┌─────┬─────┬──────┬─────┬──────┬─────┬──────┬─────┬──────┬─────┬──────┬─────┐
│Număr│Tipul│Numele│Adre-│Numă- │Nume-│Domi- │Locul│Data │Codul│Numele│Ob- │
│de │pro- │şi │sa │rul şi│le şi│ciliul│naş- │naşte-│nume-│şi │ser- │
│înre-│cedu-│prenu-│nota-│data │pre- │sau │terii│rii │ric │prenu-│vaţii│
│gis- │rii │mele │rului│auten-│nume-│reşe- │dona-│dona- │per- │mele │ │
│trare│soli-│nota- │pu- │tifi- │le │dinţa │toru-│toru- │sonal│părin-│ │
│ │cita-│rului │blic │cării │dona-│dona- │lui │lui │al │ţilor │ │
│ │te: │public│ins- │actu- │toru-│toru- │ │ │dona-│dona- │ │
│ │îns- │/Denu-│tru- │lui │lui │lui │ │ │toru-│toru- │ │
│ │crie-│mirea │men- │juri- │ │ │ │ │lui │lui │ │
│ │re/ │auto- │ta- │dic │ │ │ │ │ │ │ │
│ │con- │rită- │tor/ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │sul- │ţii │auto-│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │tare/│care a│rită-│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │anu- │auten-│ţii: │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │lare │tifi- │loca-│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │cat │lita-│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │decla-│tea │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │raţia/│şi │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │Denu- │ţara │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │mirea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ins- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │tanţei│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │care a│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │anulat│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │decla-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │raţia │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │sau │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │testa-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │mentul│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────┴─────┴──────┴─────┴──────┴─────┴──────┴─────┴──────┴─────┴──────┴─────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│- nr. de autentificare declaraţie/nr. hotărâre judecătorească ............ │
│Data (zi/lună/an) ......./......../........ │
│ │
│- notarul public ......................................................... │
│ │
│- sediul notarului public (localitatea şi ţara) .......................... │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Numele/Prenumele conform actului de identitate .........../................ │
│ │
│Codul numeric personal .................................................... │
│ │
│Domiciliul/Reşedinţa ...................................................... │
│ (localitate şi ţară) │
│Data naşterii (zi/lună/an) ...................................... │
│ │
│Locul naşterii ............................................................ │
│ (localitate, judeţ şi ţară) │
│Numele şi prenumele părinţilor: tata ............., mama .................. │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Numele/Prenumele donatorului/declarantului conform actului de identitate │
│........../............. │
│ │
│Codul numeric personal .................................................... │
│ │
│Domiciliul/Reşedinţa ...................................................... │
│ (localitate şi ţară) │
│Data naşterii (zi/lună/an) ................................................ │
│ │
│Locul naşterii ............................................................ │
│ (localitate, judeţ şi ţară) │
│ │
│Numele şi prenumele părinţilor: │
│ │
│tata ............. │
│mama ............. │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘