┌──┬────────────┬──┬─────────────┬──┬─────────────┬───────────────────────────┐
│ 1│ Nr. dosar │ 2│ Nr. dosar │ 3│ Nr. dosar │C.N. Posta Romana - Mandat │
├──┘ ├──┘ ├──┘ │ pentru plata PENSII │
│ CUPON TALON │ CUPON TALON │ CUPON TALON ├───────────────────────────┤
│ cls. a II-a │ cls. a II-a │ cls. a II-a │Lei Nr. Nr. Luna/ │
│ │ │ │ sigi- dosar An │
│ 50% reducere │ 50% reducere │ 50% reducere │ liu │
│ │ │ │ │
│ 2001 │ 2001 │ 2001 │ Loc.: │
│ │ │ │ Str.: │
│ │ │ │ │
│ L.S. │ L.S. │ L.S. │ Nr. Bl. Sc. Et. Ap. │
│ │ │ │casa │
├──┬────────────┼──┬─────────────┼──┬─────────────┼───────────────────────────┤
│ 4│ Nr. dosar │ 5│ Nr. dosar │ 6│ Nr. dosar │ Data ... Am primit ..... │
├──┘ ├──┘ ├──┘ │ Lei .................... │
│ CUPON TALON │ CUPON TALON │ CUPON TALON │ Semnatura de primire ... │
│ cls. a II-a │ cls. a II-a │ cls. a II-a │ B.I. ................... │
│ │ │ │ Emis de ................ │
│ 50% reducere │ 50% reducere │ 50% reducere │ La data ................ │
│ │ │ │ Achitat de ............. │
│ 2001 │ 2001 │ 2001 │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ L.S. │ L.S. │ L.S. │ │
│ │ │ │ │
├───────────────┴────────────────┴────────────────┼───────────────────────────┤
│ Nr. sigiliu Nr. dosar Luna/An │OASP Nr. Luna/ Total │
│ │ dosar An drepturi│
│ │ pensie │
│ │ │
│ M.M.P.S. │ │
│ │ │
│ │Pensie Pen. S. Comp. Re- │
│ │ sup. Fixa ti- │
│ Nr. casa Bloc Scara Etaj Apartament │ neri│
│ │ │
│ │ │
├─────────────────────────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┤ │
│M.T. - M.M.P.S. │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ Loc.: Judeţ: │
└─────────────────────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───────────────────────────┘
┌───────────────────────┬───────────────┬─┬───────────────┬─┬───────────────┬─┐
│ │Tip transport: │3│Tip transport: │2│Tip transport: │1│
│ │ └─┤ └─┤ └─┤
│ │ │ │ │
│ ├─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ │De │De │De │
│ │ │ │ │
│ │la │la │la │
│ ├─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ │Pana │Pana │Pana │
│ │ │ │ │
│ │la │la │la │
│ ├─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ │Via _________ │Via _________ │Via __________ │
│ │ │ │ │
│ │km .......... │km .......... │la │
│ ├─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ │Lei ......... │Lei ......... │Lei .......... │
│ ├─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ │ (50% tarif) │ (50% tarif) │ (50% tarif) │
├───────────────────────┼───────────────┬─┼───────────────┬─┼───────────────┬─┤
│ │Tip transport: │6│Tip transport: │5│Tip transport: │4│
│ │ └─┤ └─┤ └─┤
│ │ │ │ │
│ ├─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ │De │De │De │
│ │ │ │ │
│ │la │la │la │
│ ├─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ │Pana │Pana │Pana │
│ │ │ │ │
│ │la │la │la │
│ ├─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ │Via _________ │Via _________ │Via __________ │
│ │ │ │ │
│ │km .......... │km .......... │la │
│ ├─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ │Lei ......... │Lei ......... │Lei .......... │
│ ├─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ │ (50% tarif) │ (50% tarif) │ (50% tarif) │
├───────────────────────┼─────────────────┴─────────────────┴─────────────────┤
│ D.G.M.P.S. Oficiul de│ MINISTERUL TRANSPORTURILOR - M.M.P.S. │
│ pensii │ │
├───────────────────────┤ TALON pentru procurarea biletelor de │
│ ├──────────┐ cãlãtorie cu reducere 50% din │
├───────────────────────┤ │ tariful auto, naval, feroviar │
│ Numãrul dosarului de │ │ tren persoane cls. II-a. │
│ pensie se va înscrie │ │ În caz de pierdere, distrugere, │
│ pe orice cerere │ │ deteriorare nu se emit alte │
│ adresatã Oficiului de │ │ taloane speciale cu reducere 50% │
│ pensii. │ L. S. │ din tariful de transport (auto, │
│ │ │ naval, tren persoane clasa │
│ │ │ a II-a). │
│ Acest cupon serveşte │ │ Valabil pentru pensionari în │
│ ca adeverinta pentru │ │ anul 2001. │
│ dovedirea calitãţii │ │ │
│ de pensionar. ├──────────┘ │
│ │ │
├───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤
│ CUPON MANDAT PLATA │ RĂMÂNE LA PENSIONAR │
│ PENSII │ │
└───────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────┘