eliberate pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii; d) medicamentele din prescripţiile medicale eliberate pentru titularii de formulare europene; e) medicamentele corespunzătoare DCI-urilor aprobate prin comisiile de experţi ai Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, pentru care medicul utilizează formulare de prescripţie distincte; f) testele de automonitorizare. Borderoul centralizator nu cuprinde medicamentele corespunzătoare DCI-urilor pentru care au fost încheiate contracte cost-volum, pentru care medicul utilizează formulare de prescripţii distincte, iar farmacia completează borderou centralizator distinct. În borderoul centralizator se specifică suma ce urmează să fie încasată de la casele de asigurări de sănătate. În factura aferentă borderoului centralizator sunt evidenţiate distinct sumele corespunzătoare totalurilor din evidenţele distincte pe fiecare program naţional de sănătate curativ prevăzute la lit. a) şi f). (5) În vederea decontării contravalorii medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum acordate în cadrul programelor pentru tratamentul ambulatoriu, eliberate prin farmaciile cu circuit deschis, farmaciile depun/transmit caselor de asigurări de sănătate facturi şi borderouri centralizatoare, în format electronic, cu semnătura electronică extinsă, pentru fiecare DCI care face obiectul contractului cost-volum. Borderoul centralizator este însoţit de evidenţe distincte pentru medicamentele care fac obiectul contractelor cost-volum din prescripţiile medicale eliberate pentru: a) titularii de card european; b) pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii; c) titularii de formulare europene. În borderourile centralizatoare se specifică suma ce urmează să fie încasată de la casele de asigurări de sănătate. Pe baza borderourilor centralizatoare, farmaciile vor întocmi facturi distincte pentru fiecare borderou centralizator. (6) Pentru prescripţiile medicale electronice on-line, componenta prescriere şi componenta eliberare se păstrează în evidenţa proprie a farmaciei, urmând a fi prezentate casei de asigurări de sănătate la solicitarea acesteia. Pentru prescripţiile medicale electronice off-line şi prescripţiile medicale cu regim special utilizate pentru prescrierea preparatelor stupefiante şi psihotrope, componenta prescriere şi componenta eliberare vor fi depuse la casele de asigurări de sănătate în vederea decontării. (7) Modelele de borderouri centralizatoare şi evidenţele distincte aferente acestora sunt prevăzute în anexele nr. 6-8." 2. La capitolul III, la articolul 26, alineatul (1) se modifică şi va avea următorul cuprins: "Art. 26. - (1) Unităţile sanitare prin care se derulează programe în baza contractelor încheiate cu casele de asigurări de sănătate, pentru alte servicii medicale decât cele prevăzute la alin. (2), prezintă acestora în primele 15 zile ale lunii următoare: a) indicatorii specifici programelor realizaţi în luna anterioară; b) borderouri centralizatoare distincte pe fiecare program naţional de sănătate curativ pentru medicamentele/materialele sanitare specifice eliberate în tratamentul ambulatoriu, precum şi pentru fiecare DCI care face obiectul contractelor cost-volum din cadrul unui program naţional de sănătate curativ eliberate în tratamentul ambulatoriu, după caz; c) documente justificative cu privire la sumele achitate, conform documentului emis de trezorerie, prin care se face dovada achitării în ordine cronologică a contravalorii facturii/facturilor pentru medicamente şi/sau materiale sanitare specifice aprovizionate; d) factura şi cererea justificativă, însoţită de copia de pe factura emisă de furnizor pentru medicamentele şi/sau materialele sanitare specifice aprovizionate pentru luna precedentă." 3. La capitolul III, la articolul 27, alineatul (1) se modifică şi va avea următorul cuprins: "Art. 27. - (1) Casele de asigurări de sănătate vor analiza şi va valida, în termen de maximum 30 de zile calendaristice de la primire, situaţiile prezentate de unităţile sanitare şi gradul de utilizare a fondurilor puse la dispoziţie anterior, precum şi stocurile cantitativ-valorice şi vor deconta lunar, în limita sumei prevăzute în contract şi a fondurilor disponibile cu această destinaţie, în ordine cronologică, până la 60 de zile calendaristice de la data depunerii/transmiterii facturilor în vederea decontării şi acordării vizei de «bun de plată», contravaloarea facturilor aferente cererilor justificative pentru medicamentele şi/sau materialele sanitare specifice programelor/subprogramelor naţionale de sănătate curative." 4. La capitolul IV, la articolul 31, litera j) se modifică şi va avea următorul cuprins: "j) Perioadele pentru care pot fi prescrise medicamentele, respectiv materialele sanitare sunt de până la 30, respectiv 31 de zile, după caz, cu excepţia medicamentelor specifice tratamentului bolnavilor cu diabet zaharat, cu afecţiuni oncologice, cu scleroză multiplă, osteoporoză (numai medicamentele care se eliberează prin farmaciile cu circuit închis), hipertensiune arterială pulmonară, epidermoliză buloasă, scleroză tuberoasă, hiperfenilalaninemie la bolnavii diagnosticaţi cu fenilcetonurie sau deficit de tetrahidrobiopterină, scleroză sistemică şi ulcere digitale evolutive şi pentru stări posttransplant, respectiv a materialelor consumabile pentru pompele de insulină şi a materialelor sanitare specifice tratamentului bolnavilor cu epidermoliză buloasă cuprinşi în programele naţionale de sănătate curative, pentru care perioada poate fi de până la 90/91/92 de zile, după caz. Pentru bolnavii cu afecţiuni oncologice şi bolnavii cu scleroză multiplă, la stabilirea perioadei de prescriere se vor avea în vedere starea bolnavului la momentul prescrierii şi prognosticul bolii. În cadrul Programului naţional de tratament al hemofiliei şi talasemiei pentru tratamentul în ambulatoriu al bolnavilor cu hemofilie, respectiv prevenţia (substituţie profilactică) şi tratamentul accidentelor hemoragice (substituţie «on demande») prescrierea şi eliberarea medicamentelor pot fi de până la 90/91/92 de zile, după caz, cu obligativitatea din partea bolnavului ca la fiecare prescriere să prezinte medicului prescriptor ambalajele medicamentelor utilizate şi să respecte condiţiile de depozitare prevăzute pe ambalaj. Perioada pentru care pot fi prescrise medicamentele ce fac obiectul contractelor cost-volum este de până la 30-31 de zile." 5. La capitolul VII, tabelul cuprinzând "Creditele bugetare şi de angajament aferente programelor naţionale de sănătate curative pentru anul 2015" se modifică şi va avea următorul cuprins: "Creditele bugetare şi de angajament aferente programelor naţionale de sănătate curative pentru anul 2015
- mii lei -
┌───────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┬──────────────┐
│ Denumire program de sănătate │ Credite de │ Credite │
│ │ angajament │ bugetare │
│ │ an 2015 │ an 2015 │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Programul naţional de oncologie, din care: │ 1.583.720,84│ 1.542.638,81│
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Subprogramul de tratament al bolnavilor cu afecţiuni │ │ │
│oncologice │ 1.485.373,59│ 1.455.244,78│
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Subprogramul de monitorizare a evoluţiei bolii la pacienţii│ │ │
│cu afecţiuni oncologice prin PET - CT │ 14.708,00│ 14.918,30│
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Subprogramul de reconstrucţie mamară după afecţiuni │ │ │
│oncologice prin endoprotezare │ 1.124,43│ 2.520,00│
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Subprogramul de diagnostic imunofenotipic, citogenetic şi │ │ │
│biomolecular al leucemiei acute │ 1.502,36│ 1.334,00│
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Subprogramul de radioterapie a bolnavilor cu afecţiuni │ │ │
│oncologice │ 81.012,46│ 68.621,73│
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Programul naţional de diabet zaharat │ 894.118,44│ 813.236,00│
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Programul naţional de transplant de organe, ţesuturi şi │ │ │
│celule de origine umană │ 70.221,24│ 69.725,28│
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Programul naţional de tratament pentru boli rare │ 118.834,80│ 104.856,78│
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Programul naţional de tratament al bolilor neurologice │ 106.610,00│ 120.439,00│
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Programul naţional de tratament al hemofiliei şi talasemiei│ │ │
│din care: │ 72.550,40│ 59.021,80│
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Programul naţional de tratament al surdităţii prin proteze │ │ │
│auditive implantabile (implant cohlear şi proteze auditive)│ 22.479,35│ 10.219,00│
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Programul naţional de boli endocrine │ 7.627.69│ 5.714,92│
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Programul naţional de ortopedie │ 66.388,93│ 58.203,00│
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Programul naţional de terapie intensivă a insuficienţei │ │ │
│hepatice │ 694,21│ 721,00│
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Programul naţional de boli cardiovasculare │ 101.846,13│ 118.178,00│
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Programul naţional de sănătate mintală │ 1.611,67│ 1.638,00│
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Programul naţional de diagnostic şi tratament cu ajutorul │ │ │
│aparaturii de înaltă performanţă, din care: │ 29.957,22│ 30.664,27│
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Subprogramul de radiologie intervenţională │ 18.105,38│ 12.437,38│
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Subprogramul de diagnostic şi tratament al epilepsiei │ │ │
│rezistente la tratamentul medicamentos │ 10.784,20│ 17.100,95│
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Subprogramul de tratament al hidrocefaliei congenitale sau │ │ │
│dobândite la copil │ 198,24│ 255,94│
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Subprogramul de tratament al durerii neuropate prin implant│ │ │
│de neurostimulator medular │ 869,40│ 870,00│
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Programul naţional de supleere a funcţiei renale la │ │ │
│bolnavii cu insuficienţă renală cronică │ 883.772,94│ 869.430,00│
├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┼──────────────┤
│Total │ 3.960.433,86│ 3.804.685,86"│
└───────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────┴──────────────┘
6. La capitolul VIII, titlul "Programul naţional de oncologie - Subprogramul de monitorizare a evoluţiei bolii la pacienţii cu afecţiuni oncologice prin PET-CT", la subtitlul "Indicatori de evaluare", punctul 1) se modifică şi va avea următorul cuprins: "1) indicatori fizici: - număr de bolnavi: 3.677;" 7. La capitolul VIII, titlul "Programul naţional de tratament al surdităţii prin proteze auditive implantabile (implant cohlear şi proteze auditive)", la subtitlul "Indicatori de evaluare", punctul 1) se modifică şi va avea următorul cuprins: "1) indicatori fizici: - număr de implanturi cohleare: 225; - număr de proteze auditive cu ancorare osoasă BAHA: 31; - număr de proteze implantabile de ureche medie: 1;" 8. La capitolul VIII , titlul "Programul naţional de tratament pentru boli rare", la subtitlul "Indicatori de evaluare", litera h) de la punctul 1) se modifică şi va avea următorul cuprins: "h) număr de bolnavi cu mucopolizaharidoză tip II (sindromul Hunter): 17;" 9. La capitolul VIII, titlul "Programul naţional de ortopedie", la subtitlul "Unităţi care derulează programul", la punctul 6, după ultima liniuţă se introduce o nouă liniuţă, cu următorul cuprins: "- Spitalul Clinic de Urgenţă «Prof. dr. Agrippa Ionescu»" 10. La capitolul VIII, la titlul "Programul naţional de supleere a funcţiei renale la bolnavii cu insuficienţă renală cronică", la subtitlul "Indicatori de evaluare", punctul 1) se modifică şi va avea următorul cuprins: "1) indicatori fizici: a) numărul total de bolnavi trataţi prin dializă: 12.182, din care: - hemodializă convenţională: 10.829; - hemodiafiltrare intermitentă on-line: 603; - dializă peritoneală continuă: 713; - dializă peritoneală automată: 37;" 11. Anexa nr. 6 se modifică şi se înlocuieşte cu anexa nr. 1. 12. Anexa nr. 6.1 se modifică şi se înlocuieşte cu anexa nr. 2. 13. Anexa nr. 6.1.1 se modifică şi se înlocuieşte cu anexa nr. 3. 14. Anexa nr. 6.1.2 se modifică şi se înlocuieşte cu anexa nr. 4. 15. Anexa nr. 6.1.3 se modifică şi se înlocuieşte cu anexa nr. 5. 16. Anexa nr. 6.1.4 se modifică şi se înlocuieşte cu anexa nr. 6. 17. Anexa nr. 6.2 se modifică şi se înlocuieşte cu anexa nr. 7. 18. Anexele nr. 6.2.1-6.2.3 se abrogă. 19. Anexa nr. 6.3 se modifică şi se înlocuieşte cu anexa nr. 8. 20. Anexa nr. 6.3.1 se modifică şi se înlocuieşte cu anexa nr. 9. 21. Anexa nr. 6.3.2 se modifică şi se înlocuieşte cu anexa nr. 10. 22. Anexa nr. 6.3.3 se modifică şi se înlocuieşte cu anexa nr. 11. 23. Anexa nr. 6.4 se abrogă. 24. Anexa nr. 7 se modifică şi se înlocuieşte cu anexa nr. 12. 25. Anexele nr. 7.1, 7.1.1, 7.1.2, 7.2 şi 7.3 se abrogă. 26. Anexa nr. 8 se modifică şi se înlocuieşte cu anexa nr. 13. 27. Anexele nr. 8.1 şi 8.1.1 se abrogă. 28. Anexa nr. 8.2 se modifică şi se înlocuieşte cu anexa nr. 14. 29. Anexele nr. 8.2.1-8.2.3 şi 8.3 se abrogă. ART. II Direcţiile de specialitate din cadrul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, casele de asigurări de sănătate şi unităţile de specialitate prin care se derulează programe naţionale de sănătate curative vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin. ART. III Anexele nr. 1-14 fac parte integrantă din prezentul ordin. ART. IV Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I. Preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, Vasile Ciurchea Bucureşti, 11 noiembrie 2015. Nr. 1.042. ANEXA 1(Anexa nr. 6 la normele tehnice) Societatea Comercială ..................................... Nr. contract .........încheiat cu CAS ......... Nr. ....... Data ................ Borderou centralizator PNS medicamente/materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu pentru luna ........ anul ......... care însoţeşte factura seria .... nr. ...../data .......
- lei -
┌────┬────────────┬────────────┬──────────┬────────┬────────┬────────┬─────────┬────────┬───────┬────────────┬──────────┐
│Nr. │ Bon fiscal │Serie şi nr.│Cod parafă│ CNP/CID│Nr. card│*)Nr. │ Tip │**)Tip │***) │ Total │ Total │
│crt.├─────┬──────┤prescripţie │ medic │asigurat│european│paşaport│formular/│document│Ţara │ valoare │ valoare │
│ │ Nr. │ Data │ │ │ │ │ │document │ │ │ prescripţie│la preţ de│
│ ├─────┼──────┤ │ │ │ │ │european │ │ │ │decontare │
│ │ 2.1 │ 2.2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────┴──────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────┼────────────┼──────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │
├────┼─────┬──────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────┼────────────┼──────────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────┼──────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────┼────────────┼──────────┤
│ ...│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────┼──────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────┼────────────┼──────────┤
│ n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴─────┼──────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────┼────────────┼──────────┤
│Total x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ │ │
└──────────┴──────┴────────────┴──────────┴────────┴────────┴────────┴─────────┴────────┴───────┴────────────┴──────────┘
Prescripţiile vor fi înscrise în borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal. Borderoul centralizator se depune/transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele/materialele sanitare eliberate pe PNS în luna anterioară. Borderoul centralizator nu cuprinde medicamentele corespunzătoare DCI-urilor pentru care au fost încheiate contracte cost-volum.
Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.
Semnătura
Reprezentant legal ...................
────────── *) Se completează numai în situaţia completării coloanei (8) sau (9). **) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii. ***) Se completează numai în situaţia completării coloanei (6), (8) sau (9).────────── ANEXA 2(Anexa nr. 6.1 la normele tehnice) Societatea Comercială ................................... Nr. contract ......... încheiat cu CAS ......... Nr. .......Data ............... Extras borderou centralizator PNS ....... medicamente în tratamentul ambulatoriu pentru luna ............ anul ............
- lei -
┌────┬────────────┬────────────┬──────────┬────────┬────────┬────────┬─────────┬────────┬───────┬────────────┬──────────┐
│Nr. │ Bon fiscal │Serie şi nr.│Cod parafă│ CNP/CID│Nr. card│*)Nr. │ Tip │**)Tip │***) │ Total │ Total │
│crt.├─────┬──────┤prescripţie │ medic │asigurat│european│paşaport│formular/│document│Ţara │ valoare │ valoare │
│ │ Nr. │ Data │ │ │ │ │ │document │ │ │ prescripţie│la preţ de│
│ ├─────┼──────┤ │ │ │ │ │european │ │ │ │decontare │
│ │ 2.1 │ 2.2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────┴──────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────┼────────────┼──────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │
├────┼─────┬──────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────┼────────────┼──────────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────┼──────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────┼────────────┼──────────┤
│ ...│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────┼──────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────┼────────────┼──────────┤
│ n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴─────┼──────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────┼────────────┼──────────┤
│Total x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ │ │
└──────────┴──────┴────────────┴──────────┴────────┴────────┴────────┴─────────┴────────┴───────┴────────────┴──────────┘
Prescripţiile vor fi înscrise în extrasul de borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal. Extrasul de borderou centralizator se depune/transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate pe PNS ............ în luna anterioară. Extrasul de borderou centralizator nu cuprinde medicamentele corespunzătoare DCI-urilor pentru care au fost încheiate contracte cost-volum. Se completează câte un extras de borderou centralizator pentru fiecare PNS, cu excepţia Programului naţional de diabet unde se va completa câte un extras borderou centralizator pentru: insulină, insulină + ADO, respectiv pentru ADO, după caz.
Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.
Semnătura
Reprezentant legal ..............
────────── *) Se completează numai în situaţia completării coloanei (8) sau (9). **) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii. ***) Se completează numai în situaţia completării coloanei (6), (8) sau (9).────────── ANEXA 3(Anexa nr. 6.1.1 la normele tehnice) Societatea Comercială ........................... Nr. contract ......... încheiat cu CAS .......... Nr. ......................... Data .............. Extras borderou centralizator medicamente eliberate pentru titularii de card european în tratamentul ambulatoriu pentru luna .............. anul ..........
- lei -
┌────┬────────────┬────────────┬──────────┬────────┬────────┬────────────┬──────────┐
│Nr. │ Bon fiscal │Serie şi nr.│Cod parafă│Nr. card│ │ Total │ Total │
│crt.├─────┬──────┤prescripţie │ medic │european│ Ţara │ valoare │ valoare │
│ │ Nr. │ Data │ │ │ │ │ prescripţie│la preţ de│
│ ├─────┼──────┤ │ │ │ │ │decontare │
│ │ 2.1 │ 2.2 │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────┴──────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────────┼──────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │
├────┼─────┬──────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────────┼──────────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────┼──────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────────┼──────────┤
│ ...│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────┼──────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────────┼──────────┤
│ n │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴─────┼──────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────────┼──────────┤
│Total x │ x │ x │ x │ x │ x │ │ │
├──────────┴──────┴────────────┴──────────┴────────┴────────┴────────────┴──────────┤
│Din care: │
├───────────────────────────────────────────────────────────┬────────────┬──────────┤
│Subtotal 1 - medicamente eliberate pentru titularii de │ │ │
│card european pentru PNS ...... │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┤
│Subtotal 2 - medicamente eliberate pentru titularii de card│ │ │
│european pentru PNS ...... │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┤
│................ │ │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────┴────────────┴──────────┘
Prescripţiile vor fi înscrise în extrasul de borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal. Total coloana (8) este cuprins în total coloana (12) din anexa nr. 6 la normele tehnice. În extrasul de borderou se evidenţiază distinct medicamentele eliberate pentru titularii de card european pentru fiecare PNS. Extrasul de borderou centralizator se depune/transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate pe PNS-uri în luna anterioară. Extrasul de borderou centralizator nu cuprinde medicamentele corespunzătoare DCI-urilor pentru care au fost încheiate contracte cost-volum.
Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.
Semnătura
Reprezentant legal ................
ANEXA 4(Anexa nr. 6.1.2 la normele tehnice) Societatea Comercială ............................ Nr. contract ......... încheiat cu CAS ........... Nr. ......................... Data ............... Extras borderou centralizator medicamente eliberate în tratamentul ambulatoriu pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii pentru luna .............. anul ......
- lei -
┌────┬────────────┬────────────┬──────────┬────────┬────────┬───────┬────────────┬──────────┐
│Nr. │ Bon fiscal │Serie şi nr.│Cod parafă│ Nr. │ *)Tip │ │ Total │ Total │
│crt.├─────┬──────┤prescripţie │ medic │paşaport│document│Ţara │ valoare │ valoare │
│ │ Nr. │ Data │ │ │ │ │ │ prescripţie│la preţ de│
│ ├─────┼──────┤ │ │ │ │ │ │decontare │
│ │ 2.1 │ 2.2 │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────┴──────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼───────┼────────────┼──────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │
├────┼─────┬──────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼───────┼────────────┼──────────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────┼──────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼───────┼────────────┼──────────┤
│ ...│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────┼──────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼───────┼────────────┼──────────┤
│ n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴─────┼──────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼───────┼────────────┼──────────┤
│Total x│ x │ x │ x │ x │ x │ x │ │ │
├──────────┴──────┴────────────┴──────────┴────────┴────────┴───────┴────────────┴──────────┤
│Din care: │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────────┬──────────┤
│Subtotal 1 - medicamente eliberate pentru acorduri/înţelegeri/ │ │ │
│convenţii/protocoale internaţionale pentru PNS .............. │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┤
│Subtotal 2 - medicamente eliberate pentru acorduri/înţelegeri/ │ │ │
│convenţii/protocoale internaţionale pentru PNS .............. │ │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────┴──────────┘
Prescripţiile vor fi înscrise în extrasul de borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal. Total coloana (9) este inclus în total coloana (12) din anexa nr. 6 la normele tehnice. În extrasul de borderou se evidenţiază distinct medicamentele eliberate pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii pentru fiecare PNS. Extrasul de borderou centralizator se depune/transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate pe PNS-uri în luna anterioară. Extrasul de borderou centralizator nu cuprinde medicamentele corespunzătoare DCI-urilor pentru care au fost încheiate contracte cost-volum.
Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.
Semnătura
Reprezentant legal ...................
────────── *) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii.────────── ANEXA 5(Anexa nr. 6.1.3 la normele tehnice) Societatea Comercială ............................... Nr. contract ......... încheiat cu CAS ........... Nr. ..................... Data ............................... Extras borderou centralizator medicamente eliberate în tratamentul ambulatoriu pentru titularii de formulare europene pentru luna ..................anul ............
- lei -
┌────┬────────────┬────────────┬──────────┬────────┬─────────┬───────┬────────────┬──────────┐
│Nr. │ Bon fiscal │Serie şi nr.│Cod parafă│ Nr. │ Tip │ │ Total │ Total │
│crt.├─────┬──────┤prescripţie │ medic │paşaport│formular/│ Ţara │ valoare │ valoare │
│ │ Nr. │ Data │ │ │ │document │ │ prescripţie│la preţ de│
│ ├─────┼──────┤ │ │ │european │ │ │decontare │
│ │ 2.1 │ 2.2 │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────┴──────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────┼───────┼────────────┼──────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 7 │ 8 │ 10 │ 11 │ 12 │
├────┼─────┬──────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────┼───────┼────────────┼──────────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────┼──────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────┼───────┼────────────┼──────────┤
│ ...│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────┼──────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────┼───────┼────────────┼──────────┤
│ n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴─────┼──────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────┼───────┼────────────┼──────────┤
│Total x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ │ │
├──────────┴──────┴────────────┴──────────┴────────┴─────────┴───────┴────────────┴──────────┤
│Din care: │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────────┬──────────┤
│Subtotal 1 - medicamente eliberate pentru titularii de formulare │ │ │
│europene pe PNS.......... │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┤
│Subtotal 2 - medicamente eliberate pentru titularii de formulare │ │ │
│europene pe PNS.......... │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┤
│............. │ │ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────┴──────────┘
Prescripţiile vor fi înscrise în extrasul de borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal. Total coloana (9) este inclus în total coloana (12) din anexa nr. 6 la normele tehnice. În extrasul de borderou se evidenţiază distinct medicamentele eliberate pentru titularii de formulare europene pentru fiecare PNS. Extrasul de borderou centralizator se depune/transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate pe PNS-uri în luna anterioară. Extrasul de borderou centralizator nu cuprinde medicamentele corespunzătoare DCI-urilor pentru care au fost încheiate contracte cost-volum.
Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.
Semnătura
Reprezentant legal ........................
ANEXA 6(Anexa nr. 6.1.4 la normele tehnice) Societatea Comercială ................................ Nr. contract ........... încheiat cu CAS .......... Nr. ............. Data ................................... Extras borderou centralizator pentru DCI-uri cu aprobarea comisiilor de experţi CNAS eliberate în tratamentul ambulatoriu pentru luna ............ anul ...............
- lei -
┌────┬────────────┬────────────┬──────────┬────────┬────────┬────────┬─────────┬────────┬───────┬────────────┬──────────┐
│Nr. │ Bon fiscal │Serie şi nr.│Cod parafă│ CNP/CID│Nr. card│*)Nr. şi│ Tip │**)Tip │***) │ Total │ Total │
│crt.├─────┬──────┤prescripţie │ medic │asigurat│european│ serie │formular/│document│Ţara │ valoare │ valoare │
│ │ Nr. │ Data │ │ │ │ │paşaport│document │ │ │ prescripţie│la preţ de│
│ ├─────┼──────┤ │ │ │ │ │european │ │ │ │decontare │
│ │ 2.1 │ 2.2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────┴──────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────┼────────────┼──────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │
├────┼─────┬──────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────┼────────────┼──────────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────┼──────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────┼────────────┼──────────┤
│ ...│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────┼──────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────┼────────────┼──────────┤
│ n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴─────┼──────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────┼────────────┼──────────┤
│Total x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ │ │
├──────────┴──────┴────────────┴──────────┴────────┴────────┴────────┴─────────┴────────┴───────┼────────────┼──────────┤
│Din care: │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┤
│Subtotal 1 - medicamente pentru DCI-uri cu aprobarea comisiilor de experţi CNAS pentru PNS.....│ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┤
│Subtotal 2 - medicamente pentru DCI-uri cu aprobarea comisiilor de experţi CNAS pentru PNS.....│ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┤
│........ │ │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────┴──────────┘
Prescripţiile vor fi înscrise în extrasul de borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal. Total coloana (12) este inclus în total coloana (12) din anexa nr. 6 la normele tehnice. Extrasul de borderou centralizator nu cuprinde medicamentele corespunzătoare DCI-urilor pentru care au fost încheiate contracte cost-volum. În extrasul de borderou se evidenţiază distinct medicamentele eliberate pentru DCI-uri cu aprobarea comisiilor de experţi CNAS pentru fiecare PNS. Extrasul de borderou centralizator se depune/transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate pe PNS-uri în luna anterioară.
Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.
Semnătura
Reprezentant legal ......................
────────── *) Se completează numai în situaţia completării coloanei (8) sau (9). **) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii. ***) Se completează numai în situaţia completării coloanei (6), (8) sau (9).────────── ANEXA 7(Anexa nr. 6.2 la normele tehnice) Societatea Comercială ........................... Nr. contract ......... încheiat cu CAS ......... Nr. .......Data ..... Extras borderou centralizator teste de automonitorizare în tratamentul ambulatoriu pentru luna ............ anul ..........
- lei -
┌─────┬──────────┬───────────┬──────┬────────┬────────┬────────┬─────────┬────────┬─────┬─────┬────┬─────────┬─────────┬─────────┐
│Nr. │Bon Fiscal│ Serie │Cod │CNP/CID │ Nr. │*) Nr. │Tip │**) Tip │***) │Nr. │Nr. │Total │Total │Total │
│crt. ├────┬─────┤ şi nr. │parafă│asigurat│ card │paşaport│formular/│document│Ţara │teste│luni│valoare │valoare │valoare │
│ │Nr. │Data │prescripţie│medic │ │european│ │document │ │ │ │ │teste │teste │teste │
│ │ │ │ │ │ │ │ │european │ │ │ │ │la preţ │la preţ │la preţ │
│ ├────┼─────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │de decon-│de decon-│de decon-│
│ │2.1.│ 2.2.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tare │tare │tare │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │din care:│copii │adulţi │
├─────┼────┴─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼─────┼─────┼────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │
├─────┼────┬─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼─────┼─────┼────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────┼─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼─────┼─────┼────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│.... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────┼─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼─────┼─────┼────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│ n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────┼─────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼─────┼─────┼────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│Total│ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ │ │ │
├─────┴────┴─────┴───────────┴──────┴────────┴────────┴────────┴─────────┴────────┴─────┴─────┴────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│Din care: │ │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│Subtotal 1 - Teste de automonitorizare eliberate pentru titularii de card european │ │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│Subtotal 2 - Teste de automonitorizare eliberate pentru acorduri/înţelegeri/convenţii/protocoale │ │ │ │
│internaţionale │ │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│Subtotal 3 - Teste de automonitorizare eliberate pentru titularii de formulare europene │ │ │ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────┘
Prescripţiile vor fi înscrise în extrasul de borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal. Coloana (13) = coloana (14) + coloana (15) Total coloana (13) este inclusă în total coloana (12) din anexa nr. 6 la normele tehnice. Extrasul de borderou centralizator se depune/transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru testele de automonitorizare eliberate în luna anterioară. În extrasul de borderou se evidenţiază distinct testele de automonitorizare din reţetele eliberate pentru: titularii de card european, titularii de formulare europene, acorduri/înţelegeri/convenţii/protocoale internaţionale.
Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.
Semnătura
Reprezentant legal ........................
────────── *) Se completează numai în situaţia completării coloanei (8) sau (9). **) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii. ***) Se completează numai în situaţia completării coloanei (6), (8) sau (9).────────── ANEXA 8(Anexa nr. 6.3 la normele tehnice) Societatea Comercială ............................. Nr. contract ......... încheiat cu CAS .......... Nr. ....... Data ..... Borderou centralizator DCI .......... care face obiectul contractelor cost-volum din cadrul PNS ........ eliberat în tratamentul ambulatoriu pentru luna .......... anul .......... care însoţeşte factura seria .... nr. ..../data ........
- lei -
┌────┬────────────┬────────────┬──────────┬────────┬────────┬────────┬─────────┬────────┬───────┬────────────┬──────────┐
│Nr. │ Bon fiscal │Serie şi nr.│Cod parafă│ CNP/CID│Nr. card│*)Nr. │ Tip │**)Tip │***) │ Total │ Total │
│crt.├─────┬──────┤prescripţie │ medic │asigurat│european│paşaport│formular/│document│Ţara │ valoare │ valoare │
│ │ Nr. │ Data │ │ │ │ │ │document │ │ │ prescripţie│la preţ de│
│ ├─────┼──────┤ │ │ │ │ │european │ │ │ │decontare │
│ │ 2.1 │ 2.2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────┴──────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────┼────────────┼──────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │
├────┼─────┬──────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────┼────────────┼──────────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────┼──────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────┼────────────┼──────────┤
│ ...│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────┼──────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────┼────────────┼──────────┤
│ n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴─────┼──────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼───────┼────────────┼──────────┤
│Total x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ │ │
└──────────┴──────┴────────────┴──────────┴────────┴────────┴────────┴─────────┴────────┴───────┴────────────┴──────────┘
Prescripţiile vor fi înscrise în extrasul de borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal. Borderoul centralizator se depune/transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele aferente DCI .............. eliberate pe PNS ............ în luna anterioară. Se întocmeşte câte un borderou centralizator pentru fiecare DCI care face obiectul contractelor cost-volum din cadrul unui PNS.
Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.
Semnătura
Reprezentant legal ...................
────────── *) Se completează numai în situaţia completării coloanei (8) sau (9). **) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii. ***) Se completează numai în situaţia completării coloanei (6), (8) sau (9).────────── ANEXA 9(Anexa nr. 6.3.1. la normele tehnice) Societatea Comercială ......................... ... Nr. contract ......... încheiat cu CAS ......... Nr. ....... Data ..... Extras borderou centralizator DCI ...... care face obiectul contractelor cost-volum din cadrul PNS ................ eliberat în tratamentul ambulatoriu pentru titularii de card european pentru luna .......... anul ........
- lei -
┌────┬────────────┬────────────┬──────────┬────────┬────────┬────────────┬──────────┐
│Nr. │ Bon fiscal │Serie şi nr.│Cod parafă│Nr. card│ │ Total │ Total │
│crt.├─────┬──────┤prescripţie │ medic │european│ Ţara │ valoare │ valoare │
│ │ Nr. │ Data │ │ │ │ │ prescripţie│la preţ de│
│ ├─────┼──────┤ │ │ │ │ │decontare │
│ │ 2.1 │ 2.2 │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────┴──────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────────┼──────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │
├────┼─────┬──────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────────┼──────────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────┼──────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────────┼──────────┤
│ ...│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────┼──────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────────┼──────────┤
│ n │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴─────┼──────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────────┼──────────┤
│Total x │ x │ x │ x │ x │ x │ │ │
└──────────┴──────┴────────────┴──────────┴────────┴────────┴────────────┴──────────┘
Prescripţiile vor fi înscrise în extrasul de borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal. Total coloana (8) este cuprins în total coloana (12) din anexa nr. 7 la normele tehnice. Extrasul de borderou centralizator se depune/transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele aferente DCI ..................... eliberate pe PNS ............ în luna anterioară.
Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.
Semnătura
Reprezentant legal ....................
ANEXA 10(Anexa nr. 6.3.2. la normele tehnice) Societatea Comercială ............................ Nr. contract ......... încheiat cu CAS ......... Nr. ....... Data ..... Extras borderou centralizator DCI ...... care face obiectul contractelor cost-volum din cadrul PNS ................ eliberat în tratamentul ambulatoriu pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii pentru luna ................ anul ..........
- lei -
┌────┬────────────┬────────────┬──────────┬────────┬────────┬───────┬────────────┬──────────┐
│Nr. │ Bon fiscal │Serie şi nr.│Cod parafă│ Nr. │ *)Tip │ │ Total │ Total │
│crt.├─────┬──────┤prescripţie │ medic │paşaport│document│Ţara │ valoare │ valoare │
│ │ Nr. │ Data │ │ │ │ │ │ prescripţie│la preţ de│
│ ├─────┼──────┤ │ │ │ │ │ │decontare │
│ │ 2.1 │ 2.2 │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────┴──────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼───────┼────────────┼──────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │
├────┼─────┬──────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼───────┼────────────┼──────────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────┼──────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼───────┼────────────┼──────────┤
│ ...│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────┼──────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼───────┼────────────┼──────────┤
│ n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴─────┼──────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼───────┼────────────┼──────────┤
│Total x│ x │ x │ x │ x │ x │ x │ │ │
└──────────┴──────┴────────────┴──────────┴────────┴────────┴───────┴────────────┴──────────┘
Prescripţiile vor fi înscrise în extrasul de borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal. Total coloana (9) este inclus în total coloana (12) din anexa nr. 7 la normele tehnice. Extrasul de borderou centralizator se depune/transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele aferente DCI ..................... eliberate pe PNS ............ în luna anterioară.
Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.
Semnătura
Reprezentant legal ...........................
────────── *) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii.────────── ANEXA 11(Anexa nr. 6.3.3 la normele tehnice) Societatea Comercială .................................. Nr. contract ......... încheiat cu CAS ......... Nr. ....... Data ..... Extras borderou centralizator DCI ...... care face obiectul contractelor cost-volum din cadrul PNS ................ eliberat în tratamentul ambulatoriu pacienţilor titulari de formulare europene pentru luna .................. anul ............
- lei -
┌────┬────────────┬────────────┬──────────┬────────┬─────────┬───────┬────────────┬──────────┐
│Nr. │ Bon fiscal │Serie şi nr.│Cod parafă│ Nr. │ Tip │ │ Total │ Total │
│crt.├─────┬──────┤prescripţie │ medic │paşaport│formular/│Ţara │ valoare │ valoare │
│ │ Nr. │ Data │ │ │ │document │ │ prescripţie│la preţ de│
│ ├─────┼──────┤ │ │ │ european│ │ │decontare │
│ │ 2.1 │ 2.2 │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────┴──────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────┼───────┼────────────┼──────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │
├────┼─────┬──────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────┼───────┼────────────┼──────────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────┼──────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────┼───────┼────────────┼──────────┤
│ ...│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────┼──────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────┼───────┼────────────┼──────────┤
│ n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴─────┼──────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────┼───────┼────────────┼──────────┤
│Total x│ x │ x │ x │ x │ x │ x │ │ │
└──────────┴──────┴────────────┴──────────┴────────┴─────────┴───────┴────────────┴──────────┘
Prescripţiile vor fi înscrise în extrasul de borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal. Total coloana (9) este inclusă în total coloana (12) din anexa nr. 7 la normele tehnice. Extrasul se depune/transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele aferente DCI ..................... eliberate pe PNS ............ în luna anterioară.
Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.
Semnătura
Reprezentant legal ..................
ANEXA 12(Anexa nr. 7 la normele tehnice) Unitatea sanitară ..................................... Nr. contract ......... încheiat cu CAS ......... Nr. ....... Data ..... Borderou centralizator PNS .......... medicamente eliberate în tratamentul ambulatoriu pentru luna ..... anul ..........
- lei -
┌────┬────────────┬──────────┬────────┬────────┬────────┬─────────┬─────────┬───────┬────────────┬──────────┐
│Nr. │Serie şi nr.│Cod parafă│ CNP/CID│Nr. card│*)Nr. │ Tip │**)Tip │***) │ Total │ Total │
│crt.│prescripţie │ medic │asigurat│european│paşaport│formular/│document │Ţara │ valoare │ valoare │
│ │ │ │ │ │ │document │ │ │ prescripţie│la preţ de│
│ │ │ │ │ │ │european │ │ │ │decontare │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼───────┼────────────┼──────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │
├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼───────┼────────────┼──────────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼───────┼────────────┼──────────┤
│ ...│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼───────┼────────────┼──────────┤
│ n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼───────┼────────────┼──────────┤
│Total x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ │
├─────────────────┴──────────┴────────┴────────┴────────┴─────────┴─────────┴───────┼────────────┼──────────┤
│Din care: │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┤
│Subtotal 1 - medicamente eliberate pentru titularii de card european │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┤
│Subtotal 2 - medicamente eliberate pentru acorduri/înţelegeri/convenţii/protocoale │ │ │
│internaţionale │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┤
│Subtotal 3 - medicamente eliberate pentru titularii de formulare europene │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┤
│Subtotal 4 - medicamente eliberate pentru DCI cu aprobarea comisiilor de experţi │ │ │
│CNAS │ │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────┴──────────┘
În borderoul centralizator se evidenţiază distinct medicamentele eliberate pentru: titularii de card european, acorduri/înţelegeri/convenţii/protocoale internaţionale, titularii de formulare europene, precum şi medicamentele eliberate pentru DCI cu aprobarea comisiilor de experţi CNAS. Borderoul centralizator nu cuprinde medicamentele corespunzătoare DCI-urilor pentru care au fost încheiate contracte cost-volum. Se întocmeşte câte un borderou centralizator pentru fiecare PNS, după caz. Borderoul centralizator se depune/transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate pe PNS ............ în luna anterioară.
Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.
Semnătura
Reprezentant legal .......................
────────── *) Se completează numai în situaţia completării coloanei (7) sau (8). **) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care Romania a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii. ***) Se completează numai în situaţia completării coloanei (5), (7) sau (8).────────── ANEXA 13(Anexa nr. 8 la normele tehnice) Unitatea sanitară ..................................... Nr. contract ......... încheiat cu CAS ......... Nr. ....... Data ..... Borderou centralizator PNS ......... materiale sanitare (epidermoliza buloasă) în tratamentul ambulatoriu pentru luna ............ anul .......
- lei -
┌────┬────────────┬──────────┬────────┬────────┬────────┬─────────┬─────────┬───────┬────────────┐
│Nr. │Nr. foaie de│Cod parafă│ CNP/CID│Nr. card│*)Nr. │ Tip │**)Tip │***) │ Total │
│crt.│ condică │ medic │asigurat│european│paşaport│formular/│document │Ţara │ valoare │
│ │ │ │ │ │ │document │ │ │ materiale │
│ │ │ │ │ │ │european │ │ │ sanitare │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼───────┼────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │
├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼───────┼────────────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼───────┼────────────┤
│ ...│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼───────┼────────────┤
│ n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼───────┼────────────┤
│Total x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │
├─────────────────┴──────────┴────────┴────────┴────────┴─────────┴─────────┴───────┼────────────┤
│Din care: │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│Subtotal 1 - materiale sanitare eliberate pentru titularii de card european │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│Subtotal 2 - materiale sanitare eliberate pentru acorduri/înţelegeri/convenţii/ │ │
│protocoale internaţionale │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│Subtotal 3 - materiale sanitare eliberate pentru titularii de formulare europene │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────┘
În borderoul centralizator se evidenţiază distinct materialele sanitare eliberate pentru: titularii de card european, acorduri/înţelegeri/convenţii/protocoale internaţionale, titularii de formulare europene. Borderoul centralizator se depune/transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru materialele sanitare eliberate în luna anterioară.
Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.
Semnătura
Reprezentant legal ...........................
────────── *) Se completează numai în situaţia completării coloanei (7) sau (8). **) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii. ***) Se completează numai în situaţia completării coloanei (5), (7) sau (8).────────── ANEXA 14(Anexa nr. 8.2 la normele tehnice) Unitatea sanitară Nr. contract ......... încheiat cu CAS ......... Nr. ....... Data ..... Borderou centralizator DCI .......... care face obiectul contractelor cost-volum din cadrul PNS ........ eliberat în tratamentul ambulatoriu pentru luna ............ anul .........
- lei -
┌────┬────────────┬──────────┬────────┬────────┬────────┬─────────┬─────────┬───────┬────────────┬──────────┐
│Nr. │Serie şi nr.│Cod parafă│ CNP/CID│Nr. card│*)Nr. │ Tip │**)Tip │***) │ Total │ Total │
│crt.│prescripţie │ medic │asigurat│european│paşaport│formular/│document │Ţara │ valoare │ valoare │
│ │ │ │ │ │ │document │ │ │ prescripţie│la preţ de│
│ │ │ │ │ │ │european │ │ │ │decontare │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼───────┼────────────┼──────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │
├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼───────┼────────────┼──────────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼───────┼────────────┼──────────┤
│ ...│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼───────┼────────────┼──────────┤
│ n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼───────┼────────────┼──────────┤
│Total x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ │
├─────────────────┴──────────┴────────┴────────┴────────┴─────────┴─────────┴───────┼────────────┼──────────┤
│Din care: │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┤
│Subtotal 1 - medicamente eliberate pentru titularii de card european │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┤
│Subtotal 2 - medicamente eliberate pentru acorduri/înţelegeri/convenţii/protocoale │ │ │
│internaţionale │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────┤
│Subtotal 3 - medicamente eliberate pentru titularii de formulare europene │ │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────┴──────────┘
Se întocmeşte câte un borderou centralizator pentru fiecare DCI care face obiectul contractelor cost-volum din cadrul unui PNS. În borderoul centralizator se evidenţiază distinct medicamentele eliberate pentru: titularii de card european, acorduri/înţelegeri/convenţii/protocoale internaţionale, titularii de formulare europene. Borderoul centralizator se depune/transmite în format electronic la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele aferente DCI ..................... eliberate pe PNS ............ în luna anterioară.
Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor.
Semnătura
Reprezentant legal ..........................
────────── *) Se completează numai în situaţia completării coloanei (7) sau (8). **) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii. ***) Se completează numai în situaţia completării coloanei (5), (7) sau (8).────────── ---- 
