┌───────────────────┬─────────┬──────────┐
│ │ │Verificare│
├───────────────────┼─────────┼──────────┤
│1. Nr. de │ │Da/Nu │
│înregistrare │ │ │
├───────────────────┼─────────┼──────────┤
│2. Datele personale│ │ │
│valide ale │ │ │
│solicitantului │ │ │
├───────────────────┴─────────┼──────────┤
│nume, prenume │Da/Nu │
├─────────────────────────────┼──────────┤
│instituţie/entitate publică │Da/Nu │
├─────────────────────────────┼──────────┤
│instituţie/entitate privată │Da/Nu │
├─────────────────────────────┼──────────┤
│e-mail personal │Da/Nu │
├─────────────────────────────┼──────────┤
│nr. telefon personal │Da/Nu │
├─────────────────────────────┼──────────┤
│CNP │Da/Nu │
├─────────────────────────────┼──────────┤
│data naşterii │Da/Nu │
├─────────────────────────────┼──────────┤
│cont IBAN personal, în lei, │ │
│deschis la o bancă din │Da/Nu │
│România │ │
├───────────────────┬─────────┼──────────┤
│acolo unde este │ │ │
│cazul: │ │ │
├───────────────────┼─────────┼──────────┤
│codul unic de │ │ │
│persoană generat în│ │ │
│contul din │ │ │
│platforma │ │ │
│www.brainmap.ro cod│ │ │
│ORCID — │ │ │
│www.orcid.org │ │ │
├───────────────────┼─────────┼──────────┤
│3. Titlul │ │ │
│competiţiei │ │Da/Nu │
│tehnico-ştiinţifice│ │ │
│internaţionale │ │ │
├───────────────────┼─────────┼──────────┤
│ediţie │ │Da/Nu │
├───────────────────┼─────────┼──────────┤
│an │ │Da/Nu │
├───────────────────┼─────────┼──────────┤
│4. Domeniul/ │ │ │
│Subdomeniul │ │Da/Nu │
│ştiinţific │ │ │
├───────────────────┼─────────┼──────────┤
│Verificare │ │ │
├───────────────────┼─────────┼──────────┤
│conform │neconform│ │
├───────────────────┼─────────┼──────────┤
│5. Tipul de premiu │ │Da/Nu │
│obţinut │ │ │
├───────────────────┼─────────┼──────────┤
│Verificare │ │ │
├───────────────────┼─────────┼──────────┤
│conform │neconform│ │
├───────────────────┼─────────┼──────────┤
│6. Încadrarea │ │Da/Nu │
│premiului: │ │ │
├───────────────────┼─────────┼──────────┤
│Locul I │ │ │
├───────────────────┼─────────┼──────────┤
│Locul II │ │ │
├───────────────────┼─────────┼──────────┤
│Locul III │ │ │
├───────────────────┼─────────┼──────────┤
│Verificare │ │ │
├───────────────────┼─────────┼──────────┤
│conform │neconform│ │
├───────────────────┼─────────┼──────────┤
│7. Anul premierii: │ │Da/Nu │
├───────────────────┼─────────┼──────────┤
│Verificare │ │ │
├───────────────────┼─────────┼──────────┤
│2022 │ │ │
├───────────────────┼─────────┼──────────┤
│conform │neconform│ │
├───────────────────┼─────────┼──────────┤
│8. Solicitantul nu │ │Da/Nu │
│a mai fost premiat:│ │ │
├───────────────────┼─────────┼──────────┤
│Verificare │ │ │
├───────────────────┼─────────┼──────────┤
│conform │neconform│ │
├───────────────────┴─────────┴──────────┤
│9.Competiţia se bucură de o înaltă │
│recunoaştere şi de prestigiu │
│internaţional │
├────────────────────────────────────────┤
│- numărul de state participante │
├────────────────────────────────────────┤
│- apartenenţa sau relaţiile României la/│
│cu entitatea care organizează competiţia│
├────────────────────────────────────────┤
│- impactul competiţiei asupra domeniului│
│cercetării-dezvoltări şi inovării │
├────────────────────────────────────────┤
│- imaginea publică a competiţiei în plan│
│naţional şi internaţional. │
└────────────────────────────────────────┘
┌────┬───────────┬───────────┬───────┬───────────┬───────┬───────────┐
│ │ │ │ │ │ │Domeniul │
│ │ │ │ │ │ │competiţiei│
│ │Numele şi │Unitatea de│ │Numele │Anul în│[conform │
│Nr. │prenumele │învăţământ │Premiul│competiţiei│care a │art. 3 │
│crt.│premiatului│de │obţinut│la care a │obţinut│alin. (2) │
│ │ │provenienţă│ │participat │premiul│lit. e) din│
│ │ │ │ │ │ │anexa nr. 2│
│ │ │ │ │ │ │la ordin] │
├────┼───────────┼───────────┼───────┼───────────┼───────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼───────────┼───────┼───────────┼───────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼───────────┼───────┼───────────┼───────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
└────┴───────────┴───────────┴───────┴───────────┴───────┴───────────┘