┌────┬─────────┬───┬───────────┬───────────┬────────────┬───────────────┐
│ │ │ │ │ │ │Cuantumul brut │
│ │ │ │ │ │ │al │
│ │ │ │ │ │ │indemnizaţiei │
│ │ │ │ │ │ │(lei) │
│ │ │ │Numărul şi │ │ │(75% din │
│ │ │ │data │Data │Nr. de zile │câştigul │
│Nr. │Numele şi│CNP│convenţiei │suspendării│pentru care │salarial mediu │
│crt.│prenumele│ │individuale│convenţiei │se solicită │brut prevăzut │
│ │ │ │de muncă │ │indemnizaţia│de Legea │
│ │ │ │ │ │ │bugetului │
│ │ │ │ │ │ │asigurărilor │
│ │ │ │ │ │ │sociale de stat│
│ │ │ │ │ │ │pe anul 2021 │
│ │ │ │ │ │ │nr. 16/2021) │
├────┼─────────┼───┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────────┤
│1 │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼───┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────────┤
│2 │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼───┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────────┤
│....│ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼───┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────────┤
│ │TOTAL │ │ │ │ │...............│
│ │ │ │ │ │ │*) │
└────┴─────────┴───┴───────────┴───────────┴────────────┴───────────────┘
┌────┬─────────┬───┬────────────┬─────────┬────────────────┐
│ │ │ │ │ │Cuantumul │
│ │ │ │ │ │indemnizaţiei │
│ │ │ │ │ │(lei) │
│ │ │ │ │ │(75% din │
│ │ │ │ │ │drepturile în │
│ │ │ │ │Suma │bani aferente │
│ │ │ │Numărul şi │brută de │contraprestaţiei│
│ │ │ │data │plată │activităţii │
│Nr. │Numele şi│CNP│contractului│prevăzută│sportive, dar nu│
│crt.│prenumele│ │de │în │mai mult de 75% │
│ │ │ │activitate │contract │din câştigul │
│ │ │ │sportivă │(lei) │salarial mediu │
│ │ │ │ │ │brut prevăzut de│
│ │ │ │ │ │Legea bugetului │
│ │ │ │ │ │asigurărilor │
│ │ │ │ │ │sociale de stat │
│ │ │ │ │ │pe anul 2021 nr.│
│ │ │ │ │ │16/2021) │
├────┼─────────┼───┼────────────┼─────────┼────────────────┤
│1 │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼───┼────────────┼─────────┼────────────────┤
│2 │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼───┼────────────┼─────────┼────────────────┤
│....│ │ │ │ │ │
├────┴─────────┴───┴────────────┴─────────┼────────────────┤
│TOTAL │............... │
│ │*) │
└─────────────────────────────────────────┴────────────────┘