Denumirea plãtitorului ...................................................
Codul fiscal ....................., numãrul/data autorizaţiei/certificatului
de înmatriculare ...............................
Sediul/Domiciliul: localitatea ....................., str. .................
nr. ........., bl. ........., sc. ......., ap. ........., sectorul/
judeţul ................., codul poştal ..............., telefon/fax .........
Conturi bancare Banca
................... ......................
................... ......................
................... ......................
A. Obligaţia de platã la Fondul cultural naţional
┌──────────────────────────────────────┬────────────┬────────────┬───────────┐
│Contribuţia lunarã, conform art. 21 │ │ │ │
│alin. (1) din Ordonanţa Guvernului │ │ │ │
│<>nr. 51/1998 privind îmbunãtãţirea │ │ │ │
│sistemului de finanţare a programelor,│ Valoarea │ Restanţe*) │ Total │
│proiectelor şi acţiunilor culturale, │contribuţiei│ (lei) │ datorat │
│aprobatã cu modificãri şi completãri │ (lei) │ │ (lei) │
│prin <>Legea nr. 245/2001, cu │ │ │ │
│modificãrile şi completãrile │ │ │ │
│ulterioare │ │ │ │
├────────────┬────────────┬────────────┼────────────┼────────────┼───────────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 = 2*)1 │ 4 │ 5 = 3 + 4 │
├────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┤
│ Litera │ Procentul │ Baza de │ │ │ │
│ │ │ calcul al │ │ │ │
│ │ │contribuţiei│ │ │ │
│ │ │ (lei) │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┤
│ a) │ 5% │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┤
│ b) │ 5% │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┤
│ c) │ 2% │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┤
│ d) │ 20% │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┤
│ e) │ 20% │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┤
│ f) │ 3% │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┤
│ g) │ 2% │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┤
│ h) │ 2% │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┤
│ i) │ 2% │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┤
│ j) │ 1% │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┤
│ k) │ 1% │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┤
│ l) │ 10% │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┤
│ m) │ 10% │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┤
│ n) │ 10% │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┤
│ o) │ 3% │ │ │ │ │
├────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┤
│ ş) │ 2% │ │ │ │ │
├────────────┴────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼───────────┤
│ TOTAL │ │ │ │ │
└─────────────────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴───────────┘
-------
* Se va specifica luna pentru care se declarã restanţa.
┌──────┬────────────────────────┬──────────────────────────┬──────────────────┐
│Nr. │ Numãrul documentului │ Explicaţia plãţii │ Suma │
│crt. │ de platã │ (contribuţie lunarã, │ (lei) │
│ │ │ restanţe, penalitãţi) │ │
├──────┼────────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────────┤
│ │ │ │ │
├──────┼────────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────────┤
│ │ │ │ │
├──────┼────────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────────┤
│ │ │ │ │
└──────┴────────────────────────┴──────────────────────────┴──────────────────┘