┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Asociat sau acţionar la societăţi comerciale, companii/societăţi │
│naţionale, instituţii de credit, grupuri de interes economic, precum │
│şi membru în asociaţii, fundaţii sau alte organizaţii │
│neguvernamentale: │
├───────────────────────────────┬────────────┬────────────┬────────────┤
│ │ │ │Valoarea │
│ │ │Nr. de părţi│totală a │
│Unitatea │Calitatea │sociale sau │părţilor │
│- denumirea şi adresa - │deţinută │de acţiuni │sociale şi/ │
│ │ │ │sau a │
│ │ │ │acţiunilor │
├───────────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│1.1 …... │ │ │ │
├───────────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │
├───────────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │
├───────────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │
├───────────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │
├───────────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │
├───────────────────────────────┴────────────┴────────────┴────────────┤
│2. Calitatea de membru în organele de conducere, administrare şi │
│control ale societăţilor comerciale, ale regiilor autonome, ale │
│companiilor/societăţilor naţionale, ale instituţiilor de credit, ale │
│grupurilor de interes economic, ale asociaţiilor sau fundaţiilor ori │
│ale altor organizaţii neguvernamentale: │
├───────────────────────────────┬────────────┬─────────────────────────┤
│Unitatea │Calitatea │ │
│- denumirea şi adresa - │deţinută │ │
├───────────────────────────────┼────────────┼─────────────────────────┤
│2.1…… │ │ │
├───────────────────────────────┼────────────┼─────────────────────────┤
│ │ │ │
├───────────────────────────────┼────────────┼─────────────────────────┤
│ │ │ │
├───────────────────────────────┼────────────┼─────────────────────────┤
│ │ │ │
├───────────────────────────────┴────────────┴─────────────────────────┤
│3. Calitatea de membru în cadrul asociaţiilor profesionale şi/sau │
│sindicale │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Unitatea │
│- denumirea şi adresa - │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│4. Calitatea de membru în organele de conducere, administrare şi │
│control, retribuite sau neretribuite, deţinute în cadrul partidelor │
│politice, funcţia deţinută şi denumirea partidului politic │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│4.1 │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│5. Contracte comerciale (respectiv contracte prin care au fost │
│obţinute beneficii de natură patrimonială), încheiate cu Colegiul │
│Psihologilor din România: │
├────────────────┬┬┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┤
│5.1 Beneficiarul│││ │ │ │ │
│de contract: │││ │Data │ │Valoarea │
│numele, │││Tipul │încheierii │Durata │totală a │
│prenumele/ │││contractului│contractului│contractului│contractului│
│denumirea şi │││ │ │ │ │
│adresa │││ │ │ │ │
├────────────────┼┼┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Titular …………... │││ │ │ │ │
├────────────────┼┼┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Soţ/Soţie │││ │ │ │ │
│…………... │││ │ │ │ │
├────────────────┼┼┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Rude de gradul I│││ │ │ │ │
│ale titularului │││ │ │ │ │
│………… │││ │ │ │ │
├────────────────┼┼┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Rude de gradul │││ │ │ │ │
│II ale │││ │ │ │ │
│titularului …………│││ │ │ │ │
├────────────────┼┼┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Rude de gradul │││ │ │ │ │
│III ale │││ │ │ │ │
│titularului …………│││ │ │ │ │
├────────────────┼┼┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Rude de gradul │││ │ │ │ │
│IV ale │││ │ │ │ │
│titularului …………│││ │ │ │ │
├────────────────┼┼┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│Societăţi │││ │ │ │ │
│comerciale/ │││ │ │ │ │
│Persoană fizică │││ │ │ │ │
│autorizată/ │││ │ │ │ │
│Asociaţii │││ │ │ │ │
│familiale/Forme │││ │ │ │ │
│de exercitare/ │││ │ │ │ │
│Persoane │││ │ │ │ │
│juridice/ │││ │ │ │ │
│Organizaţii │││ │ │ │ │
│neguvernamentale│││ │ │ │ │
│/Fundaţii/ │││ │ │ │ │
│Asociaţii) │││ │ │ │ │
├────────────────┴┴┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────┤
│6. Calitatea de titular sau angajat în cadrul unei forme de exercitare│
│a profesiei de psiholog cu drept de liberă practică │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Unitatea (denumirea şi adresa) şi calitatea deţinută │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│6.1 …… │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────┘