┌───┬─────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│ 1.│Denumire/Nume şi prenume intermediar │ .................................... │
├───┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ │Adresa sediului social sau numãrul de │ .................................... │
│ 2.│înregistrare │ .................................... │
│ │ │ .................................... │
├───┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ │Categoria de intermediari, dacã este cazul │ .................................... │
│ │În situaţia în care un intermediar desfãşoarã│ .................................... │
│ 3.│activitãţi de intermediere pentru, în numele │ .................................... │
│ │şi sub deplina responsabilitate a unui asi- │ .................................... │
│ │gurãtor/reasigurãtor, se recomandã ca numele │ .................................... │
│ │acestuia sã fie consemnat în registru. │ .................................... │
├───┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ │Clasele/categoriile de asigurare pentru care │[] Toate clasele de asigurãri de viaţã│
│ 4.│a fost autorizat/înregistrat sã intermedieze,│[] Toate clasele de asigurãri generale│
│ │dacã este cazul │[] Una sau mai multe clase/categorii │
│ │ │de asigurãri │
├───┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ │Activitatea în statul membru-gazdã │ .................................... │
│ │Numele şi adresa sucursalei pe teritoriul │ .................................... │
│ 5.│României │ .................................... │
│ │Numele conducãtorului general care reprezintã│ .................................... │
│ │sucursala │ .................................... │
├───┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ 6.│Numele autoritãţii competente actuale │ .................................... │
├───┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ 7.│Adresa registrului online │ .................................... │
├───┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ 8.│Data │ .................................... │
│ │Numele şi funcţia expeditorului │ .................................... │
└───┴─────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
┌───┬─────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│ 1.│Denumirea/Numele şi prenumele intermediarului│ .................................... │
├───┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ │Adresa/Ssediul social sau numãrul de │ .................................... │
│ 2.│înregistrare │ .................................... │
│ │ │ .................................... │
├───┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ 3.│Numele autoritãţii competente actuale │ .................................... │
├───┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ 4.│Adresa registrului online │ .................................... │
├───┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ │Clasele/Categoriile de asigurãri pentru care │[] Toate clasele de asigurãri de viaţã│
│ 5.│a fost autorizat/înregistrat sã intermedieze,│[] Toate clasele de asigurãri generale│
│ │dacã este cazul │[] Una sau mai multe clase/categorii │
│ │ │de asigurãri │
├───┼─────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│ 6.│Data │ .................................... │
│ │Numele şi funcţia expeditorului │ .................................... │
└───┴─────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘