┌──────┬────────────────────────────────────┬──────────┬───────────┬───────────┐
│ Nr. │ Activitãţile specifice contractate │ Tarif/ │ Numãrul de│ │
│ crt. │ în subprogramul FIV/ET │activitãţi│ activitãţi│ Total lei │
│ │ │ specifice│ specifice │ │
│ │ │ (lei) │ │ │
├──────┼────────────────────────────────────┼──────────┼───────────┼───────────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 = 2 X 3 │
├──────┼────────────────────────────────────┼──────────┼───────────┼───────────┤
│ 1. │Activitãţi specifice prevãzute la │ │ │ │
│ │art. 1 lit. a)-d) │ 4.920 │ │ │
├──────┼────────────────────────────────────┼──────────┼───────────┼───────────┤
│ 2. │Activitate specificã prevãzutã la │ │ │ │
│ │art. 1 lit. e) │ 1.230 │ │ │
├──────┼────────────────────────────────────┼──────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL │ │ X │ X │ │
└──────┴────────────────────────────────────┴──────────┴───────────┴───────────┘
┌─────────┬─────────┬────────┬────────┬───────────────────────┬─────┬──────────┬───────────┐
│ Nr. │ Codul │Nr./Data│ CNP al │ │ │ Tarif/ │Total sumã │
│ crt. │dosarului│deciziei│benefi- │ Data │ │activitãţi│de decontat│
│ │ │ de │ciarilor│ │ │ (lei) │ (lei) │
│ │ │aprobare│(bãrbat/│ │ │ │ │
│ │ │ │femeie) │ │ │ │ │
├─────────┴─────────┴────────┴────────┴───────────────────────┴─────┴──────────┴───────────┤
│ A. Activitãţi specifice prevãzute la art. 1 lit. a)-d) din contract │
├─────────┬─────────┬────────┬────────┬───────────────────────┬─────┬──────────┬───────────┤
│ 1. │ │ │ │Prelevãrii ovocitelor │ │ │ │
│ │ │ │ ├───────────────────────┼─────┤ │ │
│ │ │ │ │Recoltãrii spermei │ │ 4.920 │ 4.920 │
│ │ │ │ ├───────────────────────┼─────┤ │ │
│ │ │ │ │Inseminãrii ovocitelor │ │ │ │
│ │ │ │ ├───────────────────────┼─────┤ │ │
│ │ │ │ │Transferului embrionar │ │ │ │
├─────────┼─────────┼────────┼────────┼───────────────────────┼─────┼──────────┼───────────┤
│ 2. │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────────┼────────┼────────┼───────────────────────┼─────┼──────────┼───────────┤
│ 3. │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────────┼────────┼────────┼───────────────────────┼─────┼──────────┼───────────┤
│Total A │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ │
├─────────┴─────────┴────────┴────────┴───────────────────────┴─────┴──────────┴───────────┤
│ B. Activitatea prevãzutã la art. 1 lit. e) şi confirmarea finalizãrii procedurii │
│ FIV/ET cu o sarcinã, urmatã de naştere │
├─────────┬─────────┬────────┬────────┬───────────────────────┬─────┬──────────┬───────────┤
│ 1. │ │ │ │Efectuãrii ecografiei │ │ │ │
│ │ │ │ │fetale în sãptãmâna a │ │ │ │
│ │ │ │ │13-a de sarcinã │ │ 1.230 │ 1.230 │
│ │ │ │ ├───────────────────────┼─────┤ │ │
│ │ │ │ │Emiterii certificatului│ │ │ │
│ │ │ │ │de naştere │ │ │ │
├─────────┼─────────┼────────┼────────┼───────────────────────┼─────┼──────────┼───────────┤
│ 2. │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────────┼────────┼────────┼───────────────────────┼─────┼──────────┼───────────┤
│ 3. │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────────┼────────┼────────┼───────────────────────┼─────┼──────────┼───────────┤
│Total B │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ │
├─────────┼─────────┼────────┼────────┼───────────────────────┼─────┼──────────┼───────────┤
│Total A+B│ X │ X │ X │ X │ X │ X │ │
└─────────┴─────────┴────────┴────────┴───────────────────────┴─────┴──────────┴───────────┘
┌────┬──────────┬──────────┬─────────────┬───────────────────────┬─────────────────────────┐
│Nr. │ Unitatea │ Codul │Numãrul/data │Eligibilitatea cuplului│ │
│crt.│ sanitarã │dosarului │înregistrãrii│ pentru includerea în │ Decizia comisiei │
│ │ │ │dosarului la │ subprogramul FIV/ET │ │
│ │ │ │ Ministerul ├───────────┬───────────┼────────┬────────┬───────┤
│ │ │ │ Sãnãtãţii │ Da │ Nu │ Dosar │ Dosar │ │
│ │ │ │ │ │ (se deta- │ aprobat│ inclus │ Dosar │
│ │ │ │ │ │ liazã) │ │în lista│neapro-│
│ │ │ │ │ │ │ │ de aş- │ bat │
│ │ │ │ │ │ │ │ teptare│ │
├────┼──────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴──────────┴──────────┴─────────────┴───────────┴───────────┴────────┴────────┴───────┘
┌───────────────────────────────────────────┬───────────┬───────────┬─────────┬───────────┐
│ │ Unitatea │ Unitatea │ │ Unitatea │
│ │sanitarã(1)│sanitarã(2)│ ... │sanitarã(n)│
├───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┤
│Numãrul de dosare depuse, din care: │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┤
│Numãrul de dosare aprobate │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┤
│Numãrul de dosare neaprobate │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┤
│Numãrul de dosare înscrise pe lista de │ │ │ │ │
│aşteptare │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┤
│Numãrul de proceduri FIV/ET realizate şi │ │ │ │ │
│raportate │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┤
│Numãrul de cazuri monitorizate pânã în │ │ │ │ │
│sãptãmâna a 13-a de sarcinã, inclusiv, │ │ │ │ │
│raportate │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┤
│Numãrul de sarcini finalizate cu naştere │ │ │ │ │
│raportate │ │ │ │ │
└───────────────────────────────────────────┴───────────┴───────────┴─────────┴───────────┘