PAG [1]
[] Declaraţie rectificativă ┌─┬─┬─┬─┐
Anul │ │ │ │ │
[] Declaraţie fără deţinători de proprietăţi └─┴─┴─┴─┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A. DATE DE IDENTIFICARE ALE AUTORITĂŢII ADMINISTRAŢIEI PUBLICE LOCALE │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ COD DE IDENTIFICARE FISCALĂ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
││DENUMIRE ││
││┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐││
│││ │││
││└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘││
│└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│
│┌──────────────────────┐ ┌────────┬───────────────────────────────────────┐│
││Judeţ │ │Sector │Localitate ││
││┌────────────────────┐│ │┌──────┐│┌─────────────────────────────────────┐││
│││ ││ ││ │││ │││
││└────────────────────┘│ │└──────┘│└─────────────────────────────────────┘││
│└──────────────────────┘ └────────┴───────────────────────────────────────┘│
│┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
││Adresa (strada, nr., bloc, scara, etaj, apartament, cod poştal) ││
││┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐││
│││ │││
││└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘││
│└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ B. REZUMAT DECLARAŢIE │
│ ┌───────────────────┐ │
│ NUMĂRUL TOTAL AL PERSOANELOR DECLARATE │ │ │
│ └───────────────────┘ │
│ ┌───────────────────┐ │
│ SUMA VALORILOR DECLARATE │ │ │
│ └───────────────────┘ │
│ │
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ Sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, declar că datele │
│ înscrise în acest formular sunt corecte şi complete. │
│ │
│ │
│ │
│ ┌──────────────────────────────┐ │
│ Numele │ │ ┌────────────────────────────────┐│
│ └──────────────────────────────┘ │ ││
│ ┌──────────────────────────────┐ │ ││
│ Prenumele│ │ │ ││
│ └──────────────────────────────┘ │ ││
│ ┌──────────────────────────────┐ │ ││
│ Funcţia │ │ └────────────────────────────────┘│
│ └──────────────────────────────┘ Semnătura │
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Loc rezervat autorităţii competente │
│ │
│ │
│ │
│ Număr înregistrare ___________ Data înregistrării ______________ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ Cod M.F.P. Număr operator de date cu caracter personal 759 │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
PAG [2]
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ C. LISTA DEŢINĂTORILOR DE PROPRIETĂŢI - CLĂDIRI/TERENURI/CLĂDIRI ŞI TERENURI│
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Date de identificare deţinători de proprietate │
│ ────────────────────────────────────────────── │
│ 1. Tip deţinător proprietate (PF/PJ)│ 2. Reprezentantul legal/Împuternicitul│
│ pentru deţinător PJ│ 3. Denumire/Nume şi Prenume deţinător│ 4. Adresa/Sediul│
│ în statul de rezidenţă│ 5. CIF/NIF în statul de rezidenţă│ 6. Cod de TVA în │
│ statul de rezidenţă│ 7. CIF/CNP/NIF în România│ 8. Date de identificare │
│ deţinător PF │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Informaţii despre proprietăţi - clădiri/terenuri/clădiri şi terenuri │
│ ──────────────────────────────────────────────────────────────────── │
│ 1. Tip proprietate (clădire/teren/clădire şi teren)│ 2. Date privind │
│ dobândirea/înstrăinarea proprietăţii│ 3. Adresa proprietăţii │ │
│ 4. Suprafaţa totală a proprietăţii │ 5. Destinaţie clădire │ │
│ 6. Valoarea proprietăţii│ 7. Tip proprietar unic/coproprietar │ │
│ 8. Cota-parte │ 9. Coproprietari │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌──────────────────────┐│
│ Deţinător de proprietate - (D1) │ (deţinător 1) ││
│ └──────────────────────┘│
│ │
│ 1. Tip deţinător proprietate (PF/PJ) │
│ │
│ ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────── │
│ 2. Reprezentantul legal/ Împuternicitul pentru deţinător PJ │
│ │
│ 2.1. Denumire/ Nume şi 2.2. CIF/CNP/NIF 2.3. Adresa │
│ Prenume (în România) (în România) │
│ ________________________ ______________________ ____________________ │
│ │
│ 3. Denumire/ Nume şi Prenume deţinător │
│ ___________________________________________________________________________ │
│ │
│ 4. Adresa/ Sediul în statul de rezidenţă │
│ │
│ Statul de rezidenţă Localitate │
│ ____________________________ ____________________________________________ │
│ │
│ Strada Nr. Cod poştal │
│ ___________________________________________ __________ __________________ │
│ │
│ 5. CIF/NIF în statul 6. Cod de TVA în statul 7. CIF/CNP/NIF │
│ de rezidenţă de rezidenţă în România │
│ ________________________ ________________________ _____________________ │
│ │
│ 8. Date de identificare deţinător PF │
│ │
│ 8.1. Naţionalitate 8.2. Data naşterii 8.3. Paşaport/Act de identitate │
│ (statul) (serie/nr.) │
│ ___________________ ___________________ _______________________________ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌───────────────────────────────────┐│
│ Proprietate (clădire/teren/ │ (deţinător 1, proprietate 1) ││
│ clădire şi teren)(P1.1) └───────────────────────────────────┘│
│ │
│ 1. Tip proprietate (clădire/teren/clădire şi teren) │
│ │
│ ___________________________________________________________________________ │
│ │
│ 2. Date privind dobândirea/înstrăinarea proprietăţii │
│ │
│ 2.1. Data dobândirii 2.2. Nr./data 2.3. Emitent act 2.4. Modul de │
│ act dobândire dobândire dobândire │
│ ____________________ _________________ ________________ _____________ │
│ │
│ 2.5. Data 2.6. Nr./data 2.7. Emitent act 2.8. Modul de │
│ înstrăinării act înstrăinare înstrăinare înstrăinare │
│ ____________________ _________________ ________________ _____________ │
│ │
│ 3. Adresa proprietăţii │
│ │
│ Judeţul Localitatea Sectorul │
│ ________________________ ________________________________ _______________ │
│ │
│ Strada Nr. Bloc Scara Etaj Apart. │
│ ________________________ _________ __________ __________ ________ ________ │
│ │
│ 4. Suprafaţa totală a │
│ proprietăţii (mp) │
│ 4.1. Suprafaţă clădire 4.2. Suprafaţă teren (mp) │
│ ________________________ ____________________________________ │
│ │
│ 5. Destinaţie clădire │
│ _____________________________________________________________________ │
│ │
│ 6. Valoarea proprietăţii │
│ │
│ 6.1. Valoarea de | 6.2. Valoarea de │
│ dobândire Moneda | înstrăinare Moneda │
│ _________________ ______________ | __________________ ____________ │
│ │
│ 6.3. Valoarea | 6.4. Valoarea │
│ de asigurare Moneda | de impunere Moneda │
│ _________________ ______________ | __________________ ____________ │
│ │
│ 6.5. Valoarea | 6.6. Valoarea de │
│ de inventar Moneda | construire clădire Moneda │
│ _________________ ______________ | __________________ ____________ │
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
PAG [3]
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 6.7. Valoarea de | 6.8. Valoarea │
│ expropriere Moneda | de fuziune Moneda │
│ _________________ ______________ | __________________ ____________ │
│ │
│ 6.9. Valoarea | 6.10. Altă │
│ de divizare Moneda | valoare Moneda │
│ _________________ ______________ | __________________ ____________ │
│ │
│ 6.11. Explicaţie altă valoare │
│ ___________________________________________________________________________ │
│ │
│ 7. Tip proprietar unic/coproprietar 8. Cota-parte % │
│ 0,00 │
│ _______________________________________ _________________ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 9. Coproprietari │
├───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ 9.1. Denumire/Nume 9.2. CIF/CNP/NIF 9.3. CIF/NIF în 9.4. Cota- │
│ │ şi Prenume în România statul de parte % │
│ 1│ rezidenţă │
├───┘ ___________________ _________________ __________________ _________ │
│ │
│ │
│ Total Cota-parte % _______ │
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘