┌─────────────────────┬────────────────┐
│Vechimea realizată în│............... │
│cadrul MAE │ani │
├─────────────────────┼────────────────┤
│Baza de calcul (media│ │
│salariilor de bază │ │
│brute lunare şi a │ │
│indemnizaţiilor şi │............... │
│sporurilor │lei │
│permanente) utilizată│ │
│la stabilirea pensiei│ │
│de serviciu/pensiei │ │
│de urmaş │ │
├─────────────────────┼────────────────┤
│Media venitului net │ │
│corespunzător │ │
│venitului brut care a│................│
│constituit baza de │lei │
│calcul al pensiei de │ │
│serviciu │ │
└─────────────────────┴────────────────┘
┌────────────────┬─────────────────────┐
│ │................. │
│ │ani, din care │
│ │................. ani│
│ │în misiuni permanente│
│Vechimea │cu grade diplomatice │
│realizată în │sau consulare la │
│cadrul DCE │ambasadele, │
│ │consulatele şi alte │
│ │reprezentanţe ale │
│ │României în │
│ │străinătate │
├────────────────┼─────────────────────┤
│Baza de calcul │ │
│(media │ │
│salariilor de │ │
│bază brute │ │
│lunare şi a │ │
│indemnizaţiilor │.....................│
│şi sporurilor │lei │
│permanente) │ │
│utilizată la │ │
│stabilirea │ │
│pensiei de │ │
│serviciu/pensiei│ │
│de urmaş (lei) │ │
├────────────────┼─────────────────────┤
│Media venitului │ │
│net │ │
│corespunzător │ │
│venitului brut │.....................│
│care a │lei │
│constituit baza │ │
│de calcul al │ │
│pensiei de │ │
│serviciu │ │
└────────────────┴─────────────────────┘