┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Denumirea donatorului: │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Adresa: │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Numãrul autorizaţiei pentru distribuţia angro: │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Persoana de contact: │
├────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────┤
│ Telefon: │ Mobil: │
├────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ Fax: │ E-mail: │
├────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────┤
│ Prin prezenta solicitãm eliberarea unui aviz de donaţie pentru │
│ produsele prezentate în anexã. │
│ De asemenea, declarãm cã: │
│ - produsele respectã normele de calitate şi siguranţã prevãzute │
│ de legislaţia în vigoare; │
│ - asigurãm condiţiile de pãstrare pe timpul transportului pânã │
│ la beneficiar impuse de producãtor; │
│ - furnizarea produselor donate se va face în conformitate cu │
│ legislaţia în vigoare. │
│ │
│ │
│ Data: Semnãtura şi ştampila: │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Denumirea beneficiarului: │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Adresa: │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Persoana de contact: │
├────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────┤
│ Telefon: │ Mobil: │
├────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ Fax: │ E-mail: │
├────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────┤
│ │
│ Declarãm pe propria rãspundere cã donaţia prezentã rãspunde │
│ necesitãţilor medicale ale unitãţii noastre. │
│ Ne angajãm sã acceptãm donaţia prezentatã în anexã, sã asigurãm │
│ condiţiile de pãstrare în timpul depozitãrii impuse de producãtor şi │
│ garantãm cã nu se va modifica destinaţia produselor. │
│ │
│ │
│ Data: Semnãtura şi ştampila: │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘