┌────┬────────┬────────┬───────────────────┬───────────┬──────────┬─────────┐
│Nr. │Situaţii│Perioada│ Timp │Nr. O.Z.U. │Numele şi │Semnătura│
│crt.│ │ ├─────┬──────┬──────┤(documentu-│prenumele │ │
│ │ │ │ Ani │ Luni │ Zile │lui) şi │(gradul) │ │
│ │ │ │ │ │ │data │persoanei │ │
│ │ │ │ │ │ │ │care face │ │
│ │ │ │ │ │ │ │înscrierea│ │
├────┼────────┼────────┼─────┼──────┼──────┼───────────┼──────────┼─────────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │
├────┼────────┼────────┼─────┼──────┼──────┼───────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────┼────────┼─────┼──────┼──────┼───────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────┼────────┼─────┼──────┼──────┼───────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴────────┴────────┴─────┴──────┴──────┴───────────┴──────────┴─────────┘
┌────┬───────────┬──────────┬──────────────┬──────────────┬───────────┬──────────┐
│Nr. │Denumirea │Numărul şi│ Condiţii, │ Perioade │Timpul care│Numele şi │
│crt.│unităţii │data │ (deosebite, │calendaristice│nu s-a luat│prenumele │
│ │şi a │O.Z.U./ │ speciale, │ lucrate │în calcul │(gradul), │
│ │funcţiei │documentu-│alte condiţii)│ │(ani, luni,│semnătura │
│ │sau │lui în ├──────────────┼──────┬───────┤zile) │şi parafa │
│ │activităţii│baza │ Baza legală │De la │Până la│ │persoanei │
│ │care dă │căruia s-a│ (nr. act ├──────┴───────┤ │care face │
│ │dreptul la │făcut │ normativ, │Timpul efectiv│ │înscrierea│
│ │încadrare │încadrarea│ art., alin., │care se ia în │ │ │
│ │ │ │ anexă, cap., │ calcul (ani, │ │ │
│ │ │ │ pct.) │ luni, zile) │ │ │
├────┼───────────┼──────────┼──────────────┼──────────────┼───────────┼──────────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├────┼───────────┼──────────┼──────────────┼──────────────┼───────────┼──────────┤
│ 1. │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ ├──────────────┼──────────────┤ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
└────┴───────────┴──────────┴──────────────┴──────────────┴───────────┴──────────┘