DECLARATIE LUNARĂ
privind obligaţia de platã la Fondul cultural naţional
pe luna ..... anul....
Denumirea plãtitorului .........................................
codul fiscal ...... numãrul/data autorizaţiei/certificatului de
înmatriculare.........
Sediul/domiciliul: localitatea ........ str. ..... nr. ... bl. ...,
sc. ..., ap. ..., sectorul/judeţul ......., codul poştal .......,
telefon/fax .......
Conturi bancare: Banca
........................ ...........................
........................ ...........................
........................ ...........................
A. Obligaţia de plata, la Fondul cultural naţional
┌──────────────────────┬────────┬────────────────────────────────────┬────────┐
│Contribuţia lunarã, │Restanţe│ Dobanzi şi penalitãţi, conform │ Total │
│conform art. 17 alin. │ (lei) │ art. 4 alin. (2) din Ordonanţa │ (lei) │
│(1) din <>Ordonanţa │ │ Guvernulul nr. 10/2005 │ │
│Guvernulul nr. 10/2005│ │ (lei) │ │
├────────────┬───────┬─┴──────┬─┴─────────┬──────────────────────────┴┬───────┤
│ a) │5% │Lei │ │ │ │
├────────────┼───────┼────────┼───────────┼───────────────────────────┼───────┤
│ b) │5% │Lei │ │ │ │
├────────────┼───────┼────────┼───────────┼───────────────────────────┼───────┤
│ c) │2% │Lei │ │ │ │
├────────────┼───────┼────────┼───────────┼───────────────────────────┼───────┤
│ d) │40% │Lei │ │ │ │
├────────────┼───────┼────────┼───────────┼───────────────────────────┼───────┤
│ d^1) │20% │Lei │ │ │ │
├────────────┼───────┼────────┼───────────┼───────────────────────────┼───────┤
│ e) │3% │Lei │ │ │ │
├────────────┼───────┼────────┼───────────┼───────────────────────────┼───────┤
│ f) │2% │Lei │ │ │ │
├────────────┼───────┼────────┼───────────┼───────────────────────────┼───────┤
│ g) │2% │Lei │ │ │ │
├────────────┼───────┼────────┼───────────┼───────────────────────────┼───────┤
│ h) │2% │Lei │ │ │ │
├────────────┼───────┼────────┼───────────┼───────────────────────────┼───────┤
│ i) │1% │Lei │ │ │ │
├────────────┼───────┼────────┼───────────┼───────────────────────────┼───────┤
│ j) │1% │Lei │ │ │ │
├────────────┼───────┼────────┼───────────┼───────────────────────────┼───────┤
│ k) │10% │Lei │ │ │ │
├────────────┼───────┼────────┼───────────┼───────────────────────────┼───────┤
│ l) │10% │Lei │ │ │ │
├────────────┼───────┼────────┼───────────┼───────────────────────────┼───────┤
│ m) │10% │Lei │ │ │ │
├────────────┼───────┼────────┼───────────┼───────────────────────────┼───────┤
│ n) │3% │Lei │ │ │ │
├────────────┼───────┼────────┼───────────┼───────────────────────────┼───────┤
│ TOTAL: │ │Lei │ │ │ │
└────────────┴───────┴────────┴───────────┴───────────────────────────┴───────┘
┌─────────┬─────────────────────┬────────────────────────────────────┬────────┐
│Nr. crt. │ Numãrul documentului│Explicaţia plaţii (contribuţia │ Suma │
│ │ de plata │ lunarã, restante, penalitati) │ (lei) │
├─────────┼─────────────────────┼────────────────────────────────────┼────────┤
├─────────┼─────────────────────┼────────────────────────────────────┼────────┤
├─────────┼─────────────────────┼────────────────────────────────────┼────────┤
├─────────┼─────────────────────┼────────────────────────────────────┼────────┤
├─────────┼─────────────────────┼────────────────────────────────────┼────────┤
└─────────┴─────────────────────┴────────────────────────────────────┴────────┘
Cunoscând pedeapsa aplicatã infracţiunii de fals în acte publice, declar
cã am examinat aceastã, daclaraţie şi, în conformitate cu informaţiile
furnizate, o daclar corectã şi completã.
Numele .......................
Prenumele.....................
Data .........................
Funcţia*) ....................
Semnãtura şi ştampila ...........