ANEXA 4
┌──────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐
│ │ │
│ │ │
│ ┌─────┐ │ ┌─────┐ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │STEMA│ │ │STEMA│ │
│ │ │ │ │ │ │
│ └─────┘ │ └─────┘ │
│ │ │
│ ROMÂNIA │ ROMÂNIA │
│ MINISTERUL FINANŢELOR PUBLICE │ MINISTERUL FINANŢELOR PUBLICE │
│ │ │
│ │ │
│ │ TITLU DE VALOARE NOMINALĂ │
│ │ │
│ │ │
│ TITLU DE VALOARE NOMINALĂ │ │
│ │ (1) │
│ (1) │ Seria...... Numãr ............ │
│ Seria...... Numãr ............ │ │
│ Data emiterii ................ │ VALOARE NOMINALĂ .............. lei │
│ Valoare nominalã ............. lei │ │
│ Termen de valabilitate: 7 ani de la │ în litere ...................... │
│ data emiterii │ ...................... │
│ │Termen de valabilitate: 7 ani de la │
│ (2) │data emiterii │
│ Titular ................... │ │
│ ................... │ (2) │
│ │ Titular ................... │
│ │ ................... │
│ - C.N.P. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │ │
│ │ - C.N.P. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|│
│ - act de identitate... seria... nr...│- act de identitate... seria... nr...│
│ - domiciliu: Str. ........... nr.... │- domiciliu: Str. ........... nr... │
│ - bloc .... scara .... ap. .... │- bloc .... scara .... ap. .... │
│ - judeţ/sector .................... │- judeţ/sector .................... │
│- oraş/comuna ...................... │- oraş/comuna ...................... │
│ │ │
│ (3) │ │
│ Sediul ......................... │ Sediul ......................... │
│ Codul unic de înregistrare │ Codul unic de înregistrare │
│ ................................ │ ................................ │
│ │ │
│ Numele şi prenumele funcţionarului │ Emis la data de ........... │
│ care completeazã titlul: .......... │ │
│ │ Numele şi prenumele funcţionarului │
│ │ care completeazã titlul: .......... │
│ │ │
│ Semnatura autorizata: │ MINISTRUL FINANŢELOR PUBLICE │
│ │ │
│ ......................... │ Mihai Nicolae TANASESCU │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
└──────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ ┌─────┐ │
│ │ │ │
│ │STEMA│ │
│ │ │ │
│ └─────┘ │
│ │
│ ROMÂNIA │
│ MINISTERUL FINANŢELOR PUBLICE │
│ │
│ │
│ CESIONAR: │
│ 1. ..................... │
│ │
│ - C.N.P. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │
│ │
│ - act de identitate...... seria ..... nr. ...... │
│ - domiciliu: Str. ......... nr. ..... │
│ - bloc ...... scara ..... ap. ....... │
│ - oraş/comuna ....................... │
│ - judeţ/sector ...................... │
│ │
│Sediul ..................................... │
│Cod unic de înregistrare ................... │
│Numãrul de înregistrare a cesiunii ......... │
│ │
│ 2. ..................... │
│ │
│ - C.N.P. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │
│ │
│ - act de identitate...... seria ..... nr. ...... │
│ - domiciliu: Str. ......... nr. ..... │
│ - bloc ...... scara ..... ap. ....... │
│ - judeţ/sector ...................... │
│ - oraş/comuna ............................... │
│ Sediul ...................................... │
│ Cod unic de înregistrare .................... │
│ Numãrul de înregistrare a cesiunii .......... │
│ │
│ │
│ 3. ..................................... │
│ - C.N.P. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │
│ │
│ - act de identitate ....... seria ...... nr. ...... │
│ - domiciliu: Str. ......... nr. ..... │
│ - bloc ...... scara ...... ap. ...... │
│ - judeţ/sector ................ │
│ │
│ - oraş/comuna .................................. │
│ Sediul ......................................... │
│ Cod unic de înregistrare ....................... │
│ Numãrul de înregistrare a cesiunii ............. │
│ │
│ 4. ......................... │
│ │
│ - C.N.P. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │
│ │
│ - act de identitate ..... seria ....... nr. ....... │
│ - domiciliu: Str. ....... nr. ..... │
│ - bloc ....... scara ...... ap. ..... │
│ - judeţ/sector ...................... │
│ │
│ - oraş/comuna ............................... │
│ Sediul ..................................... │
│ Cod unic de înregistrare .................... │
│ Numãrul de înregistrare a cesiunii .......... │
│ │
│ Utilizat pentru .............. la ............. │
│ Valoarea actualizatã la momentul utilizãrii │
│ │
│ ..................... │
│ │
│ Semnatura persoanei autorizate/sigiliu │
└───────────────────────────────────────────────────────────┘