┌──────────────────────────────────────┐
│1. Date de identificare a notificării │
├──────────────────────────────────────┤
│Data: │
├──────────────────────────────────────┤
│Indicaţi dacă aceasta este prima │
│notificare sau o modificare: │
├──────────────────────────────────────┤
│( ) prima notificare │
├──────────────────────────────────────┤
│( ) modificare │
├──────────────────────────────────────┤
│( ) suspendarea introducerii pe piaţă │
├──────────────────────────────────────┤
│( ) încetarea introducerii pe piaţă │
├──────────────────────────────────────┤
│Dacă este o modificare, suspendare sau│
│încetare, indicaţi numărul atribuit │
│anterior: │
├──────────────────────────────────────┤
│Numărul de pagini al notificării: │
├──────────────────────────────────────┤
│2. Date de identificare a │
│producătorului │
├──────────────────────────────────────┤
│Denumirea completă a producătorului: │
├──────────────────────────────────────┤
│Denumirea prescurtată a │
│producătorului: │
├──────────────────────────────────────┤
│Adresa sediului social al │
│producătorului: │
├──────────────────┬───────────────────┤
│Codul poştal: │Sectorul/Judeţul: │
├──────────────────┼───────────────────┤
│Oraşul/ │Strada nr.: │
│Localitatea: │ │
├──────────────────┼───────────────────┤
│Telefonul: │Fax: │
├──────────────────┼───────────────────┤
│E-mail: │Persoana de │
│ │contact: │
├──────────────────┴───────────────────┤
│Persoana responsabilă de conformitatea│
│cu reglementările specifice domeniului│
│dispozitivelor medicale: │
├──────────────────────────────────────┤
│Puncte de lucru/activitate: │
│……………………………………. │
├──────────────────────────────────────┤
│3. Date de identificare a │
│dispozitivului fabricat la comandă │
├──────────────────────────────────────┤
│Denumirea completă a dispozitivului │
│fabricat la comandă: │
├──────────────────────────────────────┤
│Tipul dispozitivului: │
├──────────────────────────────────────┤
│( ) dispozitiv fabricat la comandă │
├──────────────────────────────────────┤
│( ) dispozitiv clasă IIa fabricat la │
│comandă │
├──────────────────────────────────────┤
│( ) dispozitiv clasă IIb fabricat la │
│comandă │
├──────────────────────────────────────┤
│( ) dispozitiv clasă III implantabil │
│fabricat la comandă │
├──────────────────────────────────────┤
│Categoria generică a dispozitivului │
│fabricat la comandă şi/sau o scurtă │
│descriere a dispozitivului şi a │
│scopului propus: │
├──────────────────────────────────────┤
│4. Documente anexate │
├──────────────────────────────────────┤
│o copie certificată spre conformitate │
│a certificatului de înregistrare sau │
│alt înscris oficial/act normativ care │
│să ateste înfiinţarea unităţii │
│solicitante şi certificatul │
│constatator emis de oficiul │
│registrului comerţului din care să │
│rezulte obiectul de activitate al │
│societăţii, pentru unităţile │
│solicitante care au obligaţia să se │
│înregistreze la oficiul registrului │
│comerţului │
├──────────────────────────────────────┤
│( ) declaraţia emisă de producător în │
│conformitate cu anexa XIII din │
│Regulamentul (UE) 2017/745 │
├──────────────────────────────────────┤
│( ) declaraţia emisă de producător în │
│conformitate cu anexa IX capitolul I │
│din Regulamentul (UE) 2017/745 │
├──────────────────────────────────────┤
│( ) declaraţia emisă de producător în │
│conformitate cu anexa XI partea A din │
│Regulamentul (UE) 2017/745 │
├──────────────────────────────────────┤
│( ) copie a certificatului de │
│conformitate emis de un organism │
│notificat (pentru dispozitivele │
│medicale implantabile la comandă) │
└──────────────────────────────────────┘