┌──────────────────────────────────────┐
│(Se va înscrie adresa completă.) │
└──────────────────────────────────────┘
┌────┬────┬────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │ │ │Vin │
│ │ │Document de ├──────────────────────┬──────────────────────┬──────────────────────┤
│Nr. │ │însoţire a │DOC │IG │Varietal │
│crt.│Data│produselor ├────────────┬─────────┼────────────┬─────────┼────────────┬─────────┤
│ │ │vitivinicole│Concentraţie│Cantitate│Concentraţie│Cantitate│Concentraţie│Cantitate│
│ │ │ │alcoolică │- litri -│alcoolică │- litri -│alcoolică │- litri -│
│ │ │ │% vol. │ │% vol. │ │% vol. │ │
├────┼────┼────────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────┼────────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────┼────────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────┤
│n. │ │ │ │TOTAL │ │TOTAL │ │TOTAL │
└────┴────┴────────────┴────────────┴─────────┴────────────┴─────────┴────────────┴─────────┘
┌────┬────────────────────────┬────────────────────────┐
│ │Materie primă folosită -│Produs rezultat în urma │
│ │vin │distilării vinului │
│Nr. ├─────┬────────────┬─────┼─────┬────────────┬─────┤
│crt.│ │Concentraţie│Total│ │Concentraţie│Total│
│ │Litri│alcoolică │grade│Litri│alcoolică │grade│
│ │ │ │sall │ │ │dall │
├────┼─────┼────────────┼─────┼─────┼────────────┼─────┤
├────┴─────┴────────────┴─────┴─────┴────────────┴─────┤
│Data ................ │
│Numele şi prenumele reprezentantului legal │
│................ │
│Semnătura ........ │
└──────────────────────────────────────────────────────┘
┌────┬──────────┬───┬────────────┬──────────────────┐
│ │Cantitate │ │ │ │
│ │produs │ │ │Denaturant*) │
│Nr. │rezultat │Nr.│Concentraţie│ │
│crt.│în urma │lot│alcoolică (%├────────┬─────────┤
│ │distilării│ │vol. alc.) │ │ │
│ │(litri) │ │ │Denumire│Cantitate│
│ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────┼───┼────────────┼────────┼─────────┤
├────┴──────────┴───┴────────────┴────────┴─────────┤
│Data ............... │
│Numele şi prenumele reprezentantului legal │
│............... │
│Semnătura................ │
└───────────────────────────────────────────────────┘