ANEXA 1
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ 1. Numele şi prenumele asiguratului 2. Codul numeric personal │
│ [][][][][][][][][][][][][][][][][][] [][][][][][][][][][][][][]│
│ S A A L L Z Z J J N N N C │
│ │
│ 3. Adresa: Localitatea [][][][][][][][][][][] │
│ Strada [][][][][][][][][][][] nr. [][][][][][] │
│ Bl. [][] Sc. [][] Et. [][] Ap. [][] Oficiul poştal [][][] │
│ │
│ 4. Actul de identitate: Seria: [][] Nr. [][][][][][] Telefon [][][][][][] │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ 5. Declaraţie cu privire la încadrarea/neincadrarea în prevederile │
│ <>Ordonanţei de urgenta a Guvernului nr. 41/2000 : │
│ Începând cu data de [][], luna [][], anul [][][][]: │
│ 5.1. Asiguratul declara ca se încadreazã în categoria: │
│ 5.1.1. [] asociat unic, [] asociaţi, [] comanditari sau [] acţionari; │
│ 5.1.2. [] administratori sau manageri care au încheiat contract de │
│ administrare sau de management; │
│ 5.1.3. [] membru al asociaţiilor familiale; │
│ 5.1.4. [] persoana autorizata sa desfãşoare activitãţi independente; │
│ 5.1.5. [] persoana care desfãşoarã activitãţi exclusiv pe baza de │
│ convenţii civile de prestãri de servicii. │
│ 5.2. Asiguratul declara ca nu se mai încadreazã în prevederile Ordonanţei │
│ de urgenta a Guvernului nr. 41/2000 []. │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ 6. Venitul asigurat*) este de [][][][][][][][][] lei (în cifre) │
│ ................................................ (în litere). │
│ 7. Contribuţiile datorate: │
│ a) contribuţia de asigurãri sociale de stat (30%) [][][][][][][][][] lei;│
│ b) contribuţia la Fondul pentru pensia suplimentarã (5%) │
│ [][][][][][][][][][][] lei. │
│ 8. Conturile în care se plãtesc contribuţiile, deschise la trezorerie pe │
│ seama Direcţiei generale de munca şi protecţie socialã teritoriale/Casei │
│ teritoriale de pensii, judeţul ............... [][] sunt: │
│ - pentru contribuţia de asigurãri sociale de stat, contul │
│ nr. 22.09.04.01; │
│ - pentru contribuţia pentru pensia suplimentarã, contul nr. 22.09.04.04. │
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ 9. Declaraţia asiguratului: │
│ - declar pe proprie rãspundere ca datele de mai sus corespund realitãţii;│
│ - declar pe proprie rãspundere ca realizez venituri exclusiv pe baza de │
│ convenţii civile de prestãri de servicii**); │
│ - posed carnetul de munca seria [][][] nr. [][][][][][][], pe care │
│ ma oblig sa îl depun la Direcţia generalã de munca şi protecţie │
│ socialã teritorialã/Casa teritorialã de pensii, judeţul ..........., │
│ în termen de 30 de zile de la data prezentei declaraţii; │
│ - am luat la cunostinta ca perioadele de cotizare constituie vechime în │
│ munca, fiind luate în considerare la stabilirea pensiei corespunzãtor │
│ grupei III de munca şi a celorlalte drepturi de asigurãri sociale, cu │
│ excepţia drepturilor de şomaj şi a celor privind asigurãrile sociale │
│ de sãnãtate; │
│ - cunosc obligativitatea virarii contribuţiilor lunare la bugetul │
│ asigurãrilor sociale de stat pana la sfârşitul lunii pentru luna în │
│ curs, în caz contrar urmând sa achit majorãri de întârziere. │
│10. Prezentul titlu de creanta devine titlu executoriu la data la care │
│ creanta bugetarã este scadenta conform <>Ordonanţei Guvernului nr. 11/1996 .│
│ │
│ Semnatura asiguratului │
│ ...................... │
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ S-a întocmit la direcţia generalã de munca şi protecţie socialã │
│ teritorala/casa teritorialã de pensii carnetul de munca cu seria [][] │
│ nr. [][][][][][][] de cãtre ............., având funcţia de ............. . │
│ │
│ Semnatura │
│ ...................... │
│ │
│ │
│ Directorul general al direcţiei │
│ generale de munca şi protecţie │
│ socialã teritoriale │
│ (ştampila) │
│ ............................ │
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘