┌────┬───────────────────────────────────┬─────────┬────────────┬────────────┐
│Nr. │ Specificaţii │ Total │ Din care, │ Numãrul şi │
│crt.│ │ cumulat │pentru luna │ data │
│ │ │ de la │ de │documentului│
│ │ │începutul│raportare**)│de platã***)│
│ │ │anului*) │ │ │
├────┼───────────────────────────────────┼─────────┼────────────┼────────────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├────┼───────────────────────────────────┼─────────┼────────────┼────────────┤
│ │Volumul din prime brute încasate │ │ │ │
│ │din asigurãri directe: │ │ │ │
│ 1. ├───────────────────────────────────┼─────────┼────────────┼────────────┤
│ │- generale │ │ │ x │
│ ├───────────────────────────────────┼─────────┼────────────┼────────────┤
│ │- de viaţã │ │ │ │
├────┼───────────────────────────────────┼─────────┼────────────┼────────────┤
│ │Cota procentualã aprobatã de │ │ │ │
│ │Comisia de Supraveghere a │ │ │ │
│ │Asigurãrilor pentru: │ │ │ │
│ 2. ├───────────────────────────────────┤ x ├────────────┤ x │
│ │- asigurãri generale │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────┤ ├────────────┤ │
│ │- asigurãri de viaţã │ │ │ │
├────┼───────────────────────────────────┼─────────┼────────────┼────────────┤
│ │Fondul de garantare datorat pentru:│ │ │ x │
│ ├───────────────────────────────────┼─────────┼────────────┼────────────┤
│ 3. │- asigurãri generale │ │ │ x │
│ ├───────────────────────────────────┼─────────┼────────────┼────────────┤
│ │- asigurãri de viaţã │ │ │ x │
├────┼───────────────────────────────────┼─────────┼────────────┼────────────┤
│ 4. │Majorãri de întârziere datorate │ │ │ x │
├────┼───────────────────────────────────┼─────────┼────────────┼────────────┤
│ 5. │Suma viratã - total, din care: │ │ │ │
├────┼───────────────────────────────────┼─────────┼────────────┼────────────┤
│ 6. │ - aferentã Fondului de garantare: │ │ │ │
├────┼───────────────────────────────────┼─────────┼────────────┼────────────┤
│ │- asigurãri generale │ │ │ │
├────┼───────────────────────────────────┼─────────┼────────────┼────────────┤
│ │- asigurãri de viaţã │ │ │ │
├────┼───────────────────────────────────┼─────────┼────────────┼────────────┤
│ 7. │-aferentã majorãrilor de întârziere│ │ │ │
└────┴───────────────────────────────────┴─────────┴────────────┴────────────┘
___________
*) În coloana 2 se înscrie volumul total al primelor brute încasate,
cumulat de la începutul anului, inclusiv cel aferent lunii pentru care se
face raportarea.
**) În coloana 3 se înscriu numai sumele aferente lunii pentru care se face
raportarea.
***) Ori de câte ori se efectueazã viramente se va transmite şi copia
documentului de platã, cu urmãtoarele specificaţii: suma totalã viratã, din
care contribuţia la Fondul de garantare, majorãrile de întârziere şi luna
pentru care se efectueazã viramentul.
Subsemnatul, ................., în calitate de ................ (conducãtor
executiv), cunoscând prevederile <>Codului penal privind infracţiunea de fals
în declaraţii, declar pe propria rãspundere cã toate informaţiile şi
documentele sunt complete şi conforme cu realitatea şi cã nu existã alte
fapte relevante care trebuie aduse la cunoştinţã Comisiei de Supraveghere a
Asigurãrilor.
Numele şi prenumele ....................................
(cu majuscule)
Semnãtura ..............................................
Ştampila societãţii
┌────┬──────────────────────────┬─────────┬───────────┬─────────┬────────────┐
│Nr. │ Specificaţii │ Suma │ Suma │Diferenţa│ Numãrul şi │
│crt.│ │raportatã│rectificatã│ +/- │ data │
│ │ │iniţial*)│ **) │ │documentului│
│ │ │ │ │ │de platã***)│
├────┼──────────────────────────┼─────────┼───────────┼─────────┼────────────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 (3-2) │ 5 │
├────┼──────────────────────────┼─────────┼───────────┼─────────┼────────────┤
│ │Volumul din prime brute │ │ │ │ │
│ │încasate din asigurãri │ │ │ │ │
│ │directe: │ │ │ │ │
│ 1. ├──────────────────────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ x │
│ │- generale │ │ │ │ │
│ ├──────────────────────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ │
│ │- de viaţã │ │ │ │ │
├────┼──────────────────────────┼─────────┼───────────┼─────────┼────────────┤
│ │Cota procentualã aprobatã │ │ │ │ │
│ │de Comisia de Supraveghere│ │ │ │ │
│ │a Asigurãrilor pentru: │ │ │ │ │
│ 2. ├──────────────────────────┼─────────┼───────────┤ x │ x │
│ │- asigurãri generale │ │ │ │ │
│ ├──────────────────────────┼─────────┼───────────┤ │ │
│ │- asigurãri de viaţã │ │ │ │ │
├────┼──────────────────────────┼─────────┼───────────┼─────────┼────────────┤
│ │Fondul de garantare │ │ │ │ │
│ │datorat pentru: │ │ │ │ │
│ 3. ├──────────────────────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ x │
│ │- asigurãri generale │ │ │ │ │
│ ├──────────────────────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ │
│ │- asigurãri de viaţã │ │ │ │ │
├────┼──────────────────────────┼─────────┼───────────┼─────────┼────────────┤
│ 4. │Majorãri de întârziere │ │ │ │ x │
│ │datorate │ │ │ │ │
├────┼──────────────────────────┼─────────┼───────────┼─────────┼────────────┤
│ 5. │Suma viratã - total, din │ │ │ │ │
│ │care: │ │ │ │ │
├────┼──────────────────────────┼─────────┼───────────┼─────────┼────────────┤
│ 6. │- aferentã Fondului de │ │ │ │ │
│ │garantare: │ │ │ │ │
├────┼──────────────────────────┼─────────┼───────────┼─────────┼────────────┤
│ │- asigurãri generale │ │ │ │ │
├────┼──────────────────────────┼─────────┼───────────┼─────────┼────────────┤
│ │- asigurãri de viaţã │ │ │ │ │
├────┼──────────────────────────┼─────────┼───────────┼─────────┼────────────┤
│ 7. │- aferentã majorãrilor de │ │ │ │ │
│ │întârziere │ │ │ │ │
└────┴──────────────────────────┴─────────┴───────────┴─────────┴────────────┘
___________
*) În coloana 2 se înscrie volumul de prime brute încasate raportat
iniţial.
**) În coloana 3 se înscriu numai sumele aferente lunii pentru care se
face rectificarea.
***) Ori de câte ori se efectueazã viramente se va transmite şi copia
documentului de platã, cu urmãtoarele specificaţii: suma totalã viratã, din
care contribuţia la Fondul de garantare, majorãrile de întârziere şi luna
pentru care se efectueazã viramentul.
Subsemnatul, ..............., în calitate de ................. (conducãtor
executiv), cunoscând prevederile <>Codului penal privind infracţiunea de fals
în declaraţii, declar pe propria rãspundere cã toate informaţiile şi
documentele sunt complete şi conforme cu realitatea şi cã nu existã alte
fapte relevante care trebuie aduse la cunoştinţã Comisiei de Supraveghere a
Asigurãrilor.
Numele şi prenumele ...................................
(cu majuscule)
Semnãtura .............................................
Ştampila societãţii
Subscrisa, ....................., cu sediul social în ....................,
str. ............... nr. ...., bl. ...., sc. ...., ap. ...., judeţul/sectorul
............., având codul unic de înregistrare ............................,
telefon/fax ............, reprezentatã legal prin ......................., cu
domiciliul în .............., str. ................... nr. ......, bl. .....,
sc. ...., ap. ....., judeţul/sectorul ...................., posesor/posesoare
al/a buletinului de identitate/cãrţii de identitate/paşaportului seria ......
nr. ........, eliberat/eliberatã de .................. la data de ..........,
cod numeric personal ............., în baza procurii/delegaţiei nr. .........
din data de ..................
Subsemnatul/Subsemnata, ........................, domiciliat/domiciliatã în
............... str. ............. nr. ...., bl. ...., sc. ......., et. ....,
ap. ...., judeţul/sectorul .............., posesor/posesoare al/a buletinului
de identitate/cãrţii de identitate/paşaportului seria ...... nr. ...........,
eliberat/eliberatã de ..................... la data de .....................,
cod numeric personal ..............., telefon/fax ............., reprezentat/
reprezentatã prin ..................., cu domiciliul în .....................
str. .................. nr. ......, bl. ....., sc. ......, ap. ...., judeţul/
sectorul ................., posesor/posesoare al/a buletinului de identitate/
cãrţii de identitate/paşaportului seria ...... nr. ..............., eliberat/
eliberatã de ...................... la data de ................., cod numeric
personal .............., în baza procurii legalizate nr. ........ din data de
......................,
înscris/înscrisã la poziţia nr. .................... în lista creditorilor,
publicatã de administratorul Fondului de garantare, solicit Fondului de
garantare administrat de Comisia de Supraveghere a Asigurãrilor acordarea
indemnizaţiei/despãgubirii, în sumã de .................. lei.
Sunt posesor/posesoare al/a Contractului de asigurare obligatorie/
facultativã seria ......... nr. .................., încheiat cu Societatea de
asigurare ................., cu valabilitate de la data de ............... la
data de ...................... .
Solicit ca plata sã se efectueze:
- în contul de card nr. ..............., deschis la Banca ................;
- în contul nr. ......................., deschis la Banca ................;
- prin poştã, la adresa de mai sus;
- prin unitãţile CEC BANK - S.A. de domiciliu.
Declar pe propria rãspundere cã nu am încheiat contract pentru acest tip de
asigurare cu altã societate de asigurare şi nu am primit indemnizaţie/
despãgubire aferentã obiectului contractului menţionat mai sus.
Declar pe propria rãspundere cã mã aflu în imposibilitate de a prezenta în
original urmãtoarele înscrisuri: ............., deoarece ................. .
Data .................
Semnãtura/ştampila ..................
Verso
DECLARAŢIE
în cazul existenţei unui alt contract de asigurare*)
Societatea de asigurare ...........................................
Contractul de asigurare ...........................................
Valabilitate: de la data de .............. la data de .............
Cerere de despãgubire: DA/NU Despãgubire primitã în sumã de ...............
DA/NU la data de ................ privind evenimentul din data de ......... .
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ DECLARAŢIE ÎN CAZUL EXISTENŢEI UNUI ALT CONTRACT DE ASIGURARE*) │
│ Societatea de asigurare ................................................. │
│ Contractul de asigurare ................................................. │
│ Valabilitate: de la data de ................. la data de ................ │
│ Cerere de despãgubire: DA/NU Despãgubire primitã în sumã de ............. │
│ DA/NU la data de ............ privind evenimentul din data de ........... │
│ │
│ │
│ Data ..................................... │
│ Semnãtura/ştampila ....................... │
│ │
│*) Se bareazã acest chenar în cazul în care nu sunt date de completat. │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Data .................... Semnãtura/ştampila ...............
Anexez la prezenta declaraţie:
- copie de pe actul de identitate -
......................................
- copie de pe contractul de asigurare -
......................................
- procurã, împuternicire etc. -
......................................
- .................................... -
......................................