ANEXA 5
contribuţii sociale*1)........ ┌─────────────────────────┐
Localitatea ......... Str. .... │Prezenta se va depune şi │
........ Nr. .................. │pe suport informatic │
C.N.P./C.U.I./C.F. ............ └─────────────────────────┘
Stare de faliment:*2) [DA]/[NU]
DECLARAŢIE - INVENTAR*3)
privind contribuţiile sociale restante la data de 31
decembrie 2003 şi neachitate pânã la 31 ianuarie 2004,
inclusiv accesoriile aferente, la
bugetul*4) ......../contribuţia socialã ............*5)
-lei-
┌───────────────────────────┬─────────────┬─────────┬──────────────────────────┐
│ │Contribuţii │Neachitat│ Din anul │
│ Explicatii │ sociale │ la 31 ├────┬────┬────┬────┬──────┤
│ │restante │ianuarie │1999│2000│2001│2002│2003 │
│ │la 31 dec. │ 2004*7) │ │ │ │ │ │
│ │ 2003*6) │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────┼────┼────┼────┼──────┤
│ 0 │1 (3+4+5+6+7)│ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │
├───────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────┼────┼────┼────┼──────┤
│1. înlesnire la platã*8) │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────────────┼─────────┤ │ │ │ ├──────┤
│ a. debite*9) │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────────────┼─────────┤ │ │ │ ├──────┤
│ b. dobânzi/majorãri de │ │ │ │ │ │ │ │
│ întârziere*10) │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────────────┼─────────┤ │ │ │ ├──────┤
│ c. penalitãţi de │ │ │ │ │ │ │ │
│ întârziere*11) │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────────────┼─────────┤ │ │ │ ├──────┤
│ d. alte penalitãţi │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────┼────┼────┼────┼──────┤
│2. în executare silitã*12) │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────┼────┼────┼────┼──────┤
│ a. debite*9) │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────┼────┼────┼────┼──────┤
│ b. dobânzi/majorãri de │ │ │ │ │ │ │ │
│ întârziere*10) │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────┼────┼────┼────┼──────┤
│ c. penalitãţi de │ │ │ │ │ │ │ │
│ întârziere*11) │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────┼────┼────┼────┼──────┤
│ d. alte penalitãţi │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────┼────┼────┼────┼──────┤
│3. neacţionate*13) │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────┼────┼────┼────┼──────┤
│ a. debite*9) │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────┼────┼────┼────┼──────┤
│ b. dobânzi/majorãri │ │ │ │ │ │ │ │
│ de întârziere*10) │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────┼────┼────┼────┼──────┤
│ c. penalitãţi de │ │ │ │ │ │ │ │
│ întârziere*11) │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────┼────┼────┼────┼──────┤
│ d. alte penalitãţi │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────┼────┼────┼────┼──────┤
│TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────────────┼─────────┤ │ │ │ ├──────┤
│ a. debite │ │ │ │ │ │ │ │
│ (rd.1a+rd.2a+rd.3a)│ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────────────┼─────────┤ │ │ │ ├──────┤
│ b. dobânzi/majorãri │ │ │ │ │ │ │ │
│ de întârziere │ │ │ │ │ │ │ │
│ (rd.1b+rd.2b+rd.3b)│ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────────────┼─────────┤ │ │ │ ├──────┤
│ c. penalitãţi de │ │ │ │ │ │ │ │
│ întârziere │ │ │ │ │ │ │ │
│ (rd.1c+rd.2c+rd.3c)│ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────────────┼─────────┤ │ │ │ ├──────┤
│ d. alte penalitãţi │ │ │ │ │ │ │ │
│ (rd.1d+rd.2d+rd.3d)│ │ │ │ │ │ │ │
└───────────────────────────┴─────────────┴─────────┴────┴────┴────┴────┴──────┘