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│ │ │ │ │Valoarea │ │ │
│ │ │ │ │tichetelor │ │ │
│ │ │ │ │după │ │ │
│ │Numele şi │ │ │reţinerea │ │Semnătura de │
│Nr. │prenumele │Codul │Actul de │contribuţiei│ │primire a │
│crt.│prestatorului│numeric │identitate│de asigurări│Data│prestatorului│
│ │casnic │personal│ │sociale şi a│ │casnic │
│ │ │ │ │impozitului │ │ │
│ │ │ │ │pe venit, │ │ │
│ │ │ │ │potrivit │ │ │
│ │ │ │ │legii │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │Nr. tichete │
│Nr. │Numele│Prenumele│CNP│de │
│crt.│ │ │ │activităţi │
│ │ │ │ │casnice │
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│ │ │ │ │ │
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