┌────┬──────────┬─────────┬───────┬───────┬─────────┬──────────┐
│Nr. │Valoarea │Data │Dobânda│Dobânda│Cuantumul│ │
│crt.│ajutorului│acordării│1*1) │2*2) │sumei │Observaţii│
│ │de stat │ │ │ │datorate │ │
├────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼─────────┼──────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼─────────┼──────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼─────────┼──────────┤
│3. │ │ │ │ │ │ │
└────┴──────────┴─────────┴───────┴───────┴─────────┴──────────┘
┌─────────────────────────┬────────────┐
│Numele şi prenumele │Semnătura │
├─────────────────────────┼────────────┤
│Numele şi prenumele │Semnătura │
└─────────────────────────┴────────────┘