┌────┬───────────┬─────────────────┬───────────┬───────────┬────────┬───┐
│ │ │Perioada │ │Taxe la │ │ │
│ │ │verificată/ │ │import/ │ │ │
│ │ │Perioada pentru │ │export, │ │ │
│ │Denumirea │care s-au │Baza │taxe, │ │ │
│Nr. │taxei, │calculat │impozabilă │impozite │Codul │RN/│
│crt.│impozitului│obligaţii de │stabilită │stabilite │contului│RPT│
│ │/ Obligaţii│plată şi │suplimentar│suplimentar│bugetar │ │
│ │accesorii │accesorii │- lei - │de plată/ │ │ │
│ │ ├────────┬────────┤ │Obligaţii │ │ │
│ │ │De la │Până la │ │accesorii -│ │ │
│ │ │data │data │ │lei - │ │ │
├────┼───────────┼────────┼────────┼───────────┼───────────┼────────┼───┤
│0 │1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │
├────┼───────────┼────────┼────────┼───────────┼───────────┼────────┼───┤
│1. │Obligaţia │zz.ll.aa│zz.ll.aa│ │ │ │ │
│ │principală │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼────────┼────────┼───────────┼───────────┼────────┼───┤
│2. │Obligaţii │zz.ll.aa│zz.ll.aa│ │ │ │ │
│ │accesorii │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼────────┼────────┼───────────┼───────────┼────────┼───┤
│ │TOTAL │ │ │ │ │ │ │
│ │GENERAL │ │ │ │ │ │ │
└────┴───────────┴────────┴────────┴───────────┴───────────┴────────┴───┘
┌────┬────────────────┬──────────┬──────────┬──────────┐
│ │ │Suma │Suma │Suma │
│Nr. │Sumă constatată │solicitată│aprobată │respinsă │
│crt.│ca plătită în │pentru │la │la │
│ │plus │rambursare│rambursare│rambursare│
│ │ │/remitere │/remitere │/remitere │
├────┼────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│0 │1 │2 │3 │4 │
├────┼────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│ │Sume plătite în │ │ │ │
│1. │plus │ │ │ │
│ │reprezentând │ │ │ │
│ │taxa vamală │ │ │ │
├────┼────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│ │Sume plătite în │ │ │ │
│ │plus │ │ │ │
│2. │reprezentând │ │ │ │
│ │alte taxe şi │ │ │ │
│ │impozite │ │ │ │
├────┼────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│ │Sume plătite în │ │ │ │
│ │plus │ │ │ │
│3. │reprezentând │ │ │ │
│ │obligaţii │ │ │ │
│ │fiscale │ │ │ │
│ │accesorii │ │ │ │
├────┼────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│4. │Dobânzi cuvenite│ │ │ │
│ │contribuabilului│ │ │ │
├────┼────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┤
│5. │TOTAL GENERAL │ │ │ │
└────┴────────────────┴──────────┴──────────┴──────────┘