┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┐
│Codul numeric personal │ │ │
│....................................................... │ │M/F ............................ │
│Numele şi prenumele │ │ │
│....................................................... │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│Data naşterii .......................................... │Categoria de expunere │Anul │
│Naţionalitatea ......................................... │ │............................................. │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│Data începerii activităţii ca lucrător expus │..........................│Data încheierii activităţii ca lucrător expus │
│................................... (în această angajare) │ │....................... (această angajare) │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│Denumirea angajatorului /C.U.I./adresa/ locul principal de lucru sau │ │ │
│locaţia bazei │ │Nume şi adrese ale serviciilor de dozimetrie │
│.....................................................................│ │........................................ │
│.....................................................................│ │Perioada valabilităţii supravegherii medicale │
│Clasificare medicală a lucrătorului (apt, apt condiţionat) │ │..............................................│
│............................................. │ │ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────┬──────────────────┬────────┬────────┬─────────┬──────────┐
│ │Doza externă │ │Doza │ │ │
│ │totală, │Doze de │totală │Doza │ │
│ │Hₚ(10) │neutroni│internă,│efectivă,│ │
│Perioada │(inclusiv pentru │ │E(50) │E │ │
│actuală de │neutroni) │ │ │ │ │
│evaluare a ├─────┬──────┬─────┼────────┼────────┼─────────┤Observaţii│
│dozei │Hₚ │Hₚ │ │ │E(50)=E │E=Hₚ(10) │ │
│ │(10) │(0,07)│Hₚ(3)│Hₚⁿ(10) │(inh)+E │+ E(50) │ │
│ │ │ │ │ │(ing) │ │ │
│ ├─────┼──────┼─────┼────────┼────────┼─────────┤ │
│ │(mSv)│(mSv) │(mSv)│(mSv) │(mSv) │(mSv) │ │
├─────────────┼─────┼──────┼─────┼────────┼────────┼─────────┼──────────┤
│Col 1 │Col 2│Col 3 │Col 4│Col 5 │Col 6 │Col 7 │Col 8 │
├─────────────┼─────┼──────┼─────┼────────┼────────┼─────────┼──────────┤
│Suma dozelor │ │ │ │ │ │ │ │
│pentru cel │ │ │ │ │ │ │ │
│mult 4 ani │ │ │ │ │ │ │ │
│anteriori │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────┼──────┼─────┼────────┼────────┼─────────┼──────────┤
│Ziua/Luna/ │ │ │ │ │ │ │ │
│Anul: │ │ │ │ │ │ │ │
│1/06/2016- 30│ │ │ │ │ │ │ │
│/6/2016 │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────┼──────┼─────┼────────┼────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────┼──────┼─────┼────────┼────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────┼──────┼─────┼────────┼────────┼─────────┼──────────┤
│Total pentru │ │ │ │ │ │ │ │
│anul │ │ │ │ │ │ │ │
│calendaristic│ │ │ │ │ │ │ │
│curent │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────────┴─────┴──────┴─────┴────────┴────────┴─────────┴──────────┘