┌──┬──────────────────────────┬────────┐
│ │Vechimea în structurile │ │
│1.│Parlamentului/Consiliului │ │
│ │Legislativ/Curţii │........│
│ │Constituţionale, la data │ani │
│ │de ............. │ │
├──┼──────────────────────────┼────────┤
│ │Baza de calcul utilizată │ │
│ │la stabilirea pensiei de │ │
│ │serviciu, │ │
│ │conform Legii nr. 7/2006, │ │
│ │republicată, cu │ │
│ │modificările şi │ │
│ │completările ulterioare: │ │
│2.│2.1. media veniturilor │ │
│ │brute realizate în │........│
│ │ultimele 12 luni │lei │
│ │anterioare lunii în care │ │
│ │se depune cererea pentru │ │
│ │acordarea │ │
│ │pensiei de serviciu**) │ │
│ ├──────────────────────────┼────────┤
│ │2.2. media veniturilor │ │
│ │brute din ultimele 12 luni│ │
│ │anterioare │ │
│ │lunii în care se depune │ │
│ │cererea pentru acordarea │ │
│ │pensiei de │........│
│ │serviciu realizate de un │lei │
│ │funcţionar public │ │
│ │parlamentar în │ │
│ │activitate***) │ │
├──┼──────────────────────────┼────────┤
│ │Salariul de bază brut, │ │
│ │inclusiv sporurile, │ │
│3.│realizat în │ │
│ │ultimele 12 luni │ │
│ │anterioare lunii în care │........│
│ │se depune cererea │lei │
│ │pentru acordarea pensiei │ │
│ │de serviciu │ │
├──┼──────────────────────────┼────────┤
│ │Venitul brut lunar din │ │
│ │ultima lună completă, │ │
│4.│anterioară │ │
│ │lunii în care se depune │........│
│ │cererea pentru acordarea │lei │
│ │pensiei de │ │
│ │serviciu │ │
├──┼──────────────────────────┼────────┤
│ │Drepturile salariale pe │ │
│5.│care le are un funcţionar │........│
│ │public în │lei │
│ │activitate***) │ │
└──┴──────────────────────────┴────────┘
┌────────────────────────────────────┬─┐
│Procentul de majorare a salariului │ │
│de bază de care beneficiază │ │
│funcţionarul public parlamentar │ │
│aflat în activitate, cu aceeaşi │ │
│vechime, nivel de salarizare şi │ │
│funcţie publică (%), │ │
│conform .........*) │ │
└────────────────────────────────────┴─┘