┌─────────────────────────────────────────────┐
│1. Înregistrarea cererii de finanţare │
├─────────────┬───────────────────────────────┤
│Consiliul │Ministerul Dezvoltării, │
│Judeţean ....│Lucrărilor Publice şi │
│ │Administraţiei │
├─────────────┼───────────────────────────────┤
│Număr/dată │ │
│înregistrare:│(Se completează numărul de │
│(Se │înregistrare │
│completează │de la registratura MDLPA.) │
│numărul de │ │
│către CJ.) │ │
├─────────────┴───────────────────────────────┤
│2. Datele de identificare ale obiectivelor de│
│investiţii │
├─────────────────────────────────────────────┤
│Obiectiv: Elaborarea şi/sau actualizarea │
│planurilor urbanistice generale şi a │
│regulamentelor locale de urbanism │
├─────────────┬───────────────────────────────┤
│1. UAT ... │(Se va prezenta valoarea în lei│
│ │cu TVA.) ……………………… │
├─────────────┼───────────────────────────────┤
├─────────────┼───────────────────────────────┤
│2. UAT ... │……………………… │
├─────────────┼───────────────────────────────┤
├─────────────┼───────────────────────────────┤
│Valoarea │ │
│totală de │ │
│finanţare │(Se va prezenta valoarea în lei│
│(valoare │cu TVA.) ……………………… │
│obiectiv UAT │ │
│1+...+valoare│ │
│obiectiv n): │ │
├─────────────┼───────────────────────────────┤
│Sume necesare│ │
│estimate în │……………………… │
│anul 2023 │ │
├─────────────┼───────────────────────────────┤
│Sume necesare│ │
│estimate în │……………………… │
│anul 2024 │ │
├─────────────┼───────────────────────────────┤
│Sume necesare│ │
│estimate în │……………………… │
│anul 2025 │ │
├─────────────┼───────────────────────────────┤
│Sume necesare│ │
│estimate în │...............................│
│anul 2026 │ │
├─────────────┼───────────────────────────────┤
│Număr total │……………………… │
│UAT-uri │ │
├─────────────┴───────────────────────────────┤
│3. Date de identificare ale solicitantului │
├─────────────────────────────────────────────┤
│Adresa poştală a solicitantului (Se va │
│completa adresa poştală a sediului │
│principal.) │
├─────────────┬────────────┬──────────────────┤
│Strada: │Număr: │Cod poştal: │
├─────────────┼────────────┴──────────────────┤
│Localitatea: │Judeţul: │
├─────────────┴───────────────────────────────┤
│Reprezentantul legal al solicitantului: │
├─────────────────────────────────────────────┤
│Numele şi prenumele: │
├─────────────────────────────────────────────┤
│Funcţia: │
├─────────────────────────────────────────────┤
│Număr de telefon fix: │
├─────────────────────────────────────────────┤
│Număr de telefon mobil: │
├─────────────────────────────────────────────┤
│Adresă poştă electronică (obligatoriu): │
├─────────────────────────────────────────────┤
│Persoana de contact: │
├─────────────────────────────────────────────┤
│Numele şi prenumele: │
├─────────────────────────────────────────────┤
│Funcţia: │
├─────────────────────────────────────────────┤
│Număr de telefon: │
├─────────────────────────────────────────────┤
│Adresă poştă electronică: │
└─────────────────────────────────────────────┘
┌─────────┬─────────────────────────┬──────────┬─────────────┬───────────┬──────────────┬──────────┬─────────────────────────┐
│ │ │ │ │Valoarea │ │ │ │
│ │ │ │ │totală │ │Valoarea │ │
│ │ │ │Valoarea │decontată │Tip servicii │totală │Valoarea totală (lei cu │
│ │ │Nr. │totală a │pentru │elaborare PUG │(lei cu │TVA) necesară pentru │
│ │ │contract +│contractului,│elaborare │şi RLU │TVA) │finalizarea PUG, din │
│Consiliul│Unitate │acte │inclusiv a │PUG │ │solicitată│care: │
│judeţean │administrativ-teritorială│adiţionale│actelor │- lei cu │ │ │ │
│ │ │PUG/data │adiţionale │TVA - │ │ │ │
│ │ │ │- lei cu TVA ├─────┬─────┼───┬──────────┼──────────┼────┬────┬────┬────┬─────┤
│ │ │ │- │buget│buget│ │în │buget de │Anul│Anul│Anul│Anul│buget│
│ │ │ │ │de │local│noi│continuare│stat │I │II │III │IV │local│
│ │ │ │ │stat │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────────────────────────┼──────────┼─────────────┼─────┼─────┼───┼──────────┼──────────┼────┼────┼────┼────┼─────┤
│0 │1 │2 │3 = 4 + 5 + 8│4 │5 │6 │7 │8 = 9 + 10│9 │10 │11 │12 │13 │
│ │ │ │+ 13 │ │ │ │ │+ 11 + 12 │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────────────────────────┼──────────┼─────────────┼─────┼─────┼───┼──────────┼──────────┼────┼────┼────┼────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────────────────────────┼──────────┼─────────────┼─────┼─────┼───┼──────────┼──────────┼────┼────┼────┼────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────────────────────────┼──────────┼─────────────┼─────┼─────┼───┼──────────┼──────────┼────┼────┼────┼────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────────────────────────┼──────────┼─────────────┼─────┼─────┼───┼──────────┼──────────┼────┼────┼────┼────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────────────────────────┼──────────┼─────────────┼─────┼─────┼───┼──────────┼──────────┼────┼────┼────┼────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────────────────────────┼──────────┼─────────────┼─────┼─────┼───┼──────────┼──────────┼────┼────┼────┼────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────────────────────────┼──────────┼─────────────┼─────┼─────┼───┼──────────┼──────────┼────┼────┼────┼────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────────────────────────┼──────────┼─────────────┼─────┼─────┼───┼──────────┼──────────┼────┼────┼────┼────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────────────────────────┼──────────┼─────────────┼─────┼─────┼───┼──────────┼──────────┼────┼────┼────┼────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────────────────────────┼──────────┼─────────────┼─────┼─────┼───┼──────────┼──────────┼────┼────┼────┼────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────────────────────────┼──────────┼─────────────┼─────┼─────┼───┼──────────┼──────────┼────┼────┼────┼────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────────────────────────┼──────────┼─────────────┼─────┼─────┼───┼──────────┼──────────┼────┼────┼────┼────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────────────────────────┼──────────┼─────────────┼─────┼─────┼───┼──────────┼──────────┼────┼────┼────┼────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────────────────────────┼──────────┼─────────────┼─────┼─────┼───┼──────────┼──────────┼────┼────┼────┼────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────────────────────────┼──────────┼─────────────┼─────┼─────┼───┼──────────┼──────────┼────┼────┼────┼────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────────────────────────┼──────────┼─────────────┼─────┼─────┼───┼──────────┼──────────┼────┼────┼────┼────┼─────┤
│TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────┴─────────────────────────┴──────────┴─────────────┴─────┴─────┴───┴──────────┴──────────┴────┴────┴────┴────┴─────┘
┌─────┬────────────┬─────────────────┬────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┬────────────┐
│ │ │ │ │ │Numărul şi data │Sume │
│ │ │ │ │ │depunerii │solicitate │
│ │ │ │ │ │documentelor la │de la │
│ │ │ │Valoarea totală │Valoarea totală │consiliul judeţean │bugetul de │
│ │ │Valoarea totală a│decontată din │nedecontată din │Situaţii de lucrări/ │stat, în │
│ │ │contractului de │contractul de │contractul de │Proces-verbal de │limita │
│Nr. │Beneficiarul│finanţare de la │finanţare de la │finanţare de la │predare-primire │contractului│
│crt. │/UAT │bugetul de stat/ │bugetul de stat la │bugetul de stat la │(proiect tehnic/ │de finanţare│
│ │ │UAT │data întocmirii │data întocmirii │verificare proiect │/UAT │
│ │ │ │prezentei situaţii/ │prezentei situaţii/ │tehnic/dotare) │ │
│ │ │ │UAT │UAT ├────────────┬────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │Nr. de │ │ │
│ │ │ │ │ │înregistrare│Valoarea│Valoarea │
│ │ │ │ │ │/data │ │ │
├─────┼────────────┼─────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│0 │1 │2 │3 │4 = 2 – 3 │5 │6 │7 │
├─────┼────────────┼─────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│1 │ │.................│....................│.....................│ │ │ │
├─────┼────────────┼─────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│2 │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────────┼─────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┼────────────┼────────┼────────────┤
│.....│ │ │ │ │ │ │ │
├─────┴────────────┴─────────────────┴────────────────────┴─────────────────────┴────────────┼────────┼────────────┤
│TOTAL │0,00 │0,00 │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────┴────────────┘