┌────────────────────────┬─────────────┐
│Centrul judeţean al │ │
│Agenţiei de Plăţi şi │ │
│Intervenţie pentru │Nr. de │
│Agricultură (APIA) │înregistrare │
│Operator date cu │şi data │
│caracter personal: 9596 │ │
│Centrul judeţean │ │
│........................│ │
├────────────────────────┼─────────────┤
│Nr. unic de identificare│ │
│beneficiar din RUI (ID) │ │
│*) │ │
└────────────────────────┴─────────────┘
┌───────────────────────────────────────┐
│01. Denumirea persoanei juridice/PFA/ÎI│
│/IF*) │
├───────────────────────────────────────┤
│02. Cod unic de înregistrare (CUI)/Cod │
│de identificare fiscală (CIF)*) │
├──────────────────┬────────────────────┤
│03. Numele │04. Prenumele │
│titularului/ │titularului/ │
│administratorului/│administratorului/ │
│reprezentantului │reprezentantului │
│legal*) │legal*) │
├──────────────────┴────────────────────┤
│05. CNP titular/administrator/ │
│reprezentant legal*) │
├───────────────────────────────────────┤
│Cod ţară şi nr. act identitate (pentru │
│altă cetăţenie) │
├───────────────────────────────────────┤
│PERSOANE FIZICE │
├──────────────────┬────────────────────┤
│06. Numele*) │07. Prenumele*) │
├──────────────────┴────────────────────┤
│08. CNP*) │
├───────────────────────────────────────┤
│Cod ţară şi nr. act identitate (pentru │
│altă cetăţenie) │
├───────────────────────────────────────┤
│SEDIUL SOCIAL AL PJ/PFA/ÎI/ÎF/ADRESA │
│DOMICILIULUI PF │
├─────────────┬─────────────────────────┤
│09. Judeţul/ │10. Localitatea*) │
│Sectorul*) │ │
├─────────────┼────┬────────┬─────┬─────┤
│11. Satul/ │12. │13. Cod │14. │15. │
│Strada │Nr. │poştal │Bl. │Ap. │
├─────────────┼────┴────────┼─────┴─────┤
│16. Telefon*)│17. Fax │18. E-mail │
├─────────────┴─────────────┴───────────┤
│COORDONATE BANCARE ALE │
│BENEFICIARULUI*): │
├──────────────────┬────────────────────┤
│19. Banca*) │20. Sucursala/ │
│ │Agenţia*) │
├──────────────────┴────────────────────┤
│21. IBAN*) │
├───────────────────────────────────────┤
│ÎMPUTERNICIT (pentru cazurile în care │
│cererea este semnată prin împuternicit)│
├──────────────────┬────────────────────┤
│22. Numele │23. Prenumele │
├──────────────────┴────────────────────┤
│24. CNP │
├───────────────────────────────────────┤
│25. Nr. şi data împuternicirii/procurii│
│notariale │
└───────────────────────────────────────┘
┌────┬──────────┬─────────┬────────────┐
│ │Codul │ │ │
│Nr. │numeric al│Suprafaţa│Soiul │
│crt.│parcelei │parcelei │viţei-de-vie│
│ │viticole │- ha - │ │
│ │(CNPV) │ │ │
├────┼──────────┼─────────┼────────────┤
│1 │2 │3 │4 │
├────┼──────────┼─────────┼────────────┤
├────┼──────────┼─────────┼────────────┤
├────┼──────────┼─────────┼────────────┤
│ │TOTAL: │ │ │
└────┴──────────┴─────────┴────────────┘